UNIVERSIDADE AGOSTINHO NETO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DE ENFERMAGEM

PROCESSO DE ENFERMAGEM DE
ASSISTÊNCIA À PACIENTES DIFERENCIADOS

Autora: Luzia Nogueira António

Docentes

MSC: Vasco Matemba. Esp: Mateus Chiuale.

_____________________ _____________________
__ __

Luanda, 2023
 C.H.D.C.P
COMPLEXO HOSPITALAR DE DOENÇAS CARDIO PULMONAR
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO G. Sanguíneo B + Processo nº--- --

Nome: F.P Gênero: M Idade: 78 anos Raça: Branca

Filiação: M. S. E de: A. T.
Província: Douro
Naturalidade: Porto Litoral Residência: Golfo II (Vila Estoril)
Escolaridade:PhD E. Civil: Casado Contacto: --- --- ---
Nome do Acompanhate: L. E. L. Religião: Católico
Data de admissão: 15/02/2023 Hora: 16H:23min Secção: U.C.I. Polivalente

DADOS DE ADMISSÃO

Paciente F.P, trazido por familiares que referem ter reparado que dormiu mais do que a
hora habitual, sendo que encontraram-no muito sonolento e dispenéico.

À admissão obnubilado, dispenéico, com discurso incoerente, Glasgow 12.

Histórico de moléstia actual: Paciente no seu 2º dia de internamento transferido

dos serviços de Medicina interna para esta unidade por PCR. Teve a H.D:
BPN+DM+Celulíte+ HTA e outras comorbidades.

Com Glasgow de 3.

EXAME FÍSICO

Exame objectivo geral: Estado geral crítico, nutricional razoável.

Hemodinamicamente intável.

Estado neurológico: Em coma.

EXAME FÍSICO REGIONAL

1. Cabeça:
  Cabeça de tamanho normal, cabelo de cor preto e branco de textura
normal e bem distribuido, couro cabeludo sem descamação ou lesão, nem
tumefacção palpáveis, ausência de alopécia e pediculose.
 Orelhas simértricas e sem lesões, pavilhão auricular limpo e sem
alterações, canal auditivo sem alterações, lesões ou presença de
secreções.

2. Face:
 Olhos: pupilas isocóricas, simétricas e fotorreactivas, escleróticas
subictéricas, conjuntivas úmidas e hipocoradas e pálpebras sem alopécia.
 Nariz: sem desvio de septo, sem lesões e sem secreções.
Com presença de sonda nasgástrica.
 Boca: mucosas orais húmidas e hipocoradas, sem lesões e dentes bem
implantados.
Com presença de tubo endotraqueal.
3. Pescoço:
 Forma cilíndrica, sem abaulamentos ou depressões, não apresenta
adenomegalias ou massas cervicais palpáveis e tiróide de tamanho
normal.
4. Tórax:
 Simétrico, e sem alteração
 AP: murmúrios vesiculares mantidos em ambos os campos pulmonares.
 AC: sons com duas bulhas audíveis, rítmicas e normofonéticas, presença
dos focos cardíacos e sem sopros.
 Com presença de acesso venoso central, na véia subclávia direita.
5. Membros superiores:
 Simétricos, com lesões, e manchas no braço esquerdo, leito ungial sem
alterações, unhas curtas e sem alterações, , sem cianose e com palidez
palmar.
6. Abdómem:
Globuloso por conta do tecido adiposo.

7. Membros inferiores:
  Simétricos, sem manchas e com palidez plantar e edemaciado.
8. Genitálias:
 Presença de sonda vesical de demora.

SINAIS VITAIS

SPO2: 100%

EXAMES COMPLEMENTARES
TA: 147/73mmHg
Temperatura:36,1C
 Pesquisa de plasmodium: Negativo
FR: 28Cr/min
 Hemoglobina: 11,2 g/dl
 Hemácias: 4.03 x10
FC: 79 bpm
 Hematócrito: 36.0 %
 VCM: 89.3 fl
 HCM: 29.5 pg
 CHCM: 33.1 g/dl
 RDW-CV: 47 %
 RDW-SD: 14.3
 Leucócitos: 9,74 mm3
 Neutrófilos: 62,9 %
 Linfócitos: 27.4 %
 Monócitos: 9,2 %
 Eosinófilos: 0,3 %
 Basófilos: 0,2 %
 Plaquetas: 172 mm3
 HIV: Negativo
 TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA

Via de
Fármaco Mecanismo de acção Efeitos colaterais
administração
Repouso no ------------------------- ------------------------ -----------------------
leito -
Sinais Vitais ----------------------- -----------------------
2/2h
-----------------------
Controlo da ------------------------- -------------------------
diúrese 6/6h --
Dieta líquida e SNG
hipossalina
Glicemia SC
capilar 4/4h +
actrapid 2º
protocolo, se
hipoglicemia
=˂ 70 mg/dl
Chamar
médico
Soro EV O sódio é oprincipal - hiponatremia
Fisiológico catião no adquirida em
fluídoextracelular (a
0,9% 500ml + concentração normal ambiente hospitalar
Kcl 75% 1 varia entre 135 a 145 - encefalopatia
mmol/l) e é o
amp/ 24h principalcomponente hiponatrémica aguda
correr a 21 osmótico no controlo
do volume sanguíneo.
ml/h
Soro EV
Fisiológico
0,9% 500ml-
1F 12/12h
Vitamina C 1g Ev Em doses elevadas
A vitamina está
1amp/D envolvida no pode surgir diarreia,
metabolismo da obstrução
 tirosina, a conversão gastrointestinal,
do ácido fólico em
esofagite, hemólise,
ácido folínico, no
metabolismo de hiperoxalúria e
carbohidratos, síntese
insuficiência renal.
de lipídios e proteínas,
o metabolismo do
ferro, resistência a
infecções e respiração
celular
Nifidipina 30 SNG A nifedipina reduz o Leucopenia,
tónus do músculo liso Hipotensão
mg- 2c 12/12h
das arteríolas, Tonturas
induzindo assim uma
descida da resistência
periférica elevada e,
consequentemente, da
pressão arterial.
Clonididina SNG Diminuem a pressão Boca seca, astenia,
arterial em pacientes hipotensão
0,15 mg 2c
com hipertensão
moderada, alterações
8/8h arterial e diminuem a do paladar;
hiperactividade hiperemia,
simpática em doentes desconforto e
submetidos ao
prurido ocular;
desmame de opiáceos. cefaleias, secura da
mucosa nasal,
retracção palpebral e
midríase. A
utilização de
Clonidina pode
causar sonolência
Piperacilina EV Funciona matando as Reacções de
bactérias e impedindo hipersensibilidade
4,5g- 1F
o seu crescimento. incluindo febre,
diluído em 100 urticária, dores
articulares,
ml SF.0,9%
angioedema.
8/8h
Leucopenia e
trombocitopenia,
usualmente
transitórias.
Linezolide EV Linezolida inibe Náuseas ou vómitos
selectivamente a recorrentes, dor
600mg 1F
síntese das proteínas abdominal ou
12/12h bacterianas através de respiração excessiva.
um mecanismo de
acção único.
Dipirona EV O metamizol Os doentes em
magnésico, é um tratamento com
1g/5ml- 2,5 ml
analgésico metamizol
8/8h SOS pirazolónico não encontram-se em
narcótico que possui risco aumentado de
acção analgésica, desenvolver
antipirética e reacções
espasmolítica. anafilácticas e
agranulocitose.
Lactulose 15 SNG A lactulose atinge Os distúrbios no
inalterada o cólon e equilíbrio
ml 12/12h
aqui é cindida pela hidroelectrolítico
flora bacteriana em habitualmente
ácidos orgânicos de associados aos
baixo peso molecular laxantes devem ser
que vão reduzir o pH tidos em
do lúmen do cólon e consideração se
vão levar a um forem administradas,
aumento do volume do por um período
conteúdo do cólon prolongado, doses
através de um efeito que produzem
osmótico. regularmente fezes
muito moles.
Se convulsão
chamar
médico.

LISTAGEM DE PROBLEMAS/DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM
  Higiene prejudicada/ manumtenção inficaz da saúde.
 Presença de sonda nasogástrica/ Risco de aspiração.
 Lesão da pele/ Integridade da pele prejudicada.
 Presença de sonda vesical de demora/ Risco de lesão do trato urinário.

 Edema / volume de líquidos excessivos.

 Acesso venoso central/ Risco de infecção.

PLANO DE CUIDADOS
Diagnóstico Prioridades Objectivos Intervenções Resultados
 de de esperados
enfermagem enfermagem
Higiene Aspiração
Presença de Evitar a aspiração evitada.
prejudicada/
sonda
manumtenção
nasogástrica/
inficaz da
Risco de
saúde.
aspiração. Verificar a
colocação
adequada da
sonda.
Presença de Lesão da pele/ Restebelecer Realizar o
a integridade curativo
sonda Integridade Integridade da
da pele. conforme a
nasogástrica/ da pele prescrição pele
médica restabelecida .
Risco de prejudicada.
aspiração.

Lesão da pele/ Acesso venoso Realizar o

Prevenir curativo diário Infecção
Integridade da central/ Risco
infecções conforme a prevenida.
pele de infecção. indicação
médica.
prejudicada.

Presença de Evitar lesão Trocar a

Lesão do trato
sonda vesical Presença de
do trato Sonda vesical
urinário evitada.
de demora/ sonda vesical
urinário. sempre que
Risco de lesão de demora/
necessário.
do trato Risco de lesão
urinário. do trato Atentar a
urinário. colocação
adequada da
sonda.

Edema / Edema / Regularizar o Elevar os Volumes de

volume de volume de volume de membros
líquidos
líquidos líquidos líquidos. inferiores.
Administração de
regularizados.
excessivos. excessivos.
medicamentos
conforme a
 prescrição
médica.
Acesso venoso Higiene Promover a Realizar cuidados Manuntenção
central/ Risco prejudicada/ higiene do de higiene ao eficaz da saúde.

de infecção manumtenção paciente. paciente.

ineficaz da
saúde.

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Avaliação dos sinais vitais 8h-10h-12-14h-16h-18h-20h-22h-00h-2h-4h-6h.

2. Realizar exame físico ás 8h-12h e 18h.
3. Realizar a higiene do pacciente ás 6h
4. Verificar o conforto ambiental.
5. Aferir a Glicemia Capilar ás 8h-12h-16h-20h-00h-4h.
 6. Alimentar o paciente conforme a indicação Médica.
7. Cumprir rigorosamente com a prescrição médica.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

DATA HORA DESCRIÇÃO

17/02/2023 08h:20min Feito o exame físico e avaliou-se os sinais vitais (temp.
35,9ºC, Resp. 24 Cr/min; Pulso: 79 bpm; T.A. 140/90
mmHg, em decúbito dorsal).
Aferi a Glicemia, 236 mg/dl, administrado a insulina
conforme a prescrição médica.

Enf: Nogueira ORDENFA-14714

10h:35min Feito o exame físico e avaliou-se os sinais vitais (temp
36.5ºC; resp. 22crpm; pulso: 97 bpm; T.A: 152/78 mmhg,
em decúbito dorsal).
Aferi a Glicemia, 152 mg/dl.

Enf: Nogueira ORDENFA-14714

17/02/2023 12h:10min Feito o exame físico e avaliou-se os sinais vitais (temp.
36,9ºC, Resp. 26 Cr/min; Pulso: 84 bpm; T.A. 130/80
 mmHg, em decúbito dorsal).
Aferi a Glicemia, 126 mg/dl

Enf: Nogueira ORDENFA-14714

14:50min Feito o exame físico e avaliou-se os sinais vitais (temp.
36,4ºC, Resp. 21 Cr/min; Pulso: 90 bpm; T.A. 160/100
mmHg, em decúbito dorsal).

Enf: Nogueira ORDENFA-14714

 FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS

O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e

associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente
olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de
secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por
exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à
ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.
Considerada por alguns como uma pandemia do século XXI, pelas complicações e
mortalidade associadas, é de facto um problema à escala mundial, tornando esta
patologia um enorme desafio para os sistemas de saúde. A predisposição genética, e o
aumento da esperança média de vida da população, aliados à adoção de um estilo de
vida pouco saudável, parecem ser os fatores que têm vindo a promover o aumento da
sua prevalência e incidência.
Qualquer individuo está diariamente sujeito a oscilações na concentração plasmática de
glicose, pois os níveis glicémicos tendem a aumentar após uma refeição diminuindo,
então, progressivamente durante o intervalo entre refeições. Apesar das oscilações de
concentração, o organismo dispõe de um complexo sistema de regulação e contra
regulação, baseado em hormonas que previnem situações extremas, mantendo uma
concentração adequada de glicose e assegurando a homeostase do organismo.
Quando o nível de glicose no sangue aumenta (por exemplo, após uma refeição), a
secreção de insulina pelas células β também aumenta. Esse aumento vai estimular a
glicogénese e a glicólise com consequente produção de glicogénio e piruvato
respetivamente. Por outro lado, quando o nível plasmático de glicose decresce, para
além de se desenvolver uma série de sintomas de alerta são desencadeados mecanismos
de contraregulação que envolvem diferentes respostas hormonais. Inicialmente, a
secreção de insulina pelas células β decresce, mas se o nível glicémico continuar a
descer até níveis mais críticos começa e ocorrer um incremento de secreção da hormona
de contraregulação glucagon pelas células α pancreáticas. O glucagon estimula então a
produção hepática de glicose via glicogenólise (degradação do glicogénio) e via
gliconeogénese(conversão de ácido lático, aminoácidos e glicerol).Quando esta
regulação falha surgem as situações de DM.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Perry, Patricia A. & Potter, Ann Griffin (2013). Fundamentos de enfermagem,
8ª edição. Rio de Janeiro. Elsevier.
2. NANDA International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições
e classificação 2018-2020; Alba Lucia Bottura Leite de Barros... [et al.]. – 11.
ed. – Porto Alegre: Artmed.
3. Bruner & Suddarth. Manual de Enfermagem Médico-cirúrgica. 13ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara koogsn. 2015.
4. Goodman  Gilman, Manual de Farmacologia e terapêutica, 2010 AMGH
editora Ltda.
5. Tratado de Fisiologia Médica [recurso eletrônico] / Jonh E. Hall; [Tradução
Acides Marinho Junior et all], - Rio de Janeiro 12ª ed, Elevier 2011.