Cadernos de

OBSTETRCIA
Alexandre Trajano
Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrcia

o Gravidez Conceitos Generalidades o Diagnstico de Gravidez o Alteraes Gerais do Organismo o Resumo das Alteraes Gerais do Organismo
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Flavio M. Souza
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ

Edio 2011

Generalidades e Diagnstico da Gravidez

Alexandre Trajano & Flavio M. de Souza

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1. Gravidez: conceito, durao, definies.

Introduo e conceito de gravidez.

A gravidez um fenmeno normal, que promove alteraes sistmicas maternas essenciais para a manuteno da gestao, o desenvolvimento do feto, o parto e a lactao. Para que haja gravidez, necessrio que exista uma interao entre o ovo fecundado e o organismo materno. No basta haver o fenmeno reprodutivo, para que haja gravidez. Do ponto de vista essencialmente materno, a gestao s comea no momento da nidao quando ocorre o incio da interao que , a princpio, hormonal, com a secreo pelo ovo da gonadotrofina corinica (HCG hormnio corinico gonadotrfico) produzida pelo sincciotrofoblasto. O HCG ter como principal funo manter o corpo lteo ovariano materno, impedindo a queda dos nveis hormonais ovarianos e a conseqente menstruao.

Durao e cronologia da gravidez. Clculo da idade gestacional e da data provvel do parto. A idade embriolgica da gestao - contada a partir da fecundao do vulo, de difcil datao. Idade obsttrica da gravidez - convencionou-se contar a idade da gravidez a partir de um marco mais fcil de identificar: o primeiro dia do ltimo perodo menstrual da mulher. Quando o clnico ou o ultrassonografista se refere a qualquer idade gestacional, est usando como marco esta data. A idade gestacional (IG) definida como o tempo transcorrido entre o primeiro dia da ltima menstruao (DUM) e a data atual, medido em semanas e dias.

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Cronologia da gravidez e clculo da idade gestacional Durao mdia da gravidez (Contada a partir da DUM (1 dia da data da ltima menstruao) Clculo da data provvel do parto (Ngele) 280 dias 40 semanas 10 meses lunares 9 meses solares e 7 dias Somar sete dias DUM e 9 meses ao ms da DUM. Alternativamente, para meses alm de maro, somar sete dias aos dias e subtrair trs meses ao ms da DUM. Contar o nmero de dias entre a DUM e o dia para o qual se deseja calcular a IG e dividir por sete. O quociente o nmero de semanas e o resto o nmero de dias.

Clculo da idade gestacional (IG) em semanas e dias

Preciso aproximada da ultrassonografia para a avaliao da idade gestacional Trimestre da gravidez 1 trimestre semanas) (0 a Margem exame aproximada de erro do

13 Uma semana para mais ou para menos

2 trimestre (13 a 26-28 Duas semanas para mais ou para menos semanas) 3 trimestre (28 semanas Trs semanas para mais ou para menos ao final da gestao)

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Perodos da gestao Gravidez a termo Gravidez ps-termo Gravidez pr-termo prematura Perodo de abortamento Entre 37 semanas completas semanas incompletas. 42 semanas completas e mais. ou Menos de 37 semanas e mais de 20-21 semanas completas. Concepto com menos de 500g (gravidez de menos de 20-22 semanas). e 42

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2. Diagnstico de Gravidez
Diversas alteraes bioqumicas so necessrias para garantir a sobrevivncia do concepto e configuram o cenrio hormonal onde se desenvolver a gravidez. Pr-Nidao A gravidez impe grandes alteraes de natureza hormonal. Diversos estudos experimentais demonstraram que, imediatamente aps a fertilizao, o prprio ovo recm formado comea a adotar providncias essenciais para a sua sobrevivncia como a produo de protenas e de progesterona, que iro favorecer o seu trajeto pela trompa e a garantir a sua implantao no organismo materno. Desta forma, logo aps a penetrao do espermatozide, comea a ser liberado um Fator de Ativao Plaquetria (PAF) que ir estimular as plaquetas e o tecido ovariano materno e tambm o prprio ovo a produzir uma substncia protica similar denominada FATOR GESTACIONAL PRECOCE (EPF). O EPF possui potente ao imunossupressora e acredita-se que exera um importante papel na imunossupresso necessria para que no haja rejeio, facilitando a invaso da decdua pelo trofoblasto e viabilizando a nidao. O EPF o mais precoce marcador da gravidez. Entretanto a sua deteco depende de ensaios biolgicos complexos e caros pelo que no esto disponveis para a prtica clnica. Antes da implantao, o ovo tambm produzir progesterona, que atravs de interferncia na musculatura e movimento ciliar da trompa ir modular a movimentao tubria, favorecendo a sua jornada at a cavidade uterina. A Progesterona tambm favorece a implantao do ovo participando da inibio da rejeio tissular mediada pelos linfcitos T ao nvel da decdua. Ps Nidao As clulas da regio mais central do ovo daro origem ao embrio. A camada mais externa constituir o trofoblasto. O trofoblasto, por sua vez constitudo por duas camadas. A camada mais externa o SISNCICIOTROFOBLASTO e a mais interna o CITOTROFOBLASTO. Com a evoluo da gravidez o citotrofoblasto gradualmente desaparece.
O citotrofoblasto produz fatores de liberao semelhantes aos hormnios hipotalmicos CRH, TRH e GnRH enquanto que o sincciotrofoblasto parece responder a esta estimulao, produzindo as respectivas trofinas: ACTH, hCT (tireotropina cornica humana) e hCG (gonadotrofina corinica). Esta interao de alguma forma reproduz as aes do eixo hipotalmico-hipofisrio.

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Com o crescimento fetal, desenvolve-se uma complexa interao entre o organismo materno, placenta e os rgos fetais, em especial as adrenais, o fgado e os rins. Como resultado desta interao, so produzidas grandes quantidades de estrognios, progesterona e adrenocorticosterides. A adrenal se desenvolve de forma surpreendente, em especial entre 32 e 36 semanas. Este desenvolvimento da glndula se deve parte da massa celular cortical denominada ZONA FETAL que corresponde a 80% da adrenal. Aps o parto a adrenal encolhe abruptamente em funo da apoptose que ocorre principalmente na zona fetal.

Decdua Parietal

Decdua Capsular Crio Frondoso placenta mnio membranas Embrio Cordo umbilical Decdua Basal Crio Liso membranas

O diagnstico da gravidez evoluiu de tal forma nas ltimas dcadas, que se transformou em procedimento precoce e de grande fidelidade. A importncia da realizao do diagnstico precoce da gestao se relaciona no s s necessidades da mulher moderna, no que diz respeito s esferas fsicas e emocionais, mas tambm apresenta relevncia clnica como, por exemplo, a preveno da teratognese associada ao uso de medicaes comuns e quimioterpicos e a realizao de exames com radiao ionizante. O diagnstico pode ser feito por mtodos clnicos (anamnese e exame clnico) ou complementares (imunolgico, ultrassonogrfico, radiolgico).

Diagnstico clnico
O diagnstico clnico baseia-se em um conjunto de sinais e sintomas prprios da gravidez. Os sinais e sintomas costuma ser classificados como de presuno, de probabilidade e de certeza. Os sinais e sintomas de presuno seriam achados gerais do exame clnico e da anamnese. Os de probabilidade seriam os achados do exame clnico do tero. Os sinais de certeza so de origem fetal e representados pelos

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batimentos cardacos e movimentos fetais, quando observados pelo mdico. Embora esta seja uma clasificao tradicionalmente empregada, acreditamos ser mais adequada a classificao em duas catgegorias: 1 Suspeita da gravidez: sinais e sintomas conseqentes s alteraes do organismo materno resultantes da gravidez; 2: Certeza de gravidez: Evidncia clnica ou complementar da existncia do feto. Os sinais que permitem o diagnstico clnico de gravidez esto sumarizados nas Tabelas 1 e 2. 1. Suspeita de Gravidez Nuseas e vmitos Surgem por volta de 5 a 6 semanas de gravidez e so muito comuns at 12 semanas (50 a 60% das gestantes). Associam-se aos nveis de gonadotrofina corinica. Ocorrem principalmente no perodo da manh. . So exacerbados em situaes como a gravidez gemelar, a mola hidatiforme ou em casos de tenso psquica materna. Em raras circunstncias os vmitos aumentados podem, cursar com desidratao e desequilbrio hidroeletroltico e cido-bsico, configurando a hipermese gravdica. Amenorria, atraso ou falha menstrual. o sinal mais precoce de gravidez, sendo muito valorizado quando ocorre em mulher saudvel, jovem, com vida sexual ativa, que no esteja em uso de mtodo anticoncepcional e que apresentava ciclos menstruais anteriores regulares. Quanto maior o atrazo menstrual, maior a probabilidade de gravidez Entretanto, a falha menstrual pode ocorrer tambm em diversas outras situaes que no a gravidez. Polaciria Secundria compresso vesical pelo tero que aumenta de tamanho no 1 trimestre, particularmente a partir de seis semanas de gravidez. Com a evoluo do crescimento uterino, quando o tero comea a ocupar a cavidade abdominal, a freqncia urinria vai diminuindo gradativamente. Fadiga e sonolncia Provavelmente se relaciona vasodilatao generalizada, sendo sintoma comum nas primeiras semanas de gravidez. Alteraes mamrias As alteraes mamrias so mais caractersticas nas primigestas, j que, nas multparas, muitas alteraes podem no involuir totalmente aps a amamentao. A partir de cinco semanas inicia-se processo de

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congesto que torna as mamas mais doloridas, por vezes com sensao de estarem inchadas. Projees areolares secundrias (tubrculos de Montgomery, secundrios hipertrofia de glndulas sebceas e glndulas mamrias acessrias) aparecem a partir da 8 semana, junto com a hiperpigmentao da arola primria. Com 16 semanas, o colostro pode aparecer expresso mamria e o aumento da vascularizao venosa leva formao da rede venosa de Haller, observvel mais tipicamente em mulheres de pele clara. Com 20 semanas, os limites das arolas tornam-se menos ntidos pela hiperpigmentao, havendo a formao da arola secundria (sinal de Hunter). Lanugem Pode haver o crescimento de finos fios de cabelo na testa, junto aos limites do couro cabeludo, constituindo o sinal de Halban. provavelmente secundrio ao aumento da vascularizao dos folculos pilosos, alteraes hormonais e vasodilatao generalizada da gravidez. Aumento da tireide As alteraes hormonais da gravidez, com aumento de produo dos hormnios tireoidianos, leva a uma hipertrofia difusa desta glndula. Colorao da mucosa vaginal Colorao violcea da mucosa vaginal (sinal de Kluge) e da vulva (sinal de Jackemier ou de Chadwick), secundria congesto intensa da pelve. So observveis a partir de 6-8 semanas.. Hiperpigmentao e estrias A gravidez leva a uma hiperpigmentao de algumas reas do corpo feminino, possivelmente secundrias a hiperfuno hipofisria com aumento da produo de hormnio melanotrfico. Este sinal muito pouco sensvel ou especfico para o diagnstico da gravidez. O cloasma facial (ou mscara gravdica) decorrente da hiperpigmentao da face, difusa ou circunscrita, de tonalidade escura, mais comum no nariz e regio zigomtica (reas mais expostas ao sol), sendo mais observado em mulheres melanodrmicas. A linha nigra decorre do aumento da concentrao de melanina na linha alba. O aparecimento de estrias, principalmente nas mamas e no abdome, sugere gravidez. Percepo do movimento fetal pela me A partir da idade gestacional em torno de 16 semanas (multparas) ou de 20 semanas (primigestas) a mulher pode perceber suaves ondulaes no abdome. Na pseudociese (falsa gravidez ou gravidez

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psicolgica) a movimentao fetal sempre referida pela mulher, motivo pelo qual a referncia de movimentao fetal deve ser considerada como sinal de suspeita, mas no de certeza de gravidez. Alteraes no muco cervical O muco cervical fica espesso e, se deixado desidratar e examinado em microscpio, no apresenta cristalizao. Se observarmos cristalizao com padro semelhante a folhas de samambaia, provavelmente no h gravidez, ou trata-se de sinal de rotura prematura das membranas ovulares. Aumento do volume uterino O examinador experiente costuma identificar o aumento uterino j nas primeiras semanas, atravs do toque bi-maunal. tero palpvel acima da snfise pubiana a partir de 12 semanas. Com 16 semanas est a meio caminho entre a snfise pubiana e a cicatriz umbilical, com 20 semanas se encontra ao nvel da cicatriz umbilical e prximo s 40 semanas atinge o apndice xifide. O diagnstico diferentcial pode ser feito com tumores uterinos ou ovarianos que podem apresentar quadro semelhante palpao. Contraes de Braxton-Hicks So contraes uterinas percebidas como elevao da consistncia uterina, peridica e no dolorosa, a partir de 28-30 semanas. Alteraes da forma O tero, que fora da gravidez tem forma semelhante a uma pra, durante a gestao torna-se cada vez mais globoso e arredondado Alteraes de colorao da vagina A mucosa vulvar assume colorao mais arroxeada (violcea), principalmente no vestbulo e meato uretral, aparecendo por volta de oito semanas. conseqente congesto plvica. (Este o sinal de

Jacquemier ou de Chadwick. O sinal de Kluge a mesma colorao arroxeada, nas paredes da vagina.)

Alteraes da consistncia Amolecimento do colo uterino, que adquire consistncia semelhante dos lbios, enquanto fora da gravidez a consistncia semelhante da cartilagem nasal. Esta alterao observvel a partir de 6-8 semanas.

Generalidades e Diagnstico da Gravidez Outros sinais genitais

Sinal do piparote

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Pesquisa semelhante da ascite, quando se percebe a presena de lquido amnitico ao se dar pequeno piparote na parede lateral do tero (sinal de Rasch). Palpao do feto Identificao de partes fetais pelo examinador. Pode ser mimetizada por tumores abdominais (miomas, tumores de ovrio), motivo pelo qual no deve ser tido como sinal de certeza. Percepo do pulso vaginal Pelo toque vaginal, pode-se sentir a pulsao arterial no fundo de saco, achado caracterstico do tero em crescimento rpido e da congesto plvica (sinal de Osiander). Sinal de Piscacek crescimento assimtrico da regio cornual, prximo regio onde o ovo se implantou, podendo esta rea ser mais amolecida no fundo de tero (Figura 1). Sinal de Nobile-Budin - ocupao dos fundos-de-saco laterais pelo tero grvido ao toque vaginal (Figura 1). Sinal de Hegar sensao do corpo uterino ser separado do colo pelo extremo amolecimento do istmo (Figura 2). Sinal de Gauss pelo amolecimento do istmo, a mobilizao lateral do colo muito fcil e independente da mobilizao do corpo uterino. Sinal de MacDonald semelhante ao sinal de Gauss, porm descrito como a facilidade de se dobrar o tero em relao ao colo no sentido antero-posterior, como se fosse uma dobradia. Sinal de Landin amolecimento localizado do istmo, em sua parede anterior. um dos sinais mais precoces de alterao de consistncia uterina.

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Figura 1 Sinais de Piskacek (abaulamento da parede uterina no local de implantao do ovo) e de Nobile-Budin (preencimento dos fundos de saco laterais).

Figura 2 Sinal de Hegar. Amolecimento do istmo uterino observado ao toque bimanual.

2. Sinais de certeza Freqncia cardaca fetal (FCF) A identificao da FCF pelo estetoscpio de Pinard se d a partir de 18/20 semanas e com o Sonar-Doppler com 10/12 semanas. Percepo dos movimentos fetais pelo examinador A percepo dos movimentos pelo profissional de sade ocorre a partir de 18-20 semanas. Percepo do rechao fetal pelo examinador A partir de 14 semanas de gravidez, pode-se perceber sensao de rechao fetal atravs do toque vaginal, quando o examinador produz

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um discreto impulso no tero, sentindo o feto retornar e tocar seu dedo. Trata-se do sinal de Puzos e considerado por alguns como sinal de certeza e por outros como sinal de probabilidade. Tabela 1 Sinais e sintomas de suspeita e certeza de gravidez. Presuno Sintomas subjetivos: nuseas, distrbios urinrios, fadiga, percepo da movimentao fetal etc. Sinais: atraso menstrual, alteraes mamrias, colorao vaginal, cloasma etc. Probabilidade Achados do exame clnico do tero Certeza Identificao positiva do feto

Tabela 2 Sinais e sintomas clnicos da gravidez Gerais Nuseas e vmitos Atraso menstrual Alterao no muco cervical (espesso) Polaciria Fadiga e sonolncia Aumento da tireide Hiperpigmentaes (cloasma, linha nigra) e estrias. Face Cloasma: mscara gravdica Halban: lanugem prxima linha de implantao do cabelo Mamas Aumento do volume e congesto Estrias Hiperpigmentao da arola primria Tubrculos de Montgomery Rede venosa de Haller Hunter: aparecimento da arola secundria

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Abdome

Linha nigra Estrias Aumento do volume abdominal Palpao de partes fetais Identificao dos batimentos cardacos fetais Percepo dos movimentos fetais pela me Percepo dos movimentos fetais pelo examinador

Vulva vagina

e Jacquemier ou Chadwick: colorao arroxeada ou violcea do vestbulo e meato uretral Kluge: colorao violcea da vagina Osiander: percepo do pulso vaginal

tero (corpo Aumento do volume uterino e colo) Rasch: sinal do piparote, semelhante ascite Puzos: rechao fetal Colorao violcea do colo uterino Alteraes da forma Piscacek: crescimento assimtrico na rea de implantao do ovo Nobile-Budin: Ocupao dos fundos de saco laterais Forma globosa do tero Alteraes da superfcie Holzapfel: preensibilidade uterina aumentada (peritnio rugoso) Alteraes da consistncia Amolecimento do colo uterino Hegar: amolecimento do istmo uterino Braxton-Hicks: uterinas percepo de contraes

Gauss: amolecimento do istmo, permitindo sua mobilizao. MacDonald: amolecimento do istmo,

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permitindo sua mobilizao como dobradia. Landin: Amolecimento anterior do istmo localizado na face

Diagnstico complementar
1. Testes laboratoriais Os testes laboratoriais so baseados na sntese de gonadotrofina corinica (hCG) pelas clulas trofoblsticas (sinccio trofoblasto). A gonadotrofina corinica produzida logo aps a fecundao, mas seus nveis s so detectveis no organismo materno depois da nidao. Seu mecanismo de ao atravs dos receptores do LH nas membranas plasmticas e sua funo principal na gravidez inicial o estmulo do corpo lteo, no o deixando degenerar e mantendo a produo de progesterona e estrognio, impedindo a menstruao. A dosagem ou identificao da gonadotrofina corinica no teste de certeza de gravidez, e sim de probabilidade, pois pode haver resultados falso-positivos quando h reao cruzada com outros hormnios, especialmente o LH. As dosagens com resultados superiores a 1000 mUI/ml asseguram a gestao em 95% dos casos. Abaixo disso, aumentam as possibilidades de resultados falsopositivos. Tambm pode haver resultados falso-negativos quando a concentrao de gonadotrofina corinica inferior sensibilidade do teste. A reao cruzada com o LH ocorre em especial em situaes onde a secreo deste hormnio est elevada, como por exemplo: Climatrio Castrao cirrgica Uso de substncias psicotrpicas Hipertireoidismo com aumento de LH

A concentrao sangnea de hCG duplica a cada 72 horas. Os nveis plasmticos e urinrios atingem um pico em torno de 10 a 12 semanas e os seus valores mais baixos so encontrados em torno de 20 a 24 semanas (Figura 3). A gonadotrofina corinica pode ser identificada tanto na urina quanto no sangue materno. A molcula de hCG apresenta 2 sub-unidades: alfa e beta. A subunidade alfa comum a vrios outros hormnios hipofisrios (como o FSH, LH e TSH) e a beta especfica da gonadotrofina, no apresentando reao cruzada com outros hormnios.

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Figura 3 Valores mximos, mdios e mnimos de gonadotrofina corinica (hCG) na evoluo de uma gestao normal. A sensibilidade depende da tcnica utilizada. O radioimunoensaio identifica concentraes to pequenas quanto 5 mUI/ml, o que equivale ao perodo logo depois da nidao (3 semanas aps a ltima menstruao). O teste enzimtico (ELISA) possui sensibilidade de 25 mUI/ml, equivalente a 3/4 semanas aps a ltima menstruao. Os testes habitualmente realizados na urina (teste imunolgico de gravidez TIG) costumam ser menos especficos por detectarem tanto a cadeia alfa quanto a beta, e possuem sensibilidade varivel. So qualitativos, no permitindo a quantificao da concentrao do hCG . O mais sensvel e especfico o da aglutinao reversa, com sensibilidade de deteco de 1000 mUI/ml de hCG, podendo identificar a gravidez com 4/5 semanas aps a ltima menstruao (na poca da falha menstrual). Os outros testes na urina devem ser solicitados apenas depois de 10 a 14 dias de atraso menstrual, por possurem menor sensibilidade. 2. Ultrassonografia Os exames ultrassonogrficos vieram facilitar enormemente o diagnstico de gravidez, possibilitando que se tenha certeza da gestao muito precocemente. A ultrassonografia pode ser realizada

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pela via abdominal ou pela via transvaginal. A via transvaginal a preferida nas gestaes iniciais por permitir melhor identificao das estruturas do ovo. Pela ultrassonografia transvaginal possvel identificar o saco gestacional com quatro semanas (4-5 mm Tabela 3). Com cinco semanas visualiza-se a vescula vitelina e com 6-7 semanas pode se perceber o eco embrionrio, medir-se o comprimento cabea-ndega e identificar os batimentos cardacos fetais, atestando a vida do embrio. Entre 10 a 12 semanas a cabea fetal e o local de implantao da placenta podem ser identificados. Alm do diagnstico da gravidez, a idade gestacional tambm pode ser aferida com preciso

Tabela 3 Comparao entre a ultrassonografia vaginal e abdominal na identificao da gravidez e avaliao de parmetros da idade gestacional Vaginal Saco gestacional Batimentos cardacos fetais Aferio do dimetro biparietal 4 semanas 5-6 semanas 10 semanas Abdominal 5 semanas 7 semanas 11 semanas

3. Radiologia Em exames radiolgicos simples de abdome pode-se identificar o esqueleto fetal a partir de 16/17 semanas. Por ser pouco prtico e haver temores sobre a exposio fetal radiao, os exames radiolgicos so raramente utilizados com esta finalidade.

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3. Alteraes Gerais do Organismo Materno

Aspectos gerais
Os rgos, aparelhos e sistemas do corpo da mulher interagem num harmonioso e complexo processo de adaptao que resulta em modificaes estruturais, funcionais e imunolgicas do organismo materno. O organismo da me ir constituir-se, na grande maioria dos casos, em ambiente excepcionalmente favorvel para o desenvolvimento do concepto. Exemplificando a integrao dos sistemas, observamos que para o desenvolvimento de um novo ser torna-se necessria maior produo de energia (a partir de substncias energticas, como a glicose), assim como maior disponibilizao de matria prima (elementos estruturais, como os aminocidos). Para atender a esta demanda verificamos que ocorre maior captao destes nutrientes pelo aumento da ingesta. O transporte de maior quantidade de glicose s diversas clulas do organismo se dar por meio da circulao sangnea mais intensa, mais veloz e mais volumosa. A massa aumentada de hemoglobina carrear o adicional de oxignio necessrio oxidao lenta da glicose. Este oxignio obtido por meio das alteraes respiratrias maternas. Estas alteraes metablicas e circulatrias sero responsveis pelo aporte placenta de oxignio, nutrientes e de todos os elementos necessrios ao desenvolvimento fetal. Alm dos fatores adaptativos, outros trs aspectos so importantes para o entendimento das alteraes do organismo materno na gravidez: Os fatores compressivos, decorrentes da presena do tero grvido, comprimindo rgos plvicos, abdominais, os grandes vasos retroperitoniais (aorta e cava inferior) e at mesmo o diafragma, repercutindo sobre os rgos torcicos. O relaxamento da musculatura lisa presente em todos os aparelhos e sistemas. Este relaxamento determinado pela ao hormonal em especial da progesterona. Os fatores psicolgicos e emocionais que interagem com a maioria das respostas fisiolgicas do organismo da mulher.

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Assim, para compreendermos as alteraes gerais do organismo na gravidez devemos, primeiramente, atentar para as seguintes questes: Qual resposta seria mais adequada para aumentar o aporte de oxignio e nutrientes para a circulao tero-placentria ? Qual resposta seria musculatura lisa ? esperada em funo do relaxamento da

Qual resposta seria esperada em funo da compresso exercida pelo tero grvido ?

Alteraes do Aparelho Genital

tero
Fora da gravidez o tero pesa cerca de 70g e a cavidade uterina tem a capacidade de apenas 10 ml. No final da gravidez a capacidade uterina aumenta mais de 500 vezes atingindo, em mdia, 5000 ml, podendo chegar a 10.000-20.000 ml. O peso do rgo , em media, de 6 Kg, assim distribudos: tero: 1000g, feto 3.500g placenta 500g lquido amnitico 800 - 1000 g

O crescimento uterino no simtrico, sendo mais acentuado no fundo, o que pode ser evidenciado pela posio relativa das trompas: no incio esto prximas ao fundo, no final esto pouco acima da linha mdia. A parte do miomtrio mais prxima da placenta aumenta mais rapidamente que o restante do rgo. No comeo do primeiro trimestre, o tero mantm o seu aspecto piriforme (forma de pra). medida que a gravidez evolui, o corpo uterino vai se tornando arredondado estando totalmente esfrico na 12a semana. O crescimento torna-se mais acentuado e no final do primeiro trimestre o rgo sai da pequena pelve e pode ser palpado na borda superior do pube. Durante o seu crescimento, o tero geralmente apresenta discreta rotao para a direita (dextrorrotao) provavelmente secundria presena do sigmide no lado esquerdo da pelve.

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Ao longo da gravidez o tero apresenta contraes espordicas, irregulares, no ritmadas, indolores, com intensidade entre 5 e 25 mmHg, denominadas contraes de Braxton-Hicks. No final da gravidez tornam-se mais ritmadas e intensas, podendo causar algum desconforto e levando ao quadro de falso trabalho de parto.
A musculatura uterina objeto de intensa hipertrofia e estiramento. A hiperplasia (produo de novos micitos) limitada. No incio da gravidez ocorre aumento da espessura da parede. Com a evoluo, a parede vai se tornando mais fina. No final da gravidez a espessura de aproximadamente 1,5 cm. As fibras musculares esto distribudas em trs camadas: Na mais externa, de forma semelhante a um capuz, as fibras se encurvam sobre o fundo e se estendem pelos ligamentos redondos, tero-ovarianos e trompas. Na mais interna, atuam como esfncteres dos orifcios tubrios e do orifcio interno do colo. A camada intermediria consiste em densa rede de fibras musculares e perfurada em todas as direes por vasos sangneos.

O adequado fluxo sangneo tero-placentrio, que chega a 500-600 ml por minuto no final do terceiro trimestre, essencial para o desenvolvimento normal da gravidez. A artria uterina tem o seu dimetro duplicado e a velocidade do fluxo aumenta oito vezes. Esta vasodilatao depende da interao de vrias substncias como estrognio, progesterona, e do fator relaxante derivado do endotlio (EDRF) que hoje se sabe ser o xido ntrico (NO). O NO um potente vasodilatador produzido pelo endotlio que tambm reduz a agregao plaquetria e sua adeso parede endotelial.

Colo
Desde o primeiro ms de gravidez ocorre amolecimento e colorao violcea do colo em funo do aumento da vascularizao e edema, alm de hipertrofia e hiperplasia das glndulas cervicais. O exame especular ir mostrar everso do epitlio glandular endocervical, que ir ocupar a poro ectocervical ectrpio ou ectopia. Logo aps a concepo forma-se um tampo de muco cervical espesso que obstrui o canal. No comeo do trabalho de parto, ou at poucos dias antes, ocorre a eliminao do tampo mucoso, chamado por alguns de sinal do parto, prenunciando o fim da gravidez. O muco cervical quando colocado sobre uma lmina e deixado secar apresenta um aspecto fragmentado, tpico da ao progesternica. A cristalizao do muco cervical em forma de samambaia (Figura 4) sugere a presena de lquido amnitico e empregado no diagnstico da amniorrexe prematura ou reduo da ao progesternica (indicando mau prognstico para a evoluo da gestao..

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Figura 4 Cristalizao do muco cervical em forma de samambaia: Indica ao estrogncia e, na gravidez, sugere rotura das membranas (contaminao com lquido amnitico) ou reduo da ao progesternica (indicando mau prognstico para a evoluo da gestao.

Ovrios
Durante a gravidez cessam a ovulao e a maturao de novos folculos. O corpo lteo ir produzir progesterona sob estmulo da gonadotrofina corinica sendo esta ao importante at a stima semana. Aps 8 semanas a placenta substitui a funo ovariana na produo dos hormnios sexuais. A partir desta idade gestacional a retirada cirrgica dos ovrios geralmente compatvel com a evoluo da gravidez. O corpo lteo, durante toda a gravidez, produz a relaxina, hormnio proteico possivelmente responsvel pelas alteraes das fibras de colgeno e adaptao do canal do parto aos mecanismos da parturio.

Vagina
Ocorre aumento da vascularizao, hiperemia e afrouxamento do tecido conjuntivo da vagina, vulva e perneo. Verifica-se espessamento da mucosa e hipertrofia das fibras musculares. Estas alteraes levam ao crescimento da parede vaginal que em algumas multparas pode se manifestar por protruso da parede anterior da vagina pelo orifcio vulvar. As papilas da mucosa vaginal tambm apresentam considervel hipertrofia. A secreo cervical est aumentada, verificando-se corrimento vaginal de pH mais cido que antes da gravidez (3,5 a 5), em funo do aumento da produo de cido ltico pelos lactobacilos - Lactobacilus acidophillus (Bacilos de Doderlein)

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A citologia vaginal no incio da gravidez mostra padro secretrio semelhante ao observado na segunda fase do ciclo menstrual. Com a evoluo da prenhez dois padres podem ser observados: Clulas naviculares isoladas ou em freqentes grupamentos densos, com ncleos longos e vesiculados. Ncleos vesiculados sem citoplasma (ncleos nus) que geralmente so observados juntamente com grande quantidade de lactobacilos.

Mamas
As alteraes mamrias so discutidas no captulo sobre diagnstico clnico da gravidez.

Tabela 1 Principais alteraes do aparelho genital na gravidez

rgo tero

Alterao Forma passa de piriforme para globosa Hiperplasia e hipertrofia do miomtrio Contraes de Braxton-Hicks Aumento do fluxo sangneo para at 500-600 ml/min

Colo uterino

Amolecimento Modificao da colorao (violceo) Everso da mucosa endocervical (ectopia ou ectrpio) Formao de tampo mucoso

Ovrios

Corpo lteo gravdico, importante no 1 trimestre Produo de relaxina pelo corpo lteo

Vagina

Aumento da vascularizao, hiperemia e afrouxamento do tecido conjuntivo. Espessamento da mucosa e hipertrofia muscular Padro citolgico gravdico pelo estmulo progesternico

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(clulas naviculares e ncleos sem citoplasma)

Alteraes do Aparelho Digestivo

Ingesta
A gestante precisa de mais nutrientes. Por esta razo tem mais fome e, conseqentemente, aumenta a ingesta, com acrscimo calrico de aproximadamente 300 Kcal/dia.

Boca
Pode ocorrer ptialismo ou sialorria na gravidez inicial como conseqncia de hipertonia vagal, estmulos do segundo e terceiro ramos do trigmeo ou fatores emocionais ou psicolgicos. No h aumento das cries dentrias. Entretanto os temores das gestantes e de alguns dentistas em realizar os tratamentos dentrios necessrios podem contribuir para o comprometimento da sade oral da paciente. Irritao e sangramento da gengiva caracterizam a gengivite gravdica, conseqente embebio gestacional secundria ao da progesterona.

Esvaziamento gstrico e refluxo

O tono e a motilidade gstrica esto diminudos em funo dos efeitos relaxantes da progesterona. Entretanto, esta alterao parece mais consistente nas mulheres com queixas de pirose decorrente do refluxo gastroesofagiano. Com o crescimento do tero, o estmago sofre dextrorrotao e elevao do fundo. Esta mudana de posio, a reduo da motilidade e a embebio gravdica podem levar hrnia de hiato, verificada em at 20 % das gestantes e que regride aps o parto. Acidez e lcera pptica Durante a gestao ocorre aumento da Histaminase Placentria, com conseqente reduo das taxas da histamina materna e reduo da secreo de cido Clordrico, aumento da produo de Mucina pelo estmago, o que leva a maior proteo da mucosa gstrica, e aumento da

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resistncia imunolgica ao Helicobacter pilori. Estas alteraes justificam a melhora observada nas gestantes portadoras de doena pptica.

Intestinos
So menos evidentes as queixas ao tubo digestivo baixo, porm os poucos estudos sobre a fisiologia colnica parecem sugerir certa reduo da motilidade intestinal. Clinicamente se observa maior freqncia de constipao embora tambm se verifique alguns casos de diarria. Absoro pouco se altera exceto por algum aumento na de clcio, fsforo, gua e sdio. As alteraes decorrentes da compresso pelo tero gravdico fazem com que o ceco se desloque progressivamente para cima fazendo com que, na gravidez avanada, o apndice cecal possa ser encontrado no flanco direito.

Fgado
A morfologia heptica (macroscpica, microscpica e peso), assim como a funo heptica, no se alteram de forma significativa. Falsos sinais de comprometimento funcional como telangectasias e eritemas palmares so decorrentes do aumento do estrognio. A fosfatase alcalina est muito aumentada em funo da produo placentria desta enzima. Alterao na concentrao de protenas Durante a gestao ocorre queda da concentrao das protenas totais e albumina em funo da hemodiluio e do aumento da perda renal. No final da gravidez a concentrao de albumina est reduzida em 25%. A atividade da Fosfatase Alcalina est aumentada 2 a 4 vezes no 3 trimestre, em grande parte como resultado da produo placentria de isoenzimas. Outras protenas aumentadas so o fibrinognio, a transferrina e as protenas carreadoras de: corticides, esterides sexuais, hormnios tireoidianos e vitamina D.

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Hepatograma Exceto a fosfatase alcalina aumentada em funo do aumento da produo placentria, esto normais: bilirrubina, Aspartato aminotransferase (AST ou TGO), Alanino Aminotransferase (ALT ou TGP), Creatinina Fosfoquinase (CPK) e a Desidrogenase Ltica (LDH). Bile e Vescula biliar Pode haver certo grau de colestase intra-heptica e prurido cutneo em funo dos altos nveis de estrognios circulantes que reduzem o transporte intraductal de cidos biliares. Alguns estudos mostram discreto aumento da produo de cidos biliares. Outros no mostram alteraes. A vescula biliar tem o seu volume duplicado e apresenta esvaziamento lento em funo da hipotonia muscular conseqente ao da progesterona que termina por levar estase biliar, favorecendo formao de clculos de colesterol. Os estrognios e a progesterona aumentam a saturao de colesterol e diminuem a sntese de cidos biliares. A maior paridade e fatores genticos tambm contribuem para a formao de clculos.

Nuseas e vmitos
queixa comum, ocorrendo em cerca de 70% das gestantes. Geralmente tm incio precoce, entre 4 a 8 semanas, servindo, por isso, para o diagnstico clnico da gravidez. Atingem maior intensidade entre 14-16 semanas. Existem diversas teorias que tentam explicar a sua causa que, no entanto, permanece desconhecida. interessante observar que as nuseas e vmitos so mais comum em mulheres gerando fetos femininos (56x44%) e que, entre as mulheres que enjoam, parece ocorrer melhor desenlace gestacional e menos abortamentos. Tabela 2 Principais alteraes do aparelho digestivo na gravidez

Alterao Boca Ptialismo, sialorria Gengivite gravdica secundria embebio gravdica Estmago Nuseas e vmitos no primeiro trimestre

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Reduo da motilidade e do esvaziamento Plenitude ps-prandial Pirose, refluxo e hrnia de hiato Melhora da doena pptica por reduo da secreo de cido clordrico Intestino Constipao no muito freqente ou intensa. Elevao do apndice at o hipocndrio direito Fgado Aumento da produo de protenas, porm diminuio de sua concentrao pela hemodiluio Falsa hepatopatia eritema palmar, telangectasias e aumento da fosfatase alcalina. Sistema biliar Colestase intra-heptica (tpico prurido e F. Alcalina elevada) Estase biliar favorecendo clculos de colesterol

Alteraes do Aparelho Cardiovascular

Para atender s demandas decorrentes da formao do novo ser, a gravidez impe alteraes adaptativas ao sistema cardiovascular, em que se verifica aumento do volume sangneo, da velocidade circulatria e do dbito, freqncia e fora contrtil cardacos.

Sangue
Hemcias e volume plasmtico. Para carrear maior quantidade de oxignio para as clulas, a quantidade total de hemcias est aumentada cerca de 18 a 25%. As necessidades de ferro e cido flico esto, portanto, aumentadas. Nas mulheres que recebem suplementao de ferro este aumento chega a 30%. Entretanto, o hemograma da gestante revelar reduo dos valores da srie vermelha com queda de 2 a 3 pontos no hematcrito. Isto ocorre devido ao aumento do volume plasmtico, que pode chegar a 50% (Figura 2). Esta condio denominada por alguns de anemia fisiolgica da gravidez, expresso criticada por no se tratar de verdadeira anemia e sim de quadro dilucional. Com esta hemodiluio, a velocidade de hemossedimentao (VHS) tambm se eleva.

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O aumento do volume sangneo se inicia no primeiro trimestre chegando ao mximo em torno da 32 semana (4045%), pouco se modificando at o parto. Outra importante justificativa fisiolgica para este significativo aumento do volume sangneo compensar a perda inevitvel por ocasio do parto: 500 a 600 ml no parto transplvico e cerca de 1000 ml na cesariana no complicada. Leuccitos A contagem de leuccitos aumenta at a 36-38 semanas, dependendo essencialmente do incremento de neutrfilos segmentados. Verifica-se tambm tendncia a monocitose e progressiva reduo de basfilos e eosinfilos. A leucocitose mais evidente no puerprio. No h desvio para a esquerda, elemento que, quando presente, poder fazer suspeitar de infeco. A imunidade celular geralmente est deprimida, o que se evidencia pela reduo das relaes linfcitos T/B e linfcito/moncito e pelo aumento da relao clula T supressora/clula T auxiliar (natural Killer/Helper). Coagulao A partir do 3 ms os fatores da coagulao esto, na sua maioria, aumentados, principalmente o VII e X e, em especial, o fibrinognio, que tem a sua concentrao aumentada de 50 a 80% (200-400mg% para 300600mg%). Os fatores XI e XIII esto diminudos e os fatores II, V e IX sofrem discreta elevao ou no se alteram. A atividade fibrinoltica do plasma permanece baixa at o fim do secundamento, voltando ao normal cerca de uma hora aps a sada da placenta que parece ser a responsvel pela inibio da fibrinlise. Estas alteraes da coagulao, que tambm protegem a mulher de grandes perdas sangneas por ocasio do parto, favorecem complicaes tromboemblicas. As plaquetas parecem apresentar pequena reduo no terceiro trimestre, por conta da hemodiluio.

Corao
Dbito (FCxVS) O dbito cardaco o produto do volume sistlico pela freqncia cardaca. O aumento do dbito cardaco na gravidez pode ser evidenciado j na 5 semana, como resultado do aumento da freqncia cardaca e reduo da

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resistncia vascular perifrica. A freqncia cardaca aumenta 10 a 15 bpm e o volume sistlico cerca de 30%. Entre 10 e 20 semanas ocorre significativo aumento do volume sangneo e do volume sistlico. Com 8 semanas o aumento do dbito j alcanou 50% do incremento mximo e com 12 semanas, 75%. O dbito aumenta at em torno de 24 semanas (cerca de 40 -50 % em relao aos nveis pr-gravdicos), aps o que parece no se alterar ou apresenta certa reduo at o termo (Figura 3). Volta a aumentar no trabalho de parto sendo mximo no ps-parto imediato. (7,2 l/min no trabalho de parto, 8,9 l/min no perodo expulsivo e 9,3 l/min no ps parto imediato). Na primeira hora aps o parto ocorre parte significativa das mortes maternas. Desta forma, a descompensao cardaca mais preocupante no 1 trimestre que no 3 uma vez que se o corao descompensa com sobrecarga menor, sinal maior gravidade da cardiopatia. Outro fator que no se consegue impedir o aumento da sobrecarga cardaca que ocorre entre o 1 e o 3 trimestre.

Alteraes anatmicas e exame do precrdio A elevao do diafragma faz a ponta do corao deslocar-se para cima e para esquerda. A silhueta cardaca nos raios-X de trax d uma falsa impresso de cardiomegalia. O exame clnico do precrdio mostra o ictus cardaco desviado para cima e para esquerda, sopro sistlico de ++ a +++/++++, pancardaco e holosistlico, sem frmito (sopro funcional). O sopro pode tambm ser mais audvel na ponta e/ou rea pulmonar, sendo curto, tipo ejeo, usualmente mesossistlico. Pode haver tambm sopro sistlico suave, audvel na rea artica, que pode diminuir ou mesmo desaparecer no ltimo trimestre da gestao. Ocasionalmente podemos ouvir sopros sistlicos extracardacos, secundrios ao aumento do fluxo arterial, como por exemplo, o sopro mamrio da gravidez. Alm do aumento da freqncia j mencionada, observa-se tambm hiperfonese. Extra-sstoles tambm so comuns. Pode-se auscultar ritmo em 3 tempos, por causa de uma terceira bulha cardaca, que mais bem ouvida na ponta, no incio da distole, ou conseqente a uma primeira bulha desdobrada e hiperfontica devido ao fechamento precoce da valva mitral. O ECG apresenta apenas desvio do eixo eltrico para a esquerda e inverso da onda P em D3. Estas ltimas alteraes so usualmente abolidas pela inspirao profunda

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ver: Gilberto Barcelos Alteraes Eletrocardiogrficas na Gravidez Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIV n 04 Jan/Fev/Mar/Abr 2005 em http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2005/05/Artigo02.pdf

Presso sangnea
Presso arterial A despeito dos fatores hipertensivos (aumento da freqncia cardaca, da fora contrtil do miocrdio e do volume circulante) presentes na gestao, a presso arterial no aumenta na gravidez normal, j que estes fatores so compensados pela reduo da resistncia vascular perifrica. Esta reduo da resistncia mecanismos distintos: vascular perifrica secundria a 2

vasodilatao (relaxamento progesternico e maior resistncia dos vasos ao de substncias vasopressoras como a angiotensina II e a endotelina: ocorre refratariedade vascular ao sitema reninaangiotensina-aldosterona) fstula artrio-venosa representada pela circulao placentria.

Desta forma, na gravidez normal, a PA pouco se altera, apresentando tipicamente discreta reduo, em especial na PA diastlica, no primeiro trimestre. No segundo trimestre esta reduo um pouco mais acentuada, e a PA retorna aos nveis do primeiro trimestre no terceiro trimestre. No trabalho de parto, a PA volta ao normal, podendo apresentar certa elevao, mais evidente durante as contraes uterinas. Presso venosa A presso venosa no se altera na parte superior do corpo, no havendo mudanas na presso medida na veia umeral. J nos membros inferiores e no plexo hemorroidrio a presso venosa est aumentada, justificando queixas comuns na gravidez tais como varizes dos membros inferiores, varizes vulvares e hemorridas. Hipotenso supina Quando a grvida se coloca em decbito dorsal, na segunda metade da gravidez, o tero comprime a veia cava inferior. Isso dificulta o retorno venoso, reduzindo o dbito cardaco e provocando queda na presso sistlica em mais de 30%. Aps 4 ou 5 minutos, sobrevm bradicardia, por reflexo parassimptico (vagal). Essa associao de hipotenso com bradicardia reduz o dbito cardaco em at 50%, ocorrendo lipotmia. O fluxo sangneo para a placenta tambm se reduz, predispondo ao

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sofrimento fetal agudo. A correo deste distrbio pode ser conseguida com o decbito lateral da gestante, ou deslocando-se o tero lateralmente (afastando-o da veia cava inferior) quando a gestante est em decbito dorsal. Tabela 3 Principais alteraes do aparelho cardiovascular na gravidez

Alterao Sangue Aumento absoluto de hemcias hematcrito pela hemodiluio queda do

Aumento absoluto e relativo dos leuccitos Aumento da maioria dos fatores da coagulao exceto XI e XIII (diminudos) e II, V e IX (discreta elevao ou no se alteram). Pequena reduo na contagem plaquetria Aumento da VHS Reduo da resposta imunolgica Aumento das necessidades de ferro e cido flico Corao Aumento do dbito (FCxVS) do incio at 24 semanas, aps o que se mantm ou ocorre discreta reduo. Precrdio: sopro sistlico funcional, taquicardia, B3, desdobramento e hiperfonese de bulhas ECG sem alteraes (inverso de P em D3, desvio do eixo eltrico para cima e esquerda). RX- falsa impresso de aumento da rea cardaca em funo da horizontalizao do corao. Presso sangnea Presso Arterial: discreta reduo mais acentuada no 2 trimestre. Decorre da reduo da resistncia perifrica: vasodilatao e fstula placentria. PA normal no trabalho de parto com aumento durante as contraes. Hipotenso supina por compresso da veia cava inferior

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na segunda metade da gravidez Presso Venosa: aumento na metade inferior do corpo.

Alteraes do Aparelho Respiratrio

Alteraes ventilatrias
As alteraes descritas at este ponto do texto demandam maior consumo de oxignio. Assim, para atender a esta demanda, a gestante aumenta a ventilao, realizando movimentos respiratrios mais profundos, ou seja, aumentando o volume corrente. No h aumento da freqncia respiratria e a elevao diafragmtica pelo tero grvido leva reduo do volume residual. Do ponto de vista anatmico, observa-se aumento do dimetro torcico e do ngulo subcostal. A progesterona age nas vias areas superiores e, mais acentuadamente no terceiro trimestre, causa edema e hipersecreo da mucosa respiratria, ocasionando congesto nasal, complicao comum na gravidez. O aumento da perda de CO2 decorrente da hiperventilao leva a certo grau de alcalose respiratria compensada. Tabela 5 Principais alteraes do aparelho respiratrio na gravidez Alterao Espirometria No se alteram: freqncia respiratria, capacidade vital, volume de reserva inspiratria Aumentam: volume corrente (35%) e capacidade inspiratria (5%) Diminuem: volume residual (-20%), volume de

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reserva expiratria (-20%), capacidade pulmonar total (-5%) Outros Aumento do dimetro torcico e do ngulo subcostal Aumento da secreo, edema e obstruo nasal Alcalose respiratria compensada.

Alteraes do Sistema Urinrio

Alteraes anatmicas
O rim apresenta aumento de 1 cm de comprimento sendo a dilatao pielocalicial de 1,5 cm direita e 0,5 cm esquerda. Os ureteres esto dilatados (ureter direito com at 2 cm de dimetro). A estase urinria comum, predispondo a bacteriria assintomtica, que deve ser sempre tratada. Esta estase decorrente tanto da ao relaxadora da progesterona sobre a musculatura lisa, quanto das aes compressivas do tero grvido. Estas alteraes comeam no 2 ms, so mximas no 2 trimestre ocorrendo a normalizao na 6 semana do puerprio.

Alteraes funcionais
Fluxo sangneo renal Aumenta 75% do comeo da gravidez at 16 semanas. At 34 semanas o aumento discreto, ocorrendo reduo de 25% at o termo. Estas alteraes de fluxo so mais acentuadas com a gestante sentada do que em decbito lateral esquerdo. ndice de filtrao glomerular (IFG) e depurao da creatinina O IFG est 50% aumentado no final do 1 trimestre. A depurao da creatinina aumenta de 120 para 150 a 200ml/min. Estas alteraes ocorrem entrem a 5 e 7 semanas e permanecem at o termo. Escrias Nitrogenadas A creatinina cai de 0,8 para 0,5 mg/dl. A Uria tambm reduzida pela hemodiluio e pelo aumento do IFG.

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cido rico Declina at a 24 semana quando atinge o valor mnimo, de 2 a 3 mg/dl. At o termo vai aumentando at os nveis pr-gravdicos. Deve-se ter ateno para no confundir este aumento com pr-eclmpsia, j que o cido rico um marcador desta enfermidade. Nictria A reteno de sdio e gua e a permanncia em posio supina durante o dia favorece a nictria quando a mulher deita em decbito lateral. Reabsoro
Potssio

Apesar dos altos nveis de aldosterona, a gestante retm 350 mmol de Potssio.
Glicose

Maior quantidade de glicose chega aos tbulos proximais pelo maior fluxo plasmtico renal e conseqente aumento da filtrao glomerular. A capacidade de reabsoro da glicose, no entanto, no aumenta, sendo mais freqente a glicosria com taxas de glicemia que, normalmente, no acarretariam na perda de glicose (glicosria fisiolgica da gravidez).

Proteinria

Aumento no significativo na mulher normal, chegando a valor mdio de 116 mg/24h, e mximo de 260 mg/24h (95 percentil). A proteinria na gravidez considerada positiva quando superior a 300mg/24 horas. Em pacientes com proteinria prvia ocorre aumento da perda de protena. Em diabticas com nefropatia observa-se variao de 1.7g 4,8g/24h do 1 para 3 trimestre.
Hematria

Excluda contaminao durante a coleta, a hematria na gravidez compatvel com doena do sistema urinrio. Outra causa de hematria pode ser o trauma vesical ou uretral durante parto traumtico ou cesariana.

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Sistema Renina angiotensina aldosterona Como a reatividade vascular est diminuda na gravidez normal, em resposta ocorre ativao deste sistema. Assim, a gestante normal tende a apresentar renina alta.

Tabela 6 Principais alteraes do sistema urinrio na gravidez

Alterao Anatomia Rim aumento de 1cm; sistema pielocalicial direito aumento de 1,5cm, esquerdo +0,5cm; ureter +2cm. Do 2 ms at 6 meses ps-parto Aumento do fluxo sangneo renal de 75% at 16 semanas. Menor aumento at 34 semanas. Reduo de 25% at o termo. De 7 semanas at o termo: ndice de filtrao glomerular aumenta 50%, depurao de creatinina aumenta de 120 para 180ml/min. Dosagens Reduo de uria e creatinina Reduo do cido rico at 24 semanas quando apresenta recuperao (diagnstico diferencial de hipertenso crnica com pr-eclmpsia) Proteinria. Aumento no significativo. Patolgico se > 300 mg/24h Outros Predisposio bacteriria assintomtica, que deve ser sempre tratada Glicosria fisiolgica Nictria

Funo

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Alteraes Metablicas
Metabolismo hdrico
Na gravidez normal ocorre reteno de gua que, ao termo, chega, no mnimo, a 6,5 litros (feto, placenta e lquido amnitico 3,5 litros e sangue, tero e mamas 3 litros). Na maioria das gestaes ocorrer algum grau de edema que, quando restrito a 1 a 2+, significar reteno de mais 1 ou 1,5 litro de gua. A reteno hdrica parcialmente mediada pela queda da osmolalidade plasmtica de 10 mOsm/Kg (278 para 268 mOsm) verificada j a partir da 5 semana e induzida por alteraes no limiar da sede e da secreo de vasopressina.

Metabolismo glicdico
A gravidez considerada um estado diabetognico pelo fato de favorecer a hiperglicemia ps-prandial observada a partir de 20 semanas. Verifica-se tambm tendncia hipoglicemia de jejum e hiperinsulinemia e maior resistncia insulina. Para isso contribuem os hormnios placentrios antiinsulnicos como o Hormnio Lactognio Placentrio (HLP), alm de outros hormnios e enzimas com concentraes elevadas na gestao (progesterona, estrognio, cortisol e insulinases placentrias). Entretanto, no incio da gravidez, pode-se observar reduo nas necessidades maternas de insulina em diabticas insulinodependentes. Na segunda metade da gravidez estas pacientes tm necessidade de aumentar as doses de insulina exgena, em relao s necessidades pr-gravdicas. Alguns casos de diabete gestacional no insulinodependente tm indicao de insulinoterapia durante a gravidez. Na gravidez adiantada, em jejum e imediatamente antes das refeies, verifica-se hipoglicemia, mas a concentrao de insulina semelhante da no grvida. Aps as refeies verifica-se tanto hiperglicemia quanto hiperinsulinemia.

Alteraes cido-bsicas
A hiperventilao verificada na gravidez leva a aumento da p02 e perda de CO2, com conseqente alcalose respiratria. Este quadro parcialmente compensado pelo aumento da excreo renal de bicarbonato cujos nveis plasmticos caem de 26 para 22 mEq fazendo com que o aumento do pH seja muito discreto.

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Este aumento do pH, embora discreto, capaz de desviar para esquerda a curva de dissociao da Hemoglobina (Efeito Bohr) o que reduziria a capacidade de liberao de oxignio para o feto. Entretanto, este mnimo aumento do pH ir aumentar a concentrao de difosfoglicerato nas hemcias maternas o que ir compensar o efeito Bohr, desviando para direita a curva de dissociao da hemoglobina e facilitando a liberao de oxignio.

No incio do trabalho de parto a parturiente incrementa a hiperventilao havendo tendncia a descompensao da alcalose respiratria. Esta caracterstica cido-bsica da gestao e trabalho de parto parece harmonizar-se com a liberao de valncias cidas conseqentes intensa atividade muscular no trabalho de parto, em especial, durante o perodo expulsivo.

Ganho ponderal
O ganho ponderal mdio na gravidez de cerca de 12,5Kg. Nos ltimos anos tem sido questionada a importncia de limites precisos para o ganho ponderal, sendo difcil estabelecer um padro de normalidade. A tabela a seguir ilustra o ganho ponderal recomendado em funo do ndice de massa corporal (IMC) pre-gravdico. O IMC calculado dividindo-se o peso em Kg pelo quadrado da altura em metros (Kg/m2). Tabela 7 Ganho ponderal na gravidez segundo o ndice de massa corporal IMC pr-gravdico baixo (<19,8) normal (19,8-26) alto (26-29) obeso (>29) Ganho ponderal recomendado (Kg) 12,5 18 11,5 16 7-11,5 <7

Tabela 8 Principais alteraes metablicas na gravidez

Alterao Metabolismo hdrico Ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona

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Reteno de, no mnimo, 6,5l de gua Queda da osmolaridade plasmtica com reteno de sdio Sdio e potssio elevados em valores absolutos, mas diludos (concentrao srica diminuda). Metabolismo glicdico Nveis elevados de hormnios que prejudicam a ao perifrica da insulina (hormnio lactognio placentrio, estrognio, progesterona, cortisol, insulinases placentrias). Hipoglicemia de jejum Hiperglicemia ps-prandial Hiperinsulinismo Alteraes cidobsicas Alcalose respiratria compensada Hiperventilao no trabalho de parto com piora da alcalose Aumento da pO2 materna Reduo da pCO2 materna Ganho ponderal 12,5 Kg (aproximadamente 20% do peso prgravdico) Aumento na ingesta de 300 Kcal para a grvida e 400Kcal para a lactante

Alteraes do Sistema Locomotor

As modificaes do sistema articular ocorrem pelo relaxamento dos seus ligamentos, decorrente da embebio gravdica. Este relaxamento mais notado nas articulaes plvicas e, em especial, na snfise pbica, favorecendo sua abertura em at 12mm. Esta disjuno retorna ao normal aps 3 a 5 meses do parto. Nesta alterao, temos a ao do estrognio (aumentando a vascularizao e a hidratao do tecido conjuntivo dos ligamentos articulares) e da progesterona e relaxina (diminuindo o tnus da musculatura responsvel pela estabilizao dessas articulaes). A grvida altera a sua postura para corrigir o eixo corporal modificado pelo peso do tero, dos anexos e do feto. Assim, apresenta involuntariamente lordose lombar e ampliao da base de sustentao com o afastamento dos

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ps, o que levam a uma marcha caracterstica: marcha anserina (semelhante a um ganso andando). Estas alteraes acabam por predispor dor lombar por espasmos dos msculos intervertebrais e diminuio dos espaos entre as vrtebras, com possibilidade de compresses radiculares. Tabela 9 Principais alteraes do aparelho locomotor na gravidez

Alterao Articulares Postura Relaxamento dos ligamentos por embebio gravdica Lordose compensatria pelo aumento do tero e mamas Marcha anserina (semelhante do ganso) Dor lombar e possibilidade de compresso radicular

Alteraes Sensitivas e do Sistema Nervoso

As modificaes no sistema nervoso se manifestam no psiquismo e no sistema nervoso vegetativo. A gestante apresenta reaes neuropsquicas, dentre as quais o vmito. Por vezes encontramos melancolia, medo, pnico e medo do parto. O carter e a afetividade tambm podem estar modificados. A gestante pode se mostrar irritvel e agressiva para o marido e pessoas ntimas ou no. A psicoterapia pode auxiliar na conduo destas alteraes. Algumas alteraes sensitivas podem estar tambm presentes: Viso: podem ocorrer hipertenso ocular por vasoespasmo arteriolar localizado, anisocoria e hipersecreo lacrimal e, ocasionalmente, hemianopsia bitemporal pelo aumento da hipfise. Olfato: podem ocorrer epistaxe e rinite vasomotora por aumento da vascularizao e espessamento da mucosa nasal, levando ocasionalmente a hiposmia, anosmia e parosmia. Audio: algumas grvidas queixam-se de zumbidos e vertigens, que seriam decorrentes de alteraes circulatrias. Outras referem

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diminuio da acuidade auditiva principalmente para tons altos, secundria hiperemia da trompa de Eustquio. Tato: parestesias das extremidades podem ser alteraes vasomotoras e deficincias metablicas. atribuveis a

Paladar: alteraes do apetite, como perverso, mudana dos hbitos alimentares e baixa sensibilidade gustativa.

Alteraes Cutneas
Ocorre aumento da pigmentao da arola mamria, perneo, axilas e linha alba por ao dos estrognios, da progesterona e, provavelmente, dos mineralocorticides. Tambm aparecem estrias gravdicas principalmente nas mamas, coxas, abdome e glteos. Podem aparecer telangectasias capilares (aranhas vasculares) e eritema palmar, conseqentes vasodilatao, alm de varizes, j discutidas no captulo de pr-natal. A hipersecreo das glndulas sebceas, decorrente da ao da progesterona, torna a pele mais gordurosa e facilita a queda de cabelo e o surgimento de acne. Tabela 10 Principais alteraes sensitivas e cutneas na gravidez

Alterao Sensitivas Hipertenso ocular Pode ocorrer anisocoria, hipersecreo lacrimal e, ocasionalmente, hemianopsia bitemporal Hiposmia, anosmia, parosmia Zumbidos, vertigens, diminuio da acuidade auditiva Parestesias das extremidades Perverso do apetite Cutneas Hiperpigmentao Estrias Telangectasias capilares Hipersecreo das glndulas sebceas

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Alteraes Hormonais e Endcrinas

Diversas alteraes bioqumicas so necessrias para garantir a sobrevivncia do concepto e configuram o cenrio hormonal onde se desenvolver a gravidez.

Pr-Nidao
A gravidez impe grandes alteraes de natureza hormonal. Diversos estudos experimentais demonstraram que, imediatamente aps a fertilizao, o prprio ovo recm formado comea a adotar providncias essenciais para a sua sobrevivncia como a produo de protenas e de progesterona, que iro favorecer o seu trajeto pela trompa e a garantir a sua implantao no organismo materno. Desta forma, logo aps a penetrao do espermatozide, comea a ser liberado um Fator de Ativao Plaquetria (PAF) que ir estimular as plaquetas e o tecido ovariano materno e tambm o prprio ovo a produzir uma substncia protica similar denominada FATOR GESTACIONAL PRECOCE (EPF). O EPF possui potente ao imunossupressora e acreditase que exera um importante papel na imunossupresso necessria para que no haja rejeio, facilitando a invaso da decdua pelo trofoblasto e viabilizando a nidao. O EPF o mais precoce marcador da gravidez. Entretanto a sua deteco depende de ensaios biolgicos complexos e caros pelo que no esto disponveis para a prtica clnica. Antes da implantao, o ovo tambm produzir progesterona, que atravs de interferncia na musculatura e movimento ciliar da trompa ir modular a movimentao tubria, favorecendo a sua jornada at a cavidade uterina. A Progesterona tambm favorece a implantao do ovo participando da inibio da rejeio tissular mediada pelos linfcitos T ao nvel da decdua.

Ps Nidao
As clulas da regio mais central do ovo daro origem ao embrio. A camada mais externa constituir o trofoblasto. O trofoblasto, por sua vez constitudo por duas camadas. A camada mais externa o

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SISNCICIOTROFOBLASTO e a mais interna o CITOTROFOBLASTO. Com a evoluo da gravidez o citotrofoblasto gradualmente desaparece. O citotrofoblasto produz fatores de liberao semelhantes aos hormnios hipotalmicos CRH, TRH e GnRH enquanto que o sinccio trofoblasto parece responder a esta estimulao, produzindo as respectivas trofinas: ACTH, hCT (tireotropina corinica humana) e hCG (gonadotrofina corinica). Esta interao de alguma forma reproduz as aes do eixo hipotalmicohipofisrio. Com o crescimento fetal, desenvolve-se uma complexa interao entre o organismo materno, placenta e os rgos fetais, em especial as adrenais, o fgado e os rins. Como resultado desta interao, so produzidas grandes quantidades de estrognios, progesterona e adrenocorticosterides. A adrenal se desenvolve de forma surpreendente, em especial entre 32 e 36 semanas. Este desenvolvimento da glndula se deve parte da massa celular cortical denominada ZONA FETAL que corresponde a 80% da adrenal. Aps o parto a adrenal encolhe abruptamente em funo da apoptose que ocorre principalmente na zona fetal.

HCG
Aes A produo de gonadotrofina corinica mantm o ovrio ativo na produo dos hormnios sexuais (estrognio e progesterona) pelo corpo lteo, indispensveis para a estabilidade da decdua (endomtrio durante a gravidez). Na falta de concentraes suficientes de progesterona, como acontece em cada ciclo menstrual em funo da inibio da produo de gonadotrofina no SNC pelos nveis elevados de esterides sexuais (feedback negativo), o endomtrio modificado a decdua como que desabaria levando consigo o ovo e causando um abortamento precoce. Mulheres ooforectomizadas e submetidas transferncia de embrio resultante de vulos doados, necessitam de administrao exgena de progesterona e de mais nenhum outro hormnio ovariano nas primeiras semanas de gravidez. Esta ao da HCG d apenas uma explicao parcial para o seu papel fisiolgico na gravidez, uma vez que a produo mxima de HCG se d em torno da 10 semana e a produo de progesterona pelo ovrio comea na 6 semana.

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A HCG parece estimular a replicao das clulas de Leydig no testculo fetal levando produo de testosterona, essencial para a diferenciao sexual do feto masculino. A produo mxima de testosterona coincide com o pico de HCG. Estimula tambm a esteroidognese adrenal e placentria e tambm tem efeito tireotrfico. Mulheres com coriomas e, s vezes, com hipermese gravdica, podem apresentar hipertireoidismo.

ACTH
A secreo de CRH e ACTH na circulao materna induz o hipercortisolismo mediado pelo eixo hipotlamo-hipofisrio materno.

Somatomamotrofina ou Hormnio Lactogeno Placentrio

A partir da 5 semana, a placenta produz a Somatomamotrofina Corinica (ou hormnio lactognio placentrio HPL), que antagoniza a ao da insulina, induz a intolerncia materna glicose e favorece a transferncia de glicose e aminocidos para o feto.

Hormnios esterides sexuais

Para a sntese dos hormnios esterides na gestao, a placenta necessita de precursores maternos e fetais, j que ela no dispe de algumas enzimas necessrias, como a 21-hidroxilase e a 17-hidroxilase. Progestognios A progesterona e a pregnenolona so produzidas, at a 7 semana, pelo corpo lteo. A partir da 8 semana o trofoblasto torna-se importante fonte de progestognios e, a partir da 10 semana, cessam as funes do corpo lteo. A progesterona e a pregnenolona so produzidas pela placenta a partir do LDL-colesterol materno, no havendo necessidade de enzimas fetais (Figura 4). A progesterona fundamental na adaptao inicial e na manuteno da gravidez, tendo como principais funes: Atuar no endomtrio facilitando a nidao do blastocisto, pela produo de enzimas (fosfatase alcalina e catepsina) que decompem o colgeno. Inibir a atividade contrtil do tero por bloquear a resposta da musculatura lisa. Estimular o crescimento dos alvolos mamrios.

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Inibir a formao de lactoalbumina nas clulas glandulares mamrias e, em associao com o estrognio, bloquear os receptores de prolactina impedindo a lactao antes do parto. Ativar o centro respiratrio aumentando a ventilao pulmonar sem alterar a freqncia respiratria ou a capacidade vital. Auxiliar na supresso imunolgica materna aos antgenos fetais impedindo a rejeio do trofoblasto.

Estrognios No incio da gravidez a principal fonte de estrognios o corpo lteo, sendo o estradiol o principal hormnio produzido nesta estrutura. Da 8 semana em diante, a placenta passa a produzir esses hormnios a partir de precursores andrognicos de origem materna e, sobretudo, fetal (Figura 5), j que o trofoblasto no possui as enzimas necessrias (17-alfahidroxilase e 17-alfa-desmolase). Os nveis de estradiol e de estrona so 100 vezes maiores na gravidez em relao s mulheres no grvidas e a concentrao de estriol aumenta em mais de 1000 vezes. Como o estriol surge de precursores exclusivamente fetais, sua dosagem se presta para a avaliao do bem-estar fetal. No entanto, sua grande variabilidade entre as gestantes e mesmo na mesma mulher, associada existncia de mtodos biofsicos mais precisos (Dopplerfluxometria, cardiotocografia, ultrassonografia), limita a aplicao das dosagens hormonais atualmente. Os estrognios atuam nas adaptaes cardiovasculares gestao por aumentar o volume sangneo por estmulo do sistema reninaangiotensina-aldosterona, promover a vasodilatao, facilitar o fluxo teroplacentrio e estimular a contratilidade do miocrdio. Na hipfise, estimulam a sntese de prolactina. No fgado, a sntese de protenas transportadoras de esterides, como a TBG, a CBG e a TeBG. No miomtrio, induzem hiperplasia e hipertrofia, alm de estimular sua contratilidade.

Sistema Endcrino
Hipfise A adenohipfise aumenta 2 a 3 vezes seu tamanho pr-gravdico, pela hiperplasia das clulas produtoras de prolactina. Raramente pode haver compresso do quiasma ptico, com sintomas caractersticos. Os nveis de LH, FSH e GH esto muito baixos, ao contrrio da produo de prolactina, que aumenta continuamente atingindo o mximo durante o trabalho de parto. Depois do parto, os nveis de prolactina se reduzem, sendo este hormnio liberado em pulsos secundrios ao estmulo da suco pelo

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recm-nascido. A prolactina estimula a sntese de DNA e a multiplicao das clulas dos epitlios glandulares e alveolares pr-secretrios da mama, aumenta o nmero de receptores de estrognio e de prolactina nestas clulas, participa ativamente na galactopoiese e incentiva a produo de casena, lactoalbumina, lactose e lipdeos na secreo mamria. Tireide Aumenta moderadamente, com hiperplasia do tecido glandular e aumento da vascularizao. Este aumento conseqente diminuio da concentrao plasmtica de iodo (aumento da filtrao glomerular e maior demanda fetal), maior captao de iodetos (para equilibrar a depurao renal elevada) e necessidade de maior secreo para saturar a globulina transportadora de tiroxina (TBG). A concentrao plasmtica da TBG eleva-se no primeiro trimestre, duplicando de valor at 20 semanas. Por causa deste aumento, observa-se incremento nos nveis de T3 e T4, mais acentuado at 18 semanas, para que ocorra a saturao da TBG. Embora os nveis de T3 e T4 total estejam aumentados, os nveis de T3 e T4 livres encontram-se normais, no exibindo a gestante sinais ou sintomas de hipertireoidismo. Os nveis de TSH encontram-se tambm dentro da normalidade. Paratireide As concentraes de paratormnio (PTH) e calcitonina esto discretamente diminudas no 1 trimestre, aumentando progressivamente a partir de ento. Para que o aporte de clcio ao feto seja mantido, observa-se hiperparatireoidismo fisiolgico decorrente do bloqueio da ao do PTH pelo estrognio e aumento da filtrao glomerular com diminuio do clcio plasmtico no ionizado. Adrenal Cortisol: aumento na concentrao plasmtica por reduo da depurao renal, em sua maior parte ligado globulina transportadora do cortisol. Os nveis de ACTH diminuem no incio da gravidez, aumentando com o progredir da gestao. Aldosterona: aumenta a sua secreo a partir de 16 semanas, pela ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este aumento provavelmente exerce ao protetora contra o efeito natriurtico da progesterona e do peptdeo natriurtico atrial. Desoxicorticosterona: aumento acentuado pela converso perifrica da progesterona em stios no-adrenais como o rim, a pele e os vasos sangneos.

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sendo

Androstenediona e testosterona: elevados na convertidos em estradiol pela placenta.

gestao,

Tabela 11 Principais alteraes hormonais e endcrinas na gravidez Alterao Esterides sexuais Elevao acentuada da progesterona e do estrognio (principalmente o estriol) A progesterona principalmente sintetizada pela placenta isoladamente A sntese de estrognios necessita de precursores fetais Aumento de 2 a 3 vezes seu volume pr-gravdico Secreo aumentada de prolactina Nveis de TSH normais Reduo da secreo de FSH, LH e GH Aumento moderado Aumento da TBG T3 e T4 totais aumentados, fraes livres normais

Hipfise

Tireide

Paratireide Reduo discreta da secreo de PTH e calcitonina no incio da gestao, com aumento gradativo at o termo Adrenal Aumento do cortisol plasmtico pela reduo da depurao renal Aumento da aldosterona e da androstenediona Aumento da dezoxicorticosterona pela produo perifrica

Resumo das alteraes dos principais sistemas

Aparelho Digestivo
ganho 12,5 Kg

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ponderal estmago

intestino fgado sistema biliar

Aumento na ingesta de 300 Kcal para a grvida e 400Kcal para a lactante Reduo da motilidade e do esvaziamento. Plenitude ps-prandial Pirose, refluxo e hrnia de hiato Melhora da doena pptica Constipao no muito freqente ou intensa. Elevao do apndice at o HD. Aumento da produo de protenas Falsa hepatopatia eritema palmar, telangectasias e aumento da F. alcalina. Colestase intra-heptica (tpico prurido e F. Alcalina elevada) Estase biliar faveorecendo clculos de colesterol.

Aparelho Cardiovascular
Aumento absoluto de hemcias queda do hematcrito pela hemodiluio Aumento absoluto e relativo dos leuccitos Aumento da maioria dos fatores da coagulao exceto 11 e 13. Aumento do dbito (FCxVS) do incio at 24 corao sem. , aps o que = ou reduo. Precrdio: SS funcional, taquicardia, desdobramento e hiperfonese de bulhas ECG s/ alteraes (inverso de P em D3, desvio do QRS para cima e esquerda). RX- falsa impresso de cardiomegalia em funo da posio. P. Arterial: discreta reduo mais acentuada no presso 2 trimestre. Decorre da reduo da resistncia sangunea perifrica: vasodilatao e fstula placentria. PA normal no trabalho de parto com aumento

sangue

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durante as contraes. P. Venosa: aumento da cintura para baixo.

Aparelho Respiratrio
espirome No se alteram: FR, CV, VRI Aumentam: VC+35%, CI +5% tria outros

Diminuem: VR-20%, VRE-20%, CPT-5% Aumento do dimetro torcico e do ngulo subcostal aumento da secreo edema e obstruo nasal

Sistema Urinrio
anatomia funo
Rim +1cm; pielocalicial Dir. +1,5cm, Esq. +0,5cm; Ureter +2cm do 2 ms at 6 meses ps-parto. Aumento FSR 75% at 16 semanas. Menor aumento at 34. Reduo de 25% at o termo. De 7 sem at o termo: IFG aumenta 50%, Cl Creat. au menta de 120 para 180 Reduo de Uria e Creatinina Reduo do Ac. rico at 24 sem quando apresenta recuperao (D. dif c/ PE) Proteinria. Aumento no significativo. Patolgico se > 300 mg/24h

dosagens