ESTUDO DE CASO

ESTÁGIO SUPERVISIONADO DE METODOLOGIA ASSISTENCIAL

Aluna: Adriana Cristina de Barros

Professora orientadora: Denise Schovartez
INTRODUÇÃO

Estudo realizado no Hospital Municipal do Idoso Zilda Arns (HIZA), na Unidade de

Internação 4, sob orientação da Professora Denise Schovartez.

OBJETIVO

Elaboração da Sistematização da Assistência de Enfermagem.

METODOLOGIA

Estudo de caso baseado em evidencias teóricas e práticas, com a utilização do prontuário do

paciente e exame físico.
DESENVOLVIMENTO

Estudo de caso realizado no hospital do idoso Zilda Arns no dia 07 de novembro de

2021, onde foram coletados os dados referente ao paciente em prontuário eletrônico e
em visita a enfermaria.

Paciente Q.C.T.C. 25 anos, sexo feminino, solteira, auxiliar de escritório,

desempregada, relata uma cirurgia de tonsilectomia e adenoidectomia feita aos sete
anos de idade, nega alergias, nega vícios, comorbidade: DM faz uso de insulina NPH
regularmente, não faz dieta alimentar e não pratica atividade física regularmente.
Deu entrada na emergência hospital do Idoso Zilda Arns no dia 04/11/2021,
encaminhada pela UPA com queixas de náuseas, vômitos, diarreia e hiperglicemia.
Paciente relata que estava desde domingo dia 31/10/2021 com náuseas, vômitos ( +
de 10 episódios) e diarreia (4 episódios) e sem uso da insulina a 15 dias, pois não
conseguiu acesso à medicação pela UBS. Manteve os sintomas de segunda a quarta,
com uma piora na quarta (+ de 6 episódios de vomito e diarreia) quando resolveu
procurar a UPA. Dextro de admissão na UPA de 480 mg/dL, após medidas dextro de
180 mg/dL ,sem acidose na gasometria.
Diagnóstico médico na avaliação de admissão na emergência:

Queixa principal: Náuseas, vômitos, hiperglicemia.

Comorbidade: DM ID

MUC: insulina NPH 20UI – 10-UI-0; Regular 10UI-5UI-0

Sinais vitais: PA 128/77mmHg, FC 106 bpm, FR 20 rpm, Sat O2 100% AA, Temp. 36,3ºC,
HGT 224, Glasgow 15.

Ausculta cardíaca BCRNF ss aparentes

Ausculta pulmonar MV + bilateralmente, sem RA

Abdome globoso, RHA+ doloroso a palpação em hipogástrio, sem VCM

MMII sem edema e panturrilhas livres.

TEC < 3 seg.

Exames laboratoriais:

03/11/2021 - Ur 32 / Cr 1,0 / Na 132 / K 4,9 / BilD 0,32 Bill 0,58 BilT 0,9 / TGO 12 / TGP
11 / PCR 0,4 / Hb 14,7 / Ht 43 / leuco 11260 (B 14%) / plaq. 378000 / RNI 1,0 / KPTT 27,2 /
PU Glc 500 / Corpos cetônicos 80

GasoA pH 7,40 / pCO2 21,1 / pO2 101,8 / HCO3 12,8 / BE -11,9 / SatO2 97,5% / lac 12,5 / Ca
1,19 / Cl 111

Osmolaridade 296
A: GECA

Hiponatremia Hipovolêmica

Cetoacidose diabética em resolução

P: Hidratação EV

Retiro SVD

Início insulina NPH 20UI-0-10UI

Mantenho medidas preventivas

Libero para enfermaria.

Paciente foi alocado em enfermaria 410 - 3 para fins de investigação.

Avaliação da enfermagem na admissão na enfermaria:

Diabetes Mellitus não especificado com complicações não especificados

Sinais Vitais: 137 X 93 mmHg, FC 85 bpm, FR 16 rpm, Temp. 36,5 ºC

Paciente do sexo feminino, proveniente da emergência em cadeira de rodas, orientada,

comunicativa, colaborativa, abertura ocular espontânea, corada, hidratada, calma, deambula
sem auxilio, eupneica em AA, dieta VO com boa aceitação, paciente apresentou náuseas foi
medicada conforme prescrição médica, AVP em MSD, sem sinais flogisticos, dor ausente, MV
+, abdome globoso, flácido, indolor a palpação, RHA +, eliminações vesicais espontânea em
WC, eliminações intestinais nas 24h ausentes, força motora diminuída, pulso periférico
rítmico, cheio, MMII livres de edema, perfusão periférica < 2 segundos, pele integra.
Observações: sem acompanhante

Orientado o paciente e a equipe de enfermagem a manter a cama baixa, travada e grades

elevadas, seguir protocolo de risco de queda e higienização das mãos.

Exame físico realizado dia 07/11/2021:

FC: 82 bpm

FR: 17 rpm

SAT: 98%

TEMP: 36,2º C

PA: 110X70 mmHg

Paciente portadora de Diabete Mellitus usuária de insulina regularmente, e não faz
nenhum controle da dieta, encontra-se no leito lucida, orientada, com abertura ocular
espontânea, pálida, em decúbito lateral, comunicativa e verbaliza normalmente, no
exame de cabeça preservado e sem achados, pupilas isocóricas e fotorreagentes,
mucosa oral hidratada, com coloração rosada e higiene oral preservada, dieta via oral
com baixa aceitação devido a dores e náuseas, exame de pescoço sem presença de
gânglios palpáveis, perfusão periférica dos MMSS preservada, apresenta tatuagens em
MSE e MSD, MSE com equimose e pequenas manchas de queimaduras no antebraço,
acesso venoso periférico em MSE, sem presença de sinais flogisticos, tórax normolíneo
e simétrico, sem presença de pelos ou cicatriz, eupneico com respiração espontânea em
ar ambiente, pulso cheio e forte, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares e
percussão pulmonar com som claro pulmonar, ausculta cardíaca normofonética,
abdome plano e flácido e apresentando dor a palpação na região epigástrica e
mesogástrica, apresenta náuseas e êmese, numa escala de 0 a 10 relata que a dor está
em nível 8, apresenta uma verruga de 1,5cm no QSD e manchas de queimaduras no
QSE, RHA presentes e hipoativos, deambula normalmente mas está mais restrita a
cama por conta das fortes dores abdominais, MMII sem edemas e com perfusão normal
e força preservada, possui tatuagens no MID e cicatrizes em joelhos e tíbia devido a um
acidente de moto sofrido em 2020, eliminação de diurese espontânea e em WC,
evacuações ausentes a 3 dias, paciente está em uso de fralda por estar menstruada (2
Dias), higiene preservada.
 
Exames laboratoriais:
Dosagem Lipase: 37 U/L
Dosagem de Gama -Glutamil-Transferase (Gama GT): 99 U/L
Dosagem de creatinina: 0,58 mg/dL
Taxa de Filtração Glomerular: 128,1 mL/min/1,73 m2
Taxa de Filtração Glomerular AA: 148,5 mL/min/1,73 m2
Dosagem de Amilase: 53 U/L
Gasometria Arterial: pH: 7,459 - pCO2: 29,5 mmHg – pO2: 87,1 mmHg –
BE (ecf): -3,4 mmol/L - HCO3: 20,5 mmol/L – TCO2: 21,4 mmHg – SAT O2:
96,6% - Lactato: 9,4 mg/dL – Cálcio Iônico: 1,30 mmol/L – Cloreto: 104
mmol/L.
Fundamentação teórica:

Hiponatremia Hipovolêmica
Hiponatremia hipovolêmica, tanto a água corporal total, quanto o sódio corporal total
estão baixos, mas há uma perda desproporcional de sódio em relação à água. Isto é
resultado da secreção aumentada de ADH, que ocorre em estados hipovolêmicos,
causando aumento da reabsorção de água.

A perda de sódio pode ser renal ou extra-renal, e a determinação do nível de sódio

urinário é importante para fazer essa distinção. Um nível de sódio urinário abaixo de 20
mmol/L é sugestivo de uma causa extra-renal. Outras causas incluem a hiponatremia
associada ao exercício (também comumente observada em pessoas que trabalham em
condições de calor), queimaduras, trauma e pancreatite.
Causas renais incluem excesso de diurético, insuficiência renal, nefropatia perdedora
de sal, deficiência de aldosterona, pielonefrite crônica, nefrocalcinose, acidose tubular
renal proximal e cetonuria.

Hiponatremia hipovolêmica em geral, estes pacientes são tratados com NaCl 0,9%.

As hiponatremias puramente hipovolêmicas costumam ser leves e, geralmente, não

dominam o quadro clínico do paciente.

A preocupação maior deve ser com a correção da volemia. A correção do sódio ocorre
“automaticamente”. Na maioria das vezes, não há necessidade do uso de fórmulas para
cálculo da velocidade de correção.
Cetoacidose Diabética
A cetoacidose diabética (CAD) é considerada uma complicação séria do diabete mellitus
(DM) tipo 1, entretanto, também pode ocorrer no diabetes mellitus tipo 2, embora não
seja tão comum e não em uma extensão significativa, este quadro é caracterizado por
polidipsia, polifagia, poliúria, perda de peso, fraqueza, pele e mucosa desidratada,
diminuição do turgor cutâneo, olhos encovados, rubor facial, visão turva, náuseas,
vômito, dor abdominal, sonolência, desorientação, letargia, hálito cetônico, hipotensão,
hiperventilação, alteração do nível de consciência e graus variados de desidratação, que
podem chegar à hipovolêmica acentuada e choque circulatório (MAITRA apud
ROBBINS; COTRAN, 2010).  

Segundo Brunner e Suddarth (2005) o DM é um grupo de doenças metabólicas

caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue decorrentes de falhas no sistema
endócrino, em especial na secreção e/ou na ação de insulina.    
A CAD é derivada da deficiência profunda de insulina, sendo ela absoluta ou relativa, e
da demasia de hormônios contrarreguladores, bem como o glucagon, cortisol e
catecolaminas. Nesta ocorrência, tecidos sensíveis à insulina passam a metabolizar
principalmente gorduras ao invés de carboidratos.

Segundo Damiani (2001) o primeiro passo diante de um paciente em CAD é garantir ‐lhe
uma condição básica de sobrevida, com preservação da permeabilidade de suas vias
aéreas, sua respiração e sua circulação.

A gravidade da CAD não está fundamentalmente relacionada ao nível da

glicemia. Alguns pacientes podem apresentar acidose grave com níveis sanguíneos de
glicose na faixa acima de 100mg/dl e abaixo de 200mg/dl, enquanto outros podem não
exibir evidência de CAD, apesar de níveis sanguíneos de glicose de 400 a 500 mg/dl.
Muitas vezes a cetoacidose leve pode ser tratada em ambulatório. Desde que possível, a
hidratação pode ser feita por via oral. Caso ocorram vômitos frequentes ou sinais de
desidratação, a administração de fluidos deve ser feita por via parenteral. Diante dessa situação, a
internação pode ser necessária.

Na CAD leve, é possível administrar insulina regular ou análoga de insulina de ação ultrarrápida
(lispro ou aspart) por via subcutânea a cada uma hora.

Na cetoacidose moderada a grave a reidratação é importante para a manutenção da perfusão

tecidual. Além disso, a reposição hídrica estimula a excreção da glicose em excesso pelos rins.
Os pacientes podem precisar de até 6 a 10 litros de líquido intravenoso para repor as perdas
hídricas causadas pela poliúria, hiperventilação, diarreia e vômitos.
Cuidados de enfermagem
Referências Bibliográficas:

ROCHA, P.N. Hiponatremia: conceitos básicos e abordagem prática. Departamento de Medicina e

Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). J
Bras Nefrol 2011;33(2):248-260.

ALLAN, P.; GANGULY, S. Hiponatrenia. Anaesthesia Tutorial of The Week. Correspondência para
atotw@wfsahq.org , 2016. Disponível em: https://www.sba.
hq.org/wp-content/uploads/2016/06/9cbb843e883709f94f3b62a9d7dd37e3-314-
HIPONATREMIA.pdf. Acesso em 21/11/2021.

FEDERLE, C.A. et al. Atuação do enfermeiro na cetoacidose diabética. VOOS Revista

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RODRIGUES, K. S. et al. Reconhecendo os principais sinais e sintomas da cetoacidose diabética: uma
revisão integrativa. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 12, p. e75101220149, 2021.
DOI: 10.33448/rsd-v10i12.20149. Disponível em:
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/20149. Acesso em: 21 nov. 2021.

North American Nursing Diagnosis Association International. Diagnósticos de enfermagem da

NANDA: definições e classificação 2021 - 2023. Rio de Janeiro (RJ): Artmed; 2020., 12ª edição.

Ligações Nanda, NOC e NIC, condições clinicas, 3ª edição.

Sistema de prontuário online do Hospital Municipal do Idoso Zilda Arns - Tasy