Avaliação da Dor

Ricardo Arantes
Monitor de Semiologia 2015- 7º período
Departamento de Medicina Clínica
 BREVE HISTÓRICO

 Homem primitivo: magia;

 Gregos e romanos: associação com o sistema

nervoso;

 Renascimento: confirmação dessa relação;

 René Descartes, em 1664: primeira

descrição de uma via de dor;

 Século XIX: avanços na terapia da dor.

 DEFINIÇÕES

 Sensação desagradável, variável em intensidade, extensão e em

localização, produzida pela estimulação de terminações nervosas
especializadas em sua recepção.

 “Dor é uma experiência emocional e sensorial desagradável,

associada ou não de lesão tecidual real ou potencial”. Intenational
Association Study of Pain.

 Um dos principais motivos para a procura de cuidados de saúde.

 Muitos fatores alteram a intensidade em que a dor é sentida =

combinação entre sensações somáticas, autonômicas e estresse.
 DEFINIÇÕES

Potencialização da dor pelo medo

Estresse ou pela sua expectativa anormal

Na 2ª guerra, soldados gravemente

Sensações feridos continuavam em luta
subestimando dores normalmente
somáticas lancinantes.

Circuitos cerebrais moduladores

Sensações da via hipotalâmica descendente -
atletas apresentam fraturas com
autonômicas pouca dor.
DOR
 Transdução da DOR

Íons hidrogênio,
prostaglandinas, Estímulo Nóxico
bradicinina etc.

Dano tecidual e
vascular

 Fibras A-delta: mielínicas finas, estímulos

mecânicos e térmicos
Nociceptores  Fibras C: amielínicas; polimodais, estímulos
químicos e vibração
 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

 Fibras A-delta e C: dor.

 Dor em pontada e em queimação.

 Hiperalgesia: maior sensibilidade à estimulação

nociva, por diminuíção do limiar de sensibilidade.

 Fibras A-beta: tato.

 Disestesia/parestesia: sensações desagradáveis.

 Alodínia: dor à estimulação não-nociva da pele.

 TRANSMISSÃO DA DOR

Vias do grupo lateral

Tratos neo-espinotalâmico e neo-trigeminotalâmico

Núcleos talâmicos ventrais

Córtex Somestésico

Poucos neurônios

Somatotopia

Aspecto “sensitivo-discriminativo”

Dor rápida e localizada.

 TRANSMISSÃO DA DOR

Vias do grupo medial

Tratos paleo-espinotalâmico e paleo-trigeminotalâmico

Formação reticular

Núcleos talâmicos intralaminares

Córtex somestésico

Mais difusa

Aspecto “afetivo-emocional”

Dor lenta e difusa

 MODULAÇÃO DA DOR

 Teoria do Portão da dor:

 Interneurônios inibitórios da medula espinhal

influenciados por:

 Fibras A-delta e C: inibição

 Fibras A-alfa e A-beta: ativação – modulação da dor

 MODULAÇÃO DA DOR

 Beta-endorfinas: compostos naturais.

 Ligação a receptores opióides:

µ: ação preferencial dos fármacos.
δ
Қ

 Opióides:

 Análogos da Morfina:

Agonistas: Morfina, Codeína e Heroína.

 Derivados Sintéticos:

Fentanil, Meperidina e Metadona.

MODULAÇÃO DA DOR
 MODULAÇÃO DA DOR

 Ativação e sensibilização dos nociceptores.

 Condução dos estímulos ao SNC- vias aferentes

periféricas ou cranianas

 Tálamo e Córtex – integração e percepção.

 Modulação da dor.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
TIPOS DE DOR
 CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
TIPOS DE DOR

 Dor Nociceptiva: estimulação de nociceptores, espontânea – pontada, latejante,

facada – ou evocada. Não há déficit sensitive !

 Dor Somática Superficial: bem localizada e qualidade distinta (dor

cutânea).

 Dor Somática Profunda: nociceptores musculares, fasciais, tendíneos etc.

Difusa e imprecisa. Inclui dor isquêmica

 Dor Irradiada: sentida a distância da origem em estruturas inervadas pela

mesma raiz nervosa.

 Dor visceral.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR

 Dor Visceral: Nociceptores viscerais. Difusa e profunda.

 Dor Visceral Verdadeira: em geral próximas ao órgão

que a origina. Características dependem do tipo de
víscera.

 Dor Referida.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
Dor Visceral
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
Dor Referida:

estímulos nóxicos profundos interpretados pelo cérebro como vindo do

tegumento, em que, mais superficialmente, sente-se a dor.

Estimulação de fibras viscerais e cutâneas que fazem sinapse nos

mesmos neurônios da medula.

 Atenção à distribuição metamérica.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR


 CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
 Dor Neuropática: há lesão nervosa central e/ou periférica. Déficit sensitivo devido à
NEUROPATIA. Pode ser:

 Constante: dor em queimação, formigamento.

 Intermitente: dor em choque.
 Evocada: alodínia e hiperalgesia.
POLINEUROPATIAS
MONONEUROPATIAS/RADICULOPATIAS
 Queimação/formigamento
 Perda sensitiva na distribuição do território
de inervação de uma raiz nervosa.  Menor sensibilidade em
extremidades – em bota ou luva
 Causas: diabetes, compressões nervosas,
infecções.  Acometimento de reflexos

 Déficit de força/atrofias

 Causas: Diabetes, alcoolismo,

infecções, tóxicos etc.
RESUMINDO…
 SEMIOLOGIA DA DOR

 Anamnese – Deve conter o DECÁLOGO DA

DOR.

 Avaliação Neuropsiquiátrica – Dor

psicogênica?

 Exame Físico
 Exames Complementares
Pesquisa por
 Avaliação Bioquímica
possíveis causas
 Métodos de Imagem
orgânicas
 Outros Procedimentos
 SEMIOLOGIA DA DOR

 LOCALIZAÇÃO

 IRRADIAÇÃO

 QUALIDADE OU CARÁTER
 Constante x Intermitente
 Queimação: úlcera péptica
 Em pontada/fisgada: dor pleurítca (ventilatório-dependente)
 Pulsátil: algumas cefaléias
 Em cólica: intestinal, menstrual
 Surda: dor lombar (contínua e imprecisa, intensidade variável)
 Aperto: IAM
 Em barra: pancreatite aguda
 SEMIOLOGIA DA DOR
 INTENSIDADE:

http://3.bp.blogspot.com/_fN6jLRmSg8k/SKdTl7we9wI/AAAAAAAAAlc/_nxU0AtPXgg/s400/escala+de+dor+a.jpg
 SEMIOLOGIA DA DOR

 DURAÇÃO: importante diferenciar:

 Dor aguda: inferior a 3 meses

 Dor crônica

 EVOLUÇÃO:

 Início súbito ou insidioso?

 Houve mudança da qualidade?
 Intensidade aumentou/diminuiu?
 Acometeu outros sítios?
 Passou a irradiar?
 Caracterizar o término.

 RELAÇÃO COM FUNÇÕES ORGÂNICAS:

 Movimentos, deglutição, evacuação, micção, deambulação etc.

 SEMIOLOGIA DA DOR

 FATORES DESENCADEANTES/AGRAVANTES:

 Alimentos, relação com o decúbito, tosse, iluminação etc.

 FATORES AGRAVANTES:

 Importante item para se pesquisar a auto-medicação!

 MANIFESTAÇÕES CONCOMITANTES:

 Vômitos, náuseas, tosse, lacrimejamento, descarga nasal .

 Medo, ansiedade
 Hiperativide simpática: dor como reação de LUTA ou FUGA
 Hipertensão arterial, midríase, sudorese fria, palidez
 EXEMPLO

“A dor teve início em março de 2013, relata dor constante

em cólica na região lombar esquerda, intensidade 6/10,
sem irradiação, que melhorava mediante uso de
analgésico, e piorava quando urinava. Procurou médico
que constatou infecção urinária, tomou antibiótico com
melhora parcial da dor. Em dezembro de 2013, a dor
atingiu intensidade 10/10, quando também se queixou de
polaciúria. Foi constatada nova infecção urinária, que foi
tratada com Bactrim, Amoxicilina e Ciprofloxacino. A dor
persistiu suave até maio de 2014, com nova crise de
intensidade 10/10, irradiação até a pelve direita e com
piora em decúbito lateral esquerdo. Na ocasião
percebeu hematúria e a urina ligeiramente espumosa. A
dor melhorou mediante expulsão de cálculos na urina.”