Ficha de avaliaçã o em Fisioterapia

Identificação do utente Regime de atendimento

Nome: L. A. F. B. Fisioterapeuta responsável: Patrícia Matias

Data de nascimento: 28/04/1946 Estagiária em Fisioterapia: Catarina Ribeiro

Idade: 76 anos Inicio das sessões de Fisioterapia: 24/05/2022

Género: masculino Frequência de atendimento: diariamente (dias úteis)
Localidade: Pó voa de Rio de Moinhos Local de atendimento: Unidade de Cuidados Intensivos
Polivalente (UCIP) – Hospital Amato Lusitano

Diagnó stico Médico

Utente com Insuficiência Respirató ria Global (IRG); Traqueobronquite, Edema
Agudo do Pulmã o (EAP), paragem respirató ria no contexto de exaustã o e morfina
devido a IRG; AVC lacunar; Défice á cido fó lico e vitamina b12; Edema estruturas
supragló ticas; Insuficiência respirató ria (atelectasias nas bases); Miopatia doente
crítico.

Exame Subjetivo
Histó ria Clínica Atual
Utente com 72 anos, sexo masculino, acamado, com Insuficiência Respirató ria
Global, Traqueobronquite, EAP, défice de á cido fó lico e vitamina B12, edema das
estruturas supragló ticas e miopatia doente crítico. Atualmente realiza movimentos
nã o consistentes de flexã o do cotovelo e dedos na mã o esquerda.

Histó ria Clínica Anterior

Utente internado na Unidade de AVC devido a Enfarte Lacunar. Dia 13/05
realizada TC-CE: enfarte lacunar lenticular direito. Lacuna, de eventualmente de
natureza vascular, na coroa radiata esquerda. Pequenas calcificaçõ es sequelares no
hemisfério cerebral direito.

No dia 14/05/2022 iniciou episó dio de dessaturaçã o, aspiradas secreçõ es

mucopurulentas abundantes, hipertenso e dispneico, com Sat02 a 83% com MV a
8l/min, tendo sido entubado. Devido a este contexto e à paragem respirató ria deu
entrada na UCIP no HAL nesse mesmo dia.

Na admissã o na UCIP o utente encontrava-se reativo à estimulaçã o dolorosa,

abertura ocular espontâ nea, com FiO2 60% e SatO2 na ordem dos 98%. Secreçõ es
purulentas espessas em moderada quantidade.
Dia 20-21/05/2022 o utente esteve na posiçã o de 1 ciclo de Prono, de modo que
fosse possível uma melhor relaçã o ventilaçã o/perfusã o nas bases.

Inicio da Fisioterapia a 24/05/2022, utente nã o reativo a estímulos verbais e

motores, eupneico, com FiO2 40% e SatO2 99%. Sem ruídos de transmissã o e
apresenta ADM sem restriçõ es à mobilizaçã o e sem perceçã o de contraçã o
muscular. Dia 3/06/2022, com realizaçã o de 9 dias de Fisioterapia, utente no leito
com MV a 50% de FiO2, com SatO2 100%. Nível de consciência flutuante e estado
de torpor. Nã o apresenta contraçã o muscular voluntá ria, exceto mã o direita, a qual
realiza, de forma nã o consistente, flexã o dos dedos.

Antecedentes pessoais
O utente apresenta um historial clínico de Diabete Mellitus nã o insulinotratado,
Hipertensã o Arterial (HTA), Obesidade, Cataratas, ligeiros há bitos etílicos.

Nível de dependência nas AVD’s

Informaçã o anterior disponível sugere que era autó nomo nas AVD’s, atualmente é
totalmente dependente.

Exames Complementares de Diagnó stico

Em falta
Pelo menos complementar esta informação com exames de rotina realizados em contexto de
UCIP: gasimetria, radiografia tórax, culturas bacteriológicas, microbiologia, hemogramas, etc…
Descrevem-se aqui, as partes mais importantes dos relatórios dos exames.

Medicaçã o
Neste tó pico, basta apenas citar a medicaçã o, sem necessidade de descrever a indicaçã o
terapêutica. Em princípio deverá saber.

Medicaçã o Indicaçõ es terapêuticas

Medicaçã o Linezolida Tratar diferentes tipos de infeçõ es bacterianas
Habitual
Merpenem Ativo contra bactérias Gram-positivas e Gram-
negativas;

Cloreto de só dio Eletró lito. Reposiçã o de á gua;

Soro polieletrolítico Soluçõ es hipertó nicas. Utilizado para depurar

simples o sangue;

Medicaçã o Á cido acetilsalicilico Grupo dos anti-inflamató rios nã o-esteroides

intermitente (AINE), utilizado como anti-inflamató rio,
antipirético, analgésico e antiplaquetar;
Acetilsisteínas Aminoá cido sulfurado que se caracteriza pela
sua açã o fluidificante sobre as secreçõ es
mucosas e mucopurulentas ;
 Á cido fó lico Vitamina hidrossolú vel, necessá ria para a
formaçã o de proteínas estruturais e
hemoglobina;

Bisocodilo Laxante purgativo que estimula o peristaltismo

do có lon e promove a acumulaçã o de á gua,
resultando no amolecimento das fezes e
libertaçã o destas;
Brometo ipratropio Anticolinérgico, que abre as vias respirató rias
médias e grandes nos pulmõ es;

Cianocobalamina Vitamina essencial, necessá ria para a síntese

de DNA e produçã o de energia celular;

Cloreto de potá ssio Prevençã o e tratamento da deficiência de

potá ssio quando a terapêutica de substituiçã o
por via oral nã o é possível;
Dipirona magnesica Analgésico e antipirético;

Enxoparina só dica Anticoagulante usado para prevenir e tratar a

TVP ou EP;
Fosfato monopotá ssico Soluçã o injetá vel utilizada para substituir o
fosfato;
Furosamida Ajuda os rins a eliminar a á gua em excesso do
organismo e no tratamento de edemas;

Gluconato cálcio Suplemento mineral;

Insulina actrapid Insulina de açã o rá pida;

Insulina glargina Insulina de açã o lenta;

Metoclopramida Benzamida substituída da classe dos

neurolépticos, principalmente usada pelas
suas propriedades antieméticas;
Pantoprazol Inibidor da bomba de protõ es;

Rosuvastatina Tratamento da hipercolesterolemia e

condiçõ es relacionadas e na prevençã o das
doenças cardiovasculares;
Salbutamol Provoca o relaxamento do mú sculo liso das
vias aéreas e promove a dilataçã o dos
brô nquios;
Tiamina Vitamina utilizada como suplemento
alimentar.

Exame objetivo
Inspeçã o
O utente encontra-se no leito, em decú bito dorsal, desperto, reativo a estímulos
verbais, responde a perguntas simples, desenvolve discurso pouco compreensível
na maior parte das vezes (retirar) e alterei, colaborante nas sessõ es dentro das
suas possibilidades, obedecendo à maioria dos comandos verbais.
Visível sonda nasogá strica, algaliado, oxigénio suplementar por ó culos nasais a
2L/min, cateter venoso central e elétrodos de monitorizaçã o cardíaca
(complementei)
Apresenta farfalheira, sem sinais de dificuldade respirató ria, com padrã o
ventilató rio predominantemente abdominal.

Palpaçã o
Apresenta frémito torá cico superior (transmissã o das vibraçõ es)

Avaliaçã o dos sinais vitais

Sinais Vitais 08/06/2022 09/06/2022
FR (irpm) 17 25

FC (bpm) 103 94

TA (mmHg) 133/81 119/71

SatO2 (%) com CN débito 94-95 99

O2 a 2L/min

Estado de consciência (NOMEAR A ESCALA) GLASGOW

Abre os olhos
Abertura Ocular 4
espontaneamente
Pronuncia palavras
Resposta verbal 3
desconexas
Resposta motora Movimento de retirada* 4

Total 11/15
*Na utilizaçã o do Cought Assist tentou retirar o mesmo
Interpretaçã o do resultado (11/15): Coma superficial

Auscultaçã o Pulmonar
Dia 8/06/2021 e 09/06/2021
Ruído Respirató rio Normal diminuído nas bases e Ruídos Adventícios do tipo
fervores dispersos.

Avaliaçã o da Tosse
Dia 8/06/2021
Tosse produtiva, pouco eficaz e realizado Cough Assist com boa tolerâ ncia com
posterior deglutiçã o das secreçõ es. Acumula algumas (retirar) secreçõ es na
orofaringe com necessidade de aspiraçã o com recurso a câ nula rígida.
09/06/2021
Tosse produtiva, parcialmente eficaz. Realizaçã o de Cough Assist e recurso a
câ nula rígida para aspiraçã o das restantes secreçõ es.

Avaliaçã o da expetoraçã o
Dia 8/06/2021
Removida expetoraçã o em pouca quantidade vá rias vezes, mucopurulenta, de cor
acastanhada.
09/06/2021
Removida expetoraçã o por 3x, pouca quantidade, mucopurulenta, castanha clara;

Avaliaçã o da componente motora

Movimento 8/06/2021 09/06/2021

Extensã o cotovelo MSD:2-/5 *

MSE: 2+/5
Flexã o ombro MSD: 0/5; *
MSE: 1/5;
Flexã o do cotovelo MSD: 2/5; MSE:2+/5
MSE: 2-/5 MSD: 1+/5
Flexã o joelho MII: 2-/5 MIE: 2-/5
MID:1/5
Extensã o do joelho MII: 2-/5 *

*Utente sob comando verbal nã o conseguiu realizar ativaçã o motora,

especialmente na extensã o dos MII e MSD em vá rios movimentos, bem como,
apenas realizou a flexã o dos joelhos e movimentos de dedos/cotovelo/ombro do
MSE.
Apresenta limitaçõ es nas ADM generalizadas. Utente dependente para AVDs,
levante do leito para sentado no cadeirã o e vice versa com boa tolerâ ncia
totalmente dependente, verificando-se uma grande (importante) fraqueza
muscular global devido a encontrar-se no leito há 13 dias…. Ou, em virtude do
internamento prolongado.

Diagnó stico em Fisioterapia

Utente de 76 anos, do sexo masculino, acamado, dependente nas AVD. Tosse
parcialmente eficaz, padrã o ventilató rio predominantemente abdominal, frémito
torá cico superior e farfalheira, RRN diminuído nas bases e RA do tipo fervores
dispersos, disfagia, disartria, ADM (ativas? passivas?) limitadas, alteraçã o do
trofismo e tó nus muscular com fraca ativaçã o motora nos MII e MSD, apresentando
algum (débil) movimento de flexã o dedos/cotovelo e ombro do MSE. Compromisso
da funcionalidade global.