Nome do Acadêmico Sofia de Andrade Pereira

Matrícula 10571
Nome da Atividade Propedêutica do Tromboembolismo Pulmonar
Período 7

Resposta
- Quais os exames que podemos utilizar para o diagnóstico de Tromboembolismo
pulmonar? Quais as indicações de cada um? Qual é o padrão ouro (gold
standard)?
Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica,
dispnéia, taquipnéia, tosse, hemoptise / hemoptóicos, taquicardia, febre, cianose.
Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial /
choque, taquicardia, dispnéia, cianose.
Anamnese e Exame físico detalhado e completo para pensar em Tromboembolismo
Pulmonar.
Pode-se inicialmente calcular a probabilidade pré teste utilizando dois escores: Geneva
modificado ou Wells. Ao calcular a probabilidade vocês irão dividir o paciente em baixo,
moderado ou alto risco. Essa classificação guia nossa conduta diagnóstica.
Escore baixo = d-dímero. Se vier negativo eu descarto TEP, se vier positivo eu realizo
Angio-TC de Tórax!
Escore médio ou alto: Eu realizo Angio-TC de tórax: se vier positivo eu confirmo TEP,
se vier negativo eu descarto TEP. Ou seja: d-dímero positivo não confirma TEP, mas
devido ao seu valor preditivo negativo, quando o d-dímero estiver negativo as chances
de ser tromboembolismo pulmonar são MUITO baixas.
TEREMOS COMO AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR OS SEGUINTES EXAMES:
Eletrocardiograma (ECG) - As alterações eletrocardiográficas mais específicas na EP
são aquelas em que estão presentes sinais da sobrecarga aguda do VD. O bloqueio do
ramo direito, o desvio do eixo elétrico para a Arquivos Brasileiros de Cardiologia -
Volume 83, Suplemento I, Agosto 2004 Diretriz de Embolia Pulmonar direita, o padrão
S1Q3T3 e a inversão da onda “T” nas derivações precordiais de V1 a V4 são as
principais anormalidades eletrocardiográficas correlacionadas com a EP.
Radiografia do tórax - As principais alterações correlacionadas com a embolia são
áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de
Hampton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e
elevação da hemicúpula diafragmática. Entre as alterações descritas, a identificação de
áreas de hipoperfusão é a mais específica. A radiografia de tórax é fundamental no
subgrupo de pacientes a serem submetidos à cintilografia pulmonar de ventilação e
perfusão, ajudando a definir a probabilidade diagnóstica.
Gasometria arterial - é de baixa especificidade e moderada sensibilidade para o
diagnóstico de EP. A presença de hipoxemia e da hipocapnia possui valor preditivo
negativo entre 65 e 68%, considerado insuficiente para afastar o diagnóstico de EP. A
gasometria deve orientar a necessidade de oxigenioterapia suplementar e de ventilação
mecânica em pacientes instáveis.
D-dímero - um produto de degradação da fibrina, pode ser realizado através de várias
técnicas, sendo o ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) considerado o de
melhor acurácia com sensibilidade de 97% e especificidade de 42%. O método de
avaliação semiquantitativo pela técnica do látex é o mais utilizado, porém com níveis de
acurácia inferiores aos realizados pelo método ELISA: sensibilidade de 70% e
especificidade de 76%. Ginsberg e cols. evidenciaram alto valor preditivo negativo do d
dímero, demonstrando a sua utilidade para a exclusão do diagnóstico. Ele não é um
exame específico de TEP e é insuficiente para fechar o diagnóstico. Está aumentado
em outras patologias (ex.: infarto agudo do miocárdio).
Marcadores de necrose miocárdica - Os marcadores creatinoquinase e troponina I
podem estar elevados na EP
Angio-TC de Tórax - não é o padrão ouro, porém é o exame mais acurado para ser
utilizado na prática! Apesar de não está disponível em todos os serviços, a Angio-TC de
Tórax é exame de escolha em pacientes estáveis com intermediária ou alta
probabilidade de TEP pelos escores prognósticos.
Ultrassonografia à beira leito - é um exame muito útil e prático para diagnóstico
presuntivo de TEP, principalmente em pacientes instáveis em que o diagnóstico
permanece obscuro.
Portanto: a visualização de TVP no Doppler Venoso de Membros Inferiores em
pacientes com clínica sugestiva de TEP nos permitem iniciar a terapêutica adequada.
Ecocardiograma Transtorácico (ECO-TT) nos permite um diagnóstico presuntivo e
iniciar terapia. Os achados principais são: dilatação de ventrículo direito, hipertensão
pulmonar, insuficiência tricúspide e visualização de trombo em VD ou AD. Um sinal bem
sugestivo é o Sinal de McConnel: hipocinesia segmentar da base livre de VD. No
entanto, o ideal seria a visualização de trombo no trombo pulmonar ou na parte proximal
das artérias pulmonares, porém esse achado é difícil de ser visto em ECO-TT, sendo
mais fácil de ser observado no Ecocardiograma Transesofágico.
OUTROS EXAMES DE IMAGEM INCLUEM OS SEGUINTES:
Cintilografia com relação V/Q: muito pouco utilizado na prática atualmente. Nos
pacientes considerados de alta probabilidade, a especificidade da cintilografia foi de
97%, com sensibilidade de 41%. Os pacientes considerados de alta probabilidade
clínica e com alta probabilidade cintilográfica são diagnosticados como EP, enquanto
que, naqueles com baixa probabilidade clínica e cintilografia pulmonar normal, esse
diagnóstico é excluído. Nos pacientes com baixa ou intermediária probabilidade, em
mais de dois terços dos casos, é necessária a realização de outro método para
esclarecimento do diagnóstico.
Arteriografia pulmonar: padrão-ouro no diagnóstico de TEP, porém pouco utilizado
por ser invasivo. O uso de cateteres mais finos e flexíveis e a melhor definição da
imagem com a incorporação da técnica de subtração digital têm melhorado a acurácia
do método. As principais complicações do método são a anafilaxia e a Nefrotoxicidade
induzida pelo contraste, que pode ser minimizada com uma adequada hidratação
venosa.