CASO CLINICO

Dados objectivos

Como já referido nos dados subjectivos estamos perante uma estudante que refere dor
de predomínio mecânico 80% (evidencia positiva do exame subjectivo: descrição on-of
das queixas, fenómeno de gelling matinal, alivio das queixas com repouso e noite sem
queixa) e com apenas cerca de 20% inflamatório (evidencia positiva do exame
subjectivo: agravamento das queixas ao final do dia, melhoria com anti-inflamatório).

As queixas referidas apresentam um impacto elevado na vida da utente pois esta

desloca-se normalmente a pé para a faculdade ou de transportes públicos e neste
momento a queixa limita-a nesta actividade, bem como impedia totalmente de realizar o
seu hobbie danças sevilhanas que em regra realizava 2 a 3 vezes por semana.

Tendo em conta os dados recolhidos inicialmente, esta condição pareceu-me uma

situação típica de um overuse com queixa por carga demasiada sem existir estabilidade
das estruturas do joelho, nomeadamente a patelo-femural. Tendo em conta a actividade
exercida no desencadeamento das queixas, a localização do sintoma, as actividades que
agravam e aliviam e a manutenção das queixas aquando das actividades desencadeantes,
tudo actividades onde o joelho trabalha nos primeiros graus de flexão!!!!! e atendendo à
literatura, entendi apenas considerar como hipótese a confirmar uma instabilidade
patelo-femural do joelho esquerdo.

Dados objectivos:

À observação do joelho na posição de pé apresenta um recurvatum bilateral dos joelhos,

visto de perfil e um falso varo dos joelhos na vista anterior (falso pois ao pedir ligeira
flexão dos joelhos estes corrigiam o varo e na posição de sentada com pernas
penduradas as tíbias não apresentavam exagero da rotação interna ). Ao avaliar logo na
posição de pé a estabilidade dinâmica através de demonstração funcional, verifiquei
mau controlo dinâmico dos joelhos em cadeia fechada entre os 0 e 40º de flexão dos
joelhos em carga com dor (desencadeamento do sintoma da utente) no joelho esquerdo e
maior instabilidade (tolera apenas 5 segundos em apoio unipodal com joelho esquerdo
em ligeira flexão) e acentuado predomínio de rotação interna de ambos os fémures á
flexão dos joelhos. Numa análise imediata da marcha observo que a utente realizava
uma marcha com trancamento e recurvatum dos joelhos na fase de apoio. (evidencia
positiva do exame objectivo para instabilidade patelo-femural, McConnell, 2007), não
apresentava alterações visíveis em ambos os pés.

Na posição de deitada à observação não aparentava edema, nem alteração da coloração

da pele. Tinha uma postura do fémur em ligeira rotação interna de ambos os
membros.(evidencia positiva para dor patelo-femural e indica avaliação cuidada do
comprimento da banda ílio-tibial e função do médio glúteo (Petty, 2001)

À palpação das estruturas de ambos os joelhos encontrou-se dor á palpação da região

externa de ambos os joelhos e dor á palpação mais acentuada á esquerda do trajecto da
banda ílio-tibial. Não tinha aumento de temperatura no joelho esquerdo comparado
como o direito. (estes aspectos sugerem evidencia positiva no exame objectivo para
menor ponderação do padrão inflamatório na condição em favor do mecanico).

À observação dos perímetros musculares, não se visualizou alterações marcadas entre

ambos os quadricipeds embora existisse um menor contorno dos vastos internos
oblíquos em ambos os joelhos.

No seguimento desta observação realizou-se o registo de perímetros articulares e

musculares tendo como ponto de referência a interlinha articular interna do joelho e
medido na interlinha, 5 cm, 10 cm e 15 cm acima da mesma, não existindo diferenças
significativas superiores a 0,5 cm entre ambos os membros. (logo confirma também a
não existência de edema e atrofia muscular entre quadricipeds)

Medindo amplitudes articulares da articulação femuro-tibial, estas estavam normais

embora o movimento articular passivo de flexão do joelho esquerdo não fosse normal
por resistência ao longo do end of range não sentindo o end feel normal para a
articulação. (este facto pode ser devido a um não normal deslize e congruência da patela
na troclea femural) Todos os restantes movimentos passivos foram considerados
normais.

Após este facto foi entendido, avaliar a integridade ligamentar e meniscal do joelho
esquerdo, realizando testes específicos, revelando-se todos negativos para ligamentos
colaterais e cruzados, bem como para meniscos.

No seguimento da avaliação dos movimentos activos e passivos foi também avaliado os

movimentos passivos da articulação coxo-femural de ambos os membros inferiores,
verificando-se limitação das amplitudes passivas das articulações coxo-femurais, no
movimento de rotação externa mais limitado na coxo-femural direita (este facto realça a
existência de padrão em rotação interna do fémur por aumento da actividade e possível
encurtamento dos rotadores internos). Activamente também tinha limitação da
amplitude de rotação externa (leva a pensar em fraqueza dos rotadores externos que não
vencem a resistência exercida pelos rotadores internos).

À avliação dos movimentos acessórios da femuro-tibial não se desencadeou sintoma ne

foi registado diagramas de movimento relevantes para os sintomas.

Centrou-se assim na avaliação objectiva da articulação patelo-femural:

Ao medir o desvio externo das rotulas segundo o método descrito por Herrington 2002
confirmado por Smith, Davies, & Donell, 2009 como um teste com boa fidedignidade
inter e intra observador com evidencia satisfatória , não se encontrou diferenças
superiores a 0.5 cm entre o ponto médio da patela e os condilos interno e externo em
ambos os joelhos. Ao medir a posição da patela no sentido longitudinal, verificou-se a
existência de patela alta em ambos os joelhos confirmado pelo comprimento do tendão
rotiliano ser cerca de 20% superior ao tamanho da patela (McConnell, 1986). Tamanho
do tendão rotiliano esquerdo 5cm, tamanho da comprimento da patela esquerda 4 cm.
(este facto pode justificar o desencadeamento do sintoma com a actividade exercida de
uso do joleho pormais tempo em posições de ligeira flexão do joelho em carga, este
factoorigina que a patela à flexão do joelho entre mais tarde na troclea femural
originando instabilidade e uma não total congruência (McConnell, 2007), a acrescentar
a esse facto o exagerado padrão de rotação interna do fémur origina que ao iniciar a
flexão do joelho a patela possa ter tendência para uma lateralidade externa (McConnell,
2007) colocando em sobre carga a sua superfície articular bem como a do condilo
externo, demosntra evidencia positiva do exame objectivo para instabilidade patelo-
femural)

De seguida avaliou-se os movimentos acessórios da patelo-femural esquerda a 15º de

flexão do joelho registando-se diminuição da amplitude acessória longitudinal caudal,
limitada por resistência, apresentava nesse movimento crepitação acima do 1/3 da
amplitude de movimento. Registou-se hipermobilidade do movimento transverso
externo e limitação por dor no transverso interno da patela esquerda. A 0º de extensão
do joelho observou-se limitação do movimento longitudinal caudado por resistência e
hipermobilidade dos movimentos transverso interno e externo.

Avaliou-se então a distensibilidade das estruturas passivas não contrateis estabilizadores

da patela nomeadamente os retinaculos externos do joelho esquerdo a cerca de 15º de
flexão do joelho segundo descrito por Petty 2001, existindo retracção quer do retinaculo
superficial externo e profundo, verificado pela diminuição do movimento transverso
interno e palpação dolorosa do retinaculo superficial e por diminuição do movimento de
báscula interna e por palpação dolorosa do retinaculo profundo.

Avaliou-se também a distensibilidade da banda ílio-tibial apresentando uma retração em

ambos os membros com dor ao alongamento realizando o alongamento na posição de
decúbito lateral realizando-se o movimento de flexão e adução da anca com joelho em
extensão estabilizando-se a cintura pélvica. Tinha também retração dos músculos
isquio-tibiais trazendo as pontas dos dedos a 20 cm abaixo do joelho em posição de long
sitting.

Foi avaliada também a distensibiliadade das estruturas anteriores da coxo-femural, pois

devido ao padrão de rotação interna e retração da banda ílio-tibial pode resultar em
retração das estruturas capsulares anteriores originando também um défice de função do
médio glúteo. O teste utilizado foi através da medição da distância das cristas ilíacas
Antero superiores à marquesa estando a utente em decúbito ventral com flexão da anca
e joelho mantendo o calcanhar por debaixo do joelho oposto obtendo-se uma retração
das estruturas anteriores que representava 5 dedos de distância entre as cristas ilíacas e a
marquesa em ambas as coxo-femurais. Tendo em conta este facto e numa sequencia de
avaliação objectiva avaliou-se a força muscular da anca registando-se diminuição da
força de rotadores externos de ambas as coxo-femurais (Grau 4) e diminuição de força
de médio glúteo mais acentuada á esquerda grau 4. Ao nível do joelho não existe
diminuição de força quer nos grupos extensores quer nos flexores dos joelhos. Tendo
em conta que na contracção isométrica de ambos os joelhos os vastos internos oblíquos
tem menos volume comparados com ambos os vastos externos, pressupõe-se e na
ausência de electromiografia de superfície que poderá, tendo em conta o que se conhece
da literatura nestas condições e das queixas, existir uma alteração do rácio de contração
2:1 dos vastos internos oblíquos para uma reversão de 2:1 para os vastos externos.

Foram também realizados testes neurodinâmicos slump test e passive Knee bend para
despiste completo de outras condições que implicassem o tecido neural, revelando-se
negativos.

No final da avaliação objectiva foi avaliada a execução do exercício em posição

unipodal com altura para analisar o comportamento da anca e joelho esquerdo.
Verificou-se dificuldade em usar os rotadores externos da anca para manter a posição
neutra do fémur bem como estabilizar a anca encurtando o tranco para o mesmo lado
significando défice de controlo do médio glúteo. Ao nível do joelho mantinha
dificuldade em manter o joleho esquerdo seguro sem oscilações quer devido ao aumneto
da rotação interna do fémur bem como á dificuldade de optimizar os mecanismos de
cocontração agonista antagonista.

Tendo como base os dados recolhidos no exame subjectivo e objectivo da primeira

avaliação definiu-se como diagnóstico em fisioterapia:

Utente feminina, 20 anos que têm dor 73mm/EVA na região antero-externa do joelho
esquerdo a subir e descer escadas ou rampas, andar mais de 30 minutos seguidos e estar
mais de 20 minutos de pé bem como realizar o seu hobbie danças sevilhanas devido a
instabilidade femuro-patelar.

Caros estudantes, como é óbvio podem surgir a partir daqui novas questões sobre dados
que faltam ou que estão a mais, esse ponto pode ser discutido no fórum mas não é
sujeito a alterações naquilo que será a informação objectiva para a elaboração dos
problemas, objectivos e plano de tratamento.
Como pretendo a definição dos problemas?

Pretendo que elaborem uma relação lógica dos problemas encandeando-os de forma
hiérarquica. Devem sempre que possível mensurar os mesmos.

Como pretendo a definição dos objectivos?

Estes podem ser definidos a curto prazo e ai devem definir quais os outcomes
implicados, bem como o prazo a que se propõem resolver ou seja significa mensurar
tanto quanto possível os outcomes e no tempo a que deveram estar resolvidos, ou a
médio prazo, devem é ser explícitos nos seguintes aspectos, os resultados esperados a
médio prazo devem ser diferentes que os definidos a curto prazo nos outcomes, pois
numa lógica de hierarquias de problemas deve-se resolver os prioritários passo a passso,
sendo o que era agora a curto parazo, após esse prazo passa a ser definido novo
objectivo que será nesta óptica o de médio prazo, pode ser confuso, mas reparem:

Numa situação de uma prótese do joelho defino um objectivo a curto prazo, a

diminuição do edema na interlinha articular do joelho em 4 cm em 6 sessões e aumento
de amplitude por inerência para 90º de flexão do joelho e 0 de extensão em 9 sessões.
Defini objectivos curtos mas mensurados quer nos resultados quer no tempo a que
pretendo atingi-los. Chegando a essa hora reavalio e tenho os problemas resolvidos,
defino novos problemas tendo em conta dados já recolhidos e defino pela hierarquia que
agora o principal problema já não é o edema e a amplitude mas sim a força de
extensores e flexores do joelho grau 3+, assim defino que o meu objectivo é aumento de
força em 2 semanas para grau 4+. Este objectivo agora posto só me faz sentido após
desenvolvimento do anterior a curto prazo, mas se eu pensar como vocês pensam, se
resolver o de curto posso inicialmente colocar este a médio prazo na primeira
formulação de objectivos. Não sei se este exemplo ajudou mas será sempre nestes
moldes de pensamento.

Como pretendo o plano de tratamento?

Este deve conter o que fariam exactamente como uma sessão de tratamento para os
objectivos a curto prazo, e deve estar claro qual o efeito pretendido com o que se está a
fazer bem como se possível com referencia a evidencia que confirme a indicação do uso
da técnica ou intervenção escolhida. Tem que ter lógica e fundamento para o
cumprimento dos objectivos propostos. Depois numa perspectiva de evolução favorável
e pensando nos objectivos a médio prazo gostaria que elaborassem um plano de acção
de como decorreria a intervenção nesse momento, não sendo necessário um plano tão
detalhado como no inicio mas se possível fundamentado na forma como evoluiriam no
tratamento.