FICHA DE AVALIAÇÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICA

Identificação do utente:
Nome: F.M.
Sexo: Masculino
Idade: 78 anos
Estado Civil: Viúvo
Profissão: Reformado
Morada: Alcabideche

Regime de Atendimento:
Frequência de Atendimento: 3x/semana
Fisioterapeuta Responsável: João Pedro Fonseca
Fisioterapeuta Estagiário: Inês Louro
Inicio da Fisioterapia: 14/11/2011
Data da avaliação: 14/11/2011
Sessões realizadas até à data da avaliação: 0

Exame Subjectivo (14/11/11)

História da Condição Actual: O utente apresenta osteoartrose da coluna lombo-

sagrada, verificando-se dor na mesma região. Denota-se, igualmente, fraqueza muscular
dos membros inferior e diminuição da tolerância ao esforço. O utente realizou
recentemente Fisioterapia para a mesma condição.

História Anterior: O utente refere que teve um AVC, mas não se recorda da data.
Deste episódio não resultam limitações motoras, embora a fala tivesse ficado afectada,
tal como a audição.
Localização dos Sintomas:

Direito Esquerda Esquerda Direito

Legenda:
Dor 1

Dor 2

Caracterização da dor:

Tipo de dor: D1 – Moinha; D2 – Facada.

Comportamento da dor:
Ao longo do dia: agravam com o avançar do dia;
Actividades/posturas que agravam a dor: D1 – movimento de flexão do
tronco; D2 – marcha;
Actividades/posturas que aliviam a dor: repouso.

Intensidade da dor (Escala Numérica da Dor):

Em repouso:
0 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Em movimento:
0 1 2 3 4 D2 5 D1 6 7 8 9 10

Medicação:
  Varfine: Para prevenção de tromboses das veias profundas e do
tromboembolismo pulmonar e na prevenção do tromboembolismo em doentes
com fibrilhação auricular. Toma 1x/dia de manhã;
 Sinvastatina ratiopharm 20 mg: Indicado no tratamento da
hipercolesterolemia. Toma 1x/dia de manhã;
 Setralina 50 mg: Indicado no tratamento de depressão ou perturbação da
ansiedade. Toma 1x/dia;
 Coaprovel 300 mg: Indicado no tratamento da HTA cujos doentes não
respondem bem à monoterapia. Toma 1x/dia de 12h/12h;
 Ranitidina 300 mg: Indicada no tratamento de úlcera duodenal, ulcera gástrica
benigna, incluindo a úlcera associada a terapêutica, anti-inflamatória não
esteróide, ulcera deodenal associada a infecção por Helicobacter pylori, em
associação à amoxicilina ou ao metronidazol, úlecra pós-operatória, esofagite de
refluxo, alívio sintomático do refluxo gastro-esóofágico e síndrome de
Zollinger-Ellison. Toma 1x/dia.
 Casodex: Indicado quer em monoterapia quer como adjuvante no tratamento
por prostatectomia radical ou radioterapia em doentes com cancro da próstata
localmente avançado com maior risco de progressão da doença. Toma 1x/dia.

Exames Complementares de Diagnóstico: O utente a 6/3/2010 realizou Rx à coluna

lombossagrada e TAC à coluna lombar.
O Rx revelou alterações marcadas de osteoartrose que afecta as articulações
posteriores, interapofisárias, os vários discos lombares estreitados, os diferentes corpos
prolongados por formações osteofitárias anteriores e marginais.
A TAC revelou escoliose sinistroconvexa lombar, marcadas alterações
degenerativas intersomáticas e interapofiárias lombares generalizadas que se traduzem
por esclerose subcondral e osteofitose somática marginal, de predomínio anterior com
formação de pontes sindesmofitárias e hipertrofia artrótica das apófises articulares
posteriores que reduzem os calibres dos canais de conjugação. O canal raquidiano
lombar é de constituição estreita.

Antecedentes pessoais: Problemas auditivos, HTA, hipercolesterolemia, problemas na

próstata.
Antecedentes familiares: Nada a referir.
Condições habitacionais/ Meio envolvente: Vive no rés-do-chão com um lance de
escadas com aproximadamente 20 degraus sem corrimão.

Situação Sócio-económica e Familiar: Vive sozinho, embora no mesmo prédio dos

filhos.

Actividades/ Passatempos: Actualmente ver televisão e ler. No passado cuidava de

uma horta.

Hábitos de Saúde/Comportamentos de Risco: Nada a referir.

Estado de Saúde Geral (Escala SF-12 v2): Física: 17 (25)

Mental: 19 (30)

Principais problemas referidos pelo utente: Dor nas costas, que o impede de dormir e
andar por longos períodos; falta de força nas pernas; dor no joelho esquerdo durante a
marcha; impossibilidade de cuidar da sua horta e cansaço rápido.

Principais objectivos do utente: Não ter dor nas costas e no joelho esquerdo; voltar a
cuidar da sua horta e conduzir e aguentar caminhadas.

Exame Objectivo (15/11/11)

Estado geral: O utente apresenta-se participativo e colaborante. Encontra-se orientado

no espaço e no tempo, no entanto denota alguma desorientação mental e ansiedade.

Características Antropométricas:
Peso: 1,57 kg Altura: 76 m IMC: 30,8 kg/m2

Lado dominante: Direito.

Inspecção:
 Coluna lombo-sagrada: Contornos ósseos alterados, vascularização e volumes
não alterados. A cor, temperatura e textura da pele são normais.
Joelho esquerdo: Contornos ósseos alterados, vascularização e volumes não
alterados. A cor, temperatura e textura da pele são normais.

Palpação:
Coluna lombo-sagrada: Apresenta ligeira dor à palpação, sem crepitação ao
movimento e boa mobilidade dos tecidos.
Joelho esquerdo: Apresenta ligeira dor à palpação, sem crepitação ao
movimento e boa mobilidade dos tecidos.

Movimentos fisiológicos activos (e aplicação de pressão adicional, caso os sintomas

não sejam severos):
Coluna lombar: Limitação dos movimentos de flexão e extensão por dor;
Art. Ancas: Sem alterações;
Art. Joelho esquerdo: Ligeira limitação da flexão.

Movimentos fisiológicos passivos:

Coluna lombar: Limitação dos movimentos de flexão e extensão por dor;
Art. Ancas: Sem alterações;
Art. Joelho esquerdo: Ligeira limitação da flexão.

Testes Musculares:

Força muscular:

Articulação Músculo Direito Esquerdo

Flexores 4
Coluna lombar
Extensores 4
Flexores 3+ 3+
Extensores 4- 3+
Rotadores internos 4 4
Anca
Rotadores exeternos 4 4
Adutores 4 4
Abdutores 4+ 4+
Flexores 4 4-
Joelho
Extensores 4 4
Goniometria (amplitude de movimento activo-assistido):

*
Movimento e Amplitudes Amplitudes Articulares
Articulação
Normais Direito Esquerdo
Flexão * Início: 38 cm
Fim: 49 cm
Resultado: 11 cm
Extensão * Início: 38 cm
Tronco
Fim: 32 cm
Resultado: 6 cm
Flexão Lateral (25º-35º) 20º 24º
Rotação (30º-45º) 24º 20º
Flexão (100-120º) 100º 100º
Extensão (30º) 24º 20º
Abdução (40-45º) 40º 34º
Anca
Adução (20-30º) 20º 18º
Rotação Interna (40-45º) 40º 36º
Rotação Externa (45-50º) 44º 40º
Flexão (135-150º) 130º 100º
Joelho
Extensão (0º) 0º 0º
Medição efectuada com fita métrica desde C7 até S1.

Actividades funcionais:
Índice de Katz (ABVD): 17 (18)
Índice de Lawton-Brody (AIVD): 8 (16)

Equilíbrio:
Functional Reach Test – FRS: O valor do FRS foi medido através da distância
máxima (em cm) que o utente conseguia alcançar (à frente), enquanto permanecia na
mesma base de sustentação.

Alcance: 14 cm Escala:
Alcance Risco de Queda
> 25 cm 1x
15 – 25 cm 2x
0 – 15 cm 4x
 0 cm 8x

Postura:

Vista Anterior:
1. Articulações dos joelhos: ligeiramente valgos;
2. Patelas: rodadas lateralmente;
3.Alinhamento do tronco: inclinação lateral esquerda;
4. Articulações dos ombros: ombro direito mais alto;
5. Cabeça: inclinação lateral esquerda.

Vista Posterior:
1. Articulações dos joelhos: ligeiramente valgos;
2. Alinhamento do tronco: inclinação lateral esquerda;
3. Articulações dos ombros: ombro direito mais alto;
4. Cabeça: inclinação lateral esquerda.

Vista Lateral:
1. Articulações dos joelhos: ligeiramente flectidos;
2. Coluna Lombar: rectificação da lordose;
3. Coluna Torácica: aumento da cifose;
4. Articulações dos ombros: com ligeira protração;
5.Coluna Cervical: aumento da lordose;
6. Cabeça: com protração.

Marcha: O utente realiza marcha independente, embora com base de sustentação

aumentada e transferência de carga posteriorizada. Não ocorre dissociação de cinturas.

Diagnóstico em Fisioterapia: Utente do sexo masculino de 78 anos, com dor em

movimento na coluna lombo-sagrada (5/10 EVA), devido a osteoartrose, e no joelho
esquerdo (4/10 EVA). Apresenta amplitudes e força muscular diminuídas, com
equilíbrio diminuído, padrão de marcha alterado e limitação nas AVD’s básicas e
instrumentais.
Principais problemas:
- Dor em movimento na coluna lombo-sagrada (5/10 Escala Numérica da Dor);
- Dor em movimento no joelho esquerdo (4/10 Escala Numérica da Dor);
- Diminuição das amplitudes articulares na coluna lombo-sagrada e joelho
esquerdo;
- Diminuição generalizada da força muscular dos MI’s;
- Alteração do padrão de marcha;
- Diminuição do equilíbrio (alcance funcional:14 cm – 4x risco de queda)
- Limitação nas AVD’s instrumentais;
- Estado de saúde geral e qualidade de vida reduzidos.

Objectivos do tratamento:
- Eliminar a dor em movimento na coluna lombo-sagrada e no joelho esquerdo;
- Normalizar as amplitudes articulares na coluna lombo-sagrada e joelho
esquerdo;
- Aumentar a força muscular dos MI’s;
- Normalizar o padrão de marcha;
- Aumentar o alcance funcional, diminuindo o risco de queda;
- Aumentar a independência nas AVD’s instrumentais;
- Aumentar estado de saúde geral e qualidade de vida.

Plano de tratamento:
- Massagem de relaxamento na região lombo-sagrada com gel de aromoterapia;
- Exercícios activos de fortalecimento dos MI’s;
o Flexão/extensão da anca;
o Adução/abdução da anca;
o Flexão/extensão do joelho;
o Ponte;
- Massagem para alívio da dor no joelho esquerdo com gel de aromoterapia;
 - Treino de subir descer/escadas;
- Treino ergonómico:
o Passadeira;
o Bicicleta;
o Elíptica;
- Treino de marcha;
- Treino de equilíbrio;
- Ensino e educação do utente (aconselhamento de exercícios domiciliários).

Registo: A 6 de Dezembro, foi realizada a reavaliação do utente no que respeita à

localização e caracterização dos sintomas, às amplitudes articulares, à força muscular,
ao padrão de marcha, ao equilíbrio, assim como à limitação das AVD’s instrumentais e
estado geral de saúde.

Localização dos Sintomas:

Direito Esquerda Esquerda Direito

Legenda:
Dor 1

Dor 2

Caracterização da dor:

Tipo de dor: D1 – Moinha; D2 – Facada.

Comportamento da dor:
Ao longo do dia: agravam com o avançar do dia;
 Actividades/posturas que agravam a dor: D1 – movimento de flexão do
tronco; D2 – marcha;
Actividades/posturas que aliviam a dor: repouso.

Intensidade da dor (Escala Numérica da Dor):

Em repouso:
0 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Em movimento:
0 1 D2 2 D1 3 4 5 6 7 8 9 10

Estado de Saúde Geral (Escala SF-12 v2): Física: 18 (25)

Mental: 21 (30)

Testes Musculares:
Força muscular:

Articulação Músculo Direito Esquerdo

Flexores 4+
Coluna lombar
Extensores 4+
Flexores 4- 4-
Extensores 4 4-
Rotadores internos 4+ 4+
Anca
Rotadores exeternos 4+ 4+
Adutores 4+ 4+
Abdutores 4+ 4+
Flexores 4+ 4
Joelho
Extensores 4+ 4+

Goniometria (amplitude de movimento activo-assistido):

*
Movimento e Amplitudes Amplitudes Articulares
Articulação
Normais Direito Esquerdo
Flexão * Início: 38 cm
Fim: 52 cm
Resultado: 14 cm
Extensão * Início: 38 cm
Tronco
Fim: 34 cm
Resultado: 4 cm
Flexão Lateral (25º-35º) 26º 30º
Rotação (30º-45º) 32º 28º
Flexão (100-120º) 100º 100º
Extensão (30º) 28º 26º
Abdução (40-45º) 40º 38º
Anca
Adução (20-30º) 20º 22º
Rotação Interna (40-45º) 40º 40º
Rotação Externa (45-50º) 48º 44º
Flexão (135-150º) 134º 110º
Joelho
Extensão (0º) 0º 0º
Medição efectuada com fita métrica desde C7 até S1.

Actividades funcionais:
Índice de Lawton-Brody (AIVD): 11 (16)

Equilíbrio:
Functional Reach Test – FRS: O valor do FRS foi medido através da distância
máxima (em cm) que o utente conseguia alcançar (à frente), enquanto permanecia na
mesma base de sustentação.

Alcance: 20 cm Escala:
Alcance Risco de Queda
> 25 cm 1x
15 – 25 cm 2x
0 – 15 cm 4x
0 cm 8x
 Verifica-se, após 10 sessões de tratamento, diminuição da intensidade da dor,
aumento da força muscular dos grupos musculares testados (coluna lombar, ancas e
joelhos), assim como incremento da mobilidade do tronco, ancas e joelhos. Constatou-
se igualmente, menor dependência nas AIVD’s e aumento do alcance funcional, com
consequente aumento do estado de saúde geral.
O utente teve alta e espera-se que recomece nova reabilitação no início de
Janeiro de 2012.