02 03 2024 2º Simulado Revalida INEP 2024 Caderno de Respostas

CADERNO DE RESPOSTAS
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REVALIDA Estratégia
MED
CLÍNICA MÉDICA
01 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Uma mulher de 65 anos, previamente hígida, é levada pela
filha ao PSF com história de, há 3 horas, ter iniciado tontura, desequilíbrio, náuseas e vômitos. Ao exame físico, apresenta pressão arterial
de 170 × 100 mmHg em ambos os membros superiores; está orientada no tempo e no espaço. Ao exame neurológico, suas pupilas estão
isocóricas e fotorreativas, não há déficit motor ou sensitivo. A paciente apresenta nistagmo vertical e, ao teste de impulso da cabeça, não
apresenta nistagmo. Diante do exposto, qual é a conduta adequada?
A) Iniciar meclizina e reabilitação vestibular
B) Iniciar AAS e estatina de alta potência
C) Iniciar nitroprussiato de sódio
D) Realizar tomografia de crânio
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a essência da questão é diferenciar entre vertigem de origem central e periférica. A síndrome vestibular aguda é definida
pelo aparecimento súbito de vertigem, náuseas, eventualmente com vômitos, e marcha atáxica. Trata-se de queixa comum em ambiente de
Pronto Atendimento e a correta identificação dos pacientes em risco para origem central é fundamental, uma vez que o manejo adequado
pode impedir consequências catastróficas. Para que fique claro, quando falamos em origem central, estamos falando que o quadro clínico é
consequência de um AVC.
Dados na história, como episódios prévios similares e gatilho posicional claro, sugerindo vertigem paroxística posicional benigna (VPPB),
ou, no outro extremo, quadros de instalação súbita e acompanhados de déficit motor ou do equilíbrio podem facilitar o diagnóstico, contudo,
boa parte das vezes, a anamnese é inespecífica. Deve-se ressaltar que, em eventos isquêmicos, a TC de crânio na fase aguda tem baixíssima
sensibilidade para identificação de evento central de fossa posterior (cerca de 16%), ao passo que mesmo a RNM de encéfalo realizada nas
primeiras 72 horas pode apresentar resultado falso-negativo! Sendo assim, é fundamental reconhecer a estratégia de abordagem no exame
físico à beira-leito denominada “HINTS”, uma vez que sua sensibilidade é de cerca de 100% e a especificidade de cerca de 97% para identificar
um AVC!
O nome é um acrônimo para as manobras utilizadas no teste.
H ead
I mpulse Test
N ystagmus
T est of
S kew
O exame só terá valor se feito no paciente sintomático! A primeira manobra é o teste do impulso da cabeça, em que se avalia o reflexo
vestíbulo-coclear. Para isso, o paciente deve fixar o olhar na ponta do nariz do examinador estando ambos com o olhar no mesmo plano
vertical. Logo após, o examinador roda a cabeça do paciente horizontalmente cerca de 20 graus e abruptamente volta à posição central.
Durante todo o processo o paciente deve manter o olhar fixo, contudo, caso apareça nistagmo, o teste é considerado anormal! No paciente
sintomático, um exame normal sugere origem central! Exatamente! Em um paciente com AVC, esse teste não revelará alteração, portanto
será normal!
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A segunda manobra é a observação do olhar do paciente enquanto o mesmo segue comando do examinador para olhar para os lados,
para cima e para baixo. Nistagmo horizontal com fase rápida que não muda de direção sugere etiologia periférica, ao passo que nistagmo
vertical ou que muda de direção sugere etiologia central.
O terceiro teste é a observação do alinhamento vertical das órbitas (test of skew em inglês). Caso haja desalinhamento (um olho mais
alto que o outro) o teste está alterado, o que é outro preditor de causa central. Basta que apenas um dos testes seja sugestivo de etiologia
central para indicar a possibilidade de etiologia central e levar a manejo apropriado.
Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A. O quadro clínico é sugestivo de etiologia central, portanto a neuroimagem deve ser feita com urgência, ao invés de
meclizina e reabilitação vestibular.
Incorreta a alternativa B. Apesar de se tratar, provavelmente, de um AVC, a neuroimagem é o próximo passo. Não se sabe nem se o evento é
isquêmico ou hemorrágico. Não há indicação, neste momento, de AAS e estatina.
Incorreta a alternativa C. Não há indicação de controle pressórico neste momento. Se for um evento hemorrágico, aí sim, deve-se buscar PAS
inferior a 140 mmHg. Contudo, se for isquêmico, não há qualquer indicação de redução pressórica, mesmo que se indicasse a trombólise.
Exatamente. A suspeita é de um AVC, portanto o próximo passo é a neuroimagem e o encaminhamento para

Correta a alternativa D.
o setor de emergência.
02 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Reumatologia - Prof. Taysa Moreira) Mulher, 43 anos, procura o ambulatório referindo alteração
na coloração da ponta dos dedos e dor nas mãos há 6 meses. Percebe que as queixas pioram no frio e, nos últimos três meses, vem
notando azia e falta de ar para esforços extra-habituais. É hipertensa e está em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia e captopril 25 mg de
12/12 horas. Exame físico mostra cianose em polpas digitais das mãos e dos pés, dor à palpação de 2ª e 3ª metacarpofalangeanas sem
sinais inflamatórios, espessamento da pele nos dedos da mão e crepitações em bases pulmonares. Tendo em vista a principal hipótese
diagnóstica, qual dos exames abaixo auxiliaria mais em termos diagnósticos?
A) Presença de crioglobulinas séricas
B) Fator reumatoide reagente em altos títulos
C) ANCA padrão perinuclear
D) FAN padrão misto nuclear e nucleolar
COMENTÁRIO:
Estrategista, diante de uma mulher de meia-idade que apresenta fenômeno de Raynaud (cianose de extremidades com piora pelo frio),
artralgia em mãos, esclerodactilia (espessamento da pele nos quirodáctilos), provável refluxo gastroesofágico e dispneia aos esforços, nossa
principal hipótese diagnóstica deve ser esclerose sistêmica.
A esclerose sistêmica é uma doença autoimune sistêmica do tecido conjuntivo em que predominam a vasculopatia e a deposição
excessiva de colágeno, levando à fibrose. O fenômeno de Raynaud é a manifestação mais frequente e, em geral, a primeira a surgir. Pelo fato
de ser patológico, está associado a alterações estruturais da microvasculatura periférica, por isso pode causar úlceras isquêmicas, cicatrizes
em polpas digitais e, em casos graves, gangrena.

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A deposição excessiva de colágeno leva ao espessamento e endurecimento da pele e a manifestações como a esclerodactilia,
microstomia e fácies esclerodérmica. O espessamento em região proximal às metacarpofalangeanas é característico da doença. Ainda na
pele, temos outras alterações, como telangiectasias e áreas de hipopigmentação junto à hiperpigmentação (lesão do tipo "sal e pimenta”).
Acometimento esofágico, levando à disfagia e a refluxo gastroesofágico, está presente na maioria dos pacientes e decorre de fibrose dos 2/3
distais da musculatura estriada e hipotonia do esfíncter esofagiano inferior, respectivamente.
Envolvimento pulmonar, seja sob a forma de doença intersticial, seja com hipertensão pulmonar, também está presente de
forma significativa nos pacientes. No caso da doença intersticial, normalmente, o paciente apresenta-se assintomático por um período de
tempo variável até que comece a apresentar dispneia aos esforços progressiva e tosse seca. Por fim, cabe destacar também a crise renal
esclerodérmica, que já foi a principal causa de óbito na doença, mas que teve seu prognóstico radicalmente modificado após a descoberta
de que os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), particularmente o captopril, são capazes de tratar adequadamente essa
complicação.
Dito isso, vamos às alternativas para discutirmos um pouco mais sobre os achados laboratoriais da esclerose sistêmica.
Incorreta a alternativa A: ainda que crioglobulinas, especialmente do tipo 3, possam estar presentes no soro de pacientes com doenças
autoimunes, esse não é um achado característico da esclerose sistêmica e sua presença ou ausência não nos auxilia em termos diagnósticos.
Incorreta a alternativa B: da mesma forma, o fator reumatoide também pode estar presente de forma inespecífica nas diversas colagenoses,
incluindo a esclerose sistêmica. Ou seja, sua presença não seria uma surpresa, assim como a ausência e nenhum dos dois achados ajudaria
na definição diagnóstica.
Incorreta a alternativa C: o ANCA pode estar presente em diversas condições fora do espectro das vasculites e, nesses casos, normalmente
apresenta-se com o padrão perinuclear atípico (p-ANCA atípico), no entanto, esse achado não é esperado na esclerose sistêmica e, novamente,
não nos ajuda.
o FAN padrão nucleolar é altamente sugestivo de esclerose sistêmica e, no caso do padrão misto envolvendo
Correta a alternativa D:
também o padrão nuclear, temos um forte indício da presença do anticorpo anti-Scl-70, altamente específico
dessa doença autoimune e associado a sua forma difusa, com envolvimento cutâneo mais extenso, maior acometimento visceral e doença
intersticial pulmonar.
03 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Endocrinologia - Prof. Larissa Costa) Paciente do sexo masculino de 48 anos passa em consulta na
UBS com histórico de diabetes descompensado. Traz em mãos exame recente de HbA1c de 8,7%. Refere diagnóstico de diabetes mellitus
tipo 2 há quatro anos, associado à hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Paciente relata também histórico de IAM há cerca de 7
meses, com necessidade de angioplastia percutânea. Assinale a alternativa que apresenta CORRETAMENTE hipoglicemiantes indicados
com o objetivo de diminuir o alto risco cardiovascular desse paciente:
A) Insulina e Linagliptina
B) Pioglitazona e Semaglutida
C) Metformina e Gliclazida
D) Dapagliflozina e/ou liraglutida
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista, questão para recordamos sobre os efeitos extraglicêmicos dos antidiabéticos orais, que estão despencando nas
provas de Residência.

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Temos duas classes medicamentosas que estão sendo cada vez mais utilizadas e que demonstram benefícios além do controle
glicêmico: os inibidores da SGLT-2 e os análogos de GLP-1. Ambos estão associados à diminuição de mortalidade cardiovascular em indivíduos
com diabetes mellitus. Vamos conversar um pouquinho sobre cada uma dessas classes.
Inibidores da SGLT2:
Os inibidores da SGLT-2 atuam inibindo os transportadores de sódio-glicose tipo 2, presentes, majoritariamente, no túbulo proximal,
impedindo a reabsorção de sódio e de glicose, levando então à glicosúria. Seu efeito hipoglicemiante reduz a HbA1c em torno de 0,5-1%. Os
principais representantes da classe são: canagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina.
Como a inibição da reabsorção renal é dependente dos níveis de glicose filtrada, os iSGLT-2 não causam hipoglicemia, uma vez que sua
ação acompanha os níveis glicêmicos. Outro efeito benéfico é a redução ponderal, vista, de forma mais frequente, nos três primeiros meses
de tratamento, com posterior manutenção. A média, nos estudos, foi de 3 kg a menos nos pacientes em uso de iSGLT-2. A redução de peso
está relacionada à perda de calorias por meio da glicosúria.
Os inibidores de SGLT-2 são excelentes opções terapêuticas na associação com a metformina em pacientes:
1. Com doença cardiovascular estabelecida, para redução de risco (mortalidade, descompensação de IC);
2. Com doença renal crônica (taxa de filtração glomerular > 30 mL/min) e albuminúria positiva (> 200mg/g de creatinina), para
redução da perda de função;
3. Com insuficiência cardíaca, para diminuição de mortalidade e de descompensação pela IC (lembre-se de que, aqui, tanto faz
se o paciente é diabético ou não).
Os principais efeitos colaterais são desidratação, infecções do trato genital e urinário e a famosa (nas provas) cetoacidose diabética
euglicêmica. A canagliflozina foi associada a aumento de amputações de MMII e risco de fraturas.
Quanto às contraindicações, os iSGLT-2 não podem ser utilizados:
• em DM tipo 1;
• se TFG < 30 mL/minuto,
• Atenção: A ADA de 2023 sugere manter o uso dos iSGLT-2 em diabéticos com DRC e Clcr > 20 mL/min. Sabemos que o
efeito hipoglicemiante diminui com a queda do ClCr, porém a manutenção parece benéfica para os efeitos de proteção
renal.
• com história prévia de cetoacidose.
Análogos do GLP1:
As incretinas são peptídeos intestinais secretados após a ingestão de nutrientes, que estimulam a secreção de insulina. O GLP-1
(peptídeo semelhante ao glucagon-1) é a incretina mais importante e desempenha quatro funções com impacto no metabolismo glicêmico:
1) Estímulo às células betapancreáticas (de forma dependente da glicemia) → estimula a síntese e secreção de insulina;
2) Inibição das células alfapancreáticas (de forma dependente da glicemia) → inibe a secreção de glucagon;
3) Retardo do esvaziamento gástrico → saciedade no nível gastrointestinal;
4) Saciedade no nível do sistema nervoso central.
Após o desempenho dessas funções, o GLP-1 é degradado pela enzima DPP4 (dipeptidil peptidase 4). Portanto, há duas classes de
antidiabéticos com efeito incretínico:
• Agonistas do receptor do GLP-1 – exenatida, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida e semaglutida.
• Gliptinas (inibidores da DPP-4) – sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina e alogliptina.

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Diferentemente do GLP-1 endógeno, os análogos de GLP-1 possuem alterações estruturais que aumentam sua duração, podendo variar
de 12 horas (no caso da exenatida) até uma semana (semaglutida e dulaglutida). Em relação aos benefícios extraglicêmicos, os análogos de GLP-
1 promovem uma perda de peso significativa, que chega a 17% do peso nos estudos feitos com a semaglutida. Atualmente a liraglutida 3,0mg
e a semaglutida de 2,4mg são aprovadas para o tratamento da obesidade, além do diabetes, no Brasil (até dezembro/2023, a semaglutida
2,4mg ainda não se encontrava no mercado, porém teve seu registro aprovado este ano).
Além da redução de peso, alguns dos análogos de GLP-1 relacionam-se à diminuição de risco cardiovascular em pacientes com doença
cardiovascular estabelecida (como infarto do miocárdio, AVC/AIT, doença arterial periférica, doença renal crônica ≥ estágio 3, insuficiência
cardíaca NYHA II ou III). Apenas três mostraram efeito benéfico, a liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida
Os efeitos colaterais mais comuns com os AgR GLP-1/análogos de GLP-1 são relacionados ao trato gastrointestinal: náuseas, vômitos,
diarreia/constipação.
As contraindicações ao uso dos AgR GLP-1/análogos de GLP-1 envolvem:
• História prévia de pancreatite: foi relatado aumento de casos de pancreatite aguda em usuários de agonistas do receptor de
GLP-1;
• Gastroparesia: lembre-se de que a medicação atua retardando o esvaziamento gástrico, o que pode piorar os sintomas da
gastroparesia;
• História prévia de carcinoma medular de tireoide (CMT) ou pacientes diagnosticados com neoplasia endócrina múltipla tipo 2:
a recomendação tem origem em estudos em roedores, nos quais houve aumento de tumores benignos e malignos de células C;
• TFG < 15 mL/minuto.
Percebemos, então, que, quando se fala em DCV + DM, tanto faz utilizar o inibidor da SGLT2 ou o análogo da GLP-1. Quando a questão
quer que você escolha entre um dos 2, temos que procurar outros dados. Caso o indivíduo seja obeso, os análogos de GLP-1 são preferíveis.
Caso o indivíduo tenha doença renal do diabetes, os inibidores do SGLT-2 são preferíveis.

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04 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Hematologia - Prof. Hugo Brisolla) Homem de 30 anos busca atendimento por quadro de
linfoadenopatia cervical e supraclavicular de aumento progressivo há 3 meses, associada a sudorese noturna. Refere ser indolor, exceto
quando ingere bebidas alcoólicas, quando sente dor no linfonodo acometido. Ao exame, está febril, com gânglios de 6 cm em cervical
esquerda e 4 cm em supraclavicular esquerda, ambos endurecidos e aderidos a planos profundos.
Em relação ao caso clínico apresentado, que exame complementar deve ser solicitado ainda?
A) PAAF – punção aspirativa por agulha fina.
B) Biópsia incisional.
C) Biópsia excisional.
D) Observação clínica por 2 semanas, não são necessários exames.
COMENTÁRIO
Linfonodos aumentados são comuns em uma série de doenças, tanto benignas (infecções, especialmente) quanto malignas
(principalmente linfomas). Por isso, é essencial sabermos identificar sinais que apontem à malignidade e, consequentemente, necessidade
de investigação mais profunda.
As principais características de um linfonodo neoplásico são: consistência endurecida ou pétra; múltiplas cadeias linfonodais acometidas;
tamanho maior do que 2 cm; acometimento de cadeias supraclavicular e/ou epitroclear; presença de sintomas B (emagrecimento, febre,
perda de peso).
Vemos, assim, que nosso paciente tem linfoadenomegalias com muitas características de doença maligna. Ou seja, devemos prosseguir
sua investigação! Vamos às alternativas?
Incorreta a alternativa A: diante de uma linfoadenomegalia suspeita, o exame ideal é sempre a biópsia excisional. Isso acontece porque
fornece mais material do que uma PAAF, além de preservar a estrutura do linfonodo, uma informação útil para classificação patológica dos
linfomas, por exemplo.
Incorreta a alternativa B: novamente, sempre que possível, uma linfoadenomegalia suspeita deve ser identificada por biópsia excisional. A
biópsia incisional não preserva a estrutura do linfonodo, perdendo informações valiosas.
nosso paciente apresenta diversos indícios de malignidade, por isso suas linfoadenomegalias devem ser
Correta a alternativa C:
investigadas por meio de uma biópsia excisional.
Incorreta a alternativa D: guarde esta informação, Estrategista! Linfoadenomegalias supraclaviculares sempre devem ser investigadas, porque
estão muito associadas a malignidades.

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05 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pneumologia - Prof. Juan Demolinari) Paciente, 72 anos, tabagista (carga tabágica de 40 anos-
maço), apresenta dispneia aos esforços (mMRC 3) e tosse seca há 3 anos. Há 5 meses, o paciente teve um quadro de piora desses
sintomas, sendo necessário o uso de antibiótico e corticoide, mas não houve necessidade de internação. Feita espirometria, que mostrou
VEF1/CVF pós-broncodilatador de 0,61, com VEF1 pós-broncodilatador de 35%. Que alternativa traz a classificação e o tratamento para
esse paciente, de acordo com o documento GOLD mais recente?
A) GOLD 1A / LABA isolado.
B) GOLD 3B / LABA + LAMA.
C) GOLD 2E / LABA + LAMA + corticoide inalatório.
D) GOLD 3E / LABA + LAMA.
COMENTÁRIO:
Fala, Estrategista! Tudo bem? O DPOC é uma entidade clínica muito importante em nosso dia a dia. A doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios crônicos e limitação persistente ao fluxo
aéreo, tanto por alterações nas pequenas e grandes vias aéreas quanto por alterações nas unidades alveolares.
Sua classificação é crucial para o manejo e tratamento adequado desse paciente. Sendo assim, o documento GOLD usa, para a
classificação, uma combinação da espirometria (grau de obstrução ao fluxo aéreo pelo VEF1), a história de exacerbações no último ano e os
sintomas pela escala MRC ou CAT.
Classificação espirométrica
Estrategista, atualmente, para todos os fins, a classificação espirométrica não deve ser utilizada para indicação de terapia farmacológica,
apenas a classificação clínica. Quanto mais baixo o VEF1, mais importante será a obstrução, como mostra a tabela abaixo:
Avaliar grau de limitação ao fluxo aéreo
Classificação espirométrica: VEF1/CVF < 0,7 pós-BD
VEF1 ≥ 80% do predito LEVE (1)
80% > VEF1 ≥ 50% do predito MODERADA (2)
50% > VEF1 ≥ 30% do predito GRAVE (3)
VEF1 < 30% do predito MUITO GRAVE (4)
Como o paciente da questão tem o VEF1 de 35%, é classificado como tendo DPOC grave ou GOLD 3.
Classificação sintomática
A combinação entre dispneia (escala MRC) e as exacerbações irá nos fornecer a classificação do paciente. É considerado um exacerbador
o paciente que apresenta uma exacerbação grave (com necessidade de internação) ou 2 leves/moderadas (sem internação) no último ano.
Quanto à dispneia, são considerados sintomáticos os pacientes com escala MRC ≥ 2. Dessa forma, podemos classificar os pacientes
segundo a tabela abaixo:

MED
Dessa forma, avaliando nosso paciente, temos um paciente com sintomas (MRC 3) e com apenas 1 exacerbação NÃO grave no último
ano. Diante disso, podemos dizer que o paciente é um GOLD B.
Combinando as duas classificações, o paciente é um GOLD 3B.
Para o tratamento medicamentoso do DPOC, preconizamos as seguintes opções:

MED
Dessa forma, o tratamento do GOLD B será com LABA + LAMA.

Incorreta a alternativa A: para ser GOLD 1ª, o paciente deveria ter MRC < 2 e VEF1 > 80%.
Correta a alternativa B: conforme expusemos acima.
Incorreta a alternativa C: para ser E, o paciente deveria ter tido mais uma exacerbação leve/moderada no último ano ou uma grave. Além
disso, o GOLD 2 é o paciente com VEF1 entre 50-79%.
Incorreta a alternativa D: novamente, o GOLD E está inadequado.
06 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Infectologia - Prof. Sérgio Beduschi Filho) Um paciente de 35 anos, previamente saudável,
apresenta-se com tosse crônica, perda de peso significativa e febre intermitente há cerca de três meses. Após avaliação médica, é
diagnosticado com tuberculose pulmonar confirmada por teste rápido molecular para tuberculose. Adicionalmente, o teste para o vírus
da imunodeficiência humana (HIV) também é positivo. O paciente é iniciado no tratamento padrão para tuberculose.
Considerando as novas orientações do Ministério da Saúde, qual é o momento mais apropriado para iniciar a terapia antirretroviral (TARV)
nesse paciente?
A) Em até sete dias após o início do tratamento para tuberculose.
B) Após a conclusão do tratamento para tuberculose.
C) Após duas semanas do início do tratamento para tuberculose, caso a contagem de linfócitos TCD4+ seja inferior a 50 células/mm3.
D) Entre a quarta e a sexta semana após o início do tratamento para tuberculose.
COMENTÁRIO:
Preste atenção aos comentários dessa questão, pois as recomendações para início da TARV em pacientes com diagnóstico simultâneo
de infecção por HIV e tuberculose foram atualizadas pelo Ministério da Saúde.
A partir da atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos de 2023,
a contagem dos linfócitos TCD4+ deixou de ser considerada na avaliação para o início da TARV em pacientes com tuberculose. Portanto,
podemos afirmar que a recomendação para início da TARV ficou mais simples: a terapia antirretroviral deve ser iniciada em até sete dias
após o início do tratamento para tuberculose.
Existe exceção a essa regra? Sim! Em casos de tuberculose meningoencefálica, é recomendado que o início da TARV ocorra entre a
quarta e a sexta semana do início do tratamento da tuberculose. Isso acontece devido ao risco da síndrome inflamatória da reconstituição
imune (SIRI), que pode ser mais grave quando há acometimento do sistema nervoso central.
Em casos de tuberculose sem acometimento do sistema nervoso central, a TARV deve ser iniciada em até sete
Correta a alternativa A.
dias após o início do tratamento da tuberculose.
Incorreta a alternativa B. Não há recomendação para aguardar o término do tratamento da tuberculose para iniciar a TARV.
Incorreta a alternativa C. A recomendação atual não leva em consideração os níveis de LTCD4+.
Incorreta a alternativa D. Iniciar a TARV entre a quarta e a sexta semana após o início do tratamento para tuberculose é a recomendação para
pacientes com tuberculose meningoencefálica.

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07 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Paciente de 55 anos, guarda municipal, casado, sem
filhos, “encostado” pelo INSS devido a diversos problemas de saúde, chega por meios próprios em seu plantão às 5 horas da manhã
com tremores intensos em membros superiores, “suadeira”, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e ansiedade intensa. Relata que
prometeu no dia anterior à Jussara, sua esposa, abandonar definitivamente a cachaça em nome do amor. Apesar disso, a esposa não
acredita mais nas incontáveis promessas do marido, que frequentemente fica agressivo e “confuso” durante as tentativas de abstinência.
Em seu histórico médico, constam doenças como dependência alcoólica (bebe 1 litro de vodca diariamente há 28 anos), artrite reumatoide,
varizes esofagianas, hipertensão arterial, fibrilação atrial e um hematoma subdural de origem traumática, depois de uma queda de
cabeça, após ser acertado na cabeça por um velho amigo durante uma discussão acalorada sobre futebol no bar da esquina de sua casa
em uma manhã calma de outono.
Diante desse quadro, assinale a alternativa que contém a melhor hipótese diagnóstica e conduta terapêutica para o caso.
A) Intoxicação alcoólica. Administrar tiamina EV, diazepam IM e internar o paciente.
B) Abstinência alcoólica. Administrar tiamina EV, diazepam VO e encaminhar o paciente para o ambulatório de saúde mental.
C) Abstinência alcoólica. Administrar cianocobalamina EV, lorazepam VO e internar o paciente.
D) Abstinência alcoólica. Administrar tiamina EV, diazepam EV e internar o paciente.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, o quadro da síndrome de abstinência alcoólica (SAA) pode se iniciar entre 6 e 24 horas depois do último consumo de álcool
ou redução da quantidade de álcool ingerida.
A SAA é representada por sintomas como tremores, que são geralmente as primeiras manifestações clínicas, ansiedade, irritabilidade,
alterações de atenção, náuseas, febre, taquipneia, sudorese, piloereção, taquicardia e alterações de pressão arterial.
Em até 10% dos casos, a SAA pode se agravar, evoluindo para um estado conhecido delirium tremens (DT), ocorrendo delirium, psicose,
tremores intensos, convulsões e alteração do nível de consciência. Esse quadro normalmente surge após 48-72h após o início dos primeiros
sintomas da abstinência alcoólica.
Critérios da abstinência de álcool, adaptados do DSM-5-TR

A Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.
B Dois (ou mais) dos seguintes sintomas:
1 Hiperatividade autonômica (sudorese ou frequência cardíaca maior do que 100 bpm).
2 Tremor aumentado nas mãos.
3 Insônia.
4 Náusea ou vômitos.
5 Nistagmo.
6 Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias.
7 Agitação psicomotora.
8 Ansiedade.
9 Convulsões tônico-clônicas generalizadas.
American Psychiatric Association, 2022

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O tratamento da SAA é baseado no uso de benzodiazepínicos de meia-vida prolongada, como diazepam, clordiazepóxido e lorazepam
(droga de escolha para hepatopatas).
A reposição de tiamina é mandatória e justifica-se para evitar a ocorrência da síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK), quadro provocado
pela deficiência de vitamina B1. A SWK é caracterizada por amnésia, confabulações, alucinações, oftalmoparesia, ataxia, confusão mental,
sendo uma emergência médica.
Para o controle de eventual agitação psicomotora intensa ou psicose grave/refratária, o uso cauteloso do antipsicótico típico haloperidol
pode ser considerado. Sua cautela justifica-se, pois, de forma geral, os antipsicóticos reduzem o limiar para convulsões, além de aumentarem
o risco para arritmias cardíacas. Dessa forma, justamente, o haloperidol é o antipsicótico considerado o mais seguro nesse cenário, por isso
é a droga a ser escolhida.
Observe a imagem abaixo:
Níveis da Síndrome de Abstinência Alcoólica
Os sinais e sintomas da abstinência alcoólica são de intensidade leve ou moderada, sem prejuízo
1 da capacidade de crítica ou sintomas psicóticos, presença de um bom suporte social e familiar, acesso
à saúde quando necessário, sem presença de complicações clínicas ou comorbidades relevantes.
Os sinais e sintomas da abstinência são graves, geralmente incluem perda do juízo crítico, sintomas
psicóticos ou convulsões. O suporte familiar e social não tem sido capaz de promover os cuidados
2 adequados ao paciente, que geralmente apresenta complicações decorrentes do uso de álcool e
comorbidades clínicas ou psiquiátricas.
O nível I refere-se a pacientes com quadros leves/moderados, sendo o tratamento preferencialmente feito em nível ambulatorial e/ou
domiciliar. O nível II é a classificação dos quadros mais graves, sendo o tratamento preferencialmente em hospitais.
Vamos às alternativas!
Incorreta a alternativa A: o paciente apresenta um quadro de abstinência. Um episódio de intoxicação apresentaria sintomas como confusão
mental, dificuldades de marcha e ataxia, nistagmo, sedação, “fala arrastada”. Em casos graves alucinações, rebaixamento do sensório e
depressão cardiorrespiratória podem ocorrer. Cabe ressaltar que não se deve administrar medicações sedativas durante um episódio de
intoxicação alcoólica, que deve ser conduzido com reposição de tiamina e abordagem ambiental
Incorreta a alternativa B: o diagnóstico proposto está correto. A tiamina deve ser administrada para evitar o surgimento da síndrome de
Wernicke-Korsakoff, preferencialmente pela via parenteral, garantindo uma absorção adequada. As drogas de escolha no tratamento da
abstinência alcoólica são os benzodiazepínicos, mas, nesse caso, o paciente encontra-se com sintomas intensos, que incluem náuseas e
vômitos, o que torna preferível o uso endovenoso. Por fim, o paciente tem critérios que indicam uma internação hospitalar.
Incorreta a alternativa C: o diagnóstico está correto. A vitamina a ser reposta imediatamente é a tiamina (B1), e não a cianocobalamina (B12).
Além disso, neste caso, o uso de benzodiazepínico endovenoso é preferível.
o manejo imediato do caso envolve o uso de tiamina, benzodiazepínico e internação psiquiátrica. Cabe
lembrar que o uso de drogas sedativas, especialmente pela via endovenosa, só deve ocorrer em locais onde
haja uma retaguarda adequada e uma equipe treinada.

MED
08 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Gastroenterologia – Prof. Élio Castro) Homem, 62 anos, procura UBS referindo alguns episódios
de hematoquezia no último mês, além de constipação de início recente, cansaço e perda de 2 kg. Nega etilismo, tabagismo ou história
familiar relevante ao caso. Ao exame físico, o abdome está flácido, porém com discreto desconforto na fossa ilíaca esquerda. Trouxe
os seguintes exames laboratoriais: Hb = 9,9 g/dL, leucócitos = 8.900/mm3, Ur = 48 mg/dL e Cr = 1,1 mg/dL. Ao toque retal: nada digno
de nota. Você explica que será necessário um exame complementar para esclarecer a principal hipótese diagnóstica. Qual é o exame
indicado e a hipótese diagnóstica a ser investigada?
A) Tomografia computadorizada de abdome / diverticulose colônica.

B) Pesquisa de sangue oculto nas fezes / câncer colorretal.
C) Retossigmoidoscopia / retocolite ulcerativa.
D) Colonoscopia / câncer colorretal.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, esse tipo de questão é um verdadeiro clássico nos concursos médicos, seja o Revalida, seja a Residência Médica ou
qualquer outro. Veja, temos um paciente com mais de 50 anos de idade com um quadro bastante suspeito: alteração do ritmo intestinal
(constipação recente), perda de peso, sangramento e anemia. Temos aí importantes sinais de alarme para a presença de uma neoplasia,
especialmente o câncer colorretal, algo que deve ser investigado e descartado com a maior celeridade possível. Vamos discutir as demais
hipóteses diagnósticas, enquanto avaliamos as alternativas.
Incorreta a alternativa A: qualquer paciente com mais de 50 anos de idade deve ser rastreado para neoplasia colorretal, mesmo que não tenha
nenhum sintoma. Mas o caso clínico em questão não trata sobre rastreamento, mas, sim, investigação de um quadro suspeito que já pode
ser um tumor de cólon. O método diagnóstico considerado como “padrão-ouro” para investigar as doenças colônicas é a videocolonoscopia.
A tomografia só está indicada quando temos a suspeita de outra doença aguda, que contraindica a realização da colonoscopia, como a
diverticulite aguda. Mas, nesse caso, teríamos um quadro predominante de dor abdominal na fossa ilíaca esquerda, podendo ou não ter
sangramento agudo. A doença diverticular não explicaria a perda de peso, a hematoquezia crônica (por cerca de 1 mês) ou mudança recente
do ritmo intestinal.
Incorreta a alternativa B: a pesquisa de sangue oculto nas fezes (SOF) é uma opção para rastreamento de câncer colorretal em pacientes
de médio risco (acima de 50 anos), sem história familiar e sem qualquer outro sintoma. Fique atento ao que eu falei: SOF é um exame para
“rastreamento”. No caso em questão, nosso paciente não será submetido a rastreio (triagem), mas, sim, a uma investigação de neoplasia.
Nesse caso, a pesquisa do SOF não é indicada. Além do mais, Estrategista, o paciente já tem sangramento evidente nas fezes (hematoquezia),
então seria extremamente redundante e inútil solicitar a pesquisa de sangue oculto...
Incorreta a alternativa C: retocolite ulcerativa, assim como doença de Crohn, é causa de diarreia inflamatória em pacientes jovens. O pico
diagnóstico ocorre antes dos 30 anos de idade. Por isso, não é comum considerarmos esse como um diagnóstico diferencial importante após
os 60 anos de idade.
a colonoscopia é o método “padrão-ouro” tanto para rastreio
quanto para investigação da neoplasia maligna colorretal.
Possibilita a realização de biópsias, além de investigar toda a extensão do intestino grosso,
permitindo investigar tumores sincrônicos em outra topografia do intestino. Veja uma foto de
um tumor colorretal identificado por meio da videocolonoscopia ao lado: 

MED
09 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cardiologia - Prof. Paulo Dalto) Homem de 61 anos de idade é admitido na unidade de emergência
de um hospital terciário com queixa de dor precordial há 2 horas. Relata que a dor é em aperto, de forte intensidade (9/10), irradia para o
membro superior esquerdo e se associa a sudorese profusa. Nega dispneia e síncope. É diabético, hipertenso e tabagista ativo (35 maços/
ano). Está em uso de losartana 100 mg/dia, anlodipina 10 mg/dia e metformina XR 1000 mg/dia. Ao exame, apresenta FC de 94 bpm; PA
de 150 x 90 mmHg; FR de 16 ipm e SpO2 de 93% em ar ambiente, sem crepitações à ausculta pulmonar. Exame cardíaco e dos demais
sistemas sem alterações. Foi solicitado um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações durante a admissão:
Qual é a melhor conduta para esse caso?
A) Administrar AAS, ticagrelor, heparina e encaminhar para o cateterismo em até 90 minutos.
B) Iniciar AAS, clopidogrel, heparina e infusão de fibrinolítico em 30 minutos.
C) Iniciar AAS, ticagrelor, oxigênio e encaminhar para o cateterismo em até 90 minutos.
D) Administrar AAS, clopidogrel, seriar ECG e marcadores de necrose miocárdica.
COMENTÁRIO:
Trata-se de um paciente com infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) de parede anterior (V1 a V4) submetido.
O tratamento inicial consiste na administração de antiplaquetários (AAS + inibidor P2Y12), anticoagulantes, e, principalmente, na
reperfusão de emergência com fibrinolíticos ou angioplastia percutânea.
A angioplastia primária é o tratamento de escolha, sempre que possível. Como, nesse caso, o paciente está em um serviço terciário
de referência, esse é o melhor tratamento.
os inibidores da P2Y12 mais potentes são o ticagrelor e o prasugrel. Como a angioplastia é o tratamento
Correta a alternativa A:
padrão-ouro e o hospital dispõe desse serviço, essa alternativa contempla a melhor forma de tratamento.
Incorreta a alternativa B: o tratamento com fibrinolítico está indicado quando não há possibilidade de angioplastia primária em tempo
adequado e na ausência de contraindicações à fibrinólise. Além disso, o clopidogrel não é o melhor agente inibidor da P2Y12.
Incorreta a alternativa C: não há indicação de oxigenoterapia. Ela está indicada em duas situações principais — 1. Saturação oxigênio < 90%
e 2. Sinais de desconforto respiratório/edema agudo de pulmão.
Incorreta a alternativa D: pois essa alternativa não contempla o tratamento padrão-ouro, a revascularização por meio da angioplastia.

MED
10 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Nefrologia - Prof. Fernanda Badiani) Mulher, 27 anos, previamente hígida procura atendimento
médico por queixa de cansaço progressivo nos últimos 10 dias, associado a edema de membros inferiores e tosse seca há 3 dias. Ao
exame, apresenta temperatura subfebril (T 37,3 ºC) – PA 165 x 96 mmHg – palidez cutânea - presença de estertores crepitantes em 1/3
médio hemitórax direito – edema de membros inferiores 2+. Exames laboratoriais evidenciam: creatinina 5,2 mg/dL – ureia 123 mg/dL
– Na 134 mEq/L – K 5,3 mEq/L – Hb 8,1 g/dL – leucócitos 4.800 – plaquetas 254.000. Urina: leucócitos 220.000 – hemácias > 1 milhão –
dismorfismo presente – proteína 2+.
Assinale a alternativa verdadeira sobre a síndrome clínica apresentada pela paciente.
A) O quadro clínico é de sepse de foco pulmonar com necessidade de início imediato de antibioticoterapia.
B) Os níveis de complemento sérico não ajudam nessa situação, pois estarão consumidos nas principais hipóteses diagnósticas.
C) O quadro clínico é típico e dispensa a realização de biópsia renal. Devemos focar no tratamento com pulsoterapia + ciclofosfamida.
D) A biópsia renal é mandatória e a imunofluorescência auxilia no diagnóstico diferencial.
COMENTÁRIO:
Estrategista, estamos diante de um caso de mulher jovem com edema, hipertensão, anemia, hematúria, proteinúria e disfunção renal
de provável instalação rápida (paciente jovem e hígida não possui motivos para apresentar alteração da função renal basal!). Esse quadro
florido e agudo é compatível com diagnóstico de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP). Além disso, apresenta tosse, cansaço e
estertores – podemos estar diante de um quadro de hemorragia alveolar!
A GNRP é caracterizada pela deterioração rápida da função renal que ocorre em dias a semanas. Esse é um ponto chave do diagnóstico!
Outras características são hematúria de origem glomerular (retratada como hematúria dismórfica ou presença de cilindros hemáticos),
hipertensão arterial, edema, sinais de sobrecarga volêmica e proteinúria em graus variados. Ou seja, é uma síndrome nefrítica com perda
rápida de função renal. Como é um quadro agudo e inflamatório, exames de imagem evidenciam rins aumentados de tamanho.
Esse quadro tão exuberante é decorrente de lesão glomerular aguda e grave, caracterizada pela presença de inflamação glomerular
intensa inclusive com a formação de “crescentes” na histologia renal. As “crescentes” são aglomerados de células inflamatórias que circundam
o glomérulo em forma de meia-lua.
O diagnóstico de certeza é dado pela biópsia renal: presença de crescentes celulares em mais de 50% dos glomérulos amostrados. Mas
o papel da biópsia não para por aí – o diagnóstico etiológico das GNRP baseia-se no padrão de imunofluorescência:
- Linear: característica de doença do anticorpo antimembrana basal glomerular.
- Granular: associado a doenças por imunocomplexos (nefrite lúpica, nefropatia IgA ou glomerulonefrites associadas à infecção).
- Negativa: associado às vasculites pauci-imunes (granulomatose com poliangeíte ou poliangeíte microscópica)
Já deu para perceber que a biópsia é importante, certo? Por isso, não se esqueça: toda GNRP merece biópsia renal!
O tratamento baseia-se na imunossupressão precoce para atenuar a inflamação glomerular: nesses casos, tempo é rim! Por isso, é
indicada pulsoterapia com corticoide mediante forte suspeita clínica. A única ressalva é nos casos de infecção grave concomitante, em que a
imunossupressão agressiva pode ser mais prejudicial. O tratamento imunossupressor complementar vai depender da etiologia do processo.
Analisando as alternativas, temos:
Incorreta a alternativa A. Em uma sepse de foco pulmonar, em geral, temos hipotensão, e a presença de hematúria dismórfica com proteinúria
de grande monta não pode ser justificada.
Incorreta a alternativa B. O complemento é primordial para diferenciar as glomerulopatias! Veja na tabela abaixo como pode ser útil:

MED
Doenças glomerulares
Complemento NORMAL Complemento REDUZIDO
Nefropatia por IgA
Doença de lesão mínima
Nefrite lúpica
Glomeruloesclerose focal e segmentar
Glomerulonefrites relacionadas a infecção
Nefropatia membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Vasculites renais
Doença do anticorpo antimembrana basal glomerular
Incorreta a alternativa C. Na GNRP, devemos indicar pulsoterapia precoce. No entanto, a segunda terapia de escolha depende da causa de
base – a ciclofosfamida não é uma certeza.
Correta a alternativa D. A biópsia renal é mandatória na GNRP e o padrão de imunofluorescência auxilia no diagnóstico diferencial.
CIRURGIA GERAL
11 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ortopedia - Prof. David Nordon) Paciente de 24 anos de idade, é atendido no pronto-socorro
após mergulho em águas rasas há duas horas. Vem em prancha rígida com colar cervical. ATLS: A) vias aéreas pérvias; B) eupneico,
frequência respiratória de 12 ipm; C) pressão 70/40 mmHg, frequência cardíaca 52 bpm, pelve estável; D) Glasgow 15, pupilas isocóricas
e fotorreagentes; E) sem lesões de extremidades.
Ao exame neurológico mais detalhado, apresenta abdução do ombro preservada, porém incapacidade de fletir os cotovelos e movimentar
os membros superiores e inferiores. Nível sensitivo na altura dos ombros. Reflexo bulbocavernoso ausente.
Sobre esse paciente, assinale a alternativa correta.
A) A prancha rígida deve ser mantida até a realização de um exame de imagem da coluna.
B) O colar cervical pode ser retirado se não houver dor à palpação da coluna, já que o paciente se encontra em Glasgow 15.
C) O paciente apresenta uma lesão completa da medula.
D) O choque deve ser tratado com vasopressores, e atropina pode ser agregada, se necessário.
COMENTÁRIOS:
Discussão da questão:
O que o examinador quer saber com essa pergunta?
Busca conhecimentos gerais sobre o trauma raquimedular e choque medular.
O que você precisa saber para responder a essa pergunta?

Choque medular
O trauma raquimedular é uma lesão grave devido a um trauma da coluna vertebral. É mais frequente nas zonas de transição (coluna
cervicotorácica e toracolombar). A fratura ou luxação da vértebra pode comprimir o canal medular e provocar déficit neurológico. Não há
tratamentos realmente efetivos para esse tipo de lesão. Fragmentos ósseos dentro do canal devem ser removidos, e fraturas com indicação
cirúrgica devem ser operadas. Contudo, ainda não temos técnicas para reestabelecer a conexão entre os nervos lesados.
Essa perda súbita de função medular é conhecida como choque medular, que envolve arreflexia, paralisia e hipotonia nos níveis abaixo
do nível afetado.

MED
É importante não confundir o choque medular com choque neurogênico, em que, devido à lesão medular, ocorre hipotensão,
bradicardia e extremidades frias, pois há perda do controle vasomotor abaixo do nível afetado.
Imobilização no trauma raquimedular:
É padrão o paciente dar entrada no pronto-socorro em prancha rígida e com colar cervical. No entanto, suas funções são distintas.
O colar cervical imobiliza a coluna cervical, facilitando o transporte, evitando piora de lesão vertebral e facilitando para manter as vias
aéreas pérvias.
Por outro lado, a prancha rígida tem a função exclusiva de transporte. Mesmo em prancha rígida, durante a movimentação do paciente
(rolamento lateral, por exemplo), é essencial o movimento em monobloco.
Muitos confundem a função da prancha e acham que ela está imobilizando a coluna vertebral – mas não está, ao contrário do colar
cervical.
Avaliação da cervical no trauma raquimedular
Manter colar e
Há algum critério NEXUS (DILCE)? Sim
solicitar exames
Não
Abrir o colar
Palpação da coluna cervical gera dor? Sim
Não
Movimentação ativa da coluna cervical gera dor? Sim
Não
Retirar o colar
A retirada do colar cervical depende de um protocolo específico, que você vai memorizar pelo mnemônico DILCE:
• D: déficit neurológico.
• I: intoxicação.
• L: lesão extrema distrativa.
• C: consciência alterada.
• E: espinha dolorosa.
Discussão das alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois a prancha rígida serve somente para transporte e deve ser retirada tão logo possível. O paciente deve ser
mobilizado em bloco, para evitar lesão da coluna.

MED
Incorreta a alternativa B, pois o paciente apresenta déficit neurológico, o D, de DILCE, de forma que o colar não pode ser retirado sem exame
de imagem. Inclusive, como o exame físico pode não ser confiável, o ideal é realizar uma tomografia.
Incorreta a alternativa C, pois o paciente encontra-se em choque medular. A definição do nível e do tipo de lesão medular só pode ser feita
após o término do choque.
Correta a alternativa D, pois o paciente encontra-se em um choque neurogênico, que deve ser tratado desta forma.
12 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Homem de 24 anos é trazido pelo serviço avançado de atendimento
pré-hospitalar após sofrer uma colisão de moto contra um anteparo fixo, há 45 minutos. Na admissão, apresenta PA = 85 x 55 mmHg, FC
= 128 bpm, FR = 34 ipm, Glasgow 10. Além disso, são visíveis lesões abrasivas na face anterior do abdome. Foi realizado um FAST, com a
presença de uma lâmina anecoica na janela subdiafragmática esquerda.
Considerando o caso descrito acima, assinale a melhor conduta.
A) Ácido tranexâmico e laparotomia exploradora.
B) Laparotomia exploradora, apenas.
C) O padrão do FAST indica a necessidade de um lavado peritoneal, que é mais específico.
D) O padrão do FAST indica a necessidade de uma tomografia computadorizada com contraste.
COMENTÁRIO:
Estamos diante de um paciente com instabilidade hemodinâmica com confirmação de sangramento intra-abdominal por meio do FAST.
A presença de imagem anecoica, descrita na região subdiafragmática esquerda, caracteriza um exame positivo para a presença de sangue na
cavidade peritoneal.
Nessa situação, há indicação inquestionável de laparotomia exploradora (LE).
Lembre-se: trauma abdominal com FAST positivo e instabilidade hemodinâmica é uma indicação clássica de LE.
Além da laparotomia para controle de sangramento, outras medidas deveriam ser adotadas para esse paciente? A resposta é sim, e as
medidas incluem:
1. obtenção de dois acessos calibrosos (18 G ou mais calibrosos);

2. encaminhamento de amostra de sangue para tipagem sanguínea;
3. reposição inicial de 1000 mL de cristaloide aquecido;
4. reposição de hemoderivados para os quadros de choque não responsivo a volume ou para choques de classe III ou classe IV;
5. administração de ácido tranexâmico para os casos de trauma grave (até 3 horas após o trauma) – dar 1 g em 10 minutos mais
1 g em 8 horas.
Visto isso, vamos às alternativas.
Correta a alternativa A: como vimos, há indicação inquestionável de laparotomia para controle do sangramento.
Além disso, o ensaio clínico CRASH-2 demonstrou que a administração de ácido tranexâmico (transamin) diminui a mortalidade nos traumas
graves.

MED
A droga está formalmente indicada nas três primeiras horas após o trauma, nos casos em que a frequência cardíaca está acima de 110 bpm
ou a pressão arterial sistólica abaixo de 90.
Sua administração é feita da seguinte forma: 1 g IV em bólus (correr em 10 minutos), seguida de administração de 1 g IV ao longo das próximas
8 horas subsequentes à primeira dose.
Incorreta a alternativa B: além da laparotomia, está mantida a indicação de ácido tranexâmico. Afinal, ainda não se passaram 3 horas do
trauma.
Incorreta a alternativa C: a finalidade do lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é a mesma do FAST, ou seja, identificar a presença de sangramentos
intra-abdominais no paciente politraumatizado. Sendo assim, o lavado não mudaria a conduta nesse caso.
Incorreta a alternativa D: a tomografia está formalmente contraindicada nos pacientes com instabilidade hemodinâmica. Além disso, o
exame tomográfico não mudaria a conduta que é a laparotomia exploradora.
13 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Recém-nascido com 38 semanas, Apgar 9/10, com 28 dias de vida,
apresentando boa aceitação de leite materno e bom ganho de peso. Há 6 horas, iniciou com quadro de letargia, palidez, taquicardia,
distensão abdominal acentuada e um episódio de evacuação de fezes com sangue. Realizada passagem de sonda nasogástrica com
drenagem de grande quantidade de líquido de estase pela sonda. Nota-se distensão dolorosa à palpação profunda, sem sinais flogísticos.
A radiografia do abdome revela apenas distensão gasosa de alças.
Considerando o caso descrito, qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) Atresia de duodeno.
B) Doença de Hirschsprung.
C) Enterocolite necrosante.
D) Vólvulo de intestino médio.
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A: as crianças com atresia duodenal apresentam distensão gástrica e vômitos biliosos imediatamente após o
nascimento. Trata-se de uma patologia frequentemente associada à síndrome de Down. À radiografia, pode-se observar o sinal clássico da
dupla bolha, que é reflexo da dilatação do estômago e duodeno proximal.
Incorreta a alternativa B: a doença de Hirschsprung, ou megacólon congênito agangliônico, é uma desordem motora do cólon que provoca
uma obstrução de ordem funcional.
O diagnóstico habitualmente é feito no período neonatal. Entre os principais sintomas, figuram os vômitos biliosos, distensão abdominal e
constipação. O atraso na eliminação do mecônio também é um elemento diagnóstico chave.
A radiografia de abdome mostra sinais de obstrução distal, tais como a ausência de ar na ampola retal e distensão das alças de cólon.
A piora abrupta e importante do estado geral, assim como a história de trânsito intestinal normal, falam contra o diagnóstico de megacólon
agangliônico.
Incorreta a alternativa C: a enterocolite necrosante é um quadro com pico de incidência entre a primeira e segunda semana após o nascimento
e, em ao menos 90% dos casos, está associada à prematuridade.
A história clássica envolve um neonato prematuro, a princípio assintomático e com boa aceitação alimentar, que repentinamente passa a
recusar a dieta, apresenta queda abrupta do estado geral, letargia, taquicardia, distensão abdominal, estase gastrointestinal e presença de
sangramento retal.

MED
O diagnóstico pode ser auxiliado pela radiografia simples de abdome, em que temos como achados a distensão abdominal e a pneumatose
intestinal, caracterizada por bolhas de gás na camada subserosa. Um achado radiológico mais raro, mas que denota sinal de gravidade, é de
gás no interior da veia porta ou pneumopatia.
A idade para o desenvolvimento do quadro e o nascimento a termo falam contra esse diagnóstico.
Correta a alternativa D: o vólvulo ou volvo de intestino médio é uma situação dramática e potencialmente ameaçadora à vida.
Habitualmente, o vólvulo apresenta-se em crianças com menos de 1 mês de vida e é caracterizado pela rotação do intestino delgado, tendo
como eixo a artéria mesentérica superior, que acaba sendo torcida.
Esse evento leva ao comprometimento vascular de grandes partes do intestino médio. Caso o diagnóstico não seja prontamente realizado e
o paciente submetido à cirurgia de urgência, há isquemia irreversível com necrose intestinal.
É válido lembrar que a evolução do vólvulo para isquemia irreversível e necrose pode ocorrer em questão de horas.
Devemos suspeitar de vólvulo intestinal em qualquer criança que apresente distensão abdominal com piora do estado geral de forma abrupta.
Os sinais radiográficos presentes no vólvulo incluem posição aberrante do duodeno, vista por meio da localização da sonda nasogástrica, e
distensão inespecífica de alças intestinais.
A apresentação clínica, assim como a idade do paciente, falam a favor do diagnóstico de vólvulo de intestino médio.
14 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Homem de 72 anos refere alteração no hábito intestinal há cerca
de 8 meses, passando a evacuar várias vezes ao dia, em pequena quantidade, com muco e, eventualmente, raias de sangue vivo nas fezes.
Além disso, apresenta dor em hipogástrio e perda ponderal de 8 kg no período. Qual deve ser o exame inicial para abordagem diagnóstica,
o provável diagnóstico e a conduta subsequente, caso se confirme o diagnóstico?
A) Retossigmoidoscopia - neoplasia de reto - retossigmoidectomia.
B) Colonoscopia - neoplasia de cólon direito - colectomia direita.
C) Colonoscopia - neoplasia de reto - tomografia de tórax, abdome e pelve.
D) Retossigmoidoscopia - doença de Crohn em atividade - uso de imunobiológicos.
COMENTÁRIO:
Hematoquezia com muco, associada a dor retal, alteração no hábito intestinal e emagrecimento, compõe o quadro clássico de
neoplasia de reto. Nesse caso, a metodologia propedêutica de escolha para firmarmos o diagnóstico é o exame físico proctológico e a
retossigmoidoscopia ou colonoscopia. O tratamento curativo preconizado para esses casos é a cirurgia, podendo ou não ser associada à
radioterapia e quimioterapia.
Vale lembrar que, diante do diagnóstico de uma neoplasia, é obrigatório realizar seu estadiamento. Afinal, o estadiamento é essencial
para determinarmos a melhor estratégia terapêutica.
De acordo com as diretrizes do NCCN, recomenda-se a realização de tomografia computadorizada com contraste do tórax, abdome
e pelve para todos os pacientes com um diagnóstico de câncer retal, com o objetivo de estadiar metástases à distância e acometimento
locorregional.
Incorreta a alternativa A: a retossigmoidoscopia e o diagnóstico de neoplasia de reto contemplam de forma correta a abordagem inicial e o
diagnóstico. No entanto, a cirurgia só deverá ser indicada após o estadiamento.

MED
Incorreta a alternativa B: a colonoscopia é o exame mais abrangente para avaliar o cólon inteiro e é apropriada para investigar os sintomas
apresentados pelo paciente, podendo identificar neoplasias em qualquer parte do cólon. Entretanto, os sintomas descritos são mais típicos
de neoplasias localizadas no cólon esquerdo ou no reto, devido à presença de sangue vivo e muco nas fezes.
O câncer de cólon direito costuma apresentar sangramento mais escurecido (melena), enquanto o câncer de cólon esquerdo e reto apresentam
sangramento vermelho vivo. Além disso, a presença de muco e obstipação são bem menos comuns no câncer de cólon direito.
essa opção é a mais adequada entre as apresentadas, visto que a colonoscopia permite uma avaliação
completa do cólon e do reto, sendo capaz de identificar lesões em qualquer segmento do intestino grosso.
Além disso, a indicação de realizar tomografias para o estadiamento antes de definir o tratamento está em conformidade com as diretrizes
atuais para o manejo de neoplasias retais, permitindo um planejamento terapêutico mais preciso e individualizado.
Incorreta a alternativa D: embora a retossigmoidoscopia seja útil para o diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais, como a doença
de Crohn, a realização de uma ileocolonoscopia seria mais adequada. Afinal, no Crohn, a avaliação do cólon e íleo permitirá a visualização
das lesões ulceradas aftosas ocorrendo de forma descontínua, ou seja, áreas de lesão entremeadas por áreas sãs; também poderão ser
visualizadas fístulas, fissuras e estenoses. Por fim, geralmente, o reto encontra-se preservado na doença de Crohn. Além disso, a idade para
o surgimento dos sintomas apresentados pelo paciente, assim como suas características, são mais sugestivos de neoplasia retal do que de
doença inflamatória. Apesar desses sintomas poderem estar presentes na doença de Crohn, a presença de sangramento, alteração do hábito
intestinal e perda de peso são menos característicos dessa doença em comparação à neoplasia.
15 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Mulher de 32 anos de idade refere dor lombar em cólica à direita, há
36 horas, de forte intensidade, com irradiação para fossa ilíaca esquerda e vulva, acompanhada de vômitos. Há 12 horas, apresentou febre
e refere prostração. Procurou pronto-socorro, onde realizou exames laboratoriais, evidenciando-se leucograma com 18.000 leucócitos
e desvio à esquerda, e tomografia de abdômen e pelve, com a presença de cálculo em ureter direito, na altura dos vasos ilíacos, com
tamanho de 6 mm e densidade de 900 unidades Hounsfield (UH), além de hidronefrose a montante e borramento da gordura perirrenal.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, além da antibioticoterapia, qual é a melhor conduta?
A) Passagem de cateter duplo J.
B) Terapia medicamentosa expulsiva.
C) Ureterolitotripsia endoscópica.
D) Ureterolitotomia laparoscópica.
COMENTÁRIO:
Inicialmente, devemos perceber que estamos diante de um quadro de pielonefrite obstrutiva.

Como o próprio sugere, a pielonefrite obstrutiva é caracterizada pela infecção das vias urinárias altas associada a um fator obstrutivo
da drenagem urinária.
A presença de febre e dor lombar associada à hidronefrose e cálculo impactado no ureter são elementos característicos da pielonefrite
obstrutiva.
Trata-se de um quadro dramático, que pode evoluir rapidamente para choque séptico e óbito, caso não seja diagnosticado e tratado
com urgência.

MED
A conduta preconizada para esses casos é a desobstrução das vias urinárias em caráter de urgência. Nos casos em que a obstrução é
provocada por um cálculo, a conduta de escolha para desobstrução é a passagem de um cateter do tipo duplo J. Além da desobstrução da via
urinária com urgência, estão indicadas antibioticoterapia e medidas de suporte como hidratação e analgesia.
Visto isso, vamos às alternativas.
a alternativa A descreve corretamente a melhor conduta inicial para um caso de pielonefrite obstrutiva
secundária à impactação de cálculo ureteral.
Incorreta a alternativa B: a terapia medicamentosa expulsiva não é uma modalidade terapêutica admissível diante de um caso de pielonefrite
obstrutiva. Nesses casos, há indicação formal de desobstrução com passagem de cateter duplo J.
Incorreta a alternativa C: o tratamento definitivo da obstrução (retirada do cálculo) deve ser considerado após a resolução do processo
infeccioso.
Incorreta a alternativa D: atualmente a ureterolitotomia laparoscópica é um método de exceção, restrito aos casos em que terapias
minimamente invasivas, como a ureterolitotripsia endoscópica, não estão disponíveis ou falharam. De qualquer forma, assim como a
ureterolitotripsia endoscópica, a ureterolitotomia laparoscópica é uma técnica aplicada à remoção dos cálculos e estaria indicada apenas
após a resolução do processo infeccioso.
16 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Paciente masculino, com 30 anos de idade, atendido no pronto-
socorro do hospital municipal, admitido com dor na fossa ilíaca esquerda, associada a náuseas e diarreia mucossanguinolenta há 12 horas.
Não tem antecedentes patológicos. Refere que, no dia anterior, realizou sua primeira prova de maratona. Ao exame físico: murmúrio
vesicular presente bilateralmente, SatO2: 98%, frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto, pressão arterial de 130 x 70 mmHg,
Glasgow 15. Abdome flácido, com dor à palpação profunda em fossa ilíaca e flanco esquerdo, sem sinais de peritonite. Em relação ao caso,
qual é a principal hipótese diagnóstica e exame complementar para confirmá-la?
A) Diverticulite aguda - colonoscopia.
B) Diverticulite aguda – tomografia de abdome com contraste.
C) Gastroenterite aguda – rotina radiológica de abdome agudo.
D) Colite isquêmica - colonoscopia.
COMENTÁRIOS
Estamos diante de uma paciente com queixa de dor abdominal em FIE e diarreia mucossanguinolenta após uma corrida de maratona,
ou seja, 42 quilômetros.
O quadro clínico e, principalmente, o fator de risco (exercício físico extenuante) são compatíveis com o diagnóstico de colite isquêmica.
A isquemia colônica é a forma mais frequente de isquemia intestinal. Ao contrário da isquemia mesentérica do intestino delgado, a
colite isquêmica acomete vasos menores e mais distais, por isso é mais localizada e atinge inicialmente a mucosa colônica. A principal causa
de isquemia colônica é “não oclusiva” (95% dos casos), resultado de uma redução súbita do fluxo sanguíneo, que geralmente é transitória. Por
isso, aproximadamente 85% dos pacientes desenvolvem isquemia apenas da mucosa, sem necrose transmural, que se resolve sem cirurgia
ou complicações adicionais.
FATORES DE RISCO: inúmeras patologias estão relacionadas à isquemia colônica, mas, na maioria dos casos, ela não é identificada, pois
causam isquemia não oclusiva.

MED
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA ISQUEMIA COLÔNICA

Idade Superior a 65 anos
Diabetes, vasculite (poliarterite nodosa, lúpus eritematoso, arterite de Takayasu,
granulomatose com poliangeíte (Wegener), anticorpos anticentrômero, doença de
Buerger)
Doença de pequenos vasos Anticorpos antifosfolipídios

Amiloidose
Artrite reumatoide
Radiação
Infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, hemodiálise (induz à hipotensão),
Choque
pancreatite, anafilaxia
Instrumentação aortoilíaca (ligadura da AMI, da art. ilíaca, eventos embólicos, hipotensão):
reconstrução aortoilíaca (inclusive endovascular), cirurgia de ruptura de aneurisma de
aorta, cateterismo cardíaco, implante de válvula.
Circulação extracorpórea: rara, mas com letalidade de 85%
Colonoscopia, enema de bário
Iatrogênico
Cirúrgico: bypass cardiopulmonar, transplante renal
Infecções: CMV, Escherichia coli O157: H7
Outras: exercícios extremos, como corrida de longa distância (desvio do fluxo sanguíneo
da circulação esplâncnica acompanhada por desidratação, hipertermia e anormalidades
eletrolíticas, incluindo hiponatremia e hipocalemia)
Trombose da artéria mesentérica, embolia (arritmias), colectomia com ligadura IMA,
Oclusão vascular principal
dissecção aórtica, reconstrução aórtica (aneurisma de aorta)
Hérnia estrangulada, câncer de cólon, aderências, prolapso retal, impactação fecal
Obstrução mecânica
(constipação) ou pseudo-obstrução (Ogilvie)
Discrasia sanguínea Estado hipercoagulável, anemia falciforme
Estado hipercoagulável, trombofilia adquirida ou hereditária, flebite linfocítica, hipertensão
Trombose venosa mesentérica
portal, pancreatite, fístula arteriovenosa mesentérica ou malformação
Drogas indutoras de constipação (exemplo: opioides)
Drogas imunomoduladoras: inibidores do fator alfa de necrose antitumoral para artrite
reumatoide, interferon tipo 1
Drogas (principais)
Drogas ilícitas: anfetaminas, cocaína
Outras: danazol, digitálicos, contraceptivos orais, vasopressores (epinefrina, vasopressina),
AINE etc.
Outras Arritmia cardíaca, síndrome do intestino irritável, DPOC, constipação

MED
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: dor abdominal em cólica, não tão intensa como na isquemia mesentérica aguda. Na maioria das vezes,
envolve o lado esquerdo do abdome (áreas de menor circulação colateral) e está associada à diarreia sanguinolenta ou hematoquezia e febre.
DIAGNÓSTICO: A COLONOSCOPIA é o exame de escolha e confirma o diagnóstico de isquemia colônica. Os achados colonoscópicos no
quadro agudo incluem:
• mucosa edemaciada, friável, pálida, hemorrágica;

• eritema;
• nódulos hemorrágicos azulados: podem ser vistos
representando sangramento submucoso, são o
equivalente a "impressões digitais" detectadas em
estudos radiológicos.
• distribuição segmentar das placas de inflamação, com
transição abrupta (bem delimitada) entre mucosa
lesada e normal e preservação retal, diferente da DII
(doença inflamatória intestinal).
• mucosa cianótica e erosões hemorrágicas dispersas ou
ulcerações lineares: doença mais grave.

MED
TRATAMENTO: a maioria dos pacientes, 85%, apresenta isquemia de espessura parcial, ou seja, de mucosa (por vezes submucosa), por
isso tem boa resolução com cuidados de suporte e não requer terapia específica. O tratamento cirúrgico (laparotomia exploradora) é indicado
quando houver:
• falha no tratamento conservador (febre persistente, leucocitose, irritação peritoneal, diarreia prolongada ou sangramento
gastrointestinal maciço);
• evidência clínica de isquemia de toda espessura da parede colônica, com necrose e/ou perfuração colônica e peritonite fecal
(como sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica) ou radiológica (como pneumatose, gás no sistema venoso mesentérico
ou portal, pneumoperitônio).
Incorreta a alternativa A: a diverticulite aguda acomete principalmente pacientes mais velhos e cursa com dor em fossa ilíaca esquerda,
associada à constipação. A presença de diarreia mucossanguinolenta e o fator de risco (corrida de maratona no dia anterior), falam contra
esse diagnóstico. Além disso, o diagnóstico de diverticulite aguda é feito por meio da tomografia de abdome, estando a colonoscopia
contraindicada na fase aguda da diverticulite.
Incorreta a alternativa B: como vimos na alternativa anterior, o caso apresentado não é compatível com diverticulite aguda.
Incorreta a alternativa C: a dor da gastroenterite aguda geralmente é difusa e sem muco e sangue. Além disso, não tem relação com o relato
de corrida na véspera do quadro.
como vimos, colite isquêmica é nossa principal hipótese diagnóstica e o exame complementar indicado para
confirmá-la é a colonoscopia.
17 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva)

Paciente masculino, 62 anos de idade, atendido no pronto-socorro após
atropelamento por automóvel. Ao exame: MV + com discretos estertores
à direita, SatO₂ = 93% com máscara de O₂, escoriações no hemitórax
direito, onde apresenta abaulamento durante a expiração. PA: 100 x 60
mmHg, FC: 98 bpm, FR: 20 irpm. Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes,
abdome flácido e indolor. Realizou uma radiografia simples de tórax (em
anexo). Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que
apresenta a melhor conduta.
A) Intubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida.
B) Fisioterapia respiratória, analgesia e oxigenoterapia Prova SUS BA 2021
C) Drenagem torácica à direita e hidratação venosa vigorosa.
D) Analgesia e antibioticoterapia
COMENTÁRIOS
Estamos diante de um paciente vítima de trauma torácico com respiração paradoxal (retalho móvel) observada à inspeção torácica,
quadro clínico típico de TÓRAX INSTÁVEL. A radiografia apresentada confirma o diagnóstico ao evidenciar múltiplas fraturas de arcos costais
e contusão pulmonar (opacificação de um segmento do tórax, com padrão de infiltrado pulmonar) à esquerda.

MED
No tórax instável, temos pelo menos dois pontos de fratura em dois arcos costais consecutivos ou fratura óssea associada à disjunção
costocondral. O paciente apresenta respiração paradoxal, ou seja, protrusão do segmento fraturado à expiração e recuo durante a inspiração
(retalho móvel). É comum apresentar contusão pulmonar associada e ela é que define o grau de dano pulmonar, pois leva ao edema do
parênquima por meio do acúmulo de sangue e exsudato, causando prejuízo nas trocas gasosas e hipoxemia.
O tratamento da contusão pulmonar e do tórax instável são os mesmos e consistem em:
• suporte ventilatório (com oxigenoterapia e ventilação não invasiva — VNI);
• analgesia potente (caso haja necessidade, pode-se realizar o bloqueio intercostal);
• evitar hiper-hidratação (pois o edema e a hipoxemia podem piorar);
• fisioterapia respiratória de início precoce;
• em casos mais graves, a ventilação não invasiva apresenta-se como excelente recurso para o suporte ventilatório;
• nos pacientes com diagnóstico de contusão pulmonar, em que a saturação se mantém inferior a 90% (PaO2 < 60 mmHg), deve-
se considerar intubação precoce.
Incorreta a alternativa A: o paciente está em Glasgow 15, saturando 93% com a máscara de O₂, não há indicação de intubação nesse momento.
Correta a alternativa B: como vimos, essa é a conduta diante do diagnóstico de tórax instável e contusão pulmonar.
Incorreta a alternativa C: drenagem torácica está indicada nos casos de hemotórax e/ou pneumotórax. Além disso, a hiper-hidratação deve
ser evitada nos casos de contusão pulmonar pelo risco de evoluir com edema pulmonar.
Incorreta a alternativa D: antibioticoterapia não está indicada nesse caso.
18 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Paciente feminina, de 68 anos de idade, vem com queixa de
corrimento vaginal de odor fétido e saída de ar e fezes pela vagina, com início após 5 semanas de tratamento para diverticulite aguda
de cólon sigmoide. Antecedentes: hipertensão arterial, diabetes, histerectomia subtotal há 15 anos por miomatose. Qual é a principal
hipótese diagnóstica?
A) Fístula colovesical
B) Fístula colovaginal.

MED
C) Fístula anovaginal.
D) Doença inflamatória pélvica aguda (DIPA).
COMENTÁRIOS
Estamos diante de uma paciente idosa com queixa de corrimento vaginal e saída de ar e fezes pela vagina. Nesse caso, nossa principal
hipótese diagnóstica é uma fístula colovaginal decorrente da diverticulite aguda prévia.
A inflamação da diverticulite aguda pode resultar na formação de uma fístula entre o cólon e as vísceras adjacentes. Os tipos mais
comuns são as fístulas colovesicais (65%), colovaginais (25%), coloentéricas (7%), colouterinas (3%) e colocutâneas.
Clinicamente, a fístula colovaginal manifesta-se com corrimento vaginal, de odor fétido, saída de ar e fezes pela vaginal. O diagnóstico
é confirmado com o exame especular, geralmente associado à colonoscopia. O tratamento é cirúrgico.
Incorreta a alternativa A: a fístula colovesical é a mais comum após uma diverticulite aguda, mas o quadro clínico é infecção urinária,
pneumatúria de fecalúria, ausentes em nossa paciente.
Correta a alternativa B: fístula colovaginal é nossa principal hipótese diagnóstica.
Incorreta a alternativa C: as fístulas que ocorrem abaixo da linha pectínea são chamadas de fístulas anovaginais ou fístulas baixas, geralmente
encontradas nos primeiros 3 cm da borda anal. As causas mais comuns são trauma obstétrico, radiação e doença de Crohn. O antecedente de
diverticulite prévia fala contra esse diagnóstico (lembre-se de que os divertículos não estão presentes no reto e no canal anal).
Incorreta a alternativa D: DIPA não apresenta saída de ar e fezes pela vagina.
19 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Paciente masculino, 60 anos, está no 6º pós-operatório de
gastrectomia total com reconstrução à Y de Roux devido à neoplasia gástrica. Estava mantendo dieta por SNE, mas foi retirada e introduzida
dieta via oral líquida há um dia, com boa aceitação e sem vômitos. A equipe de enfermagem notou que o débito do dreno no flanco direito
mudou de aspecto, passando de seroso para bilioso nas últimas 24 horas, com débito de 90 mL. Ao exame físico, está em bom estado
geral, FC: 86 bpm, PA: 130 x 80 mmHg, afebril, FR: 18 ipm. Abdome com incisão da laparotomia mediana de bom aspecto, flácido, pouco
doloroso à palpação, sem irritação peritoneal. Baseado na principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta neste momento?
A) Manter dieta via oral.
B) Laparotomia exploradora.
C) Repassar a SNE para nutrição enteral.
D) Nutrição parenteral total.
COMENTÁRIOS
No caso clínico, temos um paciente submetido a uma gastrectomia total com reconstrução a Y de Roux, com boa evolução no pós-
operatório. Mas no 6º dia, evoluiu com drenagem de secreção de aspecto bilioso pelo dreno abdominal. Nessa situação, nossa principal
hipótese é de fístula do coto duodenal, local em que é mais comum a ocorrência de fístula. O débito do dreno é baixo (apenas 90 mL nas
últimas 24 horas), o paciente está em bom estado geral e não apresenta sinais de sepse abdominal (peritonite, alteração dos sinais vitais).
Nesse caso, podemos manter a conduta conservadora.

MED
nossa principal hipótese diagnóstica é fístula do coto duodenal e podemos manter dieta via oral, uma vez
que a fístula é de baixo débito, o paciente está sem peritonite e a fístula é exclusiva do trânsito alimentar. É
importante lembrar que a manutenção do estado nutricional do paciente é um dos pilares para o tratamento e fechamento espontâneo das
fístulas. Veja, na imagem abaixo, como é a reconstrução de uma gastrectomia com Y de Roux:
Incorreta a alternativa B: a laparotomia exploradora está indicada na situação em que o paciente apresenta sinais de sepse abdominal, pois
isso indica que a secreção biliar está coletando na cavidade abdominal, com necessidade de lavagem da cavidade e drenagem. Como vimos,
o paciente não apresenta esses sinais, não estando indicada a abordagem cirúrgica.
Incorreta a alternativa C: o paciente teve boa aceitação da dieta oral, não havendo necessidade de passar SNE, uma vez que a fístula é
exclusiva do trânsito alimentar.
Incorreta a alternativa D: nutrição parenteral só estaria indicada se a via enteral não pudesse ser utilizada, por exemplo, nos casos de fístula
de alto débito (> 500 mL/24hs).
20 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Gastroenterologia – Prof. Élio Castro) Maria Rita, 49 anos, chega ao pronto-socorro com história
de dor “em faixa” no andar superior do abdome. A dor teve início no dia anterior com intensidade moderada, evoluindo hoje para forte
intensidade, acompanhada de náuseas e vômitos. Exames laboratoriais revelam amilase: 449 U/L (ref.: até 110 U/L), lipase: 784 U/L (ref.:
até 58 U/L), bilirrubinas totais: 1,1 g/dL (ref.: até 1,2 g/dL), TGO: 68 U/L (ref.: até 31 U/L), TGP: 142 U/L (ref.: até 33 U/L), FA: 260 U/L (ref.:
até 140 U/L), GGT: 452 U/L (ref.: até 48 U/L). Hb: 13,2 g/dL, leucócitos: 15.950 g/dL, plqs: 231.000/mm3, PCR: 12 mg/L (ref.: até 1 mg/L),
glicemia: 118 mg/dL, LDH: 172 U/L (ref.: até 280 U/L). Realizada ultrassonografia de abdome total que revelou vesícula biliar com paredes
finas, exibindo múltiplos pequenos cálculos em seu interior, com ducto biliar principal (colédoco) fino, sem dilatação. Diante dessas
informações, marque a alternativa correta.

MED
A) Recomenda-se a realização de colangiopancreatografia retrógrada (CPRE) para diagnóstico de coledocolitíase e remoção dos cálculos.
B) Recomenda-se a realização de tomografia computadorizada de abdome para confirmação da principal hipótese diagnóstica.
C) Recomenda-se a realização de colecistectomia no curso da internação atual para prevenção de recorrência.
D) Recomenda-se a administração de antibióticos, dando-se preferência aos carbapenêmicos.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, temos aqui uma mulher, com mais de 40 anos, com um quadro de dor bastante suspeito de pancreatite aguda (dor “em
faixa” ou “em barra” no andar superior do abdome, acompanhada de náuseas e vômitos). Esse quadro fica ainda mais evidente quando nos
deparamos com os exames complementares, pois existe um aumento de amilase e/ou lipase > 3 vezes o limite superior da normalidade.
Lembre-se dos critérios diagnósticos da pancreatite aguda:
1. dor típica (andar superior do abdome, podendo ser irradiada para o dorso e/ou associada a náuseas e vômitos);
2. aumento da amilase e/ou lipase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade;
3. tomografia computadorizada de abdome com achados sugestivos de pancreatite aguda.
Bastam apenas 2 desses critérios para que façamos o diagnóstico de PA, ou seja, se tiver uma dor típica, associada a alterações
laboratoriais compatíveis, a TC de abdome é desnecessária para o diagnóstico durante o atendimento inicial. Ao invés disso, pode ser muito
útil a ultrassonografia de abdome, que irá investigar a causa mais comum de PA, que é litíase biliar. Perceba que a paciente apresenta
múltiplos pequenos cálculos na vesícula. Isso significa que um desses cálculos pode ter migrado para o colédoco, permanecendo impactado
por um tempo na papila duodenal, o suficiente para provocar pancreatite.
Ocorre que a maioria desses cálculos consegue ultrapassar a papila e cair no duodeno, desobstruindo espontaneamente a via biliar.
Nesses casos, o quadro de pancreatite irá durar alguns dias, quase sempre de forma leve (pancreatite edematosa), e a paciente irá melhorar
apenas com terapia de suporte. Nos casos em que o cálculo permanece impactado na papila, ocorrerá dilatação progressiva do colédoco (via
biliar principal), com elevação acentuada da bilirrubina direta, além de aumento das enzimas colestáticas (FA e GTT). Eventualmente, um
quadro de colangite aguda também poderá se instalar. Diante desse quadro, a realização de uma CPRE é obrigatória para realizar a retirada
do cálculo e desobstruir o colédoco.
Após essa breve revisão sobre o tema, vamos avaliar as alternativas, em busca da opção correta:
Incorreta a alternativa A: não devemos realizar CPRE apenas com propósito diagnóstico, pois esse procedimento pode cursar com pancreatite
em 3 a 10% dos casos. Como nossa paciente já está com pancreatite, é ainda mais arriscada a realização desse método. Só devemos indicar
a CPRE com objetivo terapêutico, ou seja, quando já temos o diagnóstico de coledocolitíase e precisamos remover o cálculo do colédoco. No
caso em questão, embora haja múltiplos cálculos na vesícula biliar, não há qualquer evidência de que ainda exista um cálculo no colédoco (a
bilirrubina está normal e o ducto colédoco aparece fino da ultrassonografia). E o aumento das transaminases e enzimas canaliculares? Isso é
muito comum diante de um quadro de pancreatite aguda, tanto pelo processo inflamatório quanto pela estase biliar provocada pelo pâncreas
inflamado (lembre-se de que o colédoco distal passa por dentro da cabeça do pâncreas). A principal evidência de obstrução do colédoco seria
o aumento da bilirrubina direta e a dilatação do colédoco, algo que não temos no caso.
Incorreta a alternativa B: como foi discutido no comentário inicial, essa paciente já tem 2 critérios diagnósticos para pancreatite aguda
(dor abdominal e aumento de enzimas pancreáticas > 3x o limite superior). Portanto, é desnecessária a realização de TC de abdome nesse
momento. Caso a paciente persista com piora da dor e do estado geral, poderemos realizar a TC após 72 a 96 horas para avaliar a presença de
complicações (coleções peripancreáticas ou necrose).

MED
nos casos de pancreatite aguda leve de origem biliar (pancreatite secundária à passagem de cálculos)
é recomendado realizar, na mesma internação, a retirada da vesícula biliar (colecistectomia). O objetivo é
prevenir que novos cálculos migrem no futuro, provocando episódios recorrentes de pancreatite. Podemos programar a colecistectomia
na mesma internação, caso a evolução da paciente seja satisfatória. No caso em questão, apenas da dor abdominal de forte intensidade, a
paciente não tem nenhum parâmetro de gravidade. Você se lembra dos critérios de Ranson? Eles são importantes para predizer gravidade,
diante de um paciente com pancreatite aguda. Vamos revisar:
Critérios de Ranson
Admissão Após 48 horas
Etiologia não biliar Etiologia biliar Etiologia não biliar Etiologia biliar
Idade Idade Queda hematócrito Queda hematócrito
> 55 anos > 70 anos > 10% > 10%
TGO (AST) Déficit de bases Déficit de bases
TGO (AST) > 250 U/dL
> 250 U/dL > 4 mEq/L > 5 mEq/L
Glicemia Glicemia Cálcio Cálcio
> 200 mg/dL > 220 mg/dL < 8 mg/dL < 8 mg/dL
LDH LDH Ureia aumentada Ureia aumentada
> 350 U/L > 400 U/L > 10 mg/dL > 4 mg/dL
Leucócitos Leucócitos PaO2 cai PaO2 cai
> 16.000/mm3 > 18.000/mm3 < 60 mmHg < 60 mmHg
Sequestro de líquido Sequestro de líquido
> 6 litros > 4 litros
Observe os parâmetros para pancreatite de etiologia biliar e perceba que nossa paciente não tem nenhum critério de gravidade à admissão. É
altamente provável que ela evolua bem apenas com o tratamento de suporte, ou seja, dieta zero, analgesia e hidratação venosa. Isso significa
que estamos autorizados a programar a cirurgia para retirada da vesícula ainda nessa internação.
Incorreta a alternativa D: não existe indicação para a prescrição de antibióticos profiláticos na pancreatite aguda. Mas, a paciente não está
infectada? Claro que não! Veja, pelos critérios de Ranson, que a presença de leucocitose faz parte do processo inflamatório, sendo algo dentro
do esperado nos casos de PA, assim como a elevação da proteína C reativa (PCR). A indicação de antibiótico deve ser feita apenas nos casos
de evidência de coleção infectada (pseudocisto ou necrose com presença de “bolha” ou “gás” em seu interior). Outra indicação é quando há
elevação muito importante de um marcador inflamatório chamado de “procalcitonina”. Ele é um importante preditor infeccioso em pacientes
com pancreatite grave. Infelizmente, é um exame com disponibilidade muito limitada.
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
21 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Uma mulher de 41 anos, G1P1A0, submetida à
laqueadura tubária há 10 anos, sem atividade sexual no momento, refere aumento do fluxo menstrual em intensidade e duração nos
últimos 8 meses. Comparece ao pronto-socorro referindo sangramento vaginal importante, com coágulos, há 2 dias, com cólicas.
A paciente nega comorbidades e uso de medicamentos. Ao exame físico: regular estado geral, descorada ++/4+, PA: 100 × 60 mmHg, FC =
92 bpm. Ao exame especular, observa-se sangramento ativo exteriorizando-se pelo orifício externo do colo uterino.

MED
Considerando o quadro acima, qual é a conduta indicada para essa paciente?
A) Solicitar beta-hCG, hemograma, dosagens hormonais de TSH, T4 livre e DHEA, prescrição pílula anticoncepcional combinada de baixa
dosagem.
B) Solicitar dosagens hormonais de FSH, LH e prolactina; prescrição de AINE.
C) Solicitar beta-hCG, hemograma e coagulograma, prescrever SF 0,9% para estabilização hemodinâmica, proceder com realização de
ultrassonografia e prescrever pílula anticoncepcional combinada em altas doses.
D) Solicitar TGO, TGP, coagulograma e hemograma; prescrição de ácido mefenâmico.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa paciente apresenta um quadro de sangramento uterino anormal agudo (SUA). Veja no esquema abaixo qual é a
conduta indicada para esses casos:

MED
Agora, veja no esquema abaixo quais são as opções de tratamento medicamentoso para o sangramento uterino anormal agudo:
SUA agudo -
tratamento
medicamentoso
EV VO
Estrogênio
ACHO (50 µg EE)
Conjugado 25 mg
6/6h
EV a cada 4h
Ácido tranexâmico Progestágeno

EV ou Ác. isolado em altas
aminocapróico EV doses
Ácido tranexâmico
3-4x/ dia
Controle do Falha no controle

sangramento do sangramento
Manter tratamento Tratamento

por 3 meses cirúrgico
Agora, vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A, porque as dosagens hormonais não são indicadas para a avaliação inicial do sangramento uterino anormal agudo,
ficando reservadas após a melhora do quadro agudo de sangramento e, somente para os casos com sintomas de hiperandrogenismo ou
suspeita de outra alteração endocrinológica. Além disso, a pílula anticoncepcional combinada de baixa dosagem não é uma das opções de
tratamento para o sangramento uterino anormal agudo.
Incorreta a alternativa B, porque os anti-inflamatórios não esteroidais não são uma das opções para o tratamento do sangramento uterino
anormal agudo.
pois a conduta frente a um caso de sangramento uterino anormal agudo é solicitar beta-hCG, hemograma
Correta a alternativa C,
e coagulograma, prescrever SF 0,9% para estabilização hemodinâmica, proceder com realização de
ultrassonografia e prescrever pílula anticoncepcional combinada em altas doses.

MED
Incorreta a alternativa D, porque não há indicação de solicitar TGO e TGP para a avaliação dos quadros de sangramento uterino anormal
agudo. Além disso, o ácido mefenâmico não é uma das opções de tratamento para esses casos.
22 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Uma mulher de 61 anos comparece à UBS com um
resultado de mamografia BI-RADS 3. A paciente relata que sua mãe teve câncer de mama aos 70 anos de idade. O exame físico mamário
não apresenta nódulos ou linfonodomegalias.
Considerando as orientações definidas pelo Ministério da Saúde/SUS, qual deve ser a conduta tomada pelo médico?
A) Repetir a mamografia em 2 anos.
B) Repetir a mamografia em 12 meses.
C) Repetir a mamografia em 6 meses.
D) Realizar exame de ultrassonografia.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a sigla BI-RADS® refere-se ao breast imaging-reporting and data system, sistema que foi criado para deixar as conclusões
dos exames de mama mais objetivas. Esse sistema prevê o risco de cada alteração radiológica encontrada nos exames estar relacionada a
lesões malignas e, de acordo com cada categoria, estabelece sua respectiva conduta. Veja a tabela abaixo:
BI-RADS (breast imaging-reporting and data system)

Categoria Chance de câncer (VPP) Interpretação / Conduta
Exame inconclusivo /
BI-RADS 0 N/A
Necessita exame complementar para conclusão diagnóstica
B-RADS 1 0 Exame normal / Seguimento de Rotina
BI-RADS 2 0 Alterações benignas / Seguimento de Rotina
BI-RADS 3 < 2% Alterações provavelmente benignas / Repetir exame em 6 meses
>2% a < 95%
BIRADS 4A
> 2% a < 10%
BI-RADS 4 BIRADS 4B Alterações suspeitas / Indicar biópsia
>10% a < 50%
BIRADS 4C
>50% a < 95%
BI-RADS 5 > 95% Alterações provavelmente malignas / Biópsia
Malignidade comprovada /
BI-RADS 6 100%
Acompanhamento durante o tratamento

MED

Incorreta a alternativa A, porque essa seria a conduta diante de mamografia com resultado BI-RADS 1 ou 2.
Incorreta a alternativa B, porque essa conduta não é compatível com nenhuma categoria BI-RADS de acordo com a diretriz do Ministério da
Saúde.
pois o BI-RADS 3 refere-se a um exame de imagem da mama com um achado provavelmente benigno,
Correta a alternativa C,
com chance muito pequena de ser um câncer, por isso é recomendado somente o seguimento com nova
mamografia em 6 meses.
Incorreta a alternativa D, porque a ultrassonografia complementar seria indicada para o caso de uma mamografia inconclusiva, BI-RADS 0.
23 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Mulher de 30 anos de idade, comparece à consulta
ginecológica para apresentar o resultado de colpocitologia oncótica colhida há 3 semanas. Nega alterações nos exames anteriores. Teve
três partos vaginais anteriores e foi submetida à laqueadura tubária há 2 anos. Laudo do exame: CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGC), POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS.
Nesse caso, a conduta indicada é:
A) coleta de nova colpocitologia oncótica em 6 meses.
B) Coleta de nova colpocitologia oncótica em 12 meses.
C) coleta para o teste de DNA-HPV.
D) Encaminhar a paciente para a colposcopia.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa é uma questão sobre a conduta diante das alterações da colpocitologia. Veja o quadro abaixo:
Quadro: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos nas unidades de Atenção Básica
DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL
< 25 anos Repetir em 3 anos
Repetir citologia em 12
Possivelmente não neoplásicas Entre 25-29 anos
Células escamosas meses
(ASC-US)
atípicas de significado Repetir citologia em 6
indeterminado ≥ 30 anos
meses
Não se podendo afastar lesão de Encaminhar para

alto grau (ASC-H) colposcopia
Células glandulares Possivelmente não neoplásicas

Encaminhar para a
atípicas de significado ou não se podendo afastar lesão
colposcopia
indeterminado de alto grau

MED
DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL
Possivelmente não neoplásicas

Células atípicas de origem Encaminhar para a
ou não se podendo afastar lesão
indefinida (AOI) colposcopia
de alto grau
< 25 anos Repetir em 3 anos

Lesão de baixo grau (LSIL/
LIEBG) Repetir citologia em 6
≥ 25 anos
meses
Lesão de alto grau (HSIL/ Encaminhar para a

LIEAG) colposcopia
Lesão intraepitelial de alto

Encaminhar para a
grau não podendo excluir
colposcopia
microinvasão
Carcinoma escamoso Encaminhar para a

invasor colposcopia
Adenocarcinoma in situ Encaminhar para a

(AIS) ou invasor colposcopia
Fonte: Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero, Ministério da Saúde, 2016.

Incorreta a alternativa A, porque essa seria a conduta se a paciente apresentasse um resultado de ASCUS ou lesão de baixo grau.
Incorreta a alternativa B, porque essa seria a conduta se a paciente estivesse na faixa etária de 25 a 29 anos de idade e apresentasse um
resultado de ASCUS.
Incorreta a alternativa C, porque a coleta para o teste de DNA-HPV não é indicada como conduta para qualquer alteração da colpocitologia.
pois a conduta indicada diante de um resultado de alteração de células glandulares é encaminhar a paciente
Correta a alternativa D,
para a realização de colposcopia.
24 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Uma mulher com 24 anos, IGIP, comparece à consulta na
Unidade Básica de Saúde queixando-se de irregularidade menstrual há 1 ano, aumento de pelos pelo corpo e acne. Refere também ganho
de peso. Nega uso de métodos anticoncepcionais, mas refere que não deseja engravidar nesse momento. Ao exame físico, apresenta
índice de massa corpórea de 29 kg/m², pressão arterial de 110 × 70 mmHg. Realizado teste de gravidez com resultado negativo.
Considerando-se o caso descrito acima, qual é a conduta indicada?
A) Dosar cortisol livre e testosterona livre e prescrever metformina.
B) Solicitar prolactina, FSH, TSH e 17 hidroxiprogesterona e prescrever anticoncepcional oral combinado se esses exames não apresentarem
alterações.

MED
C) Solicitar ultrassonografia e prescrever espironolactona.
D) Encaminhar a paciente para a inserção de SIU de levonorgestrel.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa paciente apresenta um quadro de irregularidade menstrual e aumento de pelos associados a acne (hiperandrogenismo).
Esses são critérios diagnósticos para a síndrome dos ovários policísticos (SOP). Veja o algoritmo diagnóstico abaixo:
Algoritmo para o diagnóstico da SOP (PCOS 2023)
1º Passo: ciclos irregulares + hiperandrogenismo clínico
(excluir outras causas*) = diagnóstico!

2º Passo: se não houver hiperandrogenismo clínico
Avaliação bioquímica de hiperandrogenismo (excluir outras causas*) = diagnóstico!

3º Passo: somente ciclos irregulares OU hiperandrogenismo
Adolescentes = ultrassom não é indicado = considerar em risco de SOP e reavaliar posteriormente

Adultos = solicitar ultrassom ou AMH (se positivo e após excluir outras causas*) = diagnóstico!
*Exclusão de outras causas = TSH, prolactina, 17-OH progesterona, FSH ou, se clinicamente indicado, excluir sd. Cushing, tumor da suprarrenal e hipogonadismo
hipogonadotrófico.
Fonte: International Evidence-based Guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome (PCOS) 2023
Repare que a SOP é um diagnóstico de exclusão, que só pode ser confirmado após afastar outras patologias que cursam com anovulação
crônica (irregularidade menstrual) ou hiperandrogenismo. A tabela abaixo mostra quais são os diagnósticos diferenciais da síndrome dos
ovários policísticos e os exames indicados para sua avaliação:
Diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo e disfunção ovulatória

Causas de disfunção ovulatória Exames laboratoriais Resultados indicativos
SOP Proporção de LH/FSH Em geral > 2:1
Hipertiroidismo primário Nível de TSH Reduzido

Hipotiroidismo primário Nível de TSH Elevado
Hiperprolactinemia Nível de PRL Elevado
Hipogonadismo hipogonadotrófico Níveis de FSH, LH, E2 Todos reduzidos
Níveis de FSH, LH Elevados
Insuficiência ovariana prematura
Nível de E2 (estradiol) Reduzidos

MED
Diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo e disfunção ovulatória

Causas de hiperandrogenismo Exames laboratoriais Resultados indicativos
Testosterona total Geralmente elevado

SOP
SDHEA Pode ser levemente elevado
Hiperplasia suprarrenal congênita de

Nível de 17-OH-P Elevado
início tardio
Tumor ovariano secretor de

Nível de testosterona total Elevado
androgênio
Tumor suprarrenal secretor de

Nível de SDHEA Elevado
androgênio
Síndrome de Cushing Nível de cortisol Elevado
Uso de androgênios exógenos Rastreamento toxicológico Elevado
A perda de peso, por meio da prática de exercícios físicos e dieta, é a primeira orientação terapêutica para a síndrome dos ovários
policísticos.
A perda de peso pode “equilibrar” a situação hormonal da paciente, restaurando os ciclos ovulatórios e diminuindo o risco metabólico.
Os contraceptivos orais combinados de estrogênio e progesterona são a primeira escolha no tratamento medicamentoso da SOP.
Servem para o tratamento do hiperandrogenismo e da disfunção menstrual e ainda são anticoncepcionais.
Os anticoncepcionais orais combinados, além do efeito contraceptivo, oferecem vários benefícios em mulheres com SOP, por meio do
estrógeno e progestágeno em sua formulação.
Estrógeno:
- Tem um efeito de supressão dos andrógenos ovarianos.
- Estimula a produção de SHBG pelo fígado, diminuindo a testosterona livre.
- Inibe a ação da 5-alfarredutase, diminuindo a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona na pele, tratando o hirsutismo.
Progestágeno:
- Inibe a secreção de LH e diminui a produção de andrógenos pelas células da teca.
- Faz oposição ao efeito proliferativo do estrogênio no endométrio, prevenindo a hiperplasia e o câncer de endométrio.

Incorreta a alternativa A, porque nem todas as pacientes com SOP têm indicação de tratamento medicamentoso para a resistência insulínica
com a metformina. As indicações para tratamento medicamentoso da resistência insulínica são:
• dificuldade para a perda de peso;
• piora da resistência insulínica;
• piora da intolerância à glicose;
• diabetes tipo 2;
• acantose nigricans;
• pacientes obesas com antecedentes familiares de diabetes tipo II.

MED
deve-se solicitar prolactina, FSH, TSH e 17-hidroxiprogesterona para afastar diagnósticos diferenciais da SOP e
Correta a alternativa B:
prescrever anticoncepcional oral combinado, que é a opção de primeira escolha para seu tratamento.
Incorreta a alternativa C, porque a espironolactona, que é um antiandrogênio, é indicada para o tratamento da SOP nas mulheres que não
apresentaram melhora do hirsutismo após o uso de anticoncepcional hormonal oral combinado pelo período de pelo menos 6 meses.
Incorreta a alternativa D, porque o tratamento com progestágeno exclusivo não irá melhorar os sintomas de acne ou hirsutismo, sendo
indicado somente para as mulheres com SOP que apresentam contraindicação para o uso de estrógeno.
25 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Uma mulher com 45 anos, casada, G1P1, laqueadura tubária
há 10 anos. Comparece à UBS para avaliação de resultado de ultrassonografia transvaginal que apresentou útero em anteversoflexão,
contornos regulares, miométrio heterogêneo, com miomas intramurais e subserosos, volume uterino de 208,5 cm3 (valor do percentil 95
para a faixa etária e paridade - 136 cm3); ovários de topografia, dimensões e ecotextura usuais; endométrio centrado, regular, medindo
8,1 mm de espessura (normal para faixa etária e paridade). A paciente relata aumento do fluxo menstrual com duração de 10 dias,
associado à dismenorreia. Nega comorbidades e uso de medicamentos:
A conduta indicada para esse caso é:
A) seguimento clínico e ultrassonográfico.
B) prescrever anticoncepcional combinado.

C) indicar miomectomia.
D) indicar histerectomia.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa paciente apresenta um quadro de aumento do fluxo menstrual devido à miomatose uterina. O tratamento da miomatose
uterina deve levar em consideração a idade da paciente, o número e localização dos miomas, o desejo gestacional e a sintomatologia.
Nas pacientes assintomáticas, a conduta é expectante.
Nas pacientes sintomáticas, geralmente pensamos em iniciar pelo tratamento clínico, para o controle do sangramento e da dor pélvica.
Opções para o tratamento clínico da miomatose uterina

Não hormonais
Anti-inflamatórios Ácido mefenâmico, naproxeno
Antifibrinolíticos Ácido tranexâmico
Hormonais
ACHO Diversos
Progestágenos Orais e injetáveis
SIU – levonorgestrel Mirena
SPRMs Acetato de ulipristral
Análogos do GnRH Goserrelina, leuprolide
Os miomas têm seu crescimento estimulado pelo estrógeno e pela progesterona. Sendo assim, os medicamentos hormonais têm o
objetivo de diminuir ou impedir esse estímulo.

MED
Os anticoncepcionais combinados e os progestágenos agem induzindo a atrofia endometrial. Com isso, reduzem o fluxo menstrual e a
dismenorreia.
O uso da progesterona no tratamento dos miomas é bastante controverso. A progesterona melhora o sintoma de sangramento vaginal,
causando a atrofia endometrial, mas não reduz o volume dos miomas.
O crescimento e manutenção dos miomas depende do estrógeno e da progesterona. Você deve estar se perguntando: como a
administração de estrógeno e progesterona pode ser uma das formas de tratamento para essa doença?
A verdade é que isso ainda não está muito bem esclarecido. Entende-se que o estrógeno e a progesterona agem induzindo a atrofia
endometrial, como descrito acima, e esse seria o mecanismo de ação envolvido na melhora do sangramento. Uma outra hipótese é a de
que a administração exógena de pequenas doses destes hormônios funcionaria como inibição para o crescimento dos miomas, mas essa
hipótese ainda não foi cientificamente confirmada. Por tudo isso, algumas pacientes podem responder mal a esses tratamentos, ocorrendo
o crescimento dos miomas.
Os agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) são os medicamentos mais eficazes para o tratamento da miomatose
uterina. Inicialmente, esses medicamentos produzem o aumento da liberação de gonadotrofinas, mas, após 2 semanas, ocorre a saturação e
dessensibilização dos receptores (efeito flare up) levando a hipófise a reduzir a produção das gonadotrofinas (LH e FSH), diminuindo a função
ovariana ocorrendo o hipoestrogenismo e a amenorreia. Diminuem o volume dos miomas em cerca de 60%. Em geral, demoram de 2 a 3
meses para atingirem seu efeito máximo.
Os análogos do GnRH provocam uma “menopausa medicamentosa”, com todas as manifestações do hipoestrogenismo, tais como os
fogachos, a atrofia vaginal e o risco de osteoporose. Por isso, essa opção de tratamento medicamentoso não deve ser prescrita por mais de
6 a 12 meses.
É importante frisar que a diminuição do volume dos miomas é temporária, ocorrendo uma rápida retomada da menstruação e do
volume uterino pré-tratamento após a descontinuação dos agonistas do GnRH.
Uma possível estratégia terapêutica é a utilização dos análogos do GnRH de 2 a 3 meses antes do tratamento cirúrgico. Com isso, ocorre
a diminuição dos miomas e do sangramento, melhorando os níveis de hemoglobina e facilitando o tempo cirúrgico.
Os agonistas de GnRH podem ser usados em alguns casos para fornecer alívio por um curto período de tempo para mulheres próximas
à menopausa ou com contraindicações para o tratamento cirúrgico.
Lembre-se de que os miomas são sensíveis ao estrógeno e à progesterona, sendo assim, regridem após a menopausa. Uma estratégia
terapêutica comum é empregar o tratamento clínico, com o objetivo de “empurrar” a paciente até a menopausa, livrando-a de uma cirurgia.
Dividimos o tratamento cirúrgico da miomatose uterina em conservador e definitivo. O tratamento cirúrgico conservador é a
miomectomia e o tratamento cirúrgico definitivo é a histerectomia (total ou subtotal).
Indicações para o tratamento cirúrgico da leiomiomatose uterina

Recorrências
Falha do tratamento clínico
Escolha da paciente
Suspeita de malignidade (sarcoma)
Tratamento da infertilidade/abortos recorrentes
A miomectomia é o tratamento cirúrgico conservador e é indicado para as pacientes que não têm prole constituída, para preservar seu
futuro reprodutivo.

MED
Indicação da via para realização de miomectomia

Mioma Via
Submucoso Miomectomia histeroscópica
Parido ou cervical Miomectomia vaginal
Intramural ou subseroso (4 a 6 nódulos, mioma < 10 cm) Miomectomia laparoscópica
Intramural ou subseroso (múltiplos nódulos, > 10cm) Miomectomia laparotômica
O tratamento definitivo para a leiomiomatose uterina é a histerectomia.
Indicações para o tratamento cirúrgico definitivo

Pacientes com prole constituída
Falha do tratamento clínico
Escolha da paciente
Suspeita de malignidade (sarcoma)
A indicação da via e da técnica vai depender do tamanho do útero e da história da paciente. Pacientes com história de infecções,
endometriose e cirurgias prévias podem ter aderências, estando indicada para esses casos a via abdominal. Úteros muito grandes podem ser
difíceis de serem retirados pela laparoscopia, pela necessidade de morcelamento. Nesse caso, está indicada a via laparotômica.
Agora, vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A, porque essa seria a conduta indicada se a paciente estivesse assintomática.
pois a paciente apresenta aumento do fluxo menstrual e dismenorreia, estando indicado iniciar o tratamento
Correta a alternativa B,
clínico medicamentoso, já que a paciente não recebeu nenhuma outra forma de tratamento anteriormente.
Incorreta a alternativa C, porque a miomectomia é o tratamento cirúrgico conservador do útero, que seria indicado para as mulheres com
indicação de tratamento cirúrgico e que não têm prole constituída e desejam preservar sua fertilidade e, nesse caso, a paciente já foi submetida
à laqueadura.
Incorreta a alternativa D, porque a paciente não tem indicação de tratamento cirúrgico.
26 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Gestante, 32 anos, primigesta, 7 semanas de gestação pela
data da última menstruação, vem ao pronto-socorro com queixa de sangramento vaginal há 3 dias, vermelho-escuro, e dor abdominal de
início súbito há cerca de 20 minutos. Nega comorbidades. Ao exame físico: regular estado geral, hipocorada 2+/4, FC de 110 bpm, PA de
80 x 60 mmHg, abdome: dor à palpação de fossa ilíaca direita. Toque vaginal: colo impérvio, com grito de Douglas positivo. Submetida a
ultrassom transvaginal: útero em anteversão, contornos regulares, eco endometrial de 14 mm. Imagem heterogênea em região anexial à
direita, medindo 5 x 4 x 3 cm. Identificada moderada quantidade de líquido livre em cavidade pélvica.
Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico correto.
A) Cisto ovariano hemorrágico.
B) Doença trofoblástica gestacional.

MED
C) Gestação ectópica rota.
D) Torção de tumor em ovário direito.
COMENTÁRIOS:
O que o examinador quer saber: sobre gestação ectópica.

A gestação ectópica (GE) corresponde a qualquer gestação que ocorre fora da cavidade endometrial, sendo local mais comum a
tuba uterina (70% dos casos se implantam na ampola tubária). O diagnóstico é feito com a história clínica, a dosagem de hCG sérico e a
ultrassonografia.
Diante de gestante com quadro clínico de dor abdominal aguda e intensa e sinais de instabilidade hemodinâmica no início da gestação,
deve-se pensar primeiramente em GE rota.
Quando a gestante apresenta quadro clínico leve ou ausente, o diagnóstico de GE dá-se pelos níveis séricos de B-hCG e pela
ultrassonografia.
Pacientes com hCG sérico com valores > 2000 mUI/mL, sem imagem de saco gestacional intrauterino, são altamente suspeitas para
gestação ectópica. A visualização de imagem de saco gestacional extrauterino confirma a hipótese de gestação ectópica. Outras imagens,
como anel tubário e hematossalpinge (sangue na tuba uterina), também se correlacionam com gestação ectópica.
Quando o B-hCG é maior do que 3500 mUI/mL é obrigatória a visualização do saco gestacional, caso contrário, já é possível confirmar
o diagnóstico de gestação ectópica, mesmo se não for observada imagem sugestiva de GE.
Em casos de hCG < 2000 mUI/mL, devemos repetir a dosagem e o USG em 48h, de modo que o crescimento inferior a 50% no período,
ainda sem imagem tópica, direciona para o diagnóstico de gestação ectópica.
Atraso menstrual + sangramento + dor pélvica
B-hCG quantitativo + US transvaginal
Saco gestacional tópico Cavidade uterina vazia
GESTAÇÃO Avaliar anexos

TÓPICA
Ausência de massa anexial Massa anexial extraovariana
B-hCG quantitativo B-hCG quantitativo GESTAÇÃO

< 3500UI ≥ 3500UI ECTÓPICA
Repetir B-hCG
e USTV em 48h
Valores duplicaram Valores sobem menos que 50%
GESTAÇÃO Gravidez inviável

TÓPICA
ou ECTÓPICA

MED
Incorreta a alternativa A: como temos uma gestante de 7 semanas com cavidade uterina vazia, nossa principal hipótese diagnóstica deve ser
uma gestação ectópica. Caso a paciente não estivesse grávida, o quadro clínico poderia ser compatível com um cisto ovariano hemorrágico
roto.
Incorreta a alternativa B: na doença trofoblástica gestacional, não temos sangramento uterino intra-abdominal e, na ultrassonografia, vemos
imagens císticas intrauterinas.
temos uma gestante de 7 semanas com sangramento vaginal, dor abdominal súbita de forte intensidade,
hipotensa, taquicárdica, descorada e com sinais de peritonite (grito de Douglas), com ultrassom mostrando
cavidade uterina vazia, massa anexial à direita e líquido livre, indicando quadro de gestação ectópica rota.
Incorreta a alternativa D: na torção ovariana, temos dor abdominal súbita, mas não há sinais de sangramento intra-abdominal (grito de
Douglas, hipotensão, taquicardia, líquido livre na cavidade abdominal).
27 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Puérpera, 28 anos, apresenta sangramento vaginal volumoso
2 horas após cesariana, indicada por desproporção cefalopélvica. Nega comorbidades ou intercorrências no pré-natal. Ao exame físico: PA
80 x 60 mmHg, FC 110 bpm, descorada 3+/4, útero amolecido 4 cm acima da cicatriz umbilical, presença de sangramento vaginal ativo.
Realizado ocitocina endovenosa e massagem uterina bimanual, sem melhora do sangramento vaginal. Diante do quadro apresentado, a
conduta adequada neste momento é:
A) prescrever ácido tranexâmico e metilergometrina.
B) realizar curetagem uterina para avaliação de restos placentários.
C) realizar laparotomia de urgência e histerectomia.
D) colocar balão de tamponamento intrauterino.
COMENTÁRIOS:
O que o examinador quer saber: conduta na hemorragia pós-parto.

Como a atonia uterina corresponde a 70% dos casos de HPP, seu tratamento deve ser instituído juntamente com as medidas iniciais,
mesmo que a causa ainda não tenha sido estabelecida.
O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por sangramento pós-parto associado a um útero não contraído e acima da cicatriz
umbilical.
Há diversos esquemas terapêuticos na literatura mundial para a atonia uterina. A seguir, colocamos o preconizado pelo Ministério da
Saúde e pela Organização Mundial da Saúde¹, que é cobrado nas provas de Residência Médica.

MED
A massagem uterina bimanual é a primeira manobra a ser realizada enquanto se administra o uterotônico e aguarda-se seu efeito.
Concomitantemente à manobra de Hamilton, aplica-se a ocitocina intravenosa, que é o uterotônico de primeira escolha no tratamento
de HPP. Vale mencionar que existem diversos esquemas para sua administração. A OMS recomenda aplicar ocitocina endovenosa na dose de
20 a 40 UI, sendo 5 UI em bólus lento e o restante diluído em 500 mL de soro fisiológico a 0,9%.
Se o sangramento não se resolver com ocitocina, devem-se utilizar outros uterotônicos, como a metilergometrina ou ergometrina e o
misoprostol, que estão disponíveis no Brasil. A ordem de aplicação dessas medicações pode variar, a depender da disponibilidade nos serviços.
A metilergometrina ou ergometrina deve ser administrada via intramuscular na dose de 0,2 mg, tendo que ser repetida a cada duas a quatro
horas. Evita-se o uso dessa medicação nos quadros hipertensivos, pois pode piorar a hipertensão e levar a infarto agudo do miocárdio. Por
sua vez, o misoprostol deve ser aplicado via retal na dose de 800 µg (quatro comprimidos).
A reposição hídrica de cristaloides e a administração de ácido tranexâmico têm de ser feitas concomitantemente aos uterotônicos para
todas as puérperas com HPP. O ácido tranexâmico é administrado na dose de 1 g endovenosa a cada seis horas. O uso de ácido tranexâmico
deve ser feito para todos os casos de HPP, independentemente da causa.
Se o sangramento não parar, apesar do tratamento com todos os uterotônicos disponíveis, deve-se fazer o tamponamento com balão
intrauterino e usar o traje antichoque não pneumático (TAN). O balão reduz a necessidade de abordagem cirúrgica e pode ser utilizado tanto
após o parto vaginal quanto após a cesárea. O TAN age redirecionando sangue para as regiões superiores do organismo e restringe o ritmo de
perda sanguínea por diminuir o aporte de sangue para o sítio da lesão. Na figura a seguir, podem ser visualizados esses dispositivos.
Quando o sangramento se mantiver, a despeito do tratamento conservador, a adoção de intervenções cirúrgicas faz-se necessária,
como a sutura compressiva de B-Lynch e as suturas vasculares (ligadura das artérias uterinas ou das artérias ilíacas internas). A histerectomia,
por sua vez, deve ser a última medida frente a uma HPP, utilizada somente se todas as outras intervenções falharem.

MED
temos uma puérpera com hemorragia pós-parto por atonia uterina. Realizadas as medidas iniciais (ocitocina
endovenosa e massagem uterina bimanual), sem melhora. As próximas condutas devem ser a administração
de outros uterotônicos, como a metilergometrina e o misoprostol, além do ácido tranexâmico, que deve ser prescrito para todos os casos de
HPP, desde o início do diagnóstico.
Incorreta a alternativa B: como a principal causa de HPP é por hemorragia pós-parto, a realização de curetagem uterina para avaliação de
restos ovulares está indicada somente quando todos os uterotônicos forem prescritos sem efeito.
Incorreta a alternativa C: a laparotomia com histerectomia é a última medida diante de HPP por atonia uterina, quando todas as outras
medidas forem realizadas sem cessar o sangramento.
Incorreta a alternativa D: o balão de tamponamento intrauterino deve ser realizado somente quando todos os uterotônicos forem prescritos
sem efeito.
28 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 24 anos, 33 semanas de gestação, vem à
maternidade por cólicas intensas e frequentes. Ao exame, PA: 120 x 70 mmHg, FC: 85 bpm, AU: 32cm, BCF: 146 bpm, DU presente, TV
com colo uterino fino, centralizado e 3 cm de dilatação, apresentação cefálica, bolsa íntegra. Diante do quadro clínico, qual é a conduta
mais adequada?
A) Tocólise com nifedipina, maturação pulmonar com betametasona e antibioticoprofilaxia com penicilina.
B) Antibioticoprofilaxia com penicilina, maturação pulmonar com betametasona e neuroproteção com sulfato de magnésio.
C) Tocólise com atosiban, neuroproteção com sulfato de magnésio antibioticoprofilaxia com ampicilina.
D) Antibioticoprofilaxia com penicilina, tocólise com indometacina e maturação pulmonar com dexametasona.
COMENTÁRIOS:
O que o examinador quer saber: sobre a conduta no trabalho de parto prematuro.

As principais medidas que reduzem os riscos da prematuridade abaixo de 34 semanas são: corticoterapia para maturação pulmonar,
antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B e sulfato de magnésio para neuroproteção fetal. A tocólise deve ser administrada com o
objetivo de retardar o parto para ser possível administrar e aguardar o efeito dessas medicações.
A inibição do trabalho de parto prematuro geralmente retarda o parto em até 48 horas. O objetivo de adiar o parto é ter tempo hábil
para administrar corticoide e sulfato de magnésio, bem como permitir o transporte da gestante a um centro de referência quando necessário.
Por isso, somente gestantes cujos fetos beneficiam-se dessas intervenções devem receber a tocólise. Além disso, a terapia de manutenção
dos tocolíticos após 48 horas não está indicada, pois é ineficaz em prevenir o parto prematuro e melhorar os parâmetros neonatais.
Os principais tocolíticos são: bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina), antagonista dos receptores da ocitocina (atosiban), agonista
dos receptores beta-adrenérgicos (terbutalina) e os inibidores da síntese de prostaglandinas (indometacina). O atosiban e a nifedipina são os
tocolíticos mais utilizados na atualidade por terem menos efeitos colaterais e serem mais efetivos na tocólise.
A administração de corticoide é a principal conduta em gestantes com chance de parto prematuro nos próximos 7 dias (trabalho de
parto prematuro, rotura prematura de membranas fetais ou parto prematuro eletivo), pois diminui os riscos de síndrome respiratória do
recém-nascido, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante e morte neonatal.

MED
Os corticoides utilizados para a maturação pulmonar são a betametasona e a dexametasona. A betametasona na dose de 12 mg a
cada 24h, completando duas doses no total, é o corticoide de escolha para esses casos, por ser necessário um menor número de aplicações.
Já a dexametasona na dose de 6 mg a cada 12h, completando 4 doses no total, é o segundo corticoide mais utilizado, mas tem a mesma
eficácia da betametasona.
Observa-se o efeito do corticoide já nas primeiras horas de uso, mas a ação completa ocorre após 24 horas do término do ciclo, isto
é, 48 horas após a primeira aplicação. Por isso, o uso do corticoide deve ser feito mesmo quando não há tempo hábil de se realizar o ciclo
completo.
O sulfato de magnésio deve ser usado para neuroproteção fetal na iminência de parto prematuro com ou sem rotura de membranas,
por diminuir a severidade e os riscos de paralisia cerebral ocasionados pela prematuridade. O uso do sulfato de magnésio deve ser feito entre
24 e 31 semanas e 6 dias para gestantes em trabalho de parto prematuro estabelecido ou para parto prematuro eletivo nas próximas 24
horas.
Diante da internação de uma gestante em TPP, deve-se colher a cultura de secreção vaginal e anal para estreptococo do grupo B
(Streptococcus agalactiae) e, se disponível, realizar pesquisa endocervical de clamídia, gonorreia, micoplasma e ureaplasma.
A antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B deve ser feita intraparto a todas as gestantes em TPP com cultura positiva ou
desconhecida, para a prevenção da sepse neonatal. A medicação de primeira escolha é a penicilina cristalina, mas a ampicilina, 2 g a cada 6
horas, também é medicação aceita.
TTP < 34 SEMANAS TPP > 34 SEMANAS

• Tocólise
• Corticoterapia • Antibioticoprofilaxia para EGB
• Sulfato de magnésio < 32 semanas • Considerar o uso de corticoide
• Antibioticoprofilaxia para EGB
temos uma gestante de 33 semanas em trabalho de parto prematuro, com 3 cm de dilatação. A conduta
deve ser a realização de tocólise com nifedipina ou atosiban, corticoterapia para maturação pulmonar com
betametasona ou dexametasona e antibioticoprofilaxia para EGB com penicilina cristalina.
Incorreta a alternativa B: o sulfato de magnésio para neuroproteção não está indicado nas gestações acima de 32 semanas.
Incorreta a alternativa C: o sulfato de magnésio para neuroproteção não está indicado nas gestações acima de 32 semanas. A ampicilina pode
ser utilizada como antibioticoprofilaxia para EGB no lugar da penicilina cristalina.
Incorreta a alternativa D: a indometacina não é o tocolítico de escolha na atualidade, pois apresenta muitos efeitos colaterais para o feto,
como a ocorrência de oligoâmnio e fechamento precoce do canal arterial.
29 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 20 anos, 33 semanas de gestação, vem à
maternidade com queixa de cefaleia intensa, epigastralgia, náuseas e turvação visual. Ao exame: PA 150 x 90 mmHg, pulso 85 bpm, AU 34
cm, BCF 140 bpm, DU ausente. Diante desse quadro, qual é a conduta nesse momento?
A) Internação hospitalar e resolução imediata da gestação.
B) Administração de metildopa e observação clínica.
C) Internação hospitalar e administração de sulfato de magnésio.
D) Administrar nifedipina e programar resolução da gestação com 34 semanas.

MED
COMENTÁRIOS:
O que o examinador quer saber: sobre a conduta na iminência de eclâmpsia.

A eclâmpsia é a complicação mais severa da pré-eclâmpsia, caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas na ausência de
outras causas, como epilepsia, aneurisma e isquemia cerebral ou uso de drogas, podendo ser diagnosticada antes, durante ou após o parto.
Essa doença é uma importante causa de morte materna e está associada à hipóxia, trauma e pneumonia aspirativa.
O diagnóstico de eclâmpsia é eminentemente clínico, com presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, mas raramente
pode se manifestar com convulsões focais ou síndrome HELLP. Algumas vezes, a eclâmpsia pode surgir mesmo antes do diagnóstico de pré-
eclâmpsia.
Na maioria das vezes, a convulsão é precedida de sinais clínicos, que chamamos de iminência de eclâmpsia: cefaleia frontal ou occipital
persistente, turvação visual, escotomas, fotofobia, alteração do estado mental e hiperreflexia, epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito.
Quadro clássico de iminência de eclâmpsia: cefaleia, turvação visual e epigastralgia.
A conduta inicial frente a uma paciente com iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia deve ser: chamar ajuda, conter a paciente para evitar
trauma, mantê-la em decúbito lateral e colocar protetor de língua para evitar aspiração, fornecer oxigenioterapia e realizar monitorização dos
sinais vitais. Somente então deve-se iniciar o tratamento medicamentoso que é feito com sulfato de magnésio.
O sulfato de magnésio é a medicação de escolha na prevenção das convulsões nos casos de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia
e durante o tratamento na eclâmpsia.
A convulsão na eclâmpsia é, geralmente, autolimitada; na maioria das vezes, cessa mesmo antes da administração de sulfato de
magnésio. Contudo, o sulfato de magnésio é usado não só para controlar a convulsão, mas também para prevenção de novos episódios
convulsivos.
A resolução da gestação deve ocorrer em todos os casos de iminência de eclâmpsia refratária ao tratamento ou eclâmpsia depois
que a gestante receber o sulfato de magnésio e apresentar estabilização do quadro clínico, independentemente da idade gestacional. A
administração de corticoterapia abaixo de 34 semanas pode ser realizada, mas não deve ser motivo para adiar o parto. Deve-se dar preferência
ao parto vaginal, se não houver contraindicação, o trabalho de parto pode ser induzido.
Incorreta a alternativa A: a principal conduta diante de uma paciente com iminência de eclâmpsia é a administração de sulfato de magnésio.
A resolução da gestação deve ocorrer após a administração de sulfato de magnésio e estabilização clínica das gestantes, se os sintomas de
iminência de eclâmpsia se mantiverem.
Incorreta a alternativa B: como a PA é < 160 x 110 mmHg, não há necessidade de administrar anti-hipertensivo na emergência, deve-se
primeiro administrar sulfato de magnésio para evitar convulsões.
diante de uma gestante com quadro sugestivo de iminência de eclâmpsia, a principal conduta deve ser a
administração de sulfato de magnésio para evitar convulsões.
Incorreta a alternativa D: como a PA é < 160 x 110 mmHg, não há necessidade de administrar anti-hipertensivo na emergência, a resolução
da gestação deve ocorrer após a estabilização clínica da gestante se os sintomas de iminência de eclâmpsia se mantiverem apesar do uso do
sulfato de magnésio.
30 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 36 semanas de gestação, vem ao pronto-socorro
com queixa de dor abdominal e sangramento vaginal há 1 hora. Nega intercorrências na gestação. Ao exame: PA 80 x 60 mmHg FC 110
bpm, tônus uterino aumentado, BCF 100 bpm. Toque vaginal com colo uterino com 3 cm de dilatação, cefálico, bolsa íntegra. Quais são o
diagnóstico e a conduta imediata para esse caso?

MED
A) Placenta prévia; ultrassom transvaginal e cesariana.
B) Rotura uterina; cesariana emergência.
C) Inserção baixa de placenta; ultrassom transvaginal e cesariana eletiva.
D) Descolamento prematuro de placenta; amniotomia e cesariana
COMENTÁRIOS:
O que o examinador quer saber: descolamento prematuro de placenta.

Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou total da placenta, normalmente inserida, antes do nascimento do
feto. Esse diagnóstico é feito para gestações de 20 semanas ou mais, isto é, a partir da segunda metade da gestação.
O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico, por meio da apresentação dos seguintes sinais e sintomas:
• início abrupto do sangramento vaginal, que pode ser de intensidade leve a grave;
• dor abdominal súbita;
• dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina);
• contrações uterinas, taquissistolia;
• hipertonia uterina (útero lenhoso);
• hipotensão, taquicardia;
• alteração da frequência cardíaca fetal;
• trabalho de parto prematuro;
• bolsa corioamniótica tensa ao toque.
A conduta obstétrica vai depender do estado hemodinâmico materno, da vitalidade e viabilidade fetal.
Diante de instabilidade hemodinâmica materna, isto é, quando a gestante apresentar hipotensão, taquicardia, regular estado geral ou
sangramento vaginal intenso, a conduta deve ser a resolução imediata da gestação, por cesariana de emergência, independentemente da
situação do feto.
Nos casos em que há cervicodilatação, recomenda-se a amniotomia imediata para reduzir a pressão intra-amniótica e, assim, diminuir
a entrada na circulação materna de tromboplastina e fatores de coagulação que são ativados pela presença do coágulo retroplacentário.
Se a gestante não apresentar instabilidade hemodinâmica, isto é, se pressão arterial e pulso estiverem normais, se o sangramento
vaginal for pequeno e houver bom estado geral, a conduta vai depender da vitalidade e viabilidade fetal.
A conduta obstétrica mais aceita diante de feto vivo e viável é a resolução da gestação por cesárea de urgência, a não ser que o parto
vaginal seja iminente.
Em casos muito selecionados, se a gestante estiver em uma fase avançada do trabalho de parto e apresentar estabilidade hemodinâmica
e feto com boa vitalidade fetal (cardiotocografia e perfil biofísico fetal normais), pode-se aguardar o parto vaginal, com monitorização fetal
contínua, por no máximo 20 min.
Quando a gestante se apresenta estável e há óbito fetal ou o feto é inviável, o parto vaginal é a via desejável, por apresentar menor
morbidade materna do que a cesariana.
Nesses casos, também se deve realizar amniotomia imediata para diminuir a pressão intra-amniótica. Se o trabalho de parto não
estiver evoluindo, utiliza-se ocitocina para acelerá-lo. O ideal é que o parto ocorra dentro das primeiras 6 horas. Se houver instabilidade
materna, deve-se interromper a gestação pela via mais rápida.

MED
O organograma abaixo ajudará você a identificar rapidamente a via de parto mais adequada, então preste muita atenção!
DPP-NI
MÃE ESTÁVEL* MÃE ESTÁVEL* MÃE INSTÁVEL

FETO VIÁVEL FETO INVIÁVEL
PARTO EM ATÉ 20 SIM

PARTO EM ATÉ
MINUTOS?** 6 HORAS?
NÃO PARTO NÃO

VAGINAL
CESÁREA DE URGÊNCIA
Incorreta a alternativa A: na placenta prévia, o sangramento é indolor, intermitente e, na maioria das vezes, não leva à alteração da vitalidade
fetal.
Incorreta a alternativa B: na rotura uterina, o sangramento é principalmente intra-abdominal, aparecendo sinais de irritação peritoneal.
Incorreta a alternativa C: na inserção baixa de placenta, assim como na placenta prévia, o sangramento é indolor e intermitente, sem alterar
a vitalidade fetal.
temos uma gestante de 36 semanas com dor abdominal, sangramento vaginal, hipertonia uterina e bradicardia
fetal, sugerindo quadro de DPP. Como a gestante apresenta instabilidade hemodinâmica (hipotensão e
taquicardia), a conduta é a resolução imediata da gestação. A amniotomia deve ser realizada enquanto se aguarda a realização da cesariana,
para diminuir a pressão intrauterina e diminuir os riscos de CIVD.
PEDIATRIA
31 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Você atende, no pronto atendimento, uma criança de 2 anos
e 12 quilos, com queixa de diarreia e vômitos há 36 horas. Ao exame físico, ela apresenta letargia, olhos fundos e mucosas muito secas.
Qual deverá ser a conduta para ela, de acordo com o Ministério da Saúde?
A) Ofertar soro de reidratação oral, na dose de 1200 mL, no período de 4 a 6 horas e reavaliar após.
B) Iniciar reidratação com soro de reidratação, via sonda nasogástrica, no volume de 1200 mL em 4 a 6 horas.
C) Prescrever 360 mL de soro fisiológico endovenoso, para correr em 30 minutos, seguido de 840 mL da mesma solução, para correr em 2
horas e meia.
D) Prescrever 840 mL de soro fisiológico endovenoso, para correr em 1 hora, seguido de 360 mL da mesma solução, para correr em 5 horas.
COMENTÁRIOS:
Querido Estrategista,

MED
Saber identificar o estado de hidratação e manejo do paciente desidratado é questão recorrente nas provas. Vamos relembrar como
fazer essa avaliação sistemática. O Ministério da Saúde caracteriza a desidratação em hidratado, desidratação e desidratação grave. Para
realizar essa avaliação, você deve seguir os seguintes passos:
1. observar;
2. examinar;
3. decidir/diagnosticar o grau de desidratação;
4. tratar de acordo com o plano adequado.
Observe o quadro abaixo:
A B C
ETAPAS
(sem desidratação) (com desidratação) (com desidratação grave)
Comatoso, hipotônico,
Estado geral 1
Ativo, alerta Irritado, intranquilo
letárgico ou inconsciente *
Olhos 1
Sem alteração Fundos Fundos
OBSERVE: Sedento, bebe rápido e

Sede 1
Sem sede Não é capaz de beber *
avidamente
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca/língua Úmida Seca ou levemente seca Muito seca
Desaparece muito
Sinal da prega Desaparece
Desaparece lentamente lentamente (mais de 2
abdominal 1 imediatamente
segundos)
EXPLORE:
Pulso Cheio Cheio Fraco ou ausente *
Perda de peso 2
Sem perda Até 10% Acima de 10%
Se apresentar dois ou mais

Se apresentar dois ou mais sinais sendo ao menos um
Sem sinais de
DECIDA: sinais: destacado com asterisco
desidratação
Com desidratação (*):
Desidratação grave
TRATE: PLANO A PLANO B PLANO C

1
Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que tem maior relação de sensibilidade e especificidade, segundo a Organização Mundial da Saúde.
2
A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito.
Para não precisar decorar a tabela, vamos facilitar. Os hidratados não têm nenhum sinal de desidratação. Os desidratados graves tem
diminuição de nível de consciência (letargia, hipotonia, coma, sonolência). O que estiver no meio, é desidratado apenas.
A criança em questão está desidratada com gravidade, perceba que ela tem letargia!

MED
Na desidratação grave, usamos o plano C (dica mental: corre que está grave), que consiste em hidratação venosa nos seguintes volumes:
- Menores de 1 ano
30 mL/kg de SF 0,9% ou ringer lactato, em 1 hora
+
70 mL/kg de SF 0,9% ou ringer lactato, em 5 horas
- Maiores de 1 ano
30 mL/kg de SF 0,9% ou ringer lactato, em 30 minutos
+
70 mL/kg de SF 0,9% ou ringer lactato, em 2h e 30 minutos
- Neonatos ou cardiopatas menores de 5 anos: começar com 10 mL/kg
Como a criança tem 12 quilos e é maior de um ano, a prescrição para ela será:
- 360 mL de SF ou RL em 30 minutos +
- 840 mL de SF ou RL em 2 horas e 30 minutos.
Correta a alternativa C.
Incorreta a alternativa A. O soro de reidratação oral, ofertado na unidade de atendimento, é o plano B, indicado para pacientes com
desidratação sem gravidade.
Incorreta a alternativa B. A gastróclise está indicada em casos de desidratação sem gravidade em que a criança se recuse à ingesta oral ou se
ela já tiver realizado 4 a 6 horas do plano B, mas se mantém desidratada.
Incorreta a alternativa D. Aqui, além do volume estar invertido, o tempo de administração é compatível com crianças menores de 1 ano.
32 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Suzana procura a unidade de saúde para realizar o teste do
pezinho em seu bebê recém-nascido e ela quer saber quais são as doenças pesquisadas nele. Que doença abaixo NÃO é triada atualmente
pelo teste do pezinho?
A) Deficiência de biotinidase.
B) Homocistinúria clássica.
C) Agamaglobulinemia ligada ao X.
D) Toxoplasmose congênita.
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista.
O teste do pezinho serve para triagem de algumas doenças graves, com poucas manifestações clínicas ao nascimento e em que a
intervenção precoce muda o prognóstico.
Ele deve ser realizado entre o 3º e o 5º dia de vida, nunca antes das 48 horas de vida nem depois dos 30 dias de vida. A coleta é feita
por profissional capacitado, com sangue coletado do pé do RN e pode ser feita no hospital ou em Unidades Básicas de Saúde.

MED
Atualmente, as doenças triadas (fique ligado no mnemônico) são:
Das doenças descritas, apenas a agamaglobulinemia ligada ao X não é triada no teste do pezinho.
Incorreta a alternativa A. A deficiência de biotinidase é triada por meio da dosagem da enzima biotina.
Incorreta a alternativa B. A homocistinúria clássica é a doença que entrou mais recentemente na triagem e é testada pela dosagem de
metionina.
Incorreta a alternativa D. A toxoplasmose congênita é triada por meio da dosagem de anticorpo IgM antitoxoplasma.
33 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Menina, de 10 anos, estava brincando na rua quando foi
mordida pelo cachorro da vizinha. A vizinha refere que o cachorro não é vacinado, mas que está saudável. Ao exame físico, vemos uma
lesão profunda em palma da mão direita da menina. Qual deverá ser a conduta quanto à profilaxia da raiva?
A) Apenas observar o cachorro por 10 dias.
B) Realizar o esquema profilático com 4 doses de vacina antirrábica.
C) Realizar o esquema profilático com 3 doses da vacina antirrábica e 1 dose de soro antirrábico.
D) Realizar o esquema profilático com 4 doses da vacina antirrábica e 1 dose de soro antirrábico.
COMENTÁRIOS:
Querido Revalidando,

MED
A infecção por vírus da raiva causa encefalite aguda, progressiva, que leva ao óbito em aproximadamente 100% dos casos, por isso a
importância de sua profilaxia, que é determinada pelo protocolo do Ministério da Saúde!
Para definirmos a conduta para um paciente com exposição, devemos analisar dois principais aspectos: qual é o animal e o tipo de
ferimento.
1) Qual é o animal?
Animais domésticos (cães e gatos) saudáveis podem ser observados. Diante de animais domésticos desaparecidos, mortos ou suspeitos
de raiva, devemos agir de imediato.
Diante de animais de interesse econômico ou morcegos ou silvestres, devemos agir de imediato.
2) Qual é o ferimento?
Ferimentos indiretos, como tocar no animal e lambedura em pele íntegra, não exigem profilaxia.
Ferimentos leves são aqueles únicos, superficiais e nas partes azuis da figura a seguir.
Ferimentos graves são múltiplos, profundos, lambedura de mucosa ou ferimento em regiões "nobres": mãos, pés e cabeça.
Com isso, definimos a conduta:
1) Contato indireto (segurar com pele íntegra, contato com secreção em pele íntegra) : apenas lavar com água e sabão.
2) Para cães e gatos domésticos, dependemos basicamente da possibilidade de observação.

• Se observável, apenas lavar e observar por 10 dias.
- Caso o animal morra, desapareça ou apresente sinais de raiva, indicamos profilaxia. Acidentes leves recebem 4 doses da vacina.
Acidentes graves, 4 doses da vacina mais soro ou imunoglobulina antirrábicos.

MED
• Se não observável ou com sinais sugestivos da raiva.
- Acidentes leves recebem 4 doses da vacina. Acidentes graves, 4 doses da vacina mais soro ou imunoglobulina antirrábicos.
3) Mamíferos domésticos de interesse econômico

• Se acidente leve, fazer quatro doses da vacina.
• Se acidente grave, fazer soro ou imunoglobulina antirrábicos e 4 doses de vacina.
4) Morcegos e outros animais silvestres

• Independentemente do tipo de acidente, fazer soro ou imunoglobulina antirrábicos e 4 doses de vacina.
Vamos voltar ao caso?

O cachorro é sadio e observável, então, independentemente do tipo de ferimento, o cão será apenas observado por 10 dias.

MED
34 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Você recepciona em sala de parto um bebê a termo, adequado
para idade gestacional, com boa vitalidade. A mãe informa que foi diagnosticada com tuberculose bacilífera, mas que iniciou o tratamento
no dia anterior ao parto. Qual é a conduta indicada para esse bebê?
A) Suspender a amamentação e iniciar quimioprofilaxia com isoniazida para o bebê.
B) Suspender a amamentação e vacinar com a BCG.
C) Permitir a amamentação com máscara e vacinar com a BCG.
D) Permitir a amamentação com máscara e iniciar quimioprofilaxia com isoniazida para o bebê.
COMENTÁRIOS:
Revalidando, a vacina BCG protege contra formas graves de tuberculose (miliar e meningoenecefalite) e deverá ser aplicada já ao
nascimento, nos bebês com mais de 2000 g. Se o neonato não apresentar esse peso, a vacina deverá ser adiada. Outra situação especial
é quando temos um filho de mãe com tuberculose bacilífera, pois a doença é altamente contagiosa. Sendo assim, nesses casos, há 2
apontamentos a serem feitos.
1. A mãe pode amamentar, desde que pratique uma boa higiene antes e utilize máscara cirúrgica ao ter contato com o bebê.
2. A vacina BCG não poderá ser aplicada. Ao invés dela, iniciamos quimioprofilaxia com isoniazida ou rifampicina para a criança e
mantemos isso por 3 meses. Após 3 meses, realizamos uma prova tuberculínica para definirmos a conduta. Observe.
Iniciar QP primária
Não vacinar com a BCG
3 meses depois,
PPD ≥ 5mm PPD < 5mm
fazer PPD
Isoniazida: manter
QP por mais 3 a 6 Suspender QP e
meses e não vacinar vacinar com BCG
Rifampicina: manter
QP por 1 mês
Incorreta a alternativa A. Não há contraindicação à amamentação, desde que com máscara.

Incorreta a alternativa B. Não há contraindicação à amamentação, desde que com máscara, e não podemos aplicar a BCG.
Incorreta a alternativa C. Não podemos aplicar a BCG.

MED
35 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Um lactente comparece à consulta de puericultura e você
observa que ele segura objetos, sorri e responde ao contato social, levanta a cabeça apoiando-se nos braços, de bruços, mas não se senta
sem apoio e não rola. Considerando que seu desenvolvimento neuropsicomotor é normal, indique a idade provável desse lactente.
A) 2 meses.
B) 4 meses.
C) 6 meses.
D) 9 meses.
COMENTÁRIOS:
O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) sofre uma evolução desde a concepção. Essa evolução ocorre de forma dinâmica, sendo
determinada pela interação de fatores biológicos, individuais e socioculturais. Dessa forma, a interação social e o estímulo são essenciais para
o desenvolvimento saudável dessa criança. O aprendizado da fala, por exemplo, decorre do ouvir e da interação com os cuidadores.
Os primeiros anos do ser humano são fundamentais, pois é nessa fase que a arquitetura básica e a função do cérebro se estabelecem.
Se esse desenvolvimento inicial sofrer algum prejuízo, haverá comprometimento da saúde da criança, de seu comportamento e aprendizado.
A influência genética no DNPM é marcante, sendo modulada pelos fatores ambientais. Esse aspecto marca a importância da estimulação
adequada das crianças, com o objetivo de alcançar todo o potencial pré-determinado pela carga genética.
Além disso, para que o DNPM seja adequado, deve haver uma integridade de órgãos e sistemas, sobretudo o sistema nervoso, que
permita a aquisição das habilidades de forma contínua e organizada.
O instrumento de avaliação do Ministério da Saúde que consta na caderneta da criança permite uma avaliação sistemática do
desenvolvimento neuropsicomotor de acordo com a faixa etária.
Observe o DNPM esperado por faixa etária até os 6 meses de idade, de acordo com o Instrumento de avaliação do Ministério da Saúde:

MED
O lactente do enunciado apresenta marcos de um bebê até 4 meses, pois:

• segura objetos;
• sorri e responde ao contato social;
• levanta a cabeça, apoiando-se nos braços.
Rolar pode ser observado até os seis meses, e sentar-se sem apoio, até os 9 meses.
Correta a alternativa B.
36 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Dois irmãos de 4 e 6 anos comparecem à consulta de rotina
e você observa que o IMC de ambos está entre o escore Z+1 e +2. Indique a classificação nutricional, de acordo com o IMC dos dois irmãos.
A) Sobrepeso para ambos.
B) Sobrepeso para o mais novo e obesidade para o mais velho.
C) Risco de sobrepeso para ambos.
D) Risco de sobrepeso para o mais novo e sobrepeso para o mais velho.
COMENTÁRIOS:
Olá, Coruja,
A classificação nutricional pelo IMC varia de acordo com a idade, observe a tabela a seguir:
Percentil Escore Z Zero a 5 anos incompletos 5 a 20 anos incompletos

< percentil 0,1 < escore-Z -3 Magreza acentuada Magreza acentuada
≥ percentil 0,1 e < percentil
≥ escore-Z -3 e < escore-Z -2 Magreza Magreza
3
≥ percentil 3 e ≤ 85 ≥ escore-Z -2 e ≤ +1 Eutrofia Eutrofia
> percentil 85 ≤ 97 > escore-Z +1 e ≤+2 Risco de sobrepeso Sobrepeso
> percentil 97 e ≤ 99,9 > escore-Z +2 e ≤+3 Sobrepeso Obesidade
> percentil 99,9 > escore-Z +3 Obesidade Obesidade grave
Concluímos que o IMC entre o escore Z+1 e +2 indica risco de sobrepeso para a criança de 4 anos e sobrepeso para a criança de 6 anos.
37 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Uma escolar de seis anos recebeu antibioticoterapia
com amoxicilina para pneumonia há 21 dias e não apresentou melhora clínica ou radiológica. Sua mãe refere que ela apresenta tosse,
expectoração, febre no final do dia e perda de peso. A criança teve contato próximo com o avô que faleceu de tuberculose pulmonar há
4 meses. Ao exame, encontra-se emagrecida (peso no percentil 3), ausculta pulmonar com estertores difusos em campo médio direito.
Realizado PPD que resultou em 5 mm. Indique a alternativa correta.

MED
A) Devido à suspeita de tuberculose, o tratamento deve ser iniciado somente quando o resultado do BAAR for positivo.
B) A criança tem tuberculose muito provável e o tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida deve ser iniciado.
C) O diagnóstico é de tuberculose possível, o tratamento fica a critério do médico.
D) Iniciar o tratamento da tuberculose latente.
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista,
Como as crianças portadoras de tuberculose são paucibacilíferas, o diagnóstico de tuberculose torna-se um grande desafio. Assim,
o método de diagnosticar a tuberculose em crianças por meio de um escore permite a detecção e o tratamento precoces, mesmo sem a
baciloscopia positiva. Observe o quadro abaixo, de acordo com o Ministério da Saúde:
CONTATO COM
PROVA ESTADO
QUADRO CLÍNICO- RADIOLÓGICO ADULTO COM
TUBERCULÍNICA NUTRICIONAL
TUBERCULOSE
Febre ou Adenomegalia hilar ou padrão miliar Próximo, nos PT entre 5 e 9 mm Desnutrição
sintomas como E/OU últimos 2 anos grave (peso <
tosse, adinamia, Condensação ou infiltrado (com ou sem percentil 10)
expectoração, escavação) inalterado por 2 semanas
emagrecimento ou mais
e sudorese por 2 E/OU 5 pontos
semanas ou mais Condensação ou infiltrado (com ou sem
PT ≥ 10mm
escavação) por 2 semanas ou mais,
evoluindo com piora ou sem melhora,
com antibióticos para germes comuns
15 pontos 15 pontos 10 pontos 10 pontos 5 pontos

Assintomático Condensação ou infiltrado de qualquer Ocasional ou PT < 5mm Peso ≥ percentil
ou com sintomas tipo por menos de 2 semanas negativo 10
há menos de 2
semanas
0 ponto 5 pontos
Infecção respiratória Radiografia normal
com melhora após
uso de antibióticos
para germes comuns
ou sem antibióticos
-10 pontos -5 pontos 0 ponto 0 ponto 0 ponto

MED
Mas como interpretamos o resultado do escore?

Observe:
Tratar Tratar a critério

Investigar
médico
≥ 40 PONTOS 30 A 35 PONTOS < 25 PONTOS
• DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO

MUITO PROVÁVEL POSSÍVEL POUCO PROVÁVEL
A criança do enunciado apresenta:

• tosse febre e emagrecimento há 3 semanas: 15 pontos;
• radiografia inalterada há 3 semanas: 15 pontos;
• contato com adulto bacilífero: 10 pontos;
• PPD de 5 mm: 5 pontos;
• peso abaixo do percentil 10: 5 pontos.
Total: 50 pontos -> diagnóstico muito provável.

Quando o diagnóstico é muito provável, o tratamento deve ser iniciado, mesmo que a pesquisa do BAAR esteja negativa.
Incorreta a alternativa A, como o escore resultou muito provável, não há necessidade de confirmação pelo resultado do BAAR, pois já existe
a recomendação para o tratamento.
Correta a alternativa B, porque indicou o diagnóstico e o tratamento corretos.
Incorreta a alternativa C, porque mencionou a classificação de escore incorreta.

Incorreta a alternativa D, na tuberculose latente, a criança é assintomática, e a criança do enunciado é sintomática.
38 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Criança de 5 anos de idade refere dor em tornozelos há 4
dias, dor abdominal e manchas na pele. Essas manifestações ocorreram 15 dias após um resfriado. Ao exame, bom estado geral, afebril,
ausculta pulmonar e cardíaca normais, abdome doloroso difusamente à palpação, com descompressão brusca negativa, presença de
lesões sobrelevadas em membros inferiores não dolorosas e não pruriginosas, de aspecto vinhoso em membros inferiores e região glútea.
Realizado hemograma que resultou normal. De acordo com a principal hipótese diagnóstica, indique a alternativa correta.
A) A complicação renal pode ser observada em algumas crianças.
B) Os sangramentos espontâneos de mucosa são comuns nesses pacientes e podem levar à descompensação hemodinâmica.
C) As manifestações articulares costumam deixar sequelas.
D) A dor abdominal é decorrente de constipação intestinal.

MED
COMENTÁRIOS:
Essa criança apresenta dor abdominal, manifestação articular e lesões de membros inferiores sem plaquetopenia, que sugerem
fortemente o diagnóstico de vasculite por IgA ou púrpura de Hennoch Schonlein, que é a principal causa de vasculite sistêmica de pequenos
vasos em crianças, sendo que 90% dos casos ocorrem em crianças menores de 10 anos, com predomínio do sexo masculino.
Caracteriza-se por ser uma doença autolimitada, que respeita a sazonalidade e cujas principais manifestações são:
• púrpura palpável sem plaquetopenia ou coagulopatia;
• artrite ou artralgia;
• dor abdominal;
• doença renal.
As manifestações descritas a seguir podem ocorrer na PHS, porém são raras.

• Escroto: dor e edema devido à orquite e epididimite (20% dos casos). Pode ser confirmado pela ultrassonografia com Doppler
para que se afaste a torção do cordão espermático.
• Sistema nervoso central e periférico: cefaleia, ataxia, encefalopatia, convulsões, déficits focais, hemorragia cerebral e neuropatia
central e periférica.
• Trato respiratório: alteração na capacidade de difusão e alterações intersticiais podem ser encontradas, contudo são geralmente
assintomáticas.
• Olhos: ceratite e uveíte são condições raras e, nessa situação, é necessário que se investigue outras causas mais comuns.
As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) precedem a PHS em 50% dos casos. Agentes como o estreptococo beta-hemolítico
do grupo A (EBGA), Mycoplasma sp., adenovírus, herpes vírus já foram descritos precedendo quadros de PHS em crianças. Outros fatores
desencadeantes são: medicamentos, picadas de insetos, vacinas, entre outros.
Na vasculite por IgA, imunocomplexos de IgA são depositados em pequenos vasos, ocasionando uma resposta inflamatória que favorece
o surgimento de petéquias e púrpuras. Outras manifestações podem ser encontradas, como a vasculite intestinal, renal e artrite.
O achado histopatológico da PHS é de uma vasculite leucocitoclástica de pequenos vasos com deposição de imunocomplexos
constituídos, principalmente por IgA. A biópsia de pele mostra o envolvimento de veias de pequeno calibre com infiltrado de neutrófilos e
monócitos e a imunofluorescência apresenta depósitos de IgA, fração C3 do complemento e depósito de fibrina.
Observe os critérios diagnósticos:
Púrpura palpável (sem trombocitopenia ou coagulopatia) com predominância em membros inferiores mais um dos abaixo (CRITÉRIO
OBRIGATÓRIO):
- dor abdominal (difusa de início agudo);

- artrite ou artralgia de início agudo;
- envolvimento renal (proteinúria ou hematúria);
- vasculite leucocitoclástica ou glomerulonefrite proliferativa com deposição predominante de IgA.
Vamos analisar as alternativas:
O acometimento renal na PHS é uma das manifestações mais graves e pode ser encontrado em 10 a 50% dos
Correta a alternativa A,
casos, geralmente em crianças maiores e adultos, preferencialmente nos três primeiros meses.
Incorreta a alternativa B, a vasculite por IgA não cursa com sangramentos, pois não se observam distúrbios de coagulação.
Incorreta a alternativa C, a artrite/artralgia da vasculite por IgA tem caráter autolimitado.

MED
Incorreta a alternativa D, a dor abdominal é decorrente de vasculite intestinal.
39 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Uma criança de 8 anos está apresentando inchaço nos
olhos há 2 dias e dor de cabeça. A mãe da criança percebeu que a urina está mais concentrada e que a criança está inapetente. Ao exame,
ela encontra-se afebril, PA: 130 x 88 mmHg, com edema de face e discreto edema pré-tibial, presença de estertores finos em bases
pulmonares, e lesões cicatriciais de impetigo em membros inferiores. Diante da principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa
correta.
A) O diagnóstico é de sepse, devemos iniciar hidratação endovenosa e antibioticoterapia.
B) O diagnóstico mais provável é de síndrome nefrítica, devemos iniciar medidas de suporte, como restrição de sal e líquidos, diuréticos e
controle de pressão arterial, diurese e peso.
C) O diagnóstico é de síndrome nefrótica, sendo recomendado tratamento com corticoide sistêmico.
D) Nessa condição, é comum encontrarmos aumento da fração C3 do complemento.
COMENTÁRIOS:
Nesse enunciado, temos:

• criança de 8 anos;
• edema;
• hipertensão;
• urina mais concentrada;
• estertores pulmonares (congestão cardiocirculatória);
• lesões cicatriciais de impetigo.
Esses dados são muito sugestivos de glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE), que é a principal causa de síndrome nefrítica na
infância.
A GNPE ocorre devido a uma resposta imune a cepas denominadas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A,
com deposição de imunocomplexos no glomérulo e indução de inflamação local, sendo classicamente descrita como uma complicação não
supurativa da infecção estreptocócica.
O diagnóstico é confirmado pela presença de síndrome nefrítica associada a dois componentes: história de faringoamigdalite ou
infecção de pele entre 1 e 3 semanas antes do quadro; alterações laboratoriais como consumo da fração C3 do complemento e positividade
de anticorpos contra estreptococos, como a antiestreptolisina O (ASO) e Anti-DNAse B.
O tratamento é de suporte, com diuréticos e restrição hídrica para manejo da hipervolemia.
Vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A, na sepse, esperamos encontrar sinais de hipoperfusão tecidual, associados a um quadro infeccioso. Essa criança
apresenta edema, hipertensão e provável hematúria.
Correta a alternativa B, essa é a principal hipótese diagnóstica e o tratamento recomendado.
Incorreta a alternativa C, na síndrome nefrótica, esperamos anasarca sem hipertensão arterial.

Incorreta a alternativa D, na GNPE, há consumo da fração C3 do complemento, que se encontra em níveis reduzidos.

MED
40 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Otorrinolaringologia - Prof. Diógenes Paiva) João Pedro, de 10 anos, vem trazido por seu pai à
Unidade de Pronto Atendimento por apresentar, há 3 dias, dor de garganta, febre, obstrução nasal, tosse e desconforto abdominal. Ao
exame, apresentou temperatura de 38,5 graus, orofaringe com hipertrofia de tonsilas, associada a exsudato branco acinzentado, petéquias
em palato mole, edema de úvula, linfonodomegalia cervical anterior e posterior, leve edema palpebral, AP com MV + com roncos. Baseado
no quadro clínico acima, assinale respectivamente quais são o provável agente etiológico, método diagnóstico e tratamento adequado:
A) S. pyogenes; teste rápido para a pesquisa de antígenos de estreptococo beta-hemolítico do grupo A, P. benzatina e sintomáticos.
B) Epstein-Barr; sorologia IgM e IgG para EBV; apenas sintomáticos.
C) Adenovírus; cultura da orofaringe; apenas sintomáticos.
D) S. pneumoniae; radiografia dos seios da face; amoxicilina e lavagem nasal com solução salina.
COMENTÁRIOS:
Futuro Revalidando e R1, mononucleose infecciosa foi abordado pelo Revalida INEP com avaliação do conhecimento do quadro clínico
e diagnóstico em 2023, 2020, 2016 e do tratamento em 2014. Por isso, você não pode ir para as provas sem conhecer maiores detalhes sobre
essa infecção.
Temos um paciente com faringite associada à tosse e obstrução nasal, o que já indica etiologia viral. Ao exame físico, verificamos o
exsudato branco acinzentado e a linfonodomegalia cervical posterior, altamente sugestivos de mononucleose infecciosa por EBV.
Adolescentes e adultos jovens são a faixa etária mais acometida e apresentam mais frequentemente o quadro clínico completo.
Os sintomas iniciam-se frequentemente de forma inespecífica, com: febre baixa, cefaleia leve e mal-estar. Em seguida, geralmente
se apresentam seus sinais e sintomas mais clássicos, que estão ilustrados na figura abaixo: amigdalite + linfonodomegalia generalizada (e
cervical posterior) + hepatoesplenomegalia.
No exame físico, a orofaringe apresenta-se classicamente com uma hipertrofia e hiperemia de tonsilas palatinas (amígdalas), associadas
a um exsudato esbranquiçado ou branco acinzentado.

MED
Na cavidade oral, podem ser vistas petéquias no palato, em semelhança à faringite estreptocócica. Mas o edema de úvula que também
é comum nas faringites estreptocócicas é menos frequente nos casos de mononucleose.
Linfonodomegalia é o sinal clínico mais frequente dessa doença, sendo dolorosa e apresentando duas características clínicas que a
diferenciam do aumento de linfonodos pelos outros agentes causadores de faringite.
Na mononucleose infecciosa, a adenomegalia pode se apresentar de forma generalizada, não apenas na região cervical. Além disso,
essa é a única faringite infecciosa a apresentar linfonodomegalia cervical posterior, pois as outras apresentam apenas linfonodos cervicais
anteriores.
Outra característica marcante do exame físico, e que será o principal fator para diferenciar a associação faringite +
linfonodomegalia do Epstein-Barr da causada pelos outros agentes, é a hepato e/ou esplenomegalia.
O sinal de Hoagland é um edema leve bipalpebral, que não ocorre na maioria dos
casos. Porém, quando presente, também auxilia na suspeita clínica da MI.
Outros sintomas clínicos descritos em provas de Residência, associados ao quadro
da mononucleose, são: artralgias, hiporexias e mialgias.
O exantema é variável, apresentando-se mais frequentemente como maculopapular,
em tronco e raízes de membros, ocorrendo em apenas 10 a 15% dos casos.
Muito importante para a vida de médico, e, por isso, bastante cobrado em provas,
é o conhecimento de que: em caso de uso de antibióticos na mononucleose (que é
contraindicado), o exantema exacerba-se e torna-se mais frequente.
A sorologia (IgM e IgG), para detecção dos anticorpos específicos contra o EBV, dá a certeza diagnóstica.
O exame mais cobrado nas provas de Residência é o hemograma, que apresenta leucocitose às custas de linfocitose com >
10% de linfócitos atípicos.
Esse conhecimento é importante, pois várias doenças linfoproliferativas podem ser descritas entre as alternativas como
diagnósticos diferenciais, querendo “pegar carona” nessa atipia linfocitária.
As infecções primárias pelo Epstein-Barr raramente requerem mais do que terapia de suporte. Como possibilidades farmacológicas, o
acetaminofeno ou anti-inflamatórios não esteroides são recomendados para o tratamento da febre, do desconforto faríngeo e do mal-estar.
O aciclovir não apresentou benefício clínico significativo em pacientes com infecção aguda pelo Epstein-Barr, não sendo indicada sua
utilização para o tratamento da fase aguda!
Incorreta a alternativa A. Faringite bacteriana por S. pyogenes não apresenta tosse nem sintomas nasais associados, bem como não são
identificadas linfonodomegalias na região cervical posterior, sendo encontradas apenas na anterior. Porém, de forma semelhante, podem
cursar com exsudato faríngeo, linfonodomegalia cervical anterior, edema de úvula e petéquias em palato.
O diagnóstico para as provas de Revalida deve ser na suspeita clínica e, nas provas de R1, por meio do teste rápido. Caso esse último seja
negativo, solicitamos cultura.
Incorreta a alternativa C. O adenovírus é um dos principais agentes causadores de faringite que pode, de forma semelhante, cursar com
tosse, sintomas nasais, exsudato faríngeo e linfonodomegalia cervical anterior.

MED
Porém, não cursa com linfonodomegalia posterior, sendo mais característico linfonodomegalia pré-auricular, apresentando conjuntivite
associada, ao invés de edema palpebral.
Seu diagnóstico é clínico e o tratamento é apenas de suporte.
Incorreta a alternativa D. Estamos diante de uma rinofaringite viral, e não de uma rinossinusite bacteriana. Nessa última, não identificamos
um acometimento faríngeo com as características descritas nem linfonodomegalia cervical posterior.
Não custa relembrar que o diagnóstico das rinossinusites deve ser puramente clínico, baseado nos sinais e sintomas associado ao padrão de
evolução da doença.
MEDICINA PREVENTIVA
41 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Homem, 70 anos, iniciou quadro de fraqueza muscular
progressiva há 6 meses. Inicialmente, os sintomas eram restritos ao membro inferior esquerdo, contudo, ao longo de meses passou
a acometer, de forma simétrica, os segmentos craniano, cervical, torácico e lombossacro. O exame físico neurológico revelou reflexos
tendíneos exaltados, reflexo cutâneo-plantar em extensão, espasticidade de membros inferiores e fasciculações difusas. O exame de
eletroneuromiografia revelou sinais de acometimento difuso do neurônio motor inferior. Qual é a hipótese diagnóstica para esse quadro
clínico?
A) Síndrome de Guillain-Barré.
B) Miastenia gravis.
C) Esclerose lateral amiotrófica.
D) Miosite inflamatória.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neuromuscular degenerativa, caracterizada, simplificadamente, pela
perda progressiva dos movimentos em decorrência da degeneração dos neurônios motores alfa. Além disso, o trato corticoespinhal também
é envolvido, o que gera uma combinação peculiar de sintomas de disfunção do neurônio motor superior (hiperreflexia, sinal de Babinski,
espasticidade) e sinais de disfunção do neurônio motor inferior (atrofia, fasciculações, fraqueza). A doença envolve os segmentos craniano,
cervical, torácico e lombossacro e inclui músculos proximais e distais. As vias sensitivas são poupadas e o exame de sensibilidade é normal
nesses pacientes! Infelizmente, não há tratamento curativo, apenas de suporte. A doença tem péssimo prognóstico e a expectativa de vida
dos pacientes é de 3 a 5 anos. O enunciado descreve essa combinação peculiar de sintomas, além de ressaltar outra característica peculiar da
síndrome: o início precoce com progressão, ao longo dos meses, para o envolvimento global.
Incorreta a alternativa A. A síndrome de Guillain-Barré não envolve sinais de disfunção do neurônio motor superior, apenas inferior! Além
disso, a doença, por definição, é aguda.
Incorreta a alternativa B. A miastenia gravis é caracterizada, primordialmente, por fraqueza com fatigabilidade, sendo comum o envolvimento
de musculatura da motricidade oculomotora. Não há alterações de reflexos, fasciculações ou reflexo cutâneo-plantar em extensão.
Correta a alternativa C. Exatamente. Como vimos acima, os sintomas são compatíveis com essa hipótese.
Incorreta a alternativa D. Na miosite, espera-se o envolvimento simétrico e de predileção proximal, sem alterações reflexos ou fasciculação
como descrito no enunciado.

MED
42 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Dermatologia - Prof. Bruno Souza) Recém-nascido de 32 dias é trazido pela mãe na UBS para
consulta, com queixa de lesões em face e couro cabeludo que apareceram há 7 dias na criança. As lesões apresentam as seguintes
características: placas amareladas de aparência cérea, bem aderidas, em couro cabeludo, nas regiões frontal e malares bilaterais. Com
base na descrição clínica, qual é o diagnóstico?
A) Dermatite seborreica.
B) Dermatite atópica.
C) Tinea corporis.
D) Pitiríase versicolor.
COMENTÁRIOS:
A dermatite seborreica infantil geralmente se inicia nas primeiras semanas de vida e pode persistir por meses. Na maior parte das
vezes, dura até 3 meses, que é o tempo que o neonato produz sebo devido à ação de hormônios maternos. É incomum o surgimento de
dermatite seborreica na infância após esse período. Há uma participação da Malassezia sp. na fisiopatologia da dermatite seborreica. É
caracterizada por escamas gordurosas e aderentes, sobre base eritematosa no couro cabeludo. Outras áreas comuns são a face e as áreas de
dobras, como axilas, região retroauricular, pescoço e região inguinal (área das fraldas). O tratamento da dermatite seborreica pode ser para
reduzir a inflamação (corticoides tópicos), reduzir a concentração de Malassezia sp. (azólicos) ou para melhorar a escamação (ácido salicílico).
A dermatite seborreica infantil surge nos dois primeiros meses de vida. Essa descrição de placas amareladas,
bem aderidas, em couro cabeludo, região malar e pregas nasolabiais é muito característica.
Incorreta a alternativa B. A dermatite atópica é uma dermatose eczematosa, pruriginosa e crônica, surgindo, geralmente, após o terceiro mês
de vida.
Incorreta a alternativa C. A tinea corporis é uma dermatofitose que se apresenta como placas circinadas com borda eritematosa e descamativa.
Incorreta a alternativa D. A pitiríase versicolor é uma dermatomicose causada pela Malassezia sp. A apresentação clínica é de múltiplas
máculas arredondadas, ovais ou placas finas com descamação furfurácea. Áreas seborreicas, em particular o tronco superior e os ombros,
são os locais mais envolvidos.
43 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Reumatologia - Prof. Taysa Moreira) Homem, 56 anos, procura a unidade básica de saúde com
queixa de dor em pés, tornozelo direito e joelho esquerdo há cerca de 2 meses. Quando perguntado, relata que as dores articulares
começaram há cerca de 20 anos, mas aconteciam inicialmente apenas na base do 1º dedo do pé direito, eram muito intensas e vinham
com intervalos longos e sem qualquer sintoma entre esses episódios. Com o passar do tempo, passaram a acontecer também no
outro 1º dedo do pé, nos tornozelos e joelhos em intervalos de tempo cada vez menores e, neste momento, são contínuas, ainda que
menos intensas do que antigamente. Além disso, há cerca de 1 ano, percebeu um nódulo indolor no cotovelo esquerdo. Relata que as
dores melhoram parcialmente com um anti-inflamatório, mas que não toma com frequência por medo de ter algum efeito colateral. É
hipertenso e dislipidêmico em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, enalapril 10 mg de 12/12 horas e sinvastatina 20 mg/dia. Seu exame
físico mostra dor, edema discreto e calor nas articulações mencionadas anteriormente, além de espessamento da bursa olecraniana
esquerda e presença de nodulação endurecida e indolor nessa mesma região. Tendo em vista a principal hipótese diagnóstica, assinale a
alternativa correta.

MED
A) Caso apresente elevação de PCR e VHS com presença do fator reumatoide, devemos começar tratamento com prednisona 10 mg/dia e
metotrexato 15 mg/semana associado ao ácido fólico 5 mg/semana.
B) A presença do sinal do duplo contorno na ultrassonografia das articulações acometidas e erosões do tipo saca-bocado em radiografias é
bastante sugestiva desse diagnóstico.
C) Devemos solicitar exames de imagem das articulações acometidas, ressonância magnética de sacroilíacas e pesquisa do alelo HLA-B27
antes de iniciarmos tratamento medicamentoso.
D) A punção do joelho do paciente deverá mostrar uma celularidade entre 200 a 2000 células e presença de cristais de formato romboide
e birrefringência positiva.
COMENTÁRIO:
Estrategista, o segredo para matar essa questão era entender o padrão de acometimento articular ao longo do tempo e qual é o
provável achado presente no cotovelo esquerdo do paciente. Vamos lá!
Note que, há cerca de 20 anos, tudo começou com episódios, aparentemente, de monoartrite aguda da 1ª metatarsofalangeana à
direita, com dor intensa e que se apresentava em crises, com períodos assintomáticos entre elas. Com o passar do tempo, outras articulações
foram envolvidas, o período intercrítico foi se reduzindo, até chegar ao momento atual, em que o paciente apresenta múltiplas articulações
envolvidas de forma contínua, ainda que com sintomatologia mais leve. Ou seja, estamos frente à evolução natural de um paciente com gota.
A gota é um distúrbio do metabolismo do ácido úrico no qual a hiperuricemia é necessária, mas não suficiente para seu surgimento.
Uma vez que é atingido o limiar de solubilidade do ácido úrico no soro, ele passa a se precipitar sob a forma de cristais de monourato de sódio
e depositar-se no espaço articular e, eventualmente, na pele, no subcutâneo e, também, nos rins.
Sua epidemiologia envolve, majoritariamente, homens a partir dos 30 anos, especialmente de meia-idade, ainda que mulheres
possam desenvolver gota a partir da menopausa. Está associada à síndrome metabólica e seus componentes e têm como principais fatores
desencadeantes o álcool, alimentos ricos em purinas, medicamentos (como a hidroclorotiazida em uso pelo paciente), trauma, cirurgias,
infecções, hemorragia, entre outros.
A primeira crise aguda de gota envolve em até 80 a 90% dos casos a 1ª metacarpofalangeana e recebe um nome próprio quando
acomete essa articulação: podagra. Dor, edema, calor e eventualmente rubor fazem parte do quadro clínico que, inicialmente, pode ter
resolução espontânea. Com o passar do tempo, caso o nível sérico do ácido úrico não caia e não haja controle de fatores associados e
desencadeantes, o paciente apresentará novas crises com um período intercrítico assintomático de duração variável e que vai se tornando
progressivamente mais curto até que estejamos na chamada fase crônica da gota, em que as queixas são oligo ou poliarticulares, contínuas
e com menos sinais flogísticos. Nessa fase, podemos encontrar os famosos tofos, depósitos de cristais de monourato de sódio na pele e no
subcutâneo, principalmente nas orelhas e superfícies extensoras, como na bursa olecraniana do cotovelo e sobre as articulações. Somando o
quadro clínico reportado e os achados de exame físico do paciente, sem dúvida, essa deve ser nossa principal hipótese.
Feita essa introdução, vamos às alternativas, entrar mais a fundo na discussão da gota:
Incorreta a alternativa A: o tratamento proposto na alternativa, somado aos achados de laboratório, remetem ao diagnóstico de artrite
reumatoide. No entanto, o padrão articular apresentado pelo paciente ao longo do tempo é incompatível com essa artropatia, na qual
encontramos classicamente uma poliartrite crônica e simétrica de pequenas e grandes articulações, sendo metacarpofalangeanas,
interfalangeanas proximais e punhos as mais frequentemente envolvidas.

MED
o sinal do duplo contorno na ultrassonografia articular é característico da gota e representa o depósito dos
Correta a alternativa B:
cristais de monourato de sódio ao longo da cartilagem. Por ser uma artropatia inflamatória, com o passar
do tempo, podemos notar o surgimento de erosões nas articulações envolvidas. Essas lesões apresentam bordas elevadas, bem definidas e
escleróticas, assemelhando-se a uma mordedura de rato. São as erosões em saca-bocado, bastante sugestivas deste diagnóstico.
Incorreta a alternativa C: esse conjunto de exames estaria indicado caso estivéssemos suspeitando de uma espondiloartrite, no entanto,
o quadro clínico apresentado não é compatível com espondilite anquilosante – na qual a lombalgia inflamatória é o principal achado – ou
com qualquer uma das demais doenças presentes nesse grupo (artrite psoriásica, artrite reativa, artrite enteropática). Nesse caso, ainda
que haja acometimento predominante do esqueleto periférico, normalmente tais condições se iniciam com um oligoartrite assimétrica e
apresentam achados característicos, como lesão de pele e/ou ungueal e acometimento de interfalangeana distal no caso da psoriásica,
presença de uretrite, conjuntivite, ceratoderma blenorrágico e balanite circinada, no caso da artrite reativa, e queixas gastrointestinais no
caso da enteropática.
Incorreta a alternativa D: o líquido sinovial na gota é inflamatório, apresenta-se mais turvo, com viscosidade reduzida, celularidade de 2000
a 50000/mm³ com porcentagem variável de polimorfonucleares e presença de cristais de monourato de sódio, caracteristicamente com
formato de agulha e birrefringência negativa. Cristais de formato romboide e com birrefringência positiva são típicos da doença por deposição
de pirofosfato de cálcio, mais conhecida como pseudogota. Ainda que seja uma artrite microcristalina, não costuma acometer articulações
nos pés, incluindo a 1ª metatarsofalangeana, e não está associada à presença de bursite olecraniana e tofos.
44 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Durante um de seus turnos de trabalho na
Unidade Básica de Saúde (UBS) Vila Mariana, a médica de família e comunidade Juliana observou as anotações feitas pela agente agente
comunitária de saúde (ACS) Leila no prontuário de uma nova família que acabara de se mudar para a área de abrangência da UBS, após
uma visita domiciliar.
A ACS assim escreveu:
“Trata-se de uma família composta por uma mulher de 24 anos, desempregada, um homem de 31 anos, regularmente empregado
em uma loja de sapatos, analfabeto e drogadito, e uma criança de 5 meses. A casa é alugada e apresenta dois cômodos, estando
localizada em uma área do bairro onde não há pavimentação das vias e saneamento básico”.
Diante desse trecho, a médica imediatamente contatou a ACS e juntas usaram um instrumento para avaliar a vulnerabilidade dessa
família, como forma de melhor direcionar as ações de saúde para esses indivíduos.
Assinale a alternativa que apresenta corretamente esse instrumento, a pontuação nele obtida por essa família e a interpretação desse
resultado.
A) Índice de vulnerabilidade social. Pontuação obtida: 1. Vulnerabilidade social muito alta.
B) Escala de Coelho e Savassi. Pontuação obtida: 9. Vulnerabilidade familiar máxima.
C) Índice de vulnerabilidade social. Pontuação obtida: 0,35. Vulnerabilidade social média.
D) Escala de Coelho e Savassi. Pontuação obtida: 7. Vulnerabilidade familiar média.
COMENTÁRIO INTRODUTÓRIO
TEMA: ESCALA DE RISCO FAMILIAR DE COELHO-SAVASSI

MED
Referências Bibliográficas:
1. Savassi LCM et al. Sistematização de um instrumento de estratificação de risco familiar: Escala de risco familiar de Coelho-Savassi.
J Manag Prim Health Care 2012; 3(2):179-185.
2. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Atlas de Vulnerabilidade Social e Índice de Vulnerabilidade Social. Disponível
em: http://ivs.ipea.gov.br/index.php/pt/sobre.
Estrategista, estamos diante de uma questão que versa a respeito de um instrumento de abordagem familiar desenvolvido no Brasil:
a escala de risco familiar de Coelho e Savassi. Ela foi idealizada por dois médicos brasileiros e é uma ferramenta de estratificação de risco
familiar, sendo aplicada às famílias adscritas a uma equipe de saúde da família, objetivando determinar seus riscos sociais e de saúde.
Por meio de dados oriundos da ficha A do Sistema de Informações em Saúde da Atenção Básica (SISAB), essa escala é composta e
aplicada às famílias, pretendendo ampliar a percepção da equipe acerca daquele núcleo, permitindo a implementação de ações, como, por
exemplo, a priorização dos grupos familiares de maior vulnerabilidade na organização da agenda de visitas domiciliares da equipe de saúde.
De acordo com os elementos da escala, atribuímos pontuações, que indicarão maior ou menor vulnerabilidade.
Veja, a seguir, os elementos que a compõem e como são pontuados:
Dados da Ficha A Escore
Acamado 3
Deficiência Física 3
Deficiência mental 3
Baixas condições de saneamento 3
Desnutrição (grave) 3
Drogadição 2
Desemprego 2
Analfabetismo 1
Menor de seis meses 1
Maior de 70 anos 1
Hipertensão arterial sistêmica 1
Diabetes mellitus 1
Se maior que 1 3
Relação morador/cômodo Se igual a 1 2
Se menor que 1 0
Figura: Escala de estratificação de risco familiar de Coelho e Savassi. Fonte: Estratégia MED, construída a partir da Referência Bibliográfica número 1 (um).
A pontuação na escala de Coelho e Savassi é progressiva e, desse modo, quanto mais pontos a família somar, maior será seu grau de
vulnerabilidade. Observe:

MED
Pontuação e classificação:
• 0 a 4 = vulnerabilidade familiar habitual;
• 5 a 6 = vulnerabilidade familiar menor;
• 7 a 8 = vulnerabilidade familiar média;
• Maior ou igual a 9 = vulnerabilidade familiar máxima.
Ao avaliarmos essa família e os caracteres de interesse descritos pela ACS, veremos que os seguintes quesitos serão pontuados na
escala:
• relação morador/cômodo de 1,5, já que temos três moradores em apenas dois cômodos (3 pontos);
• desemprego da mulher (2 pontos);
• drogadição do homem (2 pontos);
• analfabestismo do homem (1 ponto);
• criança menor de 6 meses de idade (1 ponto).
Portanto, observe que essa família pontua 9 na escala de Coelho e Savassi e, dessa forma, é classificada como sendo um grupamento
familiar com vulnerabilidade máxima, o que demandará, por parte da equipe de saúde responsável, maiores esforços e cuidados com esses
indivíduos.
COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS
Incorreta a alternativa A. O índice de vulnerabilidade social (IVS), que foi criado em 2015 como um índice capaz de complementar as
informações oriundas do chamado IDHM (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal), traz informações concernentes à vulnerabilidade
social nos territórios.
Assim, por meio do IVS, visa-se refletir as situações de ausência ou insuficiência de alguns elementos chamados "ativos", que deveriam estar
disponíveis minimamente a todos os cidadãos brasileiros.
Basicamente, o IVS é construído a partir de 16 indicadores selecionados, capazes de expressar as condições de vulnerabilidade das populações
e territórios. Cada um desses indicadores fica alocado em uma das três dimensões do IVS, que são as seguintes:
# IVS - Infraestrutura urbana: 3 indicadores.
# IVS - Capital humano: 8 indicadores.
# IVS - Renda e trabalho: 5 indicadores.
A partir desses indicadores e de uma fórmula de cálculo específica, geramos os valores do IVS, que variam de 0 a 1. Quanto mais próximo de
1, maior a vulnerabilidade social e, quanto mais próximo de zero, menor a vulnerabilidade social.
A figura a seguir mostra as faixas de vulnerabilidade do IVS:
Figura: Faixas de vulnerabilidade de acordo com o cálculo do IVS. Fonte: Estratégia MED, elaborado a partir da Referência Bibliográfica número 2 (dois).

MED
Portanto, perceba que o IVS avalia a vulnerabilidade dos territórios, e não das famílias propriamente ditas. Nesse sentido, apesar de contribuir
com o entendimento das vulnerabilidades, ele o faz de forma mais ampla, não levando em consideração as especificidades de cada núcleo
familiar, o que é melhor executado pela escala de Coelho e Savassi, instrumento mais adequado para ser usado na situação descrita na
questão.
Conforme discutido, o instrumento utilizado para fazer a avaliação da vulnerabilidade familiar nesse contexto
é a escala de Coelho e Savassi. De fato, essa família pontua 9 e, assim, é classificada como “vulnerabilidade
familiar máxima”.
Incorreta a alternativa C. O instrumento a ser usado na situação em tela não é o IVS, mas, sim, a Escala de Coelho e Savassi, conforme foi
apontado no texto dos comentários introdutório e da alternativa A.
Incorreta a alternativa D. Apesar do apontamento correto em relação à escala de Coelho e Savassi, perceba que a pontuação de 7 não
corresponde ao que foi aferido para essa família. Logo, está havendo aqui uma subestimação do risco familiar desse grupamento de pessoas.
45 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) A Atenção Primária à Saúde (APS) é a porta
de entrada preferencial dos usuários no Sistema Único de Saúde (SUS). Por meio desse nível de atenção, espera-se resolver a maior
parte dos problemas de saúde da população, atuando tanto de forma preventiva quanto curativa. Por meio da defesa da Estratégia de
Saúde da Família (ESF), o Ministério da Saúde visa reestruturar a APS brasileira de modo a torná-la efetiva e resolutiva, atingindo, assim,
os objetivos previamente citados. No contexto da ESF, temos uma composição mínima das equipes, onde cada profissional de saúde
apresenta atribuições que lhe são específicas. De acordo com o texto da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) mais recente, assinale
a alternativa que aponta uma atribuição específica a ser executada pelo enfermeiro.
A) Coordenar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos.
B) Informar os usuários sobre as datas e horários de consultas e exames agendados.
C) Encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de atenção, respeitando fluxos locais, mantendo sob sua responsabilidade o
acompanhamento do plano terapêutico prescrito.
D) Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos.
TEMA: ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO NA APS SEGUNDO A PNAB

Referência Bibliográfica:
1. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 - Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.
Estrategista, muita atenção com essa questão!

Estamos diante de um tema de difícil memorização e que aparece com grande frequência nos concursos tanto do Revalida quanto da
Residência Médica. Trata-se do conhecimento das atribuições específicas dos profissionais de saúde atuantes na APS, em especial daqueles
inseridos na Estratégia de Saúde da Família (ESF).

MED
Como é sabido, a ESF é defendida como a estratégia prioritária para a reestruturação do nível primário de atenção à saúde em nosso
país, sendo ela baseada na composição mínima de equipes profissionais, que atuam de forma integrada e em íntimo contato com as pessoas,
famílias e comunidades. Por meio dessa vinculação, esses profissionais acompanham os sujeitos ao longo do tempo e são, assim, capazes de
compreendê-los para além de seu adoecimento, ofertando cuidados integrais e que atendam às especificidades de cada um.
Nesse contexto, temos que as equipes da Estratégia de Saúde da Família (eSF) são compostas minimamente por médico, enfermeiro,
auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS). Podem ainda fazer parte da composição dessas equipes o cirurgião-
dentista, o auxiliar ou técnico em saúde bucal e o agente de combate às endemias (ACE).
Para os concursos médicos, o grande enfoque é ter em mente que o texto da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), em sua versão
mais atual, de 2017, traz algumas atribuições que são comuns e outras que são específicas de cada um desses profissionais.
No caso dos enfermeiros, alvo dessa questão, o texto da PNAB traz um total de nove atribuições específicas que devem ser apreciadas.
Observe essas atribuições abaixo, extraídas na íntegra do texto da PNAB.
“4.2. São atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam na Atenção Básica:
4.2.1 - Enfermeiro:
I - Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos
demais espaços comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida;
II - Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos,
diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal,
observadas as disposições legais da profissão;
III - Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos;
IV - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território, junto
aos demais membros da equipe;
V - Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede
local;
VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos/auxiliares de enfermagem, ACS e ACE em conjunto com os outros
membros da equipe;
VII - Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;
VIII - Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência na UBS; e
IX - Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam de responsabilidade na sua área de atuação”.
A partir dessa análise, é possível partirmos para as alternativas e buscar por aquela que traz, de fato, uma atribuição específica dos
enfermeiros no exercício de suas atividades na APS.
Incorreta a alternativa A. Pois essa é uma das atribuições específicas do técnico de saúde bucal de acordo com o texto da PNAB.
Incorreta a alternativa B. Aqui, temos uma das atribuições específicas do Agente Comunitário de Saúde no contexto da APS.
Incorreta a alternativa C. Já que essa atribuição é exclusiva do médico, não estando incluída no hall de ações do enfermeiro.
Perfeita a alternativa. Conforme discutido no texto do comentário introdutório, essa é uma das atribuições
estabelecidas como específicas do enfermeiro no contexto da atenção básica.

MED
46 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Há mais de 15 anos trabalhando na Unidade Básica
de Saúde (UBS) Vila Nova, Dr. João é reconhecido pela comunidade como um dos profissionais de saúde mais importantes da região. Ao
longo desse extenso período de atividades, acompanhou diversos usuários e suas famílias. Um dos casais mais antigos que acompanha é
o dos idosos Maria e Carlos, aos quais Dr. João possui grande afeição. Nos últimos anos, Maria, portadora da doença de Alzheimer, vem
apresentando grande declínio cognitivo e funcional, estando atualmente acamada e tendo seus cuidados executados exclusivamente pelo
esposo Carlos. Na última visita domiciliar feita por Dr. João, Maria não mais o reconheceu. Nesse contexto, Carlos vem à UBS e solicita
ao Dr. João os prontuários dele e da esposa, já que, a pedido da filha mais velha, o casal irá se mudar para próximo dela e passará a ser
acompanhado em outra Unidade de Saúde.
Diante da situação de transferência de cuidados, qual deve ser a atitude do Dr. João quanto ao fornecimento das informações contidas
nos prontuários do casal de idosos?
A) O profissional deverá ofertar apenas a cópia de ambos os prontuários a Carlos, se mostrando disponível para sanar qualquer dúvida do
idoso ou do médico que passará a acompanhar a ele e sua esposa sobre as informações contidas nesses documentos.
B) O médico deve entregar ambos os prontuários na íntegra para Carlos, afinal, esses pertencem ao casal e, como não serão mais atendidos
na Unidade de Saúde onde Dr. João trabalha, não faz sentido manter esses documentos nela arquivados.
C) Deverá entregar a Carlos a cópia de seu prontuário apenas, afirmando que, por razões de sigilo médico, não poderá fornecer a cópia do
prontuário de Maria.
D) Deve se negar a ofertar as cópias dos prontuários para Carlos, fazendo a transmissão das informações contidas nesses documentos
diretamente para o médico da outra Unidade de Saúde que passará a acompanhar os idosos.
TEMA: CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA — GUARDA E LIBERAÇÃO DO PRONTUÁRIO MÉDICO

Referência Bibliográfica:
1. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018
e 2.226/2019 / Conselho Federal de Medicina – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2019. https://portal.cfm.org.br/images/PDF/
cem2019.pdf.
Estrategista, mais uma questão importante e de um tema áspero: a guarda e liberação das informações contidas nos prontuários
médicos.
O grande ponto de balizamento aqui é conhecer a fundo os postulados do Código de Ética Médica a esse respeito, já que serão eles os
responsáveis por nortear nossas condutas diante da solicitação das informações contidas nesses documentos médicos.
O primeiro ponto que devemos ter com bastante clareza é que a responsabilidade pela proteção das informações contidas nos prontuários
e a guarda efetiva desses documentos é do médico que elabora o prontuário e da instituição de saúde onde o paciente é acompanhado.
Ressaltamos que, nos casos de consultórios particulares, o médico reveste-se de responsabilidade ainda maior, já que será o único
responsável pela salvaguarda dos prontuários e das informações neles presentes.
O segundo ponto é ter em mente quem possui o direito de acessar as informações presentes no prontuário médico e, em caso de
solicitação dessas informações, como elas deverão ser transmitidas.
Observe, então, o que o CEM aponta sobre essa temática em seus artigos 88, 89 e 90, presentes no Capítulo X, intitulado “Documentos
Médicos”:

MED
“É vedado ao médico:
Art. 88. Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia
quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio
paciente ou a terceiros
Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como
quando autorizado por escrito pelo paciente.
§ 1º Quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo requisitante.
§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.
Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina”.
Logo, percebemos que o paciente ou seu representante legal, a Justiça, o Conselho Regional de Medicina (CRM) e o médico responsável
pela elaboração do prontuário possuem direito de acesso às informações nele contidas, sendo esse acesso feito por meio de obtenção da
cópia do prontuário.
Assim, deve ficar claro que prontuários físicos ou eletrônicos jamais deverão ser entregues na íntegra aos solicitantes, sendo a eles
dispensada apenas a cópia deste, já que os originais deverão ficar sob a guarda do médico que o elaborou ou da instituição de saúde onde o
paciente era acompanhado.
Agora, enfim, podemos trazer a situação descrita no enunciado da questão para esclarecimento.
Estamos diante de um casal de idosos, em que a esposa se apresenta incapaz de responder por si. Nesse contexto, quando da solicitação
do esposo ao acesso às informações do prontuário, deve ficar claro que enquadraremos essa situação exatamente no que está descrito
no artigo 88 do CEM, ou seja, nos casos onde o paciente está impossibilitado, seu representante legal passa a ter o direito de acesso às
informações de seu prontuário. Além disso, Carlos, por si só, também tem direito de acesso a cópia de seu prontuário.
Dessa maneira, diante da requisição de Carlos, que é o representante legal de Maria, Dr. João deverá ofertar as cópias de ambos
os prontuários para que o idoso as leve para a nova Unidade de Saúde onde serão seguidos, de modo a subsidiar os cuidados que serão
prestados pelo novo médico.
Em respeito ao artigo 88 do CEM, na situação em tela, o médico deve ofertar as cópias de ambos prontuários
para Carlos. Além disso, o médico deve se disponibilizar a oferecer os esclarecimentos necessários tanto para
o paciente quanto para o profissional médico que será o novo encarregado dos cuidados.
Incorreta a alternativa B. O CEM é explícito ao dizer que deverão ser ofertadas cópias do prontuário ao paciente ou seu representante
legal quando solicitadas. Dessa forma, o médico jamais deverá ofertar o prontuário original, físico ou eletrônico, ao solicitante, pois irá
desguarnecer a Unidade de Saúde das informações pertencentes aos pacientes que foram e que são nela acompanhados. Assim, mesmo que
um indivíduo deixe de ser seguido naquele estabelecimento de saúde, seu prontuário original deverá ficar arquivado por um período de no
mínimo 20 anos após o último registro (Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018).
Incorreta a alternativa C. Nas situações em que houver requisição por parte do representante legal do prontuário de um indivíduo, não estará
configurada a quebra de sigilo caso o médico oferte a cópia desse documento. Perceba que a paciente Maria está em um estágio avançado
da doença de Alzheimer, não sendo mais capaz de responder por si. Nesse contexto, Carlos passa a ser seu franco representante legal e terá
direito a acessar a cópia do prontuário da esposa.
Incorreta a alternativa D. Como vimos, na situação apresentada, é um direito de Carlos ter acesso a cópia de seu prontuário e ao de sua
esposa, da qual é o representante legal. Portanto, cabe ao médico ofertar as cópias de ambos os prontuários.

MED
47 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Por meio da Lei n° 14.737, de 27 de novembro de
2023, houve uma importante atualização da Lei n° 8080, de 19 de setembro de 1990. Assim, por meio desse novo texto legal, modificou-
se uma das Leis Orgânicas da Saúde, substituindo o subsistema de acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-
parto imediato por um subsistema mais abrangente, o subsistema de acompanhamento à mulher nos serviços de saúde. Acerca desse
novo subsistema, assinale a alternativa correta.
A) As regras estabelecidas para o funcionamento desse novo subsistema são válidas única e exclusivamente para os atendimentos de
pacientes do sexo feminino realizados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
B) No atendimento à mulher, em casos de urgência e emergência, mesmo quando houver risco à vida, faz-se necessária a presença do
acompanhante requerido pela paciente para que a equipe de saúde prossiga com as condutas necessárias.
C) A mulher pode renunciar à presença de acompanhante durante atendimentos com sedação, desde que faça a renúncia, por escrito, com
24 horas de antecedência à realização do atendimento.
D) A mulher passa agora a apresentar o direito a um acompanhante em todos os atendimentos, consultas ou procedimentos realizados no
âmbito do SUS ou da saúde suplementar. A escolha desse acompanhante é livre à mulher e não apresenta qualquer outra ponderação.
TEMA: LEI Nº 14.737, DE 27 DE NOVEMBRO DE 2023 - SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO À MULHER NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
1. Brasil. Governo Federal. Lei nº 14.737, de 27 de novembro de 2023. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
ato2023-2026/2023/lei/l14737.htm.
2. Brasil. Governo Federal. Lei n° 8080, de 19 de setembro de 1990. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/
L8080.htm.
Estrategista, em novembro de 2023, tivemos mais uma importante atualização da Lei n° 8080/90, por meio da promulgação da Lei n°
14.737/2023, que substituiu o subsistema de acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto pelo subsistema
de acompanhamento à mulher nos serviços de saúde. Com essa alteração, há uma clara ampliação no direito das mulheres em terem
acompanhantes nos atendimentos realizados em serviços das redes SUS e privada.
De acordo com o Artigo 19-J, temos que “em consultas, exames e procedimentos realizados em unidades de saúde públicas ou privadas,
toda mulher tem o direito de fazer-se acompanhar por pessoa maior de idade, durante todo o período do atendimento, independentemente
de notificação prévia”.
Um ponto importante que deve ficar claro é que a escolha do acompanhante é livre à mulher e, nas situações em que ela não puder
manifestar sua vontade, deverá ser acompanhada por seu representante legal, estando esse obrigado a guardar o sigilo das informações
obtidas graças ao acompanhamento.
Outro ponto relevante apreciado no texto legal diz respeito aos procedimentos em que a mulher necessite de qualquer tipo sedação,
situação em que naturalmente irá se encontrar em estado de maior vulnerabilidade.
Nesses casos, a importância do acompanhante por ela escolhido reveste-se de maior importância, porém, caso a mulher não indique
um acompanhante previamente ao procedimento, a unidade de saúde responsável por seus cuidados deverá apontar uma pessoa para
acompanhá-la, sendo essa preferencialmente um profissional de saúde do sexo feminino. A paciente terá o direito, nessa situação, de recusar
o acompanhante selecionado pela unidade de saúde e deverá, nesse contexto, ter disponibilizado outros nomes para que possa decidir
aquele que mais lhe apeteça. Deve ficar claro que isso não se revestirá em nenhum custo adicional para a paciente.

MED
Ainda nas situações de procedimentos com sedação, a lei argumenta que a mulher pode optar por renunciar à presença do
acompanhante. Porém, deverá fazer isso apenas após o esclarecimento de seus direitos por parte da equipe, havendo a necessidade do
registro da renúncia em documento escrito, e com antecedência de pelo menos 24 horas à realização do procedimento.
Outras duas situações relevantes ainda são pontuadas no texto da lei:
1) Nos casos em que o atendimento se der em áreas restritas da unidade saúde (ex.: centro cirúrgico ou unidade de terapia intensiva),
devidamente justificado pelo corpo clínico da instituição, apenas profissionais de saúde serão admitidos como acompanhantes.
2) Nas situações de atendimentos de urgência e emergência, a equipe de saúde fica autorizada a realizar o atendimento da mulher
mesmo na ausência do acompanhante por ela solicitado, afinal preconiza-se, antes de tudo, a salvaguarda da vida.
Por fim, o texto legal deixa claro que todas as unidades de saúde do país ficam obrigadas a informar sobre esse novo direito a suas
pacientes, sendo isso feito por meio de informes que deverão ser afixados em locais visíveis das dependências dessas unidades.
A partir da compreensão do conteúdo do texto da Lei n° 14.737/2023, vamos avaliar cada uma das alternativas.
Incorreta a alternativa A. Como bem discutido no texto do comentário introdutório, vimos que os postulados relativos ao novo subsistema
de acompanhamento à mulher nos serviços de saúde é válido para os atendimentos feitos tanto na rede pública quanto na rede particular.
Incorreta a alternativa B. Nas situações de urgência e emergência, em que as condutas precisam ser adotadas, muitas vezes, prontamente,
a equipe de saúde agirá sempre visando salvaguardar a vida da mulher, mesmo que tenha que agir na ausência do acompanhante por ela
requerido.
Perfeita a alternativa. Ela traz exatamente o ideário postulado no inciso 2°- A, pertencente ao artigo 19 - J, da
Lei nº 14.737/2023.
Incorreta a alternativa D. Já que o acompanhante selecionado pela mulher deve apresentar idade mínima de 18 anos. Portanto, não podemos
afirmar que a escolha do acompanhante por parte da mulher é livre de ponderações, sendo a faixa etária um pormenor apontado pelo texto
legal. Dessa forma, menores de idade não poderão ser selecionados como acompanhantes por parte da mulher.
48 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um homem de 35 anos, que trabalha formalmente
como frentista com em um posto de combustível há 5 anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliar um quadro de anemia.
Ele queixa-se de intensa astenia há cerca de dois anos. Refere também ter apresentado duas pneumonias nesse período. O exame físico
é inexpressivo, exceto por palidez cutânea (++/4+). A avaliação laboratorial demonstra uma hemoglobina 9,0 g/dL, com normocitose
e normocromia, leucócitos 2.500/mm³, plaquetas 45.000/mm³. Diante dessa situação clínica e do provável diagnóstico, aponte uma
conduta adequada a ser tomada pelo médico que atendeu esse paciente.
A) Orientar o pronto afastamento do sujeito de suas atividades laborais.
B) Notificar o caso à vigilância epidemiológica em até 7 dias.
C) Encaminhar, em caráter de urgência, o paciente para um pronto-atendimento que conte com interconsulta com equipe de hematologia.
D) Referenciar o homem ao Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) para que seja feita abertura da Comunicação de
Acidente de Trabalho (CAT).
TEMA: SAÚDE DO TRABALHADOR - BENZENISMO

MED
1. Brasil. Ministério da Saúde. Normas de Vigilância dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno. Disponível em: https://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37581.html#:~:text=Benzenismo%20%2D%20Conjunto%20de%20
sinais%2C%20sintomas,cr%C3%B4nica%20ao%20hidrocarboneto%20arom%C3%A1tico%2C%20benzeno.
2. Buschinelli JTP. Toxicologia ocupacional. Fundacentro, São Paulo, 2020.
Estrategista, um dos temas mais quentes para as provas de 2024 é, de longe, a Saúde do Trabalhador. Dentro dele, um subtema chama
bastante atenção em razão do crescimento exponencial de questões nos últimos anos: as intoxicações exógenas no contexto das práticas
laborais.
Dessa forma, é de extrema relevância tentarmos abordar todos os possíveis agentes intoxicantes que poderão aparecer nos concursos.
Aqui, daremos enfoque à intoxicação por benzeno, o chamado benzenismo, que é definido da seguinte forma de acordo com o Manual
de Normas de Vigilância dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno do Ministério da Saúde:
“Conjunto de sinais, sintomas e complicações decorrentes da exposição aguda ou crônica ao benzeno. As complicações podem ser
agudas, quando houver exposição a altas concentrações com presença de sinais e sintomas neurológicos, ou crônicas, com sinais e sintomas
clínicos diversos, podendo ocorrer complicações a médio ou a longo prazo, localizadas principalmente no sistema hematopoético”.
O benzeno é um composto orgânico pertencente à família dos hidrocarbonetos aromáticos, sendo produzido a partir da queima da
matéria orgânica (ex.: combustíveis fósseis).
Ele é majoritariamente encontrado no estado líquido, mas pode volatilizar-se no ambiente e ser inalado pelo trabalhador. É por essa
razão que a principal forma de absorção e intoxicação por esse composto é por meio das vias respiratórias.
Entre os combustíveis fósseis que contêm benzeno, destaca-se o petróleo, que é utilizado para a produção de gasolina e diesel, por
exemplo. Por isso, indivíduos que trabalham na indústria petroquímica de forma geral, metalúrgicas, siderúrgicas, na fabricação de veículos
automotores, nas indústrias de borrachas, de sabões e detergentes, de plásticos e/ou resinas, bem como em postos de gasolina (frentistas,
por exemplo), podem se expor cronicamente ao benzeno, especialmente se não utilizarem adequadamente os equipamentos de proteção
individual (EPI).
Do ponto de vista clínico, a grande marca da intoxicação pelo benzeno, sendo, portanto, a mais frequentemente abordada nas provas,
é sua ação maléfica sobre o sistema hematopoiético, grande parte dela devendo-se a seus efeitos mielotóxicos.
A tabela a seguir aponta os principais efeitos danosos da exposição prolongada ao benzeno no sistema sanguíneo e linfático:
EFEITOS DA INTOXICAÇÃO PELO BENZENO NOS SISTEMAS HEMATOPOIÉTICO E LINFÁTICO
Alterações isoladas ou combinadas

das séries sanguíneas (ex.: anemia, Síndromes mielodisplásicas Aplasia de medula óssea
bicitopenia, pancitopenia)
Mielofibrose Mieloma múltiplo Linfoma não Hodgkin

Figura: Efeitos da intoxicação pelo benzeno nos sistemas hematopoiético e linfático. Fonte: Estratégia MED, elaborado a partir da Referência Bibliográfica número 1 (um).
Trazendo esses dados para a situação descrita no enunciado da questão, percebemos que estamos diante de um paciente com histórico
laboral positivo para exposição crônica ao benzeno, afinal, trata-se de um trabalhador de posto de combustível. Em associação a esse dado,
observamos alterações amplas e com repercussão clínica no sistema hematológico desse homem, que apresenta um quadro atual de
pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia).
Esse conjunto de achados nos guia para a principal hipótese diagnóstica: o benzenismo.

MED
Em face do provável quadro crônico de intoxicação por benzeno, o médico deve orientar o afastamento do
paciente de suas atividades de trabalho a fim de cessar a exposição ao agente causador da pancitopenia.
Por meio desse ato, o profissional de saúde interrompe a exposição ocupacional que vem determinando importante efeito mielotóxico ao
indivíduo, reduzindo a progressão da intoxicação e a piora do quadro clínico, bem como minorando outras complicações (ex: desencadeamento
de leucemia ou aplasia de medula óssea).
Incorreta a alternativa B. Se estamos diante de um quadro suspeito de intoxicação exógena relacionada às atividades laborais, fica caracterizado
o acidente de trabalho, que, desde março de 2023, com exceção dos acidentes de trabalho com exposição à material biológico, é agravo de
notificação compulsória imediata, ou seja, em até 24 horas.
Incorreta a alternativa C. Pois, na presente consulta, não encontramos nenhum sinal de alarme que nos indique a necessidade de
encaminhamento do paciente ao pronto atendimento (ex.: neutropenia febril, descompensação cardiovascular da anemia, sangramento
vultuoso secundário à plaquetopenia). Nesse sentido, por mais que possa haver necessidade de encaminhamento ao médico hematologista,
que poderá contribuir com os cuidados do sujeito, esse deverá ser feito de forma eletiva.
Incorreta a alternativa D. Como previamente apontado, se estamos diante de um acidente de trabalho caracterizado e o trabalhador
enquadra-se como formal, empregado doméstico ou segurado especial, existe a necessidade de abertura da CAT. Porém, deve ficar claro que
não existe necessidade de encaminhamento ao CEREST para que esse documento seja preenchido. O próprio médico da UBS onde o paciente
foi atendido pode fazer a abertura da CAT na situação descrita.
49 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Paciente de 25 anos, comparece à UBS no início da tarde
em consulta de acolhimento devido uma queixa de cefaleia. Ao entrar na sala de triagem, a médica nota prontamente o cheiro de cigarro
que acompanha o jovem e aproveita sua ida à unidade para uma sondagem sobre sua motivação em parar de fumar. O rapaz conta que é
tabagista desde os 20 anos de idade, fuma 1 carteira por dia de “cigarro light” e já tentou abandonar o cigarro algumas vezes nos últimos
2 ou 3 anos, mas, atualmente, sente-se bem com seu hábito, pois considera que “ainda é muito novo para ter qualquer problema”.
A profissional, insistente, busca uma explicação mais aprofundada sobre a compreensão do paciente em relação ao tabagismo, mas,
subitamente, é interrompida pelo jovem, dizendo de forma ríspida que “fumar é problema dele” e que não estava ali para ouvir sermão.
De acordo com a escala motivacional de Prochaska e DiClemente, o paciente encontra-se na fase de:
A) ação.
B) contemplação.
C) preparação.
D) pré-contemplação.
COMENTÁRIO:
Conhecido como “os estágios motivacionais de Prochaska e DiClemente”, trata-se de um modelo transteórico para classificar o grau de
motivação de um paciente para aderir e participar ativamente de seu tratamento, nesse caso, a dependência química.
*Pré-contemplação - não considera a chance de alterar seus hábitos, nem se preocupa com a questão.
*Contemplação - assume que tem um problema, é ambivalente e considera iniciar mudanças no futuro breve.
*Preparação - começa algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas.

MED
*Ação - implementa mudanças ambientais e comportamentais, aplica seu tempo e energia na execução da mudança.
*Manutenção - processo de continuidade e manutenção do trabalho iniciado com ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída.
*Recaída - falha na manutenção e retomada do hábito ou comportamento anterior – retorno a qualquer dos estágios anteriores.
Incorreta a alternativa A: o paciente ainda não adotou ações concretas para deixar de fumar, sequer deseja se engajar em um tratamento.
Incorreta a alternativa B: na fase contemplativa, o paciente ainda é ambivalente, ou seja, percebe que o cigarro faz mal e considera parar no
futuro.
Incorreta a alternativa C: durante a preparação, o paciente elabora um planejamento de sua ação e está motivado e engajado com o
tratamento.
o paciente encontra-se na fase pré-contemplativa, não estando interessado em deixar o tabagismo (sequer
deseja falar sobre o tema), negando que haja qualquer problema a ser combatido.
50 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cardiologia - Prof. Paulo Dalto) Homem, 52 anos de idade, apresenta-se para consulta na
UBS para iniciar acompanhamento médico. Encontra-se assintomático, sem doenças prévias e não faz uso de medicações. Exame físico:
PA = 145/92 mmHg, sem outras alterações. Em segunda consulta, apresentou medida de PA = 140/90 mmHg. Realizou monitorização
ambulatorial de pressão arterial (MAPA) que mostrou média pressórica de 24 horas de 126/78 mmHg e descenso noturno de 10%. Qual
é o diagnóstico mais adequado?
A) Hipertensão mascarada.
B) Hipertensão do avental branco.
C) Hipertensão verdadeira.
D) Normotensão.
COMENTÁRIO:
Estamos diante de um paciente com suspeita de hipertensão arterial, já que as medidas realizadas nas consultas vieram pouco alteradas.
Corretamente, o médico solicitou um MAPA, que mostrou médias de PA em 24h de 126 x 78 mmHg, ou seja, dentro da normalidade. Um
descenso noturno de 10% é considerado preservado (normal entre 10 e 20%).
Veja, na próxima tabela, que o valor normal da PA no MAPA 24h é < 130 x 80 mmHg.
Categoria PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Consultório ≥ 140 ≥ 90
MAPA
≥ 135 ≥ 85
Vigília
≥ 120 ≥ 70
Sono
≥ 130 ≥ 80
24 horas
MRPA ≥ 130 ≥ 80

MED
Portanto, o paciente está com a PA no consultório ≥ 140 x 90 mmHg e com o MAPA NORMAL, ou seja, o diagnóstico é de hipertensão
do avental branco!
MAPA/MRPA MAPA/MRPA
NORMAL ALTERADO
PRESSÃO ARTERIAL Normotensão/ Hipertensão

NO CONSULTÓRIO < 140/90 hipertensão controlada mascarada
PRESSÃO ARTERIAL Hipertensão do Hipertensão

NO CONSULTÓRIO ≥ 140/90 avental branco verdadeira
Incorreta a alternativa A: hipertensão mascarada é definida como medida no consultório < 140 x 90 mmHg e MAPA alterado.
Correta a alternativa B: na hipertensão do avental branco, a PA no consultório está ≥ 140 x 90 mmHg e o MAPA normal.
Incorreta a alternativa C: pois o paciente não possui critérios para o diagnóstico de hipertensão arterial. Para isso, as medidas de consultório
e o MAPA deveriam estar alterados.
Incorreta a alternativa D: pois, para o diagnóstico de normotensão, as medidas de consultório e do MAPA deveriam ser normais.
QUESTÕES DISCURSIVAS
51 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Uma mulher de 51 anos de idade procura um ambulatório
de ginecologia com queixa de saída de secreção avermelhada da mama esquerda. O exame físico mamário não apresenta nódulos nem
linfonodomegalias. Na expressão mamilar, observa-se a presença de fluxo papilar uniductal à expressão, de característica sanguinolenta,
em mama esquerda. Foi realizada mamografia que apresentou resultado BI-RADS 1.
A) Qual é a hipótese diagnóstica mais provável para a causa do derrame papilar?
B) Qual é a conduta mais adequada para confirmação diagnóstica?
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa questão trata das secreções mamárias, ou descargas papilares. A grande maioria (cerca de 93%) das descargas
papilares é benigna. O principal objetivo da avaliação dos fluxos papilares é diferenciar as secreções benignas das secreções suspeitas de
malignidade. Vamos falar dos tipos de descarga papilar:
Galactorreia: a galactorreia geralmente se manifesta como secreção bilateral do mamilo, envolvendo múltiplos ductos. A secreção
mamilar é geralmente branca (láctea).

MED
Uma das principais causas da galactorreia é a hiperprolactinemia. Mas algumas pacientes podem apresentar galactorreia sem aumento
de níveis de prolactina. Devemos dosar a prolactina destas pacientes e tratar os casos de hiperprolactinemia.
Ectasia ductal: a ectasia dos ductos é uma outra causa patológica benigna comum de descarga papilar, observada em cerca de 1/4 dos
casos.
A descarga papilar, nesses casos, geralmente é multiductal e às vezes bilateral. Ocorre pelo acúmulo de líquido nos ductos ectasiados
(dilatados). Pode ser citrina, amarelada, azulada, esverdeada. Pode ser espontânea ou não.
A conduta para esses casos é a observação e seguimento porque costumam se interromper, sem nenhuma intervenção médica.
Descarga papilar suspeita: a descarga papilar suspeita, que pode se originar de um câncer, geralmente é unilateral, uniductal e
espontânea. Pode ser serosa (água de rocha), sanguinolenta ou serossanguínea (misturada com sangue). Mas nem sempre esse tipo de
secreção está associada ao câncer. A causa mais frequente desse tipo de descarga papilar é o papiloma intraductal (benigno). Nesses casos,
sempre devemos prosseguir com a investigação diagnóstica, realizando a exérese do ducto acometido e o estudo anatomopatológico.
Agora, vamos responder aos itens da questão.
A) A causa mais provável de descarga papilar sanguinolenta é o papiloma intraductal.
B) A conduta indicada para a confirmação diagnóstica é a realização de ressecção segmentar (setorectomia) com exérese do ducto
comprometido para que seja realizado estudo anatomopatológico.

MED
52 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Maria traz sua filha recém-nascida para a primeira consulta de
puericultura. Ela relata que sua vizinha teve um bebê que “morreu dormindo”, então ela está muito preocupada sobre como proporcionar
um sono seguro a sua filha. Sobre a prevenção da síndrome da morte súbita do lactente, responda.
A) Cite 3 fatores de risco que já foram associados à síndrome da morte súbita do lactente.
B) Em que posição devemos colocar o bebê para dormir?
C) Cite 3 orientações, além da posição de dormir, que deverá ser dada para Maria sobre o sono seguro do bebê.
COMENTÁRIOS:
Olá, Revalidando, questão sobre segurança dos bebês.

A síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) pode ser definida como a morte súbita e inesperada de uma criança com menos de
um ano de idade, durante o sono, que não pôde ser explicada após avaliação da cena da morte, autópsia, além de histórias clínica e social
completas.
A fisiopatologia ainda não é totalmente compreendida. O modelo mais aceito é o modelo de risco triplo, proposto por Filiano e Kinney,
que sugere que a síndrome possui uma intersecção de três fatores:
A. uma vulnerabilidade subjacente da criança quanto ao controle cardiorrespiratório (genético);
B. um período crítico do desenvolvimento;
C. a presença de um desencadeante (estressor exógeno), em um ambiente de vulnerabilidade.
Apesar disso, alguns fatores de risco já foram associados à síndrome. Vamos dar uma olhada.
FATORES RELACIONADOS AO
FATORES MATERNOS FATORES RELACIONADOS AO BEBÊ
AMBIENTE/ EPIDEMIOLÓGICOS
Mãe jovem, solteira e sem ensino médio Prematuro Colchão mole
Tabagismo materno durante a gravidez e fumo
Baixo peso ao nascer Berço com objetos dentro
passivo
Não realização do pré-natal
Dormir em prona ou lateralizado Superaquecimento
ou pré-natal tardio
Anemia ou baixo peso materno Gemelaridade Meses de inverno
Uso de drogas ilícitas/álcool Afro-americanos Baixo nível socioeconômico
Baixo ganho de peso gestacional Irmão que teve SMSL Cama compartilhada
Infecção do trato urinário e infecções
Sexo masculino
sexualmente transmissíveis
Complicações na gravidez, como placenta
prévia ou descolamento prematuro de
placenta
Intervalo curto entre as gestações
Doença mental materna/paterna

MED
Além da prevenção dos fatores de risco, é muito importante observar as indicações sobre o sono seguro do bebê. São elas:
1. Posição supina
Deve ser utilizada por todas as crianças para diminuir o risco de broncoaspiração, mesmo nos prematuros ou nas crianças com
refluxo gastroesofágico.
Após a criança aprender a rolar, ela não precisa ser desvirada durante a noite, mas deve ser colocada inicialmente para dormir de
barriga para cima.
2. O colchão deve ser firme e adaptar completamente ao berço, sem folgas.
3. Não utilizar nada dentro do berço, como travesseiros, almofadas, brinquedos, rolinhos ou ninhos.
4. O bebê deve dormir em seu próprio berço e ele deve ficar no quarto dos pais, até os seis meses, preferencialmente, até 12
meses.
5. Não fazer cama compartilhada pelo risco de sufocação.
6. Preferir vestir o bebê com roupas mais quentes a usar cobertas.
7. Utilizar chupeta para iniciar o sono.
8. Evitar hiperaquecer o bebê.
Vamos aos gabaritos:
A) Gabarito: escolher 3 da tabela trazida acima.
B) Gabarito: posição supina (barriga para cima).
C) Gabarito: escolher 3
• usar colchão firme;
• usar colchão sem folgas nas laterais;
• não deixar nada dentro do berço junto com o bebê;
• dormir em seu próprio berço/não compartilhar cama;
• dormir no quarto dos pais;
• evitar hiperaquecer o bebê;
• evitar usar cobertas;
• utilizar chupeta para iniciar o sono.
53 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) O senhor Roberval é um conhecido pedreiro que
trabalha há décadas na comunidade Mundo Novo, no interior do Mato Grosso do Sul. De empreitada em empreitada, o homem construiu
e reformou boa parte das casas dos moradores da região. Sem nunca ter assinado carteira, Roberval orgulha-se de, aos 65 anos de idade,
ainda estar em plena condição física para continuar exercendo o ofício que tanto ama. Ao conversar mais um pouco com ele, chama sua
atenção o aspecto de suas mãos, que apresentam diversas lesões descamativas, algumas com pequenas úlceras abertas. As unhas acham-
se quebradiças e, no terceiro quirodáctilo da mão direita, é possível observar a matriz ungueal exposta.
Diante do contexto clínico-laboral desse paciente, responda:
1) Qual é a principal hipótese diagnóstica para as alterações de pele e anexos observadas nas mãos do senhor Roberval?

MED
2) Tomando por base a Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças, Agravos e Eventos em Saúde Pública, diante desse diagnóstico,
existe necessidade de notificação dessa situação?
3) Para o caso descrito, a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) deverá ser aberta?
RESPOSTAS
1) Dermatose ocupacional pelo cimento.
2) Sim. Essa notificação deve ser feita imediatamente, em até 24 horas, ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
3) Não. A CAT não deverá ser aberta, afinal trata-se de um trabalhador autônomo.
COMENTÁRIO
TEMA: SAÚDE DO TRABALHADOR - DERMATOSE OCUPACIONAL POR CIMENTO E SEUS DESDOBRAMENTOS
1. Alchorne, A. O. A.; Alchorne, M. M. A.; Silva M. M. Dermatoses ocupacionais. An Bras Dermatol. 2010; 85(2): 137-47. Disponível
em: https://www.scielo.br/j/abd/a/gN77wDQPZd7PQksFX4LBsYK/?format=pdf.
2. Ramiarina, B. L. Dermatoses ocupacionais pelo cimento. Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, 2006. Disponível
em: https://app.uff.br/riuff/bitstream/handle/1/9931/Beatriz%20Luiza%20Ramiarina%20Brusdzensky%20Especializa%C3%A7%C3%A3o.
pdf?sequence=1&isAllowed=y#:~:text=O%20cimento%20e%20a%20poeira,conjuntivites%20e%20at%C3%A9%20mesmo%20
queimaduras.
3. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 217, de 1º de março de 2023. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2023/prt0217_02_03_2023.html.
Estrategista, as dermatoses ocupacionais consistem em um grupo extenso e heterogêneo de alterações da pele, mucosas e fâneros,
causadas direta ou indiretamente por agentes intrínsecos à atividade ocupacional do indivíduo ou presentes em seu ambiente de trabalho.
Entre as dermatoses ocupacionais, aquela de maior destaque é a dermatose ocupacional relacionada à exposição ao cimento.
O cimento é um material classificado como aglomerante hidráulico, sendo largamente utilizado na construção civil. Quando em contato
com a água, é capaz de produzir reações exotérmicas de cristalização, ganhando resistência mecânica, motivo pelo qual é usado como
aglomerante.
Do ponto de vista da saúde do trabalhador, o cimento pode causar dermatoses por dois mecanismos básicos: a dermatite de contato
por irritante primário e a dermatite de contato alérgica.
Vamos estudar cada uma delas.
1) Dermatite de contato por irritante primário: aqui, temos um processo irritativo da pele e anexos causado pelas propriedades físico-
químicas do cimento, ou seja, não há um mecanismo imunomediado envolvido no processo lesivo.
A irritação causada na pele pelo cimento deve-se a suas características abrasivas e ao elevado pH, que o torna uma substância
altamente alcalina. A combinação desses fatores quando em contato direto com a pele pode ser desastrosa, causando grande desequilíbrio
na homeostase desse órgão, sobretudo quando o contato é feito de forma repetida e prolongada.
As manifestações iniciais da dermatite de contato por irritante primário ao cimento são variáveis, mas costumam se manifestar com
eritema, prurido, ardor e queimação. Esses sinais e sintomas costumam ser observados com maior frequência nas áreas expostas do corpo do
indivíduo, que obviamente se acham mais predispostas ao contato direto com o cimento. Assim, mãos e antebraços são os locais preferenciais
para o aparecimento das lesões.

MED
Com a evolução da exposição, uma intensa reação local da pele e anexos pode ser observada. Ela é marcada por queratinização das
lesões, que passam a apresentar-se de forma mais bem definida, com bordos elevados. Essas áreas de lesão podem abrir fissuras ou úlceras,
frequentemente sangrantes.
2) Dermatite de contato alérgica: nesse caso, o processo lesivo da pele e anexos ocorre em razão de uma reação imunológica celular
desenvolvida contra um antígeno específico. No caso do cimento, duas substâncias são apontadas como os principais fatores antigênicos
envolvidos, que são o cobalto e o cromo hexavalente.
A sensibilização ocorre ao longo de dias a anos e dá-se a partir da penetração dos compostos antigênicos na camada dérmica da pele.
Uma característica clínica importante da dermatite de contato alérgica é o surgimento repentino das lesões de pele após anos de contato com
a substância, apontando claramente para a ocorrência lenta e progressiva do processo de sensibilização.
As lesões que surgem nesse contexto podem estar ou não localizadas na área de exposição. Em geral, são eritematosas, edemaciadas
e podem apresentar vesículas. O prurido é marcante e, com a evolução temporal, as lesões tendem a exsudar e descamar.
Aqui, além da história clínica, é de suma importância fazer testes cutâneos específicos para identificar o agente causador da dermatite
e assim fechar o diagnóstico. Deve ficar claro que, na maior parte das vezes, após o desencadeamento do processo de sensibilização, há
irreversibilidade da situação, ou seja, a cada novo contato, independentemente do tempo de suspensão, novas reações alérgicas poderão
ocorrer.
No caso do senhor Roberval, com as informações apresentadas, muito provavelmente estamos diante de um quadro de dermatose
ocupacional do tipo dermatite de contato por irritante primário pelo cimento. Porém, devemos aprofundar a investigação clínica para
determinarmos se existe dermatite de contato alérgica associada.
Por fim, devemos agora, diante do diagnóstico apontado, raciocinar como devem ser executadas as demais condutas no contexto da
saúde do trabalhador. Estamos falando da notificação do caso às autoridades sanitárias e também da comunicação do acidente de trabalho
(CAT).
Vamos fazer uma breve revisão do assunto.
Primeiramente, é necessário compreender que o ponto de partida para abordarmos esses temas é a ocorrência de um acidente de
trabalho. Diante dele, então, devemos ter em mente duas notificações a serem feitas:
1) A Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), que visa informar ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) sobre a ocorrência
do acidente, contribuindo com a disponibilização de benefícios previdenciários ao trabalhador acidentado; e
2) A notificação do acidente de trabalho ao Sistema Único de Saúde (SUS) e à Vigilância Epidemiológica, por meio do Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), como forma de permitir a investigação, avaliação, coleta de dados e implementação de
medidas preventivas que visem a melhoria e o aprimoramento da saúde do trabalhador em território nacional.
A CAT é um documento emitido em quatro vias para todos os acidentes de trabalho ocorridos com empregados formais, empregados
domésticos e segurados especiais (indivíduos que trabalham em regime de economia familiar, utilizando-se dele como meio de subsistência
- ex: pescadores artesanais, seringueiros, trabalhadores rurais, marisqueiros etc.).
Ela deve ser emitida até o primeiro dia útil após a ocorrência do acidente ou de forma imediata nos casos em que o acidente ocasionou
a morte do trabalhador. Além disso, deve ficar claro que sua emissão é uma obrigação do empregador ou do empregador doméstico, mas
pode eventualmente ser emitida por médicos em geral, pelo sindicato de classe, pelos familiares do acidentado, pelo próprio trabalhador ou
por outras autoridades públicas nos casos dos segurados especiais ou quando a empresa não emitir esse documento por qualquer motivo.
Abaixo, temos uma tabela que resume todas as informações relevantes sobre a CAT no contexto das provas de concursos médicos.

MED
Diante de qualquer acidente de trabalho ocorrido com

Quando emitir a CAT? empregados, empregados domésticos e segurados
especiais.
Empregador, empregador doméstico e, nos casos do

Quem deve emitir a CAT?
segurado especial, os sujeitos apontados na linha abaixo.
Trabalhador, seus dependentes, sindicato, médicos que

Quem pode emitir a CAT?
assistiram o trabalhador e qualquer autoridade pública
Em quantas vias é emitida a CAT? Quatro vias (trabalhador, sindicato, empresa e INSS).
Figura: Principais conceitos acerca de Comunicação de Acidente de Trabalho. Fonte: Estratégia MED.
Em contrapartida, a notificação ao SUS e à Vigilância Epidemiológica é feita por meio da Ficha Individual de Notificação de Acidentes de
Trabalho que, atualmente, de acordo com a Portaria nº 217, de 1º de março de 2023, do Ministério da Saúde, deve ser preenchida para todos
os acidentes de trabalho, independentemente do vínculo empregatício do trabalhador.
Essa atualização modificou de forma relevante as notificações em saúde do trabalhador no país, já que, antes desse documento,
deveríamos apenas notificar os acidentes de trabalho com exposição à material biológico e os acidentes de trabalho graves, com óbito ou de
ocorrência em menores de idade.
Observe a seguir como ficaram as notificações de acidentes de trabalho após a Portaria nº 217/23:
COMO ERA COMO FICOU
Notificação compulsória: Notificação compulsória:
• Acidente de trabalho com exposição à material biológico • Acidente de trabalho com exposição à material biológico
(em até 7 dias). (em até 7 dias).
• Acidentes de trabalho graves, com óbito ou em menores • Acidentes de trabalho (em até 24 horas).
de idade (em até 24 horas).
Figura: Modificações nas notificações de acidentes de trabalho após a Portaria GM/MS nº 217 de 1º de março de 2023. Fonte: Estratégia MED, construído com base na
referência bibliográfica número três (3).
De posse dessas informações, fica claro que, para o caso do senhor Roberval, será necessária a notificação imediata ao SINAN, pois a
dermatose ocupacional caracteriza-se como uma doença relacionada ao trabalho e que se enquadra, então, como um acidente de trabalho.
Quanto à CAT, não há indicação de sua abertura, afinal, trata-se de um trabalhador autônomo e que não se enquadra como empregado
doméstico ou segurado especial.
54 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Uma menina de 9 anos sofreu queimaduras em parte do tórax, do
abdome e de ambos os membros inferiores ao acender uma fogueira com gasolina. Foi levada ao pronto-socorro pelo SAMU e recebeu
500 mL de ringer lactato durante o transporte. No exame, apresenta queimaduras de coloração vermelho salmão, com a presença de
bolhas rotas, sem empalidecimento à digitopressão, dolorosas, mas pouco sensíveis à punção, abrangendo cerca de 25% da superfície
corporal. Baseando-se no caso acima, responda:
A) Qual é o volume a ser reposto nas primeiras 8 horas, durante o regime de internação hospitalar?

MED
B) Qual é a classificação de profundidade da área queimada?
C) Qual é o tratamento definitivo para as áreas queimadas?
GABARITO:
A) 1000 mL;
B) Segundo grau profundo ou espessura parcial profunda;
C) Excisão tangencial e enxertia de pele; ou debridamento e enxertia de pele; ou escarectomia e enxertia de pele.
COMENTÁRIOS:
A) A reposição volêmica nos pacientes com peso igual ou superior a 30 kg, segundo a 10ª edição do ATLS, deve ser feita com ringer lactato na
dose de 2 mL/peso (kg)/superfície corporal queimada (%).
Portanto, para a paciente acima, o cálculo é feito da seguinte forma:
Volume de reposição em 24h = 4 x 30 (peso em kg) x 25% (SCQ) = 3000 mL.
Preconiza-se que metade do volume seja administrado nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 horas subsequentes. Portanto, 1500 mL
nas primeiras 8 horas e 1500 mL nas próximas 16 horas.
Como a paciente acima já recebeu 500 mL durante o transporte, em regime hospitalar, ela deverá receber 1000 mL nas próximas 8 horas e os
1500 mL restantes nas 16 horas subsequentes.
B) Pela descrição da questão, temos uma lesão de segundo grau profundo, caracterizada por uma queimadura com bolhas, de coloração
vermelho desbotado ou vermelho salmão, menos dolorosa que a queimadura de segundo grau superficial e que não empalidece ou
empalidece pouco com a digitopressão.
Logo abaixo, deixamos uma tabela com as principais características relacionadas às profundidades da queimadura, para que você se lembre.
PROFUNDIDADE APARÊNCIA SENSIBILIDADE CURA

Superficial (epiderme - 1º Hiperêmica, sem bolhas, Regeneração completa em
Dolorosa
grau) empalidece à digitopressão 6 a 7 dias
Espessura parcial Presença de bolhas,
Restauração completa em
superficial (derme papilar - hiperêmica, empalidece à Extremamente dolorosa
até 21 dias
2º grau superficial) digitopressão
Presença de bolhas, cor Geralmente, cicatriza em
Espessura parcial profunda
vermelho desbotado, Moderadamente dolorosa semanas a meses, com
(derme reticular - 2º grau
empalidece pouco ou não (dor à pressão) sequelas. Necessita de
profundo)
empalidece à digitopressão tratamento cirúrgico.
Pele seca e inelástica,
Geralmente, não evolui
lembrando couro, cor
Espessura total (toda a Indolor ou pouco dolorosa espontaneamente para
esbranquiçada, nacarada,
derme - 3º grau) (dor à pressão profunda) cura. Necessita de
de aspecto céreo, presença
tratamento cirúrgico.
de vasos trombosados

MED
C) O tratamento das lesões de segundo grau profundo e terceiro grau necessita de debridamento da área queimada e enxertia de pele.
Tecnicamente, o nome empregado para o debridamento das queimaduras de segundo grau profundo é excisão tangencial e, para as
queimaduras de terceiro grau, escarectomia. De qualquer forma, aceitamos debridamento, escarectomia e excisão tangencial como sinônimos
para fins de gabarito.
55 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cardiologia - Prof. Paulo Dalto) Uma mulher de 82 anos, aposentada, é levada ao pronto-socorro
com rebaixamento do nível de consciência. Segundo relato dos familiares, ela foi encontrada desacordada na cozinha de sua residência.
Tem antecedente de arritmia, hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Faz uso regular de enalapril
10 mg de manhã, bisoprolol 5 mg uma vez ao dia, espironolactona 25 mg uma vez ao dia e metformina XR 1.000 mg duas vezes ao dia.
Exame físico: regular estado geral, confusa e pouco responsiva (Glasgow 10). PA = 88 x 54 mmHg, FC = 102 bpm, FR = 34 irpm, T = 37,2 °C,
SpO2 = 86%. Ausculta pulmonar com crepitação até metade de ambos os pulmões.
Foi realizado um eletrocardiograma (ECG):
Considerando o quadro clínico e as informações fornecidas, responda às perguntas a seguir:
A) Com base na história clínica e no ritmo cardíaco observado, cite a conduta inicial mais adequada.
B) Cite três fatores que justificam a conduta descrita anteriormente.
C) Cite duas condutas que deverão ser realizadas no acompanhamento dessa paciente.
COMENTÁRIO:
A questão traz uma paciente de 82 anos, com múltiplas comorbidades (hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca) e episódio de
fibrilação atrial (FA) aguda.
Sendo assim, precisamos fazer 2 perguntas:
1. A paciente está estável ou instável? Vamos, então, pesquisar os 4 Ds (dispneia, diminuição de consciência, diminuição da pressão
e dor torácica anginosa). A paciente apresenta três desses critérios. Portanto, trata-se de uma FA instável.
2. Há possibilidade de haver um trombo intracardíaco? Caso a fibrilação atrial tenha início há menos de 48 horas, consideramos
que ainda não houve tempo hábil para se formar um trombo intracavitário. Para afirmarmos com precisão, ou o paciente deve
ter um eletrocardiograma/holter mostrando que ele estava em ritmo sinusal há menos de 48 horas ou o início dos sintomas
deve ser muito claro e não deixar dúvidas. Nesse caso, está bem determinado que a paciente já possui o diagnóstico de FA
(antecedente de arritmia). Muito provavelmente, ela está com uma descompensação aguda de sua arritmia de base.

MED
SIM
POSSO CARDIOVERTER!
Início dos sintomas
marcadamente < 48h
Realizar cardioversão química e/ou
ou elétrica e anticoagular
ou
Ecocardiograma Controlar a frequência cardíaca
Paciente transesofágico sem e anticoagular
estável evidências de trombos
ou
Paciente anticoagulado
há pelo menos NÃO POSSO
Fibrilação/Flutter atrial 3 semanas CARDIOVERTER!
NÃO
com FC > 100 BPM
na emergência Controlar a frequência
cardíaca e anticoagular
Paciente instável:
DEVO CARDIOVERTER!
• Diminuição da pressão:
PA< 90/60
• Dor torácica típica Cardioversão
• Diminuição da elétrica imediata
consciência e anticoagulação
• Dispneia
Baseado nessas respostas, definimos que devemos realizar uma cardioversão elétrica sincronizada imediata devido à instabilidade clínica.
O fato de a paciente ter fibrilação atrial obriga-nos a calcular o escore de CHA2DS2VASc, para avaliarmos a necessidade de anticoagulação
definitiva. Veja na tabela a seguir:
CHA2DS2VASc
C: Insuficiência Cardíaca. 1 ponto
H: Hipertensão. 1 ponto
A: Age - Idade ≥ 75 anos. 2 pontos
D: Diabetes mellitus. 1 ponto
S: Stroke – AVE ou AIT. 2 pontos
V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta. 1 ponto
A: Age - Idade entre 65-74 anos. 1 ponto
Sc: Sex category - Sexo feminino. 1 ponto
A tomada de conduta quanto à anticoagulação crônica seguirá o direcionamento apontado na tabela a seguir.
Valor do escore CHA2DS2VASc: Decisão:

Escore: 0 Não anticoagular.
Escore: 1 ponto Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular.
Escore ≥ 2 pontos Anticoagular.

MED
O escore da paciente é de 6 pontos (idade ≥ 75 anos, hipertensa, diabética, insuficiência cardíaca e sexo feminino). Portanto, há
indicação de anticoagulação oral definitiva.
A melhor classe de anticoagulantes orais são os chamados anticoagulantes diretos: rivaroxabana, edoxabana, dabigatrana, apixabana.
Uma segunda opção é a boa e velha varfarina.
Após essa discussão, vamos ao gabarito da questão:
A) Cardioversão elétrica ou cardioversão elétrica sincronizada.
B) Instabilidade hemodinâmica: (1) rebaixamento do nível de consciência; (2) hipotensão arterial; (3) edema agudo de pulmão.
C) - Acompanhamento das comorbidades (hipertensão, insuficiência cardíaca e diabetes).

- Otimização do tratamento medicamentoso para insuficiência cardíaca e diabetes.
- Iniciar anticoagulação oral definitiva.
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02 03 2024 2º Simulado Revalida INEP 2024 Caderno de Respostas

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02 03 2024 2º Simulado Revalida INEP 2024 Caderno de Respostas

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CADERNO DE RESPOSTAS

A) Iniciar meclizina e reabilitação vestibular

B) Iniciar AAS e estatina de alta potência

C) Iniciar nitroprussiato de sódio

D) Realizar tomografia de crânio

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 2

Exatamente. A suspeita é de um AVC, portanto o próximo passo é a neuroimagem e o encaminhamento para

A) Presença de crioglobulinas séricas

B) Fator reumatoide reagente em altos títulos

C) ANCA padrão perinuclear

D) FAN padrão misto nuclear e nucleolar

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 3

D) Dapagliflozina e/ou liraglutida

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 4

• com história prévia de cetoacidose.

3) Retardo do esvaziamento gástrico → saciedade no nível gastrointestinal;

4) Saciedade no nível do sistema nervoso central.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 5

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 6

A) PAAF – punção aspirativa por agulha fina.

D) Observação clínica por 2 semanas, não são necessários exames.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 7

A) GOLD 1A / LABA isolado.

B) GOLD 3B / LABA + LAMA.

C) GOLD 2E / LABA + LAMA + corticoide inalatório.

D) GOLD 3E / LABA + LAMA.

Avaliar grau de limitação ao fluxo aéreo

Classificação espirométrica: VEF1/CVF < 0,7 pós-BD

VEF1 ≥ 80% do predito LEVE (1)

80% > VEF1 ≥ 50% do predito MODERADA (2)

50% > VEF1 ≥ 30% do predito GRAVE (3)

VEF1 < 30% do predito MUITO GRAVE (4)

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 8

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 9

Dessa forma, o tratamento do GOLD B será com LABA + LAMA.

Correta a alternativa B: conforme expusemos acima.

A) Em até sete dias após o início do tratamento para tuberculose.

B) Após a conclusão do tratamento para tuberculose.

D) Entre a quarta e a sexta semana após o início do tratamento para tuberculose.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 10

A) Intoxicação alcoólica. Administrar tiamina EV, diazepam IM e internar o paciente.

C) Abstinência alcoólica. Administrar cianocobalamina EV, lorazepam VO e internar o paciente.

D) Abstinência alcoólica. Administrar tiamina EV, diazepam EV e internar o paciente.

Critérios da abstinência de álcool, adaptados do DSM-5-TR

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 11

Níveis da Síndrome de Abstinência Alcoólica

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 12

A) Tomografia computadorizada de abdome / diverticulose colônica.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 13

Qual é a melhor conduta para esse caso?

A) Administrar AAS, ticagrelor, heparina e encaminhar para o cateterismo em até 90 minutos.

B) Iniciar AAS, clopidogrel, heparina e infusão de fibrinolítico em 30 minutos.

C) Iniciar AAS, ticagrelor, oxigênio e encaminhar para o cateterismo em até 90 minutos.

D) Administrar AAS, clopidogrel, seriar ECG e marcadores de necrose miocárdica.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 14

Assinale a alternativa verdadeira sobre a síndrome clínica apresentada pela paciente.

D) A biópsia renal é mandatória e a imunofluorescência auxilia no diagnóstico diferencial.

- Linear: característica de doença do anticorpo antimembrana basal glomerular.

- Negativa: associado às vasculites pauci-imunes (granulomatose com poliangeíte ou poliangeíte microscópica)

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 2º Simulado Revalida INEP | Março de 2024 15

O que você precisa saber para responder a essa pergunta?

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