Manual

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Manual Teórico de
Semiotécnica Médica
Ana Paula Santos Oliveira Brito

Marcus Vinicius Henriques Brito
Edson Yuzur Yasojima
Direitos exclusivos
Copyright by Ana Paula Santos Oliveira Brito & Marcus Vinicius
Henriques Brito & Edson Yuzur Yasojima
Editoração eletrônica
Atorres
Jornalista. 795 DRT/Pa
atorrescursos@gmail.com
Ficha catalográfica
Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de

19 de fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra,
no todo ou em parte, sem a permissão prévia, por escrito dos autores.
Brito, Ana Paula Santos Oliveira & Brito, Marcus Vinicius Henriques &
Yasojima, Edson Yuzur.
Manual Teórico de Semiotécnica Médica / Ana Paula Santos Oliveira Brito &
Marcus Vinicius Henriques Brito & Edson Yuzur Yasojima – Belém, Pará,
2016.
252 f.
ISBN: 978-85-69835-17-2
Editora Ximango
1. Semiotécnica, 2. Ensino médico, 3. Educação médica
1
Prefácio
Toda realização nasce de um sonho...
Bem aventurados os sonhadores.
Em 1995, quando aluna do Prof. Marcus Vinicius na disciplina de Clínica Propedêutica da
UFPa, tive a honra de participar do grupo de trabalho organizado para tentar à época, escrever um
manual de semiologia que pudesse complementar, atualizar e expandir o conteúdo do “Manual de
Propedêutica Médica” da Professora Bettina Ferro de Souza, de quem meu agora mestre, tinha sido
discípulo.
Foram 2 anos de trabalho árduo com a confecção de fotografias, filmagens, descrições
técnicas, elaboração de um CD-ROM iterativo, todo feito com muito amor para facilitar o aprendizado
da tão nobre “Arte de examinar” a qual todo médico deve dominar.
Na concepção original também seria elaborado um curso no qual os alunos poderiam na
prática realizar todas as manobras semiotécnicas com a devida supervisão, a fim de complementar de
forma intensiva o aprendizado recebido durante seu curso médico.
Por motivos alheios a vontade do grupo, somente em 2014 com minha entrada na Pós-
graduação profissional, a ideia ressurgiu com toda a força, e um excelente grupo foi formado, com o
Dr. Edson (Orientador), Dr. Marcus (Mestre) e os Drs. Gabriel, Louise e Rafaela, antigos integrantes do
grupo inicial e agora todos médicos, além de docentes dos cursos médicos de Belém do Pará.
Para minha satisfação e total alegria, nosso projeto foi finalizado e é ora apresentado como
um “Manual teórico” e seis “Cadernos práticos”, atualizados e iterativos, que servem de base para o
“Curso teórico prático de semiotécnica Médica”, lançado em abril de 2016 com a procura de 255
inscritos para 64 vagas, incluindo quatro profissionais médicos já graduados que justificaram sua
inscrição no curso, pela necessidade de reciclagem em semiotécnica, o que demonstra a importância
do conteúdo elencado.
A análise de dados obtida durante os dois primeiros cursos serviu de base para minha tese e
trouxe à baila discussão sobre o modo como o ensino da semiotécnica está ocorrendo em Belém do
Pará.
É com a sensação de dever cumprido, que muito me apraz prefaciar esta obra.
Prof.ª Ms. Ana Paula Santos Oliveira Brito
2
Dedicatória
E
ste manual é dedicado à Prof.ª Bettina Ferro de
Souza, marco histórico do ensino da Semiologia
Médica na Amazônia e a todos os estudantes de
Graduação, estagiários, ex-estagiários (UFPA e UEPA),
Pós-graduandos e staffs do Laboratório de Cirurgia
Experimental da UEPA que sempre acreditaram e
nunca mediram esforços para a finalização deste
projeto.
Parabéns à “FAMÍLIA LCE”.
Prof. Dr. Marcus Vinicius Henriques Brito

Coordenador do Programa de Mestrado Profissional em
Cirurgia e Pesquisa Experimental da-UEPA
3
Autores
DOCENTES GRADUANDOS
Ana Paula Santos Oliveira Brito Alan Rodrigues Andrade
Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Graduando do Curso de Medicina da
Ophir Loyola Universidade Federal do Pará (UFPA)
Mestra em Cirurgia e Pesquisa Experimental
pela UEPA Alan Vitor Jerônimo Lima
Tutora da Faculdade Metropolitana da Graduando do Curso de Medicina da
Amazônia (FAMAZ). Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Coordenadora Docente do Curso Básico de
Semiotécnica Médica
Amanda Silva da Silva
Graduanda do Curso de Medicina da
Edson Yuzur Yasojima
Universidade Federal do Pará (UFPA)
Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM
Prof. Adj. Doutor do módulo de Habilidades
Médicas da UEPA, UFPa, CESUPA e FAMAZ. Ana Cláudia Cavalcante da Silva
Docente permanente do Programa de Mestrado Graduanda do Curso de Medicina do Centro
em Cirurgia e Pesquisa Experimental da Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Universidade do Estado do Pará
(Mestrado CIPE – UEPA) Ana Carolina Maués de Oliveira
Graduando do Curso de Medicina da
Marcus Vinicius Henriques Brito Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM
Prof. Titular Doutor do módulo de Habilidades Ana Catarina de Souza Carvalho Reis
Médicas da UEPA, UFPa, e FAMAZ. Graduanda do Curso de Medicina do Centro
Coordenador do Programa de Mestrado em Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Cirurgia e Pesquisa Experimental da
Universidade do Estado do Pará Ananda Vitória Barros Suzuki Damasceno
(Mestrado CIPE – UEPA) Graduanda do Curso de Medicina da
Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Gabriel Martins Braga
Médico especialista em Anestesiologia pelo Ana Taynná Santos Conceição
Hospital Ophir Loyola Graduanda do Curso de Medicina da
Louise Tandaya Bendahan
Doutora em Medicina pela Unifesp EPM,
Especialista em Reumatologista,
André Lopes Valente
Tutora da FAMAZ. Graduando do Curso de Medicina da
Estagiário do Laboratório de Cirurgia
Rafaela de Souza Dias Neves
Experimental (LCE – UEPA)
Médica residente em Saúde da Família pela
Bolsista de Iniciação Científica do CNPq.
UEPA.
Brisa da Silva Lopes

Camila Noura de Brito

Chefe dos Estagiários do Laboratório de Cirurgia
Experimental (LCE – UEPA
4
Daniela Vale Dias Gisely Mouta de Andrade
Graduanda do Curso de Medicina da Graduanda do Curso de Medicina do Centro
Universidade Federal do Pará (UFPA) Universitário do Estado Pará (CESUPA)
Estagiária do Laboratório de Cirurgia Coordenadora discente do I Curso Básico de
Experimental (LCE – UEPA) Semiotécnica Médica.
Danilo Dantas Figueiredo Heidrian Albuquerque Adam

Graduando do Curso de Medicina da Graduando do Curso de Medicina da
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Universidade Federal do Pará (UFPA)
Experimental (LCE – UEPA) Ivone Aline da Silva Rodrigues
Eduardo Henrique Herbster Gouveia Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Graduando do Curso de Medicina da Estagiária do Laboratório de Cirurgia
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Experimental (LCE – UEPA)
Estagiário do Laboratório de Cirurgia Coordenadora discente do I Curso Básico de
Experimental (LCE – UEPA) Semiotécnica Médica.
Elisa Maria Novaes Barros Iury Patrick Alfaia de Magalhães

Graduanda do Curso de Medicina da Graduando do Curso de Medicina do Centro
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Estagiária do Laboratório de Cirurgia
Experimental (LCE – UEPA) Jade Beatriz Iwasaka-Neder
Emanuelle Costa Pantoja Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Kerlainy Mazzinghy Lopes
Graduanda do Curso de Medicina do Centro
Evelly Christinne da Silva Moraes Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Graduando do Curso de Medicina do Centro
Universitário do Estado do Pará (CESUPA) Larissa Vasconcelos de Castro
Graduanda do Curso de Medicina do Centro
Fabrício Maués dos Santos Rodrigues Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Graduando do Curso de Medicina da Estagiária do Laboratório de Cirurgia
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Experimental (LCE – UEPA)
Experimental (LCE – UEPA) Lavinia Dias Tavares
Coordenador discente do I Curso Básico de Graduanda do Curso de Medicina da
Semiotécnica Médica. Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Filipe Rocha da Silva Luan Teles Ferreira de Carvalho

Graduando do Curso de Medicina da Graduando do Curso de Medicina da
Flávia Dias Alcântara de Oliveira Experimental (LCE – UEPA)
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Lucas Nascimento Galvão
Estagiária do Laboratório de Cirurgia Graduando do Curso de Medicina do Centro
Experimental (LCE – UEPA) Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Gabriel Monteiro Bernardes Experimental (LCE – UEPA)
Graduando do Curso de Medicina do Centro Coordenador discente do I Curso Básico de
Universitário do Estado do Pará (CESUPA) Semiotécnica Médica.
5
Luciana Gonçalves de Oliveira Shádya Teixeira Amer
Graduanda do Curso de Medicina da Graduanda do Curso de Medicina do Centro
Universidade Federal do Pará (UFPA) Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Monique Almeida Silva Thiago André Nazaré Reis

Graduanda do Curso de Medicina do Centro Graduando do Curso de Medicina da
Universitário do Estado do Pará (CESUPA) Universidade Federal do Pará (UFPA)
Pamella Fonseca Barbosa Thiago Farias Câmara

Graduanda do Curso de Medicina da Graduando do Curso de Medicina da
Universidade Federal do Pará (UFPA) Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Pedro Teles da Silva Júnior Talytta Gomes e Silva

Graduando do Curso de Medicina da Graduanda do Curso de Medicina do Centro
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
Poliana Soares de Souza Ulisses Tavares de Arruda

Graduanda do Curso de Medicina da Graduando do Curso de Medicina da
Roberta da Conceição Martins Wescley Miguel Pereira da Silva

Graduanda do Curso de Medicina do Centro Graduando do Curso de Medicina da
Universitário do Estado do Pará (CESUPA) Universidade Federal do Pará (UFPA)
Rodrigo Paracampo Couteiro Experimental (LCE – UEPA)
Graduando do Curso de Medicina da Coordenador discente do I Curso Básico de
Universidade do Estado do Pará (UEPA) Semiotécnica Médica.
Experimental (LCE – UEPA)
6
Agradecimento especial
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Laboratório de Habilidades Médicas
Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental.
Reitor da UEPA:
Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma
Vice Reitor
Prof. Rubens Cardoso da Silva
Pró-reitor de pesquisa:
Prof. Douglas Rodrigues da Conceição
Pró-reitora de extensão:
Prof.ª Dr.ª Mariane Cordeiro Alves Franco
Diretora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde:
Prof.ª Dr.ª Ilma Pastana Ferreira
Coordenadora do Curso de Medicina:
Prof.ª Dr.ª Elaine Xavier Prestes
Coordenadora do Laboratório de Habilidades Médicas:
Prof.ª Dr.ª Nara Macedo Botelho
Coordenador do Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e
Pesquisa Experimental:
Trabalho desenvolvido no Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e

Pesquisa Experimental como um dos produtos da tese da pós-graduanda Dr.ª Ana Paula
Santos Oliveira Brito, sob orientação do Prof. Dr. Edson Yuzur Yasojima.
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SUMÁRIO
CAPÍTULO I - EXAME FÍSICO QUALITATIVO ......................................................... 11

ESTADO GERAL ........................................................................................................ 13
NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA....................................................................................... 13
BIOTIPO ....................................................................................................................... 14
PELE ............................................................................................................................. 15
MUCOSAS VISÍVEIS ................................................................................................. 19
MARCHA ...................................................................................................................... 21
CAPÍTULO II - EXAME FÍSICO QUANTITATIVO ..................................................... 27
PRESSÃO ARTERIAL ............................................................................................... 28
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS (Peso, Altura, IMC e RCQ) ........................... 32
PESO ......................................................................................................................... 32
ALTURA ................................................................................................................... 33
ÍNDICE DE MASSA CÓRPOREA .......................................................................... 34
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL (RCQ) .............................................................. 34
RESPIRAÇÃO ............................................................................................................. 35
PULSOS ....................................................................................................................... 36
PALPAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS ............................................................... 37
AVALIAÇÃO DOS PULSOS................................................................................... 38
PULSOS ARTERIAIS: ............................................................................................. 40
TEMPERATURA ......................................................................................................... 46
GÂNGLIOS .................................................................................................................. 49
CADEIAS OU GRUPOS GANGLIONARES .......................................................... 50
EXAME DA TIREÓIDE............................................................................................... 55
CAPÍTULO III - OSTEOARTTICULAR ......................................................................... 58
COLUNA VERTEBRAL .......................................................................................... 60
COLUNA VERTEBRAL CERVICAL ..................................................................... 62
COLUNA TORÁCICA ............................................................................................. 65
COLUNA LOMBAR ................................................................................................ 68
OMBRO..................................................................................................................... 69
COTOVELO .............................................................................................................. 82
MÃOS E PUNHOS ................................................................................................... 89
JOELHO .................................................................................................................... 99
TORNOZELO E PÉ ................................................................................................ 109
8
CAPÍTULO IV – TÓRAX .............................................................................................. 121
INSPEÇÃO .................................................................................................................. 123
Inspeção estática ...................................................................................................... 123
Inspeção dinâmica ................................................................................................... 134
PALPAÇÃO ................................................................................................................ 138
PERCUSSÃO .............................................................................................................. 151
AUSCULTA: ............................................................................................................... 155
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 163
CAPÍTULO V – PRECÓRDIO ....................................................................................... 164
INTRODUÇÃO:.......................................................................................................... 166
NOÇÕES BÁSICAS: .................................................................................................. 166
Focos de ausculta ..................................................................................................... 167
Ciclo cardíaco .......................................................................................................... 168
INSPEÇÃO:................................................................................................................. 171
PALPAÇÃO ................................................................................................................ 174
AUSCULTA ................................................................................................................ 179
CAPÍTULO VI – ABDOME ........................................................................................... 188
ABORDAGEM GERAL ............................................................................................. 190
INSPEÇÃO .................................................................................................................. 192
AUSCULTA ................................................................................................................ 201
PERCUSSÃO .............................................................................................................. 202
PALPAÇÃO ................................................................................................................ 204
Palpação Superficial ................................................................................................ 204
Palpação Profunda ................................................................................................... 207
MANOBRAS ESPECIAIS .......................................................................................... 208
Fígado ...................................................................................................................... 208
Baço ......................................................................................................................... 212
CAPÍTULO VII – MANOBRAS DOLOROSAS e ASCITE ......................................... 216
MANOBRAS DOLOROSAS DO ABDOME ............................................................ 218
Fígado ...................................................................................................................... 218
Vesícula Biliar ......................................................................................................... 219
Apêndice Vermiforme ............................................................................................. 220
Rins .......................................................................................................................... 225
9
MANOBRAS DE ASCITE ......................................................................................... 227
CAPÍTULO VIII – REFLEXOS ..................................................................................... 232
CONCEITO DE REFLEXOS ..................................................................................... 234
O ARCO REFLEXO ................................................................................................... 234
CARACTERÍSTICAS DOS REFLEXOS................................................................... 235
CLASSIFICAÇÃO DOS REFLEXOS ........................................................................ 237
SEMIOTÉCNICA DOS REFLEXOS ......................................................................... 238
DOS MEMBROS SUPERIORES: .......................................................................... 239
DOS MEMBROS INFERIORES: ........................................................................... 242
REFLEXOS PROFUNDOS AXIAIS:..................................................................... 244
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CAPÍTULO I - EXAME FÍSICO QUALITATIVO
Belém - Pará
2016
11
AUTORES
Dr.ª Ana Paula Santos Oliveira Brito
Dr.ª Rafaela de Souza Dias Neves
Dr.ª Louise Tandaya Bendahan
COLABORADORES
Brisa da Silva Lopes

Daniela Vale Dias
Danilo Dantas Figueiredo
Flávia Dias Alcântara de Oliveira
Pamella Fonseca Barbosa
Poliana Soares de Souza
Wescley Miguel Pereira da Silva
12
ESTADO GERAL
Esta é uma avaliação subjetiva, devendo ser baseado nas observações
e interpretações dos sintomas e dados exibidos pelo paciente. A descrição do
estado geral é dependente da experiência do examinador, em detectar o que
aparenta o doente em sua totalidade. Podem assim ser classificado: Bom Estado
Geral, Regular Estado Geral ou Ruim Estado Geral.
Torna-se necessário destacar que a avaliação do estado geral pode ter
valor prognóstico, uma vez que, por exemplo, pacientes portadores de doenças
graves podem apresentar um bom estado geral, o que significa que organismo
do mesmo possa estar reagindo bem ao estado de doença. Outro ponto
importante para se falar é que o estado geral pode estar dissociado do grau da
gravidade da doença, de tal forma que, por exemplo, um paciente com câncer de
próstata com metástase óssea pode apresentar-se em bom estado geral,
dependendo de quando for avaliado.
SEMIOTÉCNICA
Avaliação do estado geral depende do olhar clínico do médico avaliador,

sendo subjetivo.
DESCRIÇÃO
Na avaliação do estado geral, o paciente ___________ revelou-se em um

____________ estado geral.
NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA
O nível de consciência corresponde ao grau de alerta comportamental
apresentado pelo indivíduo. Em relação a palavra consciência, é importante
ressaltar que não existe uma conceituação satisfatória acerca da mesma e, por
isso, utiliza-se uma definição com valor operacional: consciência representa um
estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.
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Nível de consciência normal ou vigil: o paciente está conversando e
responde a estímulos vocais.
Sonolento ou obnubilado: está alterada a capacidade de pensar
claramente, para perceber, responder e recordar os estímulos comuns, com a
rapidez habitual. O paciente tende a cair em sono quando não estimulado. Às
vezes, é necessário falar alto ou tocá-lo para que compreenda uma pergunta.
Torporoso: estado no qual apenas estímulos externos vigorosos e
diretos despertam o paciente.
Comatoso: é um estado de irresponsividade onde não é possível
despertar o paciente, nem com estímulos vigorosos.
SEMIOTÉCNICA:
 Perguntar ao paciente, de forma que pareça uma conversa, se ele
sabe quem ele é, o que ele faz, a data e onde ele está.
- Avalia-se o estado de lucidez ou de alerta que a pessoa se encontra.
- Observa-se o grau de orientação da realidade externa (olopsíquica) e
de si mesmo (autopsíquica) que o paciente possui.
DESCRIÇÃO
Descrição normal: Paciente X encontra-se consciente no tempo, espaço
e pessoa, sem qualquer distúrbio de orientação.
Descrição patológica: Paciente X encontra-se inconsciente, em estado
de torpor, não orientado em tempo, espaço e pessoa.
BIOTIPO
Observa-se o tipo morfológico do paciente.
Brevilíneo:
- Pescoço curto e grosso;
- Tórax com diâmetro transversal aumentado (tórax alargado e grosso);
- Membros curtos em relação ao tronco;
- Costelas e clavículas horizontalizadas;
- Ângulo de Charpy maior que 90°;
- Musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso;
- Tendência para baixa estatura.
14
Longilíneo:
- Pescoço longo;
- Tórax com diâmetro vertical aumentado (afilado e chato);
- Clavículas oblíquas;
- Membros alongados com franco predomínio sobre o tronco;
- Ângulo de Charpy menor que 90º;
- Musculatura delgada e panículo adiposo pouc o desenvolvido;
- Tendência para estatura elevada.
Normolíneo:
- Constitui o tipo morfológico intermediário com físico harmônico;

- Equilíbrio entre os membros e o tronco;
- Desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo;
- Ângulo de Charpy em torno de 90°.
SEMIOTÉCNICA
-Informar ao paciente sobre o procedimento a ser realizado, pedindo seu
consentimento.
- Paciente em posição ereta de frente para o avaliador
- Observar o comprimento e formato do pescoço, toráx e membros
- Verificar angulação aproximada do ângulo de Charpy, observando o
ângulo formado pela junção das duas rebordas costais no apêndice xifoide.
DESCRIÇÃO
O biótipo do paciente X apresenta biotipo _____.
PELE
A pele é um importante órgão do corpo humano que possui como funções
principais: retenção de líquidos, manutenção da temperatura corpórea, síntese
da vitamina D e barreira mecânica contra a passagem de microorganismos,
radiação solar e substâncias nocivas.
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SEMIOTÉCNICA
A superfície cutânea deve ser inspecionada sob boa iluminação, de
preferência com luz natural.
Região deve está desnuda. OBS: Prezar pelo pudor do paciente.
Inspeção e palpação.
Avaliação e localização das lesões.
Durante a inspeção e palpação devem-se observar as seguintes
características:
1. Temperatura: Diferenciar a temperatura corporal da temperatura da
pele.
-Avaliar regiões homólogas com o dorso da mão sob a pele.
-Se apresentar diferença de mais de 2°C é indicativo de doença
isquêmica (-2°C) ou processo inflamatório (+2°C).
2. Espessura: Classificada em pele atrófica (pele fina, típica em idosos)
ou pele hipertrófica (calos).
3. Mobilidade: Deve ser realizada uma prega cutânea e avaliar o quanto
a pele se desloca no plano horizontal, sendo considerada: normal,
aumentada ou diminuída.
4. Elasticidade: Após a prega cutânea, deve-se avaliar a capacidade da
pele em se distender.
5. Coloração: Pesquisar o tipo de alteração.
5.1. Cianose: Coloração azul/arroxeada da pele devido ao
aumento de hemoglobina reduzida no sangue, classificada como
central e/ou periférica.
5.2. Palidez: Caracteriza-se pela diminuição de hemácias
circulantes na pele. Exemplo: anemia.
5.3. Vermelhidão (eritrose): Acúmulo de hemácia na pele.
Exemplo: Eritrodermia.
5.4. Icterícea: Coloração amarelada devido ao acúmulo de
bilirrubina. Pode ser considerada como fisiológica ou patológica.
6. Umidade: Grau de hidratação da pele. Deve-se realizar o sinal da
prega, considera-se 1 segundo: normal, sinal da prega negativo; 2
segundos: anormal, lentificado e 8 segundos anormal, extremamente
lentificado.
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7. Turgor: Capacidade da pele em resistir a deformidades, ou seja,
característica da pele de voltar ao normal após a realização do sinal
da prega, ou seja, a velocidade com que a prega se desfaz. O turgor
da pele pode estar normal ou diminuído.
8. Textura: Deve-se deslizar a popa digital sobre a superfície da pele,
afim de observar a espessura da mesma, classifica-se em normal, lisa,
áspera.
9. Sensibilidade: Utilizam-se tubos de ensaio contendo água fria e quente
para avaliar a sensibilidade térmica; com alfinetes na superfície
corporal avalia-se a sensibilidade dolorosa e com algodão avalia-se a
sensibilidade tátil.
10. Classificação das lesões elementares:
1. Lesões planas: Lesões sem borda elevada.
-Manchas ou máculas, dependendo da cor são classificadas em
hipercrômicas, hipocrômicas ou acrômicas.
-Consideradas vasculares as que desaparecem durante a técnica de
digitopressão ou vitopressão. Exemplos: Eritemas e telangiectasia.
Quando permanecem durante a técnica são consideradas
hemorrágicas. Exemplos: Petéquia, equimose e víbice.
2. Lesões sólidas:
2.1. Pápula: até 0,5 cm.
2.2. Tubérculo: lesão dura elevada e circunscrita, diâmetro maior
que 0,5 cm.
Liquenificação: Espessamento da pele em geral circunscrito e com sulcos e
saliências da pele mais destacados.
2.3. Edema: Infiltrado do tecido subcutâneo, podendo ser
localizado ou generalizado, doloroso ou indolor.
-Realizar: Sinal do Cacifo.
2.4. Nódulos
2.4.1. Sólidos: lesão ovoide maciça, de localização hipodérmica. É
importante descrever tamanho, consistência e mobilidade.
2.4.2. Cistos: São nodulações formadas por uma cápsula com
conteúdo gelatinoso ou grumoso. Tem superfície lisa, não
17
endurecido. O Conteúdo pode estar infectado e ter aspecto
purulento.
2.5. Vegetação: Lesão de crescimento exterior causada pela
hipertrofia das papilas dérmicas.
3. Lesões de conteúdo líquido: Lesão circunscrita.

3.1. Vesícula: Até 1,0 cm com conteúdo de líquido claro.
3.2. Bolha: Acima de 1,0 cm com conteúdo de líquido claro.
3.3. Pústula: Conteúdo purulento. Geralmente se origina de uma
vesícula que sofreu contaminação.
3.4. Abcesso: Lesão com localizações variadas (subcutâneo,
músculos, cavidades, etc.), não capsuladas, infiltrativas de
conteúdo purulento.
4. Lesões de continuidade:
4.1. Exulceração/erosão: Perda de epiderme.
4.2. Úlcera: Perda de epiderme e derme.
4.3. Fissuras ou rágades (rachaduras): Perda linear de pele.
5. Lesões caducas:
5.1. Escaras: Lesão com tecido necrótico.
5.2. Escamas: Perda de parte do tecido epidérmico.
5.3. Crostas: Ressecamento de sangue e pus.
6. Sequelas:
- Atrofia/afinamento da pele. Exemplo: Estria gravídica.
- Cicatriz: Substituição de tecido normal por tecido fibroso.
Descrição fisiológica:
Paciente X apresenta pele de cor (branca/parda/negra) com os seguintes aspectos

(temperatura/espessura/mobilidade/coloração/umidade/textura/turgor/elasticidade/
sensibilidade) fisiológicos, sem lesões elementares e compatíveis com a idade. Pele não
apresenta cicatrizes, tatuagens, abaulamentos.
18
Descrição patológica:
Paciente X apresenta mancha hipercrômica de 1 cm na parte anterior da coxa direita.
MUCOSAS VISÍVEIS
As mucosas visíveis a olho nu são a mucosa bucal, lingual, gengival,

lábio-bucal e a conjuntival. A inspeção deve ser sempre feita com boa
iluminação, de preferência luz natural.
Para o exame das mucosas orais é necessário solicitar que o paciente
abra a boca, coloque a língua para fora, e a movimente para cima, para baixo,
esquerda e direita para que sejam examinadas a superfície inferior e superior da
língua, assim como o assoalho da boca, os palatos duro e mole, gengiva, pilares
e úvula.
Para examinar a superfície lateral da língua, o médico deve calçar luvas,
pedir que o paciente coloque a língua para fora, tracionar levemente a língua
utilizando uma gaze, movimentando-a lateralmente.
Para o exame das escleróticas, o examinador deve solicitar ao paciente
que olhe para cima enquanto aquele comprime as pálpebras inferiores com os
polegares, expondo as mucosas. Os principais aspectos a ser observados são a
coloração, a umidade e a presença ou ausência de lesões.
Características:
1. Coloração:
Podem ser classificadas como normo, hipo, hiper ou descoradas, além de
ictérica ou cianótica.
a ) Normocoradas: Caracterizam por apresentar uma coloração rosa-

avermelhada devido a sua rica rede vascular.
b) Descoradas: São aquelas que perderam completamente a cor normal,

tornando-se esbranquiçadas.
c) Hipocoradas: São as que apresentam algum grau de diminuição na sua cor
original; pode-se fazer uma graduação desta palidez, utilizando o número de
cruzes, podendo variar de uma a quatro cruzes. Esta graduação depende da
experiência do examinador.
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Quatro cruzes caracterizam as descoradas e uma cruz, refere-se àquelas que
tem pequeno grau de descoramento. As mucosas descoradas podem ser
sugestivas de anemia.
d) Hipercoradas: São as mucosas com aumento da coloração normal podendo
até mudar de tonalidade pendendo para o arroxeado. Indica aumento do número
de hemácias ou hiperemia naquela área indicando inflamações ou policitemia.
e) Cianóticas: São as mucosas que possuem coloração azulada indicando
oxigenação deficiente.
f) Ictéricas: A icterícia caracteriza-se por tornar as mucosas amareladas ou
amarelas esverdeadas devido à impregnação da bilirrubina aumentada no
sangue. É mais visível na mucosa conjuntival, esclerótica e o freio da língua.
2. Umidade:
Normalmente as mucosas são úmidas, principalmente a lingual e bucal.
Podem ser úmidas ou secas. As úmidas (normais) traduzem bom estado de
hidratação. As secas perdem o brilho e adquirem aspecto ressequido.
3. Lesões:
Verificar se há ulcerações, placas esbranquiçadas, nódulos,
espessamentos, infiltrações teciduais. No envenenamento por chumbo pode
haver uma linha negra na gengiva. Qualquer lesão pode ser indicativa de câncer
de boca, se a lesão for endurecida maior é a possibilidade de malignidade.
Queilose labial
É a erosão das comissuras labiais. Ocorre nas deficiências nutritivas,
principalmente após o uso de antibióticos que destro em a flora intestinal que
sintetiza as vitaminas do complexo B.
Paciente X apresenta mucosas (conjuntival, labial, oral, vaginal, etc.), normocoradas,
úmidas de aspecto compatível com a idade e sem lesões visíveis.
Paciente X apresenta mucosas (conjuntival, labial, oral, vaginal, etc.), hipocoradas (++/4+),
ressecadas e com queilose labial à direita.
20
MARCHA
A marcha (maneira de andar do indivíduo) requer uma série de
movimentos coordenados e a manutenção de um equilíbrio.
A marcha normal ou eubásica é peculiar a cada pessoa, podendo ser
descrita como o avanço dos membros executando movimentos alternados de
flexão e extensão. Ao avançar um dos membros inferiores, o membro superior
do lado oposto é automaticamente levado para frente, e isso constitui o
movimento automático associado e, muitas vezes, pode refletir traços da
personalidade como insegurança, timidez, tristeza, orgulho, entre outros estados
emocionais.
Em síntese, as ações cerebelares, atuando por modificações do tônus
muscular, são fundamentais para que a marcha seja executada corretamente.
Nos casos de patologias, a marcha anormal (disbásica) pode nos revelar
lesões no aparelho locomotor (osteoarticulares, musculares e nervos
periféricos), ou também na principal via motriz – via piramidal – os centros:
corticais, subcorticais, cerebelares, vestibulares, e o sistema extrapiramidal, são
indícios seguros de comprometimento no sistema nervoso.
Tipos de Marcha
1. Marcha helicópode, ceifante, em foice, hemiplégica, helicoidal,
espasmódica ou de Todd
DISTÚRBIO: típica do hemiplégico, devido a posição adotada pelo
mesmo com lesão da via piramidal na cápsula interna, por exemplo, esta é
conhecida como posição de Todd (flexão do membro superior e extensão do
membro inferior). A causa mais comum é por um acidente vascular cerebral.
DESCRIÇÃO: membro superior fletido em 90o no cotovelo e em adução a
mão fechada em leve pronação. Ocorrerá adução da coxa, extensão do joelho
mais inversão do pé. Para evitar que o pé se arraste no chão, o paciente eleva o
quadril.
Esse paciente anda traçando um semicírculo com o lado acometido (foice
em ação). Arrasta o pé que se apoia no solo pela sua borda externa e ponta
(marcha helicoidal).
O hemiplégico ao caminhar faz um ruído típico.
21
Fonte:
http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/neurologico/sindromes/cereb
eloso.html
2. Marcha em tesoura ou espástica

DISTÚRBIO: na doença de Little (diplegia cerebral congênita), nas formas
espásticas da paralisia cerebral e na Síndrome de Lesch-Nyhan, pode constatar-
se marcha digitígrafa (na ponta dos pés).
DESCRIÇÃO: a marcha é rígida, o infante anda cruzando as pernas como
de fosse tesoura, os passos são curtos e os pés se arrastam (tesoura em ação).
Detecta-se espasmo dos adutores e rotadores internos dos membros inferiores.
Fonte: http://fisiomalu.blogspot.com.br/p/blog-page_11.html
22
3. Marcha hélicopode
DISTÚRBIO: é típica do histérico. São múltiplas as formas da marcha
histérica na prática, devido a variedade da própria doença.
DESCRIÇÃO: paciente anda em linha reta, arrastando os pés como se
estivesse patinando. Não ceifam. Às vezes marcham em ziguezague.
4. Marcha tabética ou tanolante

DISTÚRBIO: é típica do tabético, devido à falha de informação
propioceptiva da sensibilidade profunda (estímulo dos ossos, articulações e
músculos), por lesão do cordão posterior da medula (tabes dorsalis), obrigando o
paciente a olhar constantemente aonde coloca os pés.
DESCRIÇÃO: para se deslocar o doente coloca os olhos fixos no chão, os
membros inferiores são levantados de maneira brusca e agressiva, ocorre
hiperextensão do joelho e os calcanhares são recolocados no solo de forma
explosiva e pesada (por isso diz-se que o tabético tanoleia).
De olhos fechados o paciente cai, tornando a marcha impossível, sendo
os olhos a “muleta do tabético”.
5. Marcha cerebelar, ebriosa (ou de ébrio) ou atáxica

DISTÚRBIO: ocorre em lesões cerebelares unilaterais, como tumores
(astrocitoma), processo vascular cerebelar ou em doenças desmielinizantes
(esclerose em placas).
DESCRIÇÃO: o paciente vacila ao tentar caminhar, tendendo a cair para
um dos lados (lateropulsão) ou para frente (propulsão) ou para trás (retropulsão).
Ao pedir que o paciente ande em linha reta este sempre se desviará da
trajetória, fazendo um ziguezague como se fosse um ébrio.
As lateropulsões são sempre para o lado da lesão.
23
Fonte:
eloso.html
6. Marcha vestibular ou em estrela

DISTÚRBIO: característico das labirintopatias e serve da teste; indivíduo
marcha sob forma de uma estrela – Prova de Babinski-Weill
DESCRIÇÃO: quando paciente anda para frente, se desvia para um dos
lados. Quando anda para trás, se desvia para o lado oposto; descrevendo a
forma de um estrela, é como se fosse empurrado para o lado quando tenta se
mover em linha reta.
7. Marcha escarvante
DISTÚRBIO: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão
dorsal do pé.
DESCRIÇÃO: ao tentar caminhar o paciente toca com a ponta do pé no
solo e tropeça, para evitar a queda, o paciente levanta de maneira exagerada o
membro inferior, como se fosse o “passo de ganso” dos soldados da antiga
Prússia.
24
8. Marcha de pequenos passos
DISTÚRBIO: observa-se nas lesões dos gânglios da base que levam a
rigidez (corpo estriado) e nos casos arteriosclerose cerebral difusa (Síndrome
pseudobulbar).
DESCRIÇÃO: paciente da passos muito curtos e lentos (bradibasia),
arrasta o pé como se estivesse dançando “marchinha carnavalesca”.
9. Marcha parkinsoniana, de passos curtos ou miúdos

DISTÚRBIO: os movimentos automáticos dos membros superiores se
perdem por lesão do sistema extrapiramidal, associados com distúrbios dos
gânglios da base.
DESCRIÇÃO: paciente caminha como um bloco rígido, os braços ficam
flexionados nos cotovelos e punhos e as mãos ficam em constante movimento
involuntário, como se estivesse contando cédulas de dinheiro “movimento de
contar grana”, inclinando cabeça e tronco para frente diminuindo seu centro de
gravidade como se corresse atrás dele. Os passos são curtos e os pés são
arrastados para frente.
Fonte:
eloso.html
25
10. Marcha coréica
DISTÚRBIO: é característico da coréia de Huntington, desordem
hereditária e degenerativa do sistema nervoso, caracterizada por demência e
alterações na personalidade.
DESCRIÇÃO: o paciente cambaleia de um lado para o outro, dando
passadas de diferentes distâncias, iniciando e parando em seguida, associado
com o movimento brusco e desordenado dos membros superiores, como se o
paciente quisesse arremessar os próprios braços para longe de si, lembrando a
marcha do palhaço.
11. Marcha anserina ou de pato

DISTÚRBIO: típica de distrofia muscular progressiva ou das miopatias
com comprometimento da musculatura paravertebral, pélvica ou das coxas.
DESCRIÇÃO: o paciente apresenta lordose avançada e acentuada
inclinando o tronco de forma alternada para a direita e para a esquerda,
lembrando a marcha de um pato.
12. Marcha batráquia ou de sapo

DISTÚRBIO: ocorre nos estados avançados de miopatias (distrofia
muscular progressiva).
DESCRIÇÃO: o paciente não consegue mais ficar na posição em pé,
entretanto ainda consegue se deslocar, apoiando-se em suas mãos e pés sobre
o solo, ficando agachado com o tronco e pulando como se fosse um sapo.
13. Marcha claudicante

DISTÚRBIO: ocorre na insuficiência arterial
periférica e nas lesões do aparelho locomotor.
DESCRIÇÃO: ao caminhar o paciente “manca”
para um dos lados.
Fonte:http://fisiomalu.blogspot.com.br/p/blog-
page_11.html
26
CAPÍTULO II - EXAME FÍSICO QUANTITATIVO
27
PRESSÃO ARTERIAL
INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
1- Esfigmomanômetro
Digital
Mecânico
Mecânico
Aneróide
de Coluna
de Mercúrio
2 - Estetoscópio
SEMIOTÉCNICA:
1- Apresentar-se, explicar o exame ao paciente e pedir autorização para sua

execução. Lembrar-se de lavar as mãos antes de tocar no paciente e limpar o
estetoscópio com álcool.
ATENÇÃO: paciente não deve estar de pernas cruzadas durante a realização do

exame.
Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial:
PREPARO DO PACIENTE:
1) Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo
menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar
durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou
após o procedimento.
2) Certificar-se de que o paciente NÃO: • está com a bexiga cheia • praticou
exercícios físicos há pelo menos 60 minutos • ingeriu bebidas alcoólicas,
café ou alimentos • fumou nos 30 minutos anteriores.
28
3) Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas
descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e
relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio
do esterno ou 4o espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a
palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a
medida propriamente: 1. Obter a circunferência aproximadamente no
meio do braço. Após a medida selecionar o manguito de tamanho
adequado ao braço*.
4) Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
5) Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria
braquial.
6) Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu
reaparecimento corresponderá à PA sistólica.
7) Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o
diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
8) Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da
pressão sistólica, obtido pela palpação.
9) Proceder à deflação lentamente (velocidade aproximada de 10 mmHg por
segundo).
10) Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas regulares, e, após,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
11) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de
Korotkoff).
12) Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar
seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
13) Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão
diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores
da sistólica/diastólica/zero.
14) Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora
esse aspecto seja controverso10,11.
15) Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente.
16) Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a
pressão arterial foi medida.
29
17) Retirar o manguito e agradecer ao paciente.
SONS DE KOROTKOFF
Fases Sons Base teórica
I Claro, súbito, forte. Pressão da bolsa = pressão sistólica.
Dilatação da artéria pressionada criando
II Batimentos com sopro.
fluxo turbilhonado.
Desaparecimento dos
A artéria continua a se dilatar com a
III sopros, sons mais nítidos e
diminuição da pressão do manguito.
intensos.
Os sons tornam-se
IV abruptamente mais suáveis Pressão da bolsa = pressão diastólica.
e abafados.
Restabelecimento do calibre normal da
V Desaparecimento dos sons
artéria
Descrição:
À aferição da pressão arterial do membro superior direito ou esquerdo (braço D o E)

do paciente ______, observou-se PA sistólica de X mmHg e PA diastólica de Y
mmHg.
Obs: a) Não esquecer de referir quando o exame foi prejudicado;

b) Não pendurar o estetoscópio no pescoço, pois o mesmo pode bater no
paciente;
c) Deixar o paciente em posição confortável;
d) Aferir a pressão sempre nos dois membros, que devem ter a pressão
aferida no mesmo nível. Caso não seja possível, relatar a causa.
e) Aferir com o paciente em pelo menos duas posições, geralmente
sentado e deitado, com intervalos de 3 a 5 minutos entre as aferições.
30
Idosos podem tem alterações próprias do envelhecimento determinam
aspectos diferenciais na PA dessa população como, maior frequência de “hiato
auscultatório”, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do
manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de
Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a sistólica ou
falsamente altos para a diastólica
Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL:

Pressão
Classificação Pressão sistólica
diastólica
ótima <120 mmHg <80 mmHg
Normal <130 mmHg <85 mmHg
Limítrofe 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Hipertensão 1 140-159 mmHg 90-99 mmHg
Hipertensão 2 160-179 mmHg 100-109 mmHg
Hipertensão 3 > 180mmHg > 110 mmHg
Hipertensão
>140 mmHg < 90 mmHg
sistólica isolada
31
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS (Peso, Altura, IMC e RCQ)
PESO
Utiliza-se aparelhos denominados de balança, podendo essas serem comuns,

digitais e cama-balança. Esta ultima variedade por sua vez é utilizada em
pacientes que não podem deambular.
Tipos de balança:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
As balança antropométricas comuns As Balanças
digitais
Para o recém-nascido é necessário balança própria que suportam até

15kg; e para os pacientes acamados usa-se a cama-balança.
Balança para recém nascidos
CUIDADOS:
TARE a balança antes da aferição.
O paciente deve estar descalço, apenas com suas roupas intimas.
No caso de impossibilidade dessa situação ideal, lembrar de subtrair o
peso da vestimenta que fica normalmente entre 1,0 a 1,5kg.
Nunca deve se arredondar o valor encontrado.
32
SEMIOTÉCNICA:
consentimento.
-Paciente com os pés unidos ao centro e de frente da balança.
-Indagar ao paciente valor da última aferição realizada.
-Regular primeiramente o cursor correspondente às dezenas e depois o
referente às unidades de quilogramas.
-Pedir ao paciente que desça da balança para avaliação do resultado.
Descrição
h)
O peso aferido para o paciente ___________ foi de X kilos e Y gramas. (valor encontrado).
i)
ALTURA
Na pratica diária, a única medida rotineira no adulto é a planta-vértice

(planta dos pés ao vértice da cabeça). Determina-se por meio de uma haste
centimetrada que acompanha as balanças ergométricas ou que se afixa à uma
parede.
Na criança, recomenda-se medir a altura na posição deitada até os 4 anos
de idade, usando uma régua graduada com uma placa fixa no zero e um cursor.
Após esta idade mede-se a altura na posição de pé.
 CUIDADOS:
- Paciente deve estar descalço.
- Paciente deve estar ereto, sem flexionar as pernas ou ficar na ponta dos pés.
- Não arredondar o valor encontrado.
 SEMIOTÉCNICA:
consentimento.
- Paciente em posição ereta de costas para haste centimetrada, olhando para
um ponto fixo, na altura dos olhos, com a cabeça reta.
33
- Observador deve posicionar o cursor no centro da cabeça do paciente e avaliá-
lo de frente em busca de desvios laterais ou necessidade de re-posicionamento
do cursor.
- Após fixação da haste utilizada, pede-se ao paciente que se desloque do
equipamento para avaliação do valor encontrado.
 DESCRIÇÃO:
A altura aferida para o paciente ________ foi de X metros e Y centímetros. (valor encontrado).
ÍNDICE DE MASSA CÓRPOREA
IMC=PESO/(ALTURA)²
IMC Graus Tipos
< 18,5 Excesso de magreza Abaixo do peso

18,6 a 25,0 Peso normal Peso ideal
25,1 a 30,0 Excesso de peso Sobrepeso
30,1 a 35,0 Obesidade grau I Obesidade moderada
35,1 a 40,0 Obesidade grau II Obesidade severa
40,1 a 50,0 Obesidade grau III Obesidade mórbida
>50,0 ---- Super Obesidade
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL (RCQ)
RCQ = perímetro cintura (cm)/perímetro quadril (cm)

É um índice obtido por meio da medida da circunferência da cintura num
ponto médio entre o final dos arcos costais e a circunferência do quadril, ao nível
das espinhas ilíacas anteriores.
Temos como valores de referências, para indivíduos normais:
Mulheres: RCQ<0,8
Homens: RCQ <0.9
Destacando que a gordura em excesso nos homens acumula-se na parte
superior do corpo, a chamada obesidade tipo androide ou central, dando um
34
aspecto semelhante a uma “maçã”.Na mulher por sua vez a gordura tende a
acumular-se nos quadris e nas coxas, denominando-se obesidade tipo ginecoide
e tendo um aspecto semelhante a uma “pêra”.
RESPIRAÇÃO
O paciente pode se apresentar de duas maneiras: eupneico (respiração
normal, sem problemas) ou dispneico (respiração difícil, geralmente pode estar
acompanhada de doença pulmonar)
Para avaliação da respiração é importante saber a frequência respiratória,
além da profundidade, ritmo e característica da respiração. A frequência
respiratória (FR) varia de acordo com a faixa etária, em adultos normais é 16 a
20 movimentos respiratórios por minuto, em recém nascidos é 30 a 40
respirações por minutos e em crianças de 25 a 30, ela é avaliada contando o
numero de inspirações por minuto
As principais alterações na respiração são aquelas do ritmo respiratório
onde a experição e a inspiração podem não apresentar a mesma amplitude.
Dentre as alterações tem-se:
 Respiração de Biot: a respiração apresenta-se com duas

fases. A primeira a apnéia, seguida de movimentos inspiratórios e
expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e amplitude. Quase
sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento
cerebral.
FONTE: Porto & Porto - Semiologia Médica 6ª ed.
35
 Respiração de Cheyne-Stokes: começa com uma fase apneica
seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até
atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa.
As causas mais frequentes desse tipo de respiração são
insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os AVCs e os
traumatismos cranioencefálicos.
 Respiração de Kussmaul: compõem-se de quatro fases:

inspirações ruidosas, apnéia em inspiração, expiração ruidosa e
apnéia em expiração. A acidose, principalmente a diabética é a sua
principal causa.
DESCRIÇÃO FISIOLÓGICA:
Ao exame físico, paciente______ apresenta-se eupneico.
DESCRIÇÃO PATOLÓGICA:
Ao exame físico, paciente______ apresenta-se dispneico, com alteração no
ritmo, respiração de Kussmaul/Biot/Cheyne-Stokes
PULSOS
Pulsos arteriais são produzidos quando o ventrículo esquerdo se contrai,

propagando-se em ondas da raiz da aorta para as demais artérias do corpo.
Portanto, a palpação do pulso das artérias superficiais é útil para avaliação da
função cardíaca.
36
Nem sempre as medidas serão equivalentes. Para aferição da FC, pode-
se auscultar o coração e contar os batimentos cardíacos em 1 minuto. Para
aferição do pulso, normalmente se palpa a artéria radial com o 2° e 3° dedos,
contando os batimentos em 1 minuto. É importante também comparar a
frequência cardíaca e o pulso.
Na palpação do pulso, dentre outras coisas, o mais importante, calouro, é
verificar o ritmo (em alguns dos nossos pacientes é possível ver alterações).
A unidade de medida utilizada é: batimentos por minuto (bpm).
PALPAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS
RECOMENDAÇÕES PARA O EXAME DO PULSO ARTERIAL

-Local com iluminação adequada.
-Lavagem das mãos.
-Apresentação ao paciente
-Esclarecimento do exame a ser realizado
-Perguntar se o paciente está sentindo alguma dor ou desconforto no
momento.
-Pedir consentimento do paciente para realização do exame.
SEMIOTÉCNICA DE PALPAÇÃO: o exame dos pulsos arteriais se faz com

base no conhecimento anatômico do sistema vascular.
A palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos

indicador e médio.
Em geral, o paciente se posiciona em decúbito dorsal ou sentado e o

examinador se dispõe em pé, à direita do paciente.
37
AVALIAÇÃO DOS PULSOS
ESTADO DA PAREDE ARTERIAL: Liso, rugoso, tortuoso, irregular, endurecida,

etc.
FREQÜÊNCIA: Número de batimentos por minuto, que varia de 60 a 100 bpm.
 Taquisfigmia: > 100 bpm.
 Bradisfigmia: < 60 bpm.
Taquisfigmia e celeridade . Bradisfigmia
RITMO: Regularidade do tempo entre as ondas de pulso, ou seja, deve se

observar os intervalos entre as pulsações.
Ritmo regular. Ritmo irregular
CELERIDADE: É a rapidez com que um pulso se expande ao máximo e se

retrai, ou seja, velocidade com que enche e se “esvazia”. Pode ser célere
(rápido), medianamente célere (normal) e tardus (lento).
AMPLITUDE: Altura que a onda de pulso alcança. Classifica-se o pulso em

amplo ou magnus, mediano e pequeno ou parvus.
38
Pulso amplo ou magnus . Pulso pequeno ou parvus
PLENITUDE: Sensação de eficiência da transmissão da onda de pulso.
DUREZA: Força necessária para pressionando, fazer o pulso desaparecer.

 Pulso mole: se for pequena a pressão necessária para interromper as
pulsações
 Pulso duro: se a interrupção exigir forte pressão
 Tensão mediana: situação intermediária
SIMILITUDE COM O HOMÔNIMO: Averígua-se a igualdade ou desigualdade

dos pulsos, palpando simultaneamente as artérias periféricas homólogas.
À palpação do pulso da artéria __________ do paciente ___________ foram observadas as

seguintes características: parede arterial lisa, mole e de percurso retilíneo, com frequência
de __ batimentos por minuto, rítmico, medianamente célere, medianamente amplo,
medianamente cheio, medianamente duro e similar ao homônimo.
Descrição Patológica:

seguintes características: parede arterial tortuosa, dura e de percurso tortuoso, com
frequência de ____ batimentos por minuto, arrítmico, tardo, amplo, cheio, duro e similar ao
homônimo.
39
PULSOS ARTERIAIS:
- Pulso Temporal Superficial:
 Localização: Fossa temporal.
- Pulso Facial:
 Localização: na região anterior ao tragus auricular.
- Pulso Carotídeo:
 Paciente em decúbito dorsal com a cabeça levemente fletida. Faz-se a
palpação com as polpas dos dedo indicador e médio.
 Paciente em pé ou sentado com o examinador à sua frente. Realiza-se a
palpação do pulso carotídeo direito com a polpa do polegar esquerdo, enquanto
os dedos médio e indicador fixam-se sobre as últimas vértebras cervicais. A
mesma técnica é aplicada do outro lado. Não se deve palpar ambas as artérias
carótidas ao mesmo tempo, para evitar o risco de isquemia cerebral nos
pacientes que apresentem oclusão de uma delas.
 Localização: palpar profundamente à borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo.
40
- Pulso Aórtico Torácico:
 Apenas com a polpa digital do dedo indicador;

 Localização: palpar profundamente a incisura
jugular ou fúrcula esternal (região entre as clavículas, acima do
manúbrio).
- Pulso Axilar:
 Sustentar o braço à 90º com o antebraço do

paciente em leve abdução;
 Localização: no oco axilar ou côncavo da axila,
comprimir a artéria axilar contra o colo do úmero.
- Pulso Braquial/Umeral:
 Sustentar o antebraço do paciente, fazendo

leve flexão sobre o antebraço;
 Mão em garra, utilizar o polegar como
ponto de fixação na face lateral do braço;
 Localização: sulco bicipital.
41
- Pulso Radial:
 A mão do paciente deve repousar na mesa de exame em
completa supinação;
 Mão em pinça, com o polegar fixado delicadamente no dorso do
punho do paciente;
 Localização: entre a apófise estilóide do radio e o tendão dos
flexores.
- Pulso Aórtico Abdominal:

 Palpação profunda bimanual na região epigástrica;
 Facilmente palpada em pacientes magros e dificilmente em
obesos;
 Localização: pressionar a aorta contra a coluna vertebral no ponto
médio entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.
42
- Pulso Ilíaco (ramo pudendo):
 Localização: cerca de 4 cm lateral à

sínfise púbica.
- Pulso Poplíteo: (difícil palpação)
 Paciente em decúbito dorsal com a perna do

paciente em posição semifletida;
 Segurar o joelho do paciente com as duas mãos,
fixando os polegares na rótula e aprofundando
os dedos indicadores, médios e anulares na face
posterior do joelho;
 Localização: região média do oco poplíteo
ou côncavo do joelho.
- Pulso Tibial Posterior:

 Pedir para o paciente flexionar levemente o joelho;
 Mão em pinça, com o polegar fixado na região maleolar externa;
 Localização: região retromaleolar interna.
43
- Pulso Fibular:
 Pedir para o paciente flexionar levemente o joelho;
 Mão em pinça, com o polegar fixado na região maleolar interna;
 Localização: região retromaleolar externa.
- Pulso Pedioso:
 O paciente mantém o joelho levemente flexionado;
 Examinador: com uma das mãos, fixar o pé do paciente em
dorsiflexão;
 Localização: palpar entre o primeiro e o segundo metatarsianos.
 Pode apresentar variações. Caso não palpado no local habitual,
procurar em toda a extensão do dorso do pé. É importante saber
que ao se palpar a artéria pediosa, a tibial deve estar pouco
palpável e vice-versa.
44
Obs:
Nem todas as características podem ser observadas em todas as artérias.
Nas artérias profundas poucas são as características observáveis.
A artéria femoral é impalpável.
As artérias poplíteas geralmente são impalpáveis.
Ao se palpar a artéria pediosa, a tibial deve estar pouco palpável e vice-versa.
Não se devem palpar ambas as artérias carótidas ao mesmo tempo, para evitar
o risco de isquemia cerebral nos pacientes que apresentem oclusão de uma
delas.

seguintes características: parede arterial lisa, mole e de percurso retilíneo, com frequência
de __ batimentos por minuto, rítmico, medianamente célere, medianamente amplo,
medianamente cheio, medianamente duro e similar ao homônimo.
Descrição Patológica:

seguintes características: parede arterial tortuosa, dura e de percurso tortuoso, com
frequência de ____ batimentos por minuto, arrítmico, tardo, amplo, cheio, duro e similar ao
homônimo.
45
TEMPERATURA
Há inúmeros tipos de termômetro, todos com leitura a base de coluna de
mercúrio ou digital.
Termômetros de mercúrio
Termômetros digitais
Axilares, bucais ou retais
Frontais em fita Frontais digitais Otológicos
46
CUIDADOS:
O local habitual é o cavum axilar, mas ela também pode ser tomada na
boca e reto. É vital conhecer as diferenças fisiológicas existentes entre os
três locais
- A temperatura retal e a bucal de modo geral são 0,5°C maiores que a
axilar.
- A temperatura ambiente altera os valores no momento da aferição,
assim como exercício físico intenso realizado.
- Deve se pedir ao paciente que retire a camisa ou blusa, no caso da
temperatura axilar, para análise fidedigna do resultado.
- Não arredondar os valores.
- Nas mulheres, o efeito da ovulação sobre a temperatura corporal,
podendo aumentá-la em até 1ºC.
SEMIOTÉCNICA:
- Lavar as mãos.
- Informar ao paciente sobre o procedimento a ser realizado, pedindo seu
consentimento.
- Deve-se “abaixar” a torre de mercúrio para valores abaixo de 35° através
de movimentos com o termômetro que lembram um “chicotear”.
- Posicionar o termômetro no local eleito (axilar, bucal, retal, etc).
- Aguardar 3 minutos.
- Efetuar a leitura contra a barra amarela.
Obs: no termômetro digital devemos manter o termômetro no local eleito
até que se ouça um “beep”, indicando que a leitura foi completada.
DESCRIÇÃO:
A aferição da temperatura ______ (local da aferição) do paciente _____ foi observada temperatura de X
graus Celcius.
47
CUIDADOS:
- O local habitual é o cavum axilar, mas também pode ser aferida na boca e no
reto. É vital conhecer as diferenças fisiológicas existentes entre os três locais.
- A temperatura retal e a bucal de modo geral são 0,5°C maiores que a axilar.
- A temperatura ambiente altera os valores no momento da aferição, assim como
exercício físico intenso realizado.
- Deve se pedir ao paciente que retire a camisa ou blusa, no caso da
temperatura axilar, para análise fidedigna do resultado.
- Não arredondar os valores.
- Nas mulheres, o efeito da ovulação sobre a temperatura corporal, podendo
aumentá-la em até 1ºC.
SEMIOTÉCNICA:
Separar o material higienizá-lo, lavar as mãos, apresentar-se ao paciente,
perguntar seu nome, explicar o procedimento, pedir que o mesmo levante a
camisa, zerar o termômetro, posicionar o termômetro no lugar eleito, esperar 3
minutos, efetuar a leitura contra a barra amarela e mencionar o resultado.
Obs.: Deve-se zerar a torre de mercúrio para valores inferiores a 35°C por meio
de movimentos que se assemelham a um “chicotear“.
Obs.2: No termômetro digital devemos manter o termômetro no local eleito até
que se ouça um “beep”, indicando que a leitura foi completada.
GRAU, conforme a aferição da temperatura axilar para adultos.

Hipotermia: abaixo de 35,5 °C
Afebril: 36,1°C – 37,2°C
Febre de baixa intensidade: 37,3°C – 37,9°C
Febre de moderada intensidade: 38°C-38,9°C
Febre de alta intensidade: 39°C-40°C
Hiperpirexia: acima de 40°C
DESCRIÇÃO:
A aferição da temperatura ______ (local da aferição) do paciente _____ foi observada

temperatura de X graus Célsius, logo o paciente apresenta-se____________.
48
GÂNGLIOS
PALPAÇÃO GANGLIONAR
PREPARO ANTES DO EXAME
- Local com iluminação adequada.
- Lavagem das mãos imediatamente antes do exame.
- Apresentação ao paciente.
- Esclarecimento do exame a ser realizado.
- Perguntar se o paciente está sentindo alguma dor ou
desconforto.
- Pedir consentimento do paciente para realização do Fonte: shuman.com.br
exame.
SEMIOTÉCNICA DE PALPAÇÃO
- O exame dos gânglios linfáticos ou linfonodos se faz por meio da
palpação. Esta é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos
dedos indicador, médio e anular.
- De modo geral a pele deve ser deslizada em movimentos circulares
sobre o gânglio a ser palpado.
- As posições do paciente e examinador variam de acordo com a cadeia
ganglionar a ser pesquisada.
CARACTERÍSTICAS OBSERVADAS
- TAMANHO DO GÂNGLIO: Dar em cm ou aproximar com elementos
conhecidos (arroz, milho, azeitona).
- CONSISTÊNCIA: Mole, elástico ou duro.
- PONTO DE FLUTUAÇÃO: Flutuante ou não flutuante.
- MOBILIDADE: Móvel ou fixo.
- SENSIBILIDADE: Indolor (normal ou tumor) ou doloroso (inflamação).
- COALESCÊNCIA: coalescente (2 ou + gânglios juntos como uvas em 1
cacho apertado) ou não coalescente.
- ALTERAÇÕES TRÓFICAS DA PELE: Lesões como retrações ou
ulcerações sobre o gânglio.
49
DESCRIÇÃO FISIOLÓGICA
Quando não for palpável: À palpação da cadeia ganglionar __________ do paciente

___________ não foram observados gânglios palpáveis.
Quando for palpável: À palpação da cadeia ganglionar __________ do paciente

___________ foram observados dois gânglios com as seguintes características: ambos do
tamanho de um caroço de azeitona, de consistência mole ou dura, com ou sem ponto de
flutuação, móvel ou imóvel, doloroso ou indolor, coalescente ou não coalescente, com ou
sem alterações tróficas da pele (especificar qual alteração).
DESCRIÇÃO PATOLÓGICA
À palpação da cadeia ganglionar __________ do paciente ___________ foram observados

inúmeros gânglios infartados do tamanho de um caroço de milho, duros, não flutuantes,
móveis, dolorosos, alguns coalescentes, sem apresentar alterações tróficas da pele.
CADEIAS OU GRUPOS GANGLIONARES
CADEIAS OU GRUPOS GANGLIONARES
- Cadeia occipital (abaixo da protuberância occipital externa, linha

nucal superior).
 Drenagem: couro cabeludo, pavilhão
externo e orelha interna.
 Paciente sentado;
 Examinador atrás do paciente;
 Localização da protuberância
occipital externa;
 Mãos estendidas/espalmadas;
 Movimentos circulares.
50
- Cadeia retroauricular (atrás do pavilhão externo, desde a hélix até o
lóbulo da orelha externa).
 Drenagem: couro cabeludo, pavilhão
externo e orelha interna.
 Localização da cadeia;
- Cadeia esternocleidomastóidea (bordo posterior do músculo

esternocleidomastóideo).
 Drenagem: orofaringe, cavidade bucal e
glândulas salivares.
 Localização do músculo
esternocleidomastóideo (solicitar que o paciente
vire o rosto para um lado e depois para outro);
- Cadeia júgulo-carotídea (borda anterior do músculo

esternocleidomastóideo).
 Drenagem: orofaringe, cavidade bucal e glândulas salivares.
 Localização do músculo
esternocleidomastóideo (solicitar que o paciente
vire o rosto para um lado e depois para outro);
 Mãos em garra;
 Movimentos de deslizamento súpero-
inferiores.
51
- Cadeia submandibular (abaixo do ramo da mandíbula, desde o ângulo até
as proximidades do mento).
 Examinador a frente do paciente;
 Mãos em garra;
 Movimentos de deslizamento ântero-
posteriores.
- Cadeia submentoniana (abaixo do mento).

 Dedos em pinça (pesquisa é feita com
duas polpas digitais e polegar apoiando na sínfise
do mento);
- Cadeia espinhal (bordo superior do músculo

trapézio).
 Drenagem: órgãos intra-torácicos e intra-abdominais.
 Localização do músculo trapézio – borda superior;
 Mãos em garra;
 Movimentos de deslizamento látero-laterais.
52
- Cadeia cervical-transversa (fossa cervical – “saboneteira”).
 Drenagem: órgãos intra-torácicos e intra-abdominais.
 Localização da fossa cervical;
 *Nódulo de Virchow: cervical-transversa à
esquerda – metástase de neoplasia gástrica.
- Cadeia retro-peitoral (sulco do músculo peitoral maior).

 Drenagem: parede torácica, órgãos intratorácicos,
mama e membros superiores.
 Localização do sulco do músculo peitoral maior;
 Mãos em garra (polegar apoiando na mama);
- Cadeia axilar (fossa axilar: linha axilar anterior, média e posterior).

 Drenagem: parede torácica, órgãos intratorácicos,
mama e membros superiores.
 Paciente em pé (braço do paciente estendido e
relaxado com a mão apoiada no ombro do examinador);
 Localização das linhas axilar anterior, média e
posterior;
 Mãos em garra;
 Movimentos de deslizamento súpero-inferiores.
*Na linha axilar média pode-se realizar a palpação com a
mão espalmada/estendida e movimentos circulares.
- Cadeia epitrocleana (sulco troclear da articulação úmero-ulnar).
53
 Drenagem: membros superiores.
 Examinador ao lado a ser examinado do
paciente;
 Localização do sulco troclear;
 Mãos em garra;
- Cadeia inguinal (ligamento inguinal – espinha ilíaca ântero-superior

até a sínfise púbica).
 Drenagem: genitália externa, períneo, ânus, órgãos genitais
internos e membros inferiores.
 Paciente em decúbito dorsal;
 Examinador ao lado direito do paciente;
 Localização do ligamento inguinal;
 Mãos estendidas;
 Movimentos circulares e de deslizamento
margeando o ligamento inguinal.
- Cadeia poplítea (fossa poplítea, entre os tendões do bíceps da perna e do

semitendíneo).
 Drenagem: membros inferiores. (dificilmente são palpados
gânglios).
 Paciente em decúbito dorsal;
 Examinador ao lado direito do
paciente;
 Semi-flexão da perna do paciente a
ser examinada;
 Localização da fossa poplítea;
 Mãos em garra;
 Movimentos de deslizamento
margeando medialmente os tendões do bíceps da
perna e do semitendíneo.
54
EXAME DA TIREÓIDE
A tireoide ou tiroide é uma glândula em forma de borboleta (com dois
lobos), que fica localizada na parte anterior pescoço, logo abaixo da região
conhecida como Pomo de Adão (ou popularmente, gogó). É uma das maiores
glândulas do corpo humano e tem um peso aproximado de 15 a 25 gramas (no
adulto). É responsável pela produção dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4
(tiroxina), que atuam em todos os sistemas do nosso organismo. (Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia). Para visualização da tireoide, a
cabeça deve ser inclinada para trás, com iluminação tangencial dirigida para
baixo, o paciente deve deglutir um pouco de água para que seja inspecionada a
movimentação da glândula para cima. As características físicas da tireoide como
tamanho, formato e consistência têm grande importância diagnóstica. Ao realizar
o exame físico da tireoide, é fundamental avaliar:
a. Palpação da tireóide (bócio, nódulos e presença de sinais e sintomas

compressivos das estruturas adjacentes, como traquéia, vasos e mediastino).
b. Avaliação da textura da pele
c. Avaliação da qualidade da voz
1. Exame físico da Tireoide
O exame físico da tireoide permite realizar diagnósticos de distúrbios

tireoidianos. Ele consiste na inspeção, na palpação e na ausculta. A glândula
normal, geralmente, não é visível. Para a realização da palpação é
imprescindível a correta localização anatômica da glândula. As alterações do
volume, da forma, da consistência, e da mobilidade da tireoide devem sempre
ser pesquisadas e registradas. Com dados da palpação, a tireoide será
classificada como de tamanho normal ou aumentado (bócio) e se este bócio é
difuso ou nodular.
Caso um nódulo ou mais nódulos sejam palpados, o bócio é classificado em
bócio uninodular e bócio multinodular, respectivamente. A ausculta da glândula é
reservada a pacientes que apresentam sintomas e/ou sinais de hipertireoidismo.
O exame físico da tireoide é distribuído da seguinte forma:
55
– Inspeção Estática: observação lateral e anterior do pescoço em posição
neutra, em extensão, em flexão e em rotações direita e esquerda. Usualmente,
não é facilmente visível; caso isto ocorra, deve-se considerá-la aumentada.
– Palpação superficial: pesquisar alterações da temperatura, da sensibilidade e
do frêmito tireoidiano.
– Ausculta: pesquisa de sopros.
– Palpação propriamente dita: (podendo ser realizada por via anterior ou
posterior)
1) Via Anterior:
Palpação Estática: O pescoço do paciente deve estar levemente estendido,

produz-se um deslocamento lateral da glândula com o polegar de uma das
mãos, enquanto palpa-se o lobo contralateral com os dedos indicador, anular e
médio da outra mão.
Palpação Dinâmica: Com posicionamento igual à palpação estática, pede-se ao
paciente que faça uma deglutição.
2) Via Posterior:
Palpação estática: O examinador posiciona-se em pé atrás do paciente que

deve está sentado. Firma a glândula por um de seus lobos com os dedos de
uma das mão, enquanto palpa com a outra mão o lobo contralateral.
56
Palpação Dinâmica: Com o posicionamento igual ao da
palpação estática, pede-se ao paciente que faça uma deglutição.
Observações importantes:
– Consistência: geralmente a tireoide tem consistência fibroelástica (comparável
à carne crua).
– Alteração de Temperatura: aumentos da temperatura estão presentes em
processos inflamatórios agudo ou subagudos, como também na presença de
bócio difuso tóxico.
– Alteração da mobilidade: normalmente é móvel me bloco com as estruturas
anatômicas profundas.
– Presença de frêmito: perceptível no bócio difuso com hiperatividade secretória
– Presença de sopro: perceptível no bócio difuso com hiperatividade secretória
REFERÊNCIAS
Souza, Bettina Ferro de. Manual de propedêutica médica. 3. ed. Belém.
Cejup, 1995.
Porto, Celmo Celeno. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro. Guanabara

Koogan, 2014.
Fabra, APW. Apostila de propedêutica médica – o exame físico. Curitiba,

2007. 117 p.
57
CAPÍTULO III - OSTEOARTTICULAR
58
AUTORES
Dr.ª Louise Tandaya Bendahan
COLABORADORES
André Lopes Valente
Eduardo Henrique Herbster Gouveia
Elisa Maria Novaes Barros
Talytta Gomes e Silva
59
INTRODUÇÃO
A semiologia do sistema osteoarticular engloba todos os passos técnicos

comuns à semiologia de outros aparelhos e adiciona a avaliação da amplitude
de movimento, força muscular, exame neurológico, além de alguns testes
específicos. O exame deve ser metódico e realizado sempre na mesma
sequência. Preferencialmente, o indivíduo deve ser examinado com o mínimo
possível de roupa e sob luz natural, principalmente quando as queixas incluem
áreas, normalmente, cobertas. O pudor e o recato do paciente devem ser
respeitados. Com crianças obtém-se melhor colaboração se a roupa for sendo
retirada aos poucos, à medida que as regiões vão sendo examinadas.
Apresentaremos, a seguir, os principais tópicos da semiotécnica do sistema
osteoarticular e alguns testes especiais. Importante ressaltar que o exame físico
do sistema musculoesquelético deverá respeitar aspectos básicos da semiologia
médica de outros sistemas: inspeção (estática e dinâmica), palpação, avaliação
da amplitude articular, exame neurológico. O restante deverá ser buscado em
textos especializados. Um bom atlas de anatomia é indispensável.
A amplitude de movimento das articulações é dada em graus, com algumas
exceções, considerando-se o ponto “zero” aquele da posição anatômica. Na
avaliação da mobilidade de uma articulação solicita-se, primeiramente, que o
paciente realize algum movimento ativo para depois se pesquisar os movimentos
passivos. Assim, o médico tem uma idéia das limitações e dor do paciente e
conduzirá seu exame mais adequadamente. A movimentação ativa incorpora na
avaliação a força muscular, enquanto que a movimentação passiva estuda a
excursão articular. Quando alguns testes ou manobras forem realizados eles
devem ser feitos primeiramente no lado normal, menos afetado ou menos
doloroso.
COLUNA VERTEBRAL
Estrutura responsável pela estabilidade, mobilidade, proteção da medula espinal

e coordenação dos movimentos do esqueleto apendicular. O arcabouço ósseo é
formado pelas vértebras que são distribuídas: 7 cervicais, 12 torácicas, 5
lombares, 5 sacrais e 4 formando o cóccix, os discos intervertebrais são
60
compostos por material fibroso e gelatinoso que formam uma articulação do tipo
anfiartrose entre as vértebras funcionado como amortecedores.
A coluna vertebral apresenta uma morfologia retilínea no plano frontal, entretanto

em uma visão sagital apresenta-se dividida em angulações do tipo lordose
(concavidade posterior) ou cifose (concavidade anterior). Nas regiões
sacrococcígea e torácica apresenta-se em cifose, enquanto nas porções lombar
e cervical a curvatura é em lordose. Tais angulações permitem uma distribuição
equilibrada das forças exercidas no plano vertical.
Anamnese e Exame físico do esqueleto axial
Uma boa anamnese e um exame físico completo são essenciais à

avaliação, diagnóstico e seguimento do paciente com algum distúrbio
osteoarticular ou reumático.
Na anamnese, devemos valorizar aspectos como: problemas articulares;

sinais inflamatórios em tendões, ossos e músculos; tempo de evolução da
afecção (aguda ou crônica); antecedentes envolvidos, dentre outras coisas.
Os sinais flogísticos (dor, rubor, calor edema e perda de função) devem

ser amplamente pesquisados em regiões potenciais, como articulações e
inserções musculares.
O exame físico osteoarticular da coluna vertebral compõe-se nos

seguintes quesitos:
 Inspeção
 Palpação
 Amplitude de movimento
 Exame neurológico
Devemos nos atentar, além de tudo, em acentuações das curvas

fisiológicas (escoliose, hiperlordose e hipercifose) e retificação das mesmas,
como o que ocorre na espondilite anquilosante.
61
COLUNA VERTEBRAL CERVICAL
Inspeção estática: inicia logo com a entrada do paciente, posição da

cabeça e atitude. Devemos despir o tronco para a inspeção da nuca. Observar
se o paciente evita determinados movimentos em proteção por dor. Inspecionar
a procura de irregularidades ósseas e articulares, lesões elementares,
circulações colaterais e etc. Devemos evidenciar a presença de torcicolos, má-
formações, deformidades e assimetrias na fossa supraclavicular.
Inspeção dinâmica: deve-se solicitar ao paciente que realize os

movimentos da coluna cervical, como: flexão, extensão, rotação, inclinação
lateral e circundação.
Movimentos da coluna cervical
Flexão da coluna cervical Extensão da coluna cervical
Inclinação lateral Rotação
62
Teste de Adson (teste de compressão da artéria subclávia)
Com o braço supinado, o examinador palpa o pulso radial e realiza uma

abdução horizontal passiva do braço do paciente. Logo após, solicita-se para
que o mesmo faça uma inclinação da coluna cervical para o lado ipsilateral ao
braço testado. A resposta esperada é o desaparecimento do pulso radial por
compressão da artéria subclávia pelos músculos escalenos.
Palpação do pulso radial Posição de teste da manobra
Teste de distração
Com o paciente deitado, o examinador posiciona uma de suas

mãos sob o mento do mesmo, enquanto a outra mão posiciona-se no occipto.
Faz-se então uma tração em sentido superior da coluna cervical do paciente. A
resposta esperada é o alivio da dor, causada por aumento do diâmetro do canal
radicular de uma raiz nervosa acometida.
63
Teste da distração
Teste de Spurling
Com o paciente sentado, realiza-se uma leve inclinação lateral da coluna

cervical do mesmo, e então as mãos do examinador se posicionam sobre o ápic
e da cabeça do examinado. Faz-se então uma pressão em sentido inferior. A res
posta esperada é dor, que se irradia para o membro ipsilateral à inclinação da co
luna cervical, devido à diminuição do diâmetro de canais radiculares possivelme
nte acometidos.
Teste de Spurling
64
Teste de Lhermitte
Com o paciente sentado, faz-se a flexão da coluna cervical do mesmo, e o

examinador posiciona sua mão no ápice da cabeça do examinado, enquanto a o
utra apoia a base da coluna cervical, aproximadamente no processo espinhoso d
e C7. Então o examinador realiza uma compressão da coluna cervical através de
forcas em sentido contrario com ambas as mãos. A resposta esperada é dor que
se irradia para a região lombar.
Teste de Lhermitte
COLUNA TORÁCICA
Inspeção estática
A inspeção da coluna torácica deve ser feita de maneira minuciosa, aten

do-se para assimetrias, abaulamentos, retrações, circulações colaterais, cicatriz
es e outros elementos de valor clinico. A mesma deve ser feita em inspeção front
al, lateral e dorsal da coluna, onde devamos evidenciar o trígono de Talhe, impor
tante delimitação especial para a prática clínica.
65
Inspeção dorsal da coluna
Inspeção dinâmica
Na inspeção dinâmica, pedimos para o paciente realizar o principal movi

mento da coluna torácica: a rotação para direita e para esquerda.
Flexão Inclinação lateral
66
Manobra de Adams
A manobra de Adams, importante artifício clínico no âmbito osteoarticular,

evidencia possíveis desníveis da coluna vertebral, através da observação da dife
rença de altura entre as gibas da coluna vertebral, fazendo-se uma inspeção tan
gencial, quando o paciente faz uma flexão máxima de coluna torácica e lombar.
Manobra de Adams.
67
COLUNA LOMBAR
Inspeção
Na inspeção, devemos evidenciar desníveis de crista ilíaca, de espinhas il

íacas e desalinhamento dos próprios processos espinhosos das vértebras lomba
res.
Devemos avaliar a flexão e extensão da coluna lombar, rotação para direit

a e esquerda e a distância mão chão (distância que os dedos da mão fazem com
o chão quando o paciente realiza flexão máxima da coluna lombar)
Teste de Schober
Com o paciente de costas, marca-se um ponto (geralmente feito pela artic

ulação sacro ilíaca), e outro ponto 10 cm acima do primeiro. Então, solicita-se pa
ra que o mesmo realize uma flexão máxima de coluna lombar e mede-se o quant
o a distância entre os dois pontos aumentou. O ideal seria aumentar cerca de 5 c
m, caracterizando um teste de Schober normal, ou seja, 10/15.
Marcação de 10 cm ................................Aferição em flexão de 10 a 15 cm.
68
OMBRO
O ombro é a porção do corpo humano que possui maior mobilidade. Essa

mobilidade provém de uma estrutura complexa e interligada que possui quatro
articulações, três grandes ossos e três grupos musculares que são denominados
de cintura escapular. Essas estruturas são chamadas de estabilizadores
dinâmicos ou estabilizadores estáticos.
Estabilizadores dinâmicos: São capazes de movimento. Os músculos do

manguito rotador (supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular),
que são responsáveis por mover o úmero, bem como provocam a estabilidade
da cabeça umeral.
Estabilizadores estáticos: São incapazes de movimento. As estruturas ósseas da

cintura escapular, o lábio glenoidal, a cápsula articular e os ligamentos
glenoumerais. O lábio glenoidal circunda a cavidade glenoidal e proporciona
estabilidade à cabeça do úmero. A cápsula articular, formada pelos tendões do
manguito rotador também aumenta a estabilidade da articulação.
Estruturas ósseas:
 Úmero
 Clavícula
 Escápula
Fonte: NETTER, Atlas de anatomia humana.
69
Articulações:
 Glenoumeral
 Esternoclavicular
 Acromioclavicular
70
Grupos musculares:
 Músculo supraespinhal
 Músculo infraespinhal
 Músculo subescapular
 Músculo redondo menor
71
Outras estruturas:
 Bolsa subescapular
 Bainha sinovial do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial
 Bolsa subacromial
Exame físico
O exame físico do ombro é dividido em inspeção estática e dinâmica,

palpação óssea e estruturas moles (músculos e bolsas), avaliação da mobilidade
e exame neurológico do ombro.
72
Inspeção
É divida em inspeção estática e dinâmica. A inspeção começa desde

quando o paciente é chamado pelo médico. Note como ele se levanta para ir até
o consultório, se usa os membros superiores; veja se ele mexe os braços ao
andar, a dor ou a perda de movimento podem limitar este ato. Estenda a mão
para o paciente e perceba como ele reage se exibe alguma expressão de dor ao
levantar o braço, ou se estende a coluna para levantar o mesmo, na tentativa de
reduzir o movimento da articulação glenoumeral.
Inspeção estática:
O paciente deve ser examinado despido da cintura para cima. Devemos

observar a presença de tumefações, deformidades (ombro em “cabide”, em
“dragona” presentes em luxação anterior), sinal da “tecla” ( típico de luxação
acromioclavicular) atrofias, tremores finos e posicionamento anormal. Deve-se
avaliar a clavícula, sua continuidade, seu formato em “S”. Deve-se notar se as
articulações esternoclavicular e acromioclavicular estão em alturas similares e
avaliar o formato adequado da escápula. Além disso avalia-se a existência de
alguma falha ou protuberância e se as duas estão equidistantes dos processos
espinhosos da coluna (cada escápula dista em torno de 5cm da coluna), além de
verificar se estão na mesma altura.
Ombro em cabide:
73






 Ombro em dragona:

Sinal da tecla:
Inspeção dinâmica:
Avaliamos a mobilidade do ombro através da realização da movimentação ativa.

Nela incluímos os movimentos de:
 Flexão
 Extensão
 Adução
 Abdução
 Rotação interna
 Rotação externa
74
Extensão Flexão
Adução Abdução
75
Rotação interna Rotação externa
Palpação óssea e de partes moles:
A palpação deverá ser feita bilateralmente devendo-se comparar ambos os

lados. A palpação óssea pode ser realizada na seguinte ordem:
 Articulação esternoclavicular,
 Clavícula,
 Articulação acromioclavicular
 Escápula.
Palpação da articulação esternoclavicular
76
Palpação da clavícula
Palpação da articulação acromioclavicular
Palpação das escápulas
77
Manobras especiais:
Teste do impacto de Neer: O membro superior é colocado em extensão e

rotação neutra. Depois de posicioná-lo corretamente, devemos fazer a elevação
do membro em questão, passivamente e de modo rápido. O tubérculo maior do
úmero vai projetar-se contra a face ântero-inferior do acrômio, reproduzindo
impacto. A dor é provocada pela irritação da bolsa serosa e do tendão do supra-
espinhal.
Teste de Neer. Parte 1. Teste de Neer. Parte 2.
78
Teste de Neer. Parte 3.
Teste do impacto de Howkins-kennedy: O membro superior deve ser

posicionado em 90° de elevação, com cotovelo fletido em 90°. O membro
superior é rodado passivamente pelo examinador. O teste é positivo em casos
de dor durante o movimento, avaliando, assim, a presença de síndrome do
impacto.
Teste de Howkins- kennedy
79
Teste de Jobe: Deve-se fazer elevação ativa do membro superior, no plano da
escápula. O membro deve estar em extensão e rotação interna. O examinador
fará, então, movimento de contra a resistência. O teste de jobe é considerado
positivo, ou seja, consideramos se há possível lesão inflamatória no tendão do
músculo supraespinhoso no lado ipsilateral da fraqueza muscular ou dor
reproduzida durante a realização do teste.
Teste de Jobe
Teste do bíceps ( Speed ou “palm up test”): Faz-se a flexão ativa do membro

superior, que deve estar em extensão e rotação externa. O examinador realiza ,
então, movimento de contra-resistência. A resposta esperada é dor ao nível do
sulco intertubercular.
Teste de Speed ou palm up test
80
Teste de Gerber: O paciente deve posicionar a mão ao nível de L5. O paciente
realiza então o afastamento das costas rodando internamente o braço. A
incapacidade de realizar o teste ou de manter o afastamento é indicativo de
lesão do subescapular.
Teste de Gerber
81
COTOVELO
A articulação do cotovelo tem ação complementar à do ombro, o que

possibilita que a mão seja posicionada em qualquer lugar do espaço ao redor
do corpo. O cotovelo pode ser uma região frequentemente lesionada ou
acometida por doenças inflamatórias sendo necessário avaliação semiológica
rica e detalhada.
O exame físico do cotovelo é constituído pela inspeção, palpação, amplitude

de movimentos, avaliação da força muscular, exame neurológico e testes
específicos. Mas antes de iniciarmos o exame físico é de fundamental
importância que revisemos as estruturas anatômicas tanto do cotovelo quanto as
adjacentes.
Visão geral, estruturas ósseas e articulações:
O cotovelo auxilia no posicionamento no espaço da mão e promove a

estabilização de alavanca do antebraço. A articulação do cotovelo é constituída
pelo úmero e pelos dois ossos do antebraço, o rádio e a ulna.
Os três ossos- rádio, ulna e úmero- apresentam três articulações muito

importantes: a articulação umeroulnar, a articulação radioumeral e a articulação
radioulnar.
Músculos do cotovelo. Fonte: NETTER,
Atlas de anatomia humana.
82
Inervação. Fonte: NETTER, Atlas de anatomia humana.
Músculos que atravessam o cotovelo:
 Bíceps braquial e braquiorradial, responsáveis pela flexão;

 Tríceps braquial, responsável pela extensão;
 Pronador redondo, responsável pela pronação;
 Supinador, responsável pela supinação.
A bolsa oleocraniana fica localizada entre o olecrano e a pele, normalmente não

é palpável , mas pode pode apresentar edema e ficar dolorosa quando
inflamada.
O nervo ulnar tem um trajeto posterior pelo sulco ulnar, entre duas estruturas, o
epicôndilo medial e o olecrano. Na região anterior do antebraço, o nervo
mediano encontra-se medial à artéria braquial na fossa antecubital.
Por sua situação intermediária no membro superior e por meio dos movimentos
de flexo-extensão e prono-supinação, a articulação do cotovelo complementa a
do ombro, permitindo que a mão seja colocada em qualquer ponto do espaço ao
redor do corpo. Local frequente de traumatismo e doenças inflamatórias, tem
semiologia rica em detalhes.
O exame físico do cotovelo consiste em inspeção, palpação, amplitude de

movimentos, avaliação da força muscular, exame neurológico e testes
específicos.
83
Exame físico:
Inspeção
Na inspeção deve-se identificar os epicôndilos medial e lateral e o olecrano,

verificando os contornos do cotovelo e se existem nódulos ou edema.
Palpação
Na palpação, assim como na inspeção, teremos a avaliação segmentada do
cotovelo. As regiões avaliadas são: medial, lateral, anterior e posterior.
Deve-se iniciar a palpação do cotovelo pela localização anatômica dos

epicôndilos lateral e medial e a ponta do olecrano. Essas estruturas formam um
triângulo equilátero na vista posterior.
Região lateral: Na porção lateral do cotovelo devemos palpar o epicôndilo lateral

e a musculatura extensora do punho. Dor localizada nessa região e na origem
da musculatura extensora do punho está fortemente ligada a epicondilite lateral.
Palpação do epicôndilo lateral
Região anterior: Na fossa cubital, que é limitada pelos músculos braquial e

pronador redondo, existem estruturas muito importantes: o tendão do bíceps,
artéria braquial e nervo mediano. O tendão do bíceps é palpado com facilidade
quando pedimos ao paciente que realize a flexão do cotovelo contra a
84
resistência, com antebraço em supinação. Caso ocorra rotura do tendão do
bíceps, existirá dor na fossa cubital e o tendão não será palpável.
Fossa cubital. O polegar do examinador palpando

o tendão do m. bíceps braquial.
Região posterior: A bursa oleocraniana está sobre a aponeurose do músculo

tríceps. Ela será palpável quando encontrar-se inflamada.
Palpação do olecrano.
Região medial: Deve iniciar-se pela palpação do epicôndilo medial. O nervo

ulnar é outra estrutura a ser avaliada. Ele está localizado em um sulco que é
formado entre o epicôndilo medial e o processo oleocraniano. O nervo tem suas
85
características próprias: é suave, flexível e cilíndrico à palpação, portanto, sua
palpação deve ser realizada delicadamente , pois caso contrário o paciente
apresentará desconforto.
Palpação do epicôndilo medial

Amplitude de movimentos
O cotovelo realiza quatro movimentos:
 Flexão
 Extensão
 Pronação
 Supinação
Flexão Extensão
86
Supinação Pronação
O examinador deverá fazer a avaliação do arco do movimento do cotovelo tanto

ativo quanto passivo. A observação de diminuição na amplitude de movimentos,
crepitação ou dor à realização da movimentação deve ser feita.
Avaliação da força muscular e exame neurológico
O exame neurológico corresponde aos testes que avaliarão a força muscular do

cotovelo, a integridade do suprimento nervoso, a sensibilidade e a pesquisa dos
reflexos.
A força é avaliada clinicamente através da movimentação de flexão, extensão,

pronação e supinação realizada contra resistência estando o cotovelo em 90° de
flexão, junto ao tórax, e o antebraço em rotação neutra.
Flexão: A avaliação da força na flexão é feita com paciente em pé ou sentado. O

paciente deverá ter o cotovelo junto ao tronco. O examinador deverá manter sua
mão na face volar do antebraço que estará em supinação. Deve-se oferecer
resistência à flexão logo que esta atingir 45°.
Extensão: O examinador deverá posicionar o cotovelo do paciente junto ao tórax

e o antebraço em rotação neutra ou pronação. Realiza-se a flexão máxima,
então deve-se pedir ao paciente que estenda o cotovelo. A resistência a
extensão deverá ser iniciada quando cotovelo atingir 90°.
87
Supinação: O cotovelo do paciente deve ser posicionado junto ao tórax e a mão
do examinador sobre o dorso do terço distal do antebraço. O paciente, então, é
instruído a iniciar o movimento da posição de pronação completa. Deve-se
aumentar gradualmente a resistência à supinação.
Pronação: O cotovelo do paciente deve ser mantido fixado ao tórax. O

examinador deve posicionar a mão sobre o terço distal da face volar do
antebraço. O paciente deverá iniciar o movimento de pronação a partir da
supinação completa e a resistência deverá ser aumentada à medida que se
inicia o movimento.
Manobras especiais
Teste de Cozen: O cotovelo do paciente deve estar em 90° de flexão e o

antebraço em pronação. O paciente realiza, então, extensão ativa do punho
contra resistência do avaliador. O teste é considerado positivo quando o
paciente sente dor na região do epicôndilo lateral, origem da musculatura dos
punhos e dos dedos.
Teste de Cozen.
88
Teste de Mill: O paciente deve manter o punho em dorsiflexão, cotovelo em
extensão e a mão fechada. O avaliador deverá forçar o punho do paciente em
flexão e o paciente deve ser orientado a resistir ao movimento. O teste é positivo
quando o paciente refere dor no epicôndilo lateral.
Teste de Mill.
MÃOS E PUNHOS
Inspeção Estática
Observe que a mão em repouso apresenta uma posição característica das

articulações metacarpofalangianas e interfalangianas, com flexão
progressivamente maior do indicador para o dedo mínimo. Quando um dedo
mantém-se em extensão, na posição de repouso, pode-se pensar em lesão dos
tendões flexores.
A esquerda, mão em repouso. A direita, mão em repouso com lesão do tendão flexor.
Fonte: Instituto de ortopedia e traumatologia.
89
Na região do dorso da mão, em repouso, observamos as saliências
formadas pelas cabeças dos metacarpianos, sendo a do terceiro dedo a mais
saliente. Nas frequentes fraturas do colo dos metacarpianos, a tendência das
cabeças de desviarem-se para o lado volar, apagando a saliência e os sulcos
existentes nessa região.
A avaliação das unhas também faz parte do exame físico osteoarticular,

uma vez que ela pode ser sede frequente de patologias infecciosas, bacterianas
e fúngicas. Por outro lado, pode haver alterações ungueais causadas por
patologias sistêmicas. Ex.: unha em baqueta de tambor em patologias
cardiopulmonares crônicas , esclerose sistêmica e, também, por doenças que
podem acometer o sistema osteoarticular, como a artrite psoriásica. A
transparência das unhas permite a realização desse exame como a avaliação do
leito ungueal e da microcirculação, oferecendo informações do estado
hemodinâmico local ou sistêmico.
Unhas
em baqueta de tambor a esquerda. Unhas normais a direita. Fonte:
http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/2009/06/hipocratismo-digital.html
90
Unhas de paciente com psoríase.
Fonte: Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Inspeção Dinâmica
Observa-se os movimentos de:
Flexão: os dedos fecham-se juntos tocando no sulco palmar distal.
Flexão dos dedos
91
Extensão: os dedos são estendidos em conjunto além da neutralidade.
Extensão dos dedos.
Adução/Abdução : afastar e aproximar os dedos uns dos outros.
Abdução e adução dos dedos.
92
Oponência: toca-se a falange distal de todos os quirodáctilos com o polegar.
Oponência do polegar.
PALPAÇÃO
Metacarpos: Os metacarpos são mais facilmente palpáveis na região dorsal já

que, nessa região, a pele é menos espessa e os tendões extensores são mais
finos. Podem ser palpados com facilidade a base, a diáfise, o colo e a cabeça
dos metacarpianos. Com a articulação metacarpo-falangiana fletida a cabeça
pode ser palpada mais facilmente.
Lembre-se sempre que a palpação é bi manual aumentando a sensibilidade do

examinador e a capacidade de detecção de sinovites de maneira comparativa.
93
Palpação da cabeça do terceiro metacarpo.
Falanges: As falanges podem ser palpadas facilmente, com exceção de sua

porção volar, devido a presença de tendões flexores e do túnel osteofibroso.
Deve-se observar simetria, sintomas dolorosos, edema, comparando um dedo
com os outros.
Palpação das falanges.
94
Manobras especiais
O membro superior apresenta uma raiz que compreende a clavícula e a

escápula e uma porção apendicular constituída por úmero, rádio, ulna, ossos
carpais, metacarpo e falanges. Relacionados às estruturas ósseas tem-se
músculos e nervos, os quais em conjunto geram o movimento articular.
Sua organização e estrutura permitem desde movimentos mais grosseiros

até movimentos mais delicados e com precisão, sendo a mão a responsável pela
grande parte destas manobras, conferindo ao mesmo a capacidade de realizar
atividades de vida diária de forma autônoma.
Gradativamente, houve crescimento das Doenças Osteoarticulares

Relacionadas ao Trabalho (DORT), dando-se destaque àquelas relacionadas ao
membro superior, pois este é um dos segmentos do corpo mais relacionados à
atividade produtiva está continuamente exposto a alterações insidiosas e
agudas.
Dentre as principais DORT, estão a Síndrome do Túnel do Carpo e a

tenossinovite de De Quervain, as quais apresentam sinais e manobras
específicas para seu diagnóstico e que serão abordadas nos próximos tópicos
deste manual.
1) Síndrome do Túnel do Carpo
O túnel do carpo é um espaço formado inferiormente pelos ossos

pisiforme, hamato, escafoide e o trapézio e superiormente pelo ligamento
transverso do carpo. Neste espaço, o nervo mediano é acompanhado pelos
quatro tendões dos flexores superficiais dos dedos, os quatro tendões dos
flexores profundos dos dedos e tendão flexor longo do polegar.
A síndrome do túnel do carpo (STC) é definida como uma neuropatia

periférica, determinada pela compressão do nervo mediano devido à redução do
espaço no túnel do carpo, gerando hipóxia no tecido nervoso o que determina
lesão neuromuscular e incapacidade no trabalho.
95
A STC é a síndrome compressiva mais comum, com uma prevalência
estimada de 4 a 5% na população, sendo mais frequente em mulheres e em
indivíduos entre 40 e 60 anos. O quadro geral desta síndrome é de dor e
parestesia nos territórios inervados pelo nervo mediano além de incapacidade de
realização no segmento acometido.
Diversos estudos apontam que as atividades de maior risco para o

desenvolvimento desta doença, são aquelas que exigem movimentos repetidos
de flexão e extensão do punho associados a vibrações ou forças de
compressão.
Área sensitiva do nervo mediano

– 1º, 2º e 3º dedos e metade
radial do 4º dedo.
a) Sinal de Tinel
Também chamado de Sinal de Tinel, consiste na percussão volar do

punho na topografia do nervo mediano, causando hiperestesia (choque) na
região inervada por esse nervo.
Sinal de Tinel
96
b) Manobra de Phalen
No teste de Phalen, solicita-se que o paciente faça flexão volar aguda do

punho, geralmente forçando urna mão contra a outra, pela face dorsal por 60
segundos. Em caso positivo, o paciente irá referir dor e/ou formigamento na área
inervada pelo nervo mediano que abrange o 1º, 2º, 3º e metade radial do 4º
dedo.
Vale ressaltar que podem existir casos em que o sinal de Tinel e Phalen
estejam negativos, porém ao exame físico, além de tais manobras, a síndrome
do túnel do carpo pode ser suspeitada pela presença de hipotrofia na parte
lateral da eminência tenar na área sensitiva correspondente ao nervo mediano.
Hipotrofia tenar
97
2) Tenossinovite de De Quervain:
A tenossinovite de De Quervain consiste em outro exemplo de DORT,

sendo caracterizada pela presença de irritação ou tumefação dos tendões no
lado do punho referente ao polegar. A inflamação causa espessamento da
bainha tendinosa e leva à constrição do tendão durante seu deslizamento pela
bainha. Isto pode causar um fenômeno de disparo em que o tendão parece
travar quando o paciente realiza movimentos com o polegar.
a) Sinal de Finkelstein:
O punho do paciente é submetido a um desvio ulnar forçado, com o

polegar dobrado sobre a palma e sob os demais quirodáctilos. O aparecimento
de dor ao nível da estilóide radial é típico da tendinite de De Quervain. Mas, é
preciso fazer o diagnóstico diferencial com a artrose da articulação trapézio
metacarpiana que também produz dor neste local.
98
JOELHO
Considerações sobre a Anatomia do joelho:
O joelho é composto por 3 articulações: femorotibial, femoropatelar e tibiofibular

proximal. É um órgão submetido a extremas exigências mecânicas. A
estabilidade do joelho se dá pelo seu complexo conjunto de ligamentos
(ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior, ligamentos colaterais
medial e lateral). Além desses, há os meniscos laterais e mediais, que
amortecem a ação do fêmur sobre a tíbia.
Marcos anatômicos do joelho:

Face lateral:
- Epicôndilo lateral do Fêmur
- Côndilo lateral da tíbia
Face Medial
- Epicôndilo medial do fêmur
- Côndilo medial da tíbia
Face anterior
- Patela
- Tendão patelar
Estruturas anatômicas do joelho

Fonte: Fisioterapia para todos.
http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/anatomia/anatomia-do-joelho
99
Estruturas anatômicas do joelho
5.1 Inspeção
Durante a inspeção é necessário:
Observar se a marcha do paciente obedece a uma movimentação rítmica e

uniforme.
Observar se o mesmo lança mão de movimentos anormais para compensar dor

ou rigidez do joelho.
Inspecionar a simetria do contorno dos músculos acima do joelho, procure por

atrofias musculares visíveis, particularmente no ponto em que o músculo se liga
ao joelho. O músculo vasto lateral deve ser examinado com atenção especial,
pois frequentemente se torna atrófico após cirurgias do joelho.
100
Análise postural do joelho em face anterior e observação de deslocamentos anteriores do joelho
pela observação lateral.
5.1.1 Inspeção na face anterior do joelho: Todo exame físico envolve

observação da face anterior, posterior e lateral.
- Observar desvios posturais:
Joelho Varo: projeção do joelho para fora da linha média do corpo, geralmente
causado por hipertrofia da musculatura medial.
Joelho Valgo: projeção dos joelhos em direção à linha média do corpo ou
joelhos em X, geralmente de origem de hipertrofia da musculatura lateral.
Joelho Flexo (Geno flexo): é a projeção anterior do joelho, causada por
hipertrofia da musculatura de flexão do joelho.
Joelho hiperestendido: É a projeção posterior do joelho, relacionada à
hipertrofia da musculatura extensora do joelho.
Deformidades de joelho.
a) Joelho Varo b) Joelho Valgo c) Joelho flexo d) Joelho hiperestendido.
101
5.2 Palpação
Peça para o paciente sentar na borda de mesa de exame. A articulação

deve ser examinada em flexão quando então a pele se adere aos ossos
tornando os marcos ósseos anatômicos mais nítidos. Além do mais, os
músculos, tendões e ligamentos em torno do joelho relaxam-se durante a flexão,
posição que libera a articulação de sustentar peso, facilitando a palpação das
proeminências ósseas e dos bordos articulares.
a) Palpação anterior joelho em extensão: patela, tendão patelar, superfície

cartilaginosa da patela e ligamento colateral medial.
b) Palpação anterior com joelho em flexão: Linha articulares medial e lateral.
c) Palpação posterior: Face posterior e músculos posteriores da coxa.
Estruturas anatômicas do joelho.
5. 3 Grau de mobilidade
Flexão: Peça ao paciente para se colocar de cócoras, com grande flexão do

joelho. Ele deverá ser capaz de fletir ambos os joelhos simetricamente.
Extensão: Peça ao paciente para ficar de pé. Observe se ele é capaz de se

manter ereto com ambos os joelhos totalmente estendidos. Em seguida, peça ao
paciente para sentar-se na borda da mesa de exame e estender o joelho
completamente. O arco descrito da flexão até a extensão deve ser uniforme.
Condição conhecida como extensão lenta ocorre quando o paciente é incapaz
102
de estender o joelho nos últimos 10 graus de movimento para atingir extensão
máxima, frequentemente se acompanha de hipotonia do quadríceps.
Representação do movimento de flexão e extensão do joelho.
Manobras, testes e sinais:
a) 5.4.1 Teste de McMurray
É o teste mais usado para avaliação da integridade dos meniscos medial e

lateral, principalmente do menisco medial, que é a lesão mais recorrente. Com o
paciente em decúbito dorsal, segura-se o calcanhar e flexiona-se o joelho.
Coloca-se a outra mão sobre a articulação do joelho, com dedos e polegares nas
linhas articulares medial e lateral. Então, promova a rotação interna e externa do
joelho, a partir do calcanhar. Depois, faça força sobre a parte lateral da tíbia para
gerar abdução.
Por fim, faça a rotação externa da perna com estresse em varo (afastando da
linha média), assim testa-se o menisco medial. Se o examinador fizer rotação
interna mais estresse em valgo (aproximando joelho da linha média), é o teste
103
para menisco lateral. Ao final, é feita a extensão completa do joelho do
paciente. Se referir dor, o teste é considerado positivo.
Manobra de McMurray.
b) Teste de Apley para o joelho: O teste de Apley é realizado através de uma

compressão e distração entre a superfície articular tibiofemoral em flexão. Caso
a distração promova menor desconforto que a compressão, fala a favor de dor
meniscal em vez de uma desordem articular.
Técnica: Paciente deve estar em decúbito ventral e joelho fletido a 90º, o

examinador então aplica uma força sobre o pé (compressão), e em seguida faz-
se a rotação do joelho. A rotação interna é para testar menisco lateral e a
rotação externa para menisco medial. Posteriormente, faz-se o mesmo
procedimento, mas ao invés de compressão, o tornozelo deve ser tracionado
para cima (distração).
104
Teste de Apley para joelho.
c) Teste de estresse em Varo e Valgo:
Valgo: Paciente em decúbito dorsal, o examinador pede para o paciente

deixar a perna flexionada à 30º. Palpa-se com uma das mãos a região lateral do
joelho e com a outra mão a porção medial perna, produz-se o estresse em valgo.
Se houver deslocamento medial e dor no joelho, pode indicar lesão de ligamento
colateral medial.
105
Teste de estresse em valgo para ligamento colateral medial.
Varo: Paciente em decúbito dorsal, com o paciente com pernas

estendidas, com uma das mãos palpa-se a região medial do joelho e com a
outra a região lateral da perna, produzindo o estresse em varo. Se tiver dor,
pode representar lesão de ligamento colateral lateral.
Teste de estresse em varo para avaliar integridade do ligamento colateral lateral.
106
d) Sinal da Gaveta anterior e posterior:
- Sinal da gaveta anterior: Consiste no deslizamento anterior da tíbia sob o
fêmur. Para avaliá-lo, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com o joelho
flexionado a 90º, o examinador pode sentar-se sobre os pés do paciente,
posicionando suas mãos sobre a porção superior da tíbia. Os polegares de
ambas as mãos devem estar sob a tuberosidade da tíbia. Então, o examinador
traciona a tíbia anteriormente (para si), se houver deslocamento anterior
excessivo da tíbia, é indicativo de lesão de ligamento cruzado anterior. Deve-se
realizar o teste no outro joelho para comparar.
Teste da gaveta anterior.
Sinal da gaveta posterior: Consiste no deslizamento posterior da tíbia sob o

fêmur. Para avaliá-lo, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com o joelho
flexionado a 90º, o examinador pode sentar-se sobre os pés do paciente,
posicionando suas mãos sobre a porção superior da tíbia. Os polegares de
ambas as mãos devem estar sob a tuberosidade da tíbia. Então, o examinador
traciona a tíbia posteriormente (para longe si), se houver deslocamento
posterior excessivo da tíbia, é indicativo de lesão de ligamento cruzado
posterior. Deve-se realizar o teste no outro joelho para comparar.
107
Teste da gaveta posterior.
e) Teste de Lachman
É para avaliação de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). É realizado
com o joelho fletido a 15º, estabilização do segmento distal do fêmur com uma
das mãos e tração para frente da tíbia proximal com a outra. Se o ligamento
estiver íntegro, ocorrerá translação mínima da tíbia e o examinador sentirá um
ponto de resistência firme, se houver laceração do LCA observar-se-á maior
translação e o ponto de resistência será complacente ou mole. Os músculos
posteriores da coxa devem estar relaxados durante a manobra para evitar
resultados falso-negativos. É essencial a comparação entre os joelhos normal e
lesionado.
Teste de Lachman.
108
e) Testes para detecção derrame na articulação do joelho
- Sinal da tecla: Segura-se firmemente a coxa logo acima do joelho com uma
das mãos, fazendo o liquido penetrar entre a patela e o fêmur. Com os dedos da
outra mão, empurra-se a patela contra a superfície femoral que irá afundar como
uma tecla pressionada.
Sinal da tecla usado para percepção de derrames articulares do joelho.
TORNOZELO E PÉ
O pé e o tornozelo são os pontos para onde converge o peso do corpo

durante a deambulação, sendo bem talhados para esta função. Devido a esta
concentração de esforço o pé e o tornozelo são acometidos em deformidades
estáticas que, em geral, não acometem outras partes do corpo. Além disso, o pé
esta sujeito a uma alta incidência de doenças sistêmicas, tais como artrite
reumatoide e diabetes mellitus.
Inspeção
Quando o paciente entra na sala de exame, inspecione a aparência

externa do sapato no pé. Como um exame detalhado do pé e do tornozelo inclui
a inspeção de toda a extremidade inferior e da coluna lombar, peça ao paciente
para se despir da cintura para baixo.
109
Fonte: Semiologia ortopédica pericial. Prof. Dr. José Fernandes. 2ª versão do hipertexto.
Para iniciar a inspeção, conte os dedos, estes devem ser em número de

cinco, se mostrar uniformes, aplanados e proporcionais, bem como aos dedos
do outro pé. Observe se a coloração do pé se modifica de acordo com as
posições em que estiver sustentando peso ou não. Normalmente, leva alguns
segundos para se tornar rosa mais pálido quando deixa de suportar peso.
Observe a espessura da pele; um aumento anormal desta (calosidades) é

produzido quando determinadas regiões do pé estão suportando peso
excessivo. Finalmente, procure por edemas óbvios, uni ou bilaterais.
Inspeção do tornozelo e pé.
110
O pé pode ser sede de várias deformidades, sendo as mais comuns:
Pé equino - o apoio é feito na ponta do pé e não em toda a superfície plantar.
Pé equino.
Pé calcâneo - o apoio é feito com o calcanhar e não com o restante da

superfície plantar.
Pé calcâneo.
Pé valgo ou pronado - há inclinação medial excessiva do tornozelo.
Pé valgo.
111
Pé varo ou supinado - há inversão da inclinação medial do tornozelo e apoio na
borda lateral.
Pé varo.
Pé cavo - acentuação do arco plantar.
Pé cavo.
Pé plano - ausência do arco plantar.
Pé plano.
112
Pé aduto - o antepé encontra-se desviado medialmente.
Pé aduto.
Pé abduto – o antepé encontra-se desviado lateralmente.
Pé abduto.
Dedos em Garra – O dedo pode estar inchado, vermelho, e dolorido. A ponta do

dedo inclina-se para baixo e é comum o aparecimento de calosidades
(acumulação de pele) na parte superior do dedo, lateralmente, na parte distal ou
entre os dedos.
Dedos em garra.
113
Palpação
Peça para o paciente sentar na borda da mesa de exame com as pernas
pendentes, enquanto você sentará de modo a ficar no mesmo nível que os pés
do paciente. Fixe o pé e a porção inferior da perna segurando o calcanhar com
uma das mãos. Nesta posição é relativamente fácil manipular o pé em várias
posições para efetuar a palpação.
Maléolo medial: Partindo da cabeça do talo, palpe proximalmente até alcançar a

saliência do maléolo medial (extremidade distal da tíbia). O maléolo abraça a
face medial do talo, aumentando a estabilidade óssea da articulação do
tornozelo.
Maléolo Lateral: Extremidade distal da fíbula, estendendo-se mais distal e

posteriormente do que o maléolo medial.
Fonte: HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. 2ªed. Rio

de Janeiro: Atheneu, 2008.
Seio do tarso: Fixe o pé do paciente segurando o calcanhar com uma das mãos
e coloque o polegar de sua mão livre na depressão de tecido mole
imediatamente anterior maléolo lateral, esta depressão repousa diretamente
sobre o seio do tarso.
114
Palpação do seio do tarso.
Fonte: HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. 2ªed.

Rio de Janeiro: Atheneu, 2008.
Cabeça dos metatarsianos: Podem ser palpadas com o polegar na superfície

plantar e o indicador na superfície dorsal. Palpe cada um individualmente.
Palpação da cabeça dos metatarsianos.
Fonte: HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. 2ªed.

Rio de Janeiro: Atheneu.
115
Grau de mobilidade
Os movimentos do pé e do tornozelo quase que invariavelmente envolvem mais
do que uma só articulação. Os movimentos básicos do pé e do tornozelo são:
Movimentação do tornozelo: Dorsiflexão e Flexão plantar.
Movimentação Subtalar: Inversão e Eversão.
Movimentação mediotarsal: Adução da porção anterior e abdução da porção
posterior do pé.
Movimentação dos dedos: Flexão e extensão.
Movimentos do pé e tornozelo.
116
Testes especiais
Teste de estabilidade do tornozelo: Para testar o deslocamento anterior, o

paciente deverá sentar na borda da mesa de exame com as pernas pendentes e
os pés em discreta flexão plantar. Coloque sua mão na face anterior da
extremidade inferior da tíbia e segure o calcâneo com a outra mão. Em seguida
desloque o calcâneo e o talo anteriormente, enquanto empurra a tíbia em
sentido posterior. Normalmente, o ligamento talofibular anterior é tenso em todas
as posições da articulação do tornozelo e não deverá haver movimentos de
deslocamentos do talo sob a tíbia. No entanto, em circunstâncias anormais, o
talo deslizará anteriormente e sob o encaixe do tornozelo (sinal do deslocamento
presente); poderá ser percebido um estalido durante o movimento.
Teste da gaveta anterior do tornozelo. A esquerda lesão no ligamento talofibular anterior com
sinal
do deslocamento presente.
Fonte: HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. 2ªed. Rio de
Janeiro: Atheneu.
117
Teste da gaveta anterior do tornozelo.
Sinal de Homan
Para testar a presença de tromboses venosas profundas, force a dorsiflexão do
tornozelo do paciente mantendo-lhe a perna estendida. Se durante a manobra o
paciente se queixar de dor na panturrilha, trata-se de sinal de Homan positivo. A
dor a palpação profunda das panturrilhas é outra evidencia de trombose venosa
profunda.
Sinal de Homan. Dorsiflexão intensa do tornozelo.
118
Sinal de Homan. Palpação profunda da panturrilha.
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GOZZI R. Músculos do manguito rotador do ombro 2015. Disponível em:

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GOZZI R. Inervação do manguito rotador do ombro 2015. Disponível em:

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HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica: Coluna e extremidades. 2ªed.

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Silva, GAA; Oliveira, PAC; Silva Júnior, EA. Síndrome do Túnel do carpo:
definição, diagnóstico, tratamento e prevenção - Revisão da literatura. Revista
CPAQV – Centro de Pesquisas Avançadas em Qualidade de Vida. 2014. 6(2): 1-
11.
Uribe, WAJ; Buendia, GDPP; Rodriguez, JMF; Vieira Filho, JGC. Tenossinovites
de De Quevain: Uma nova proposta no tratamento cirúrgico. Rev. Bras. Cir.
Plást. 2010; 25(3): 465-9.
Volpon JB. Semiologia ortopédica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 67-79, jan./mar.
1996.
120
CAPÍTULO IV – TÓRAX
121
AUTORES
COLABORADORES
Alan Rodrigues Andrade
Ananda Vitória Barros Suzuki Damasceno
Ana Taynná Santos Conceição
Heidrian Albuquerque Adam
Luciana Gonçalves de Oliveira
Ivone Aline da Silva Rodrigues
Thiago André Nazaré Reis
Ulisses Tavares de Arruda
122
INTRODUÇÃO
Antes de qualquer exame físico no paciente é necessário proceder a
Anamnese e lavagem das mãos.
Avalia-se as mamas, pulmões, coração e mediastino, bem como pele,

musculatura e ossos. No entanto, neste capítulo será dada maior ênfase aos pulmões.
No exame do tórax é necessário realizar de forma ordenada a inspeção estática

e dinâmica, a palpação, a percussão e a ausculta.
INSPEÇÃO
Avalia-se o estado da pele e das estruturas superficiais da parede torácica.
Tem como objetivo principal, avaliar a forma do tórax e a presença ou não de

abaulamentos e depressões.
A) Antes de começar
Na inspeção estática do tórax, o paciente deve estar despido até a cintura.
123
Inspeção estática.
Se for possível, o ideal é que o enfermo fique de pé, de frente para a luz, de
preferência com iluminação natural, e o médico de costas para a luz. O médico deverá
permanecer parado, enquanto o paciente é solicitado a girar vagarosamente,
possibilitando o exame das regiões anterior, posterior e laterais do tórax.
Inspeção da região anterior.
124
Inspeção da região posterior
Inspeção da região lateral.
125
Caso não seja possível, a inspeção pode ser feita com o paciente sentado, ou
ainda, solicitando ao paciente que de acordo com suas possibilidades deite de lado (em
decúbito lateral) tanto de um lado como para o outro, realizando-se a inspeção. Deve
haver boa iluminação do leito, de forma a permitir a visualização mesmo de lesões
pequenas e ou discretas.
Caso o paciente não possa ser mobilizado ou não houver luz adequada, diz-se
que o exame foi prejudicado por questões técnicas.
Na inspeção estática, de início, deve-se avaliar o ESTADO DE CONSCIÊNCIA do

paciente, pois o estado torporoso pode ser indicativo de quadro enfisematoso,
principalmente, quando predomina a bronquite, devido à narcose pelo excesso de CO 2
no sangue.
A HEMIPLEGIA pode ser a primeira manifestação do carcinoma brônquico devido

à metástase cerebral.
Deve-se também caracterizar a morfologia do tórax de acordo com o BIÓTIPO em

normolíneo, brevelíneo e longelíneo.
Essa classificação é devido à abertura do ângulo de Charppy, que é o ângulo

formado pelo rebordo costal direito, apêndice xifóide e o rebordo costal esquerdo.
NORMOLÍNEO - angulação costal de aproximadamente 90º.
LONGELÍNEO - angulação costal inferior a 90º.
BREVELÍNEO - angulação costal superior a 90º.
Biotipo de tórax.
126
Fonte: Slideshare.net. Semiologia aplicada na prática clínica.
B) Pele e seus aspectos
Na PELE examina-se a COLORAÇÃO, lembrando de avaliar a cianose e palidez,

pesquisando a cianose na pele, nas unhas, nos lábios e na mucosa oral. Quanto ao
GRAU DE HIDRATAÇÃO, observar umidificação da mucosa oral e turgor da pele.
A presença de LESÕES ELEMENTARES sólidas e lesões de conteúdo líquido,

isto é, os abscessos, correlacionando-as com as doenças pulmonares.
Verificar a presença de CICATRIZES, que possam evidenciar cirurgias realizadas

anteriormente, e de TATUAGENS.
Pesquisa-se ainda os PÊLOS, avaliando a sua distribuição (andróide, ginecóide,

ausente, etc.), a coloração e a espessura.
C) Mamas
O exame das MAMAS deve ser feito pela inspeção e palpação comparando a
posição do mamilo, volume da mama e presença de nódulos, não deixando de
considerar que pacientes mastectomisados por neoplasia estão sujeitos a manifestar
nódulo pulmonar solitário ou derrame pleural.
Deve-se avaliar também os mamilos e aréolas quanto ao tamanho, forma,

pigmentação e simetria.
D) Formas do Tórax
TÓRAX CHATO OU PLANO: a parede anterior perde a sua convexidade

normal, reduzindo o diâmetro antero-posterior. A inclinação anterior das costelas
aumenta, os espaços intercostais se reduzem.
As clavículas ficam mais nítidas e salientes e as fossas supra e infra claviculares

mais profundas. A musculatura é pouco desenvolvida, razão pela qual as escápulas
estão mais baixas, afastando-se do tórax, caracterizando os tórax alados, comuns em
longelíneo.
127
Tórax chato em a) dorso; b) perfil e c) secção horizontal
Fonte: http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/clnicos/index/assoc/HASH01b4.dir/fig0334a.png
TÓRAX EM TONEL OU GLOBOSO: aumento exagerado do diâmetro antero-

posterior, horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal. A causa
mais comum para esse tipo de tórax é o enfisema pulmonar, no entanto, pode não ser
patológico em pessoas idosas saudáveis.
Tórax em tonel.
Fonte: http://pt.slideshare.net/smblitz/pulmao-45428103
128
TÓRAX INFUNDIBULIFORME OU TÓRAX DE SAPATEIRO (pectus excavatum):
depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica de natureza congênita.
Na radiografia, aparece o contorno do átrio direito borrado, sugerindo

erroneamente o comprometimento do lobo médio.
O raquitismo é a principal causa desse tipo de tórax.
Torax infundibuliforme.
Fonte:
http://www.notibebes.com/torax-
hundido-los-ninos/
Radiografia de torax
infundibuliforme. Fonte:
http://www.cardiofamilia.org/ensayos-
casos-e-imagenes/imagenes-
comentadas/207- -lateral-de-pectus-
excavatum.html
129
TÓRAX CARINIFORME (pectus carinatum): esterno proeminente e as
costelas horizontalizadas, resultando num tórax semelhante ao das aves (tórax de
pombo), de natureza congênita ou adquirida devido raquitismo na infância.
Tórax cariniforme.
Fonte: http://orthokids.com.au/cond/scoliosis/pectus-carinatum
TÓRAX CRÔNICO, EM SINO OU PIRIFORME: a parte inferior exageradamente

alargada, lembrando um cone ou sino, encontrado nas patologias respiratórias crônicas
da infância como as adenopatias crônicas e asma, assim como em
hepatoesplenomegalias e ascites volumosas na fase adulta.
Tórax em sino.
Fonte: http://www.medicalj.ru/gastroenterology/843-cirroz-pecheni
130
TÓRAX CIFÓTICO: excesso da curvatura antero-posterior da coluna dorsal de origem
congênita ou resultante de postura defeituosa.
Torax cifótico.
Fonte: http://www.uff.br/semiologia/arquivos/Pulmao.pdf
TÓRAX ESCOLIÓTICO: assimétrico em decorrência de desvio lateral do

segmento torácico.
Figura14: Torax escoliótico.

Fonte: http://www.coisaspraver.com/2012/08/escoliose-causas-sintomas-e-tratamento.html
131
TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO: além da cifose, há um desvio lateral da coluna,
caracterizando a escoliose. Essa associação das duas deformidades é comum, mas
geralmente desprovida de significado patológico.
Torax cifoescoliótico.
Fonte: http://maryembuscadossonhos.blogspot.com.br/2014/04/minha-historiaum-coracao-
especial-vale.html
TÓRAX INSTÁVEL: quando várias costelas são fraturadas, observa-se

movimentos paradoxais, assim, na inspiração a área desloca-se para dentro; na
expiração, para fora.
132
TIPOS DE TORAX
Tipos de Tórax.
Fonte: Slideshare.net. Exame Físico do Aparelho Respiratório.
E) Abaulamentos e depressões
Também devem ser avaliados os ABAULAMENTOS, se este é generalizado,

unilateral direito ou esquerdo ou ainda se localizado em uma determinada região.
Descreve-se sua localização horizontal (sexto espaço intercostal) e vertical (linha
mamilar por exemplo), e seu tamanho aproximado (com +/- 3cm ou do tamanho de um
limão pequeno).
Abaulamento torácico à esquerda

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382012000300024
133
Os abaulamentos localizados traduzem a presença de algumas alterações
subjacentes, como fraturas de costela, neoplasia e aneurisma. O rosário raquítico é uma
série de pequenas saliências ósseas que surgem na união das costelas com as
cartilagens esternais devido ao raquitismo na infância podendo também aparecer em
estados de caquexia extrema.
Não devem ser esquecidas a descrição das RETRAÇÕES e possíveis

TUMORAÇÕES presentes no tóráx, caracterizando se são unilaterais direita ou
esquerda; sua localização; tamanho; a existência de mioatrofias, que podem ser melhor
identificadas na palpação e ainda ulcerações ou exulcerações em sua superfície.
A) Tipo Respiratório:
Observação ao natural, sem ampliação dos movimentos respiratórios.
 Costo-abdominal ou Misto: movimentação em mesma intensidade das

partes superior (costal) e inferior (diafragmática) do tórax. É o tipo mais
comum (normal) tanto em homens, quanto em mulheres.
 Torácico ou Costal: movimentação mais proeminente da porção superior
do tórax causada pela maior atividade dos músculos intercostais.
 Abdominal ou Diafragmática: movimentação maior da porção inferior do
tórax causada pela ampla expansão do diafragma.
B)Ritmo de Respiração:
 Frequência Respiratória:
Observação simples dos movimentos respiratórios e contagem do número de incursões
respiratórias por minuto.
 Eupneia: respiração de ritmo, frequência e amplitude normais. Nos

adultos admite-se de 12 a 20 IRPM
134
 Dispneia: respiração difícil, curta, trabalhosa, etc.
 Taquipneia: respiração rápida e pouco profunda
 Bradipneia: respiração lenta
 Apneia: ausência de respiração
 Ritmos anormais:
 Cheyne-Stokes: ritmo caracterizado por fase de apneia, seguida
por incursões respiratórias cada vez mais amplas, imediatamente
seguida por fase de incursões respiratórias cada vez menos
amplas, até nova fase de apneia.
 Biot: irregularidade respiratória em ritmo, frequência, amplitude,

etc.
 Kussmaul: ritmo respiratório identificado através de uma fase de

apneia interposta entre cada movimento de inspiração e expiração
 Suspirosa: execução de uma série de movimentos inspiratórios de

amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Podem
ocorrer suspiros isolados ou agrupados em momentos de
respiração normal.
135
C) Amplitude respiratória:
Observação dos movimentos respiratórios espontâneos. Se necessário, pede-se

ampliação desses movimentos. Durante a observação espera-se a simetria dos
movimentos de expansão e retração do tórax, porém assimetrias, diminuição da
expansão global, retrações e irregularidades de movimentos devem ser percebidas.
D) Batimentos das asas do nariz:
Observar se há movimento das narinas abrindo e colabando durante esforço

respiratório, principalmente de crianças, que sugere pneumonia grave.
Batimento das asas do nariz.

Fonte: http://minhavidasymnav.adam.com/content.aspx?productId=125&pid=70&gid=17279
E) Retração inspiratória fisiológica:
136
Processo fisiológico em que os espaços intercostais, principalmente os
inferiores, sofrem retração no início da inspiração.
137
Tiragem:
Processo patológico em que ocorre retração inspiratória nos espaços intercostais,

nas fossas supraclaviculares, infraclaviculares e subesternal, que persiste por toda a
inspiração. A tiragem pode ser difusa ou localizada, sugerindo impossibilidade do
pulmão acompanhar os movimentos da caixa torácica, sendo comum em atelectasias
subjacentes.
Tiragem intercostal.
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=jE_r2GiqCg4
F) Movimentos respiratórios paradoxais:
Ocorre retração do gradil costal durante a inspiração. Comumente observados

nos casos de traumatismos torácicos graves.
PALPAÇÃO
Deve-se avaliar:
▪ A) Amplitude Respiratória (expansibilidade), é avaliada pela palpação

bimanual, que permite apreciar alterações da expansão da caixa torácica no decorrer
138
dos movimentos respiratórios. Em condições normais, a expansão torácica respiratória
é igual em regiões simétricas. Pode-se apresentar com maior ou menor amplitude,
dependendo da elasticidade torácica e da eficiência da massa muscular respiratória,
assim é uniformemente diminuída no enfisema pulmonar. A expansão torácica varia
com o sexo, sendo mais nítida nas bases do tórax nas pessoas do sexo masculino, e
nos ápices, nas do sexo feminino.
Em condições patológicas a expansão respiratória estará aumentada

bilateralmente na parte superior do tórax, quando da existência de processos
abdominais que impeçam uma boa excursão diafragmática. O contrário ocorrerá nas
afecções dolorosas das regiões apicais do pulmão. A causa mais comum de diminuição
da expansibilidade bilateral é representada pelo enfisema pulmonar. As alterações
localizadas da expansão respiratória aparecem em processos pleuropulmonares
localizados. Assim, haverá nítida diminuição da expansão em condensações,
atelectasias, pleuris agudo, derrames pleurais e paquipleuris.
Semiotécnica
a.1) Manobra de Ruault
O observador de pé, atrás do paciente, que se manterá de pé ou sentado,

adaptará as mãos flacidamente sobre os ápices, com as extremidades dos polegares
reunidos na apófise espinhosa da 7ª vértebra cervical, enquanto as extremidades dos
dedos alcançarão as regiões supraclaviculares.
Manobra de Ruault.
139
Descrição: Pela manobra de Ruault, amplitude normal bilateralmente.
a.2) Parede posterior do tórax
-Inter-escápulo-vertebral
O observador de pé, atrás do paciente; as mãos são colocadas verticalmente,

com os polegares unidos, no espaço entre as escápulas e a coluna vertebral.
Observação da expansibilidade posterior do torax -Inter-escápulo-vertebral
Fonte: Curso de Semiotécnica
-infra-escapular
O observador de pé, atrás do paciente; as mãos colocadas espalmadas

contornando inferiormente as escápulas, extremidades dos polegares unidos na coluna
vertebral
140
Observação da expansibilidade posterior do torax -infra-escapular
a.3) Parede lateral do tórax
- Região axilar superior;
- Região axilar média;
- Região axilar inferior;
O observador de pé, atrás do paciente, que se manterá de pé ou sentado, mãos

espalmadas, com os polegares anteriormente e demais dedos posteriormente.
Examinar a região axilar superior, média e inferior.
141
Região axilar superior
Região axilar média
142
Região axilar inferior
a.4) Parede anterior do tórax
-intermamária
O observador de pé, na frente do paciente, pedindo para o paciente colocar o

rosto para o lado, as mãos são colocadas verticalmente, de modo que as extremidades
dos dedos atinjam as clavículas.
Região anterior do torax (Região intermamaria).
143
-submamária
O observador de pé, na frente do paciente, pedindo para o paciente colocar o

rosto para o lado, as mãos são colocadas espalmadas, abraçando os músculos
peitorais, de modo que as extremidades dos polegares fiquem unidas no esterno.
Região anterior do tórax ( região submamária).
Descrição: Em todas as áreas pesquisadas, verificou-se amplitude respiratória

fisiológica (com o hemitórax direito expandindo mais que o hemitórax esquerdo, devido
o brônquio direito ser mais curto, mais calibroso e mais retificado com a traquéia);
diminuída ou aumentada (especificando os focos).
B▪ Frêmitos:
Denomina-se frêmito torácico uma sensação vibratória que se percebe ao palpar

a superfície do tórax de um indivíduo. Quando a vibração é produzida no momento em
que ele fala, chama-se frêmito toracovocal ou no momento em que ele respira (frêmito
pleural e frêmito brônquico). Estes últimos só aparecem quando há afecções brônquicas
ou pleurais. Ainda temos o frêmito pericárdico e o catáreo.
b.1)Frêmito toracovocal: com a fala, originam-se, as cordas vocais, vibrações

que se transmitem até a superfície do tórax, através da árvore brônquica, pulmões e
pleuras. De acordo com as leis da acústica, sabe-se que a transmissão do som é
facilitada quando sua frequência se aproxima da frequência específica do corpo que o
conduz, sendo dificultada quando diferente. A frequência específica do pulmão é de 100
vibrações por segundo, razão pela qual o parênquima pulmonar transmite bem a voz
144
masculina, cuja frequência está em torno de 130 vibrações por segundo, e transmite
mal a voz feminina, cuja frequência está em torno de 260 vibrações por segundo. Num
indivíduo normal, os sons produzidos pela articulação da palavra chegam à parede
torácica diminuídos de intensidade, em virtude de terem que atravessar meios de
densidade diferentes, o que causa reflexão, refração e dispersão do som. Toda vez que
processos patológicos tornam o meio ainda mais heterogêneo (derrames pleurais,
pneumotórax e enfisema), a transmissão do som será dificultada, o que ocasiona
diminuição do frêmito. A homogenização do parênquima pulmonar, causada por certas
entidades patológicas (consolidações/condensações pulmonares nas quais o
parênquima está “hepatinizado”, mas com brônquios permeáveis), favorece a
transmissão dos sons tanto grave como agudos, causando assim um aumento de
intensidade do frêmito.
O frêmito toracovocal varia com a intensidade e tonalidade da voz, sendo mais

evidente quando a mesma é mais intensa, mais nítido quando a voz for grave (homem)
e mais tênue quando for mais aguda (mulher). De um modo geral, o frêmito toracovocal
é ligeiramente mais intenso no hemitórax direito, em virtude de o brônquio principal
direito ser mais calibroso que o esquerdo. Além das variações gerais, existem variações
locais, apresentando-se o frêmito toracovocal mais intenso, onde a caixa torácica tiver
maior amplitude, como acontece no homem, onde as vibrações são muito intensas nas
bases.
Na mulher, o frêmito toracovocal é menos intenso nas bases, porque o pulmão

transmite mal a voz aguda, e mais nítido nos ápices, devido à proximidade da fonte de
vibrações. Porém, tanto no homem como na mulher, o frêmito é mais intenso na região
infraclavicular direita, local que deve ser considerado como o ponto de partida para a
comparação com as demais regiões. Na face posterior, o frêmito toracovocal no homem
é mais intenso nas bases do que nas regiões interescapulovertebrais, e mais intenso
nestas do que nos ápices. Na mulher ocorre o inverso, isto é, maior intensidade de
vibrações nos ápices do que nas regiões interescapulovertebrais, sendo que estas, por
sua vez, apresentam maior intensidade do que nas bases. Nas faces laterais do tórax
masculino haverá maior intensidade de vibrações nasregiões axilares inferiores, e na
mulher, nas superiores.
Patologicamente, o frêmito toracovocal pode-se apresentar aumentado,

diminuído ou abolido. O aumento do frêmito aparecerá sempre que o processo
patológico homogeneizar o meio a ser percorrido pelo som emitido, favorecendo sua
transmissão e facilitando a percepção das vibrações na superfície do tórax. Duas são as
145
eventualidades em que isso ocorre: nas condensações e nas cavidades. Para que o
frêmito aumente nas condensações, é necessário que elas sejam de tamanho
relativamente grande, superficiais e ligadas a brônquios permeáveis de mais de 5 mm
de calibre. O frêmito toracovocal estará aumentado nas cavidades pulmonares, quando
elas forem de tamanho maior do que 4 cm de diâmetro, localizadas superficialmente,
rodeadas de tecido condensado e com brônquios permeáveis.
As causas que originam diminuição do frêmito toracovocal são as seguintes:
• Defeito na emissão do som (afonia)
• Deficiência na transmissão das vibrações (estenose dos brônquios)
• Frêmito toracovocal poderá estar diminuído por causas pulmonares propriamente

ditas, como no enfisema e nas cavidades pulmonares não rodeadas por tecido
pulmonar condensado.
• O frêmito toracovocal poderá ainda estar diminuído quando houver interposição entre
o pulmão e a parede torácica de um meio estranho, de densidade diferente, que
provoque reflexão das ondas sonoras, como é o caso dos derrames líquidos,
pneumotórax e grandes espessamentos pleurais.
• Finalmente, o frêmito toracovocal poderá estar diminuído nos indivíduos obesos ou em

anasarca.
b.2)Frêmito pleural: é a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura.

Normalmente os folhetos pleurais são lisos, deslizando um sobre o outro sem produzir
ruído algum. Quando as pleuras são acometidas por um processo inflamatório, sua
superfície torna-se rugosa, e o contato entre ambas torna-se doloroso, durante a
respiração, dá lugar às vibrações que produzem o frêmito pleural. Quando surge
derrame líquido, desaparece o frêmito pleural, que pode reaparecer depois da
reabsorção do derrame, quando volta o contato entre os folhetos pleurais inflamados. O
frêmito pleural manifesta-se nas duas fases respiratórias, porém é mais evidente na
inspiração. Localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais do tórax e aumenta
de intensidade com a compressão da parede torácica.
b.3)Frêmito brônquico: É a sensação palpatória que tem origem nas vibrações

das secreções acumuladas nos brônquios de médio e grosso calibre, durante a
passagem do ar na respiração. É percebida tanto na fase inspiratória como na
expiratória. Sempre que há frêmito brônquico há ronco, mas nem sempre o ronco é
acompanhado de frêmito.
146
Diagnóstico diferencial entre frêmito brônquico e pleural:
1. O frêmito pleural não se modifica com a tosse, ao passo que o brônquico desaparece,
diminui ou muda de localização, em virtude da mobilização das secreções
intrabrônquicas.
2. O frêmito pleural aparece na inspiração e no início da expiração, quando o atrito entre

as pleuras é mais intenso. O frêmito brônquico pode aparecer em qualquer momento,
tanto na fase inspiratória como expiratória.
3. O frêmito pleural localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais, ao passo

que o brônquico pode ser encontrado em qualquer região do tórax.
4. O frêmito pleural intensifica-se com a compressão da parede torácica pela mão que
palpa, ao passo que, o brônquico não sofre alteração com essa manobra.
b.4) Frêmito catáreo: é o equivalente tátil de um sopro do parelho

cardiovascular. Sempre que há frêmito catáreo, há sopro, mas há sopro sem frêmito
catáreo.
Semiotécnica
a) Frêmito Toracovocal (FTV):

Pesquisar frêmito toracovocal nas mesmas áreas de amplitude, pedindo para o
paciente falar 33.
Descrição: Frêmito toracovocal fisiológico (mais forte no hemitórax direito), aumentado,

diminuído ou ausente em todas as áreas ou especificando as áreas com modificações.
147
Frêmito toracovocal
Fonte:https://www.google.com.br/search?q=fremito+toraco+vocal&biw=1280&bih=699&source=lnm
s&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwjywYjGgqjKAhXIIZAKHfWkBpoQ_AUIBygC#imgrc=xn48gT9tIN_k
TM%
▪ Elasticidade Torácica:
A elasticidade é maior nas porções inferiores e laterais. O tórax da criança é

bastante elástico, enquanto nas pessoas idosas apresenta-se rígido pela ossificação
das cartilagens costais. A diminuição unilateral da elasticidade é causada, de ordinário,
por alterações pleuropulmonares, como, por exemplo, os grandes derrames pleurais, as
grandes condensações e as sínfises pleurais extensas com retração.
A diminuição bilateral da elasticidade é causada pelo raquitismo e pelo enfisema

pulmonar.
Semiotécnica
b) Elasticidade ântero-posterior
O paciente coloca-se lateralmente em frente ao examinador, que coloca uma
mão na parede anterior do tórax e a outra na parede posterior do tórax, uma sobre o
esterno e a outra sobre a coluna vertebral; apertar uma mão sobre a outra.
148
Elasticidade torácica. Descrição: elasticidade normal, aumentada ou diminuída.
Fonte:https://www.google.com.br/search?q=elasticidade+toracica&biw=1280&bih=655&source=lnm
s&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjI9s_QhKjKAhXMkpAKHeoBCAMQ_AUIBigB#tbm=isch&q=elasticidade+t
oracica+semiologia&imgrc=lxre_oQuULacfM%3ª
Verificação da elasticidade do tórax
Fonte: curso de semiotecnica
▪ Sensibilidade Torácica:
149
Outro propósito da exploração manual do tórax é pesquisar a existência de
pontos dolorosos esparsos pela caixa torácica. Em geral não há dor à palpação, e a
presença dela indica sempre processo patológico dos tecidos moles ou dos ossos.
Semiotécnica
c) Examina-se com o dorso da mão, tanto a sensibilidade como a sudorese, de

modo que o médico-examinador avalie toda a superfície torácica.
Verificação da temperatura torácica
▪ Contraturas e Atrofias Musculares:
Nas afecções pleuropulmonares dolorosas pode aparecer, por um reflexo

visceromotor, contratura dos músculos espinhais (longo dorsal e íleo-costal) do lado
afetado, caracterizando o chamado sinal de Ramond ou sinal dos espinhais. Esse sinal
é mais evidente abaixo da 12ª costela. Este sinal também pode estar presente nos
processos inflamatórios agudos da coluna vertebral (contusões lombares), cólica renal e
processos ósteo-articulares vizinhos. Nas inflamações agudas são mais evidentes as
150
contraturas, ao passo que, nos processos crônicos, predominam as atrofias musculares,
que também são devidas a um mecanismo reflexo.
▪ Enfisema Subcutâneo:
Esta alteração indica a infiltração de ar no tecido celular subcutâneo, em maior

ou menor extensão. A palpação desperta a sensação de crepitação igual àquela que se
obtém quando se aperta entre dois dedos uma esponja úmida. O enfisema subcutâneo
aparece nos casos de pneumotórax com perfuração da pleura parietal (ferimento
penetrantes do tórax).
PERCUSSÃO
A percussão torácica é o método propedêutico caracterizado pela execução

de leves batidas sobre a superfície do tórax, a fim de avaliar o tecido pulmonar
subjacente. Como resultado, são produzidos sons que tornam possível identificar
o estado físico destes órgãos, bem como diagnosticar qualquer alteração na
densidade destes.
3.1) Como percutir?
A percussão dígito-digital é a técnica mais utilizada. Ela consiste no

golpeamento da mão não dominante (mão a ser percutida) pela mão dominante
(mão que percute).
Deve ser posicionado o dedo médio da mão não dominante inteiramente em
contato com a superfície a ser percutida, sem que o resto da mão esteja em
contato (evita que o som seja abafado). A falange distal deste dedo deve ser
percutida contra o tórax pela falange distal (ponta) do dedo médio ou pela borda
lateral do polegar da mão dominante, com dois toques sucessivos, rápidos e
precisos.
Este movimento deverá ser gerado no punho, através da flexão e extensão
desta articulação. O cotovelo e ombro, no entanto, devem permanecer imóveis.
151
3.2) Onde percutir?
A percussão deve ser feita de cima para baixo, até os rebordos costais, nas
faces anterior, lateral e posterior de cada hemitórax. Deve ser sempre realizada
a comparação dos sons obtidos em uma porção de um hemitórax com a área
equivalente no outro hemitórax. Não deve ser realizada a percussão sobre a
escápula ou sobre as mamas.
Como pontos de referência para a realização do movimento estão as três
linhas principais de cada hemitórax – na face anterior, linha hemiclavicular; na
face lateral, linha axilar média; na face posterior, linha subescapular. A
percussão também pode ser realizada nas linhas axilares anteriores e
paraesternais.
Percussão do torax.
3.3) O que auscultar?
152
Os principais sons obtidos através da percussão são: som claro pulmonar,
timpânico, submaciço e maciço. O som obtido à percussão está diretamente
relacionado à estrutura do parênquima pulmonar subjacente, que torna-se
alterada nas diversas síndromes broncopleuropulmonares.
Som claro pulmonar: som intenso e grave produzido à percussão do tórax
normal, resultante do parênquima pulmonar regularmente arejado. Mais evidente
nas regiões infraclaviculares, axilares e infra-escapulares.
Som timpânico: som intenso e muito agudo, presente em ocasiões em que há
grande quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na cavidade torácica –
enfisema pulmonar, pneumotórax. Abaixo do rebordo costal esquerdo, presente
fisiologicamente na câmara de ar do estômago (espaço de Traube).
Som submaciço: som mais agudo e menos intenso do que o claro pulmonar.
Ocorre na percussão da transição entre o pulmão direito e o fígado, sendo,
assim, uma “mistura” do som claro pulmonar e do som maciço. Também é obtido
através da percussão da transição entre o pulmão direito e o coração. Além
disso, pode ocorrer durante a presença de líquido entre o parênquima pulmonar
e a parede torácica, a exemplo dos derrames pleurais.
Som maciço: reflete a ausência de ar e é gerado pela presença de um órgão
maciço no local de percussão, a exemplo do fígado (abaixo do sexto espaço
intercostal direito) e do coração. Acompanhado da sensação de percussão de
algo sólido. Patologicamente, ocorre nas seguintes situações: hepatização do
parênquima pulmonar, atelectasias, pneumonia lobar, hemorragia pulmonar e
edema pulmonar.
Quadro das características dos sons da percussão
INTENSIDADE DURAÇÃO TIMBRE LOCALIZAÇÃO
MACICEZ Suave Alto Curta Coxa
SUBMACACEZ Média Médio Média Fígado
153
RESSONÂNCIA Alta Baixo Longa Pulmão normal
(Som Claro
a timpânico)
HIPER- Muito alta Mais baixo Mais longa Pulmão enfisematoso
RESSONANCIA
Câmara de ar
gástrica ou bochecha
TIMPANINSMO Alta Alto ---
cheia de ar
Para realizar o exame do tórax o dividimos virtualmente em regiões e

linhas verticais anatômicas facilitando a semiotécnica.
Na parede anterior há: duas linhas paraesternais, que acompanham

paralelamente o esterno; duas linhas mamilares, as quais os trajetos são de
cima a baixo passando por cima do mamilo, uma do lado direito e outra do lado
esquerdo.
Além delas, existem as duas linhas axilares anteriores, iniciando-se na

prega anterior da axila, também uma do lado direito e outra do lado esquerdo.
Nas paredes laterais as linhas imaginárias são iguais para ambos os lados,
sendo que cada lado tem uma linha em comum com a parede anterior (axilar
anterior) e outra com a parede posterior (axilar posterior), sendo assim tem-se a
linha axilar anterior, já descrita, a linha axilar média, traçada no meio da axila,
e a linha axilar posterior, que desce a partir da prega superior e posterior da
axila.
Na parede posterior temos novamente duas linhas em comum, as linhas

axilares posteriores (já descritas) uma do lado direito e outra do lado esquerdo,
154
seguindo do lateral para o medial, tem as duas linhas infra-escapulares,
verticais ao nível da borda interna da escápula, sendo uma direita e outra
esquerda, e mais medialmente, as duas linhas paravertebrais, que
acompanham paralelamente a coluna vertebral.
Essa divisão topográfica pode ser utilizada tanto para a percussão quanto
para a ausculta, sendo que na ausculta deve-se sempre comparar as linhas
nos hemitorax, primeiro um depois o outro no ponto equivalente.
AUSCULTA:
É importante para a ausculta recordar as propriedades das ondas sonoras
que se propagam melhor nos meios elásticos, ou seja se transmite melhor nos
sólidos que nos líquidos e gasosos. Há dois modos de efetuar a ausculta, que
pode ser diretamente colocando o pavilhão auditivo sobre o tórax do paciente
ou apenas separado por uma fina camada de algodão, denominado de ausculta
imediata. E indiretamente, a ausculta através do estetoscópio bi-auricular,
denominado de ausculta mediata, a qual tem a preferência e exclusividade
entre os profissionais da saúde, devido a maior higiene e comodidade.
Evolução da ausculta torácica.
155
Fonte:https://www.google.com.br/search?q=ausculta+pulmonar&biw=1280&bih=655&source=lnms
&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwiV4PHihqjKAhWKjJAKHW_uC3IQ_AUIBygC#tbm=isch&q=ausculta
+pulmonar+pneumonia&imgrc=KWJXtaQHHarGeM%3A
Esse método semiológico é muito útil para analisar o funcionamento dos

pulmões através da avaliação do fluxo aéreo da árvore traqueobrônquica, para que
isso ocorra com maior segurança e êxito, o paciente deve estar com o tórax despido,
respirando pausada e profundamente, não devendo produzir nenhum ruído com a
boca ou com o nariz, além do silêncio ambiente. O paciente deve estar em uma posição
confortável, assim como o médico também.
Para melhor identificar um ruído patológico é preciso muita prática

auscultando os murmúrios normais.
Objetivos: Ouvir os sons gerados pela respiração; pesquisar ruídos adventícios;

pesquisar suspeita de anormalidade;
A ausculta inicia-se pela parede torácica posterior, passando em seguida para

as paredes laterais e por último a anterior. Não devendo mudar de posição
precipitadamente antes de ter certeza do que ouviu nas duas fases respiratórias.
Primeiro realiza-se em um só hemitorax, depois no outro, e em seguida comparando
ambos como já foi descrito. É aconselhável solicitar ao paciente a fazer algumas
respirações profundas e tossir várias vezes, objetivando separar os ruídos permanentes
dos de menor valor clinico.
156
.
157
.
158
Os sons pleuropulmonares têm uma classificação predefinida, sendo os sons
normais: o som traqueal, a respiração brônquica, o murmúrio vesicular e a
respiração broncovesicular. É necessário identificar a intensidade, tom e duração
relativa. Auscute esses sons com o diafragma do estetoscópio e oriente o paciente
a respirar pela boca. Deve-se auscultar por ni mínimo um ciclo respiratório e pode-se
solicitar que o paciente respire fundo para facilitar a avaliação.
O som traqueal tem como área de projeção a traquéia, no pescoço e na região

esternal, sendo nesses lugares igualmente possíveis auscultar nos dois tempos
respiratórios (inspiração e expiração). A inspiração se traduz por um ruído soproso,
rude, seguida de um silencio separando a da expiração que é mais forte e prolongada.
A respiração brônquica é audível nas áreas de projeção dos brônquios

principais, ou seja de maior calibre, próximo ao esterno, é semelhante ao som
traqueal, deste se diferenciando só por causa da expiração que é menos intensa.
159
O murmúrio vesicular é auscultado em quase todo o tórax, excluindo apenas
as regiões esternais superiores, interescápulo-vertebral direita ao nível da 3ª e 4ª
vertebrais dorsais. No entanto, é mais forte na parede ântero-superior, nas axilas e nas
regiões infra-escapulares. Trata-se da tradução da turbulência do ar se chocando com
as bifurcações brônquicas. A inspiração é mais intensa, duradoura, e de tonalidade mais
alta do que a expiração, que ainda é mais fraca e curta. Não é possível identificar um
silencio entre as duas fases. O murmúrio vesicular é mais fraco e mais suave que a
respiração brônquica. As alterações do murmúrio vesicular, como o prolongamento da
fase expiratória ou aumento de intensidade, é comum em afecções pulmonares
unilaterais, ou ainda a diminuição, que retrata pneumotórax, hidrotórax ou tecido sólido.
A respiração broncovesicular é auscultada na região esternal superior, na

interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras dorsais. A intensidade e a
duração da inspiração e da expiração são iguais, podendo Às vezes ser separados por
silêncio.
Esses ruídos podem estar diminuídos quando á diminuição do fluxo de ar

como por exemplo na DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), ou quando há
transmissão sonora precária como no derrame pleural.
Já os ruídos anormais são subdivididos em descontínuos: estertores finos e

grossos. Contínuos: roncos sibilos e estridor. E de origem pleural: atrito pleural.
Os estertores são audíveis tanto na respiração quanto na inspiração. Os

estertores finos ou crepitantes estão presentes no final da inspiração, são agudos e
curtos, mas não desaparecem com a tosse, semelhante ao ruído produzido ao esfregar
um pouco de cabelo perto do ouvido. Já os estertores grossos ou bolhosos têm
frequência e duração maiores que os finos, são audíveis no inicio da inspiração e
durante toda a expiração, e não se alteram com a tosse.
160
Os roncos predominam na expiração, apesar de também estar presente na
inspiração, sendo fugazes e mutáveis, constituindo um som grave. Surgem devido a um
estreitamento dos ductos, provocando vibrações entre as paredes brônquicas e o gás
presente.
Os sibilos são múltiplos e disseminados, espalhando-se geralmente por todo o

tórax. São sons agudos presentes em ambos os tempos respiratórios. Também são
produzidos por vibração entre as paredes brônquicas e seu conteúdo gasoso.
Os estridores são de pequena intensidade, que pode ser aumentada na

respiração forçada. É provocado pela semi-obstrução da laringe ou da traquéia.
Quanto ao som de origem pleural, há o atrito pleural que é o ruído produzido

pelo roçar dos folhetos pleurais, durante os movimentos respiratórios, quando esses
folhetos se tornam despolidos, com a superfície rugosa, coberta de exsudação
pseudomembranosa. No estado normal, o deslisamento da pleura é silencioso, porque a
superfície dos folhetos é lisa e lubrificada. O atrito de pleura percebe-se dos dois
tempos respiratórios, mas é quase sempre mais nítido na inspiração. Às vezes é um
ruído suave e breve, comparável ao ruído obtido ao friccionar um pano de seda ou
tafetá, outras vezes, é um ruído áspero, como o ranger de couro novo, podendo adquirir
grande intensidade. A sede preferencial é a região axilar, porque, nesta zona, o
deslocamento das folhas pleurais é maior. O atrito de pleura vem acompanhado de
frêmito pleural, equivalente táctil. Sua causa principal é a pleurite seca.
É importante lembrar do traqueísmo, pois este precisa ser diferenciado dos

demais ruídos, já que se trata de um som intenso e grave, o qual pode ser auscultado
da mesma maneira em todo o tórax, principalmente na região da traqueia e não tem
correlação com patologias torácicas.
Ruído Adventício Mecanismo Características Causas
Estertores Creptantes Secreção Atritar do cabelo; Edema pulmonar,

excessiva das insuficiência cardíaca
161
vias aéreas Abertura de velcro; congestiva, pneumonia
Estertores Bolhosos Oclusão Rupturas de bolhas

transitória das
vias aéreas
Sibilos Diminuição do Chiados, guinchos Asma, bronquite,

calibre das vias agudos corpos estranhos,
aéreas tumores
bronquiolares
Roncos Diminuição do Sons graves, Bronquites,

calibre de sonoros bronquiectasias e
tranqueia e obstruções localizadas
brônquios de
primeira ordem
Auscultação torácica da voz:
Também deve ser comparada em áreas simétricas do tórax. Peça que o

paciente diga “trinta e três”, os sons transmitidos são geralmente abafados e indistintos
conhecidos como ressonância vocal. Em condições fisiológicas o parênquima pulmonar
absorve muitos componentes sonoros, mas quando há consolidação como em
pneumonias e infarto pulmonar a transmissão é facilitada.
Broncofonia é a ressonância da voz alta escutada sobre o tórax, sem se perceber a

articulação da palavra.
-Broncofonia fisiológica: com variantes de intensidade, aumentada ou diminuída.
-Broncofonia patológica: retumbância exagerada da voz auscultada. Corresponde ao

sopro tubário.
-Pectoriloquia ou voz cavernosa: é uma modalidade da broncofonia exagerada,

caracterizada pela percepção clara da voz articulada. Corresponde ao sopro cavernoso,
mas está presente também na hepatização pulmonar.
162
-Pectoriloquia afônica: é a transmissão perfeita da voz cochichada. Está presente em
várias afecções da pleura e dos pulmões: hepatização, caverna, derrames da pleura.
-Egofonia: é a percepção da voz com caráter trêmulo. Corresponde ao sopro pleural.
-Voz anfórica ou anforofonia: é a percepção da voz com timbre musical ou eco

metálico. Corresponde ao sopro anfórico.
REFERÊNCIAS
PORTO, C. C. Exame Clínico. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
ROCCO, J. R.. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
SOUZA, B. F. de. Manual de Propedêutica Médica. Volume 1. 10:99-104;11:105-112;

1995.
SOUZA, B. F. de. Manual de Propedêutica Médica. Volume 2. 2:50-118; 1995.
163
CAPÍTULO V – PRECÓRDIO
164
AUTORES
Prof. Dr. Edson Yuzur Yasojima
COLABORADORES
Ana Carolina Maués de Oliveira
Camila Noura de Brito
Fabrício Maués dos Santos Rodrigues
Luan Teles Ferreira de Carvalho
Lucas Nascimento Galvão
Larissa Vasconcelos de Castro
Thiago Farias Câmara
165
INTRODUÇÃO:
A propedêutica cardíaca é considerada de difícil compressão. Tais ideias são motivadas pelo
fato de que o exame está relacionado ao ciclo cardíaco, de fisiologia dinâmica, sendo mais
rápido que a nossa capacidade de perceber suas variações. Contudo, quando se tem um
algoritmo mental feito e o examinador sabe o que está procurando em cada etapa, o exame
fica muito mais simples e eficiente.
NOÇÕES BÁSICAS:
O precórdio é a área de apresentação cardíaca na parede torácica anterior (Fig. 1), de modo
que:
 As cavidades cardíacas que se localizam no tórax anterior, são: o átrio D, ventrículo
D, aurícula E, ventrículo E.
 A ponta corresponde ao ventrículo E.
 O VD fica junto à borda esquerda do esterno, mas não faz parte do contorno.
Valorização do método: além da extrema simplicidade, a inspeção e palpação do precórdio
oferecem contribuição de valor à conceituação clínica, motivo pelo qual sua importância vem
sendo reiteradamente destacada. Três itens fundamentais são facilmente determinados por
esse método à cabeceira do paciente:
a) Situação, tamanho, mobilidade do coração e eventual presença de pulsação diastólica;
b) No caso de aumento da área cardíaca, qual a câmara ventricular responsável, se esquerda,
direita ou ambas;
c) Se o aumento decorre predominantemente de dilatação ou de hipertrofia.
O segundo item se reveste de particular interesse, porque o exame radiológico, em
determinados casos, é insuficiente para esclarecer qual a câmara cardíaca aumentada e, por
sua vez, o eletrocardiograma, sobretudo nas sobrecargas combinadas, pode ser de
interpretação duvidosa e mesmo de aparência normal, pelo balanceamento das forças
vetoriais.
Localização do Precórdio.
166
Focos de ausculta
Os focos de ausculta são pontos para referência, usados para demarcação da topografia no
exame físico cardiológico. A localização deles se baseia em pontos referentes à anatomia e
acústica sonora das valvas. Dessa forma, relaciona-se o que se percebe nos pontos de
ausculta à determinada estrutura cardíaca. Localizar os espaços intercostais (EIC) é importante
para se ter conhecimento dos focos; como ponto de referência, utiliza – se o ângulo de Louis,
que corresponde ao nível do 2º espaço intercostal.
 Foco aórtico (FA): 2º ao 4º espaço intercostal com linha paraesternal direita.
Foco aórtico.


 Foco pulmonar (FP): 2º ao 4º espaço intercostal com linha paraesternal esquerda.
Foco pulmonar.
167
 Foco tricúspide (FT): borda esquerda do apêndice xifoide.
Foco tricúspide.
 Foco mitral (FM): Em cima do “Ictus cordis”.
Foco mitral.
 Foco aórtico acessório (ponto de Erb): meia distância entre FA e FM.
Foco aórtico acessório.
Ciclo cardíaco
A semiotécnica cardíaca estuda o ciclo cardíaco. Sem saber os principais eventos do ciclo e
sua fisiologia básica é difícil traduzir os achados semiológicos.
O coração é uma bomba muscular, que gera pressões variáveis no decorrer das contrações de
suas câmaras. A sístole é o período de contração ventricular, havendo um aumento da pressão
168
do ventrículo esquerdo de 5 mmHg para 120 mmHg, e após a ejeção de grande parte do
sangue na aorta, esses níveis pressóricos voltam a cair. Na diástole, período de relaxamento
dos ventrículos, essa pressão cai ainda mais, para menos de 5 mmHg, o que permite que o
sangue flua do átrio para o ventrículo.
Durante a sístole, a valva aórtica permanece aberta, permitindo a ejeção do sangue do
ventrículo esquerdo para a aorta, e a mitral, por sua vez, permanece fechada, impedindo o
refluxo de para o átrio. Já durante a diástole, a valva aórtica permanece fechada, impedindo o
refluxo do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo, e a mitral, por sua vez, permanece
aberta, permitindo o fluxo de sangue do átrio para o ventrículo.
O conhecimento das fases do ciclo, bem como dos movimentos das valvas faz-se necessário,
visto que os ruídos cardíacos são decorrentes de tais movimentos. Esses ruídos são
transitórios, de curta duração, e sua propagação até a superfície do tórax depende do local de
origem e da intensidade da vibração (Fig. 7).
• Na sístole, os ventrículos contraem e a pressão ultrapassa a dos átrios, fechando as valvas
mitral e tricúspide. O fechamento dessas valvas na sístole ventricular é o evento mais
importante para a formação da primeira bulha cardíaca (B1), com o componente mitral (M1)
antecedendo o tricúspide (T1) em aproximadamente 30 ms, tendo ambos uma alta frequência.
Na prática clínica, devido à proximidade dos dois componentes, nem sempre é possível
distingui-los, fazendo com eles sejam percebidos como um som único. Dois outros
componentes têm sido descritos como participantes da formação de B1, sendo que um deles
precede o componente mitral e é composto de vibrações de baixa frequência, estando
relacionado com o início da contração ventricular esquerda; o outro acontece depois do
componente tricúspide e coincide com a aceleração do sangue dentro dos grandes vasos.
• Á medida que os ventrículos ejetam o sangue, a pressão ventricular começa a cair. Quando a
pressão cai abaixo das pressões aórtica e pulmonar, ocorre o fechamento dessas valvas,
iniciando então uma nova diástole. O fechamento dessas valvas produz a segunda bulha
cardíaca (B2), com o componente aórtico (A2) mais precoce em relação ao componente
pulmonar (P2). Na maioria dos indivíduos normais, percebe-se um ruído único durante a
expiração, enquanto que, na inspiração principalmente porque a sístole do ventrículo direito se
prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o
componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os dois
componentes, o que caracteriza o desdobramento fisiológico do segundo ruído cardíaco.
• Na diástole, a pressão ventricular continua a cair e atinge níveis inferiores às dos átrios cheios
de sangue, ocorrendo então a abertura das valvas mitral e tricúspide.
• Logo no início da diástole, ocorre um período de enchimento ventricular rápido. Neste
momento, pode surgir uma terceira bulha cardíaca (B3), que é um ruído protodiastólico de
baixa frequência, que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida
pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante esse período. É mais audível no foco
mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Em crianças e adultos jovens pode ser
fisiológica, entretanto, em adultos mais velhos, costuma indicar alteração patológica da
complacência ventricular.
169
• Por fim, a quarta bulha cardíaca (B4) é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou
imediatamente anterior à sístole (anterior à B1 do ciclo seguinte). Sua gênese da não está
completamente esclarecida, embora alguns autores considerem que ela seja proveniente da
brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa
sanguínea já existente no ventrículo, no final da diástole, portanto, refletiria uma alteração
patológica na complacência ventricular. Entretanto, também pode ser raramente ouvida em
condições normais em crianças e adultos jovens.
Figura 7: Ciclo cardíaco. (Fonte: ebah.com.b/pressao-volume-ventricular-auricular)
170
INSPEÇÃO:
Semiotécnica: Luz natural e difusa; a inspeção pode ser feita indiferentemente, atendendo à
melhor visualização. A inspeção se iniciará com o paciente em decúbito dorsal, musculatura
relaxada, ombros ligeiramente elevados, cabeça estendida. O tórax ficará despido. Em se
tratando de pessoa do sexo feminino, poder-se-á utilizar uma camiseta, que será levantada ou
abaixada, com descobrimento parcial do busto. Preferencialmente, devem ser realizadas a
inspeção e a palpação simultaneamente, tornando os achados mais significativos.
Inspeção com paciente em decúbito dorsal.
a) Pele
-Cor: normal, pálida, vermelha, cianótica, ictérica, amarela não ictérica, outras.
-Umidade: normal, úmida, seca.
-Brilho: normal, diminuído, luzidio.
-Oleosidade: normal, aumentada, diminuída.
-Elasticidade: normal, diminuída, pele apergaminhada.
b) Lesões elementares
-Tipo: alterações de cor, elevações edematosas, formações sólidas, coleções líquidas,
alterações de espessura, perda/reparações teciduais.
-Tamanho
-Localização
c) Depressões: podem resultar de deformações torácicas, sínfise pericárdica, afecções que
produzem atrofia e retração das lâminas pulmonares que recobrem a face anterior do coração.
d) Tumorações
-Tamanho
-Localização
e) Abaulamentos: os abaulamentos patológicos da região precordial podem ser difusos e
circunscritos. Os abaulamentos difusos correspondem a causas extracardíacas e cardíacas. Os
abaulamentos resultantes de fatores extracardíacos são geralmente difusos: derrame pleural,
pneumotórax, cifoescoliose. Os abaulamentos de origem cardíaca se restringem ao precórdio e
dependem de cardiopatia desenvolvida na fase de crescimento. Podem resultar de pericardite
com derrame. Em se tratando de lesão congênita, as causas habituais são grande CIV
(comunicação inter-ventricular) e átrio ventricularis comunis.
171
Normalmente, o abaulamento é determinado pela dilatação do ventrículo direito, em maior
contato com a parede torácica.
Para melhor avaliação de abaulamentos, o examinador deve observar de forma:
 Tangencial: de pé, ao lado direito do paciente.
Avaliação de abaulamentos com examinador tangencial.
 Frontal: junto aos pés do paciente deitado
Avaliação de abaulamentos com examinador frontal.
f) Telotismo unilateral: é a ereção do mamilo esquerdo, que pode provir de uma causa local
de irritação ou constituir um fenômeno reflexo na angina de peito.
g) Desvio do mamilo: o desvio do mamilo esquerdo para fora e para cima, pode ser devido a
aumento do ventrículo direito, ocasionando abaulamento no 3º e 4º intercosto esquerdo.
h) Inversão mamilar: os mamilos estão retraídos total ou parcialmente dentro da mama, isso
ocorre em decorrência da diminuição de tecido estrutural, retração por bandas fibróticas ou
hipoplasia dos ductos. Esta patologia é mais encontrada em mulheres.
i) Circulação colateral: ocorre devido a obstrução do vaso principal, logo uma rede de vasos
de formas para manter a circulação no local. Quando estes novos vasos ficam ingurgitados,
tornam-se visíveis na pele
a) Ictus cordis
-Visibilidade: em pacientes com enfisema pulmonar, obesos, com grandes mamas, ou
que tenham musculatura desenvolvida o ictus pode se tornar invisível e impalpável
172
-Localização: varia de acordo com o biótipo (brevilíneo, longilíneo, entre outros), nos
mediolíneos ele se situa na linha hemiclavicular esquerda no 5º espaço intercostal. Nos
brevilíneos desloca-se 2cm para cima e para a lateral ficando no 4º espaço intercostal.
Nos longilíneos costuma estar no 6º espaço intercostal 1 ou 2 cm para dentro da linha
hemiclavicular.
b) Pulsações: além do ictus cordis, em outras regiões.
b.1) Carotídea: dois tempos
b.2) Jugular: três tempos
b.3) Epigástrica: podem ser fisiológicas ou patológicas. As pulsações fisiológicas
resultam da transmissão dos batimentos do ventrículo direito ou da aorta abdominal. As
pulsações patológicas também resultam de:
• Transmissão dos batimentos do ventrículo direito: sendo mais intensos no
ângulo xifoesternal. O examinador deve posicionar a palma da mão
pressionando para cima a parte superior da região epigástrica
• Aorta abdominal:
• Pulso hepático: em razão do de estenose tricúspide, sendo a pulsação pré-
sistólica, ou ainda insuficiência tricúspide, sendo a pulsação sistólica.
Semiotécnica: para esclarecer se uma pulsação epigástrica provém da aorta ou do
coração, pede-se ao paciente para respirar lenta e profundamente. Nestas condições, a
inspiração profunda abaixa o diafragma, aumenta a tensão abdominal e afasta o
epigástrio do plano posterior do corpo. Sendo da aorta o batimento, atenua-se ou
desaparece. Proveniente do coração acentua-se.
b.4) Dança das artérias: pulsações arteriais exageradas. Característica dos estados
circulatórios hipercinéticos, em que aumenta a pressão diferencial por diminuição da
pressão mínima e aumento da pressão máxima. Ex: insuficiência aórtica, persistência
do canal arterial, anemia, hipertiroidismo, etc.
b.5) Aorta torácica: os batimentos da aorta torácica normal podem ser visíveis e
palpáveis na fúrcula esternal, nos indivíduos de tórax curto. Nos casos patológicos, em
todos os aumentos de calibre do vaso.
b.6) Pulsação diastólica: é um impulso para fora, visível e palpável, que tem lugar
durante a diástole, e corresponde a 3ª bulha cardíaca.
b.7) Pulsações anormais: podem ser resultantes de ectasia da aorta, ectasia da artéria
pulmonar, pulsação da auriculeta esquerda em grave insuficiência mitral, movimentos
de translação.
c) Retrações: os diversos tipos de retração sistólica: puntiforme, pluricostal, rastejo sistólico,
quando se acompanham de imobilidade do ictus cordis, significam sínfise pericárdica. No
dorso, ocasionalmente, percebem-se retrações sistólicas das últimas costelas, à esquerda,
denunciando também aderências pericárdicas. Quando o ictus é móvel, resultam de maior
contato do coração com a parede torácica, seja por hipertrofia das câmaras ventriculares ou
por retração das lâminas pulmonares que recobrem o coração.
173
PALPAÇÃO
Semiotécnica: a palpação deve ser feita pela direita do paciente. O tórax ficará despido. Em
se tratando de pessoa do sexo feminino, poder-se-á utilizar uma camiseta, que será levantada
ou abaixada, com descobrimento parcial do busto. Se o paciente estiver em decúbito forçado, o
exame se fará sem movê-lo ou, quando muito, mudando de posição com o maior cuidado. Não
havendo essa restrição, a palpação se iniciará com o paciente em decúbito dorsal, musculatura
relaxada, ombros ligeiramente elevados, cabeça estendida
Palpação em decúbito dorsal.
Uma vez realizado o exame nessa posição, deve-se recorrer a outras posições e a
manobras eventuais. Posições: decúbito lateral esquerdo, sentada, de pé, etc. Manobras
eventuais: Valsava (tentativa de expiração com a glote fechada); indivíduo sentado, inclinado
para diante e em apnéia pós-expiratória; realização prévia de exercício, etc.
Palpação em decúbito lateral esquerdo.
174
Palpação com paciente inclinado para diante.
a) Ictus cordis
Ictus cordis ou choque de ponta é o levantamento periódico da zona de projeção da ponta do
coração, sincrônico com a sístole cardíaca, levantamento que se vê, se palpa ou, às vezes,
apenas se palpa. Em condições normais, a ponta corresponde ao ventrículo esquerdo.
Fisiogênese: durante a sístole, o coração experimenta um movimento de torção para diante e

para a direita (a referência é sempre em relação ao paciente e não em relação ao observador),
um aumento do diâmetro ântero-posterior, encurtamento dos diâmetros longitudinal e
transversal, endurecimento dos ventrículos, provocando íntimo contato com da região
imediatamente supra-apexiana com a parede costal.
Semiotécnica: Para efetuá-lo, o paciente encontrar-se-á em decúbito dorsal (peito para cima)
com a extremidade do leito que sustenta sua cabeça posicionada a 30º, seu tórax deve estar
amostra e seus membros, tanto inferiores quanto superiores, não podem estar cruzados, de
modo que descansem sobre a superfície. Com a mão espalmada em cima do tórax, procura-se
o ponto de impulso mais forte e, após sua localização, se coloca a ponta dos dedos no espaço
intercostal correspondem ao íctus para aumentar a sensibilidade tátil (Fig. 14). Se for difícil
efetuar a sua localização, solicita-se que o paciente vire para o seu lado esquerdo, tomando a
postura de decúbito lateral esquerdo, assim se aproxima a ponta do coração à caixa torácica. A
presença de íctus palpável não significa patologia. O íctus é patológico de acordo com suas
características. Em pacientes musculosos, obesos e portadores de DPOC, a palpação de íctus
pode ser dificultosa.
175
Palpação do Ictus cordis.
Durante a palpação do íctus, devem ser levadas em consideração as seguintes características:

a.1) Sede: é o local de maior intensidade. No adulto, a sede habitual é no 5º espaço
intercostal esquerdo, meio ou 1 cm para dentro da linha mamilar. Mais raramente, 4º
espaço intercostal esquerdo. Nos indivíduos idosos, à altura da 6ª costela ou no 6º
espaço intercostal esquerdo. Nas crianças, 4º espaço intercostal esquerdo. Desvios no
local em que o íctus é delimitado são indicativos de aumentos cavitários, de modo que:
 No aumento do VE, o íctus é movido para baixo.
 Nos VD, ocorre desvio é lateral.
 Na hipertrofia do VE não ocorre desvio.
Em patologias pulmonares, tais quais a atelectasia ou a fibrose, o íctus será movido para o lado
do pulmão mais acometido. Da mesma forma, há outras que irão deslocá – lo em sentido
oposto, tal qual o pneumotórax hipertensivo.
Em mal formações congênitas raras, o coração e seus grandes vasos poderão apresentar uma
conformação anatômica invertida, de tal forma que o íctus estará situado em hemitórax direito,
qualificando a condição de dextrocardia.
a.2) Extensão: Avalia - se com cerca de dois parâmetros. Deve – se, contudo,
levar em consideração que a extensão normal do íctus não deve passar de 2 – 3 cm. O
primeiro são os espaços intercostais para mensurar o aumento de íctus. Já o segundo
consiste em mensurar a extensão ictal por intermédio de polpas digitais.
- Circunscrito: palpável com até duas polpas digitais ou restrito há 2 EIC’s.
- Difuso: palpável com mais de duas polpas digitais ou incluso em espaço maior
que dois ou mais EIC’s. Indicativo de dilatação do VE.
Semiotécnica: deve-se colocar os dedos horizontalmente na direção do espaço
intercostal, de modo que as polpas digitais penetrem no espaço.
a.3) Intensidade: é o grau de impulsão do choque. A intensidade do ictus normal é
variável: medianamente intenso, muito intenso, pouco intenso. Em condições normais
pode variar devido a fortes emoções e prática de exercício.
Semiotécnica: Repousar a palma da mão sobre a localização do ictus cordis (Fig. 11).
a.4) Ritmo: é definido pela maneira de sucessão dos batimentos. O ictus rítmico ou
cadenciado obedece a uma cadência regular: batimentos iguais, separados por
intervalos iguais, dentro de uma freqüência em repouso de 60 a 80 por minuto. Havendo
irregularidade, o ictus se diz arrítmico.
176
a.5) Mobilidade
Semiotécnica: examinador à direita do paciente, mão espalmada sobre o ictus cordis,
pedir para o paciente virar para os lados esquerdo, direito e para sentar-se (Fig. 16).
Normalmente, o ictus cordis move-se cerca de dois centímetros para os lados, para
cima e para baixo.
Palpação do Ictus cordis com mobilidade para a direita.
-Se o paciente tiver uma pericardite, a tendência é o coração aderir ao pericárdio e não
haver mobilidade.
Palpação do Ictus cordis com paciente sentado.
a.6) Variações da sede do ictus cordis: o ictus cordis pode se apresentar deslocado
da sede normal por causas intrínsecas (de origem cardíaca) e causas extrínsecas
(extracardíacas).
Causas intrínsecas
- Deslocamento para fora e para baixo: ocorre nas hipertrofias ventriculares e
constitui a causa mais frequente do desvio da sede do ictus cordis. A distinção
entre a hipertrofia do ventrículo direito e a hipertrofia do ventrículo esquerdo se
faz mais pela forma do ictus do que pelo grau de deslocamento, já que um
mesmo tipo de hipertrofia se exterioriza diversamente conforme o biótipo, pelas
modificações da posição anatômica do coração.
177
- Deslocamento para a direita: observa-se nas destrocardias.
- Deslocamento para baixo: cardioptose.
- Deslocamento para cima: extremamente raro; aneurisma da crossa da aorta,
por pressão sobre a base do coração, a cada sístole, provocando movimento em
báscula e ascensão da ponta.
Causas extrínsecas
- Deslocamento para a esquerda: derrame líquido ou gasoso da pleura direita;
atelectasia do pulmão esquerdo.
- Deslocamento para a direita: derrame líquido ou gasoso da pleura esquerda;
atelectasia do pulmão direito.
- Deslocamento para baixo (causas que rebaixam o diafragma): enfisema
pulmonar; derrame líquido ou gasoso da pleura.
- Deslocamento para cima (causas que determinam levantamento do diafragma):
gravidez, ascite, cistos do ovário, meteorismo abdominal, etc.
a.7) Forma ou caráter: a forma do ictus é a expressão de suas características mais
evidentes, avaliadas de maneira global. Quando o coração está aumentado de
tamanho, o que se constata pelo deslocamento e extensão do ictus, a forma pode ser
bastante peculiar pela dominância de alguns atributos. Nesses casos, outros atributos,
além dos já descritos, são computados para definir a forma, tais como: contato rápido
ou contato demorado com a mão que palpa. A forma de ictus é atípica, na maioria dos
casos normais. Em realidade, importa definir a forma nos corações hipertrofiados.
Formas peculiares típicas (em corações hipertrofiados)
-Ictus globoso: ictus deslocado, difuso, propulsivo, demorado, dando a
impressão de grande força (permanecendo mais tempo em contato com a mão
que palpa). Indica predomínio da hipertrofia sobre a dilatação (sobrecarga
sistólica).
-Ictus cupuliforme, de Bard: ictus deslocado, difuso, amplo, hipercinético (de
contato rápido com a mão que palpa). Traduz predomínio da dilatação sobre a
hipertrofia (sobrecarga diastólica, de volume).
a.8) Ausência de ictus cordis: pode ser fisiológico ou patológico. Não se deve concluir
ausência de ictus cordis antes de pesquisá-lo melhor através de movimentos
respiratórios, do exercício, decúbito lateral E, posição sentada, inclinando o tronco para
diante, etc.
a.9) Amplitude: Devemos atentar para a presença do chamado íctus propulsivo, isto é,
aquele capaz de ocasionar um impulso embaixo dos dedos do examinador, chegando a
erguer estes. A presença de íctus propulsivo é indicativa de possível hipertrofia
ventricular esquerda.
a.10) Duração: não há critérios de classificação temporal do íctus quanto a sua
duração, o que faz com que a classificação referente a uma duração aumentada se
baseie ma experiência do examinador.
O termo sustentado é utilizado quando o tempo de palpação do íctus está prolongado,
sendo proporcional ao grau de hipertrofia ventricular, isto é, nesse caso, quanto maior a
duração ou mais sustentada ela for, maior será o tamanho do provável do ventrículo
esquerdo. Íctus sustentados também podem ser o indicativo de possível obstrução ao
trato de saída do VE. O aumento volumétrico do VE também é outra causa.
b) Frêmito: é uma sensação tátil de tremulação. Percebido na estenose, nas comunicações
arterio-venosas e na insuficiência.
-Frêmito catáreo: é o equivalente tátil de um sopro. Todo frêmito catáreo é
acompanhado de sopro, mas nem todo sopro é acompanhado de frêmito catáreo.
Ex: frêmito catáreo - fístulas arterio-venosas em pacientes que faz hemodiálise. A
pressão da artéria é maior que na veia, provocando o turbilhonamento do sangue.
178
-Frêmito pericárdico: é o equivalente tátil do atrito pericárdico, ruído produzido pelo
roçar dos folhetos enrugados do pericárdio. É percebido na região descoberta do
coração, zona do órgão não recoberta pelas lâminas pulmonares. Para diferenciá-lo do
atrito pleural originado nas lâminas pulmonares, pede-se ao doente que prenda a
respiração: se for de origem pericárdica, o frêmito persistirá. No caso de gênese pleural,
desaparecerá.
Semiotécnica: usar a mão espalmada, apoiada suavemente (sempre a mesma mão).
Obedecer a uma sistemática que pode ser a seguinte: áreas de ponta; região mesocardíaca;
áreas da base; regiões infraclaviculares e axilares; fúrcula esternal; regiões supraclaviculares;
faces laterais do pescoço (carótidas e jugulares); região dorsal. Para descrição deve-se
observar localização, situação no ciclo cardíaco (coincide ou não com o ictus cordis) e
intensidade ( + a ++++).
c) Choque valvular palpável: é a sensação tátil produzida pelo fechamento das valvas.
Semiotécnica: os choques valvares se exploram palpando suavemente a região precordial
sobre as áreas dos orifícios valvares. Em condições normais, são percebidos após exercícios
físicos, emoções e nas crianças. Em condições patológicas, são observados com muita
freqüência nas áreas da base, em casos de hipertensão arterial pulmonar e hipertensão arterial
sistêmica. É comum o choque valvar palpável sobre a área mitral, na estenose mitral.
d) Hiperestesia cutânea: a sensibilidade da pele da região precordial é maior que a
sensibilidade da pele e das partes vizinhas.
Semiotécnica: pesquisada pelo leve roçar das polpas digitais do indicador e médio ou com
simples fricção de um chumaço de algodão.
AUSCULTA
A ausculta é parte fundamental não somente do exame cardiovascular, mas também do exame
físico geral. Continua sendo recurso indispensável para avaliação de diversas patologias que
acometem o coração, muitas delas podendo ser diagnosticadas somente com essa ferramenta.
Hoje em dia, com o desenvolvimento das mais diversas tecnologias que revolucionaram a
abordagem diagnóstica das patologias do coração, a tendência é que, principalmente as novas
gerações de médicos tendam a substituir métodos propedêuticos básicos por tais exames, sem
nenhuma sustentação clínica, gerando custos econômicos e muitas vezes submetendo o
paciente a métodos invasivos desnecessários.
Para direcionar o exame físico, existem áreas onde fenômenos originados de determinadas
estruturas do coração são mais bem percebidas, sendo estes os focos de ausculta cardíaca.
Porém, é válido ressaltar que essas demarcações não significam que o examinador avaliará
apenas essas áreas. Uma boa ausculta conta com a avaliação de todo o precórdio e áreas
circunvizinhas, incluindo pescoço e fúrcula esternal, regiões infraclaviculares, região axilar e até
mesmo o dorso. Além disso, recomenda-se auscultar a área próxima ao foco de ausculta
devido às variações anatômicas individuais.
Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a
eles, encontram-se as informações mais pertinentes às respectivas valvas. Porém, os focos de
ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas que lhes emprestam os
nomes. A projeção das valvas e dos anéis orovalvares concentra-se na região correspondente
à metade inferior do esterno, enquanto os focos ou áreas de ausculta localizam-se nas
seguintes regiões:
179
• Foco aórtico: situado no 2º espaço intercostal direito, justaesternal .
Ausculta do foco aórtico com paciente sentado.
• Foco pulmonar: localiza-se no 2° espaço intercostal esquerdo, justaesternal. É neste

foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos da 2a
bulha pulmonar, pois os fenômenos acústicos originados pela valva pulmonar, pouco ou
nada se irradiam para os demais focos.
Ausculta do foco pulmonar com paciente sentado.
180
Foco tricúspide: localiza-se na base no apêndice xifóide, ligeiramente para a
esquerda. Os fenômenos acústicos dessa valva costumam ser mais bem percebidos
próximo à área mitral. Na ausculta do coração durante inspiração profunda, obtém-se a
intensificação do sopro de origem tricúspide.
Ausculta do foco tricúspide com paciente sentado.
• Foco mitral: situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e

corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Nos pacientes com cardiomegalia
acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Por
isso, antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis.
Ausculta do foco mitral com paciente sentado.
181
• Foco aórtico acessório: área compreendida entre o 3º e o 4º espaço intercostal
esquerdo, nas proximidades do esterno. Muitas vezes é o melhor local para perceber os
fenômenos provenientes da valva aórtica.
Ausculta do foco aórtico acessório com paciente sentado.
5.1. SEMIOTÉCNICA
Para que a ausculta seja realizada de maneira correta, alguns pontos devem ser levados em
consideração:
• Ambiente: um ambiente silencioso é indispensável, pois os ruídos do coração são de
pequena intensidade. Além disso, o paciente deve estar calmo e em posição
confortável.
• Estetoscópio: existem vários modelos, entretanto todos com os mesmos

componentes, tendo apenas algumas variações na forma, material e qualidade. São
compostos pelas peças auriculares (ou olivas), uma armação metálica provida de mola,
tubos de borracha e os receptores (Fig. 22). Os receptores podem ser de dois tipos, a
campânula, que é utilizada para ausculta de sons de baixa frequência (sons mais
graves) representados pelas bulhas acessórias (B3 e B4) e o ruflar diastólico da
estenose mitral; e o diafragma, que é útil para a ausculta de sons de alta frequência
(agudos), ou seja, da maioria dos sons cardíacos.
Estetoscópio. (Fonte: static.wmobjects.com.br/imgresg)
182
• Posição: A ausculta deve ser efetuada nas posições deitada, sentada e em decúbito
lateral esquerdo. A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um
pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto (Fig. 23). O examinador
fica ao lado direito do paciente, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da
mesa de exame. Outra posição de rotina é com o paciente de pé ou sentado na beira do
leito ou em uma cadeira com o tórax ligeiramente inclinado para frente. O examinador
põe-se de pé do lado direito do doente. As solicitações feitas ao doente devem ser
claras. A escolha do receptor deve ser adequada, de modo geral, deve ser usado o
receptor de diafragma de menor diâmetro, com ele sendo efetuada toda a ausculta; o
receptor, seja do tipo de diafragma ou de campânula, deve ficar levemente apoiado
sobre a pele, procurando-se, ao mesmo tempo, obter uma perfeita coaptação de suas
bordas na área que está sendo auscultada. Deve ser enfatizado que o receptor é
colocado diretamente sobre a pele e nunca sobre a roupa do paciente. Pode-se ainda
utilizar manobras especiais quando conveniente, sendo as mais utilizadas as
respiratórias (inspiração ou expiração forçadas).
Obs: é de fundamental importância que o examinador estabeleça sua própria sequência lógica
de ausculta, de modo a conter todos os elementos necessários para uma boa avaliação:
caracterização do ritmo cardíaco, frequência cardíaca, avaliação das bulhas (1ª e 2ª), presença
de ruídos adicionais (3ª e 4ª bulhas, clicks, estalidos, ruídos de próteses), presença de sopros
e atritos.
Ausculta do foco mitral em decúbito dorsal.
5.2. CARACTERÍSTICAS DA AUSCULTA

Sintetizando o que foi visto nas fases do ciclo cardíaco, para avaliação da ausculta cardíaca,
devem-se seguir as seguintes recomendações para o reconhecimento das bulhas cardíacas:
• Inicialmente, deve-se avaliar apenas a 1ª e 2ª bulha, pois a chave da ausculta é o
reconhecimento desses ruídos.
• A 1ª bulha coincide com o pulso carotídeo e do ictus cordis. Seu timbre é mais grave e
dura um pouco mais do que a 2ª bulha. É representada pela expressão TUM.
• A 2ª bulha acontece após o pequeno silêncio, possui timbre mais agudo e duração
menor que a 1ª. É representada pela expressão TÁ.
• O pequeno silêncio ocorrido entre a 1ª e 2ª bulha é mais curto que o grande silêncio, o
intervalo entre a 2ª e 1ª bulha.
183
• O reconhecimento das bulhas é facilitado se o examinador repetir mentalmente uma
sequência onomatopeica com esta:
TUM 1ª BULHA; TÁ 2ª BULHA

TUM..TÁ....TUM..TÁ....TUM..TÁ....TUM..TÁ
Onde: .. : pequeno silêncio e .... : grande silêncio

Sendo que o pequeno silêncio é referente à sístole e o grande silêncio a diástole, sabe-se que
em cada um desses eventos a valvas estarão desta forma
ístole ventricular:
-Pulmonar aberta
-Tricúspede fechada
-Aórtica aberta
-Mitral fechada
Diástole ventricular:
-Pulmonar fechada
-Tricúspede aberta
-Aórtica fechada
-Mitral aberta
Qualquer ruído anormal deve ser atentamente pesquisado pelo examinador.
5.3. CARACTERÍSTICAS DAS BULHAS CARDÍACAS

• Ritmo: é a cadência. Se segue a mesma cadência é regular; se não segue é irregular.
• Tempo: corresponde ao número de bulhas presentes. Se há duas bulhas, diz-se ritmo
cardíaco em dois tempos.
Tum Tá - 2 tempos
Trum Tá - 3 tempos
Tum Trá - 3 tempos
Trum Tra - 4 tempos
• Desdobramento: ocorre quando percebe-se em vez do tum-tá, um tum-tra, trum-ta ou trum-
tra. Caso, durante uma inspiração forçada ou manobra de Valsalva (prender a respiração), o
desdobramento sumir, é fisiológico.
• Fonese: é a intensidade audível. Pode ser normal (normofonética), diminuída (hipofonética)
ou aumentada (hiperfonética)
5.4. SOPROS
Os sopros cardíacos consistem em ruídos que refletem uma velocidade circulatória aumentada,
causada pela alteração do padrão circulatório laminar do sangue para um turbilhonar. Tais
alterações podem ser ocasionadas por distúrbios cardiopáticos ou não-cardiopáticos;
decorrentes de problemas estruturais no coração como estenoses e insuficiências valvares ou
comunicações anômalas entre as câmaras cardíacas e os não-cardiopáticos são em
decorrências de alterações sistêmicas como anemias ou tireotoxicose.
Ao analisar os sopros faz-se necessário a descrição de algumas características destes:
• Fase do ciclo cardíaco: sistólico, diastólico ou contínuos. Considera-se
sistólico quando o fenômeno auscultatório coincide com o pulso carotídeo;
• Duração: avaliada a partir do ciclo de incidência do sopro; Proto: ocorrência no
início da fase; Meso: no meio; Tele: ao final ou Holo: quando abrange toda a fase do
ciclo cardíaco;
• Tonalidade: grave ou agudo;
184
• Timbre: rude, áspero, suave, musical, aspirativo ou em ruflar;
• Configuração: em crescendo, em decrescendo, em crescendo-decrescendo
ou em platô;
• Localização: local de maior intensidade do sopro, baseia-se nos focos
clássicos de ausculta
• Irradiação: possui relação com a direção do fluxo sanguíneo, avaliado a partir
da detecção do foco principal do sopro;
• Relação com a respiração
• Intensidade: de acordo com a classificação de Levine e Freeman pode ser
avaliado em 6+, leva em conta a presença de frêmito – sensação tátil do fenômeno
auscultatório do sopro;
Grau 1: Sopro muito leve, dificilmente audível;
Grau 2: Sopro leve facilmente audível;
Grau 3: Sopro alto sem frêmito no foco de maior intensidade;
Grau 4: Sopro muito alto com frêmito
Grau 5: Sopro muito alto, audível com estetoscópio levemente encostado na pele
do paciente;
Grau 6: Sopro muito intenso, audível mesmo com estetoscópio desencostado da
pele do paciente.
Os sopros sistólicos podem apresentam-se como de regurgitação, ocasionados pela
insuficiência valvar, ou de ejeção, pela dificuldade de passagem do sangue através de uma
valva estenosada. Sopro de regurgitação temos o causado por uma insuficiência mitral
caracterizado como: proto, meso ou tele-sistólico; agudo; decrescente; localizado no foco
mitral; com possível irradiação axilar. Sopro de ejeção, podemos citar o da estenose aórtica:
meso ou tele-sistólico; grave; crescendo e decrescendo; localizado no foco aórtico/aórtico
acessório; com possível irradiação para carótidas D ou E (Fig. 24), fúrcula e bordo esternal
esquerdo.
Ausculta do foco carotídeo direito com paciente sentado.
185
Os sopros diastólicos apresentam-se com de regurgitação e de enchimento ventricular
ou diastólico tardio. Sopro de regurgitação diastólico temos o da insuficiência aórtica
caracterizado como: proto, meso ou tele-diastólico; agudo; decrescente; localizado no foco
aórtico/aórtico acessório; com possível irradiação para apêndice xifoide. A estenose mitral gera
um sopro de enchimento ventricular de baixa frequência, melhor audível com a campânula do
estetoscópio; meso ou tele-diastólico; grave; crescendo e decrescendo; localizado no foco
mitral; geralmente restrito a tal foco mas com possível irradiação para a linha axilar anterior.
5.5. DIAGNÓSTICO DE SOPROS CARDÍACOS:

Na estenose, a válvula não abre por completo. Na insuficiência, a válvula inverte quando fecha.
-Os sopros geralmente se irradiam, onde for mais audível é a origem. Os sopros de ponta (T e
M) tendem a irradiar para a base (A e P) e os sopros de base se irradiam para a lateral (A
P).
SÍSTOLE DIÁSTOLE
PONTA Mitral INSUFICIÊNCIA ESTENOSE
Tricúspide INSUFICIÊNCIA ESTENOSE
BASE Aórtico ESTENOSE INSUFICIÊNCIA
Pulmonar ESTENOSE INSUFICIÊNCIA
5.6. ATRITO PERICÁRDICO

São ruídos causados pelo atrito cardíaco contra um pericárdio inflamado ou sobre a
pleura pulmonar. Retratado como um som rude, áspero a ausculta, continuo e presente em
toda a caixa torácica. Com um componente sistólico ocasionado pela contração ventricular e
dois diastólicos referentes ao enchimento ventricular rápido e a contração atrial. Pode ser mais
facilmente audível com o paciente inclinado para a frente.
5.7. DESCRIÇÃO DA AUSCULTA

Ausculta do paciente X revelou presença de ritmo cardíaco regular ou irregular; 2, 3, 4 tempos;
desdobramento em B1 ou B2; foco do desdobramento; bulhas cardíacas normo, hipo ou
hiperfonéticas; com ou sem sopros (com sopro: sistólico ou diástólico, foco do sopro,
irradiação, intensidade, timbre); freqüência cardíaca.
186
REFERÊNCIAS
1. Aula ministrada pelo Professor Marcus Vinicius na data 21/06/2006, na Universidade Federal
do Pará.
2. PORTO, CELMO CELENO. Semiologia médica. 5ª edição. Parte 7, 396-440; 2005.
3. SOUZA, BETTINA FERRO DE. Manual de Propedêutica Médica. Volume 2. 2:119-135;
1995.
4. ROCCO, JOSÉ RODOLFO. Semiologia Médica. 5ª edição.capítulo 6. 93 – 121; 2010.
5. MARTINELLI, A. L. C. Hipertensão portal. Medicina, ribeirão preto, 37: 253 – 261, jul/dez
2004
6. RODRIGUES, A. G.; PITANGUY, I.; MACHADO, B.; EL- HACHEM, C. Mamilo invertido:
revisão de literatura. Ver Bras Cir Plást. v. 27, p. 1 – 102, 2012
7. PORTO, CELMO CELENO. Semiologia médica. 7ª edição. Parte 8, 451 - 470; 2014.
8. LONGO, et al. Medicina Interna de Harrison- 18. Ed. Amgh Editora, 2013.
9. PAZIN-FILHO, A.; SCHMIDT, A.; MACIEL, B. C. Ausculta cardiaca: bases fisiológicas-
fisiopatológicas, Medicina (Ribeirao Preto Online). 2004, 37, 208-226.
10. BICKLEY, L. S.; SZILAGYI, P. G. Bates: propedêutica médica: Guanabara koogan, 2005.
11. SILVERMAN, M. E.; WOOLEY, C. F. SAMUEL A. Levine and the history of grading systolic
murmurs, The American Journal of Cardiology. 2008, 102, 1107-1110.
12. MACHADO, E. L. G. Propedêutica e semiologia em cardiologia: Atheneu, 2004.
187
CAPÍTULO VI – ABDOME
188
AUTORES
COLABORADORES
Ana Cláudia Cavalcante da Silva

Gisely Mouta de Andrade
Kerlainy Mazzinghy Lopes
Shádya Teixeira Amer
189
ABORDAGEM GERAL
Para um bom exame abdominal são necessárias uma boa iluminação e a exposição total do
abdome, desde a região do apêndice xifóide até a sínfise pubiana. A virilha deve ficar visível,
mesmo que a genitália seja mantida coberta. Além disso, algumas outras condições devem ser
seguidas para se obter um bom exame, dentre elas:
 O paciente deve ficar deitado em decúbito dorsal com os braços mantidos ao lado
do corpo ou cruzados sobre o tórax, estando o médico a direita do paciente
 . Embora muitos pacientes coloquem os braços sob a cabeça, essa é uma posição
que atrapalha por estirar e contrair a parede abdominal, dificultando a palpação;
Posicionamento do paciente para o exame do abdome.
190
 Explique o que será feito ao paciente antes de iniciar qualquer técnica;
 Mantenha as mãos e o estetoscópio aquecidos e as unhas cortadas. Friccione as
mãos para ajudar a aquecê-las;
 O paciente não deve estar com a bexiga cheia;
 Antes da palpação, peça ao paciente para indicar as regiões dolorosas ou
hipersensíveis, e deixe para examiná-las por último;
 Monitorize seu exame, pesquisando sinais de desconforto na expressão do
paciente.
Adquira o hábito de imaginar cada órgão na região que está sendo examinada. Começando
pela direita do paciente, prossiga de forma ordenada: inspeção, ausculta, percussão e
palpação do abdome, além de avaliação do fígado, do baço e da aorta.
O abdome pode ser dividido em quatro quadrantes passando duas linhas perpendiculares,
onde o ponto de interseção entre elas está localizado sobre a cicatriz umbilical, formando
assim: o quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante
inferior direito (QID) e o quadrante inferior esquerdo (QIE).
Outra forma de dividir o abdome é em nove zonas, passando-se duas linhas horizontais sendo
uma logo abaixo do rebordo costal e outra na margem superior das cristas ilíacas, e
verticalmente passando-se duas linhas pelas linhas hemiclaviculares direita e esquerda,
formando-se assim as nove zonas: hipocôndrio direito (HD); epigástrio (EG); hipocôndrio
esquerdo (HE); flanco direito (FD); mesogástrio (MG); flanco esquerdo (FE); fossa ilíaca direita
(FID); hipogástrio (HG); fossa ilíaca esquerda (FIE).
Representação dos quadrantes do abdome. Representação das nove zonas do abdome.

QSD: Quadrante Superior Direito; QSE: HD: Hipocôndrio Direito; EG: Epigástrio;
Quadrante Superior Esquerdo; QID: HE: Hipocôndrio Esquerdo; FD: Flanco
Quadrante Inferior Direito; QIE: Quadrante Direito; MG: Mesogástrio; FE: Flanco
Inferior Esquerdo. Fonte: Curso Básico de Esquerdo; FID: Fossa Ilíaca Direita; HG:
Semiotécnica Médica. Hipogástrio; FIE: Fossa Ilíaca Esquerda.
Fonte: Curso Básico de Semiotécnica
Médica.
191
De forma geral, o abdome deve ser avaliado a fim de definir o tipo de abdome, a presença de
cicatrizes ou lesões elementares, abaulamentos ou retrações na parede abdominal,
herniações, massas visíveis e presença de circulação colateral. Além de observar o movimento
peristáltico, a movimentação respiratória e a pulsação aórtica abdominal.
INSPEÇÃO
Inspecione o abdome, mantendo-se à direita do paciente. Observe a pele, inclusive a presença

de cicatrizes (descrevendo-as e identificando suas localizações), estrias esbranquiçadas
antigas ou marcas de estiramento, circulação colateral, erupções e lesões elementares,
tumorações, herniações, presença de abaulamentos e retrações. Verifique o contorno e a
localização do umbigo.
Avalie o tipo de abdome, cujas formas de apresentação mais frequentes são: abdome normal
ou atípico, abdome globoso, abdome em ventre de batráquio, abdome em avental, abdome
pendular ou abdome escavado.
2.1.1. Tipos de abdome
 Abdome normal ou atípico: plano, sem alteração do volume abdominal.
Abdome normal ou atípico.
192
 Abdome globoso: aumento do diâmetro anteroposterior, por exemplo: gravidez,
ascite, obesidade.
Abdome globoso.


 Abdome escavado: retração da parede abdominal. Exemplo: pessoas muito
emagrecidas.
Abdome escavado.
Fonte: Tv web sertão.
193
 Abdome em ventre de batráquio: com o paciente em decúbito dorsal, há um
aumento do diâmetro transversal em relação ao diâmetro anteroposterior.
 Abdome em ventre de batráquio.

 Fonte: Revista |Brasileira de Cirurgia Plástica.


 Abdome em avental: sobreposição da parede abdominal sobre a raiz das coxas,
aparecendo em pessoas obesas devido ao acúmulo de gordura na parede
abdominal.
Abdome em avental.
Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia Plástica.
194
 Abdome pendular: tem um aspecto semelhante ao abdome em avental, resultando
da fraqueza da musculatura do abdome inferior, não estando necessariamente
associada à obesidade (Imagem 9).
Abdome pendular
Fonte: Revista |Brasileira de Cirurgia Plástica.
2.1.2. Cicatrizes
Cicatrizes cirúrgicas abdominais.

Fonte: Propedêutica Abdominal – Sérgio H.S.Domingues.
195
2.1.3. Circulação colateral
Circulação colateral.
Fonte: Grupo de Estudo em Semiologia e
Propedêutica.
Determinação da direção do fluxo sanguíneo nas veias abdominais. (a) Padrão normal
do fluxo sanguíneo e padrões característicos da (b) hipertensão porta e da (c) obstrução
da veia cava inferior.
Fonte: Rocco. J. R. Semiologia Médica, 2010.
196
2.1.4. Abaulamentos
Abaulamento abdomino-torácico.
Fonte: Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
2.1.5. Retração
Retração abdominal pós cirúrgica.

Fonte: Clínica Prof. Dr. Bernado Hockman – Núcleo de
Tratamento e Prevenção de Quelóides e Cicatrizes –
Cirurgia Plástica.
197
2.1.6. Herniações
Herniações abdominais.
Fonte: De Luca Gastrocirurgia.
A inspeção estática do abdome realizada no paciente “X” apresenta abdome plano, sem lesão
elementar, sem circulação colateral, sem retração ou abaulamento, sem cicatrizes patológicas
e herniações, com presença de cicatriz fisiológica.”
A inspeção estática do abdome realizada no paciente “X” apresenta abdome pendular, com
estrias esbranquiçadas, com retração em região hipogástrio, sem circulação colateral, sem
abaulamento, sem cicatrizes patológicas e herniações, com presença de cicatriz fisiológica”
198
Inspecione o abdome, mantendo-se à direita do paciente. Na inspeção dinâmica procura-se

avaliar os movimentos respiratórios, que, geralmente possui um padrão respiratório misto
(tóraco abdominal) no sexo masculino e, um padrão de movimentos respiratórios torácicos nas
mulheres.
Os movimentos peristálticos normalmente não são visíveis, quando presentes representam um
sinal de luta contra uma obstrução no trato gastrointestinal.
Movimentos peristálticos visíveis.

Fonte: Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
O pulso aórtico abdominal pode ser observado em pessoas emagrecidas, geralmente

na presença de massas localizadas próximas ao vaso ou aneurismas.
Durante a realização do exame algumas manobras podem ser realizadas para facilitar a
visualização de herniações e a localização de massas. Dentre as manobras que podem ser
realizadas têm-se a manobra de Valsalva, na qual, solicita-se ao paciente que assopre em uma
das mãos fechadas e com isso ocorre o aumento da pressão intra-abdominal permitindo avaliar
herniações.
199
Manobra de Valsalva
A inspeção dinâmica do abdome do paciente “X” apresenta padrão respiratório misto, ausência
de movimentos peristálticos ou pulsação da aorta abdominal visíveis, ausência de herniações e
massas na parede abdominal.
A inspeção dinâmica do abdome do paciente “X” apresenta padrão respiratório misto,
movimentos peristálticos visíveis, presença de hérnia umbilical evidenciada pela Manobra de
Valsalva, presença de massas na parede abdominal em região epigástrio evidenciada pela
Manobra de Smith Bates, ausência pulsação da aorta abdominal visível.
200
AUSCULTA
A ausculta do abdome tem utilidade para se avaliar a motilidade intestinal e a presença de
sopros arteriais. Ausculte o abdome antes de percutí-lo e palpá-lo, pois essas manobras podem
alterar a frequência dos ruídos abdominais ao estimular o peristaltismo. Com o paciente em
decúbito dorsal posicione suavemente o diafragma de seu estetoscópio no abdome do
paciente. Para realização desta técnica utiliza-se a divisão do abdome em quadrantes,
devendo-se realizar a ausculta em um único ponto durante três minutos em cada área
auscultada (Imagem 19).
Ausculte os ruídos intestinais observando a sua frequência e características. Os ruídos normais
consistem em cliques e borbulhamentos com uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto.
Sendo considerado hiperperistaltismo: acima de 34 ruídos por minuto; hipoperistaltismo: menor
do que cinco ruídos por minuto; e aperistáltico ou ausente: não se ausculta nenhum ruído.
Com relação à ausculta vascular, realiza-se a pesquisa de sopros auscultando os pontos da
artéria aorta abdominal, das artérias renais, das artérias ilíacas e das artérias femorais.

 Pontos de ausculta dos quadrantes abdominais:
A: ausculta do quadrante superior direito; B: ausculta do quadrante superior esquerdo;

C: ausculta do quadrante inferior direito; D: ausculta do quadrante inferior esquerdo.
201
 Pontos para a ausculta vascular:
Artéria aorta abdominal

Artéria renal
Artéria ilíaca
Artéria Ilíaca externa
Pontos de ausculta vascular.

Fonte: Fundação Lusíada – Propedêutica abdominal
A ausculta abdominal do paciente X apresenta ruídos hidroaéreos de propulsão e mistura

presentes e normoaudíveis.
A ausculta abdominal do paciente X apresenta ruídos hidroaéreos de propulsão e mistura
ausentes.
PERCUSSÃO
A percussão ajuda a avaliar a intensidade e a distribuição dos gases no abdome, além

de identificar possíveis massas sólidas ou preenchidas por líquido, pontos dolorosos,
determinar as dimensões hepáticas (hepatimetria) e se há aumento do baço.
A posição do paciente costuma ser a mesma das etapas de inspeção e ausculta. O
médico realiza a percussão em pé, à direita do paciente. O ouvido do mesmo deve estar a
menos de 1 metro do ponto percutido. Percuta suavemente o abdome em todos os quatro
quadrantes, para avaliar a distribuição dos sons. Repita até três vezes a percussão sobre a
mesma área, sempre lembrando que o exame deve ser objetivo e deve seguir uma sequência.
Realiza-se a percussão utilizando a técnica plexor-plexímetro (Imagem 21).
Quatro tipos de sons podem ser encontrados na percussão abdominal: timpânico,
hipertimpânico, maciço e submaciço.
202
O timpanismo costuma predominar, em função dos gases existentes no aparelho
gastrointestinal. É o som apresentado pelo abdome normal em quase toda a sua extensão.
Quando o paciente está na posição supina, é o som mais nítido sob a área de projeção do
estômago na parede anterior do abdome.
O som timpânico é percebido nitidamente sob o espaço de Traube, localizado do sexto
ao décimo primeiro espaço intercostal esquerdo, no qual normalmente apresenta timpanismo à
percussão. O timpanismo pode ser substituído por submacicez ou macicez se a área percutida
estiver ocupada por estruturas sólidas, fezes ou líquidos.
O som hipertimpânico é obtido quando o conteúdo aéreo do aparelho gastrointestinal
está aumentado (meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio, etc.). A submacicez é
encontrada em áreas de menor conteúdo gasoso ou na presença de um órgão maciço, como
ocorre na zona do hipocôndrio direito onde se localiza o fígado. A percussão sobre área
sólida nos mostra um som tipicamente maciço.
 Observe regiões de macicez que possam indicar aumento do órgão. Esta

observação orientará sua palpação.
 Percuta suscintamente a borda ântero – inferior do tórax, entre os pulmões e o
rebordo costal. À direita, em geral é detectada a macicez hepática e, à esquerda,
o timpanismo sobre a câmara de ar do estômago e a flexura esplênica do cólon.
Pontos que devem ser percutidos:
Percussão pela técnica plexor-plexímetro. A: Quadrante superior direito; B: Quadrante

superior esquerdo; C: Quadrante inferior direito; D: Quadrante inferior esquerdo.
Fonte: Curso Básico de Semiotécnica Médica.
203
A percussão abdominal do paciente X apresenta som timpânico, principalmente, nos
quadrantes inferior direito e superior esquerdo, apresentando som maciço nos quadrantes
superior direito e inferior esquerdo.
A percussão abdominal do paciente X apresenta som timpânico distribuído difusamente em
todo o abdome.
PALPAÇÃO
A palpação do abdome é dividida em superficial e profunda; e antes de realizar deve sempre

explicar ao paciente como será feito o exame e perguntar se sente dor em algum ponto. Em
caso de dor, pede-se ao paciente para que aponte o local e então o examinador realiza a
palpação primeiramente em zonas não dolorosas e por última na zona dolorosa. A fim de que o
exame seja realizado de forma completa, orienta-se que o examinador realize a palpação
superficial e profunda pela divisão do abdome em zonas, pela maior precisão da localização de
um achado clínico, seguindo o sentido horário: fossa ilíaca direita, seguida do flanco direito,
hipocôndrio direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo, flanco esquerdo, fossa ilíaca esquerda,
hipogástrio e por fim o mesogástrio.
Palpação Superficial
É a palpação suave do abdome, muito útil para identificar pontos dolorosos,

consistência da parede abdominal, massas superficiais palpáveis, a presença de lesões de
continuidade da parede abdominal e a temperatura local.
O examinador posiciona-se à direita do paciente e, antes de iniciar a palpação, verifica a
temperatura local com o dorso da mão nos quatro quadrantes abdominais. Após isso, inicia-se
a palpação unimanual com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal, palpando o
abdome com um movimento leve, delicado e circular. Ao deslocar a mão de uma zona para
outra, eleve-a um pouco acima da pele a fim de palpar todas as zonas com movimentos
suaves.
204
Verificação da temperatura local. Fonte: Curso
Básico de Semiotécnica Médica.
205
Palpação superficial unimanual. A: Fossa ilíaca direita; B: Flanco direito; C: Hipocôndrio direito;
D: Epigástrio; E: Hipocôndrio esquerdo; F: Flanco esquerdo; G: Fossa ilíaca esquerda; H:
Hipogástrio; I: Mesogástrio.
Descrição fisiológica: “
A palpação superficial do abdome do paciente “X” apresenta-se sem alteração de temperatura,

sem hiperestesia cutânea ou massas palpáveis superficialmente.”
Descrição patológica: “
A palpação superficial do abdome do paciente “X” apresenta-se com aumento da temperatura e

com hiperestesia cutânea distribuídos difusamente pelo abdome e presença de massas
palpáveis superficialmente em região epigástrio, na linha mediana.”
206
Palpação Profunda
Em geral, é uma medida necessária para definir a presença de massas abdominais. A

palpação profunda pode ser realizada usando-se da técnica bimanual com as mãos
sobrepostas (Imagem 24). Usando as superfícies palmares, coloque a mão dominante sobre o
abdome e a mão não dominante sobreposta a esta. Faça a palpação de todas as zonas com
movimentos profundos e circulares. Verifique a presença de massas e registre localização,
tamanho, formato, consistência, sensibilidade, pulsatilidade e mobilidade.
Palpação profunda bimanual. A: Fossa ilíaca direita; B: Flanco direito; C: Hipocôndrio direito;
D: Epigástrio; E: Hipocôndrio esquerdo; F: Flanco esquerdo; G: Fossa ilíaca esquerda; H:
Hipogástrio; I: Mesogástrio.
“A palpação profunda do abdome do paciente “X” apresenta ausência de pontos dolorosos,
ausência de massas palpáveis profundamente ou visceromegalias.”
A palpação profunda do abdome do paciente “X” apresenta pontos dolorosos, principalmente
em flanco e fossa ilíaca esquerda, presença de massa palpável com aproximadamente 4 cm de
diâmetro, localizada em fossa ilíaca esquerda e, presença de hepatoesplenomegalia.”
207
MANOBRAS ESPECIAIS
Fígado
Hepatimetria
Através da percussão podemos avaliar as dimensões hepáticas (hepatimetria). Percute-
se na linha hemiclavicular direita, iniciando-se do segundo espaço intercostal direito em sentido
podálico até que se delimite a borda superior do lobo hepático direito, percebida na percussão
pela mudança do som claro pulmonar para maciço, delimitando assim, a localização desta
borda. Depois, faz-se a percussão desde a crista ilíaca direita em sentido cefálico até que se
delimite a borda inferior do lobo hepático direito, percebida na percussão pela mudança do som
timpânico para o som maciço (Imagem 25). Dessa forma, têm-se a dimensão do lobo hepático
direito que varia de 6 a 12 cm.
Faz-se, da mesma forma, a delimitação do lobo hepático esquerdo, percutindo-se desde
a cicatriz umbilical, na linha média esternal, em sentido cefálico até que se delimite a borda
inferior do lobo hepático esquerdo, percebida na percussão pela mudança do som timpânico
para o som maciço. A borda superior do lobo hepático direito está localizada logo abaixo do
apêndice xifóide. A dimensão do lobo hepático esquerdo varia de 4 a 8 cm.
Hepatimetria. A: percussão na linha hemiclavicular para delimitação do fígado.

B: percussão na linha mediana do abdome para delimitação do fígado.
A hepatimetria do paciente “X” apresenta fígado fisiológico.”
A hepatimetria do paciente “X” apresenta fígado com aumento de tamanho, com o lobo
hepático direito presente a 3 cm do rebordo costal direito e o lobo hepático esquerdo a 8 cm do
rebordo costal direito.”
208
Manobra de Lemos – Torres
Técnica utilizada para palpação de fígado. Pretende- se com esta manobra determinar
as características da borda hepática, quanto a sua consistência, regularidade de sua parede e
forma de sua borda, presença de pontos dolorosos e determinação de massas palpáveis. Com
o paciente em decúbito dorsal e o examinador à direita do mesmo, este, coloca sua mão
esquerda na região dorsal direita do paciente e faz uma tração anterior desta, a mão direita é
colocada perpendicularmente sobre o abdome, iniciando-se a palpação com movimentos lentos
e ondulantes (como uma canoa na marola), desde a crista ilíaca direita até a borda inferior
hepática direita, lateralmente ao músculo reto abdominal. A região sensitiva é a toda a borda
externa do dedo indicador.
Fisiologicamente, a borda hepática é lisa, de consistência fibroelástica e fina.
A mesma manobra pode ser realizada para o baço, chamando-se de palpação
unimanual do baço e não Lemos-Torres.
Manobra de Lemos-Torres.
A Manobra de Lemos-Torres do paciente X apresenta borda hepática inferior com superfície

lisa, fina, consistência fibroelástica e indolor.”
A Manobra de Lemos-Torres do paciente X apresenta borda hepática inferior com superfície

irregular, grossa, consistência endurecida e dolorosa.”
209
Manobra de Mathiew
Outra técnica utilizada para palpação do fígado. Nesta, o examinador posiciona-se para
à direita e de frente para os pés do paciente, estando este em decúbito dorsal. Com as mãos
em garra faz-se a busca da borda hepática desde a crista ilíaca direita em direção ao rebordo
costal direito, os dedos tentam entrar por baixo do rebordo costal (Imagem 27). Também
nesta manobra, procura-se determinar as características da borda hepática citadas
anteriormente.
Manobra de Mathiew.
A Manobra de Mathiew do paciente X apresenta borda hepática inferior com superfície lisa,
fina, consistência fibroelástica e indolor.
A Manobra de Mathiew do paciente X apresenta borda hepática inferior com superfície

irregular, grossa, consistência endurecida e dolorosa.
210
Sinal de Jobert
O sinal de Jobert é positivo na presença de timpanismo à percussão na região da linha axilar
anterior direita até a linha mediana, abaixo apêndice xifóide, onde normalmente encontramos
macicez hepática, sendo sugestivo de pneumoperitônio
Sinal de Jobert.
O Sinal de Jobert do paciente X, sobre a zona hepática, apresenta som maciço, sendo
considerado negativo.
O Sinal de Jobert do paciente X, sobre a zona hepática, apresenta som timpânico, sendo
considerado positivo, sugestivo de pneumoperitônio.”
211
Baço
Palpação do baço na posição de Shuster

Técnica utilizada para palpação do baço. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral
direito, com a perna direita estendida e a esquerda flexionada sobre a perna direita
estando o joelho encostado na maca, e a mão esquerda sobre a cabeça.
O examinador posiciona-se à esquerda do paciente. Inicia-se a palpação, com as

mãos em garra, da crista ilíaca direita em direção ao rebordo costal esquerdo em encontro
ao baço. Fisiologicamente, o baço não é palpável (Imagem 30).
Palpação do baço na posição

diagonal de Shuster.
212
Quando ocorre o aumento do baço, deve-se determinar o grau de esplenomegalia. Para isso
usa-se a classificação de Boyd
I – Baço palpável sob o rebordo costal,
II – Baço palpável logo abaixo do rebordo costal, entre o rebordo costal e a cicatriz umbilical;
III – Baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical;
IV – Baço palpável abaixo do plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical.
Classificação de Boyd.
Fonte: IQB - Gastroenterologia.
A palpação do baço realizada no paciente “X” apresenta baço não palpável.
A palpação do baço realizada no paciente “X” apresenta baço palpável ao longo do rebordo
costal esquerdo, caracterizando um baço tipo I pela classificação de Boyd.
213
Palpação bimanual do baço
Outra técnica utilizada para palpação do baço. Nesta, com o paciente em decúbito
dorsal, o examinador localizado a direita do paciente, posiciona sua mão esquerda na região
lombar esquerda do paciente, de modo a promover um rechaço do baço para frente, em
direção á parede abdominal e, com a sua mão direita palpa-se da região inguinal esquerda até
o rebordo costal esquerdo em busca do baço. Sendo este, fisiologicamente impalpável.
Palpação bimanual do baço.
A palpação bimanual do baço do paciente “X” apresenta baço não palpável.”
A palpação bimanual do baço do paciente “X” apresenta baço palpável ao nível da cicatriz
umbilical, caracterizando um baço tipo III pela Classificação de Boyd .”
214
Espaço de Traube
Espaço semilunar que vai do sexto ao décimo primeiro espaço intercostal esquerdo.
Seus limites são: gradil costal, baço, pâncreas, parte do cólon descendente, rim esquerdo e
estômago (Imagem 33). Normalmente apresenta timpanismo à percussão (Imagem 34). A
presença de som maciço neste local é indicativo de esplenomegalia.
Espaço de Traube.
Fonte: Marcello scatTollini – exame físico do abdome
Percussão do espaço de Traube.
A percussão do espaço de Traube realizada no paciente “X” apresenta som timpânico.”
A percussão do espaço de Traube realizada no paciente “X” apresenta som maciço.”
215
CAPÍTULO VII – MANOBRAS DOLOROSAS e ASCITE
216
AUTORES
COLABORADORES
Ana Cláudia Cavalcante da Silva

Gisely Mouta de Andrade
Kerlainy Mazzinghy Lopes
Shádya Teixeira Amer
217
MANOBRAS DOLOROSAS DO ABDOME
Fígado
A maior parte do fígado fica protegida pela caixa torácica. O tamanho ou formato hepático pode
ser estimado pela percussão e, ocasionalmente, pela palpação. O fígado é fisiologicamente
palpável em crianças de até 08 anos e em adultos durante a inspiração forçada, até 2 a 4 cm
do rebordo costal direito.
Sinal de Torres-Homem
Realiza-se percussão plexor-plexímetro na região da loja hepática, entre o quinto espaço
intercostal direito na linha hemiclavicular até o rebordo costal direito; e entre a cicatriz umbilical
e o apêndice xifoide. Qualquer sinal de dor relatado pelo paciente caracteriza a presença de
abscesso inflamatório hepático.
Sinal de Torres-Homem.
O Sinal de Torres-Homem do paciente X apresenta-se negativo.
O Sinal de Torres-Homem do paciente X apresenta-se positivo logo abaixo do apêndice xifóide,

sendo sugestivo de abscesso inflamatório hepático.”
218
Vesícula Biliar
A vesícula normal, praticamente não é acessível aos métodos clínicos diretos de
exame. Como método clínico indireto de exame, é útil à manobra de Murphy para o diagnóstico
da Colecistite aguda, manobra que, rotineiramente, deve ser incluída como complementação
na exploração do fígado.
Sinal de Murphy
O examinador posiciona-se a direita do paciente, com este em decúbito dorsal, e coloca
os dedos indicador e médio da mão direita sob o ponto cístico (entre a junção do rebordo costal
direito com a borda lateral do músculo reto abdominal). Pede-se ao paciente que inspire e
expire, posicionado os dedos “abaixo do rebordo costal direito” durante a expiração. Pede-se
novamente que o paciente faça uma inspiração profunda comprimindo-se o ponto, na qual a
vesícula descerá impelida pelo diafragma. Se estiver inflamada, a pressão exercida provocará
dor aguda, levando o paciente a interromper a inspiração ou relatar dor intensa, sendo
indicativo de Colecistite aguda. O Sinal de Murphy é considerado positivo neste caso.
Sinal de Murphy.
O Sinal de Murphy realizado no paciente X apresenta-se negativo.
O Sinal de Murphy realizado no paciente X apresenta-se positivo, sendo sugestivo de

colecistite aguda.
219
Apêndice Vermiforme
Em casos suspeitos de apendicite aguda, a dor provocada nos pontos apendiculares ou
mediante a execução de manobras apendiculares, é útil como contribuição diagnóstica. A dor
da apendicite classicamente começa perto do umbigo e, em seguida, desloca-se para o
quadrante inferior direito, onde aumenta com a tosse.
A positividade das manobras apendiculares sugere comprometimento inflamatório circunscrito
do peritônio.
Sinal de Blumberg
O Sinal de Blumberg deve ser pesquisado no ponto de McBurney, localizado no terço
médio lateral na linha traçada entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca ântero – superior direita.
Com o paciente em decúbito dorsal, e o examinador à direita do mesmo, após identificar o
ponto de McBurney, a pesquisa do sinal é realizada em dois tempos.
Ponto de Mc Burney.
O primeiro tempo é superficial: deprime-se a parede abdominal, no ponto de McBurney,

com os dedos indicador e médio da mão direita com pressão firme e constante, retira-se
subitamente os dedos, realizando uma descompressão brusca.
Caso o paciente relate hiperestesia ou dor intensa durante a descompressão o sinal é
considerado positivo.
220
Primeiro tempo do Sinal de Blumberg (superficial).
Caso a manobra inicial tenha sido negativa, se realiza o segundo tempo da pesquisa do
sinal, comprimindo-se mais profundamente o ponto de McBurney até atingir a víscera; em
seguida, retira-se subitamente a mão, sendo o apêndice projetado bruscamente de encontro à
parede. Se o apêndice estiver inflamado, a resposta é uma dor intensa. Sendo indicativo de
abdome agudo inflamatório.
Segundo tempo do Sinal de Blumberg (profundo).
O Sinal de Blumberg realizado no paciente X apresenta-se negativo.”
O Sinal de Blumberg realizado no paciente X apresenta-se positiva, sendo sugestivo de

abdome agudo inflamatório.”
221
Observação: A manobra para verificar irritação peritoneal (peritonite) em todo abdome é
chamada de Manobra de descompressão dolorosa. Quando aplicada especificamente no
ponto de McBurney, é chamada de Manobra de Blumberg.
Manobra da descompressão dolorosa
O Sinal de Descompressão Brusca, realizada no paciente X apresenta-se negativo.
O Sinal de Descompressão Brusca, realizada no paciente X apresenta-se positivo, sendo
sugestivo de peritonite (irritação peritoneal).
Sinal de Rovising
Consiste em forçar movimento antiperistáltico de camada gasosa dos cólons, desde o
sigmóide até a região ileocecal, com a finalidade do ar, sob pressão, distender o ceco,
acarretando a dor no apêndice inflamado. A mão executa forte e contínua pressão,
movimentando em sentido retrógrado, acompanhando o trajeto dos cólons.
O sinal pode ser pesquisado usando-se como técnica os punhos cerrados,
pressionando-se inicialmente a fossa ilíaca esquerda, depois flanco esquerdo e por último o
epigástrio, promovendo o deslocamento de ar em direção ao ceco, distendendo-o, o que irá ser
doloroso se houver inflamação do apêndice. Sendo sugestivo de Peritonite (irritação
peritoneal).
Mantendo-se a pressão sobre o epigástrio, pergunta-se ao paciente onde está doendo,
se a resposta for na fossa ilíaca direita, o sinal é positivo, caso a dor for referida onde a mão
está pressionando, é negativa. A pressão deve ser contínua para que se evite o refluxo dos
gases mobilizados.
222
Sinal de Rovising - Compressão por rolamento do lado esquerdo para o direito.
O Sinal de Rovising, realizado no paciente X apresenta-se negativo.
Descrição patológica
O Sinal de Rovising, realizado no paciente X apresenta-se positivo, sendo sugestivo de
peritonite (irritação peritoneal).
Sinal do Psoas
Com o paciente em decúbito lateral esquerdo faz-se a extensão forçada da coxa direita
do paciente, provocando assim, o estiramento do músculo psoas. Quando o paciente relata dor
durante a manobra, o Sinal do Psoas é considerado positivo, e sugere processo inflamatório
adjacente ao músculo psoas. Sendo, então, sugestivo de Peritonite (irritação peritoneal).
Imagem 42: Sinal do Psoas. Fonte: Curso Básico de Semiotécnica Médica.
O Sinal do Psoas realizado no paciente X apresenta-se negativo.
O Sinal do Psoas realizado no paciente X apresenta-se positivo, sendo sugestivo de peritonite
(irritação peritoneal).”
223
Sinal do Obturador
Com o paciente em decúbito dorsal, estende-se a perna esquerda e flexiona-se a coxa
direita do paciente na altura do quadril, com o joelho fletido, fazendo-se uma rotação interna do
quadril. Essa manobra estira o músculo obturador interno. Caso o paciente refira dor no
HIPOGÁSTRIO, a pesquisa do sinal é considerada positiva. Sugerindo processo inflamatório
adjacente ao músculo obturador. Sendo sugestivo de Peritonite (irritação peritoneal).
Sinal do Obturador.
O Sinal do Obturador realizado no paciente X apresenta-se negativo.
O Sinal do Obturador realizado no paciente X apresenta-se positivo, sendo sugestivo de
peritonite (irritação peritoneal).
Sinal de Lapinsky
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador pressiona profundamente a fossa ilíaca
direita do paciente, elevando a perna direita estendida. Caso o paciente relate dor durante a
manobra ou se o paciente responder flexionando a perna para minimizar a dor, o sinal será
considerado positivo. Sendo sugestivo de Peritonite (irritação peritoneal).
Sinal de Lapinsky.
O Sinal de Lapinsky realizado no paciente X apresenta-se negativo.”
O Sinal de Lapinsky realizado no paciente X apresenta-se positivo, sendo sugestivo de
peritonite (irritação peritoneal).”
224
Sinal de Lennander
É a diferença > 1˚C entre a temperatura axilar e a temperatura retal, sendo esta última a maior.
Rins
Inspeção: quando os rins estão aumentados é possível percebê-los na inspeção,

principalmente se o aumento foi considerável. Nestes casos, percebe-se um abaulamento do
flanco. É necessário realizar a inspeção do abdome, flancos e costas, estando o paciente
sentado.
Percussão: deve ser realizada a Punho-percussão de Murphy direta no ângulo costo-vertebral,
formado pela borda inferior da 12ª costela e processos transversais das vértebras lombares
superiores; ou a Punho-percussão de Giordano nas regiões lombares.
Punho-percussão de Murphy direta

É realizada com pequenos golpes com a face interna da mão.
A indireta percute-se uma das mãos que estará espalmada no ângulo costo-vertebral.
Punho - percussão de Murphy direto. A: Região lombar superior direita. B: Região

lombar inferior direita. C: Região lombar superior esquerda. D: Região lombar
inferior esquerda. Fonte: Curso Básico de Semiotécnica Médica.
A punho-percussão de Murphy realizada no paciente X apresenta-se negativa.
A punho-percussão de Murphy realizada no paciente X apresenta-se positiva.
225
Punho percussão de Giordano
É realizada através da percussão das regiões lombares em três pontos utilizando a borda ulnar
da mão. Todas elas podem produzir uma reação dolorosa, profundamente localizada, uni ou
bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstrução urinária ou inflamação perinefrética. O
aparecimento da dor ou de reação exuberante do paciente durante a punho-percussão (o
paciente emite grito ou pula), denota Sinal de Giordano positivo.
Imagem 51: Percussão de Giordano. Fonte: Curso Básico de

Semiotécnica Médica.
A percussão de Giordano realizada no paciente “X” apresenta-se negativa.
A percussão de Giordano realizada no paciente “X” apresenta-se positiva.
A percussão de Giordano realizada no paciente X apresenta-se com falso Giordano. Uma vez
que o paciente refere dor em região abdominal.
226
Palpação: é realizada com o paciente em decúbito dorsal da seguinte maneira: com a mão
não-dominante por trás do flanco do paciente deitado, devemos anteriorizar a loja renal;
durante a inspiração do paciente, tentamos palpar o pólo inferior do rim com a mão dominante
espalmada. Esta manobra é descrita como método de Guyon.
Durante a palpação dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compressão
com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As características normais do
rim são: órgãos duros, superfícies lisas, borda inferior nítida e não doloroso.
Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcançar o órgão: manobra de Israel
(decúbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decúbito dorsal);
manobra de Glenard (decúbito dorsal); manobra de Bellington (posição ortostática).
MANOBRAS DE ASCITE
Ascite é o nome dado ao derrame de líquido livre na cavidade abdominal. Esse acúmulo
pode ter causas diversas, as quais podem fazer variar o volume (pode ser superior a 20L), a
aparência, a natureza e a composição do líquido.
O abdômen pode mostrar-se mais ou menos flácido ou tenso, caracterizando a
chamada ascite hipertensa. A presença de hérnia umbilical é um dos achados frequentes nas
grandes ascites. Sua causa mais comum é a cirrose hepática.
Os principais sinais que diagnosticam a presença de ascite por meio da percussão do
abdômen são:
Semicírculo de Skoda
Com o paciente em decúbito dorsal, o líquido ascístico, por gravidade, tende a se
depositar na parede posterior da cavidade abdominal e regiões mais baixas, ou seja,
flancos e andar inferior do abdômen, e as alças intestinais, por terem alguma quantidade
de ar em seu interior tendem a “boiar” no líquido, ocupando a porção anterior da
cavidade abdominal.
Sendo assim, a percussão em cinco linhas, feita desde o apêndice xifoide até o
púbis; até as espinhas ilíacas anterossuperiores D e E e em linhas paralelas aos
rebordos costais D e E, delimitará uma linha semicircular na transição entre o
timpanismo, produzido pelo ar no intestino que estará “boiando” e a macicez ou
submacicez dos órgãos maciços e vísceras com fezes sólidas ou líquidas que estarão no
fundo da cavidade.
A concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.
Esse sinal poderá fazer o diagnóstico diferencial entre ascite e cisto gigante de
ovário, por exemplo.
227
Semicírculo de Skoda.
A pesquisa do Semicírculo de Skoda realizada no paciente X encontra-se negativa.
A pesquisa do Semicírculo de Skoda realizada no paciente X encontra-se positiva.
Macicez variável (deve sempre ser precedida pela pesquisa do semicírculo de Skoda)
O líquido livre se acumula nas porções mais declives na cavidade peritoneal, quando o
paciente se coloca em um dos decúbitos laterais, para aquele lado o líquido se dirigirá.
Para a aferição da manobra o paciente, posiciona-se em decúbito lateral direito (lado
direito para baixo, esquerdo para cima) e aguarda-se aproximadamente 1 minuto, para que
haja a acomodação das alças intestinais.
Deve-se realizar percussão no flanco esquerdo, que está para cima, no trajeto da linha
axilar média, desde a região axilar média até a espinha ilíaca esquerda. Nesta localização,
quando se realizou o semicírculo de Skoda, havia macicez, agora com o paciente em decúbito
lateral direito, haverá timpanismo devido a movimentação das alças intestinais, que tendem
sempre a “boiar” no líquido ascítico. Daí o nome “macicez variável”.
Evita-se o decúbito lateral esquerdo, pois o fígado irá ficar para o lado de cima, o que
pode produzir macicez ou mesmo impedir que as alças se desloquem até a parede lateral do
abdome.
Macicez variável.
A pesquisa de Macicez variável realizada no paciente X apresenta-se negativa.
228
A pesquisa de Macicez Móvel realizada no paciente X encontra-se positiva.
Sinal do Piparote
A face palmar de uma das mãos é posicionada em um dos flancos; a seguir, a ponta do
dedo médio, dobrado, apoiado e em estado de tensão contra a face palmar do polegar é
disparada contra o outro flanco.
O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no líquido ascítico,
perceptíveis na palma da mão, colocado no flanco oposto.
O choque pode também ser percebido em casos obesidade ou edema na parede
abdominal. Nesse caso, um assistente coloca a borda cubital de sua mão sobre a linha
mediana, no abdômen central, exercendo um pouco de pressão, a fim de interceptar ondas de
transmitidas pela parede, mas não impedindo a passagem da onda de choque do líquido
ascético.
Esse sinal é próprio das grandes ascites, não sendo efetivo para ascites de médio ou
pequeno volume.
Sinal do Piparote.
Fonte: Curso Básico
de Semiotécnica
Médica.
O Sinal do Piparote realizado no paciente X apresenta-se negativo.
O Sinal do Piparote realizado no paciente X apresenta-se positivo, sendo sugestivo de ascite
de grande volume.
229
Manobra de Saccadée ou do Rechaço
Com as polpas digitais apoiadas sobre a parede abdominal, no hipocôndrio direito e no
epigástrio, executam-se ligeiros impulsos de depressão, que afastam a camada líquida,
permitindo sentir o fígado, que se projeta de encontro à mão.
Manobra de Saccadée ou do Rechaço.

Fonte: Propedêutica Abdominal: Sérgio H. S. Domingues.
Manobra de Saccadée ou do Rechaço.
A Manobra de Saccadée realizada no paciente X apresenta-se negativa.
A Manobra de Saccadée realizada no paciente X apresenta-se positiva, sendo sugestivo ascite.
230
Referências
Clínica Prof Dr. Bernado Hockman – Núcleo de tratamento e prevenção de quelóides e

cicatrizes – cirurgia plástica;
DOMINGUES. Sérgio H. S. Propedêutica Abdominal.
Fundação lusíada – propedêutica abdominal; Iqb - gastroenterologia. LUCA, De. Gastrocirurgia;
PORTO. C. C; Porto. A. L. Exame clínico: Porto & Porto, 7.ed., Rio de Janeiro, 2011.
ROCCO. J. R. Semiologia Médica. Rio de Janeiro, 2010.
SCATTOLLINI, Marcello. Exame físico do abdome.
SOUZA, Bettina Ferro de. Manual de Propedêutica Médica;
231
CAPÍTULO VIII – REFLEXOS
232
AUTORES

Dr. Gabriel Martins Braga
COLABORADORES
Alan Vitor Jerônimo Lima

Ana Catarina Reis
Emanuelle Costa Pantoja
Filipe Rocha da Silva
Iury Patrick Alfaia de Magalhães
Lavinia Dias Tavares
Pedro Teles da Silva Júnior
Wescley Miguel Pereira da Silva
233
CONCEITO DE REFLEXOS
É uma resposta motora/secretora involuntária, rápida e imediata dos
centros nervosos a um estímulo específico de qualquer natureza.
O ARCO REFLEXO
Os reflexos motores dependem anatomicamente do arco-reflexo para
acontecer. O arco-reflexo ocorre quando um estímulo é feito em um órgão
receptor e que através de uma via aferente (sensorial) de condução, chega ao
centro nervoso (centro reflexógeno – substância cinzenta do sistema nervoso)
onde é elaborada uma resposta, que por sua vez é transportada através de
uma via eferente (motora) até o órgão efetor (músculo).
Representação esquemática do trajeto do arco reflexo.
234
CARACTERÍSTICAS DOS REFLEXOS
CONDUÇÃO UNILATERAL
O estímulo é propagado em apenas uma direção no arco-reflexo.
ADEQUAÇÃO
O estímulo deve ser adequado ao órgão receptor.
LOCALIZAÇÃO
Cada reflexo tem um local específico e acontece sempre na mesma área.
ESPECIFICIDADE
Para cada estímulo específico haverá sempre uma mesma resposta.
LIMIAR
O reflexo só acontece quando se atinge um limiar de despolarização que
resultará no potencial gerador.
LATÊNCIA
É o período de latência do reflexo, que vai do momento que se aplica o
estímulo até a resposta imediata.
REFRATARIEDADE
É o curto período que se tem após um reflexo e que se for aplicado um outro
estímulo adequado não haverá resposta (Período refratário).
FADIGA
Quando o mesmo reflexo é provocado várias vezes consecutivas, levando à
fadiga do reflexo. É necessário cessar o estimulo por um curto período de
tempo para que ele volte a ser eficaz.
235
FENÔMENO DA SOMA
É quando vários estímulos subliminares, feitos repetidamente, conseguem
provocar um reflexo.
INDUÇÃO SIMULTÂNEA
É quando dois estímulos aplicados simultaneamente, um junto do outro,
conseguem provocar uma resposta.
INDUÇÃO SUCESSIVA
É quando estímulos subliminares aplicados sucessivamente em pontos
diferentes de uma mesma área receptora conseguem provocar resposta.
FENÔMENO DE FACILITAÇÃO:
Resposta ao mesmo tipo de estimulo, inteiramente idêntico, pode tornar-se
mais fácil com o tempo. Explicando, assim, a facilitação obtida pelo treino.
FENÔMENO DE INIBIÇÃO:
É quando há ausência de resposta, mesmo quando as condições para produzir
um arco reflexo estão presentes.
PRINCÍPIO DA INERVAÇÃO RECÍPROCA

A contração reflexa de um músculo é acompanhada pela inibição (relaxamento)
de seus antagonistas.
236
CLASSIFICAÇÃO DOS REFLEXOS
ESQUEMA PARA CLASSIFICAÇÃO DOS REFLEXOS
Proprioceptivos Exteroceptivos Visceroceptivos
1) Miotáticos: 1) Cutâneo ou
Superficial: São originados nas
Profundos vísceras e podem ter
- Apendiculares: Fisiológicos: efeito:
• Membros - Cutâneo-abdominais: • Secretor
superiores: • Superior • Motor
-Tricipital • Médio • Vasomotor
-Biciptal • Inferior
-Estilo-radial -Cutâneo-plantar em
-Cúbito-pronador flexão.
-Flexor do punho
-Extensor do punho Patológicos:
• Membros inferiores: • Palmomentual.
-Patelar ou Rotuliano • Cutâneo-plantar em
-Aquileu extensão.
- Axiais:
• Naso-palpebral 2) Mucosos:
• Supra-orbitário Fisiológicos:
• Massetérico • Córneo-conjuntival
• Faríngeo
Tônicos: • Velopalatino
- Cervicais ou gerais. • Nasal
- Segmentares.
Patológicos:
• Reflexo da sucção
2) Labirínticos. • Palatinobucal
3) Pupilares:
- Reflexo fotomotor
- Reflexo consensual
- Reflexo de
acomodação e
convergência.
237
SEMIOTÉCNICA DOS REFLEXOS
REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS
São aqueles em que o estímulo tem sede nos músculos, tendões e

aparelho vestibular. Podem ser miotáticos e labirínticos.
REFLEXOS MIOTÁTICOS:
São os reflexos de tração dos músculos, e são divididos em reflexos

profundos e tônicos.
REFLEXOS PROFUNDOS:
São aqueles obtidos pela percussão de tendões e saliências ósseas

como, por exemplo, a extremidade do rádio próximo à munheca. Caracterizam-
se por apresentarem uma contração reflexa de curta duração, brusca, de
caráter cinético, provocando o movimento do segmento correspondente, além
de estarem presentes em todos os indivíduos normais.
São divididos em apendiculares e axiais. A percussão é feita utilizando-
se os martelos de Traube, de Dejerine ou outros; pode ser feita também pelo
método manual, utilizando as extremidades unidas do polegar, indicador e
médio ou com o bordo cubital da mão.
CUIDADOS
Superiores - O cotovelo sempre deve estar alinhado ao plano do paciente, a mão do
observador deve manter um espaço para execução da resposta esperada.
Inferiores – Manobras de facilitação podem ser executadas para melhor resultado.
Avaliar a melhor posição para cada paciente.
O PACIENTE NUNCA DEVE OLHAR A EXECUÇÃO DA MANOBRA.
238
- Reflexos profundos apendiculares: são os reflexos referentes aos
membros superiores e inferiores.
DOS MEMBROS SUPERIORES:

a) Reflexo tricipital:
Mão do observador sustentando o braço em abdução com o cotovelo à
altura do ombro e o antebraço pendente formando um ângulo de 90°. Percute-
se o tendão do tríceps acima do olécrano.
Resposta: contração do tríceps braquial e a extensão do antebraço
sobre o braço.
Reflexo triciptal.
DICA
Verificar relaxamento muscular através da palpação do trapézio do paciente.
b) Reflexo biciptal:
Deve-se colocar o braço do paciente em semiflexão descansado sobre o
braço do observador, em seguida faz-se a percussão sobre o tendão distal do
bíceps, com interposição do polegar do observador.
Resposta: contração do bíceps com flexão e supinação do antebraço.
239
Reflexo bicipital com antebraço apoiado sobre o braço do examinador
c) Reflexo estilo-radial:
Posição do paciente: mão em meia pronação, polegar para cima,
antebraço em meia flexão e apoiado na mão do observador. Percussão sobre o
tendão do músculo braquiorradial na apófise estilóide do rádio.
Resposta: contração do braquio-radial, com flexão e ligeira supinação do
antebraço.
Reflexo estilo-radial.
d) Reflexo cúbito-pronador:
Mão em meia pronação apoiada sobre a mão do examinador, antebraço
em meia flexão. Percussão na apófise estilóide do cúbito.
Resposta: contração dos músculos pronadores (quadrado e redondo),
com pronação da mão. Pode ocorrer também a adução e flexão de punho e
flexão dos dedos.
240
Fig. 7.5
Obs.: Segundo - Teste do reflexo
Wantemberg, é umCúbito-Pronador.
dos primeiros reflexos a se tornar hiperativo nos
quadros de lesões piramidais.
DICA
Diferenciar transmissão do impacto, pela percussão com o martelo, do reflexo
propriamente dito, baseando-se em uma das características dos reflexos: a latência.
e) Reflexo flexor do punho:

Paciente com antebraço estendido em supinação, depois se faz a
percussão nos tendões flexores do punho.
Resposta: contração dos músculos flexores do punho com flexão
palmar.
Reflexo flexor do punho
241
f) Reflexo extensor do punho:
Paciente deve ficar com o antebraço estendido em pronação e mão
deve estar pendente. Então se faz a percussão dos tendões dos extensores do
punho.
Resposta: contração dos músculos extensores do punho, com extensão
dorsal.
DICA
Traçar uma linha horizontal entre as apófises estilóides e percutir no ponto médio da
linha, tanto durante a pesquisa do reflexo flexor como do extensor do punho.
Reflexo extensor do punho
DOS MEMBROS INFERIORES:
a) Reflexo patelar:
Neste reflexo há estimulo do nervo femoral através da percussão do
tendão patelar, localizado abaixo da patela e faz a ligação entre a patela e a
tuberosidade da tíbia, resultando na contração do músculo quadríceps femoral,
relaxamento dos músculos posteriores da coxa que são antagonistas e
consequente extensão do joelho percutido.
O método consiste em estimular o tendão patelar com um martelo de
percussão.
Após essa ação, há a contração do músculo quadríceps, promovendo a
extensão da perna.
242
O paciente fica sentado com joelhos fletidos a 90º e calcanhar não pode
estar apoiado no solo.
DICA
Manobra de Jendrassik – colocar as duas palmas das mãos voltadas uma para a outra,
horizontalizadas, com os dedos fletidos em garra, justapostos, fazendo tração para fora com
bastante força. O objetivo é conseguir maior relaxamento de determinado grupo muscular,
através da contração voluntária de grupos musculares distantes.
Manobra de Jendrassik
Reflexo patelar.
243
b) Reflexo aquileu:
Deve-se percutir o tendão de Aquiles, também chamado de tendão
calcâneo, acima de sua inserção no calcanhar.
Há o estimulo contrátil dos músculos crurais posteriores, gastrocnêmio,
sóleo e plantar. O reflexo é a extensão plantar.
O paciente deve estar de joelhos em plano alto com os pés livres.
Reflexo Aquileu.
REFLEXOS PROFUNDOS AXIAIS:
CUIDADOS
O limiar necessário para execução da manobra é menor que nos reflexos apendiculares.
Diferenciar o piscar de olhos do reflexo propriamente dito.
São os reflexos referentes à linha média da face e do tronco.
a) Reflexo Naso-palpebral ou Reflexo Glabelar:

Paciente deve olhar para o horizonte ou para baixo mantendo o mento
alinhado, então se faz a percussão da glabela.
Resposta: contração bilateral do orbicular das pálpebras com a oclusão
mais acentuada da fenda palpebral.
244
Reflexo glabelar.
b) Reflexo supraorbitário:
Paciente deve olhar para o lado contralateral à região percutida, então
se faz a percussão da arcada supra-orbitária, sobre o supercílio.
Resposta: contração do músculo orbicular das pálpebras do lado
percutido com a oclusão mais acentuada da fenda palpebral.
Reflexo supraorbitário.
245
c) Reflexo masseterino ou Reflexo mentoniano:
Paciente deve manter a boca entreaberta e relaxada. O observador
então faz a percussão do mento colocando seu dedo entre o mento do paciente
e o martelo de percussão. A percussão também pode ser feita sobre o cabo de
uma espátula introduzida na boca, apoiada na arcada dentária.
Resposta: contração dos músculos masseteres com elevação da
mandíbula.
Reflexo mentoniano.
REFLEXOS TÔNICOS:
Como resposta tem-se a contração reflexa tônica, intensa prolongada e
de caráter estático. Podem ser cervicais e segmentares.
- Reflexos tônicos cervicais: São reflexos que se manifestam somente
até o primeiro mês de vida. Depois disso são considerados patológicos.
- Reflexos tônicos segmentares: São reflexos que regulam as atividades
posturais e movimentos, só são percebidos quando se encontram alterados.
REFLEXOS LABIRÍNTICOS:
Embora sejam tônicos, não constituem reflexos de contração da musculatura.
São ocasionados pela excitação do aparelho receptor vestibular. Atuam na
manutenção do equilíbrio e postura, exercendo ação em alguns músculos
antigravitacionais. São observados apenas em casos patológicos.
246
REFLEXOS PUPILARES:
São importantes na propedêutica neuroftalmológica. Os reflexos
pupilares podem se encontrar normais, ausentes ou em bradicoria.
CUIDADOS
Manter um pequeno intervalo entre o momento em que o paciente é solicitado para
olhar a um ponto distante e a execução da manobra. O foco de luz deve estar localizado a cerca
de 30cm do paciente. Focalizar rapidamente a lanterna para que a luz passe rapidamente pela
visão periférica sem interferir na dilatação pupilar.
- Reflexo fotomotor: Paciente em local bem iluminado, com os olhos

abertos, com o olhar fixo em um ponto distante. Vedam-se os dois olhos com
as mãos e depois se retira uma das mãos para incidir a luz no olho descoberto.
Depois se repete a manobra com o outro olho. A resposta será a contração
rápida da pupila devido à incidência da luz sobre o olho
Essa manobra pode ser realizada também com uma lanterna, onde o
observador, situado a frente e ao lado do paciente, em um local pouco
iluminado, incide a luz sobre o olho do paciente. A via aferente deste reflexo
ocorre via nervo óptico (II par craniano) e a via eferente ocorre via nervo
oculomotor (III par craniano).
Reflexo fotomotor.- Contração pupilar do olho no qual incidide a luz.
247
- Reflexo fotomotor consensual: Pesquisa-se esse reflexo incidindo luz
sobre um olho e observando a reação pupilar do outro. A resposta é uma
contração pupilar reflexa bilateral.
Reflexo consensual.
- Reflexo da acomodação visual: Paciente deve estar olhando ao longe,

logo depois, solicita-se que olhe para um objeto bem próximo (a menos de 30
cm do olho).
A resposta será uma reação pupilar (constrição) de acomodação quando
o paciente olhar para o objeto próximo ao olho. Há também contração sinérgica
dos músculos retos internos (convergência) e do músculo ciliar (acomodação).
Todas essas reações são mediadas pela inervação do nervo motor ocular
comum.
Reflexo da acomodação visual.
248
REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS
São os reflexos superficiais. São obtidos pelo leve atrito de áreas da
pele e mucosa. Os reflexos superficiais podem se encontrar normais, em
hiperreflexia, em hiporreflexia, em arreflexia e em inversão.
CUIDADOS
A tração realizada deve ser rápida e leve. PACIENTE NUNCA DEVE OLHAR A
EXECUÇÃO DAS MANOBRAS.
REFLEXOS SUPERFICIAIS CUTÂNEOS:

REFLEXOS SUPERFICIAIS CUTÂNEOS FISIOLÓGICOS:
- Reflexos cutâneo-abdominais: Com um estilete ou um palito faz-se

uma leve pressão no sentido transversal da periferia para a linha Alba do
abdome. Pesquisa-se tanto à direita quanto à esquerda do abdome. O reflexo
abdominal pode ser superior (abaixo da borda costal), médio (na altura do
umbigo) e inferior (acima da arcada crural). O estímulo é feito da periferia para
o centro, porque a resposta motora é do centro para a periferia.
Resposta: contração ipsolateral dos músculos abdominais (reto,
oblíquos externo e interno, e transverso) e retração parietal (linha Alba e
cicatriz umbilical desviam para o lado excitado). Algumas situações podem
negativar esses reflexos, como: apendicites, gastroenterites agudas, afecções
uterinas, parede abdominal muito flácida ou muito tensa, cicatrizes cirúrgicas e
obesidade.
Reflexo cutâneo abdominal.
Deve ser testado nos terços superior, médio e inferior do abdome.
249
- Reflexo cremasteriano: Paciente deve estar despido em decúbito
dorsal e membros inferiores em abdução e em extensão (pernas abertas) para
expor a bolsa escrotal. Então excita-se a parte interna da coxa no seu terço
superior de cima para baixo com um estilete.
Resposta: contração do músculo cremaster que eleva ao testículo
ipsolateral (nos casos de hipereflexia, elevação também do contralateral). Pode
ocorrer também contração dos feixes inferiores do obliquo interno com ligeira
depressão da parede abdominal acima da arcada crural. Na mulher ocorre
retração dos grandes lábios e contração do grande oblíquo (Reflexo de Geigel).
Reflexo cremasteriano.
- Reflexo cutâneo-plantar em flexão: Paciente deve ficar em decúbito

dorsal com membros inferiores em extensão. Processa-se a excitação da
planta do pé com o estilete, do calcanhar para a ponta, de preferência pelo lado
interno.
Resposta: contração dos músculos flexores dos artelhos, com flexão
plantar dos pododáctilos. A resposta é geralmente rápida, e os pequenos
pododáctilos se fletem mais que o grande artelho.
250
Reflexo cutâneo-plantar em flexão.
REFLEXOS SUPERFICIAIS CUTÂNEOS PATOLÓGICOS:

- Reflexo cutâneo-plantar em extensão (Sinal de Babinski): Esse reflexo
ocorre em indivíduos com alguma alteração da via piramidal, no seu trajeto
cerebral ou espinhal. Pode se manifestar de três formas: Dorsoflexão do hálux,
dorsoflexão do hálux e dos demais pododáctilos, e dorsoflexão do hálux e
abertura em leque dos demais dopodáctilus. Em crianças até 1 ano de idade,
esse reflexo é normal. Falsa resposta ou pseudo Babinski pode ocorrer sem
agressão à via piramidal, em determinadas circunstâncias: intoxicações
agudas, estados comatosos, hipoglicemia; atetose, coréia (devido à
hipercinesia); neuropatias com paralisia dos curtos flexores, estando sem
alterações os extensores (Babinski periférico).
251
Reflexo cutâneo-plantar em extensão.
- Reflexo palmomentual: Reflexo superficial, patológico, provocado pela

excitação cutânea da mão na região tênar.
Resposta: contração ipsolateral dos músculos mentual e oro-orbicular,
com ligeira elevação do lábio inferior e retração da comissura labial.
Eventualmente, o reflexo palmomentual pode ser detectado em
indivíduos normais, com resposta, no entanto, apenas esboçada. Mostra-se
hiperativo nas lesões piramidais.
É importante no diagnóstico diferencial entre paralisia central, na qual o
reflexo está presente, e paralisia facial periférica, em que se encontra ausente.
252
REFLEXOS MUCOSOS:
CUIDADOS
Algumas manobras podem desencadear sensação nauseante.
REFLEXOS MUCOSOS FISIOLÓGICOS:

- Reflexo córneo-palpebral: Afastam-se as pálpebras do paciente e com
um chumaço de algodão toca-se a córnea. do paciente enquanto ele olha para
o outro lado. A via aferente deste reflexo ocorre via nervo trigêmeo (V par
craniano) e a via eferente ocorre via nervo facial (VII par craniano).
Resposta: contração bilateral do orbicular das pálpebras com o
fechamento rápido das mesmas.
Reflexo córneo-palpebral.
- Reflexo faríngeo: Tocando a parede posterior da faringe, a úvula, as

amídalas, com uma espátula. Haverá contrações da faringe, sensações
nauseosas e esforços do vômito.
- Reflexo nasal, esternutatório ou do espirro: Com a ponta de um lenço
introduzido na narina, excita-se a pituitária. A resposta será um espirro
acompanhado de lacrimejamento.
- Reflexo velopalatino: Com uma espátula estimula-se a superfície lateral
e inferior da úvula. A resposta é a elevação do palato mole e retração
concomitante da úvula.
253
REFLEXOS MUCOSOS PATOLÓGICOS:
- Reflexo de sucção: Quando a mucosa labial ou da língua é excitada
com um bastão ou com o dedo, ocorrem movimentos de sucção. Esse reflexo é
normal nos recém-nascidos. E pode reaparecer em situações graves
pseudolobulares.
- Reflexos palatinobucal de Lahr e Henneberg: É quando com uma
espátula, se excita energicamente, de trás para frente, a região palatina. Como
resposta ocorre a contração dos músculos orbiculares dos lábios. Presente nas
síndromes pseudobulbares e nas hemiplegias.
REFLEXOS VISCEROCEPTIVOS OU VEGETATIVOS

Originam-se das vísceras. Como exemplos de reflexos vegetativos
fisiológicos tem-se a digestão, a parturição, etc.
- Reflexo oculocardíaco de Aschner: Paciente sentado em uma cadeira
com a cabeça encostada, ou então deitado. Primeiramente, verificar as
pulsações radiais 2 ou 3 vezes, para se obter a média das pulsações. Depois,
se faz uma compressão leve e simultânea dos dois globos oculares com uma
mão, e com a outra mão, palpar as pulsações radiais, ao mesmo tempo da
compressão. A duração da compressão é de 20 a 30 segundos. Se o reflexo
for positivo, haverá um retardamento do pulso. Se a compressão não modificar
o número de pulsações, será dito como indiferente. Porém, se ao invés de
produzir retardamento, produzir aceleração e aumento das pulsações, o reflexo
será dito invertido.
254
ROTEIRO E DESCRIÇÃO DOS REFLEXOS
O observador deve se identificar e perguntar o nome do paciente. As
mãos devem ser lavadas antes e depois de cada procedimento. Deve ser
explicado ao paciente o procedimento que vai ser feito; também deve ser dito
que se o paciente sentir algum incomodo ou dor que prejudique o exame, o
mesmo vai ser interrompido.
A semiotécnica dos reflexos deve ser feita obedecendo a uma seqüência
descendente ou ascendente, e também comparativa ou simétrica.
O observador deve estar sempre familiarizado com as posições
peculiares adotadas para cada reflexo e com a sede de eleição para provocar o
estímulo. A área examinada deve se manter descoberta.
O paciente deve manter-se despreocupado, com a musculatura
relaxada. O músculo pode ser palpado para se detectar melhor a contração
muscular e avaliar o período latente. Lembrar sempre de palpar o local a ser
percutido antes da manobra.
O observador deve pedir para o paciente fechar os olhos ou olhar para
um lado em que ele não veja a manobra que vai ser realizada.
Manobras de facilitação podem ser utilizadas em determinados casos
que não se obtém resposta satisfatória. Um exemplo é a manobra de
Jendrassik (no reflexo patelar).
Para se orientar é ideal que o observador tenha uma frase formada para
descrever a resposta obtida no procedimento, portanto deve-se usar a seguinte
frase: “A pesquisa do reflexo ....................(sede pesquisada) do paciente
.....................(nome do paciente) apresentou-se .........................(ausente,
normorreativa, reflexo vivo, hiporreativa ou hiperrreativa) ................................
(bilateralmente -quando for o caso- ou descrever cada um dos membros
pesquisados)”.
255
REFERÊNCIAS
BATES, B.; BICKLEY, L. S.; SZILAGYI, P. G. Bates: propedêutica médica. 10ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2010.
CAMPBELL, WILLIAN W. Dejong, o exame neurológico. 6ª ed. Rio de Janeiro :

Guanabara Koogan, 2007.
METWALLY, Y. Disponível em: <http://pdf.yassermetwally.com/examin.pdf>

Acesso em: 16 de outubro de 2015.
PORTO, C.C.; LEMOS, A.L. Porto & Porto Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
SOUZA, G.S. Disponível em: <

http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfp7UAA/semiologia-06-neurologia-
semiologia-neurologica-pdf?part=8>. Acesso em: 16 de outubro de 2015.
THOMPSON, J.; GOLDBERG, C. A Practical Guide to Clinical Medicine: The
Neurological Examination. University of California: San Diego. Available in:
https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/neuro3.htm.
<https://sites.google.com/site/tudoensinomedio/unifei/calendario-1/biologia-
3/reinos/fisiologia-animal/sistema-nervoso/celulas-nervosas/arco-reflexo>
Acesso em: 01 de fevereiro de 2016.
256
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Nenhuma parte desta obra, ou sua totalidade poderá ser reproduzida sem a
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Ana Paula Santos Oliveira Brito

Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de

Prof.ª Ms. Ana Paula Santos Oliveira Brito

Parabéns à “FAMÍLIA LCE”.

Prof. Dr. Marcus Vinicius Henriques Brito

Brisa da Silva Lopes

Camila Noura de Brito

Danilo Dantas Figueiredo Heidrian Albuquerque Adam

Elisa Maria Novaes Barros Iury Patrick Alfaia de Magalhães

Filipe Rocha da Silva Luan Teles Ferreira de Carvalho

Monique Almeida Silva Thiago André Nazaré Reis

Pamella Fonseca Barbosa Thiago Farias Câmara

Pedro Teles da Silva Júnior Talytta Gomes e Silva

Poliana Soares de Souza Ulisses Tavares de Arruda

Roberta da Conceição Martins Wescley Miguel Pereira da Silva

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

Trabalho desenvolvido no Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e

CAPÍTULO I - EXAME FÍSICO QUALITATIVO ......................................................... 11

CAPÍTULO I - EXAME FÍSICO QUALITATIVO

Brisa da Silva Lopes

Avaliação do estado geral depende do olhar clínico do médico avaliador,

Na avaliação do estado geral, o paciente ___________ revelou-se em um

- Constitui o tipo morfológico intermediário com físico harmônico;

3. Lesões de conteúdo líquido: Lesão circunscrita.

Paciente X apresenta pele de cor (branca/parda/negra) com os seguintes aspectos

Paciente X apresenta mancha hipercrômica de 1 cm na parte anterior da coxa direita.

As mucosas visíveis a olho nu são a mucosa bucal, lingual, gengival,

a ) Normocoradas: Caracterizam por apresentar uma coloração rosa-

b) Descoradas: São aquelas que perderam completamente a cor normal,

2. Marcha em tesoura ou espástica

4. Marcha tabética ou tanolante

5. Marcha cerebelar, ebriosa (ou de ébrio) ou atáxica

6. Marcha vestibular ou em estrela

9. Marcha parkinsoniana, de passos curtos ou miúdos

11. Marcha anserina ou de pato

12. Marcha batráquia ou de sapo

13. Marcha claudicante

CAPÍTULO II - EXAME FÍSICO QUANTITATIVO

1- Apresentar-se, explicar o exame ao paciente e pedir autorização para sua

ATENÇÃO: paciente não deve estar de pernas cruzadas durante a realização do

À aferição da pressão arterial do membro superior direito ou esquerdo (braço D o E)

Obs: a) Não esquecer de referir quando o exame foi prejudicado;

Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço

CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL:

Utiliza-se aparelhos denominados de balança, podendo essas serem comuns,

Para o recém-nascido é necessário balança própria que suportam até

Balança para recém nascidos

O paciente deve estar descalço, apenas com suas roupas intimas.

No caso de impossibilidade dessa situação ideal, lembrar de subtrair o

peso da vestimenta que fica normalmente entre 1,0 a 1,5kg.

Nunca deve se arredondar o valor encontrado.

-Paciente com os pés unidos ao centro e de frente da balança.

-Indagar ao paciente valor da última aferição realizada.

-Regular primeiramente o cursor correspondente às dezenas e depois o

referente às unidades de quilogramas.

-Pedir ao paciente que desça da balança para avaliação do resultado.

Na pratica diária, a única medida rotineira no adulto é a planta-vértice

ÍNDICE DE MASSA CÓRPOREA

IMC Graus Tipos

< 18,5 Excesso de magreza Abaixo do peso

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL (RCQ)

RCQ = perímetro cintura (cm)/perímetro quadril (cm)

À palpação do pulso da artéria do paciente _ foram observadas as

À palpação do pulso da artéria do paciente _ foram observadas as

À palpação do pulso da artéria do paciente _ foram observadas as

À palpação do pulso da artéria do paciente _ foram observadas as

A aferição da temperatura __ (local da aferição) do paciente _ foi observada

À palpação da cadeia ganglionar do paciente _ foram observados