HOSPITAL SÃO RAFAEL segunda versão oficial

LAILA CAROLINE OLIVEIRA SOUZA BARBOSA GOMES

Desempenho do supradesnível difuso do segmento ST e infradesnível do

segmento PR no diagnóstico de pericardite aguda em pacientes admitidos

por dor torácica aguda.

SALVADOR - BA
2020

LAILA CAROLINE OLIVEIRA SOUZA BARBOSA GOMES

Desempenho do supradesnível difuso do segmento ST e infradesnível do

segmento PR no diagnóstico de pericardite aguda em pacientes admitidos

por dor torácica aguda.

Monografia apresentada como trabalho de

conclusão de curso da residência médica de
Cardiologia do Hospital São Rafael.

Orientador(a): Dra Marcia Maria Noya Rabelo

Dr. Luís Claudio Lemos Correia
Dr. Alexandre Costa

SALVADOR - BA
2020
 RESUMO

Fundamento: Na dor torácica aguda alterações eletrocardiográficas tem sido propostas como
critério diagnóstico para pericardite. Paradoxalmente, não há dados de acurácia que respalde
este nível de valorização do eletrocardiograma.
Objetivo: Testar a acurácia e reprodutibilidade de alterações eletrocardiográficas
consideradas típicas para o diagnóstico de pericardite aguda em pacientes admitidos por dor
torácica aguda.
Métodos: Em desenho de caso-controle diagnóstico, foram estudados 33 casos consecutivos
de diagnóstico definitivo de pericardite do Registro de Dor Torácica (confirmados por
ressonância magnética ou derrame pericárdico ao ecocardiograma) e 90 controles com
diagnóstico alternativo confirmado, selecionados randomicamente. Dois pesquisadores
independentes, cegos para o diagnóstico e qualquer característica dos pacientes, avaliaram o
eletrocardiograma para detecção de supradesnível difuso do segmento ST e infradesnível do
segmento PR, alterações pré-definidas por critérios objetivos. Em caso de discordância, os
dois avaliadores entrariam em consenso, com ajuda de um terceiro avaliador.
Resultados: Os casos apresentaram idade de 38  15 anos, 88% masculinos, comparados a
controles com idade de 61  15 anos e 54% homens. Controles foram compostos de 66
síndromes coronarianas agudas, 18 embolias pulmonares, 2 dissecções de aorta, 2 pneumonias
e 2 dispepsias. Supradesnível do segmento ST, presente em 15 casos e 3 controles, apresentou
sensibilidade de 45% (95%IC 28 – 64), especificidade de 97% (95%IC 91 – 99), razão de
probabilidade positiva de 14 (95%IC 4,2 – 44) e negativa de 0,56 (95%IC 0,41 – 0,77).
Infradesnível de PR foi observado em 8 casos e nenhum controle, conferindo sensibilidade de
24% (95%IC 11 – 42), especificidade de 100% (95% IC 96 – 100), razão de probabilidade
positiva > 24 e negativa de 0,76 (95%IC 0,62 – 0,92). A concordância bruta do supradesnível
difuso de ST entre dois observadores foi 84%, com Kappa = 0,43 (95%IC 0,22 – 0,64), tendo
o infradesnível de PR concordância de 78% com Kappa = 0,27 (95%IC 0,10 – 0,44).
Conclusão: Alterações eletrocardiográficas possuem alto valor em aumentar probabilidade e
baixo valor em reduzir probabilidade diagnóstica de pericardite aguda, enquanto a
reprodutibilidade entre observadores é moderada.

Palavras chaves: Pericardite, Dor torácica, Eletrocardiograma, Supradesnivel do segmento

ST e Infradesnível do segmento PR.
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 03
2. OBJETIVO ........................................................................................................................ 04
3. MÉTODOS
3.1 DESENHO DO ESTUDO ................................................................................................ 05
3.2 SELEÇÃO DA AMOSTRA ............................................................................................. 05
3.3 ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................................... 05
3.4 PROTOCOLO DO ESTUDO .......................................................................................... 05
3.5 ANÁLISE DE DADOS ................................................................................................... 06
3.6 ESTATÍSTICAS .............................................................................................................. 06
4. RESULTADOS
4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ......................................................................... 07
4.2 ANÁLISE DOS DADOS DE ACURÁCICA.................................................................. 08
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 10
6. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 12
7. REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 13
 3

1. INTRODUÇÃO

A pericardite aguda é uma condição clínica, que cursa com inflamação do pericárdio,
com múltiplas etiologias, e costuma ser geralmente benigna, com curso autolimitado. No
entanto, pode apresentar complicações, o que eleva sua morbimortalidade.1
Pode ser causada por uma variedade grande de microorganismos ou mesmo por
alterações imunológicas e causas sistêmicas. A despeito disso, a etiologia mais prevalente
ainda é a idiopática, já que nem sempre é possível determinar o fator causal. 2
O paciente acometido por esta doença, geralmente, apresenta-se na unidade de
emergência, com dor torácica aguda, o que nos remete a necessidade de diagnóstico célere
para afastar outras condições cardíacas que impõem risco imediato à vida. 3
Historicamente, os critérios clínicos implicados nesta doença, são os seguintes: dor
torácica pleurítica progressiva, atrito pericárdico ao exame físico e derrame pericárdico
confirmado pelo ecocardiograma transtorácico. Estes critérios continuam sendo fundamentais
para o diagnóstico desta condição, e podem contar com o auxílio de achados
eletrocardiográficos típicos.4
O eletrocardiograma de 12 derivações é um exame pouco complexo e de fácil
realização que pode trazer informações importantes, possibilitando provavelmente, inclusive,
um aumento da acurácia no diagnóstico da Pericardite através da existência de alterações ditas
típicas, estagiadas, com uma temporalidade de acometimento, e afastando outras condições
graves, sendo de fácil realização e interpretação. 5
O achado clássico eletrocardiográfico é o supra desnivelamento difuso do segmento
ST, com morfologia côncava, refletindo a inflamação subepicárdica. Há elevação do
segmento ST, em todas derivações, exceto AVR e V1. A depressão do segmento PR é comum
e considerada o primeiro sinal de pericardite aguda, refletindo o envolvimento pericárdico
sobre os átrios. 6
Faz-se necessário salientar que, atualmente, existem modernas técnicas de imagem
que permitem diagnóstico mais preciso, no entanto, a detecção e diagnóstico rápido de
pericardite é uma preocupação nas unidades de emergência, o que nos traz a importância do
ECG como forma mais rápida de diagnosticar esta condição. 1
Os médicos emergencistas precisam ser experts em interpretação do ECG justamente
porque ao atenderem pacientes com dor torácica, existe importância de triar os pacientes com
infarto do miocárdio com supradesnivelamento do ST em determinada parede cardíaca para
realização de trombólise ou angioplastia primária. Desta forma, pode-se discriminar os
 4

indivíduos sem IAM pela clínica e ECG, oferecendo tratamento adequado e evitando terapias
potencialmente perigosas neste grupo. 7
A real incidência e prevalência de Pericardite são incertas e difíceis de mensurar, com
poucos dados atuais sobre este tema. Inclusive acredita-se que a pericardite pode ser
frequentemente subclínica. Outro dado, menosprezado na literatura é a acurácia diagnóstica
do Infradesnivelamento do segmento PR e/ou supradesnivelamento do segmento ST no
eletrocardiograma em pacientes com pericardite aguda, dados estes que tentaremos encontrar
utilizando nossa população 8
 5

2. OBJETIVO

Testar a acurácia e reprodutibilidade de alterações eletrocardiográficas consideradas

típicas para o diagnóstico de pericardite aguda em pacientes admitidos por dor torácica aguda.
 6

3. METODOLOGIA

3.1 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo observacional de caso controle diagnóstico, utilizando os

documentos clínicos do banco de dados do Registro de Dor Torácica (RDT) e avaliação
eletrocardiográfica. Os dados colhidos são provenientes da apresentação clínica que levou à
investigação da doença e da análise do eletrocardiograma destes pacientes, obtendo-se
informações pertinentes para avaliação de razões de probabilidade das alterações
eletrocardiográficas encontradas. Os indivíduos foram aleatoriamente distribuídos em 2
grupos: controle x casos, a fim de identificar a acurácia do diagnóstico de Pericardite aguda
nos pacientes com dor torácica.

3.2 Seleção da amostra

Amostra probabilística de todos os indivíduos sequencialmente admitidos na Unidade

Cardiovascular intensiva, do Hospital São Rafael, entre maio de 2013 e dezembro de 2018,
por Dor torácica aguda como motivação principal.

3.3 Aspectos éticos

O estudo está nos conformes éticos proposto pela Declaração de Helsinki de 1975 e
foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital São Rafael, correspondendo ao
projeto de pesquisa nº 0035.0.067.000-11
O critério de inclusão no estudo será pacientes com diagnóstico de Pericardite
confirmada pelo Ecocardiograma ou Ressonância magnética cardíaca e critérios de exclusão
incluem pericardite presumida.
Foi utilizado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

3.4 Protocolo do estudo

Um total de 123 pacientes estavam aptos a participar do estudo. Estes indivíduos

foram separados em dois grupos. Um grupo amostra-Caso (n = 33) com diagnóstico de
pericardite confirmada por ressonância magnética ou derrame pericárdico ao ecocardiograma
 7

e outro grupo amostra-Controle (n = 90) com diagnóstico alternativo confirmado,

selecionados randomicamente.
A coleta de dados dos pacientes foi realizada com base no banco de dados e os
02 investigadores independentes e cegos para diagnóstico e quaisquer características dos
pacientes, avaliaram as alterações do ECG, desconhecendo a quem pertenciam os traçados,
com intuito de avaliar a acurácia dos achados do exame para o diagnóstico da Pericardite e a
reprodutibilidade entre observadores. Em caso de discordância, os dois avaliadores entrariam
em consenso, com ajuda de um terceiro avaliador. Os critérios utilizados para a confecção da
ficha utilizada pelos 2 investigadores para laudo das alterações eletrocardiográfica da
Pericardite foram baseados na literatura médica. Bibliografia

3.5 Análise dos dados

As variáveis preditoras foram o supra difuso do ST e infra de PR encontrados no

eletrocardiograma de 12 derivações e foram de forma independente, descritos em fichas
específicas confeccionadas, para posterior cálculo da especificidade e sensibilidade destas
alterações. Após isto foram determinadas as razões de probabilidade positiva e negativa com
intuito de avaliação da acurácia do teste diagnóstico eletrocardiograma. A reprodutibilidade
dos dados foi vista através da concordância Bruta com o Kappa.

3.6 Estatística

Foram analisados os laudos dos 2 investigadores com os achados de

supradesnivelamento do segmento ST e do infradesnivelamento do ST, para cálculo de
incidência destes achados e consequentemente a especificidade e sensibilidade de cada um
destes.
SPSS Statistical Software (Version 9.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) foi
utilizado para análise estatística da sensibilidade e especificidade, sendo feito cálculo da
acurácia através da curva de Roc, com todos os pontos de corte e estabelecido assim pelo
SPSS a sensibilidade e especificidades. Razões de probabilidades positiva e negativa
calculadas através do aplicativo Medcalc. Utilizado método estatístico coeficiente de Kappa
para avaliar o nível de concordância ou reprodutibilidade dos laudos de ECGs, sendo
encontrado um Kappa razoável. Os dados serão analisados no SPSS e Medical tencionando
verificar prevalência dos achados em Pericardite aguda e apontar o valor preditivo do exame.
 8

4. RESULTADOS

4.1 Características da amostra

Nossa amostra, composta por 123 pacientes adultos, com média de idade 50 anos, de
38  15 anos, 88% masculinos, comparados a controles com idade de 61  15 anos e 54%
homens. – Tabela 1
Dos fatores de risco conhecidos para DAC, a maioria deles ocorreu em maior
frequência no grupo de pacientes controle, sem pericardite. – Tabela 1

Tabela 1 – Características clínicas da amostra

Características Pericardite Sem pericardite

(n = 123) (n = 33) (n = 90)
Idade 38 ± 15 61 ± 15

Sexo masculino 29 (88%) 49 (54%)

DAC prévia 1 (3%) 30 (33%)

Hipertensão 5 (15%) 60 (67%)

Diabetes 1 (3%) 36 (40%)
Tabagismo 1 (3%) 11 (12%)
Supra difuso ST 15 (45%) 3 (3%)
Infra PR 8 (24%) 0
Fonte: Autoria Própria

Os controles foram compostos de 66 síndromes coronarianas agudas, 18 embolias

pulmonares, 2 dissecções de aorta, 2 pneumonias e 2 dispepsias. – Figura 1
 9

Figura 1 – Distribuição diagnóstico dos controles

Fonte: Autoria Própria

4.2 Análise dados de Acurácia

O Supradesnível do segmento ST, presente em 15 casos e 3 controles, apresentou

sensibilidade de 45% (95%IC 28 – 64), especificidade de 97% (95%IC 91 – 99), razão de
probabilidade positiva de 14 (95%IC 4,2 – 44) e negativa de 0,56 (95%IC 0,41 – 0,77).
Infradesnível de PR foi observado em 8 casos e nenhum controle, conferindo sensibilidade de
24% (95%IC 11 – 42), especificidade de 100% (95% IC 96 – 100), razão de probabilidade
positiva > 24 e negativa de 0,76 (95%IC 0,62 – 0,92).

Tabela 2 – Dados sobre sensibilidade e especificidade

Fonte: Autoria Própria

 10

Tabela 3 – Razões de probabilidade

Fonte: Autoria Própria

A concordância bruta do supradesnível difuso de ST entre dois observadores foi 84%,

com Kappa = 0,43 (95%IC 0,22 – 0,64), tendo o infradesnível de PR concordância de 78%
com Kappa = 0,27 (95%IC 0,10 – 0,44).

Tabela 4 – Reprodutibilidade entre investigadores

Fonte: Autoria Própria

5. DISCUSSÃO
 11

De acordo com os resultados encontrados nesta análise, pode-se inferir que dentre os
pacientes com dor torácica aguda, numa unidade de emergência de uma Hospital na cidade de
Salvador- Bahia, os pacientes diagnosticados com pericardite aguda são mais jovens 9 do que
os pacientes acometidos por DAC, o que se encontra de acordo com a literatura vigente sobre
esta doença 10
Além disto, a maioria dos pacientes com pericardite, portanto, não possuem muitos fatores
de risco para condições cardiovasculares, como hipertensão, diabetes mellitus ou tabagismo.
Com base na nossa amostra de 123 pacientes, randomizados do RDT ( registro de Dor
torácica do RESCA), partindo de um total de 1418 pacientes, em 15 pacientes do grupo com
Pericardite, de um total de 33 e 3 no grupo sem Pericardite, de um total de 90 pacientes,
existiam o Supra difuso do ST que configura uma sensibilidade de 45% e uma especificidade
de 97%. Já quanto ao Infra de PR existiam 8 no grupo de Pericardite e nenhum encontrado no
grupo controle, o que fornece uma sensibilidade de 24% e uma especificidade de 100%.
Essa elevada especificidade, torna o eletrocardiograma destes indivíduos, um exame
importante para identificar os verdadeiros sadios. Importante salientar que o cálculo das
razões de probabilidade foi obtido combinando a sensibilidade e especificidade e podem
determinar a acurácia do método diagnóstico 1. Neste caso, o eletrocardiograma mostrou pela
razão de probabilidade positiva > 10 uma ótima acurácia, mas pela razão de probabilidade
negativa entre 0.5 -1.0, uma acurácia nula, o que mostram dados contraditórios.
No presente estudo, demonstramos que a presença do supradesnivelamento do ST e do
infradesnivelamento do PR quando presente aproximam o pensamento heurístico para a
presença da Pericardite Aguda, neste grupo estudado, mas quanto ausentes, não afastam esta
condição, sendo que o ECG se mostrou um teste diagnóstico com uma acurácia contraditória.
Assim, faz -se necessário em futuros estudos acompanhar grupos de pacientes com
este diagnóstico para avaliar incidência, prevalência e especialmente dados de acurácia quanto
aos métodos diagnósticos mais usualmente utilizados na unidade de emergência, a fim de
otimizar diagnóstico e tratamento dos pacientes.

6. CONCLUSÃO
 12

Alterações eletrocardiográficas possuem alto valor em aumentar probabilidade e baixo

valor em reduzir probabilidade diagnóstica de pericardite aguda, enquanto a reprodutibilidade
entre observadores é moderada.
 13

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Trouthton RW, Asher CR , Klein AL . Pericarditis . Lancet . 2004;363(9410):717-27;

2. Zayas R, Anguita M, Torres F, Gimenez D, Bergillos F, Ruiz M, et al. Incidence of
specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary acute
pericarditis. Am J Cardiol. 1995;75(5):378-82
3. Lange RA, Hillis LD. Clinical practice: acute pericarditis. N Engl J Med.
2004;351(21):2195-202
4. 11. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113(12):1622-32
5. 12. Mark, A. Marinella, M. D. Electrocardiographic Manigestarions and Differenctial
Diagnosis of Acute Pericarditis. American Family Physician. 1998;57(4):699-704
6. Libby P, Zipes D, Bonow R. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular
disease. 8th ed. Philadelphia; Elsevier; 2007
7. Brady WJ, Perron AD, Martin ML, Beagle C, Aufderheide TP. Cause of ST segment
abnormality in ED chest pain patients. Am J Emerg Med. 2001;19(1):25-8.
8. Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician. 2002;66(9):1695-
702
9. Cohen R, Cohen-Aubart F, Steg PG. [Acute pericarditis in the modern era: a diagnostic
challenge]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2008;57(1):10-5
10. Bress, Adam P.; Colantonio, Lisandro D.; Cooper, Richard S.; Kramer, Holly; Booth
John N.; Odden, Michele C.; Bibbins-Domingo, Kirsten; Shimbo, Daishi; Whelton, Paul
K.; Levitan, Emily B.; Howard, Geroge; Bellows, Brandom K.; Kleindorfer, Dawn;
Safford, MOnika M.; Muntner, Paul; Moran, Andeu E. Potential Cardiovascular Disease
Events Prevented with Adoption of the 2017 American College of Cardiology/American
Heart Association Blood Pressure Guideline. Circulation; 2019;139:24–36.