INSTRUO DE TRABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE

PALMAS - TO
PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
SNDROME NEFRTICA NA CRIANA
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PROCEDIMENTO DE GESTO

OBJETIVO
Diagnosticar os pacientes com quadro clnico suspeito e propor
tratamento adequado revisado por literatura recente.
RESPONSABILIDADE
Equipe multiprofissional:
Equipe mdica indicar e realizar diagnstico, tratamento e alta do
paciente;
Equipe de enfermagem preparar e realizar o processo de admisso e
alta do paciente;
Equipe administrativo e higienizao Realizar o procedimento de
admisso e alta da enfermaria;
Equipe da farmcia prover medicaes especficas e antimicrobianas,
bem como derivados hemoterpicos; e
Equipe laboratorial realizao rpida e efetiva dos exames
diagnsticos e controle.

DEFINIO
A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ou glomerulonefrite psestreptoccica (GNPE) o exemplo clssico da sndrome nefrtica aguda.
uma doena aguda de base imunolgica, caracterizada pelo processo
inflamatrio que acomete todos os glomrulos de ambos os rins. Juntamente
com a febre reumtica, considerada uma sequela tardia, e no supurativa, de
uma infeco estreptoccica prvia.
Clinicamente caracterizada pela trade clssica: edema, hipertenso e
hematria. O quadro clnico completo inclui oligria, queda do ritmo de filtrao
glomerular e proteinria.

Elaborado por:
Lea Cristina C. A. Miranda
Residente de Pediatria

Verificado por:

Aprovado por:

Data elaborao e reviso:

Glucia Eny Ferreira

Miriam Kzan

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Pediatra

Nefropediatra

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PROCEDIMENTO DE GESTO

EPIDEMIOLOGIA
A GNPE pode ocorrer de forma espordica ou durante epidemia pelos
estreptococos beta-hemoltico do grupo A.O sexo masculino, em geral, mais
acometido, na proporo 2:1, embora alguns autores relatam que quando o
processo secundrio estreptococcia cutnea, no h predomnio de sexo.
rara em menor de 2 anos, cerca de 5%, atingindo o pico ao redor dos 7 anos.

MANIFESTAES CLNICAS
A histria tpica precedida de infeco estreptoccica e o intervalo entre
a ocorrncia da estreptococcia e a glomerulonefrite , geralmente, de 10 a 20
dias (no mximo seis semanas) aps o quadro inicial.
Os sinais e sintomas na GNDA so bastante diversos, podendo incluir
casos assintomticos com evidncia subclnica (edema subclnico, hipertenso
e complemento diminudo) ou laboratorial de envolvimento renal (hematria
microscpica). Na maioria das vezes, o paciente encontra-se em bom estado
geral, com queixas vagas como indisposio, inapetncia, cefaleia e edema
periorbital. Outros sintomas, menos frequentes, podem acompanhar o quadro,
como mal-estar, letargia, clicas abdominais ou dor nos flancos, hipertermia e
vmitos.
O quadro clnico clssico constitui-se de:
1- Edema: aparece em 85% dos casos com intensidade varivel,
geralmente leve, frio, mole e gravitacional, sendo mais evidente em regio
periorbitria e no perodo matutino, mas pode atingir as extremidades inferiores
e as regies lombar ou genital;
2- Hipertenso arterial: presente em cerca de 60 a 80% dos casos;

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3- Hematria macroscpica: presente em aproximadamente 25 a 35%

dos casos e microscpica observada em praticamente todos os casos
na forma persistente ou intermitente.

DIAGNSTICO
Diante de um paciente com sndrome nefrtica, a primeira ao
diagnstica deve ser tentar encontrar, pela anamnese e exame fsico, a
presena de manifestaes extrarrenais que possam indicar uma etiologia
especfica (p.ex.,rash malar e artrite para o lpus eritematoso). Caso a
sndrome nefrtica seja a nica condio do paciente, o mdico deve perguntar
a ele sobre faringite ou piodermite prvias recentes, verificar se o perodo entre
as infeces estreptoccicas prvias e o incio dos sintomas da GNDA
compatvel.

COMPLICAES
Congesto cardiocirculatria: caracteriza-se por sinais clnicos de
hipervolemia como taquicardia, dispneia, tosse, estertores subcreptantes em
bases pulmonares e hepatomegalia. Podendo evoluir com insuficincia
cardaca congestiva.
Encefalopatia hipertensiva: observam-se hipertenso arterial grave,
cefaleia, vmitos, diplopia, amaurose, agitao, sonolncia, convulses e
coma.
Insuficincia renal aguda: complicao rara e consiste em oligoanuria
com reteno de escrias.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL
Alteraes urinrias: Densidade urinaria conservada ou mesmo
elevada. A proteinria discreta a moderada. No sedimento existe hematria,
leucocitria e cilindrria (hemticos e granulosos).
Bioqumica srica: Os nveis de ureia e creatinina podem estar elevados.
A funo tubular costuma estar preservada.
Hiponatremia, acidose metablica e hipercalemia podem ocorrer quando
a queda no ritmo de filtrao glomerular for importante, causando insuficincia
renal aguda.
Hemograma e Perfil de Coagulao: Anemia decorrente da expanso do
volume,

que

gera

leve

diluio

da

concentrao

de

hemoglobina.

Plaquetopenia transitria pela diminuio da meia-vida plaquetria. Fatores de

coagulao possivelmente alterados, com diminuio do fator XIII e
alfamacroglobulina, diminuio do nvel e da atividade da antitrombina III e
aumento discreto da alfa-1-antitripsina.

ASPECTOS IMUNOLGICOS
A resposta imunolgica estreptococcia de orofaringe diferente daquela
encontrada na forma cutnea. A infeco de orofaringe leva elevao dos
ttulos de antiestreptolisina O (ASLO), anti-hialuronidase e anti-DNAse. Na
infeco cutnea, porm, ttulos de ASLO no se elevam, devendo-se utilizar a
anti-DNAse para o diagnstico (detectado em 60 a 70% dos casos), seguido
pelo anti-hialuronidase. O complemento total e algumas de suas fraes
encontram-se diminudos em aproximadamente 90% dos casos na fase aguda
da GNPE. C3, C5 e properdina esto frequentemente diminudos; C4 est em
nveis normais. A hipocomplementemia resolve-se em, aproximadamente, 8
semanas aps o incio do quadro; 90% dos pacientes apresentam
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hipergamaglobulinemia, com elevao de IgM e IgG; 75% dos casos

apresentam crioglobulinemia e 50% apresentam positividade para o fator
reumatoide.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP);

outras

glomerulonefrites

ps-infecciosas (p.ex.,

endocardite

bacteriana aguda);

Glomerulonefrite lpica;

Glomerulonefrite rapidamente progressiva;

Prpura de Henoch-Schnlein (PHS);

Doena de Berger (Nefropatia por IgA).

Todas essas condies podem ser facilmente excludas por critrios

clnicos e laboratoriais, com exceo da GNMP, que pode ocorrer aps
infeces estreptoccicas em crianas e ainda apresentar um padro
semelhante de ativao da via alternada do complemento. A GNMP pode ser
suspeitada caso haja proteinria nefrtica, ou caso a hipocomplementemia
persista por mais de oito semanas.

TRATAMENTO
O tratamento da GNDA geralmente sintomtico e ambulatorial. A
hospitalizao do paciente nem sempre obrigatria, tornando-se necessria
em casos de complicaes. indicada a avaliao diria do paciente, visando
reconhecer a evoluo do edema e o peso, com controle da presso arterial e
do dbito urinrio.

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Repouso
Deve ser limitado pelo prprio paciente. recomendado enquanto
persistirem a hematria macroscpica, a hipertenso e o edema.

Dieta
A restrio diettica importante durante a fase de oligria, edema e
hipertenso. Superada a fase aguda, a dieta gradativamente transicionada
para a dieta comum.
A restrio hdrica est indicada e o volume hdrico prescrito depende da
gravidade do quadro clnico, oferecendo-se inicialmente 400 mL/m2/dia (ou 20
mL/kg/dia) para cobrir as perdas insensveis. Adiciona-se a esse volume inicial
uma frao gradualmente maior de volume, dependendo do dbito urinrio de
24 horas e da melhora do edema e da hipertenso arterial. A ingesto de sdio
deve ser diminuda (menos que 2g de NaCl/m/dia)
A restrio proteica est indicada quando a filtrao glomerular
permanecer muito diminuda (ureia maior que 150mg/dL ou sintomas
urmicos). Devem ser prescritas dietas com baixo teor proteico (0,5 g/kg/dia) e
a restrio de potssio deve ser iniciada apenas em presena de oligria
importante (diurese < 240 mL/m2/dia), isto , nos primeiros 2 a 3 dias de
doena.

Antibiticos
Utiliza-se penicilina benzatina nas doses de 600.000 UI para crianas
menores de 25 kg e 1.200.000 UI para maiores de 25 kg dose nica ou,
Amoxacilina 50 mg/Kg/dia, VO, por 10 dias, ou, nos alrgicos penicilina, usase eritromicina na dose de 30 a 40 mg/kg/dia, VO, por 10 dias. A

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antibioticoterapia no altera a evoluo da doena, mas evita a disseminao

da cepa nefritognica para outras crianas.

Diurticos
Esto indicados nos pacientes com hipervolemia com sintomas
congestivos ou repercusso hemodinmica (taquicardia, B3, taquidispnia,
creptaes pulmonares, hepatomegalia, ingurgitamentos venosos). Nos casos
graves, usa-se 1 a 2 mg/kg/dose por via endovenosa, quanto for necessrio.

Hipotensores
Nas hipertenses mais graves, com nveis pressricos mais de 20mmHg
acima do percentil 95 para a idade e estatura, iniciarnifedipinaretard na dose de
1 a 2 mg/Kg/dose, VO, a cada 12 horas. A anlodipina, em dose nica ou
fracionada em duas doses, uma boa alternativa nifedipina.
Os IECAs (captopril ou enalapril) so a teraputica de segunda escolha
para controle da hipertenso.

Insuficincia renal
A insuficincia renal na GNPE, em geral, transitria e de curta durao.
No entanto, quando severa e duradoura, podem ocorrer hipercalemia,
hipocalcemia, hiperfosfatemia e acidose metablica.
A hipercalemia leve, sem alteraes ecocardiogrficas, pode ser conduzida
com restrio diettica de potssio e uso de furosemida. Podem ser utilizadas
tambm a resina trocadora de clcio pelo potssio (Sorcal 0,5 a 1 mg/kg at 4 a
6 horas), a glicose hipertnica a 25% (1 a 3 mL/kg/h), junto com a insulina (3 U/3
a 5 g de glicose), e o bicarbonato de sdio a 3% (2 mEq/kg IV em 10 a 15
minutos).
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Na

presena

de

hipercalemia

severa,

com

alteraes

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eletrocardiogrficas graves, como ausncia de onda P, alargamento de

complexo QRS e arritmias, deve-se acrescentar o gluconato de clcio a 10% (0,5
a 1 mL/kg IV, 5 a 10 minutos, com monitorao eletrocardiogrfica) e indicar a
dilise.
A dilise peritoneal remove efetivamente o potssio corpreo e est
indicada nas seguintes situaes clnicas: anria com durao de 48 horas,
sobrecarga de volume (resultando em insuficincia cardaca congestiva),
acidose metablica intratvel, hipercalemia refratria ao tratamento, uremia
sintomtica, pericardite urmica e hiponatremia grave.

PREVENO
Medidas relacionadas higiene pessoal podem diminuir a incidncia de
piodermites, consequentemente, da GNDA.
As pessoas expostas devem fazer pesquisa e cultura de secreo de
amigdalas procura de estreptococos beta-hemolticos do grupo A e tratados,
se a cultura for positiva. Aps o incio da antibioticoterapia adequada, o doente
deve ser mantido em isolamento respiratrio por 24 horas, para evitar a
disseminao das cepas nefritognicas dos estreptococos.
A antibioticoterapia sistmica precoce das infeces orofarngeas e
cutneas estreptoccicas no elimina o risco de glomerulonefrite.

EVOLUO e PROGNSTICO
A recuperao completa ocorre em mais de 95% das crianas com GNPE
aguda. Em torno de uma semana aps o quadro inicial, h a normalizao da
presso arterial, aumento da diurese e queda dos nveis de ureia e creatinina
sricas.

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A resoluo da hematria macroscpica ocorre em torno de 2 a 3

semanas, enquanto a microscpica pode persistir por um ano ou mais, sem
que isso seja indicao de mau prognstico. A proteinria tende a se resolver
em torno de 3 a 6 meses.
A hipocomplementemia retorna em nveis normais em 6 a 8 semanas.
Uma minoria de pacientes (1 a 5% dos casos) evolui de forma desfavorvel.
Podem complicar com GN rapidamente progressiva, proteinria crnica,
glomeruloesclerose focal e insuficincia renal crnica. A mortalidade no estgio
agudo evitvel por tratamento apropriado da insuficincia renal ou cardaca
aguda. As recorrncias so rarssimas.

INDICAES DE BIPSIA RENAL

Oligoanria com durao maior que 48 a 72 horas;

Oligria e/ou azotemia persistente por mais de 4 semanas;

Hipertenso arterial persistente por mais de 4 semanas;

Hematria macroscpica por mais de 4 semanas;

Complemento total e fraes persistentemente baixas por mais de 8

semanas;

Proteinrianefrtica (> 50 mg/kg/dia) presente por mais de 4

semanas.

Pacientes com histria anterior sugestiva de nefropatia ou antecedentes

familiares sugestivos de afeces renais hereditrias devem ser observados
com ateno e eventualmente biopsiados, se apresentarem evoluo atpica.

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BIBLIOGRAFIA
1. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria/ organizadores
Dioclcio Campos Jnior, Dennis Alexander Rabelo Burns. 3.ed.;
Barueri, SP; Manole, 2014.
2. Nefrologia Peditrica - Manual Prtico - Maria Goretti Moreira
Guimares Penido e Marcelo de Sousa Tavares, Livraria Balieiro, 2014.
3.

Toporovski J, Mello VR et al. Nefrologia peditrica. 2.ed. 2006.

4. Barros RT, Alves MAR, Dantas M. Glomerulopatias. Patogenia, clnica e

tratamento. 2.ed. Sarvier; 2006.

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