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Diagnóstico em Ginecologia
Barbara Beatriz Garcia Raskovisch Bartholo

Neste capítulo, serão abordados os tópicos a respeito do diagnóstico em Ginecologia. Com o avanço da Medicina, os exames de imagem têm
participado cada vez mais da elucidação diagnóstica de doenças pélvicas e mamárias. Assim, optamos por esclarecer conceitos, indicações
clínicas, contraindicações e imagens dos principais exames realizados na propedêutica ginecológica. O diagnóstico de doenças pélvicas e
mamárias é realizado, em sua maioria, com o auxílio de exames de imagem, não sendo possível hoje realizar a propedêutica ginecológica sem
compreender os diferentes métodos de exame de imagem disponíveis: ultrassonografias pélvica e transvaginal, tomografia computadorizada
pélvica, ressonância magnética pélvica, histeroscopia, histerossalpingografia, colposcopia, ultrassonografia de mama, mamografia de alta
resolução e digital e videolaparoscopia.

1. Ultrassonografias pélvica e transvaginal

DICA

Os principais exames realizados na propedêutica ginecológica são: USTA, USGTV, TCP, RMP, HSC, HSG, colposcopia, USG de mama, MMG de alta
resolução e digital e videolaparoscopia.

Para entender um pouco a técnica:

Na ultrassonografia (USG), a imagem exibida na tela é transmitida por ondas sonoras que sofreram reflexão ao encontrar a estrutura a ser
visualizada e retornam ao transdutor, onde são transformadas em energia elétrica e exibidas na tela. Logo, a reflexão do som é maior quando há
grande diferença entre as impedâncias acústicas de 2 estruturas, como ocorre em cistos. A parede do cisto (ecos intensos) apresenta impedância
bem diferente do fluido em seu interior (sem eco), sendo muito bem visualizado pelo método de USG.

Tabela 1 - Possíveis imagens em ultrassonografia

Anecoico (sem ecos) Cor: preta. Material de baixa densidade; não reflete. O feixe sonoro se propaga de ótima maneira. Exemplo: bexiga.
Hipoecogênico Cor: tonalidades de cinza. O feixe sonoro propaga-se de modo satisfatório, dependendo da sua densidade e
(hipoecoico) impedância acústica.
Hiperecogênico Cor: branca. O feixe sonoro não se propaga pelo tecido, em tecidos com alta densidade. Exemplo: osso.
(ecogênicos)
Debris Observam-se finas partículas em suspensão em uma coleção mais espessa. Exemplo: cistos hemorrágicos,
abscessos.
Figura 1 - Padrões de imagem em ultrassonografia
Fonte: Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Ayrton Roberto Pastore, 2ª edição.

A - Reforço acústico posterior

Os equipamentos de USG apresentam um sistema de amplificação maior do sinal para os ecos oriundos de regiões mais profundas (compensação
temporal de ganho). Essa compensação de ganho causa artefato na imagem: quando o feixe ultrassônico se propaga por uma região homogênea
(baixa atenuação), as estruturas posteriores a essa região apresentarão ecos mais intensos do que aqueles adjacentes na mesma profundidade –
reforço acústico posterior. É comum nas regiões posteriores a estruturas císticas.
Figura 2 - Imagem de cisto e reforço acústico posterior em ultrassonografia
Fonte: Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Ayrton Roberto Pastore, 2ª edição.

B - Sombra acústica posterior

Trata-se de um tipo de artefato na imagem que ocorre em tecidos com alta atenuação (hiperecogênicos) ou com índice de reflexão elevado,
resultando na redução importante da amplitude de ecos transmitidos, impedindo o estudo das estruturas posteriores. Aparece como imagem
escura e posterior a calcificações e ossos.
Figura 3 - Imagem de cálculos e sombra acústica posterior biliares em ultrassonografia
Fonte: Princípios físicos da Ultrassonografia. Bernardo F. S. Fernandes, 2010.

C - Indicações (ultrassonografia transvaginal)

- Monitorização da ovulação;

- Avaliação do endométrio e da cavidade uterina (pólipos, miomas, adenocarcinomas, hiperplasia de endométrio);

- Rastreamento de câncer de ovário;

- Definição do padrão ecotextural de massas anexiais;

- Quando não é possível a realização de USG abdominal.

Tabela 2 - Indicações de ultrassonografia transvaginal

- Pacientes obesas;
- Útero retrovertido;
- Distensão abdominal importante;
- Parede abdominal com intensa fibrose;
- Dúvidas na USG pélvica (USTA).

Tabela 3 - Intervenções orientadas pela ultrassonografia

- Punção de cisto e abscessos;
- Histerossalpingossonografia;
- Punção dos folículos ovarianos;
- Aspiração dos oócitos na fertilização in vitro;
 - Transferência de embriões;
- Punção de massa ou tumor recorrente na pelve.

Tabela 4 - Contraindicações à ultrassonografia transvaginal

Absolutas
- Pacientes virgens;
- Estenose vaginal;
- Vaginismo acentuado;
- Sangramento vaginal importante devido a neoplasia cervical extensa;
- Rejeição do exame por parte da pacientes.

Relativas
- Placenta prévia;
- Amniorrexis prematura com dilatação do canal cervical;
- Massas pélvicas volumosas;
- Sangramento de 1º trimestre de gestação (ameaça de abortamento). Pode-se optar por USG transretal e transperineal – “isso não é feito na
prática”.

D - Indicações abdominais (ultrassonografia pélvica)

- Permite a avaliação de anexos e útero. Geralmente é indicada quando não há a possibilidade de realização pela via transvaginal, como em
pacientes sem vida sexual;

- Imagem pior em pacientes obesas;

- Pode ser necessária a associação ao uso de laxativos e antiflatulentos;

- A bexiga deve estar cheia para facilitar a visibilidade das estruturas pélvicas.

E - Ultrassonografia transvaginal ampliada – histerossalpingossonografia

Corresponde a uma técnica ampliada da USG transvaginal (USGTV) para melhor estudar as alterações endometriais e intracavitárias (pólipo,
mioma, adenocarcinoma), assim como a permeabilidade tubária. A paciente não pode apresentar infecção ginecológica no momento do exame e o
orifício e o canal cervical uterinos permeáveis. Introduz-se uma sonda no canal cervical e se infundem de 20 a 30mL de soro fisiológico; então,
realiza-se a USGTV para estudar a cavidade e a tuba uterina. Também é possível a realização com contrastes, e são contraindicações:
- Pacientes na 2ª fase do ciclo menstrual;

- Sangramento uterino no dia do exame;

- Doença inflamatória pélvica;

- Convulsões e desmaios sem causa aparente, pois pode haver hipotensão transitória após o procedimento.

- Doppler
É associado a USTA e USGTV para a identificação de vasos e na análise da velocidade do fluxo sanguíneo, além de ser preferencialmente realizado
por USGTV, pois há perda de sensibilidade por via transabdominal. Na cor vermelha, o fluxo se aproxima do transdutor; na cor azul, o fluxo se
afasta do transdutor. Mas é importante atentar-se para o fato de que lesão neoplásica maligna se apresenta com Doppler positivo e de baixa
resistência, geralmente.

Tabela 5 - Principais lesões ovarianas e diagnóstico por ultrassonografia transvaginal

Lesões Características
ovarianas
Aspecto Ovário de 6 a 9cm3, em média; observam-se folículos (pequenos cistos de 3 a 25mm)
normal
ovariano
Cisto ovariano Observam-se bordas lisas e regulares, ausência de ecos internos (preto), reforço acústico, >3cm, bem como regressão sem
simples tratamento, em sua maioria.
(folicular)
Endometrioma - Método de escolha na avaliação inicial das pacientes com endometriose;
- Formações císticas arredondadas, contorno regular, uni ou multilocular, preenchido por conteúdo espesso homogêneo,
com ecos de baixa amplitude;
- Doppler: hipovascularização periférica e valores de Intervalos de Referência (IRs) intermediários;
- Pode haver fibrose e calcificação (focos hiperecogênicos) e coágulos.
Cisto de corpo - Aparência de cisto simples. Ao Doppler: halo vascular periférico bem evidente (anel de fogo);
lúteo - Cisto de corpo lúteo hemorrágico: com características de endometrioma. Se houver componente cístico com finas
septações, “rede de pescador”. Apresenta mesmo aspecto “em anel de fogo” ao Doppler e com baixa resistência (IR < 0,4);
- Regridem sem tratamento.
Teratomas Também chamados de tumores dermoides, trata-se da neoplasia ovariana mais frequente entre as mulheres jovens.
císticos Observa-se massa sólida, muito heterogênea, acentuadamente hiperecogênica, com estrutura similar àquela do tecido
maduros adiposo adjacente. Também se veem áreas císticas circundadas por nódulos murais ecogênicos e calcificações, tufos de
cabelo e níveis de gordura no fluido, bem como sombra posterior heterogênea (suja); Doppler: sem fluxo.
Ovário Com folículos anecogênicos, observam-se distribuídos de forma uniforme na periferia do estroma, podendo ser bilateral; ≥12
micropolicístico folículos de 2 a 9mm diâmetro.
Características - Aspecto sólido-cístico;
de tumor - Massa sólida com área de necrose;
ovariano - Paredes irregulares;
maligno - Componente sólido heterogênico;
- Septações espessas (≥3mm);
- Projeções papilares múltiplas;
- Granulosidades com fluxo ao Doppler;
- Partes sólidas dentro da massa cística;
- Doppler com fluxo central e/ou de baixa resistência (IR < 0,4);
- Tamanho >4cm;
- Ascite;
- Metástase e invasão local;
- Em mulheres pós-menopausa, associar a dosagem de CA-125.
Figura 4 - Ovário policístico

Tabela 6 - Características das lesões no ovário

Características benignas Características malignas

- Hiperecogênico; - Heterogêneo;
- Doppler com fluxo periférico e/ou alta resistência; - Doppler com fluxo central e/ou baixa resistência (IR < 0,4);
 - Ascite ausente; Características benignas - Ascite presente; Características malignas
- Septação fina. - Septação grosseira.

Tabela 7 - Principais lesões de corpo uterino e diagnóstico por ultrassonografia transvaginal

Lesões Características
uterinas
Pólipos Trata-se de estrutura ecogênica, sólida, de limites bem definidos, deformando a cavidade uterina. Pode haver líquido na
endocervicais cavidade uterina e/ou espessamento endometrial localizado. Ao Doppler, observa-se pedículo vascular.
Hiperplasia Observa-se espessamento endometrial. Mulheres na pós-menopausa têm endométrio normal < 5mm, e mulheres na
endométrio menacme, endométrio normal de 5 a 12mm.
Câncer de Endométrio ou lesão focal (geralmente sólida) apresenta superfície irregular e ecotextural heterogênea. A espessura média
endométrio do endométrio no adenocarcinoma é de 26,3mm. A densidade vascular ao Doppler é um indicador prognóstico; quanto
mais vasos, pior o prognóstico.
Adenomiose O útero está aumentado de volume. Observam-se miométrio heterogêneo, com área hipoecogênica, cistos intramiometriais
e focos hiper-refringentes de fibrose. Ao Doppler, não há fluxo no interior da adenomiose, mas ele é positivo em vasos
miometriais próximos à adenomiose, com resistência vascular de moderada a elevada (IR = 0,55 a 0,8). O Doppler da artéria
uterina pode apresentar redução de sua resistência.
Miomatose Observa-se massa sólida, hipoecogênica e bem delimitada. A classificação é de acordo com a camada uterina: em
uterina subserosos, intramurais e submucosos. Avaliam-se, ainda, degeneração miomatosa (calcificação é comum, cística, hialina e
lipomatosa), torção, necrose e hemorragia. Ao Doppler, há contiguidade da vascularização entre o mioma e o útero, com
anel vascular periférico regular. Pode haver vasos em seu interior. O padrão é de moderada a elevada resistência. As artérias
uterinas podem apresentar resistência reduzida (IR = 0,75).
Leiomiossarcoma Há dificuldade em diferenciar leiomioma de leiomiossarcoma pela USGTV. Miomas na pós-menopausa com IR < 0,4
sugerem malignidade. Devem-se avaliar o crescimento tumoral, a morfologia da lesão (aspecto irregular), e a distribuição
vascular central e com baixa resistência corroboram para o diagnóstico de malignidade. A ressonância pode auxiliar nesse
diagnóstico difícil.

Tabela 8 - Avaliação de hiperplasia endometrial por ultrassonografia transvaginal

Estágio reprodutivo da mulher Espessamento endometrial
Pós-menopausa Endométrio ≥5mm sem Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
Endométrio >8mm com TRH
Menacma
Endométrio >12mm

2. Tomografia computadorizada pélvica

Entendendo um pouco a técnica:
- A Tomografia Computadorizada (TC) envolve exposições múltiplas de feixes finos de raio x, que são traduzidos em imagens axiais 2D,
denominadas fatias de determinadas áreas de interesse;

- Os ovários podem ser visualizados na região posterolateral ao útero;

- As paredes uterinas e o colo do útero são bem visualizados após a administração de contraste intravenoso;

- A vagina e a vulva são bem visualizadas após a injeção de contraste;

- Os paramétrios são visualizados pela TC Pélvica (TCP), podendo ser utilizada no estadiamento de câncer ginecológico. Também é possível a
visualização de ligamentos cardinais, redondos e uterossacrais;
 - Já o endométrio e o canal endocervical não são identificáveis na imagem por TC;

- Logo, para o diagnóstico de lesões de corpo uterino, colo do útero, vagina e vulva, é necessária a aplicação de contraste. Não se faz diagnóstico
de lesão endometrial e de canal endocervical por TC.

A - Indicações
- A tomografia tem boa sensibilidade para o diagnóstico de teratoma ovariano devido ao seu componente gorduroso, apresentando melhor
eficácia do que a ressonância na identificação das calcificações. Não necessita de injeção de contraste;

- Complicações de histerectomia; em caso de suspeição de lesão das vias urinárias nesse procedimento, deve-se solicitar TCP com contraste,
podendo-se ainda realizar cistografia por TC;

- Na suspeita de fístulas bexiga–vagina e bexiga–intestino, pode-se solicitar cistografia por TC;

- A TC é muito utilizada para a avaliação e a vigilância das malignidades ginecológicas, pois é capaz de detectar lesões metastáticas pequenas de até
2 a 3mm viscerais;

- Contrastes oral e retal – boa visualização do trato gastrintestinal;

- Contraste intravenoso – boa visualização dos vasos sanguíneos e vísceras.

B - Desvantagens do procedimento
- Lesões endometriais e de canal cervical não são visualizadas adequadamente na TCP;

- Há exposição à radiação;

- Podem ocorrer artefatos por grampos metálicos e juntas protéticas;

- Observam-se complicações relacionadas à injeção de contraste intravenoso, incluindo piora da função renal em pacientes renais crônicos.

C - Tomografia por emissão de pósitrons

- A tomografia por emissão de pósitrons (PET) utiliza compostos radioquímicos de vida curta para servirem de rastreadores para a medição de
processos metabólicos específicos sugestivos de malignidade ou de infecção;

- É útil no diagnóstico e no acompanhamento de lesões malignas;

- A FDG-PET apresenta boas especificidade e sensibilidade no estadiamento inicial de câncer de colo de útero, pois avalia o comprometimento de
linfonodos;

- A FDG-PET pode ser utilizada na monitorização pós-cirúrgica de câncer de endométrio e ovário.

3. Ressonância magnética de pelve

Enquanto a USGTV ou USTA é o 1º exame realizado no rastreio e na suspeição de doença pélvica, a Ressonância Magnética de Pelve (RMP) é o
método preferido para melhor visualização de lesões pélvicas porque produz imagens de excelente qualidade das estruturas pélvicas em vários
planos. Entendendo um pouco a técnica:
- As imagens são construídas a partir de sinais de radiofrequência emitidos por núcleos de hidrogênio depois de serem excitados por pulsos de
radiofrequência, na presença de um campo magnético forte. Atenção: a RMP não emprega radiação;

- O sinal de radiofrequência possui 2 tempos de relaxamento:

· Relaxamento T1 – longitudinal. Tempo para que os prótons se realinhem com o campo magnético após a aplicação de cada pulso de
radiofrequência;

· Relaxamento T2 – transversal. Tempo para que os prótons saiam de fase, após a aplicação de cada pulso de radiofrequência.
Tabela 9 - Sequências T1 e T2 e suas características
Características Principais estruturas visualizadas
T1 Delineia mais claramente os limites do órgão com a gordura ao redor. - Linfonodos;
- Lesões líquidas;
- Lesões hemorrágicas;
- Tecido com gordura.
T2 Oferece definição detalhada da arquitetura interna do órgão. - Anatomia regional do útero e da vagina;
- Lesões patológicas de útero;
- Lesões de ovários.

Tem-se, ainda, o tempo de eco, que diz respeito à regulagem entre o pulso de radiofrequência e a amostra do sinal emitido. Há 2 tempos de eco: de
repetição curto e longo.

Tabela 10 - Tempo de eco e sua aplicação

Tempo de eco Exemplos de tecidos Imagem ponderada em T1 e T2
- Tecido sólido; Em Tecido sólido aparece brilhante e com sinal
De repetição curto (tempo de eco curto), ponderada T1 alto
em T1 - Fígado. Em Tecido sólido aparece escuro ou com sinal
T2 baixo
- Áreas contendo água; Em Urina na bexiga aparece escura ou com sinal
T1 baixo

De repetição longo (tempo de eco longo), ponderadas - Urina na bexiga;

em T2 - Arquitetura interna do colo Em
Urina aparece brilhante e com sinal alto
útero; T2
- Vagina (mucosa e muco).

O contraste na Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é o gadolínio e melhora as imagens obtidas nesse exame. Utiliza-se para a avaliação de
carcinoma ovariano e endometrial. Os efeitos adversos ao gadolínio são raros e pouco alergênicos, com possível uso em pacientes com história de
alergia a iodo/contraste da TC. Sua excreção é renal, mas são seguros a pacientes com função renal comprometida. Se insuficiência renal moderada
a grave, deve-se fazer hemodiálise logo após o exame.

A - Indicações de ressonância magnética de pelve

- Achados ultrassonográficos ambíguos;

- Anatomia pélvica distorcida;

- Anomalias do desenvolvimento uterino;

- Massas extensas (dificuldade em delineá-las com USG);

- Suspeita de endometriose;

- Investigação de malignidades pélvicas;

- Avaliação pré-cirúrgica de lesões pélvicas;

- Acompanhamento de pacientes com câncer;

- Estadiamento de câncer de colo de útero nas seguintes situações (deixa de ser apenas clínico):
 · Tumor com diâmetro transverso >2cm ao exame físico;

· Tumores endocervicais;

· Tumores infiltrativos que não possam ser avaliados clinicamente com precisão;

· Gestantes;

· Mulheres com lesões uterinas concomitantes, como miomatose uterina – dificultando o estadiamento clínico;

· Dúvida na avaliação clínica quanto à invasão parametrial e da parede lateral.

B - Contraindicações à ressonância nuclear magnética

- Claustrofobia;

- Sensibilidade ao gadolínio;

- Marca-passo;

- Desfibrilador cardíaco;

- Implante coclear;

- Prótese vascular;

- Stent vascular;

- Dispositivo intrauterino;

- Prótese ortopédica;

- Fragmentos de metais no corpo;

- Tatuagens (antigamente, as tintas tinham traços de metais).

Tabela 11 - Principais lesões pélvicas e diagnóstico por ressonância magnética de pelve

Lesões Características
pélvicas
Ovários Sinal isointenso do estroma gonadal. Folículos têm sinal hipo ou isointenso em T1 e hiperintenso em T2. Observa-se fina faixa
normais periférica hipointensa em sequências ponderadas em T2 – cápsula ovariana.
Cisto folicular Sequência ponderada em T1 – sinal isointenso ou hipointenso; sequência ponderada em T2 – sinal hiperintenso. Observam-
ou simples se contrastação periférica e ausência de contrastação central.
Ovário Em T1 – ausência de sinal; T2 – sinal hiperintenso. Observam-se distribuição periférica e aspecto morfológico benigno.
micropolicístico
Cisto dermoide Observam-se sequências ponderadas em T1 com saturação de gordura (indicam componente de gordura da lesão).
Cisto de corpo Sinal intermediário/aumentado em T1 (sangue); sinal alto em T2. Observa-se contrastação parietal exuberante da parede.
lúteo
hemorrágico
Endometrioma Hipersinal brilhante em T1 após injeção de contraste e hipersinal sombreado em T2. Pode haver áreas com baixo sinal de
permeio, que correspondem a áreas de hemorragia antiga.
Endometriose Mais raramente, podem ser identificados focos de endometriose pélvica (nódulos sólidos hipoecogênicos, de contorno
regular ou lobulado, ou nódulos mistos, com áreas císticas de conteúdo anecoico ou hipoecogênico).
Adenomiose Lesão nodular de aspecto bem definido e homogêneo; imagem ponderada em T1 e T2: há focos pontilhados internos de sinal
aumentado + formato oval com limites mal definidos; imagem ponderada em T2: estrias lineares com sinal de alta
 intensidade.
Lesões Características
pélvicas
Miomatose A RMP é utilizada quando a USGTV é inconclusiva e para avaliação da resposta ao tratamento. As massas são arredondadas,
uterina de bordas delineadas. Em T2, observa-se imagem escura com baixa intensidade de sinal em relação ao miométrio. Oferece
localização precisa do mioma e avalia as degenerações miomatosas. As imagens são ponderadas em T2 após a administração
de gadolínio: sinal brilhante devido à hipervascularização.
Câncer de A lesão é mais bem visualizada em T2 e em imagens ponderadas em T1. É possível verificar a intensificação de componentes
ovário sólidos, septações espessas, nódulos e/ou projeções papilares.
Câncer de Atualmente, a cirurgia é o método de estadiamento mais preciso. A RMP é indicada quando há alta probabilidade de
endométrio comprometimento de linfonodos e metástases.
Câncer de colo Observam-se massas levemente hiperintensas em relação ao estroma circundante. As lesões pré-invasivas do carcinoma de
de útero colo uterino não podem ser identificadas nas imagens ponderadas em T2, mas podem ser descritas como uma área de forte
impregnação precoce na fase arterial nos exames dinâmicos de RNM. Além disso, pode ajudar no estadiamento do câncer de
colo de útero.

4. Histeroscopia

DICA

A histeroscopia é o melhor exame para o diagnóstico de lesão da cavidade endometrial, podendo ser realizada para fins diagnósticos e
terapêuticos

Entendendo um pouco a técnica:

- A histeroscopia (HSC) consiste na visualização da cavidade endometrial e do canal endocervical por meio de aparelhagem específica
(histeroscópio). Para a visualização dessa cavidade, é necessária a distensão da cavidade uterina com CO2 NaCL a 0,9%, dextrana a 70 e
glicerina, sorbitol, manitol;

- A melhor fase para a realização da HSC diagnóstica é o início da fase proliferativa endometrial (imediatamente após o término da
menstruação);

- Na HSC cirúrgica, procedimentos cirúrgicos podem ser realizados para a exérese de lesões da cavidade uterina.

A - Indicações diagnósticas
- Principal método diagnóstico e terapêutico nos sangramentos uterinos anormais;

- Metrorragias;

- Alterações no ciclo menstrual;

- Infertilidade – fatores uterino e cervical;

- Localização de corpo estranho;

- Diagnóstico e seguimento de hiperplasia endometrial;

- Diagnóstico do carcinoma endometrial;

- Diagnóstico e seguimento de neoplasia trofoblástica gestacional;

- Localização de restos placentários ou abortivos;

- Indicação e controle de miomectomia submucosa, metroplastias, endometrectomias;

- Diagnóstico diferencial de doenças intracavitárias suspeitadas por outras técnicas diagnósticas.

B - Indicações terapêuticas e/ou cirúrgicas
- Biópsias dirigidas;

- Extração de dispositivo intrauterino e corpo estranho;

- Ressecção de aderências intrauterinas;

- Metroplastia histeroscópica – septo intrauterino;

- Miomectomias (mioma submucoso);

- Polipectomias (pólipos endometriais);

- Ablação endometrial.

C - Contraindicações

Tabela 12 - Contraindicações para histeroscopia

Absoluta
Infecção pélvica aguda

Relativas
- Perfuração uterina recente;
- Gravidez.

D - Complicações
- Infecção;

- Trauma;

- Perfuração uterina. Se ocorre perfuração, deve-se suspender o procedimento. Na maioria das vezes, a conduta é expectante. Se há lesão de alça
intestinal ou outras estruturas intra-abdominais, deve-se avaliar cirurgia.

PERGUNTA
2016 - MEDCEL

1. A melhor propedêutica para a investigação de afecções da cavidade uterina é a histeroscopia ambulatorial, com ou sem
biópsia. Dos diagnósticos a seguir, assinale a alternativa que não pode ser diagnosticada por essa técnica:
a) mioma submucoso

b) sinéquias uterinas

c) pólipo endometrial

d) hiperplasia endometrial

e) adenomiose

Resposta no final do capítulo

5. Histerossalpingografia

DICA

A histerossalpingografia é utilizada principalmente para a avaliação da permeabilidade tubária (prova de Cotté), mas também pode ser útil na
identificação de lesões na cavidade uterina.

A histerossalpingografia é utilizada principalmente para a avaliação da permeabilidade tubária (prova de Cotté), mas também pode ser útil na
identificação de lesões na cavidade uterina.
A histerossalpingografia (HSG) consiste na injeção de um contraste opaco ao raio x, por meio de uma cânula especial colocada no colo uterino. A
injeção delineia as cavidades cervicocorpóreas e as cavidades tubárias até a difusão do contraste na cavidade pélvica, quando as trompas são
permeáveis. A progressão do contraste deve ser monitorizada pelo fluoroscópio, e as imagens são gradativamente selecionadas no seriógrafo. Diz-
se que um histerossalpingograma é normal quando:
- 1ª imagem: as cavidades cervicocorpóreas se enchem regularmente com o contraste, exibindo os padrões anatômicos normais ou
apresentando alterações anatômicas intracavitárias;

- 2ª imagem: ocorre o enchimento das trompas;

- 3ª imagem: ocorre a difusão do contraste para a cavidade peritoneal. Quando há difusão do contraste para essa cavidade a partir de ambas as
trompas uterinas, define-se como prova de Cotté positiva bilateralmente, o que significa que ambas as tubas uterinas estão pérvias. Prova de
Cotté negativa reflete o inverso; que não houve extravasamento do contraste para o peritônio, ou seja, a tuba uterina não está pérvia. Prova de
Cotté pode ser negativa ou positiva unilateral ou bilateralmente.

A - Indicações
- Permite o diagnóstico;

- Infertilidade. Avaliam-se alterações intracavitárias uterinas e se as trompas uterinas são pérveas. A avaliação da permeabilidade das tubas
uterinas constitui, hoje, a principal indicação clínica de HSG. O fator tubário de infertilidade também pode ser avaliado por laparoscopia;

- Malformações da cavidade uterina, como septos intracavitários;

- Pólipos endometriais;

- Miomas submucosos;

- Sinéquias intrauterinas, permitindo uma visão de conjunto, o que não ocorre com os outros métodos;

- No estudo da permeabilidade tubária, é possível identificar pontos de obstrução e se há hidrossalpinge ou outras alterações tubárias. Se
tuberculose genital, com acometimento de trompas, pode ocorrer imagem “em rosário”;

- Incompetência istmocervical;

- Adenomiose;

- Hipoplasia uterina e tubária (trompas filiformes e sinuosas), retardando a passagem do contraste até a sua dispersão na cavidade peritoneal;

- Distorção da cavidade endometrial por tumores miometriais. Pode comprometer a fertilidade feminina;

- Localização de dispositivo intrauterino (DIU) e corpos estranhos; atualmente, a preferência se dá pela histeroscopia, que, além de diagnosticá-los,
pode removê-los de imediato;

- No controle pós-operatório de cirurgias tubárias;

- Imperfuração himenal;

- Duplicação da vagina e septamentos vaginais.

B - Contraindicações
- Presença de gravidez ou suspeita;

- Infecção genital ativa;

- Durante a menstruação ou sangramento genital de causa desconhecida;

- Após curetagem uterina recente;

- Nas usuárias de dispositivo intrauterino, com suspeita de endometrite;

- Após cirurgias do útero (miomectomias, correções de malformações uterinas e sinéquias intrauterinas), antes de decorridos 90 dias;

- Intolerância ao contraste;

- Pacientes em uso de metformina, pelo perigo de ser induzida uma acidose láctica. Neste caso, o uso da droga deve ser suspenso 48 horas antes e
48 horas depois do exame.

Figura 5 - Prova de Cotté positiva bilateralmente

Figura 6 - Prova de Cotté negativa bilateralmente

6. Colposcopia
O principal papel da colposcopia é localizar o epitélio anormal, diagnosticar o grau da lesão provocada pelo papilomavírus humano (Neoplasia
Intraepitelial Cervical – NIC) e direcionar as biópsias para as áreas onde exista suspeita de neoplasia intraepitelial ou de câncer invasor.
Atenção: colposcopia sugere lesões de baixo grau (LSIL) e de alto grau (HSIL). O diagnóstico de NIC I, II e III se dá por biópsia (histopatológico).
Entendendo um pouco a técnica:
- O exame é realizado pelo colposcópio: aparelho com lente de aumento que permite melhor visualização das lesões provocadas pelo
papilomavírus humano (HPV) no colo de útero, após a aplicação de ácido acético e lugol. Assim como a vascularização do colo;

- Etapas da colposcopia:
· Limpar o colo do útero com solução salina normal. Permite a visualização de leucoplasia, pólipos e cisto de Naboth;

· Avaliar o colo uterino com filtro verde para verificar os padrões anormais de vasos (vasos atípicos).
- Aplicação do ácido acético a 3 a 5% com exame do colo com auxílio do colposcópio. Devem-se avaliar a junção escamocolunar, alterações
acetobrancas (doença de alto e baixo grau), condiloma acuminado, carcinoma cervical, padrões anormais de vaso, ulcerações;

- Aplicação de lugol com avaliação do colo com o auxílio do colposcópio. Em regiões com epitélio glicogenado, cora com o lugol (normal). Em
regiões de epitélio imaturo, como em locais com acometimento pelo HPV, isso não acontece;
- Se necessário, podem-se fazer coleta de material endocervical e biópsia guiada pelo colposcópio;

- A colposcopia pode ser realizada, também, na vagina e na vulva.

Figura 7 - Colposcópio

A - Indicações
- Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASCUS) em 2 coletas de colpocitopatológico;

- Células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se podendo afastar HSIL (ASC-H);

- Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC);

- Células Atípicas de Origem Indefinida (AOIs);

- LSIL em 2 coletas de colpocitopatológico;

- HSIL;

- Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão;

- Carcinoma escamoso invasor;

- Adenocarcinoma In Situ (AIS) ou invasor;

- Sangramento genital sem explicação;

- Histórico de exposição intrauterina a dietilestilbestrol;

- Lesões de colo, vulva ou vagina visíveis macroscopicamente.

Tabela 13 - Avaliação resumida colposcópica

Etapas de Características
descrição
Avaliação geral - Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo do sangramento, inflamação, cicatriz etc.);
- Visibilidade da junção escamocolunar: completamente visível, parcialmente visível e não visível;
- Zona de Transformação (ZT) tipos 1, 2 ou 3.
Achados - Epitélio escamoso original (maduro ou atrófico);
colposcópicos - Epitélio colunar (inclusive ectopia);
normais - Epitélio escamoso metaplásico: com cistos de Naboth e/ou orifícios (glandulares) abertos;
- Deciduose na gravidez.
Achados Princípios - Localização da lesão: dentro ou fora da ZT e de acordo com a posição do relógio;
colposcópicos gerais - Tamanho da lesão: número de quadrantes do colo uterino envolvidos pela lesão e tamanho da lesão em
anormais porcentagem do colo uterino.
Grau 1 Epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou geográfica, mosaico fino ou pontilhado fino
(menor)
Grau 2 Epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados,
(maior) “mosaico grosseiro”, “pontilhado grosseiro”, margem demarcada, sinal da margem interna, sinal “da crista”
(sobre-elevação)
Não Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação da solução de lugol: positiva (corado) ou negativa
específicos (não corado) (teste de Schiller negativo ou positivo)
Suspeita de - Vasos atípicos;
invasão - Sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia
tumoral/grosseira.
Miscelânea ZT congênita, condiloma, pólipo (ectocervical/endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela pós-
tratamento, endometriose

Tabela 14 - Contraindicações à colposcopia

Contraindicações absolutas
Inexistentes

Contraindicações relativas
- Infecção do trato reprodutivo superior ou inferior;
- Hipertensão arterial grave descompensada;
- Paciente menstruada – dificuldade na coleta;
- Paciente não cooperativa ou extremamente ansiosa;
- Biópsias de colo devem ser evitadas em gestantes, estando indicadas em caso de suspeição de invasão neoplásica.

PERGUNTA
2016 - MEDCEL

2. A colposcopia e a colpocitologia podem ser realizadas com tranquilidade na gravidez?

a) sim
 b) não

c) em 90% dos casos, não

d) em 80% dos casos, não

e) somente naqueles casos com indicação absoluta

Resposta no final do capítulo

7. Ultrassonografia de mama
Trata-se do exame realizado como 1ª escolha em mulheres com menos de 35 anos (mama densa), grávidas e lactantes e complementar à
mamografia a pacientes com mais de 35 anos. Lembrar que a USG é um exame examinador-dependente.

A - Indicações
- Diferenciar nódulos císticos e sólidos;

- Avaliar lesões retroareolares e lesões periféricas nas quais a sensibilidade mamográfica é baixa;

- Guiar procedimentos invasivos;

- Avaliar ruptura de prótese mamária;

- Avaliar áreas palpadas não evidenciadas à MMG;

- Avaliar processos inflamatórios;

- Avaliar drenagem de abscessos e seromas.

Tabela 15 - Avaliação de lesão nodular cística da mama

Cisto simples Cisto complexo

Conteúdo anecoico
- Forma arredondada ou
oval;
- Margens bem definidas.
- Reforço acústico
posterior;
- Conduta: possivelmente
acompanhados.
Não preenchem os critérios de cisto simples.
Conduta: podem ser acompanhados a cada 6 meses. Caso haja aumento da lesão ou achado suspeito, deve-se
realizar punção aspirativa por agulha fina ou core biopsy.
- Achados suspeitos:
· Nódulo mural;
· Septações espessas;
· Parede espessa ou irregular;

· Conduta: punção aspirativa por agulha fina ou core biopsy.

Um ponto de atenção é que a punção aspirativa por agulha fina é realizada para a avaliação citológica da lesão. Core biopsy é realizada para
avaliação histopatológica.

Tabela 16 - Características dos nódulos sólidos

Sugestão de benignidade
 - Maior eixo paralelo à pele;
- Hiperecogenicidade;
- Forma levemente lobulada (≤3 lobulações);
- Cápsula fina completa;
- Forma elíptica (mais larga do que alta).

Sugestão de malignidade
- Espiculação;
- Lesões hipoecoicas (hipoecogenicidade);
- Microlobulações;
- Sombra acústica posterior;
- Mais alto do que largo;
- Margens angulares;
- Halo ecogênico espesso;
- Extensão ductal;
- Padrão ramificado;
- Calcificações.

Atenção:
- Achados benignos à USG de mama na presença de sinais clínicos ou mamográficos de malignidade não excluem malignidade;

- A detecção de Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) à USG é de somente 5% e à MMG, de 30%. Isso ocorre porque o CDIS se manifesta
principalmente sob a forma de microcalcificações agrupadas e pleomórficas detectadas radiograficamente (a MMG é mais sensível na detecção
de calcificações).

B - Indicações de Doppler nas lesões de mama

- Diferenciar entre benigno e maligno;

- Determinar a agressividade tumoral;

- Avaliar a resposta terapêutica;

- Estudar cistos complexos;

- Avaliar o complexo retroareolar e ductos;

- Avaliar processos inflamatórios;

- Avaliar a cicatriz pós-cirurgia;

- Avaliar linfonodos.

C - Características de malignidade das lesões de mama ao Doppler

- Os vasos perinodulares têm uma apresentação dominante, com pelo menos 1 vaso penetrante.
Geralmente, causa impacto perpendicular à superfície do nódulo;
- Irregularidades e tortuosidades dos vasos;
- Múltiplas bifurcações e assimétricas;

- Tendência de captação central ao Doppler;

- Vaso com segmentos de dilatação, tortuosidade e estenose;

- Alargamentos e enrolamentos de vasos – shunts;

- Rede vascular anárquica;

- Parede vascular incompleta;

- Índice de resistência (IR) >0,70. No câncer de mama, o IR eleva-se, contrariando a regra de baixa resistência ao Doppler em lesões malignas. Isso
decorre do componente fibroestromal, formando um continente pétreo, além do fenômeno congestivo-edematoso, conferindo rigidez ao vaso no
câncer de mama (aumento do IR).
Figura 8 - Lesões malignas: (A) e (B) observar a reconstrução de vasos intranodulares, em que se destacam irregularidade, dismorfia e tendência a
centralização; (C) quanto maior o volume tumoral, maior será a quantidade de vasos visíveis.
Fonte: Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Ayrton Roberto Pastore, 2ª edição.

D - Categorias de avaliação final da ultrassonografia de mama e conduta

Tabela 17 - Categorias de avaliação ultrassonográfica de mama

Categorias Características Condutas

0 Avaliação incompleta Necessário avaliação adicional com métodos de imagem ou
comparação com exames anteriores para estabelecer a probabilidade
de lesão maligna
1 Ausência de alteração à USG Rotina
2 O exame não apresenta nenhum achado suspeito, mas Rotina
há alterações benignas:
- Linfonodo intramamário;

- Implantes mamários;

- Corpos estranhos;

- Alterações estáveis pós-cirurgias;

 Categorias - Cisto simples; Características Condutas

- Provável fibroadenoma estável >2 a 3 anos

3 Achado provavelmente benigno: Acompanhamento a cada 6 meses

- Nódulos sólidos ovais, paralelos, circunscritos, que
provavelmente correspondem a fibroadenomas;

- Cistos complicados e únicos;

- Aglomerados de microcistos não palpáveis.

4 Anormalidade suspeita; lesões que não preenchem Biópsia

todos os critérios de benignidade; risco de 3 a 94% de
malignidade
5 Lesão quase certamente maligna; chance de câncer de Biópsia
95%, aproximadamente
6 Biópsia já revelando malignidade Conduta de acordo com o estadiamento e o tipo histológico do
tumor

8. Mamografia

DICA

A mamografia pode ser usada como método de rastreio para câncer de mama ou como diagnóstico para lesões de mama.

A mamografia (MMG) é equipada com tubos de raio x. Existe a de alta resolução e a digital. Esta última permite melhor visualização de mamas
densas e apresenta rapidez na revelação do filme, bem como manipulação das imagens que podem ser ampliadas, clareadas e escurecidas em
monitor de alta resolução, o que faz melhorar a visualização. A MMG pode ser utilizada como método de rastreio para câncer de mama ou como
diagnóstico para lesões de mama, sem contraindicações absolutas.

A - Como método de rastreamento

A MMG é feita a cada 2 anos entre 50 e 69 anos, segundo as diretrizes recentes do Ministério da Saúde 2016.

B - Lesões observadas

Tabela 18 - Características das lesões de mama

Avaliações Descrições mamográficas
Forma - Redondos;
- Ovais;
- Lobulados;
- Irregulares.
Margens - Circunscrita – bem definida;
- Microlobulada;
- Obscurecida – parte do contorno obscurecida;
- Indistintas – mal-definidas;
- Espiculadas.
Densidade - Alta densidade ≥tecido glandular;
- Média;
- Baixa – sem conteúdo gorduroso;
 - Radiotransparente – contendo gordura.
Avaliações Descrições mamográficas
- Calcificações;

- Microcalcificações;

- Distúrbios de arquitetura;

- Assimetria focal;

- Formações nodulares. São avaliados quanto à sua forma, margens e densidade;

- Cistos não são bem visualizados à MMG.

Tabela 19 - Alterações sugestivas de benignidade x malignidade

Sugestivas de benignidade Sugestivas de malignidade
Nódulos múltiplos e bilaterais Calcificações agrupadas
Fibroadenoma e cistos Distorção do parênquima
Linfonodos axilares e intramamários Lesões espiculadas
Calcificações de pele Anelares, com centro radiolucente Microcalcificações difusas e Encontradas em câncer de mama extensos ou
disseminadas lineares e/ou multifocais
pleomórficas
Calcificações “em Calcificações grosseiras e Microcalcificações < 0,5mm e de aparência imprecisa
pipoca” irregulares agrupadas amorfas ou
indistintas
Calcificações “em Encontradas em calcificações Microcalcificações Possíveis ramificações
casca de ovo” cutâneas e esteatonecrose agrupadas lineares e finas
Calcificações “em Grosseiras, em forma de Microcalcificações Pequenas, com forma parecida com vírgulas, X e
palito” bastonetes (em mastite) agrupadas pleomórficas Y
Calcificações Comuns em idosas
vasculares
Calcificações “em Microcalcificações arredondadas ou
xícara de chá” ou “em amorfas, “em meia-lua”; cálcio no
leite de cálcio” interior de cisto
Calcificações Em mama irradiada ou pós-trauma Heterogêneas, >5mm, irregulares; geralmente em
Microcalcificações
distróficas associação a lesões benignas (porém, 10% se
agrupadas grosseiras
associam a carcinoma)
Microcalcificações Geralmente bilaterais
difusas disseminadas
puntiformes
Microcalcificações Forma e densidade semelhantes;
agrupadas acompanhadas a cada 6 meses
monomórficas
Assimetrias mamárias correspondem a áreas densas, sem correspondência na mama contralateral, podendo corresponder à ilhota de
parênquima residual. Nódulos vistos em apenas 1 incidência são considerados assimetrias. Quando palpáveis e/ou associadas a
microcalcificações, tornam-se suspeitos. Se em paciente pós-menopausa sem TRH ou neodensidade, deve-se suspeitar de malignidade. Já
aumento difuso da densidade geralmente correspondem a traumas, processos inflamatórios e TRH, mais raramente carcinoma inflamatório.
Quando há assimetria, deve-se seguir a investigação com compressão seletiva ou magnificação da imagem e/ou USG de mama.
Figura 9 - (A) Nódulo arredondado com margem circunscrita; (B) nódulo de margens obscurecidas pelo tecido, adjacente (seta preta); (C) nódulo
espiculado; (D) nódulo irregular e (E) nódulo de margens indistintas.
Fonte: Manual de Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG, 5ª edição.

Tabela 20 - Categorias de avaliação final da mamografia e conduta

Categorias Características Condutas

0 Avaliação incompleta Avaliação adicional com métodos de imagem (USG) ou
comparação com exames anteriores para estabelecer a
probabilidade de lesão maligna
1 MMG normal Rotina
2 O exame não apresenta nenhum achado suspeito, mas há Rotina
alterações benignas:
- Linfonodo intramamário;

- Fibroadenoma calcificado;

- Hamartoma (fibroadenolipoma);

- Cistos simples;

- Calcificações vasculares, “em casca de ovo” e “em leite de

cálcio”.

3 - Achado provavelmente benigno, com risco de malignidade < Acompanhamento a cada 6 meses, seguida do exame anual
2%; durante 2 anos ou até que a estabilidade da lesão esteja
- Massas não calcificadas; comprovada

- Contornos regulares ou lobulados;

- Distorção focal pós-biópsia;

- Assimetria focal sem distorção;

 - Microcalcificações monomórficas.
Categorias Características Condutas
4 Não se observa nenhuma anormalidade suspeita. As lesões não Avaliação cito (punção de agulha fina) ou histológica (core
preenchem todos os critérios de benignidade. Oferecem risco de biopsy)
3 a 94% de malignidade:
- Nódulo com contornos microlobulados;

- Irregularidades ou indistintos;

- Microcalcificações com formas, tamanhos ou densidade

variados;

- Distúrbio de arquitetura crescente;

- Neodensidade.

5 A lesão é altamente suspeita de malignidade, com chance de ser Biópsia

câncer de mais de 95% aproximadamente:
- Microcalcificações pleomórficas;

- Nódulos espiculados ou irregulares contendo

microcalcificações;

- Densidade assimétrica;

- Distorção da arquitetura contendo microcalcificações.

6 Biópsia já revela malignidade. Conduta de acordo com o estadiamento e o tipo histológico

do tumor

9. Videolaparoscopia

DICA

A videolaparoscopia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose, podendo ser utilizado também em sua abordagem cirúrgica.

A videolaparoscopia é um procedimento diagnóstico invasivo e cirúrgico, e suas indicações no ramo cirúrgico ginecológico têm crescido
gradativamente. Entretanto, por ser um procedimento diagnóstico invasivo, é solicitado apenas quando necessário como método propedêutico.
Entendendo um pouco a técnica:
A videolaparoscopia é realizada sob anestesia geral. Introduz-se a agulha de Veress na cicatriz umbilical e inicia-se a infusão de CO2 para a distensão
da cavidade abdominal até a pressão abdominal atingir 15mmHg (pneumoperitônio). Introduzem-se, então, o trocarte e a óptica.

A - Indicações
- Dor pélvica aguda;

- Dor pélvica crônica;

- Padrão-ouro no diagnóstico de endometriose;

- Infertilidade;

- Massas pélvicas.

Tabela 21 - Videolaparoscopia e suas aplicações

 Principais doenças diagnosticadas e abordadas por videolaparoscopia
Endometriose (diagnóstico e tratamento) Aderências Miomatose e miomectomia
Malformações uterinas Cistos ovarianos Torção de anexos
Hidrossalpinge DIP (localização e retirada) Gravidez ectópica
Salpingoplastia (salpingostomia e Tratamento cirúrgico da incontinência Tratamento cirúrgico de prolapso
salpingectomia) urinária genital
Estadiamento de lesão maligna -- --

Atenção:
A abordagem da endometriose é a principal indicação de videolaparoscopia;

- Deve-se evitar abordagem de mais de 4 miomas simultaneamente, sendo difícil a miomectomia de miomas com mais de 7cm.

B - Contraindicações

Tabela 22 - Contraindicações da videolaparoscopia

Contraindicações absolutas
- Obstrução intestinal;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Doença cardiorrespiratória grave;
- Hérnia abdominal;
- Hérnia diafragmática extensa;
- Peritonite difusa.

Contraindicações relativas
- Obesidade;
- Cicatriz prévia longitudinal;
- Massa abdominal volumosa;
- Gravidez avançada.

C - Complicações (pouco frequentes):

- Infusões muito rápidas de CO2 podem causar hipotermias significativas e repercussões hemodinâmicas;

- Traumas na parede abdominal e os relacionados ao pneumoperitônio;

- Enfisema dos tecidos da parede abdominal pelo posicionamento inadequado da agulha de Veress. Enfisema dos tecidos da parede abdominal, do
omento, do mediastino, pneumotórax;

- Embolias gasosas;

- Traumas vasculares;

- Lesões no aparelho digestivo;

- Trauma de trato urinário;

- Lesões de órgãos pela introdução da agulha de Veress ou trocartes;

- Infecção.

PERGUNTA
2016 - MEDCEL

3. Que procedimento pode ser realizado por via laparoscópica?

a) ressecção de prenhez tubária com trompa íntegra ou não

b) salpingostomia

c) salpingectomia

d) remoção do DIU na parede uterina ou na cavidade peritoneal

e) todas as anteriores

Resposta no final do capítulo

PERGUNTA
2016 - MEDCEL

4. Assinale a assertiva que corresponde a uma prática ginecológica incorreta:

a) a pesquisa de corpúsculos de BAAR tem, nas disgenesias gonádicas e nos estados intersexuais, indicação para as malformações do trato
genital feminino

b) a punção aspirativa de mama, a PAAF, tem como indicação primária o diagnóstico citológico

c) a adição de solução salina, na citologia a fresco, permite a avaliação da presença de protozoários, o número de leucócitos e as características
celulares

d) a manobra de Kegel feita pelo toque vaginal, no curso do exame ginecológico, mostra-se contraproducente na avaliação da musculatura do
assoalho pélvico

e) o exame colposcópico deve ser realizado quando a colpocitologia mostra lesão intraepitelial de baixo grau, ASCUS, AGUS ou lesão
intraepitelial de alto grau

Resposta no final do capítulo

RESUMO
QUADRO-RESUMO
- Os principais exames realizados na propedêutica ginecológica são: USTA USGTV, TCP, RMP, HSC, HSG, colposcopia, USG de mama, MMG de
alta resolução e digital e videolaparoscopia, descritos a seguir:
· As principais indicações da USTA e da USGTV são: monitorização da ovulação; avaliação do endométrio e da cavidade uterina (pólipos, miomas,
adenocarcinomas, hiperplasia de endométrio); rastreamento do câncer de ovário; definição do padrão ecotextural de massas anexiais;
impossibilidade de USG abdominal; procedimentos guiados por USG;
· As principais contraindicações absolutas da USTA e da USGTV são pacientes virgens, estenose vaginal, vaginismo acentuado, sangramento
vaginal importante devido a neoplasia cervical extensa e rejeição do exame por parte da paciente;
· São características sugestivas de malignidade de lesão ovariana à USTA: imagem heterogênea, Doppler com fluxo central e/ou baixa resistência
(IR < 0,4), ascite presente, septação grosseira; QUADRO-RESUMO
· São características sugestivas de malignidade de lesão uterina (leiomiossarcoma) à USTA: dificuldade em diferenciar leiomioma de
leiomiossarcoma pela USGTV. Miomas na pós-menopausa com IR < 0,4 sugerem malignidade. Devem-se avaliar o crescimento tumoral, a
morfologia da lesão (aspecto irregular), e a distribuição vascular central e com baixa resistência corroboram para o diagnóstico de malignidade. A
RNM pode auxiliar nesse diagnóstico difícil;
· As principais indicações da USG de mama são: diferenciar nódulos císticos de sólidos; avaliar lesões retroareolares e lesões periféricas nas quais
a sensibilidade mamográfica é baixa; guiar procedimentos invasivos; avaliar a ruptura de prótese mamária; avaliar áreas palpadas não
evidenciadas à MMG; avaliar processos inflamatórios; avaliar drenagem de abscessos e seromas;
· São características sugestivas de malignidade em nódulos sólidos de mama à USG de mama: espiculação, lesões hipoecoicas
(hipoecogenicidade), microlobulações, sombra acústica posterior, mais altura do que largura, margens angulares, halo ecogênico espesso,
extensão ductal, padrão ramificado, calcificações;
· São características sugestivas de malignidade em nódulos sólidos de mama ao Doppler de mama: irregularidades e tortuosidades dos vasos;
múltiplas bifurcações e assimétricas; tendência de captação central ao Doppler; vaso com segmentos de dilatação, tortuosidade e estenose;
alargamentos e enrolamentos de vasos – shunt; rede vascular anárquica; parede vascular incompleta; IR >0,7.
- A MMG pode ser usada como método de rastreio para câncer de mama ou como diagnóstico para lesões de mama. Não há contraindicações
absolutas. Como método de rastreamento, é realizada a cada 2 anos entre 50 e 69 anos, segundo as diretrizes recentes do Ministério da Saúde
2016. As lesões são classificadas de acordo com a categoria (1, 2, 3, 4, 5, 6), parâmetro utilizado para traçar condutas;
- São alterações sugestivas de malignidade à MMG: distorção do parênquima, lesões espiculadas, calcificações com os seguintes aspectos:
microcalcificações difusas e disseminadas lineares e/ou pleomórficas; microcalcificações agrupadas amorfas ou indistintas; microcalcificações
agrupadas lineares e finas; microcalcificações agrupadas pleomórficas; e microcalcificações agrupadas grosseiras;
- A TCP pode ser utilizada para o diagnóstico de lesões de corpo uterino, colo do útero, vagina e vulva, sendo necessária a aplicação de
contraste. Não se faz diagnóstico de lesão endometrial e de canal endocervical por TC. A TC tem boa sensibilidade para o diagnóstico de
teratoma ovariano devido ao seu componente gorduroso, apresentando melhor eficácia que a ressonância na identificação das calcificações;
- As principais indicações de RMP são achados ultrassonográficos ambíguos; anatomia pélvica distorcida; anomalias do desenvolvimento
uterino; massas extensas (dificuldade em delineá-las com USG); suspeita de endometriose; investigação de malignidades pélvicas; avaliação pré-
cirúrgica de lesões pélvicas; acompanhamento de pacientes com câncer; estadiamento de câncer de colo de útero em algumas situações
específicas; ser o melhor exame não invasivo para o diagnóstico de endometriose;
- As principais contraindicações de RMP são claustrofobia; sensibilidade ao gadolínio; marca-passo; desfibrilador cardíaco; implante coclear;
prótese vascular; stent vascular; dispositivo intrauterino; prótese ortopédica; fragmentos de metais no corpo; tatuagens (antigamente, as tintas
tinham traços de metais);
- A histeroscopia é o melhor exame para o diagnóstico de lesão da cavidade endometrial, podendo ser realizada para fins diagnósticos e
terapêuticos. A única contraindicação absoluta é infecção pélvica aguda. As contraindicações relativas são perfuração uterina recente e gravidez;
- A histerossalpingografia é utilizada principalmente para a avaliação da permeabilidade tubária (prova de Cotté), mas também pode ser útil na
identificação de lesões na cavidade uterina. Contraindicações ao procedimento são presença de gravidez ou suspeita; infecção genital ativa;
durante a menstruação ou sangramento genital de causa desconhecida; após curetagem uterina recente; nas usuárias de dispositivo
intrauterino, com suspeita de endometrite; após cirurgias do útero (miomectomias, correções de malformações uterinas e sinéquias
intrauterinas), antes de decorridos 90 dias; intolerância ao contraste; pacientes em uso de metformina, pelo perigo de ser induzida uma acidose
láctica. Nesse caso, o uso da droga deve ser suspenso 48 horas antes e 48 horas depois do exame;
- O principal papel da colposcopia é localizar o epitélio anormal, diagnosticar o grau da lesão provocada pelo HPV (NIC) e direcionar as biópsias
para as áreas onde existe suspeita de neoplasia intraepitelial ou de câncer invasor. Atenção: a colposcopia sugere LSIL e HSIL. O diagnóstico de
NIC I, II e III se dá por biópsia (histopatológico). Não há contraindicação absoluta à sua realização;
- A videolaparoscopia é um procedimento diagnóstico invasivo e cirúrgico. É o exame padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose,
podendo ser utilizado também em sua abordagem cirúrgica. As principais indicações são dor pélvica aguda, dor pélvica crônica, padrão-ouro no
diagnóstico de endometriose, infertilidade e massas pélvicas. São contraindicações absolutas: instabilidade hemodinâmica; doença
cardiorrespiratória grave; hérnia abdominal; hérnia diafragmática extensa; peritonite difusa; obstrução intestinal. E são contraindicações
relativas: obesidade; cicatriz prévia longitudinal; massa abdominal volumosa; gravidez avançada.

Respostas das questões do capítulo

1. E
2. A
3. E
4. D
 02
Anatomia, embriologia e malformações do trato
reprodutivo feminino
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Márcia Pereira de Araújo

Neste capítulo, serão abordados temas basais como anatomia e embriologia do trato reprodutor feminino, para na sequência serem
apresentadas as suas malformações. Os distúrbios do desenvolvimento sexual, estados em que há discordância das gônadas com a genitália
externa (como hiperplasia adrenal congênita), e as síndromes genéticas que desencadeiam malformações genitais, figuram a maioria das
questões de provas do assunto.

1. Anatomia
Figura 1 - Anatomia do assoalho pélvico feminino

O trato reprodutivo feminino é composto por:

Estrutura pélvica - bacia óssea, ligamentos, músculos e estruturas de sustentação;

- Órgãos Genitais Internos (OGIs): ovários, trompas uterinas, útero e vagina;

- Órgãos Genitais Externos (OGEs): vulva, composta por lábios maiores e menores, monte do pube (vênus), clitóris, vestíbulo e glândulas
vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene). E, ainda, o períneo e a membrana himenal ou hímen, que oclui parcialmente a entrada da
vagina após sofrer rotura com o início da atividade sexual, passando a ser constituída por resquícios, denominados carúnculas himenais;

- Mamas.
Neste capítulo, serão abordados, exclusivamente: a estrutura pélvica, os órgãos genitais internos e externos.

2. Estrutura pélvica
A - Bacia óssea
A pelve é formada por ossos do quadril, sacro e cóccix, formando um anel ósseo, onde há o sistema reprodutor feminino, o reto e o canal anal.
Pode, ainda, ser dividida, didaticamente, em pelve verdadeira (menor) e pelve falsa (maior). A linha arqueada ou abertura superior da pelve (estreito
superior) divide a pelve em maior (superior à linha arqueada) e pelve menor (abaixo da linha arqueada). A pelve verdadeira/menor é formada por 2
ossos ilíacos, região sacrococcígea da coluna vertebral e pela sínfise púbica, sendo seus diâmetros de extrema importância no parto vaginal. Esse
assunto será mais bem abordado em Obstetrícia, devido à sua importância no mecanismo de parto.

Figura 2 - Bacia óssea

B - Estrutura pélvica muscular – estruturas de sustentação da pelve

Os músculos da pelve feminina formam 2 importantes diafragmas: pélvico e urogenital, que participam da formação e sustentação da pelve.
Ambos são importantes para as questões de prova, devendo ser memorizados.
O diafragma pélvico é composto pelo músculo coccígeo e elevador do ânus. Entretanto, o músculo elevador do ânus é formado por 3 músculos, o
pubococcígeo, ileococcígeo e o puborretal.
O músculo levantador do ânus, estrutura essencial de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é
composto de 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2
laterais, chamadas pubococcígea e ileococcígea (Figura 3).
O diafragma urogenital é composto pelos músculos transverso profundo do períneo e esfíncter uretral. A parede lateral da pelve é formada pelos
músculos piriforme, obturador interno e iliopsoas.
Figura 3 - Aparelho de sustentação da pelve
Figura 4 - (A) Diafragma pélvico e (B) musculatura superficial do períneo

C - Estruturas de suspensão da pelve

O aparelho de suspensão da pelve é formado por ligamentos, sendo composto pelo ligamento uterossacro e cardinal (cervical lateral/paramétrios).
Como são responsáveis pela suspensão da pelve, estão diretamente relacionados à fixação do útero intrapélvico, ou seja, quando lesionados
acarretam prolapso uterino. Os ligamentos que sustentam o útero lateralmente são denominados cardinais ou paramétrios. Eles se estendem das
laterais do colo uterino até os ossos ilíacos. Outros ligamentos também importantes saem da região posterior do colo uterino e se estendem até o
sacro: são os uterossacros (Figura 3), importantes para a suspensão do útero, pois mantêm o colo elevado e tracionado posteriormente.
Figura 5 - (A) Aparelho de suspensão do útero e (B) ligamentos de suspensão do útero: cardinais e uterossacros

D - Estruturas de contenção da pelve

As estruturas de contenção da pelve são: fáscia endopélvica e ligamento redondo.
Os aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos são divididos da seguinte forma:
- Aparelho de suspensão: ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica;
- Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico:
· Diafragma pélvico: músculo levantador do ânus + músculo coccígeo;
· Diafragma urogenital: músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra.

3. Órgãos genitais internos

Os órgãos genitais internos, como supracitado, correspondem a ovários, trompas uterinas, útero e vagina.

A - Vagina
Trata-se de um órgão tubular, constituído de parte muscular e parte membranosa, que une a cérvice uterina (colo do útero) à vulva (porção distal).
O fórnice posterior, que corresponde ao espaço posterior entre a cérvice uterina e a parede vaginal, é via de acesso fácil à cavidade peritoneal. Em
repouso, suas paredes estão em contato, deixando apenas uma cavidade virtual. Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem
durante o coito e o parto, podendo alongar-se.
A parede vaginal é formada pelas camadas mucosa, muscular e adventícia. A camada mucosa é revestida por epitélio escamoso pavimentado
estratificado não queratinizado, composto pelas células basais internas, basais externas, intermediárias e superficiais, e sofre influência hormonal,
principalmente estrogênica.

- Sob ausência de estrogênio: predomínio de células basais;

- Sob baixo estímulo estrogênico: predomínio células intermediárias;

- Sob elevadas taxas estrogênio: predomínio de células superficiais.
Observe, ainda, que esse epitélio não é glandular. A produção da secreção vaginal advém das glândulas cervicais e da transudação por esse epitélio.

B - Útero
Trata-se do órgão pélvico, piriforme, de 7x4x2cm de dimensões, responsável pelo armazenamento do produto conceptual durante a gestação. O
útero é dividido em 4 segmentos: fundo (contato com as trompas uterinas), corpo, istmo e cérvice (porção uterina localizada na vagina). O corpo do
útero é a estrutura responsável por conter a gestação. Formação da parede uterina:
- Endométrio: parte interna do útero, com revestimento pelo epitélio cilíndrico simples, com células secretoras e ciliadas, numerosas glândulas
 tubulares simples e estroma de tecido conjuntivo celular ricamente vascularizado. Sofre grande influência hormonal durante o ciclo menstrual e
é responsável pela menstruação. O evento hormonal no endométrio será mais bem explicado no capítulo de ciclo menstrual;

- Miométrio: formado por camada muscular lisa que sofre hiperplasia e hipertrofia durante a gestação;

- Serosa: constituída por tecido conjuntivo frouxo e mesotélio.

O colo uterino é a porção mais inferior do útero e é formado por tecido conjuntivo e algumas fibras musculares, comunica-se com a cavidade
uterina e vagina e mede 3cm de comprimento, aproximadamente. O revestimento do canal cervical é denominado endocérvice e formado por
epitélio colunar simples. Esse epitélio invagina-se formando as glândulas endocervicais, produtoras de muco. A parte da cérvice que se projeta para
a vagina é denominada ectocérvice, sendo formada por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Há abrupta transição entre o epitélio
pavimentoso estratificado e o colunar simples – junção escamocolunar, que pode estar visível na ectocérvice ou dentro do canal.

Figura 6 - Anatomia do aparelho reprodutor feminino

C - Tubas uterinas (trompas de Falópio)

São estruturas tubulares bilaterais, localizadas lateralmente ao útero com uma extremidade aberta para a cavidade peritoneal (em contato com o
ovário) e a outra para a cavidade uterina (região cornual do útero). Medem de 10 a 15cm de comprimento e 1cm de diâmetro, aproximadamente, e
são responsáveis pelo transporte do oócito durante o período ovulatório. São, ainda, um importante sítio de encontro dos gametas para a
ocorrência da fecundação. Dividem-se em 4 porções anatômicas, seguindo o sentido útero–ovário: intramural, istmo, ampola e infundíbulo (Figura
7). A fecundação geralmente acontece na porção ampular da tuba, que é também o sítio mais comum das gestações ectópicas. A parede das
trompas é constituída por 3 camadas:
- Mucosa: recoberta por epitélio colunar simples, com células ciliadas e não ciladas (secretoras);

- Muscular: composta por fibras musculares lisas;

- Serosa: formada por tecido conjuntivo frouxo.

Figura 7 - Porções anatômicas do útero, trompas uterinas e ovários

D - Ovários
São órgãos sexuais endócrinos, pares, de tamanho de 3 a 4cm de comprimento x 2cm de largura x 1cm de espessura, que armazenam os gametas
femininos e comunicam-se com as tubas por meio das fímbrias na sua porção distal. São formados pelo córtex (periférico), com elevado número
de folículos em estágios diferentes de desenvolvimento e pela medula com tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, linfáticos e inervação. A mulher
contém, aproximadamente, 400.000 folículos primordiais ao nascimento, e, destes, 400 a 450 irão evoluir até o estágio de ovulação e os demais
sofrerão atresia folicular. As fases de evolução folicular são: folículo primordial, folículo primário, folículo secundário ou pré-antral, folículo maduro
(Graaf) e folículo atrésico. Essa evolução folicular hormônio dependente será mais bem abordada em ciclo menstrual.
Figura 8 - Evolução dos folículos ovarianos

E - Particularidades anatômicas

a) Ligamento largo
Trata-se da denominação dada à dobra do peritônio sobre si mesmo, localizado logo abaixo das tubas e dirigindo-se ao ovário e à face lateral do
útero.

b) Paramétrios laterais
Também chamados ligamentos cardinais ou de Mackenrodt. Através deles passam diversos nervos, vasos linfáticos, linfonodos, a artéria uterina e
o ureter. Há uma relação de proximidade importante entre a artéria uterina (que passa por cima) e o ureter (que passa por baixo).

c) Períneo
O períneo tem a forma de um losango com limite superior na sínfise púbica, limites laterais nas tuberosidades isquiáticas e limite inferior no cóccix.
Os músculos contidos no períneo são os do diafragma urogenital e outros na camada superficial: bulboesponjoso, isquiocavernoso e transverso
superficial do períneo (Figura 8).

d) Centro tendíneo do períneo

Estrutura de confluência das fibras tendíneas dos músculos que compõem o espaço perineal, localiza-se entre a fúrcula vaginal e o ânus.

e) Clitóris
Órgão constituído por tecido erétil (2 corpos cavernosos que se fundem formando o corpo do clitóris) e pela glande, que pode ser vista na mulher
em posição de litotomia. É o órgão análogo do corpo esponjoso do pênis.
 PERGUNTA
2014 - SUS-SP

1. Os músculos do assoalho pélvico apontados a seguir são:

a) 1 - elevador do ânus, 2 - perineal transverso, 3 - isquiocavernoso

b) 1 - elevador do ânus, 2 - isquiocavernoso, 3 - perineal transverso

c) 1 - puborretal, 2 - bulboesponjoso, 3 - perineal transverso

d) 1 - pubococcígeo, 2 - perineal transverso, 3 - bulboesponjoso

e) 1 - elevador do ânus, 2 - isquiocavernoso, 3 - bulboesponjoso

Resposta no final do capítulo

F - Inervação, irrigação e drenagem linfática

a) Vulva e períneo (OGEs)

- Inervação: basicamente, o nervo pudendo e seus ramos, derivados das raízes sacrais S2-S4;

- Irrigação: artéria pudenda interna (ramo da artéria ilíaca interna, também conhecida como artéria hipogástrica);
- Drenagem linfática: linfonodos inguinais e femorais.

b) Cavidade pélvica (OGIs)

- Irrigação: os ovários são nutridos pelas artérias ovarianas, ramos diretos da artéria aorta. Em algumas pacientes, a artéria ovariana esquerda
pode ser ramo da artéria renal esquerda. O útero e as tubas são irrigados pelas artérias uterinas (ramos das artérias ilíacas internas), e a vagina, por
ramos vaginais da artéria uterina e pela artéria vaginal (também ramo da ilíaca interna). Entretanto, a parte inferior da vagina é irrigada pelos vasos
hemorroidários inferiores e pelos ramos da artéria pudenda interna.

Figura 9 - Sistema principal de irrigação uterina

- Drenagem linfática: linfonodos ilíacos, para-aórticos e inguinais.

4. Embriologia dos órgãos genitais
Os sistemas urinário e genital desenvolvem-se a partir do mesoderma intermediário que se estende ao longo de toda a extensão do embrião.
Durante a dobra inicial do embrião, o mesoderma intermediário forma uma crista longitudinal, denominada crista urogenital. Células germinativas
primordiais surgem na camada ectodérmica externa do embrião e migram para a crista urogenital, com 40 dias de gestação. A crista urogenital irá
formar as cristas nefrogênicas e genitais. Até a 6ª a 7ª semana de gestação, há a formação dos cordões sexuais primitivos pela proliferação do
epitélio celômico da crista genital e formação de cordões epiteliais.
As cristas nefrogênicas irão originar os rins mesonéfricos e os ductos mesonéfricos pareados (ductos de Wolff), com 60 dias de gestação,
aproximadamente. Ocorre, ainda, invaginação do epitélio celômico por volta da 6ª semana de gestação, formando o par de ductos
paramesonéfricos (ductos müllerianos).
A cloaca é a abertura comum onde se unem os tratos urinário, genital e gastrintestinal embrionários e, por volta da 7ª semana de gestação, se
separa, formado o reto e o seio urogenital. O seio urogenital irá originar:
- Porção cranial ou vesicular: bexiga urinária;
- Porção média ou pélvica: uretra feminina;
- Porção caudal ou fálica: vagina distal, glândulas de Bartholin e de Skene e glândulas uretrais. Há uma associação íntima entre o ducto
mesonéfrico (ducto de Wolff) e o ducto paramesonéfrico (mülleriano), estando a formação do trato urinário e reprodutivo intimamente
relacionadas. Observam-se, dessa forma, malformações uterovaginais associadas a anomalias de trato urinário em até 50% dos casos.

Figura 10 - Formação embrionária inicial do trato genital

A partir da formação dos ductos mesonéfrico (ductos de Wolff) e paramesonéfrico (ductos müllerianos), das cristas genitais e os cordões sexuais
primitivos, há a formação do trato urogenital feminino e das gônadas, mais bem detalhado a seguir.

A - Gônadas
As gônadas, indiferenciadas até a 6ª semana de vida intrauterina, são geneticamente programadas para diferenciação em tecido ovariano em
todos os indivíduos. Nos indivíduos que apresentam cromossomo Y, existe um gene que não tem analogia com o cromossomo X, chamado SRY.
Esse gene transcreve uma proteína chamada fator de diferenciação testicular (TDF – do inglês, Testis Differentiation Factor). Tal proteína diferencia
a gônada (que normalmente se diferenciaria em ovário) em testículo. A presença de TDF leva ao desenvolvimento testicular, e a sua ausência, ao
desenvolvimento ovariano. Outros genes gonadais importantes no desenvolvimento são SF-1, SOX9, WT1, WNT4 e DAX-1. Assim, a formação
testicular é um processo ativo, dependente do SRY e do TDF, enquanto a diferenciação ovariana é um processo passivo.

a) Testículos e genitália masculina interna e externa

As células epiteliais do cordão sexual primitivo supramencionado se diferenciam em células de Sertoli, que formarão os cordões testiculares, e
secretam o hormônio antimülleriano no período da 7ª a 8ª semana de desenvolvimento. O hormônio antimülleriano provoca:
- Regressão do sistema paramesonéfrico (ductos müllerianos) e sua involução se completa com 9 a 10 semanas de gestação;

- Controla o desenvolvimento do gubernáculo, imprescindível para a descida transabdominal dos testículos;

- Produção da proteína ligadora de androgênios.

Na gônada indiferenciada, a partir das células mesenquimais surgem as células de Leydig (testiculares) que passam a secretar testosterona por
volta da 8ª semana de gestação. A testosterona age de forma parácrina nos ductos mesonéfricos ipsilateral (ductos de Wolff) para promover a
virilização do ducto em epidídimo, canal deferente, vesícula seminal e ducto ejaculatório. A testosterona e diidrotestosterona são essenciais para o
desenvolvimento do fenótipo masculino, controlando a diferenciação e crescimento da genitália interna e externa e a diferenciação masculina
primária do cérebro.
Assim, na 7ª semana, por ação do TDF, há transformação dos cordões sexuais em túbulos seminíferos, e, logo a seguir, as células de Sertoli passam
a secretar o hormônio antimülleriano. Paralelamente, inicia-se a produção de testosterona no testículo, responsável pelo desenvolvimento dos
ductos mesonéfricos (ductos de Wolff) e pela virilização da genitália externa.
Você precisa saber:

Figura 11 - Embriologia do aparelho reprodutor masculino

b) Ovários
Na ausência do gene SRY (cromossomo X), não há transcrição do TDF, e assim a gônada bipotencial se desenvolve para formar ovários. Os cordões
sexuais primitivos regridem e o mesótelio da crista genital forma os cordões sexuais secundários. Os cordões sexuais secundários com células
epiteliais se transformam nas células da granulosa que se unem para formar as estruturas foliculares que circundam as células germinativas. Na
gônada indiferenciada, a partir das células mesenquimais, surgem as células da teca. Após as divisões meióticas e o aumento do número de células
da camada granulosa, temos, no período perinatal, os folículos ovarianos primários compostos pelas camadas granulosas e tecais.
As células germinativas XX sofrem mitose durante a migração para a crista genital e atingem 6 a 7 milhões de células (máximo) com 20 semanas de
gestação, já apresentando estroma e folículos primordiais com oócito. No 3º trimestre, o oócito sofre meiose que se interrompe na meiose I na fase
de prófase I, até a menarca, quando há ovulação. Vale ressaltar que a atresia dos oócitos inicia-se intraútero.
No período fetal, estima-se haver cerca de 7 milhões de células germinativas. Por atresias sucessivas, na ocasião do nascimento, há cerca de 2
milhões dessas células. Na puberdade, restam aproximadamente 400.000 células, das quais cerca de 400 são ovuladas na menacma.
Figura 12 - Diferenciação gonadal

B - Útero, tubas uterinas e terço proximal da vagina (OGIs)

No embrião masculino, há a produção do hormônio antimülleriano, que promove a regressão dos ductos de Müller, e a testosterona secretada
diferencia os ductos de Wolff nos OGIs (epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal, parte da próstata, uretra prostática e membranosa e pênis),
como visto anteriormente. Entretanto, os OGIs femininos desenvolvem-se passivamente; na ausência de hormônio antimülleriano, os ductos de
Müller seguem seu desenvolvimento, dando origem ao útero, às trompas e à parte superior da vagina. E, como não há secreção de testosterona, os
ductos de Wolff involuem.
Na 8ª semana, aproximadamente, tem início a fusão dos ductos de Müller pela parte inferior, formando o útero, as tubas e os 2 terços superiores
da vagina. O terço distal da vagina provém do seio urogenital, que passa a sofrer diferenciação na genitália externa feminina no final do 3º mês. Os
resíduos dos ductos de Wolff são o epoóforo e o paraoóforo.
Em torno de 12 semanas de gestação, o corpo e o colo uterino sofrem diferenciação e o pólo superior do útero mantém um septo espesso na linha
média, que regride por completo com 20 semanas de idade gestacional. Falhas na fusão lateral dos 2 ductos müllerianos ou na reabsorção desse
septo uterino causam cornos uterinos separados ou algum grau de septo uterino persistente mediano.
Figura 13 - Embriologia dos órgãos genitais
Figura 14 - Desenvolvimento dos órgãos genitais femininos na 11ª e na 14ª semana
Tabela 1 - Origem embrionária dos aparelhos reprodutores feminino e masculino
Estrutura embrionária Sexo feminino
- Útero;
Ducto paramesonéfrico (ductos müllerianos) - Tubas uterinas;
- 2 terços superiores da vagina.
- Ducto de Gartner;
Ducto mesonéfrico (ducto de Wolff) - Hidátides de Morgagni;
- Paraoóforo.
- Terço distal da vagina;
- Bexiga;
- Uretra;
Seio urogenital - Glândulas uretrais e parauretrais;
- Glândulas vestibulares grandes
(Bartholin) e pequenas.
Sexo masculino
- Utrículo prostático;
- Apêndice testicular;
- Hormônio antimülleriano.
Epidídimo, canal deferente, vesícula seminal,
ducto ejaculatório
- Bexiga;
- Uretra;
- Utrículo prostático;
- Glândulas prostáticas;
- Glândulas bulbouretrais.
 Cristaembrionária
genital Ovários Testículos
Estrutura Sexo feminino Sexo masculino
Tubérculo genital Clitóris Glande peniana

Protuberância ou eminência urogenital ou Grandes lábios Saco escrotal

prega labioescrotais
Pregas ou dobras urogenitais Pequenos lábios Soalho da uretra peniana

IMPORTANTE

Remanescentes vestigiais dos ductos de Wolff estão presentes no sexo feminino como hidátides de Morgagni (presentes no peritônio),
paraoóforo (visto na mesossalpinge) e ductos de Gartner (encontrados na parede lateral superior da vagina, como túbulos ou cordões fibrosos).

TEMA FREQUENTE DE PROVA

Os remanescentes vestigiais dos ductos de Wolff são um tema frequente nas provas de Residência Médica.

C - Órgãos genitais externos

No homem, o tubérculo genital forma-se na 4ª semana por meio das eminências cloacais e do retrocesso da membrana cloacal. Na 7ª semana, esta
se divide nas porções urogenital (anterior) e anal (posterior), separadas pelo períneo. Entre a 8ª e a 12ª semanas, os hormônios androgênios
promovem a virilização dessas estruturas, com crescimento do segmento fálico e união das pregas genitais, formando a uretra masculina e o
crescimento dos relevos formando a bolsa escrotal.
Na mulher, há poucas etapas de diferenciação com relação à etapa embrionária. Na 6ª semana gestacional, surgem 3 protuberâncias externas que
se desenvolvem ao redor da membrana cloacal e evoluem para a formação de tubérculo genital, que irá formar o clitóris nas mulheres. O seio
urogenital abre-se ao exterior e separa a uretra da vagina, formando o vestíbulo; as pregas genitais formam os pequenos lábios, e os relevos
(protuberância), os grandes lábios.
O testículo fetal se desenvolve a partir da 6ª semana de gestação e as células de Sertoli iniciam a produção do hormônio antimülleriano, com
consequente regressão dos ductos de Müller. A ausência do hormônio antimülleriano leva ao desenvolvimento dos ductos de Müller e formação
da genitália interna feminina. Na 8ª semana, no sexo masculino, há produção de testosterona pelas células de Leydig e produção adequada de
proteína ligadora de androgênios pelas células de Sertoli, o que irá estimular o desenvolvimento dos ductos de Wolff, com a formação da genitália
interna masculina (ducto em epidídimo, canal deferente, vesícula seminal e ducto ejaculatório). Portanto, não há desenvolvimento dos ductos de
Wolff sem a presença da testosterona. A testosterona sofre ação da 5-alfa-redutase, gerando a diidrotestosterona que é fundamental na
formação da genitália masculina externa. Sem a presença da diidrotestosterona, o desenvolvimento da genitália externa é feminina, independente
do sexo genético do indivíduo. O desenvolvimento dos ductos de Wolff e müllerianos é responsável pelo desenvolvimento da genitália interna
masculina e feminina, respectivamente. O seio urogenital, tubérculo genital, pregas urogenitais e pregas labioescrotais são responsáveis pelo
desenvolvimento da genitália em ambos os sexos.

5. Distúrbios do desenvolvimento sexual e malformações genitais

A fecundação define o sexo genético por meio dos cromossomos transmitidos pelos pais, resultando em sexo feminino 46 XX ou sexo masculino
46,XY. Em torno do 15º dia, surgem as células germinativas derivadas do ectoderma, como supracitado (precursoras das espermatogônias e dos
oócitos) e migram do alantoide para as eminências gonadais na 4ª semana.
A diferenciação dos testículos deve-se à presença do TDF produzido por um gene presente na região SRY do cromossomo Y. Isto se dá entre a 6ª e
a 8ª semanas. Na 7ª semana surgem as células de Sertoli, que iniciam a produção da proteína carreadora de androgênios, e as células de Leydig, que
iniciam a produção dos androgênios. Todos esses são fatores fundamentais para a diferenciação da genitália externa masculina. Na ausência de
TDF, a gônada diferencia-se em ovário e as células germinativas sofrem intensa multiplicação, alcançando em torno de 6 a 7 milhões entre a 16ª e a
20ª semanas. Ainda em vida intrauterina, tais células sofrem degeneração; ao nascimento, alcançam um total de 1 a 2 milhões.
Essas células germinativas estão rodeadas de células da camada granulosa, formando os folículos primordiais. Sua divisão celular é interrompida na
prófase I da meiose.
Se o embrião masculino sofre de um processo mutagênico de supressão ou deleção na região SRY que codifica o FDT, sua gônada desenvolve-se
em ovário. Se o embrião é feminino, porém, por translocação paterna, o cromossomo X apresenta a região SRY e sua gônada é desenvolvida em
testículo.
A hiperplasia congênita das suprarrenais, devido à produção excessiva de androgênios, também pode levar os genitais femininos ao processo de
virilização em graus variados. Quando há resistência à ação da testosterona ou sua produção é insuficiente, os ductos de Wolff não se
desenvolvem, mas por produção normal do hormônio antimülleriano os ductos de Müller regridem.

A - Distúrbios do Desenvolvimento Sexual (DDSs)

Os estados intersexuais são o resultado de uma diferenciação imperfeita ou incompleta dos órgãos genitais, em nível genético ou inorgânico,
resultando em genitália ambígua. Geralmente, podem ser:
- DDS ovotesticular (hermafroditismo verdadeiro): é a coexistência de ovários e testículos em um mesmo indivíduo. É uma ocorrência rara e a
sua etiologia é cromossômica;

- DDS XX (pseudo-hermafroditas femininos): são indivíduos geneticamente do sexo feminino que apresentam virilização da genitália externa.
Geralmente, associados à hiperplasia congênita de suprarrenal;

- DDS XY (pseudo-hermafroditas masculinos): são indivíduos geneticamente do sexo masculino que apresentam feminilização da genitália
externa.

Para um melhor entendimento das alterações apresentadas a seguir, a compreensão de alguns conceitos é fundamental. O sexo de um indivíduo é
um conjunto de características genéticas, gonadais, somáticas e biopsicossociais. Não basta apenas uma delas para que se determine, com
precisão, a sexualidade de uma pessoa. O sexo genético é definido na fecundação: XX ou XY. Para o sexo gonádico, é fundamental a presença ou a
ausência do cromossomo Y. Quanto ao sexo somático, os aspectos da genitália interna desenvolvem-se com a manutenção ou a involução dos
ductos de Wolff e Müller, levando à formação de epidídimos, ductos deferentes ou então tubas, útero e porção superior da vagina. No entanto, a
morfologia da genitália externa caracteriza-se na dependência da presença ou da ausência de androgênios: quando presentes, há o
desenvolvimento de falo e bolsa escrotal; quando ausentes, de clitóris e de lábios maiores e menores.
Quando quaisquer dessas características sofrem alteração no seu curso normal de desenvolvimento, temos os DDSs. Dentre eles, os mais comuns e
importantes são:

a) DDS ovotesticular
Também denominado hermafroditismo verdadeiro, é uma doença rara que se caracteriza por tecido gonadal masculino e feminino, podendo
apresentar cariótipo 46,XX (70% dos casos aproximadamente), 46,XY (7%) e mosaicismo (10 a 40%).
Pode apresentar-se com genitália interna e externa ambígua. A quantidade de hormônio antimülleriano e de testosterona presentes determina o
grau de masculinização ou feminilização dos sistemas ductais internos (genitália interna). Em geral, a genitália externa é ambígua e
submasculinizada devido à quantidade insuficiente de testosterona. A maioria dos pacientes apresentam vagina e o útero pode ser normal e
funcional, hipoplásico, vestigial ou totalmente ausente. Logo, há pacientes que menstruam. O desenvolvimento genital externo reflete o nível de
produção de androgênio e de exposição a eles. Vale ressaltar que 3/4 desenvolvem ginecomastia e metade menstrua após a puberdade.
A genética e fisiopatologia da doença não está bem estabelecida, mas acredita-se que há translocação dos genes determinantes de testículo do
cromossomo Y para o cromossomo X, ou um autossomo e mutações autossômicas dominantes que promovam desenvolvimento de testículos na
ausência de um cromossomo Y. O diagnóstico é firmado por cariótipo e histopatológico das gônadas.

Tabela 2 - Características
- São encontrados, no mesmo indivíduo, tecidos ovarianos e testiculares; quando existe a associação de ambos na mesma gônada, é
denominada ovotestículo ou ovoteste;
- Cariótipo: 46,XX ou 46,XY ou diferentes formas de mosaicismos;
- Gônadas: · Alternante: ovário de um lado e testículo do outro; · Unilateral: ovoteste de um lado e testículo ou ovário do outro; · Bilateral:
quando ambas as gônadas são ovoteste.
- Genitália externa: varia de feminina a tipicamente masculina, podendo apresentar-se como genitália ambígua.
Figura 15 - Forma ovotesticular

b) Inversão de gênero 46,XX

Síndrome rara de “inversão de gêneros” em que o gênero cromossômico 46XX não é condizente com o gênero das gônadas, visto que estas são
testiculares. Em geral (90% dos casos), há transferência do gene SRY (transcreve a proteína TDF) do cromossomo Y para o X durante a meiose
masculina. A maioria apresenta-se estéril, com desenvolvimento genital normal, padrão normal de desenvolvimento de pêlos, porém tem baixa
estatura. Na puberdade, apresentam ginecomastia, hipogonadismo e infertilidade.

c) DDS XX
Nos DDSs XX, há discordância entre o sexo gonadal e a genitália externa.

- Etiologia: hiperplasia adrenal congênita e ingestão materna de esteroides androgênicos.

- Cariótipo: 46, XX;

- Gônadas: ovários;
- Genitália interna: normal, pois não há produção do hormônio antimülleriano. Assim, há desenvolvimento normal dos ductos müllerianos e,
consequentemente, formação da genitália interna feminina. Vale ressaltar que os ovários não produzem quantidade suficiente de androgênios
para promover o desenvolvimento dos ductos de Wolff. Portanto, as tubas uterinas, o útero e a parte superior da vagina são normais;

- Genitália externa: como a genitália externa é suscetível à presença de androgênios, há masculinização em graus variáveis pelo excesso deste
hormônio. Há graus variados de aumento de clitóris, fusão labial, e anormalidades da uretra e vagina, dependendo do tempo e grau de exposição
ao androgênio em fase intrauterina;
- Hiperplasia congênita de suprarrenal (HCSR): é uma síndrome caracterizada, principalmente, por deficiência no mecanismo que envolve, em
especial, a enzima 21-hidroxilase. Na falta ou na ausência dessa enzima, há acúmulo da substância precursora (17-hidroxiprogesterona), cujos altos
níveis séricos confirmam o diagnóstico. A deficiência na 21-hidroxilase acarreta redução na produção de cortisol, levando ao aumento na produção
de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), que estimula a produção hormonal da suprarrenal – hiperplasia de suprarrenal, com aumento na
produção de androgênios. As deficiências de 11-beta-hidroxilase e 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase são causas menos comuns de HCSR. A
HCSR causada por deficiência da 21-hidroxilase é a causa mais frequente de ambiguidade sexual e a causa endócrina mais comum de ambiguidade
sexual e pode apresentar-se clinicamente das seguintes formas:
· A variedade perdedora de sal é a mais grave caracterizada por grave deficiência de cortisol e aldosterona, resultando em perda de sal e
desidratação, além de virilização;

· Forma virilizante simples é menos grave e níveis elevados de ACTH são capazes de orientar suficiente produção de glicocorticoide e
mineralocorticoide a ponto de impedir o colapso circulatório. Mas, há masculinização da genitália externa;

· Forma não clássica não se torna aparente até a adolescência ou o início da idade adulta, quando níveis anormalmente altos de androgênio
causam hirsutismo e irregularidade menstrual. Não há genitália externa ambígua.

Figura 16 - Hiperplasia congênita de suprarrenal

Figura 17 - Forma XX

d) DDS XY

PERGUNTA
2015 - UFSC

2. Uma paciente de 18 anos, com fenótipo externo feminino, amenorreia primária, vagina encurtada, mamas desenvolvidas,
testosterona sérica = 690ng/dL e cariótipo 46,XY apresenta o diagnóstico de:
a) síndrome de insensibilidade androgênica (síndrome de Morris)

b) síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

c) pseudo-hermafroditismo feminino

d) disgenesia gonadal pura (síndrome de Swyer)

e) quimerismo

Resposta no final do capítulo

- Etiologia: deficiências na síntese ou na ação da testosterona;

- Cariótipo: 46,XY;
- Gônadas: testículos;

- Genitália interna: há involução dos ductos de Müller sem o desenvolvimento normal dos ductos de Wolff por ação inexistente ou incompleta da
testosterona, com graus variáveis de feminilização;

- Genitália externa: dúbia ou feminina;

- Causas: diversas deficiências enzimáticas envolvidas na esteroidogênese podem ser responsáveis pela incapacidade de síntese da testosterona. Já
nas causas de deficiência de ação desta, temos a síndrome do testículo feminilizante ou síndrome de Morris (fenótipo completamente feminino,
cariótipo XY e testículos) como o exemplo mais comum.

e) Síndrome de Morris (síndrome da insensibilidade completa aos androgênios)

Caracteriza-se pela atividade androgênica por insensibilidade completa aos androgênios. Herança recessiva ligada ao X. Deve-se remover os
testículos após a puberdade (entre 16 e 18 anos) devido à chance de malignização (por serem intraperitoneais e, com isso, sujeitos a temperaturas
mais elevadas que as da bolsa escrotal). A reposição hormonal estrogênica é obrigatória nesses casos.
Não há resposta aos androgênios, havendo aumento compensatório na produção deste hormônio, que sofre aromatização periférica, formando
estrogênios, responsáveis pelo desenvolvimento sexual secundário feminino (fenótipo feminino).
A genitália externa é claramente feminina devido à insensibilidade completa aos androgênios. Assim como os pelos pubianos e axilares são
escassos ou ausentes. As mamas apresentam desenvolvimento normal.
Os testículos produzem fator antimülleriano, com regressão dos ductos de Müller, logo a genitália interna não é feminina: vagina em fundo cego +
ausência de útero + ausência de trompas + 2 terços superiores da vagina são ausentes (vagina curta).
Como há insensibilidade ao androgênio, não há resposta androgênica nos ductos de Wolff, acarretando ausência de genitália interna masculina.
Portanto, não há genitália interna masculina e nem feminina.
Exames laboratoriais indicam testosterona normal ou moderadamente aumentada, LH aumentado e FSH normal.
O diagnóstico é feito com base nos seguintes achados: amenorreia primária + desenvolvimento normal das mamas + pelos axilares e pubianos
escassos ou ausentes + vagina curta + ausência de útero + alterações laboratoriais descritos + cariótipo 46,XY.
Defeitos na biossíntese da testosterona: fenótipo feminino, porém sem mamas desenvolvidas.
Agenesia dos ductos de Müller: quantidade normal de pêlos pubianos e axilares, concentrações femininas normais de testosterona e cariótipo
46XX.

f) Síndrome da insensibilidade incompleta aos androgênios

Dependendo do defeito do receptor, haverá maior ou menor resposta ao androgênio. Apresenta-se, muitas vezes com criptorquidia, ambiguidade
genital, pênis de tamanho variado, hipospádia e vagina rudimentar. Pode haver diferenciação dos ductos de Wolff porque há alguma resposta à
testosterona, com desenvolvimento da genitália interna masculina. Entretanto, o espectro da apresentação clínica pode variar desde fenótipo
feminino com leve virilização ao masculino subvirilizado, que pode ser fértil ou infértil. Logo, alguns têm prole constituída.

- Genitália interna: não há estruturas müllerianas devido à ação do hormônio antimülleriano; genitália interna subdesenvolvida por ação parcial dos
androgênios nos ductos de Wolff;

- Desenvolvimento de mamas variável;

- Crescimento de pelos alterado;

- Tratamento com androgênio exógeno e de acordo com o sexo de criação.

g) Síndrome de Reifenstein
São indivíduos com insensibilidade androgênica parcial com fenótipo predominantemente masculino e que são subvirilizados. Geralmente,
apresentam-se como homem infértil com escroto bífido e hipospádias perineoescrotais. Aspecto da genitália externa pode variar amplamente.
Genitália interna masculina, mas não completamente desenvolvida. Pelos axilares e pubianos normais, porém com pouco ou nenhum pelo no
tórax ou na face. Geralmente apresentam ginecomastia.

IMPORTANTE
 O tratamento da síndrome de Morris engloba a gonadectomia (pelo risco de gonadoblastoma), reposição de estrogênio e avaliação da
necessidade de neovagina.

h) Síndrome de Swyer
Corresponde a disgenesia gonadal em pacientes 46,XY, com anéis fibrosos em substituição aos testículos, havendo, portanto, incapacidade de
produção de testosterona. Como há ausência de testosterona, a genitália externa é feminina. Não há hormônio antimülleriano, logo a genitália
interna é feminina. Alguns casos decorrem da mutação no gene SRY.

- Fenótipo: amenorreia primária; crescimento eunucoide; trompas e úteros normais ou rudimentares; gônadas em fita; ausência de caracteres
sexuais secundários femininos ou masculinos; infantilismo genital;

- Anatomia genitália interna e externa normais;

- Tratamento baseado na reposição de estrogênio e remoção das gônadas em fita devido ao risco de neoplasias de células germinativas (20 a 30%).

i) Síndrome de Turner
- Cariótipo: 45, X0;

- Gônadas: em fita – disgenesia gonadal, logo, os ovários não funcionam. Como não há cromossomo Y, não se forma o testículo; porém, para haver
o desenvolvimento de ovários, são necessários 2 cromossomos X. Logo, as gônadas são indiferenciadas;

- Fenótipo: pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, afastamento dos mamilos (hipertelorismo), nevos cutâneos, palato arqueado, unhas
das mãos pequenas e convexas; 4º e 5º metacarpiano curtos. Implantação baixa de cabelos. Ausência de desenvolvimento puberal;

- Infertilidade: útero e vagina são normais e respondem a hormônios exógenos;

- Mosaico para Turner: 45XO/46XX. Fenótipo semelhante a Turner, porém com maior estatura e menor número de anormalidades
cromossômicas. Há casos em que a infertilidade é o sintoma mais evidente;

- Complicação para Turner: anomalias cardíacas, em especial coarctação da aorta; anomalias renais; problemas auditivos; otite média; mastoidite;
maior incidência de hipertensão arterial, acloridria, diabetes e tireoidite de Hashimoto.

IMPORTANTE

A síndrome de Turner é o principal tipo de disgenesia gonadal. As gônadas são indiferenciadas (“em fita”).
Figura 18 - Síndrome de Turner: pescoço alado e baixa implantação de cabelos
Figura 19 - Síndrome de Turner: linfedema das mãos
Figura 20 - Síndrome de Turner: linfedema dos pés

j) Síndrome de Klinefelter
É a causa congênita mais comum de hipogonadismo no sexo masculino, com incidência de 1:1.000 nascidos vivos. Relacionado ao cariótipo
47,XXY, mas também ocorre em 47,XXXY e mosaicos. A concentração de testosterona sérica é baixa, reduzindo a virilização e há elevação nos
níveis de gonadotrofina.

- Cariótipo: 47,XXY;
- Fenótipo: genitais externos masculinos, testículos pequenos e endurecidos, com produção baixa de espermatozoides, braços e pernas longos,
tronco estreito, baixa estatura e problemas psicossociais não relacionados com hipogonadismo;

- Diagnóstico: clínico + cariótipo;

- Tratamento: testosterona exógena;

- Complicações: aumento na prevalência de doenças pulmonares, câncer de mama e do mediastino, veias varicosas e diabetes.
Figura 21 - Síndrome de Klinefelter

B - Malformações genitais
São, normalmente, devidas a defeitos no desenvolvimento ou na fusão dos ductos de Müller no período embrionário. Têm alta incidência
populacional, correspondendo a 5% dos casos de infertilidade feminina.

a) Anomalias uterinas
Podem ser diversas, de acordo com o grau de fusão e a regressão dos ductos müllerianos.

- Útero didelfo: sem fusão dos ductos müllerianos na linha média;

- Úteros bicorno, septado e unicorno: absorção incompleta do septo resultante da fusão.
Se não há o desenvolvimento adequado dos ductos müllerianos na embriogênese, pode haver diversas outras alterações. Sempre que estivermos
diante de um diagnóstico de malformação mülleriana, será imperativa a análise minuciosa do trato urinário concomitante. Dada a peculiaridade do
desenvolvimento embrionário simultâneo dos tratos urinário e reprodutivo, a associação a malformações do trato urinário é significativa.
O diagnóstico das anomalias uterinas deve ser obtido pela anamnese (que eventualmente apresenta queixas referentes ao ciclo menstrual,
dificuldades para engravidar ou manter a gestação) e pelo exame físico complementado por ultrassonografia pélvica e transvaginal. A ressonância
magnética é o melhor exame de imagem para o diagnóstico das malformações müllerianas em geral. Quando possível, histerossalpingografia,
histeroscopia e/ou videolaparoscopia podem ser realizadas para elucidação diagnóstica, e a histeroscopia e/ou a videolaparoscopia podem ser
terapêuticas nos casos em que a remoção do septo é possível.

b) Malformações vaginais
- Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser ou agenesia uterina: mais conhecida simplesmente por síndrome ou sequência de Rokitansky, é uma
malformação que ocorre por agenesia dos ductos de Müller; ocorre em 1:4.500 nascimentos femininos. Está associada à agenesia uterina, tubária e
dos 2 terços superiores da vagina;

IMPORTANTE

A síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser é a 2ª maior causa de amenorreia primária.

- Septo vaginal vertical: falha na fusão dos ductos müllerianos; na maioria dos casos, causa dispareunia e obstrução no canal do parto;

- Septo vaginal transverso: falha na canalização vaginal quando deveria haver a união da porção cranial oriunda dos ductos de Müller e da porção
distal oriunda do seio urogenital.

Figura 22 - Malformações uterinas e vaginais: (A) septo completo vaginal longitudinal + útero didelfo; (B) septo vaginal longitudinal isolado e (C)
septo parcial longitudinal e útero didelfo com um dos lados atrófico
Figura 24 - Anomalias uterinas: (A) útero bicorno e septo vaginal longitudinal parcial; (B) útero septado completo e septo vaginal longitudinal; (C)
útero septado parcial; (D) útero didelfo e septo vaginal longitudinal; (E) útero bicorno e septo vaginal longitudinal; (F) útero bicorno e vagina
normal; (G) útero normal; (H) septo vaginal longitudinal parcial; (I) útero unicorno; (J) útero bicorno com um dos cornos atrofiado; (K) idem a (J) e (L)
útero bicorno e septo vaginal longitudinal completo, sendo que um dos cornos apresenta criptomenorreia com retenção de sangue menstrual até
a vagina

Tabela 3 - Distúrbios do desenvolvimento sexual e malformação uterina

- A hiperplasia adrenal congênita pode causar DDS XX, apresentando deficiência na produção de 21-hidroxilase e, consequentemente, aumento
de 17-hidroxiprogesterona. O paciente tem cariótipo 46, XX, com ovários e genitália externa masculina;
- A síndrome de Morris, ou síndrome do testículo feminilizante, ocorre por deficiência da ação da testosterona, causando DDS XY. O paciente é
46,XY, com testículos e genitália feminina;
- A síndrome de Turner caracteriza-se por disgenesia gonadal, cariótipo 45,X0. O paciente apresenta nanismo, pescoço alado, além de
implantação baixa de orelha e de cabelos na nuca;
- A síndrome de Klinefelter apresenta cariótipo 47,XXY, gônadas e fenótipo masculinos, porém com testículos diminuídos, retardo mental e
desenvolvimento mamário;
- A síndrome Rokitansky-Küster-Hauser é determinada pela malformação do aparelho genital, devido à agenesia do ducto de Müller. É a 2ª
maior causa de amenorreia primária, cursando com agenesia de trompas, útero e 2 terços superiores da vagina.

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Embriologia
- Até a 6ª semana, as gônadas são indiferenciadas; com a ação do TDF, proteína expressa pelo cromossomo Y, quando presente diferencia as
gônadas em testículos; na ausência do TDF, as gônadas diferenciam em ovários;
- Nos testículos, a partir da 7ª semana, formam-se 2 tipos de células: de Sertoli, que produzem hormônio antimülleriano (que atrofiará os ductos
de Müller), e de Leydig, que produzem testosterona, responsáveis pela manutenção e proliferação dos ductos de Wolff e seus órgãos derivados;
- Nos ovários, o desenvolvimento é passivo, pois não há TDF (assim, não há produção de testosterona), e não há hormônio antimülleriano,
então os ductos de Müller se desenvolvem e geram o útero, as trompas e o terço superior da vagina. Os oócitos ficam envoltos em folículos
primários até a puberdade.

DDSs
- Ovotesticular: coexistência de testículo e ovário no mesmo indivíduo;
- XY: síndrome de Morris (46,XY) – fenótipo totalmente feminino e gônadas masculinas. Causa: resistência periférica total aos androgênios;
- XX: hiperplasia adrenal congênita – fenótipo com graus variáveis de virilização e genitália interna feminina. Causa: deficiência da enzima 21-
hidroxilase, que converte a 17-hidroxiprogesterona em androstenediona e testosterona (depois convertidas em estradiol).

Respostas das questões do capítulo

1. B
2. A
 03
Fisiologia menstrual
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

Neste capítulo, serão abordados os tópicos a respeito da fisiologia menstrual. Esta é dependente de intrincada sequência de interações neuro-
hormonais e de hormônios ovarianos, envolvendo aqueles produzidos pela hipófise (LH e FSH), e os produzidos pelo ovário propriamente dito
(estrogênio e progesterona), que variam em um ciclo menstrual, dividido em 2 fases: folicular e lútea. Na fase folicular, há recrutamento e
amadurecimento de folículos sob ação de FSH, do 1º dia da menstruação até o pico de LH por volta do 14º dia, quando ocorre a ovulação,
iniciando a fase lútea, que perdura até o dia que antecede a menstruação.

1. Definição
A compreensão dos mecanismos fisiológicos do ciclo menstrual é de fundamental importância para o entendimento das alterações ginecológicas.
O ciclo menstrual pode ser dividido em etapas, a serem comentadas separadamente: esteroidogênese ovariana, ciclo menstrual propriamente dito,
ciclo endometrial e muco cervical.

Tabela 1 - Termos básicos relacionados ao ciclo menstrual

Menstruação Sangramento genital periódico decorrente da descamação do endométrio quando não há fecundação

Menarca 1ª menstruação, em média, entre 11 e 14 anos, mas possível entre 8 e 16 anos

Menacma ou Período da vida caracterizado pelo sangramento menstrual, representando o período fértil da vida da mulher
menacme
Menopausa Última menstruação por perda da função folicular ovariana, caracterizada retrospectivamente após um período de
12 meses de amenorreia (geralmente entre 45 e 55 anos)

Menopausa precoce Ocorrência espontânea da menopausa antes dos 40 anos, por perda da função folicular ovariana (e não pós-
(ou falência ovariana cirurgia, por exemplo)
prematura)
Climatério Período de transição entre a menacma e a senilidade, de limites imprecisos, que se inicia com o declínio da atividade
gonadal da mulher, compreende as fases de pré-menopausa, perimenopausa e pós-menopausa e é caracterizada
por hipoestrogenismo progressivo

Perimenopausa Período antes, durante e depois da menopausa e que pode ser assintomático ou com sintomas significativos, de
início insidioso ou abrupto, até 12 meses após a menopausa

Pós-menopausa Período que se inicia 12 meses após a menopausa e vai até a senilidade

2. Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano
A interação entre o hipotálamo, a hipófise e o ovário é responsável pelo ciclo menstrual. O hipotálamo regula toda a produção da hipófise por meio
da secreção dos fatores de liberação hipofisários: hormônio de liberação das gonadotrofinas (GnRH), hormônio de liberação do hormônio de
crescimento (GHRH), hormônio liberador da tireotrofina (TRH) e fator de liberação de corticotrofina (CRF), além do fator inibidor da prolactina (PIF),
que é a dopamina.
A hipófise pode ser dividida em adeno-hipófise, responsável pela secreção de FSH, LH, TSH, ACTH, GH e prolactina, e neuro-hipófise, que secreta
ocitocina e hormônio antidiurético (ADH). As gonadotrofinas (FSH e LH) são responsáveis pela estimulação folicular, ovulação e regulação da
esteroidogênese ovariana. Por outro lado, sua síntese e secreção dependem dos níveis de estrogênios, progesterona e inibina.
O controle da secreção do GnRH se dá por meio de retroação, ou feedback, e acontece em 3 níveis: alça longa, por meio dos hormônios ovarianos;
alça curta, pelos hormônios hipofisários; e alça ultracurta, na qual o GnRH age no hipotálamo, controlando sua própria produção. O GnRH controla
a liberação de 2 hormônios pela adeno-hipófise: o folículo-estimulante (FSH) e o luteinizante (LH). Para a correta liberação hormonal, a secreção do
GnRH se dá de forma pulsátil e varia em frequência e amplitude durante o ciclo menstrual, o que determina a produção do FSH ou LH. O aumento
na frequência e na amplitude da secreção pulsátil do GnRH, na metade do ciclo, favorece o aumento do LH necessário para a ovulação e início da
fase lútea (2ª fase do ciclo menstrual).
Diversos fatores estimulam a secreção do GnRH: noradrenalina, histamina, aminoácidos, neuropeptídios, adenosina, substância P, óxido nítrico e
os próprios esteroides ovarianos. Uma vez liberado, o GnRH atinge a hipófise por meio do sistema porta-hipofisário e estimula os gonadotrofos
(células especializadas em produzir gonadotrofinas) a liberarem o FSH e o LH.

Figura 1 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano

Figura 2 - Representação esquemática dos pulsos de GnRH

Observa-se, ainda, a produção do peptídeo associado ao GnRH denominado GAR, sendo inibidor potente da secreção de prolactina e estimulador
da liberação de gonadotrofinas. A Figura 3 ilustra o processo de feedback hormonal no ciclo menstrual normal.
Figura 3 - feedback com a hipófise e o hipotálamo

As endorfinas, encefalinas e dimorfinas são opioides endógenos que participam do controle da função hipotalâmico-hipofisária. As endorfinas
participam do controle de temperatura corpórea, apetite, humor e comportamento, sua secreção central é aumentada por esteroides sexuais, e
apresentam a propriedade de inibição da liberação de GnRH, promovendo redução na secreção de gonadotrofinas. Os níveis de endorfina variam
muito durante o ciclo menstrual, com níveis máximos na fase lútea e mínimos durante a menstruação, ajudando no controle dos níveis de LH e FSH
durante o ciclo e contribuem para a disforia feminina na fase pré-menstrual do ciclo associada à abstinência de opiáceos endógenos.
No ciclo menstrual há produção hormonal cíclica ovariana com alterações endometriais visando ao preparo para implantação do embrião. Há,
portanto, ciclo ovariano e ciclo uterino durante o ciclo menstrual. O ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias, com 2 a 6 dias de fluxo e perda
sanguínea média de 20 a 60mL.

3. Ciclo menstrual propriamente dito

O ciclo menstrual tem início no dia em que começa o sangramento menstrual (1º dia) e termina no dia imediatamente anterior ao sangramento
seguinte. Tem duração média de 21 a 35 dias em mulheres normais e pode ser dividido em 2 fases (folicular e lútea); alguns autores consideram,
também, a fase ovulatória.
A fase folicular, também chamada proliferativa, inicia-se no 1º dia da menstruação e caracteriza-se pela ação do FSH no recrutamento e
amadurecimento folicular ovariano. É a fase variável do ciclo menstrual e dura em média 14 dias, correspondendo ao 1º dia da menstruação até o
pico do LH. Após a fase folicular ocorre a ovulação, seguida da fase lútea. Portanto, a fase lútea inicia-se com a ovulação e termina com o último dia
que precede o aparecimento da menstruação, além de caracterizar-se pela produção de progesterona e ter duração fixa de 14 dias.
Figura 4 - Ciclo menstrual

O ciclo menstrual ovariano pode ser dividido em 3 fases:

- Fase folicular: período em que os folículos ovarianos são recrutados e há proliferação das células da granulosa sob ação do FSH. Um folículo
dominante é selecionado, ainda sob ação do FSH, até se tornar folículo de Graaf maduro. A duração é variável e geralmente compreende 10 a 14
dias;

- Período ovulatório: período de maturação do oócito e ruptura folicular;

- Fase lútea: o folículo ovulatório se converte em corpo lúteo, que produzirá a progesterona (hormônio responsável pelo preparo endometrial para
implantação embrionária). Sua duração normalmente é fixa e compreende, em média, 14 dias (11 a 17 dias).

A - Fase folicular
O ciclo menstrual se inicia no 1º dia da menstruação (1º dia do ciclo menstrual), com baixos níveis de estrogênio e progesterona, resultando em
pulsos GnRH a cada 90 a 100 minutos aproximadamente e lentidão na frequência de pulsos do GnRH durante o sono, com consequente aumento
do FSH na fase folicular inicial, marcando o período de recrutamento folicular. O FSH é essencial para recrutamento folicular e esteroidogênese.
Cada um dos folículos recrutados secreta níveis crescentes de estrogênio, à medida que crescem durante a fase folicular. Esses níveis crescentes de
estrogênio produzem feedback negativo sobre a secreção hipofisária de FSH, que começa a reduzir no meio da fase folicular.
O aumento progressivo do FSH inicia o processo de recrutamento folicular, mobilizando, mensalmente, cerca de 8 a 10 folículos com diâmetros de
5mm ou mais, que se desenvolverão, passando pelos estágios de folículo primordial (o qual possui apenas 1 camada de células da granulosa e
estava em repouso desde a 20ª semana de gestação), folículo primário (com a diferenciação de células do estroma em teca), pré-antral
(caracterizado pela produção de estrogênios estimulada pelo FSH) e antral (caracterizada pelo acúmulo de líquido folicular rico em estrogênios),
secretando quantidades progressivamente maiores de E2 e fatores parácrinos e autócrinos dentro do folículo, mantendo a sensibilidade folicular
ao FSH (Figura 5). Observem que a fase folicular é marcada por recrutamento folicular e proliferação das células da granulosa. Um desses folículos
será “eleito” o Folículo Dominante (FD), e sua seleção é estabelecida no 5º ao 7º dias do ciclo. Os fatores determinantes da dominância folicular são o
maior número de receptores para FSH em sua membrana celular e fluxo sanguíneo preferencial. O FD inibe o crescimento dos outros folículos
recrutados pela secreção de inibina B, atinge cerca de 18 a 19mm de diâmetro médio e secreta cada vez mais E2. Os demais folículos regridem
gradativamente.

Figura 5 - Estágios do desenvolvimento folicular

Os esteroides sexuais e as gonadotrofinas não são os únicos hormônios que participam do controle do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Há
peptídeos produzidos pelas células da granulosa que exercem papel no feedback hipofisário, sendo eles:
- Inibina-B: é secretada principalmente na fase folicular e é estimulada pelo FSH;

- Inibina-A: é ativa principalmente na fase lútea.

Ambas as formas (inibina A e B) inibem a síntese e liberação do FSH.
- Ativina: na fase folicular inicial, produzida pelas células da granulosa de folículos imaturos, que acentua a ação do FSH, promovendo acentuada
receptividade folicular ao FSH. A ativina age, também, aumentando a atividade da aromatase (elevando a produção de estrogênio), na formação de
receptores LH e FSH nos folículos ovarianos e suprimindo a produção de androgênio pela teca;

- IGF-II: é produzido nas células da teca em resposta ao estímulo gonadotrópico, e essa resposta é acentuada pelo estrogênio. Em ação autócrina, o
aumento de IGF-II aumenta a estimulação de LH sobre a produção de androgênio pelas células da teca, assim como acentua a atividade da
aromatase, aumentando a produção de estrogênio e também estimula a síntese de progesterona.

Figura 6 - Desenvolvimento folicular no ciclo menstrual

Figura 7 - Ovários e múltiplos folículos em diferentes fases no ciclo menstrual (de folículo primordial a corpo lúteo)

Na fase folicular tardia (no meio do ciclo), em resposta ao aumento exponencial na secreção de estradiol pelos folículos ovarianos recrutados,
ocorre aumento nos níveis de LH em 10 vezes ou mais, por um período de 2 a 3 dias, enquanto os níveis de FSH aumentam em 4 vezes. Esta
presença do LH no meio do ciclo é absolutamente requerida para o final da maturação do oócito e início da ruptura folicular (ovulação), que
geralmente ocorre 36 horas após o início da elevação do LH e 12 horas após seu pico máximo. A ação do FSH durante toda a fase folicular leva ao
aparecimento dos receptores de LH nas células da granulosa, sendo um pré-requisito para ovulação e luteinização.

B - Período ovulatório
A ovulação é engatilhada pelo rápido aumento dos níveis circulantes de estradiol, provocando um feedback positivo no nível da pituitária anterior
(e do hipotalâmico também), resultando no pico de LH no meio do ciclo necessário ao final da maturação do folículo, expulsão do óvulo (ovulação)
e formação do corpo lúteo.
A chave para o sucesso ovulatório e a função luteínica é a produção de inibina e a formação dos receptores de LH pela ação do FSH nos folículos
ovarianos.
Para que a ovulação aconteça, fatores induzidos pelo pico do LH devem acontecer: há digestão da parede folicular simultânea à contração das
células musculares lisas locais e à expansão do líquido folicular. A digestão da parede ovular ocorre pela liberação de enzimas lisossômicas e de
prostaglandinas, bem como E1 e progesterona, que determinam a citólise local; paralelamente, o LH determina a retomada da divisão meiótica no
oócito. O oócito é liberado com uma camada de células ao seu redor, cumulus oophorus, responsáveis pela nutrição do oócito ao longo de seu
trajeto pela tuba uterina.

C - Fase lútea
Ao término da ovulação e início da fase lútea, o corpo lúteo inicia a produção de progesterona e ocorre o 2º aumento no estradiol, mantendo a
secreção pulsátil do GnRH com maior amplitude, levando a maior liberação de LH, quando comparado com a fase folicular. Dessa forma, os níveis
de progesterona aumentam subitamente após a ovulação e podem ser usados como sinal presuntivo de que houve ovulação. O pico de
progesterona ocorre por volta do 8º dia após o pico de LH.
A manutenção nas taxas de estradiol no meio da fase lútea e a presença de inibina A evita o aumento do FSH por feedback negativo. A fase lútea
geralmente é fixa e dura 11 a 17 dias, com média de 14 dias. Com a regressão do corpo lúteo, no 14º dia da fase lútea, ocorre queda nos níveis de
progesterona, estradiol e inibina A, levando a descamação do endométrio (menstruação) e escape do feedback negativo sobre o eixo hipotalâmico-
hipofisário, com consequente aumento na frequência dos pulsos de GnRH e de FSH, iniciando um novo ciclo. A Figura 8 ilustra, resumidamente, o
eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano.
A fase folicular possui maior variabilidade em sua duração, sendo, portanto, responsável pela variabilidade na duração do ciclo menstrual.

Figura 8 - Produção hormonal

Figura 9 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano

Interferências neste processo podem decorrer de processos infecciosos, endometriose, modificações nos receptores hormonais tróficos
quantitativamente e qualitativamente (insensibilidade ovariana), ou a necessidade de efeitos bioló-gicos podem ser bloqueados pela constituição
molecular imprópria das gonadotrofinas (heterogenicidade dos glico-peptídios hormonais).

IMPORTANTE

O pico de estradiol fornece o sinal para o pico de LH, que ocorre 12 horas antes da ovulação e é considerado o evento fundamental para a
ovulação.

PERGUNTA
2013 - AMRIGS

1. Considere as assertivas em relação ao controle neuroendócrino do ciclo menstrual:

I - A luteólise que ocorre cerca de 2 a 3 dias antes do início da menstruação determina a elevação dos níveis de FSH.
II - O FSH induz tanto a síntese de receptores de FSH quanto de LH nas células da teca e da granulosa.
III - O FSH é essencial para o recrutamento e para o crescimento dos folículos ovarianos, induzindo à proliferação das células
da granulosa.
Está(ão) correta(s):
a) I, apenas

b) I, II

c) I, III

d) II, III

e) I, II, III

Resposta no final do capítulo

Tabela 2 - Conceitos de normalidade da menstruação

Duração do ciclo Média de 28 dias, com variação de 21 a 35 dias

Duração do sangramento 2 a 8 dias

Volume de perda sanguínea 20 a 80mL por ciclo

Tabela 3 - Fases do ciclo menstrual

Características Fase folicular Fase lútea

Início 1º dia ciclo (1º dia menstruação) Inicia com a ovulação
Término Com a ovulação Com o 1º dia ciclo
Tempo Variável Fixo (11 a 17 dias – média de 14 dias)
 Características
Hormônio ovariano dominante Estrogênio Fase folicular Fasedelútea
Progesterona (marcador ovulação)
Gonadotrofina dominante FSH LH
Inibina Inibina B Inibina A

4. Ciclo endometrial
Os 2 terços superficiais do endométrio são a camada funcional (decídua funcional), que se prolifera para receber o embrião e se descama, se não
houver gravidez; e a camada basal (decídua basal) é mais profunda e não sofre proliferação significativa, mas é fonte de regeneração endometrial
após a menstruação.
Como já visto, são as diferentes concentrações de E2 e progesterona ao longo do ciclo menstrual que determinam as alterações endometriais. Na
1ª fase do ciclo (fase folicular), ocorre a proliferação endometrial sob estímulo estrogênico. O endométrio aumenta de espessura até cerca de 5mm,
e suas glândulas se apresentam estreitas e tubulares. Essa 1ª fase é conhecida como proliferativa justamente referindo-se a esse padrão
endometrial. Outra característica importante é o aumento de células ciliadas e microvilosas, responsáveis pela mobilização e distribuição das
secreções endometriais na 2ª fase (secretora).
Já na 2ª fase do ciclo (fase lútea), há acúmulo de glicogênio, e as glândulas endometriais ficam edemaciadas e tortuosas, com arteríolas dilatadas e
espiraladas. Tal fase denomina-se secretora, também com alusão ao padrão endometrial. O número de receptores de estrogênio cai, mas os de
progesterona permanecem.
A 3ª e última fase endometrial é a menstruação. Com a falta de esteroides sexuais, há profundo espasmo vascular da artéria espiral, causando
isquemia endometrial. Simultaneamente, há ruptura dos lisossomas e liberação de enzimas proteolíticas, que promovem destruição adicional do
tecido. Essa camada de endométrio é eliminada sob a forma de sangramento menstrual, deixando a decídua basal como fonte para crescimento
endometrial subsequente.

Figura 10 - Alteração hormonal, folicular e endometrial no ciclo menstrual normal

Figura 11 - Ciclo menstrual

5. Muco cervical
O muco cervical também sofre profundas alterações com as variações hormonais, de modo a tornar-se mais receptivo à passagem dos
espermatozoides na fase pré-ovulatória e menos receptivo na pós-ovulatória. Na 1ª fase, as concentrações crescentes de E2 determinam o
aumento na quantidade de muco, que também fica mais fluido e com maior filância (Figura 12). Nessa etapa, cristaliza-se “em folha de samambaia”
quando colocado sobre uma lâmina e aquecido (Figura 13). Na 2ª fase, o aumento progressivo da progesterona o torna mais viscoso e espesso,
com aspecto opaco.
Figura 12 - Filância do muco na fase fértil
Figura 13 - Cristalização do muco na lâmina

6. Esteroidogênese ovariana
Agora que já entendemos como ocorrem a regulação do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e sua ação no endométrio, vamos compreender se
dá ocorre a produção dos hormônios femininos pelos ovários e suprarrenal.
A molécula-chave para a produção dos hormônios esteroides nos ovários e nas glândulas adrenais é, principalmente, o LDL, absorvido da
circulação periférica. Por meio de vias (cascatas de reações) próprias de cada órgão, o colesterol sofre transformações, chegando às moléculas
finais. Há 2 vias principais para a esteroidogênese – delta 4 e delta 5. O início delas e as moléculas iniciais são semelhantes, mas a ativação
preferencial de uma ou de outra enzima determina a via a ser seguida, bem como os seus principais produtos finais.
Figura 14 - Resumo da via de esteroidogênese

Nas adrenais, a via preferencial é a chamada delta 4, que transformará o colesterol nos androgênios androstenediona (AND) e sulfato de
deidroepiandrosterona (S-DHEA). A produção androgênica será mais bem descrita no final do capítulo.
Nos ovários, o mecanismo de esteroidogênese envolve as diferentes camadas do órgão (teca e granulosa) com a produção de estrogênios e
progesterona, como veremos a seguir, pela via delta 5. O FSH encontra seus receptores na camada granulosa do ovário e iniciará o estímulo para a
etapa avançada do desenvolvimento folicular e dominância. O LH alcançará os receptores da teca para promover o amadurecimento final do
folículo, o estímulo à ovulação, a luteinização de suas células pós-ovulação e o funcionamento do corpo lúteo. O próprio FSH é responsável pela
indução do aparecimento de seus receptores na camada granulosa e dos receptores de LH na camada da teca.
A esteroidogênese ovariana ocorre nas células da granulosa e da teca, que possuem papéis complementares, formando o sistema de 2 células–2
gonadotrofinas: as células da teca interna, sob estímulo do LH produzem os substratos androgênicos (testosterona e androstenediona), que se
difundem para a camada das células da granulosa, onde sofrem ação da aromatase sob estímulo do FSH, formando estrogênios (estradiol e
estrona). A Figura 15 ilustra o mecanismo 2 células–2 gonadotrofinas.
Figura 15 - Teoria das 2 células–2 gonadotrofinas

A - Esteroidogênese ovariana – fase folicular

Os folículos primários armazenados no ovário desde o período intrauterino iniciam seu desenvolvimento independentemente da ação hormonal
até o estágio pré-antral. O FSH estimula o crescimento folicular e a aromatização (complexo enzimático aromatase, que vai transformar a
androstenediona e testosterona em estrona e estradiol) nas células da granulosa no folículo pré-antral. Nessa fase, o LH age sobre as células da
teca estimulando a produção de androstenediona e testosterona a partir do colesterol, formando, portanto, substratos para a produção de
estrogênio pelas células da granulosa.
Os principais estímulos à aromatização são a presença do androgênio produzido pelas células da teca e a ação do FSH nas células da granulosa.
Como coadjuvantes neste processo, há a presença da ativina e da inibina. A inibina aumenta o efeito da estimulação do LH sobre a síntese de
androgênios na teca. E a ativina eleva a produção dos receptores FSH nas células da granulosa e reduz a secreção de androgênios pela granulosa.
Como mencionado, o crescente aumento na produção de estrogênio pelo folículo antral determina queda na secreção hipofisária de FSH,
reduzindo a atividade da aromatase, ocorrendo androgenização intrafolicular. O androgênio em altas doses intrafoliculares passa a favorecer outra
via enzimática, a da 5-alfarredutase, responsável por converter androgênio em 5-alfa-androgênio. Este produto não pode ser convertido em
estrogênio pela aromatase, inibe a aromatização e a formação de receptores LH nas células da granulosa, levando à redução na produção de
estrogênio e atresia folicular. Um dos folículos recrutados não sofrerá influência da queda de FSH e continuará seu crescimento, evoluindo para a
ovulação.

B - Esteroidogênese – fase lútea

Após a ovulação, há a formação do corpo lúteo, que passa a produzir estradiol, progesterona e inibina A sob estímulo do LH. Para que a produção
hormonal na fase lútea seja adequada, é necessário que a fase folicular tenha ocorrido normalmente. O acúmulo de receptores de LH nas células da
granulosa, na fase folicular, garante a luteinização do folículo roto e, portanto, adequada esteroidogênese do corpo lúteo.
O LH estimula a produção de receptores de membrana para o colesterol LDL no corpo lúteo, que funciona como substrato para a produção de
estrogênio e progesterona. Ainda sob efeito do LH sobre o corpo lúteo, há produção de desmolase e 17-hidroxidesidrogenase, com consequente
aumento na produção de estrogênio e progesterona (Figura 16).

Figura 16 - Esteroidogênese

Após 14 dias de corpo lúteo, o corpo lúteo degenera, formando o corpo albicans. Caso haja gestação, o HCG ocupa os receptores do LH, mantendo
a atividade do corpo lúteo.

C - Produção extragonadal de estrogênio

A contribuição extragonadal para os níveis sanguíneos de estrogênio podem alcançar significativas proporções. Entretanto, a suprarrenal contribui
indiretamente para o nível total de estrogênio, porém não secreta quantidades apreciáveis de estrogênio na circulação. Isso é realizado pela
conversão periférica de precursores androgênicos, principalmente androstenediona, para estrogênio. Dessa forma, os estresses físico e mental
podem aumentar a contribuição adrenal de precursor de estrogênio e subsequente conversão para estrogênios, podendo sustentar um nível
sanguíneo de estrogênio no momento em que o seu declínio é necessário para o sucesso do ciclo menstrual.
O tecido adiposo é capaz de converter androstenediona em estrogênio (estrona). O percentual de conversão aumenta com o aumento da massa
corpórea. Isso explica a associação de obesidade com anovulação e elevada incidência de câncer de endométrio nessa população.
D - Produção de androgênios
Os androgênios são produzidos exclusivamente pelos ovários e pelas suprarrenais, em diferentes proporções. A regulação da síntese de
androgênios é realizada por LH, ACTH e fatores intraglandulares parácrinos. Aproximadamente 80% da testosterona sérica circulam ligados à
globulina carreadora de hormônio sexual (SHBG), 19% circulam ligados à albumina de forma instável e 1% na forma livre (atividade biológica). O
SHBG apresenta síntese hepática que é estimulada pelos estrogênios e o hormônio tireoidiano e inibida pelos androgênios e pela insulina. Logo, a
ação androgênica poderá ser aumentada ou atenuada em função da produção de SHBG. Outro fator que afeta clinicamente a resposta
androgênica é a atividade da 5-alfarredutase, encontrada nas células da unidade pilossebácea, que transforma testosterona em diidrotestosterona
(androgênio mais potente). Portanto, os níveis de SHBG e a atividade da 5-alfarredutase podem modificar as ações da testosterona plasmática. Há,
ainda, a conversão periférica de androgênios em estrogênio realizado pela aromatase presente no fígado, pele e tecido adiposo.
As principais fontes androgênicas são: testosterona, diidrotestosterona, androstenediona, deidroepiandrosterona (DHEA) e sulfato de
deidroepiandrosterona (DHEAS).
Dois terços da testosterona circulante são derivados da conversão periférica de androstenediona, que é produzida em partes iguais pelos ovários e
suprarrenais. Um terço da testosterona total é produzida pelos ovários de forma direta. Logo, a dosagem de testosterona total pode ser
considerada clinicamente o marcador biológico da contribuição androgênica ovariana. O ovário secreta testosterona e androstenediona, que têm
maior afinidade por receptores, sendo a diidrotestosterona o androgênio de maior potência e resulta da redução intracelular da testosterona pela
5-alfarredutase.
A camada reticular da suprarrenal sintetiza androgênios (esteroides C-19) a partir da progesterona e da 17-hidroxiprogesterona, sob ação da 21-
hidroxilase (Figura 17). Aproximadamente 90% da secreção adrenal correspondem a DHEA ou DHEAS e são pró-hormonais para androgênios mais
potentes como testosterona e diidrotestosterona. Portanto, a suprarrenal é responsável pela produção de DHEA, DHEAS e androstenediona. A
androstenediona circula sozinha e é aumentada na pré-menopausa. Sua potência é 10% da testosterona.
A fonte de produção e a potência dos principais androgênios é a diidrotestosterona, o mais potente androgênio, produzido a partir da
testosterona e androstenediona (Figura 17).

Figura 17 - Produção da diidrotestosterona

- Testosterona: principal androgênio circulante:

· 25% adrenal;

· 25% ovariana;
 · 50% conversão periférica da androstenediona.
- Androstenediona: sua produção é 50% ovários e 50% adrenais. Convertida perifericamente em testosterona, diidrotestosterona e estrona. Sua
potencia é baixa, correspondendo a 10% da potência da testosterona;
- DHEA:
· 80% - adrenais;

· 20% - ovários + hidrólise DHEAS.

- DHEAS:
· Aproximadamente 100% adrenais;

· Marcador de produção androgênica adrenal primária;

· 64% é convertido em DHEA.

Figura 18 - Produção de androgênios no sexo feminino

Os androgênios produzidos nos folículos ovarianos sofrem aromatização induzida por FSH, formando estrogênio. Os androgênios em baixa
concentração potencializam a atividade da aromatase e produção de estrogênio. Porém, em concentrações elevadas de androgênio, as células da
granulosa favorecem a conversão de androgênios para androgênio mais potente que não pode ser convertido em estrogênio e são capazes de
inibir a formação dos receptores LH induzidos pelo FSH. Assim, aumentando o local de concentração de androgênios acima de um nível crítico, há
inibição da emergência do FD, levando a atresia folicular. Essa ação no ciclo normal pode ser importante em assegurar que somente um folículo
alcance o ponto de ovulação e uma concentração excessiva de androgênios pode impedir ciclo normal e causar anovulação crônica.

DICA

O excedente de androgênios produzidos pelas células da teca também pode ser convertido em estrogênio na periferia (aromatização periférica).
Os órgãos e tecidos que apresentam aromatase são tecido adiposo, fígado e músculo esquelético. Por isso, mulheres obesas ou com sobrepeso
apresentam maior conversão periférica de androgênios em estrogênio. O estrogênio periférico é a estrona.

PERGUNTA
2012 - SANTA CASA-SP
2. Dentre as alternativas a seguir, qual não é adequada para documentar a ovulação?
a) temperatura basal

b) progesterona sérica

c) biópsia de endométrio

d) monitorização do hormônio estimulante do folículo

e) monitorização por ultrassonografia

Resposta no final do capítulo

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Colesterol
- É a molécula primordial para produção de hormônios esteroidais;
- São 2 as vias metabólicas para esteroides sexuais: delta 4 e delta 5;
- Nos ovários, predomina a via delta 5, e nas suprarrenais, a delta 4.

Teoria das 2 células–2 gonadotrofinas

O LH liga-se aos receptores da teca e transforma o colesterol absorvido do sangue periférico em testosterona e androstenediona, por meio da
via delta 4. O FSH, na sequência, liga-se aos receptores da granulosa e, por meio da enzima aromatase – estimulada pelo FSH –, transforma os
androgênios em estrogênios, sendo a androstenediona transformada em E1, e a testosterona, em E2.

Funções do pico do LH
- Amadurecimento final do folículo;
- Estímulo à ovulação pela lise de células parietais do folículo pré-ovulatório;
- Luteinização das células remanescentes do folículo, transformando-o em corpo lúteo, com função de produção de E2 e progesterona;
- 1ª fase do ciclo menstrual caracterizada por elevação do FSH, recrutando folículos, entre eles o FD, responsável pelo aumento do estrogênio,
causando o pico de LH, evento que acarretará a ovulação;
- Após a ovulação, ocorre a formação do corpo lúteo, principal responsável pela manutenção do alto nível progestogênico da 2ª fase. Dentro de
14 dias, ocorre a degeneração do corpo lúteo, causando decréscimo nos níveis de estrogênio e progesterona, com consequente isquemia e
necrose do tecido endometrial proliferado, acarretando a menstruação.

Respostas das questões do capítulo

1. E
2. D
 04
Planejamento familiar
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

O planejamento familiar aborda detalhadamente os métodos contraceptivos, suas indicações, contraindicações, forma de uso e potenciais
efeitos adversos. Os métodos anticoncepcionais devem ser individualizados para cada paciente, podendo-se utilizar, de acordo com as
preferências/necessidades, os seguintes métodos: não hormonais (preservativo masculino/feminino, “tabelinha”, coito interrompido, DIU e
lactação), métodos definitivos de esterilização (laqueadura, vasectomia e implante endotubário) e, por fim, métodos hormonais (contraceptivos
hormonais orais, injetáveis, transdérmicos, anel vaginal, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel e contracepção de emergência.

1. Definição
O planejamento familiar consiste em permitir a um casal decidir quantos filhos deseja ter e o momento de tê-los. Engloba, portanto, medidas
contraceptivas e pró-gestacionais, alcançadas por meio de orientação adequada oferecida por uma equipe multidisciplinar treinada para esse fim.
O casal tem o direito de conhecer todos os métodos disponíveis, seus riscos e benefícios para opção livre e bem embasada. Esse aconselhamento
deve considerar as características próprias desse casal e as de cada método.
Elaborado em 1933 por Raymond Pearl, o Índice de Pearl (IP) é o número de falhas do método a cada 100 mulheres/ano. Objetivamente,
acompanha-se uma amostra de 100 mulheres usuárias do método por 1 ano. O número de gestações ocorridas nesse intervalo de tempo é o IP. A
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), em concordância com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
considera que o método é eficaz quando o IP é inferior a 1 (IP <1). Diversos métodos possuem IP superior a 1, especialmente os comportamentais.
Entretanto, as orientações médicas devem ser dadas respeitando-se a satisfação da paciente com o método, bem como seus valores sociais,
culturais e religiosos.
Neste capítulo, abordaremos principalmente os métodos contraceptivos que se dividem em hormonais e não hormonais. Dentre os hormonais,
discutiremos:
- Contraceptivos orais;

- Contraceptivos injetáveis;

- Transdérmicos;

- Implantes subcutâneos;

- Anel vaginal;

- Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.

Dentre os não hormonais, discutiremos:

- Métodos de barreira (preservativo, camisinha feminina e diafragma);

- Comportamentais;

- Dispositivo intrauterino;

- Amamentação;

- Esterilização definitiva masculina (vasectomia) e feminina (laqueadura tubária).

Tabela 1 - Índices de falhas dos diferentes métodos

 Uso
Anticoncepcional
Perfeito ou correto Habitual ou comum Continuidade (%)
Muito efetivos
Implante 0,05 0,05 78
Vasectomia 0,1 0,15 100
Sistema intrauterino de levonorgestrel 0,2 0,2 81
Esterilização feminina 0,5 0,5 100
DIU de cobre 0,6 0,8 78
Efetivos
Lactação e amenorreia 0,9 2 --
Injetáveis mensaisInjetáveis mensais 0,3 3 56
Pílulas combinadas 0,3 3 68
Pílulas de progestogênios 0,3 3 68
Anel vaginal 0,3 3 68
Adesivo 0,3 3 68
Moderadamente efetivos
Condom masculino 2 16 53
Abstinência em períodos férteis 2a5 -- 51
Diagrama com espermicida 6 16 --
Pouco efetivos
Coito interrompido 4 27 42
Espermicida isolado 18 29 --
Fonte: Manual de anticoncepção 2015 – FEBRASGO.

Tabela 2 - Comparação entre os métodos contraceptivos hormonais

Implante de etonogestrel 0 a 0,07

Anel vaginal 0,65

Medroxiprogesterona trimestral 0a1

Injetável mensal 0,1 a 0,3

Adesivo contraceptivo 0,6 a 0,9

Contraceptivo oral combinado <50µg etinilestradiol 0,2 a 3

Fonte: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2010.

Percebe-se que todos os contraceptivos hormonais apresentam IP <1, sendo, portanto, eficazes. Entretanto, o adesivo e a medroxiprogesterona
trimestral são os menos confiáveis, visto que apresentam os maiores valores de IP.
 VÍDEO
Planejamento familiar
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2. Métodos não hormonais

A - Barreira: preservativos masculino e feminino, diafragma, capuz cervical, espermicida e esponja vaginal
São métodos anticoncepcionais que funcionam de forma mecânica ou química, impedindo a ascensão dos espermatozoides pelo útero e pelas
trompas – não há fecundação do óvulo nas trompas. A associação entre os químicos e mecânicos aumenta a eficácia contraceptiva do método. A
maior vantagem nos métodos de barreira reside na proteção contra a transmissão de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), inclusive HIV.

- Método barreira mecânico: preservativo masculino e feminino;

- Método barreira químico: espermicida e esponjas;

- Método barreira misto: diafragma e capuz cervical.

Além do preservativo feminino e masculino, os métodos de barreira cervical (diafragma, capuz cervical e esponjanjas) têm importante papel auxiliar
na redução da transmissão de DSTs, visto que a cérvice uterina é porta de entrada para essas doenças.

IMPORTANTE

O preservativo masculino e o feminino são os únicos métodos anticoncepcionais que protegem contra doenças sexualmente transmissíveis,
inclusive HIV/AIDS.

O preservativo masculino e o feminino não apresentam contraindicações; pelo contrário, recomenda-se seu uso mesmo quando associado a outro
método contraceptivo. A taxa de falha no uso de condom masculino é de 3 a 14% no 1º ano (3 a 14 gestações por 100 mulheres/ano). O
preservativo feminino apresenta limitação em seu uso em pacientes virgens. Não são tão eficazes como métodos contraceptivos quanto os
métodos hormonais. As falhas no uso de condom masculino são associadas ao mau uso do método, na maioria das vezes, e à lubrificação
insuficiente durante seu uso ou preservativo danificado. Deve-se evitar o uso de lubrificantes oleosos nos preservativos de látex. Os únicos efeitos
colaterais são sintomas alérgicos em indivíduos sensíveis ao látex ou aos lubrificantes.
O preservativo masculino e feminino deve ser utilizado em todo coito com o objetivo de prevenir a transmissão e o contágio das DSTs. Além de ser
alternativa para casais que não tem indicação para métodos irreversíveis e apresentam contraindicação aos métodos hormonais e intrauterinos.
O preservativo masculino protege contra as seguintes DSTs: clamídia, gonorreia, herpes genital, sífilis, tricomoníase, hepatite B e HIV. Ainda não se
pode confirmar a sua proteção na transmissão do HPV.
A eficácia contraceptiva dos preservativos femininos pode aumentar quando utilizado com lubrificantes íntimos. Preferência por aqueles a base de
água, com nonoxinol-9. Os preservativos femininos não podem ser utilizados em prolapsos genitais.
O capuz cervical, que não existe no Brasil, consiste em dispositivo de látex que se adapta e adere ao colo uterino por sucção. Tem eficácia
semelhante ao diafragma, entretanto é bastante suscetível ao manuseio errado da paciente. É contraindicado em casos de infecções vaginais ou
Doença Inflamatória Pélvica (DIP), em virgens e quando há defeito anatômico que o impeça de ser colocado.
O diafragma (Figura 2) é um objeto em formato de concha de látex ou silicone, colocado sob o colo uterino, ocluindo o canal cervical. Sua eficácia é
baixa (6 a 21 gestações por 100 mulheres/ano) e apresenta falha de 6 a 21%. Entretanto, não apresenta contraindicações. Deve ser usado
associado ao espermicida, a ser colocado em 2 etapas distintas: inicialmente na borda e parte côncava do diafragma antes de ser inserido;
posteriormente, antes das relações sexuais, com aplicador vaginal. O diafragma é colocado até 2 horas antes das relações sexuais e deve
permanecer após o coito, por 6 a 8 horas). A vida média útil do diafragma é em torno de 3 anos.
Contraindicação ao uso do diafragma: infecção genital, DIP, virgens, alterações anatômicas, alto risco ou portadoras de HIV, infecção urinária e
candidíase de repetição, história de síndrome do choque tóxico.

- Atenção: o diafragma deve ser retirado durante a menstruação;

- Indicações ao uso do diafragma: doença cardíaca valvar complicada (não apresenta efeito sistêmico) e baixo risco para infecções pelo HIV e outras
DSTs;

- Protege contra as seguintes DSTs: gonococo e clamídia;

- Não protege contra as seguintes DSTs: HIV, HPV, herpes genital e tricomoníase;

- Não interfere no aleitamento materno;

- Pode ocorrer corrimento vaginal intenso de odor fétido caso o diafragma seja deixado por muito tempo no local;

- Pode provocar dor pélvica, cólicas e retenção urinária – fator de risco para infecção de trato urinário;

- Pode ocasionar síndrome do choque tóxico, que também pode ocorrer durante o uso de absorventes internos.

O espermicida (ou espermaticida) tem como ação imobilizar e destruir os espermatozoides, e a substância mais frequentemente utilizada é o
nonoxinol-9. Geralmente, é utilizado em associação a outro método de barreira para aumentar a eficácia. Não é muito efetivo se utilizado
isoladamente e não protege contra doenças.

- O uso de espermicidas provoca lesões (fissuras e microfissuras vaginais, cervicais e retais) na mucosa vaginal e retal, dependendo da frequência de
uso e do volume aplicado. Esse fato aumenta o risco de transmissão do HIV e outras DSTs. Logo, mulheres com risco aumentado de DST e HIV,
assim como aquelas com muitas relações sexuais diárias, não devem fazer uso dessas substâncias;

- Outras contraindicações são: DIP e/ou cervicite atual ou nos últimos 3 meses; alergia ao produto;

- Não interfere no aleitamento materno;

- Irritação ou alergia na vagina ou no pênis: 1 a 5%;

- Pode aumentar o risco de candidíase, vaginose e infecção de tato urinário na mulher.

A esponja vaginal deve absorver o sêmen e bloquear a entrada dos espermatozoides no canal cervical, contendo o nonoxinol-9. Contudo, não é
encontrada no Brasil.
Figura 1 - Preservativo feminino
Figura 2 - Diafragma

B - Comportamentais: “tabelinha”, coito interrompido, muco cervical, temperatura basal e sintotérmico

Os índices de falha são altos com esses métodos, pois dependem de intensa motivação do casal e variações biológicas individuais.
A “tabelinha”, ou método de Ogino-Knauss ou abstinência sexual rítmica, baseia-se na abstinência periódica nos dias considerados férteis após o
reconhecimento desse período. A mulher deve anotar cerca de 6 a 12 ciclos menstruais com padrão regular. Considere:
- A ovulação ocorre entre 12 a 16 dias antes da menstruação;

- O óvulo pode ser fecundado no período de 12 a 24 horas após a ovulação;

- O espermatozoide pode fecundar até 72 horas após a ejaculação;

- Na prática, a mulher observa o seu ciclo mais longo e o mais curto em 6 a 12 meses: do ciclo mais longo, subtraem-se 11 dias e, do mais curto,
18 dias. O intervalo entre esses dias do ciclo é considerado o período fértil, quando a mulher deverá abster-se de relações sexuais vaginais.
Exemplificando:
X = ciclo mais curto - 18 dias

Y = ciclo mais longo - 11 dias

Se uma paciente observou o padrão dos seus ciclos nos últimos 6 meses: o mais curto foi de 26 dias e o mais longo de 30, calcula-se:

X = 26 - 18; X = 8

Y = 30 - 11; Y = 19
Inserindo os dias no ciclo:

Portanto, o casal deve evitar relações sexuais entre o dia 8 e 19 daquele ciclo. Lembrar que o 1º dia do ciclo se inicia no 1º dia da menstruação.

- Atenção: esse método só pode ser usado em mulheres cuja menstruação adianta menos de 4 dias e atrasa menos de 2 dias, ou seja, em ciclos
entre 26 e 32 dias;

- É um método com elevada taxa de falha: 14,4 e 47 gestações/100 mulheres/ano de uso.

O coito interrompido consiste na ejaculação extravaginal e tem altas taxas de falha. O líquido pré-ejaculatório pode conter espermatozoides vivos,
o que aumenta o índice de falha desse método. Não protege contra as DSTs, e há risco de disfunção sexual. Tem taxa de falha altíssima: 25
gestações/100 mulheres/ano.
O exame diário do muco cervical, também chamado método de Billings, consiste na observação das suas características, que é mais fluido e elástico
no período fértil, semelhante à clara de ovo, espesso e opaco no período pós-ovulatório ou não fértil. Se a paciente perceber a presença do muco,
o casal deve evitar relações sexuais. A paciente deve acompanhar as modificações do muco, ele vai ficando mais fino, filante e elástico, lembrando
clara de ovo. Essas 3 características sugerem ação do estrogênio no muco cervical. Quando a secreção tornar-se mais espessa e opaca, o casal ainda
deve evitar relações por mais 4 dias. A progesterona torna o muco opaco e mais espesso. A taxa de falha é de 5,3 a 32,1 gestações/100
mulheres/ano, ou seja, muito elevada.
O método da temperatura basal necessita de medidas diárias de temperatura oral, retal ou vaginal em repouso pela manhã. Elevação de cerca de
0,5°C (0,3 a 0,8°C) na medida da temperatura basal é indicativa de que ocorreu ovulação. O casal deve abster-se de relações sexuais desde a
menstruação até 3 dias após a elevação da temperatura. A taxa de falha é de 0,3 a 6,6 gestações/100 mulheres/ano.
O método sintotérmico é a associação dos métodos de muco cervical e temperatura basal ou muco cervical e “tabelinha”. Outros sinais sistêmicos
que sugerem ovulação, como dor ovulatória e sangramento intermenstrual também podem ser avaliados. A taxa de falha é de 4,9 a 34,4
gestações/100 mulheres/ano.

C - Dispositivo intrauterino
O dispositivo intrauterino (DIU) é um método contraceptivo que fica alojado dentro da cavidade uterina. Atualmente, os modelos disponíveis são:
- DIU não medicado ou inerte: Lippes, SafT-Coel, Dalkon Shields;

- DIU de cobre – medicado: Tcu380A (modelo mais usado). Altamente eficaz em prevenir gestação. Nova T e Multiload são modelos que podem
ser úteis em mulheres com canal cervical estenótico, porém apresentam menor eficácia;
 - DIU hormonal – medicado. Sistema liberador de levonorgestrel – Mirena® (Figura 3);

- DIU frameless – sem moldura. Implantado no interior da musculatura uterina. Mais indicado em nulíparas.

Figura 3 - Modelos de dispositivos intrauterinos

a) Mecanismo de ação
O mecanismo de ação do DIU é a reação do tipo corpo estranho. A presença do corpo estranho no interior da cavidade uterina aumenta a
concentração de marcadores inflamatórios no líquido uterino e tubário e altera o seu pH. Dessa forma, cria um ambiente hostil à sobrevivência do
espermatozoide e à ocorrência da fecundação. Com este mecanismo, a ocorrência de fecundação é desprezível, mas caso aconteça, o DIU também
impede a implantação do ovo no endométrio. Os íons de cobre (DIU de cobre) têm efeito direto na motilidade espermática, reduzindo a capacidade
de penetração no muco cervical. Para a OMS, o mecanismo é a interferência em etapas prévias à fertilização.

b) Eficácia
Alta, com taxas de 0,3 gestação por 100 mulheres/ano. Sua durabilidade vai de 5 a 10 anos, dependendo do modelo estudado. O DIU de cobre
T380 A tem durabilidade de 10 anos.

c) Indicações
Qualquer mulher sem contraindicação ao seu uso, especialmente aquelas que buscam contracepção não hormonal, confiável, reversível e que
independa do coito.

d) Efeitos colaterais
Pode ocorrer perfuração uterina durante a inserção do DIU. Fatores como inserção pós-parto, operador inexperiente e útero extremamente
anteversofletido ou retrovertido são fatores de risco para o evento.
Expulsão do DIU varia de 2 a 10% das usuárias e geralmente ocorre no 1º ano de uso. Pós-parto, nuliparidade e expulsão prévia do DIU são fatores
de risco para o evento.
Observam-se dismenorreia, aumento do fluxo menstrual e sangramento intermenstrual.

e) Contraindicações

TEMA FREQUENTE DE PROVA

As contraindicações para o uso do dispositivo intrauterino (DIU) são tema frequente nas questões das provas de Residência Médica.

Pacientes com dismenorreia moderada a grave; fluxo menstrual já volumoso; alterações anatômicas, como útero bicorno ou didelfo, septo
longitudinal ou transverso; anemia; vida sexual promíscua, pelo maior risco de DST; moléstia inflamatória pélvica aguda ou até 3 meses;
antecedentes de 2 ou mais episódios de moléstia inflamatória pélvica aguda no último ano; infecção puerperal; cervicite purulenta; sangramento
genital não esclarecido; tuberculose pélvica; câncer de colo ou corpo uterino. As discrasias sanguíneas (doença de von Willebrand, doença de
Wilson e deficiência de fator VIII) também contraindicam o seu uso. Um conceito estigmatizado de que o DIU não poderia ser utilizado por
nuligestas é obsoleto. Diversos estudos recentes têm demonstrado que o método é seguro e pode ser utilizado tanto por pacientes que já
gestaram quanto por paciente que não gestaram.

f) Informações importantes

IMPORTANTE

O DIU não é considerado abortivo, pois previne a fertilização.

Em virtude do maior risco de infecção ascendente pelo trato reprodutivo feminino, deve-se orientar a paciente a procurar assistência médica
sempre que apresentar leucorreia, dor pélvica, sangramento vaginal anormal, febre com suspeita de infecção pélvica ou atraso menstrual.

g) DIU e infecção pélvica

De modo geral, o risco de aquisição de uma infecção pélvica em usuária de DIU é o dobro em relação à população geral, sendo muito mais elevado
nas semanas subsequentes à colocação, explicando-se, portanto, que a principal causa de infecção seja diretamente relacionada à exposição prévia
da paciente a um agente sexualmente transmissível. Pacientes portadoras de infecção assintomática por clamídia e gonococo tendem a apresentar
um quadro de DIP sintomática após a inserção do DIU. Mesmo sabendo que as usuárias de DIU têm maior chance de infecção, as taxas dessa
complicação são baixas, diminuindo com o tempo. Um estudo da OMS mostra que, após 7 anos de uso, a taxa foi de 1% das usuárias; outros
estudos americanos mostraram taxas de infecção de 1,6 a 1,8 vez maior em usuárias de DIU de cobre (em comparação com as não usuárias do
método).
O maior temor quando uma usuária de DIU é acometida por uma infecção pélvica – chamada DIP ou moléstia inflamatória pélvica aguda – é que as
complicações, em longo prazo, podem ser graves, aumentando a chance de esterilidade por dano irreversível ao epitélio endotubário nas tubas
uterinas.
Conduta mediante infecção em usuárias de DIU (FEBRASGO, 2015):
- Paciente assintomática + sinais clínicos ou cultura sugestivos de infecção por clamídia ou gonococo: antibiótico sem remoção do DIU;

- Paciente assintomática + sinais de ascensão endometrial ou tubária da infecção: antibiótico + retirada do DIU;

- Vaginose bacteriana: tratamento via oral (metronidazol 500mg a cada 12 horas, por 7 dias) + não retirar DIU;

- Endometrite simples (apenas sensibilidade uterina): antibiótico (doxiciclina 100mg a cada 12 horas, por 14 dias) + não precisa retirar DIU;

- Infecção tubária ou DIP (dor pélvica, dor à mobilização do colo uterino, alteração na contagem de leucócitos, aumento de VHS ou massas
anexais palpáveis): antibioticoterapia por via oral ou endovenosa + retirada do DIU.
É comum a infecção por Actinomycosis em pacientes usuárias de DIU. Até 20% dos esfregaços cervicais em usuárias de DIU de cobre são positivos
para esse germe. Se assintomática: antibiótico (penicilina G, tetraciclina ou doxiciclina) + manter DIU. Se sintomática: primeiramente fazer
antibiótico e depois retirar o DIU. Pode evoluir com abscesso.
h) DIU e gestação
A remoção do DIU está indicada imediatamente, assim que o diagnóstico de gestação intrauterina é confirmado, para evitar a principal complicação
de uma gestação com o método, que é o aborto espontâneo (50 a 60% dos casos), ocorrendo a imensa maioria desses abortamentos no 2º
trimestre, muitas vezes em situação de infecção (aborto séptico). A retirada do DIU por si só pode provocar um abortamento, porém permite
aumentar as chances de sucesso da gravidez, evitando o risco de até 60% de abortamento na permanência do dispositivo. Após a remoção do DIU,
o risco de abortamento é de, aproximadamente, 30%, e com a manutenção do DIU, esse risco chega a 75% e também é associado a parto
prematuro. O DIU pode ser retirado por histeroscopia durante a gestação, caso necessário.
Com relação à gestação ectópica, o risco nas usuárias de DIU é menor do que entre as mulheres que não usam nenhum método contraceptivo; por
outro lado, se uma usuária do método engravidar, será imperativo pensar em gestação ectópica, pois a proteção concedida pelo DIU é maior para
gravidez tópica do que para ectópica. Logo, o DIU não aumenta o risco de gravidez ectópica, mas caso a gestação ocorra, tem maior chance de ser
ectópica. Além disso, o DIU não hormonal (cobre) reduz o risco de gravidez ectópica.

Tabela 3 - Importante
- O DIU de cobre reduz o risco de câncer de endométrio, não sendo claro o seu mecanismo. Mas, pode estar associado à inibição de receptores
de estrogênio e progesterona;
- Mulheres em risco de endocardite podem utilizar o DIU, mas devem fazer antibioticoprofilaxia no momento da inserção;
- Deve-se ter cuidado em jovens e adolescentes pelo risco de DSTs. Logo, não importa a paridade na escolha de usar ou não o DIU, e sim a
suscetibilidade da paciente às DSTs. Mas, as nulíparas apresentam maior quadro de dor e aumento do fluxo menstrual com a inserção do DIU;
- O DIU pode ser inserido logo após o parto, dentro de 10 a 15 minutos após a dequitação, mas há aumento na taxa de expulsão do DIU e
perfuração uterina. O ideal é a sua inserção 4 a 6 semanas pós-parto;
- O DIU pode ser inserido logo após abortamento de 1º trimestre, sem aumento nas taxas de expulsão;
- O DIU não altera a amamentação;
- Na perimenopausa e em mulheres com fluxo menstrual aumentado, deve-se optar pelo DIU medicamentoso (Mirena®);
- Não é necessário antibiótico antes da inserção do DIU;
- Caso não seja possível a remoção do DIU com a pinça Cheron (exemplo: não visualização da cordinha do DIU), pode-se optar pela retirada por
histeroscopia.

i) DIU medicado com progesterona (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel – SIU-LNG) – Mirena®
O SIU-LNG é um reservatório de levonorgestrel com liberação intrauterina, com durabilidade de 5 anos (cobre 10 a 12 anos), com menos efeitos
colaterais e mais eficácia que os demais (cobre). O retorno à fertilidade após a sua retirada é quase imediato. A liberação de progesterona
intrauterina torna o muco cervical espesso e hostil à penetração do espermatozoide, além da inibição da resposta endometrial ao estradiol
circulante (efeito antiproliferativo endometrial). Taxa de eficácia muito elevada: IP 0,1.

Tabela 4 - Contraindicações absolutas e relativas ao uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

Contraindicações absolutas
- Gravidez;
- Septos intrauterinos, pólipos endometriais e mioma submucoso;
- Infecção aguda, recente (<3 meses) ou recorrente;
- Cervicite não tratada;
- Alergia a levonorgestrel;
- Doença hepática aguda ou tumor de fígado.

Contraindicações relativas
- Fator de risco para DSTs;
 - Perfuração uterina ou dor intensa com uso de outros DIUs;
Contraindicações absolutas
- Sangramento uterino anormal não diagnosticado;
- Imunossupressão;
- História patológica pregressa de reflexo vasovagal (pode ocorrer durante a inserção do DIU);
- História patológica pregressa de intolerância aos progestágenos (depressão importante).

Seguem características importantes do SIU-LNG:

- Cerca de 20% das pacientes evoluem para amenorreia no primeiro ano após a inserção. Do segundo ao quinto ano esse número aumenta
para 50%;

- Pode ser utilizado como veículo para terapia de reposição hormonal;

- Minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endométrio;

- Pode ser utilizado no tratamento de menorragia, hiperplasia endometrial e da adenomiose;

- No tratamento da endometriose, há redução da dor pélvica crônica e dismenorreia;

- Há absorção sistêmica da progesterona? Sim. Em consequência, há inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação; 15%
das pacientes apresentam ciclos anovulatórios.
SIU-LNG e gravidez: o DIU também deve ser removido, como na gestação com DIU de cobre e, se necessário, por via histeroscópica. Entretanto, se
gestação avançada (>12 semanas) e DIU distante do orifício interno do colo, deve-se evitar a sua retirada, pois a taxa de insucesso é muito elevada.
Neste caso, a gestação seguirá com o DIU intracavitário e com risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro e infecções.

Figura 4 - Sistema intrauterino com liberação contínua de levonorgestrel

Tabela 5 - Efeitos adversos do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

Complicações Manifestações clínicas

Expulsão do DIU - Sangramento irregular ou dores em todos os ciclos;
 Complicações Manifestações
- Dor persistente durante as relações sexuais clínicas
– expulsão parcial.
Deslocamento do DIU - Sangramento importante e/ou dores abdominais nos primeiros 3 a 5 dias após a inserção do DIU;

- Sangramento irregular ou dores em todos os ciclos;

- Dor persistente durante as relações sexuais;

- Fios do SIU-LNG mais longos ou não visíveis.

Perfuração uterina - Sangramento importante e/ou dores abdominais nos primeiros 3 a 5 dias após a inserção do DIU;

- Dor persistente durante as relações sexuais.

Infecção - Sangramento importante e/ou dores abdominais nos primeiros 3 a 5 dias após a inserção do DIU;

- Febre ou calafrios com ou sem corrimento vaginal associa-do;

- Dor persistente durante as relações sexuais.

Gestação tópica ou ectópica - Dor abdominal, amenorreia ou oligomenorreia, beta-HCG positivo, náuseas e vômitos;

- Atraso menstrual com sintomas de gravidez;

- Expulsão do DIU;

- Fios do SIU-LNG mais longos ou não visíveis.

VÍDEO
Dispositivos intrauterinos
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D - Lactação e amenorreia
Em razão da hiperprolactinemia fisiológica e do hipoestrogenismo decorrentes da amamentação, há inibição da função ovulatória nos primeiros 6
meses pós-parto, quando o aleitamento é exclusivo, e se a mulher se mantém em amenorreia. Nessas condições, a eficácia é alta, com taxas de
falha de 2 gestações por 100 mulheres/ano. A amamentação não tem efeitos colaterais e estimula a formação e o vínculo mãe–bebê. Quando
quaisquer das condições descritas não estão mais presentes, o método deve ser substituído por outro que não interfira na amamentação.

E - Métodos definitivos de esterilização

a) Feminino: laqueadura tubária

Quando se opta pela Laqueadura Tubária (LT), o casal deve ter plena consciência de que esse é um método definitivo (sua reversão é possível,
porém tem poucos resultados positivos) e requer intervenção cirúrgica e anestesia (Figura 4). Quanto às técnicas, a LT pode ser realizada por
videolaparoscopia, via abdominal (mini-Pfannenstiel ou periumbilical no puerpério imediato) ou vaginal. As tubas podem ser cauterizadas,
seccionadas, ou pode-se optar pela utilização de um anel tubário ou grampo.
A Legislação Brasileira estipula que:
- A LT só pode ser feita se a paciente tem plena capacidade civil;

- Idade superior a 25 anos ou ≥2 filhos vivos (sem considerar o feto da gestação em curso);

- Deve-se respeitar um intervalo mínimo de 60 dias entre a manifestação do desejo de LT e sua realização, período em que o casal deve
conhecer todos os métodos contraceptivos disponíveis, sendo realizado aconselhamento multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização
precoce;
 - Consentimento pós-informado assinado pela paciente ou pelo casal, em caso de relação conjugal estável. Logo, o cônjuge tem que assinar o
termo de consentimento para a ligadura tubária;

- Fora dessas situações, a LT só pode ser realizada se a paciente se encontra em risco de morte ou nos casos de agravo à saúde em gestações
futuras. Isso deve ser comprovado por um relatório assinado por 2 médicos;

- A LT não pode ser realizada durante o parto ou aborto. Para que a LT seja realizada no intraparto, após aborto ou período puerperal, deve ser
comprovada a necessidade, como risco iminente de ruptura uterina por sucessivas cesáreas prévias (Lei nº 9.263, de 1996, que regulamenta o
planejamento familiar);

- A esterilização cirúrgica como método contraceptivo só pode ser realizada por LT ou vasectomia. Não pode ser realizada por histerectomia ou
ooforectomia.

TEMA FREQUENTE DE PROVA

É importante fixar bem a legislação vigente sobre a esterilização cirúrgica. A idade mínima necessária ou o número de filhos vivos e o tempo de
assinatura do consentimento informado são temas muito frequentes em questões de prova de Residência Médica.

Figura 5 - Laqueadura tubária

b) Masculino: vasectomia
Trata-se do método de esterilização definitiva oferecido aos homens. Devem ser respeitadas as mesmas condições já colocadas para a esterilização
feminina. Também apresenta alta eficácia, com taxas de falha de 0,15 gestação por 100 homens/ano. A reversão do método é possível, porém com
poucos resultados; logo, a decisão deve ser considerada definitiva.

c) Implante endotubário (Essure®)

Trazido ao Brasil em 2009, trata-se da colocação, por via endoscópica, de dispositivos semelhantes a pequenas molas de metal inseridas nos óstios
tubários que promovem a fibrose local, com consequente obstrução tubária definitiva. Tem a vantagem de ser um procedimento ambulatorial que
dispensa qualquer anestesia ou sedação e promove contracepção permanente.

3. Métodos hormonais
A - Contraceptivos hormonais orais
São as popularmente chamadas pílulas anticoncepcionais, que se dividem em monofásicas (todos os comprimidos têm a mesma dosagem de
medicamentos), bifásicas (2 dosagens diferentes na cartela) e trifásicas (3 dosagens). Podem ser combinados quando compostos de 2 esteroides
(estrogênio + progestogênio) ou de progestogênio exclusivo (Figura 6). A composição estrogênica da maioria dos contraceptivos combinados é
feita com o etinilestradiol (estrogênio sintético), mas já existem pílulas com valerato de estradiol e 17-beta-estradiol (estrogênios com molécula
similar ao estrogênio endógeno natural). Quanto mais sintética a composição, maior o risco dos eventos tromboembólicos, logo, no período
periclimatérico, sempre que possível, tentamos empregar os hormônios naturais.
Os contraceptivos hormonais orais combinados podem ser classificados quanto à dosagem de estrogênios.

Tabela 6 - Classificação quanto à dosagem de estrogênios

Alta >50µg de etinilestradiol (não são mais fabricados)

Baixa 20, 30 e 35µg de etinilestradiol

Muito baixa ou microdose 15µg de etinilestradiol

Os contraceptivos de progestogênio exclusivo podem ser do tipo minipílula, com dosagem de progestogênio que varia de 1/2 a 1/10 da quantidade
de progestogênio dos contraceptivos combinados e está indicada ao período de amamentação, visto que sua eficácia menor pode ser compensada
pelo efeito anticoncepcional da lactação; e do tipo pílula, somente com desogestrel, 75µg, eficaz mesmo fora desse período. Induzem amenorreia,
logo são bastante empregados em pacientes que se beneficiam dessa condição, como na endometriose, anemia ferropriva por hipermenorragia,
ou outras. As pílulas de progestogênio exclusivo também são consideradas uma boa opção para as pacientes com contraindicação ao uso de
estrogênio.
O mecanismo de ação da pílula apenas de progesterona envolve:
- Espessamento do muco cervical, dificultando a penetração e a ascensão dos espermatozoides;

- Inibição da ovulação;

- Alterações endometriais (hipo ou atrofia);

- Alterações da motilidade tubária.

Figura 6 - Anticoncepcionais orais de progestogênio exclusivo

O mecanismo de ação da pílula combinada (estrogênio + progesterona) envolve a supressão da ovulação, que acontece pela inibição da secreção
hipotalâmica dos fatores liberadores das gonadotrofinas, fundamentalmente o GnRH, assim como pela inibição da síntese de gonadotrofinas
hipofisárias. O progestogênio inibe a secreção do hormônio luteinizante (LH), e o componente estrogênico inibe a secreção do hormônio folículo-
estimulante (FSH). Com isso, não há estímulo ovariano, com sua consequente maturação folicular, assim como não ocorre o pico de LH levando à
ovulação, logo, há anovulação por supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano (bloqueio gonadotrófico). Há, ainda modificação no muco
cervical, redução na motilidade ciliar tubária e transformação inadequada do endométrio, corroborando para a infertilidade reversível associada ao
uso de contraceptivo hormonal oral combinado.

TEMA FREQUENTE DE PROVA

Devem-se fixar bem as contraindicações aos métodos contraceptivos combinados orais. O tema é muito prevalente nas questões das provas de
Residência Médica.

Tabela 7 - Contraceptivos hormonais combinados – riscos e benefícios

Eficácia Para o uso ideal, a falha é de 0,1 gestação por 100 mulheres/ano; já no uso rotineiro, é de 6 a 8 gestações por 100 mulheres/ano.

Efeitos São diversos, além do efeito contraceptivo: proteção contra gravidez ectópica, câncer de ovário e de endométrio, moléstia
benéficos inflamatória pélvica aguda, alterações fibrocísticas benignas da mama, miomas, endometriose, retorno imediato à fertilidade com
a suspensão do método, sangramentos menstruais regulares, tratamento e prevenção da anemia ferropriva. Outros benefícios
incluem o aumento do colesterol HDL e a diminuição do colesterol LDL, pelo componente estrogênico com efeito protetor sobre a
aterosclerose.

Na Tabela a seguir, estão os efeitos colaterais dos contraceptivos hormonais orais combinados (AOCs), lembrando que a intensidade desses efeitos
depende da dosagem hormonal e do tipo de progestogênio utilizado.

Tabela 8 - Efeitos colaterais dos contraceptivos hormonais orais combinados

Sinais e sintomas Comentários

Náuseas Pode haver hepatite medicamentosa por uso de AOCs. Deve ser evitado em pacientes com tumores hepáticos e
 hepatite.
Sinais e sintomas Comentários
Cefaleia Na presença de enxaqueca com aura, o AOC deverá ser suspenso, pois é fator de risco para Acidente Vascular
Encefálico (AVE).
Edema e aumento Ocorre por retenção hídrica, podendo-se optar pela drosperinona como progestágeno, visto que apresenta efeito
ponderal discreto antimineralocorticoide. Há progesteronas que provocam retenção hídrica.
Acne Depende da progesterona associada. Progesteronas de ação antiandrogênicas melhoram a acne, como ciproterona,
drosperinona e clormadinona.
Irregularidade AOCs podem cursar com sangramentos de escape, principalmente nos 3 primeiros ciclos, principalmente aqueles de
menstrual muito baixa dose.
Alterações de humor Ocorrem pela mudança hormonal.
e depressão
Diminuição da libido Ocorre principalmente nos AOCs com efeito antiandrogênico, como ciproterona, drosperinona e clormadinona.
Eventos Causados, principalmente, pelo estrogênio do AOC. Parece que o levonorgestrel, como progesterona associada, provoca
tromboembólicos menor risco de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.
Infarto agudo do O infarto agudo do miocárdio em usuárias de AOC, em geral, é associado a outros fatores de risco como tabagismo,
miocárdio hipertensão, diabetes e dislipidemia.
Acidente vascular Acidente vascular cerebral é extremamente raro e também associado aos fatores de risco para infarto agudo do
cerebral miocárdio e à presença de enxaqueca com aura.
Hipertensão arterial O etinilestradiol provoca aumenta o substrato de renina, com consequente retenção hídrica. Geralmente, não causa
sistêmica hipertensão, mas pode piorar a hipertensão preexistente.

IMPORTANTE

Os contraceptivos hormonais orais combinados não se associam a aumento no risco de câncer de mama e há redução na incidência de câncer
de endométrio e ovário nessas pacientes.

A diferença no progestogênio tem grande influência no seu poder androgênico; os derivados da 19-nortestosterona têm os maiores efeitos
androgênicos e diabetogênicos. Outras alterações indesejáveis são: maior ocorrência de hipercoagulabilidade e tendência a retenção hídrica,
podendo levar a hipertensão arterial.
O etinilestradiol é o principal estrogênio nos AOCs e cursa com aumento do substrato de renina, elevando a síntese de angiotensina e a produção
de aldosterona, gerando vasoconstrição e retenção de sódio e água, com consequente elevação pressórica. Entretanto, não é frequente a
hipertensão ocasionada pelo uso de ACO, mas piora a hipertensão preexistente. O impacto hepático do estrogênio é dose-dependente. Apresenta,
ainda, perfil pró-trombótico dose-dependente. Reduz o colesterol total e o LDL, e aumenta o HDL.
O componente progestacional dos anticoncepcionais é variável e apresenta particularidades. Os principais progestogênios dos preparados
comerciais são:
- Noretisterona: faz parte do grupo das primeiras progesteronas sintéticas introduzidas. Possui efeito progestacional fraco e elevada ação
androgênica e está associada ao risco de eventos trombogênicos em associação ao etinilestradiol. Há evidências de diminuição do colesterol
HDL, aumento do LDL e aumento dos triglicérides;

- Levonorgestrel: desenvolvido a partir da noretisterona, apresenta maior seletividade pelo receptor da progesterona. Estudos evidenciam
diminuição considerável no risco de eventos tromboembólicos em relação à noretisterona. Entretanto, apresenta importante atividade
androgênica. As evidências clínicas também mostram piora no perfil lipídico (diminuição do HDL e aumento do LDL e dos triglicérides).
Apresenta menor efeito tromboembólico;

- Desogestrel e gestodeno: foram desenvolvidos para diminuir o efeito androgênico e o impacto negativo no perfil lipídico e possuem
afinidade 2 vezes maior com o receptor de progesterona e 2 vezes menor com o receptor de androgênios. Além disso, evidenciam melhora do
perfil lipídico (aumento do HDL e diminuição do LDL e dos triglicérides). Entretanto, um grande ensaio clínico realizado na Inglaterra (Carper et
al., 1995) evidenciou um aumento substancial no risco tromboembólico em relação ao levonorgestrel e à noretisterona. Estudos posteriores
confirmaram o achado, e o risco trombogênico é 2 vezes maior em relação aos progestogênios noretisterona e levonorgestrel;
 - Drospirenona: é um progestogênio com efeito antimineralocorticoide e antiandrogênico, que apresenta maior risco trombogênico do que o
desogestrel e o gestodeno. Em relação ao perfil lipídico, determina aumento do HDL e diminuição do LDL e dos triglicérides.
Desta forma, constata-se que, quanto mais antiandrogênico for um progestogênio, maior será o seu risco tromboembólico. Conclui-se, portanto,
que o progestogênio de menor risco trombogênico é o levonorgestrel.
Contraindicações aos AOCs: podem-se dividir as contraindicações aos AOC em 2 subgrupos:
- Aqueles considerados na categoria 3 de risco, denominados antigamente como contraindicação relativa, que correspondem ao grupo de
pacientes em que o método não é o mais apropriado;

- Os pacientes na categoria 4, antigamente considerados como contraindicação absoluta, em que o uso de AOC é inaceitável, definitivamente
proibido.

Tabela 9 - Contraindicações aos contraceptivos hormonais orais combinados

Contraindicações relativas – categoria 3 Contraindicações absolutas – categoria 4

Uso de medicações que interferem no metabolismo hepático, principalmente no Trombofilia conhecida (fator V de Leiden, mutação
citocromo P450, como rifampicina, anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina), do gene protrombina, deficiência de proteína C, S e
barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina antitrombina)
-- Amamentação com <6 meses
Tabagismo <15 cigarros/dia Tabagista >15 cigarros/dia
Hipertensão sem possibilidade de controle rotineiro dos níveis pressóricos Níveis de pressão sistólica 140 a 159mmHg ou
diastólica 90 a 99mmHg, ou sistólica >160 ou
diastólica >100mmHg
História pessoal de tromboembolismo venoso ou
-- pulmonar, assim como AVE, infarto agudo do
miocárdio e doença valvar complicada
Enxaqueca sem aura Enxaqueca com aura
-- Câncer de mama
Diabetes com lesão microvascular ou mais de 20 anos
--
de duração
Colestase relacionada ao AOC Hepatite viral ativa
Doença da vesícula biliar atual, em tratamento clínico Cirrose
-- Tumor hepático benigno e maligno

Interações medicamentosas com contraceptivos hormonais orais são decorrentes de redução da absorção ou reabsorção, indução enzimática
(citocromo P450), inibição enzimática ou proteínas transportadoras plasmáticas. As seguintes medicações têm maior interação medicamentosa
com os AOCs, reduzindo seu efeito: anticonvulsivantes, barbitúricos, carbamazepina, penicilina e derivados, tetraciclinas, griseofulvina, rifampicina
e triacetiloleandomicina.

B - Injetáveis
Podem ser mensais ou trimestrais. Os primeiros são combinados e compostos de estrogênios naturais e progestogênios. Os trimestrais são
exclusivos de progestogênios – acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMP-D).

Tabela 10 - Contraceptivos hormonais injetáveis – riscos e benefícios

Mecanismo de É semelhante ao dos contraceptivos orais, com espessamento do muco cervical e inibição da ovulação.
ação
 Eficácia São muito eficazes, com índices de falha entre 0,1 e 0,3 gestação por 100 mulheres/ano; nesses casos, o uso rotineiro
aproxima-se muito do uso ideal.
Para os injetáveis mensais, são idênticas às dos contraceptivos orais, sendo ambos compostos combinados de
estrogênio e progestogênio. Alguns defendem que, pelo fato de o estrogênio injetável mensal ser natural, a tolerância
seria maior. E, no caso dos injetáveis trimestrais (apenas de progesterona), é uma boa opção contraceptiva
Contraindicações especialmente em mulheres com epilepsia e anemia falciforme. Compostos, exclusivamente, de progestogênios, as
contraindicações são quase inexistentes, sendo o método de escolha a pacientes com doenças graves, como
reumatológicas e cardíacas.
Os mais comuns são sangramento irregular, amenorreia, ganho de peso, perda de massa óssea e depressão. Tais efeitos
Efeitos colaterais são encontrados, com maior frequência, nos injetáveis trimestrais, juntamente com o retorno mais demorado à
fertilidade. Os efeitos colaterais dos casos dos contraceptivos mensais são semelhantes aos dos anticoncepcionais orais.

O AMP-D tem eficácia semelhante à da esterilização e melhor que os contraceptivos orais combinados. Sua maior vantagem está no fato de poder
ser usado em pacientes com contraindicações ao estrogênio, como mulheres fumantes acima dos 35 anos, hipertensas e diabéticas. Há também
segurança em seu uso nos transtornos convulsivos, anemia falciforme, doença cardíaca congênita, enxaqueca com aura e história prévia de
tromboembolismo.

- Drogas antiepilépticas podem aumentar a atividade das enzimas hepáticas, reduzindo a eficácia dos AOCs. Entretanto, os AMP-D apresentam
níveis hormonais muito elevados, assim, mesmo com a atividade das enzimas hepáticas aumentada nesses pacientes, não há redução da eficácia
contraceptiva dos AMP-D. Além disso, os progestogênios aumentam o limiar convulsivo em pacientes epiléticas;

- AMP-D reduz as células vermelhas falciformes e reduz a frequência e intensidade das crises falcêmicas, sendo o contraceptivo de escolha em
pacientes com anemia falciforme;
Podem ser utilizados com segurança durante a amamentação.

Tabela 11 - Indicações do uso de AMP-D

O uso do AMP-D diminui o risco das seguintes afecções:

- Câncer endometrial;
- Anemia ferropriva;
- DIP;
- Gestação ectópica;
- Leiomiomas uterinos.

O uso do AMP-D pode melhorar as seguintes condições:

- Menorragia/dismenorreia;
- Sintomas de síndrome pré-menstrual;
- Dor em mulheres com endometriose;
- Convulsões refratárias e tratamentos anticonvulsivantes convencionais;
- Hemoglobinopatias;
- Hiperplasia endometrial;
- Dor pélvica/dispaurenia de origem ovariana pós-histerectomia;
- Câncer de mama metastático;
- Câncer endometrial metastático.

Tabela 12 - As principais contraindicações absolutas (categoria 4) e relativas (categoria 3) para o uso de AMP-D
 Contraindicações absolutas aos injetáveis contendo apenas progestogênio – categoria 4 da OMS
Câncer de mama atual

Contraindicações relativas ao uso dos injetáveis contendo apenas progestogênio – categoria 3 da OMS
- <6 semanas pós-parto;
- Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular arterial (tais como idade >35 anos, tabagismo, diabetes e hipertensão);
- Níveis elevados de pressão arterial (medições feitas corretamente) sistólica >160mmHg ou diastólica >100mmHg;
- Hipertensão com doença vascular;
- Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
- Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atuais;
- Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa;
- Acidente vascular cerebral;
- Sangramento vaginal inexplicável (suspeita grave) antes da avaliação;
- Câncer de mama no passado ou sem evidência de doença por 5 anos;
- Dor pélvica/dispaurenia de origem ovariana pós-histerectomia;
- Diabetes:
· Com nefropatia, retinopatia, neuropatia;

· Com outra doença vascular ou diabetes com duração >20 anos.

- Hepatite viral ativa;

- Cirrose descompensada;
- Tumores do fígado + adenoma (benigno);
- Tumores do fígado + maligno (hepatoma).

Há anticoncepcionais de progesterona apenas, mas por via oral. São utilizados continuamente e provocam amenorreia durante o uso. A
progesterona utilizada é desogestrel 75µg (Cerazette®, Nactali®). São muito utilizados naquelas pacientes com contraindicação ao uso de
estrogênio, durante a amamentação, e em pacientes com diagnóstico de endometriose, síndrome pélvica congestiva (varizes pélvicas) e
sangramento uterino anormal na perimenopausa por anovulação.

C - Transdérmicos, anel vaginal e implante

Os transdérmicos (adesivo) e o anel vaginal são compostos mistos de estrogênios sintéticos e progestogênios, que diferem dos contraceptivos
orais por sua via de aplicação, que não têm a 1ª passagem hepática. Têm a vantagem posológica de 1 aplicação por semana para o adesivo e 1 por
mês para o anel, e suas contraindicações são as mesmas para os contraceptivos orais. Os efeitos colaterais também costumam ser semelhantes aos
dos contraceptivos orais, diferindo apenas na sensibilidade gástrica, em razão da via de administração. Os adesivos transdérmicos têm diminuição
da sua absorção em pacientes com 90kg ou mais de peso. Nestas pacientes, o excesso de tecido adiposo pode diminuir a absorção hormonal e
elevar a sua taxa de falhas.
Os implantes contêm progestogênio exclusivo, que é liberado em microdoses diárias. Sua ação ocorre por inibição da ovulação e espessamento do
muco cervical com alterações endometriais, diminuindo a espessura deste. São altamente eficazes, com taxa zero de gestação em 3 anos de
seguimento. O efeito colateral mais comum, que leva à interrupção do método, é o sangramento uterino irregular, que pode ocorrer de forma
imprevisível em usuárias de implantes. Outros efeitos colaterais são alterações de humor, cefaleia e diminuição da libido. São indicados para
praticamente todas aquelas que se adaptem ao método e têm duração de 3 anos.
Figura 7 - (A) Adesivo transdérmico; (B) anel vaginal e (C) implante

D - Contracepção de emergência
Indicada para relações sexuais desprotegidas (falha do uso da anticoncepção ou ausência dela) e casos de violência sexual, é considerada não
abortiva por não agir na implantação do blastocisto; atua inibindo a ovulação ou adequado desenvolvimento do corpo lúteo, do endométrio ou do
muco cervical, ou alterando a fisiologia das tubas uterinas ou dos espermatozoides. Sua ação depende do momento do ciclo menstrual em que a
contracepção de emergência é administrada:
- Se a mulher estiver na 1ª fase do ciclo, antes da ovulação: antes do pico de LH, o Contraceptivo de Emergência (CE) altera o crescimento
folicular, impedindo ou retardando a ovulação por muitos dias;

- Se ocorrer após a ovulação na 2ª fase do ciclo: o CE altera o transporte dos espermatozoides e do óvulo pela trompa de Falópio, modificando
o muco cervical (hostil) e interferindo na capacitação do espermatozoide.
Podem ser feitos 2 esquemas: contraceptivo combinado ou apenas com levonorgestrel isolado. Eficácia similar para ambos os métodos, porém
com menores efeitos colaterais no segundo.

- Levonorgestrel isolado: utiliza-se 1 comprimido de levonorgestrel (0,75mg) a cada 12 horas em 2 tomadas ou 2 comprimidos em dose única (o que
equivale a 1,5mg de levonorgestrel), o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 72 horas pós-coito. Pode ser associado ou não à
ingestão de antiemético. Pode ser administrado até o 5º dia após a relação sexual. Entretanto, a sua eficácia é inversamente proporcional ao tempo
decorrido da atividade sexual. Taxa de gestação: 1,1%;

- Regime contraceptivo combinado (método de YUZPE): levonorgestrel 500µg + etinilestradiol 100µg, em 2 tomadas (a cada 12 horas). A 1ª dose
deve ser, de preferência, nas primeiras 72 horas pós-coito. Taxa de gestação: 3,2%;

- Acetato de ulipristal: modulador do receptor de progesterona. Inibe ou atrasa a ovulação e altera o endométrio. Uso preferencial até 72 horas
pós-coito. Taxa de gestação: 1,5%. Na Europa, seu uso é aprovado por até 120 horas pós-coito.
Importante lembrar:
- Mulheres com história de AVE, tromboembolismo, diabetes com complicações vasculares e enxaqueca severa podem usar CE de
levonorgestrel isolado;

- A única contraindicação ao uso de CE com levonorgestrel isolado é gravidez confirmada;

- Não há comprovação de teratogenicidade no uso de CE com levonorgestrel isolado;

- Efeitos colaterais do levonorgestrel isolado: náuseas (40 a 50%), vômitos, vertigem, cefaleia e mastalgia, com remissão espontânea nas
primeiras 24 horas após sua administração.
Há possibilidade de inserção de DIU de cobre como opção de CE.

PERGUNTA
2013 - UERJ

1. Com relação ao mecanismo de ação da contracepção de emergência (levonorgestrel 1,5mg em dose única), é incorreto
afirmar que:
a) na 2ª fase do ciclo menstrual, atua modificando o muco cervical

b) na 1ª fase do ciclo menstrual, atua impedindo ou retardando a ovulação

c) na 1ª fase do ciclo menstrual, atua alterando o desenvolvimento dos folículos

d) na 2ª fase do ciclo menstrual, atua dificultando a implantação no endométrio

Resposta no final do capítulo

A RU-486, ou mifepristona, inibe a ação da progesterona. Ingerida até 7 semanas a contar do 1º dia da última menstruação, impede a fixação e a
manutenção do embrião no útero. A eficiência como abortivo sobe para 97% quando associada à prostaglandina, substância que faz o útero
contrair. Adotada como alternativa ao aborto cirúrgico nos países que autorizam a interrupção da gravidez, a RU-486 está proibida no Brasil, ao
contrário do CE à base de levonorgestrel.

Tabela 13 - Critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde para início e continuidade de contraceptivos hormonais combinados orais

Categorias:
1 - Condição para a qual não há restrição para o uso do método.
2 - Condição em que há vantagens se sobrepondo ao risco teórico ou comprovado do uso do método.
3 - Condição em que o risco teórico se sobrepõe às vantagens do método.
4 - Condição que representa risco à saúde inaceitável para o uso do método contraceptivo.
1 2 3 4
Pós-aborto -- -- Gravidez
-- ≥6 meses pós-parto 6 semanas a 6 meses pós-parto Amamentação <6 semanas pós-parto
Pós-parto >21 dias Pós-parto sem amamentação <21
-- --
sem amamentação dias
Idade <40 anos Idade >40 anos -- --
Idade <35 anos, fu- Idade >35 anos, fumante (até 10 Idade >35 anos, fumante (mais de 10 cigarros/dia)
--
mante cigarros/dia)
História de pré-eclâmpsia Hipertensão (140 a Hipertensão (160 a 79x100 a Hipertensão (≥180x≥110mmHg)
159x90 a 99mmHg) 109mmHg)
Diabetes gestacional - Diabetes não Nefropatia/retinopatia/neuropatia Nefropatia/retinopatia/neuropatia
insulinodependente; diabética diabética/diabetes com mais de 20 anos de
evolução
- Diabetes
insulinodependente
sem doença vascular.
Varizes leves – trombose Tromboflebite Trombose venosa profunda
--
superficial superficial
Cirurgia sem -- Cirurgia com imobilização prolongada
-- imobilização
prolongada
Valvulopatia não Doença isquêmica do miocárdio/valvulopatia
-- complicada -- complicada com hipertensão pulmonar/fibrilação
arterial/endocardite bacteriana
-- -- Hiperlipidemias Acidente vascular cerebral
Enxaqueca leve Enxaqueca grave Enxaqueca recorrente com sintomas focais
--
neurológicos
Doença benigna da Tumor de mama sem Passado de câncer de mama sem Câncer de mama
mama/história familiar de diagnóstico evidência de recidiva há 5 anos ou
câncer de mama mais
Câncer de ovário/câncer Neoplasia
-- --
endometrial intraepitelial de colo
Padrão menstrual irregular Câncer cervical Sangramento uterino de origem
com hipermenorreia ou desconhecida --
hipermenorragia
- DIP:
· Passada;

· Com gestação
subsequente; -- -- --
 · Sem gestação Categorias:
subsequente. 1 - Condição para a qual não há restrição para o uso do método.
2 - Condição em que há vantagens se sobrepondo ao risco teórico ou comprovado do uso do método.
- Risco aumentado para DIP. 3 - Condição em que o risco teórico se sobrepõe às vantagens do método.
- DST: 4 - Condição que representa risco à saúde inaceitável para o uso do método contraceptivo.
· Atual;

· Sem gestação;

· Secreção -- -- --
mucopurulenta.
- Risco aumentado para
DST;

- HIV positivo/AIDS.
Passado de hepatite viral - Doença do trato Colestase pós-uso de Cirrose descompensada/tumor benigno do
bili-ar sintomática: anticoncepcional/cirrose fígado/tumor maligno do fígado
· Ativa; compensada

· Passiva.
- Colestase.
Fibrose uterina -- -- --
Passado de gravidez
-- -- --
ectópica
Obesidade -- -- --
- Hipertireoidismo;
-- -- --
- Hipotireoidismo.
- Doença trofoblástica
benigna;
-- -- --
- Doença trofoblástica
maligna.
Anemia ferropriva Talassemia -- --
Epilepsia -- -- --
Esquistossomose/fibrose
-- -- --
hepática leve
Malária -- -- --
Tuberculose
pélvica/tuberculose não -- -- --
pélvica
Endometriose -- -- --
Tumor benigno de ovário,
-- -- --
inclusive cisto
Cirurgia pélvica anterior -- -- --

PERGUNTA
2013 - HSPE (Baseada na prova)

2. Considerando os critérios médicos de elegibilidade desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde para uso de
anticoncepcionais orais (ACOs), assinale a alternativa correta:
a) com relação ao uso de ACO somente de progesterona, elementos como múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (idade
avançada, fumo, hipertensão e diabetes), nódulo mamário sem diagnóstico ou PA sistólica >160 ou PA diastólica >100 ou doença vascular
levam a paciente a categoria 4

b) doenças como cardiopatia isquêmica, cirrose hepática descompensada e acidente vascular cerebral prévio enquadram a paciente na
categoria 4 quando considerado o uso de ACO combinado de baixa dose

c) a gravidez enquadra a paciente na categoria 1 em caso de anticoncepção de emergência

d) varizes, epilepsia e endometriose levam a categoria 3 no uso de ACO combinado

e) câncer de mama em andamento leva o paciente a ser classificado na categoria 2 no uso de ACO de progesterona

Resposta no final do capítulo

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Índice de Pearl
Número de gestações ocorridas em 100 usuárias de um método contraceptivo por ano

Classes de métodos contraceptivos

- Hormonais:
· Contraceptivos hormonais orais: contraceptivos de progestogênio exclusivo (minipílula) indicados ao período de amamentação e
contraceptivos orais combinados;

· Injetáveis: mensais (compostos de estrogênios naturais e progestogênios) ou trimestrais (progestogênios exclusivos);

· Transdérmicos (adesivo) e anel vaginal: compostos mistos de estrogênios sintéticos e progestogênios;

· Implantes: contêm progestogênio exclusivo liberado em microdoses diárias;

· SIU-LNG: liberação de progestogênio continuamente no útero;

· Contracepção de emergência: mais comumente, 1 comprimido de levonorgestrel (700mg) a cada 12 horas em 2 tomadas ou 2 comprimidos
em dose única, o mais precocemente possível.
- Não hormonais:
· Barreira:
* Preservativo e camisinha feminina: os únicos métodos anticoncepcionais que protegem contra DST;

* Diafragma: objeto em formato de concha, colocado sobre o colo uterino, ocluindo o canal cervical;

* Espermicida (ou espermaticida): tem como ação imobilizar e destruir os espermatozoides;

* Esponja vaginal: absorção do sêmen e bloqueio da entrada dos espermatozoides no canal cervical.
· DIU: método contraceptivo alojado dentro da cavidade uterina. Atualmente, os modelos disponíveis são o DIU de cobre ou o sistema
liberador de levonorgestrel;
· Comportamentais:
* “Tabelinha”: abstinência periódica nos dias considerados férteis;

* Coito interrompido: ejaculação extravaginal;

 * Muco cervical: observação das suas características; mais fluido e elástico no período fértil;
QUADRO-RESUMO
* Temperatura basal: em caso de elevação de cerca de 0,5°C na medida da temperatura basal, indica-se a ovulação (abster-se de relações
sexuais desde a menstruação até 3 dias após a elevação da temperatura);

* Método sintotérmico: associação dos métodos do muco cervical e temperatura basal ou muco cervical e “tabelinha”.
· Definitivos:
* LT: as tubas podem ser cauterizadas, seccionadas, ou pode-se optar por um anel tubário ou grampo;

* Vasectomia: método contraceptivo definitivo masculino;

* Implante endotubário: outra possibilidade para contracepção definitiva feminina.

Mecanismos de ação dos métodos contraceptivos hormonais combinados de estrogênios e progestogênios

(anticoncepcionais/injetáveis mensais/transdérmicos/anel vaginal)
- Espessamento do muco cervical;
- Hipotrofia endometrial;
- Alteração da motilidade tubária;
- Inibição da secreção de LH pela progesterona;
- Inibição da secreção de FSH pelos estrogênios;
- Inibição do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano.

Mecanismos de ação dos contraceptivos exclusivos de progestogênios (minipílula, implante subcutâneo, sistema
intrauterino de levonorgestrel)
- Espessamento do muco cervical;
- Diminuição da motilidade tubária;
- Hipotrofia endometrial.

Respostas das questões do capítulo

1. D
2. B
 05
Amenorreia
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

Neste capítulo, será abordada uma das causas de distúrbio menstrual, a amenorreia. Caracteriza-se pela ausência de menstruação por 6 meses
ou mais ou por 3 ciclos consecutivos. Suas principais etiologias incluem gestação, hímen imperfurado, síndrome de Rokitansky, síndrome de
Asherman, causas ovarianas (falência do ovário), causas hipofisárias (prolactinoma) e outras, como o uso de antipsicóticos. Na investigação da
amenorreia, devem-se solicitar beta-HCG, TSH e prolactina sérica, além de exames de imagem como ultrassonografias pélvica e transvaginal
para a avaliação de volumes uterino e ovariano e presença de cistos.

1. Introdução
Amenorreia é um dos assuntos mais frequentes nas questões das provas de concursos médicos.

QUADRO CLÍNICO

Amenorreia é a ausência de menstruação por 6 meses ou pelo tempo correspondente a 3 ciclos consecutivos da paciente (necessário avaliar, na
anamnese, como era o padrão habitual da paciente).

Amenorreia é a ausência de menstruação por 6 meses ou pelo tempo correspondente a 3 ciclos consecutivos da paciente. A definição de
amenorreia de acordo com os 3 ciclos consecutivos deve ser individualizada em cada paciente. Exemplo:
- Pacientes que costumam menstruar de 24 em 24 dias apresentam amenorreia quando a menstruação faltar por 2 meses e 12 dias ou se
estiver sem menstruar há 6 meses;

- Se a ausência da menstruação não preencher os 2 critérios definidores de amenorreia, caracteriza-se o quadro clínico como atraso menstrual.
Trata-se de um sintoma que pode ser proveniente de diversas causas no eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano-uterino. Pode ser dividida em
primária (quando a mulher nunca menstruou) e secundária (quando há a interrupção temporária dos ciclos menstruais).

2. Classificação
Semiologicamente, a amenorreia é dividida em primária e secundária.

A - Primária
Ausência de menarca e de caracteres sexuais secundários aos 14 anos, ou ausência de menarca aos 16 anos, mesmo com desenvolvimento normal
dos caracteres sexuais secundários.

A prevalência é baixa: cerca de 0,4% das mulheres púberes.

B - Secundária
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou por 180 dias (6 meses). A prevalência é de cerca de 5% das mulheres púberes.

3. Etiologia
Primeiramente, precisamos compreender que a amenorreia pode advir de alterações em um dos seguintes pontos:
- Distúrbio do sistema genital (útero, endométrio) ou na saída do fluxo menstrual (hímen imperfurado);

- Distúrbios ovarianos;
 - Distúrbios da hipófise anterior;

- Distúrbios hipotalâmicos ou do Sistema Nervoso Central (SNC).

Além dessa avaliação, podemos ainda avaliar se a amenorreia apresenta cunho hormonal ou anatômico. E, naquelas que apresentam alteração
hormonal, devemos definir se são hipogonadotróficas, eugonadotróficas ou hipergonadotróficas, a fim de definir a localização no eixo
hipotalâmico-hipofisário-ovariano.

Tabela 1 - Categorias de amenorreia com base nos níveis de gonadotrofinas e estrogênio

Tipo de hipogonadismo LH/FSH Estrogênio Defeito primário

Hipergonadotrófico Alto Baixo Ovário
Hipogonadotrófico Baixo Baixo Hipotálamo/hipófise
Eugonadotrófico Normal Normal Vários
Fonte: Ginecologia de Williams, Hoffman, 2ª edição, página 442.
Figura 1 - Exigências básicas para a função menstrual normal
Fonte: Endocrinologia Ginecológica Clínica E Infertilidade, Speroff, 8ª edição página 447.

- Etiologias da amenorreia primária:

· Hipogonadismo hipergonadotrófico:

* 45 X e variantes;

* 46,XX;
 * 46,XY.

· Eugonadismo:

* Agenesia mülleriana;

* Septo vaginal;

* Hímen imperfurado;

* Síndrome da insensibilidade androgênica;

* Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP);

* Hiperplasia de suprarrenal congênita;

* Doença de Cushing;

* Doença tireoidiana.

· Níveis baixos de FSH sem o desenvolvimento das mamas:

* Atraso constitucional;

* Deficiência de GnRH;

* Outras doenças do SNC;

* Doença hipofisária;

* Transtornos alimentares, estresse, excesso de exercícios.

- Etiologia de amenorreia secundária:

· Níveis baixos ou normais de FSH:

* Transtornos alimentares, estresse, excesso de exercícios;

* Distúrbios hipotalâmicos inespecíficos;

* Anovulação crônica, incluindo síndrome do ovário policístico;

* Hipotireoidismo;

* Síndrome de Cushing;

* Tumor hipofisário/sela vazia;

* Síndrome de Sheehan.

· Níveis elevados de FSH: insuficiência gonadal:

* 46,XX;

* Cariótipo anormal.

· Níveis elevados de prolactina;

· Anatômica:

* Síndrome de Asherman.
· Estados hiperandrogênicos:

* Hiperplasia de suprarrenal congênita de início tardia (não clássica);

* Tumor ovariano;

* Sem diagnóstico.

E, finalmente, a classificação etiológica que vamos seguir, por uma questão didática:

Tabela 2 - Classificação etiológica: anatômicas x hormonais

Anatômicas
Herdadas Adquiridas
- Agenesia mülleriana (parcial ou total); - Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman);
- Septo vaginal; - Estenose do colo uterino;
- Atresia cervical; - Síndrome de Youssef-Machado.
- Hímen imperfurado; --
- Fusão labial. --

Hormonais
Hipogonadismo Hipogonadismo Hipogonadismo Amenorreia
hipergonadotrófico hipogonadotrófico hipogonadotrófico hipofisário eugonadotrófica
hipotalâmico
Herdadas
- Cromossômicas - Síndrome de Hipoplasia da hipófise - SOP;
(disgenesia gonadal); Kallmann;
- Tumores ovarianos;
- Distúrbios de genes - Idiopático. - Hiperplasia de suprarrenal
isolados. congênita tardia.
Adquiridas
- Infecção; - Transtornos - Adenoma – prolactinoma; - Hiperprolactinemia;
alimentares;
- Exercício em - Macroadenoma;
excesso;
- Autoimune; - Estresse; - Metástase;
- Tumor; - Radiação; - Doença tireoidiana.
- Iatrogênica; - Radiação; - Trauma;
- Trauma; - Síndrome de Sheehan;
- Ambiental; - Infecção; - Doença infiltrativa; - Síndrome de Cushing;
- Doença infiltrativa; - Doenças crônicas: renal, hepática, AIDS, malignidade e
síndrome da má absorção.
- Idiopática. - Pseudociese. - Acromegalia.
Fonte: Ginecologia de Williams, Hoffman, 2ª edição, página 442.

A - Gestação
A principal suspeita diagnóstica em pacientes na menacma que apresentam amenorreia é gestação.

DICA

A principal causa de amenorreia secundária é gestação.

DIAGNÓSTICO

A solicitação da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-HCG) é o exame mandatório inicial na investigação da amenorreia
secundária.

a) Causas anatômicas
- Herdadas: Geralmente, são causas canaliculares, ou seja, alterações anatômicas do útero que cursam com obstrução da via de saída da
menstruação e as agenesias uterinas congênitas. E, nesse grupo, encontram-se as anormalidades müllerianas.

IMPORTANTE

Ductos müllerianos são responsáveis pela formação da genitália interna feminina (útero, trompas e 2/3 superiores da vagina); a genitália
externa feminina desenvolve-se na ausência de androgênios. Logo, na presença de androgênios, há formação de genitália externa masculina. O
desenvolvimento dos Ductos de Wolff são responsáveis pela formação da genitália interna masculina. O desenvolvimento das mamas é um
indicador confiável da produção de estrogênio ou reposição exógena do mesmo. Logo, se há desenvolvimento da mama e não há menarca,
possivelmente, o distúrbio é do sistema genital. O crescimento de pelos pubianos reflete produção de androgênios ou exposição exógena.
Considere, ainda: o desenvolvimento mamário e de pelos deve ser proporcional, em mesmo estágio. Logo, se há desenvolvimento das mamas,
com pelos pubianos reduzidos ou escassos, possivelmente há síndrome da insensibilidade androgênica.

- Hímen imperfurado: pacientes com hímen imperfurado apresentam amenorreia primária, cariótipo normal 46,XX e função ovariana e
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários também normais. O sangramento menstrual não se exterioriza (criptomenorreia: o prefixo
cripto vem do grego e significa “escondido”). O sangramento menstrual acumula-se na vagina (hematocolpo), no útero (hematométrio), nas tubas
uterinas (hematossalpinge), e pode derramar no peritônio (hematoperitônio). Acarreta dor abdominal que se acentua ciclicamente, amenorreia
primária, sintomas compatíveis com o período menstrual (dismenorreia e eventuais sintomas de síndrome pré-menstrual), e desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários normais. Ao exame físico, pode ser observado abaulamento da membrana himenal imperfurada. Pode complicar
com endometriose. Não pode ser inserida agulha com objetivo diagnóstico pelo risco de converter hematocolpo em piocolpo (infecção);

- Septo vaginal transverso: a presença de septo transverso obstrui a saída da menstruação na topografia da vagina. O quadro clínico também será
de amenorreia primária. As pacientes apresentam ciclicamente sintomas de menstruação, mas também não ocorre a exteriorização do fluxo
(criptomenorreia);

- Septo vaginal vertical: falha na fusão dos ductos müllerianos; na maioria, causa dispareunia e obstrução no canal do parto;

- Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser ou agenesia uterina: é uma anomalia congênita em que não ocorre o desenvolvimento dos ductos de
Müller, logo não há desenvolvimento da genitália interna feminina. A paciente apresenta agenesia/atresia dos 2/3 superiores da vagina e
agenesia/atresia uterina (útero rudimentar, geralmente sólido e bipartido). Como os ovários são normais, há desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários (mamas) e presença de pelos axilares e pudendos normais. Nesses casos, não há sintomas uterinos relacionados ao ciclo
menstrual. A amenorreia, nesse caso, é primária. É a 2ª causa de amenorreia primária;
Figura 2 - Ressonância magnética de paciente com a síndrome de Rokitansky (notar a ausência de útero e tubas uterinas)
- Insensibilidade androgênica completa (distúrbio do desenvolvimento sexual XY): síndrome de Morris – cariótipo 46,XY, com formação de
gônadas testiculares. Entretanto, há resistência completa aos androgênios, assim a formação da genitália externa é feminina. Não há
desenvolvimento da genitália interna feminina e nem masculina (produção testicular do fator antimülleriano e ausência de resposta nos ductos de
Wolff aos androgênios). Pelos ausentes e gônadas representadas por testículos; a amenorreia será primária, por agenesia completa do útero;
Figura 3 - Síndrome de Morris
Fonte: scielo.sld.cu.
As síndromes relacionadas às malformações de trato genital são mais bem explicadas no capitulo Anatomia, embriologia e malformações do trato
reprodutivo feminino.

A síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser e a síndrome da insensibilidade completa ao androgênio (SIA) são importantes diagnósticos diferenciais
entre si. Ambas cursam com genitália externa feminina, ausência de genitália interna feminina e desenvolvimento mamário presente. Entretanto,
na SIA, há redução ou ausência de pelos pubianos e axilares (caractere sexual secundário androgênio dependente) e apresenta cariótipo 46,XY,
com presença de gônadas testiculares.

- Distúrbio do desenvolvimento sexual ovotesticular: o antigo hermafroditismo verdadeiro. A ausência do útero leva a amenorreia primária.
Mais bem explicado no capítulo Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino;

- Estenose cervical (atresia cervical): o estreitamento congênito ou iatrogênico do colo uterino também pode provocar criptomenorreia. Nessas
situações, a amenorreia será primária se o estreitamento for congênito, ou secundária se for iatrogênico;

- Fusão labial: embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem apresentar-se fortemente aderidos, levando à
obstrução e amenorreia. O tratamento é realizado com creme de estrogênio tópico associado ou não à separação manual.

- Adquiridas:
· Síndrome de Asherman: sinéquias intrauterinas após curetagem, cesárea, extração manual da placenta ou endometrite e Doença Inflamatória
Pélvica (DIP). A realização de procedimentos cirúrgicos pode levar à ocorrência de aderências endometriais, com consequente colabamento do
útero (Figura 3). A destruição do endométrio basal impede que haja espessamento endometrial em resposta aos esteroides ovarianos. A
síndrome de Asherman é a causa canalicular mais comum de amenorreia secundária. O procedimento que mais provoca a síndrome de
Asherman é a curetagem uterina. A utilização da cureta de forma intempestiva pode levar à destruição da lâmina basal do endométrio, com
geração de aderências intrauterinas; Além da amenorreia, essas pacientes podem se apresentar com dismenorreia, hipomenorreia, infertilidade
ou abortamento recorrente. Na realização do teste do estrogênio (estrogênio exógeno 1,25mg/d por 21 dias, seguido de medroxiprogesterona
10mg/d por 5 a 7 dias) há sangramento menstrual escasso ou ausente, refletindo a resposta endometrial ausente ou reduzida ao estímulo
hormonal. O diagnóstico é realizado pela histerossalpingografia e firmado por histeroscopia. A histeroscopia cirúrgica é o tratamento primário,
seguido da inserção de cateter intrauterino em balão por 7-10 dias para evitar recorrência das sinéquias. Observa-se, ainda, que a lesão
endometrial final do órgão e as sinéquias podem resultar de infecções intrauterinas, como lesão bacteriana da camada funcional do
endométrio, tuberculose intrauterina e esquistossomose intrauterina O diagnóstico de tuberculose genital é realizado por biópsia endometrial
(histopatológico ou cultura) ou PCR em aspiração endometrial, e o diagnóstico de esquistossomose é realizado por detecção de ovos do
parasita na urina, fezes, raspagem retal, conteúdo menstrual ou no endométrio;
Figura 4 - Representação das sinéquias uterinas

DICA

Deve-se estar atento às questões que descrevem pacientes com amenorreia submetidas a procedimentos cirúrgicos pélvicos, como curetagem,
parto cesárea e extração manual da placenta, além de cicatrizes/sequelas de doença inflamatória pélvica aguda. O raciocínio deve ser
direcionado para a síndrome de Asherman caso o quadro clínico seja compatível.

· Síndrome de Youssef-Machado: amenorreia iatrogênica pós-cirúrgica com formação de fístula vesicouterina. Nessas situações, ocorre um
trajeto fistuloso entre o útero e a bexiga, e a paciente apresenta hematúria todas as vezes que fica menstruada;

· Estenose cervical (atresia cervical): o estreitamento congênito ou iatrogênico do colo uterino também pode provocar criptomenorreia.
Nessas situações, a amenorreia será primária se o estreitamento for congênito ou secundária se for iatrogênico.

b) Causas hormonais
- Hipogonadismo hipergonadotrófico: os distúrbios ovarianos são as causas mais comuns de amenorreia, e podem levar a amenorreia primária
ou secundária. Os distúrbios ovarianos que cursam com hipogonadismo hipergonadotrófico decorrem, geralmente, de falência ovariana (folículos
ovarianos em pequena quantidade ou ausentes), pois há baixo nível de esteroides, levando a redução no feedback negativo e consequente
aumento nos níveis do hormônio folículo-estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH). O hipogonadismo hipergonadotrófico, geralmente, é
disfunção primária ao nível ovariano – menopausa, menopausa precoce ou Insuficiência Ovariana Prematura (IOP), sendo, portanto, o principal
diagnóstico etiológico. Entretanto, a falência ovariana precoce possui inúmeras causas, podendo ser congênitas ou adquiridas. A relação entre os
níveis elevados de gonadotrofinas e ausência de folículo ovariano devido à atresia folicular é muito confiável, mas não totalmente. Durante o
período do climatério (perimenopausa), é normal o FSH subir antes de parar a menstruação. É prematura entre <25 a 35 anos. Esse aumento de
FSH é associado à redução da inibina por menor competência dos folículos ovarianos e porque há menor quantidade de folículos. Atenção porque
o período de elevação do FSH pode ser seguido por gestação. FSH elevado não é um indicador absoluto de infertilidade. A menopausa precoce
acontece quando a paciente tem menos de 40 anos e FSH >20 na 1ª fase do ciclo menstrual (2 dosagens com intervalo ≥1 mês). Alguns autores
colocam como FSH >40.

Figura 5 - Fisiologia do hipogonadismo hipergonadotrófico

O hipogonadismo hipergonadotrófico, geralmente, é causado por falência ovariana, entretanto há exceções que são mencionadas abaixo. E muitas
vezes há também causas específicas para a falência ovariana precoce. Assim, por questões meramente didáticas, vamos avaliar o hipogonadismo
hipergonadotrófico e etiologia: herdada/congênita (disgenesia gonadal e distúrbios de genes isolados) ou adquiridas (infecção, autoimune,
iatrogênicas, ambiental ou idiopática).

· Herdadas:

* Disgenesia gonadal (síndrome de Turner – 45, X0): forma mais comum de insuficiência gonadal primária e é a causa mais frequente de IOP.
Alguns estigmas, como baixa estatura, pescoço alado, tórax “em escudo”, cúbito valgo, metacarpos curtos, implantação baixa dos cabelos e
palato curvo e alto são encontrados em 50% dessas pacientes. Também podem estar presentes malformações cardiovasculares (coarctação da
aorta), ausência de desenvolvimento das mamas, hipertelorismo, anomalias renais, distúrbios autoimunes, tireoidite autoimune e diabetes
mellitus. Geralmente nunca menstruam. Cerca de 10% possuem folículos residuais suficientes para menstruar, mas raramente ficam grávidas, e
possuem vida menstrual e reprodutiva curta;

* Mosaicismo cromossômico: cariótipo 45,X0 ou 46,XX. Apresenta baixa estatura. Pode haver anormalidades somáticas e corpo eunucoide
(pernas e braços longos em relação ao corpo);

* Disgenesia gonadal pura (46, XX ou 46,XY): fenótipo feminino, infantilismo sexual, ausência de anormalidades cromossômicas. Exemplo:
síndrome de Swyer – mutações no SRY que resultam em mulheres XY com disgenesia gonadal (um tipo de distúrbio do desenvolvimento
sexual XY). Melhor explicado no capítulo de Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino;

* Disgenesia gonadal mista (maioria XY): com genitália ambígua, gônada em estria de um lado e testículo malformado do outro;

* Deleção parcial do cromossomo X: fenótipo variável;

* Síndrome do X frágil: pode levar a IOP. Mutação com sequência tripla repetida no gene FMR1 ligado ao X (>200 repetições CGG) + deficiência
mental + autismo. Se mulheres, apresentam de 13 a 26% mais chances de evoluir para IOP.;

* Deficiências enzimáticas:

¤ Hiperplasia suprarrenal lipoide congênita: herança autossômica recessiva, com incapacidade de converter colesterol em pregnenolona;
¤ Deficiência de 17-alfa-hidroxilase e de 17,20-desmolase: hipertensão, hipocalemia, hipernatremia, diminuição do cortisol e aumento do
ACTH; mutação no gene CYP17: diminuição da atividade da 17-alfa-hidroxilase → diminuição do cortisol + diminuição de androgênios +
diminuição de estrogênio → aumento do ACTH → aumento de mineralocorticoide → hipopotassemia + hipertensão. Infantilismo sexual +
amenorreia primária + hipertensão + hipopotassemia. Não há desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários;

¤ Deficiência de 21-hidroxilase: cerca de 90% dos casos de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC);

¤ Deficiência de aromatase: herança autossômica recessiva, com virilização materna durante a gravidez (a placenta não pode converter os
androgênios fetais em estrogênios), ausência de telarca na puberdade, virilização acentuada, atraso na idade óssea, ausência de estirão de
crescimento, ovários multicísticos, altos níveis de testosterona e sulfato de deidroepiandrosterona e estradiol indetectável;
 ¤ Mutação no receptor de FSH/LH: acarreta síndrome do ovário resistente (síndrome de Savage).
O aumento no nível de FSH ou LH e um nível basal ou baixo da outra gonadotrofina pode ocorrer em rara condição devido a mutações
homozigóticas no gene da gonadotrofina. Heterozigotos apresentam problemas de infertilidade relativa. Tratamento com gonadotrofina
exógena permitirá gestação nessas pacientes em raros casos.

§ Síndrome do ovário resistente ou insensível: amenorreia + crescimento e desenvolvimento normal + aumento de gonadotrofinas +
presença de folículos ovarianos. Ausência ou defeito nos receptores gonadotróficos nos folículos ou defeito no sinalizador pós-receptor.
Casos raros de pontos de mutações. Isso também pode ocorrer em uma subforma de falência ovariana autoimune, sendo muito rara.

¤ Galactosemia: muito rara, é uma doença autossômica recessiva. A alteração no gene GALT leva a deficiência da galactose- 1-fosfato-uridil-
transferase. Seus metabólitos têm efeitos tóxicos diretos sobre as células germinativas. Pode resultar em morte neonatal, ataxia cerebelar,
incapacidade cognitiva e catarata;

¤ Síndrome de Perrault: autossômica recessiva, com falência ovariana precoce e perda auditiva.

· Adquiridas:

* Tumores produtores de gonadotrofinas: geralmente associado com câncer de pulmão. Muito infrequente, logo, na presença de exame físico
e história normal, não é necessário raio x de tórax em pacientes com amenorreia hipergonadotrófica;

* Infecções: raro. Pode ocorrer por ooforite por caxumba;

* Doenças autoimunes:

¤ 40% dos casos de IOP;

¤ Insuficiência poliglandular autoimune da hipófise, acompanhada de hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal;

¤ Miastenia gravis;

¤ Púrpura trombocitopênica trombótica;

¤ Artrite reumatoide;

¤ Vitiligo;

¤ Anemia hemolítica autoimune. Assim, na ausência de diagnóstico firmado, todas as mulheres com IOP devem ser investigadas para
doenças autoimunes.

* Insuficiência ovariana iatrogênica: remoção cirúrgica dos ovários, endometriose, DIP, radioterapia e quimioterapia (ciclofosfamida). Agonista
ou antagonista do GNRH simultaneamente ou antes da quimioterapia reduzem as lesões ovarianas provocadas por esta;

* Adenomas hipofisários: o principal é o prolactinoma;

* Síndrome de Sheehan: cefaleia súbita, náuseas, déficit visual e disfunção hormonal, causados por hemorragia ou infarto da hipófise.
Anovulação e amenorreia. Deficiência na produção de prolactina é o mais comum, seguido da perda das gonadotrofinas e de GH, ACTH. Mais
raramente, ocorre redução TSH;

* Aumento do FSH + LH normal ou baixo + massa pituitária = adenoma gonadotrófico: não há sintomas complexos associados com
hipersecreção de gonadotrofinas. Assim, são geralmente diagnosticados devido ao seu crescimento, que resulta em dor de cabeça e distúrbios
visuais. Geralmente, são produtores de FSH e raramente LH. Esses tumores secretam altos níveis da subunidade alfa do hormônio glicopeptídio
e, às vezes, somente a subunidade alfa. Logo, pacientes com tumor hipofisário de natureza incerta devem ter os níveis de gonadotrofina e
subunidade alfa mensurados;

* Tabagismo.

B - Hipogonadismo hipogonadotrófico hipotalâmico e hipofisário

O Hipogonadismo Hipogonadotrófico (HH) é caracterizado por estradiol <20pg/mL ou 0,02ng/mL + FSH <5IU/L e/ou LH <5 e, geralmente, advém de
alterações centrais (hipotalâmicas ou hipofisárias) que podem ter as seguintes etiologias:

- Fisiológico: puberdade e lactação;

- Congênito: geralmente, não há outras alterações de pituitária;

- Adquirido: pode cursar com outras alterações hormonais de pituitária, como alterações de tireoide, prolactina e cortisol. Causas:

· Obesidade ou desnutrição;

· Exercício;

· Estresse;

· Medicações;

· Tumores;

· Doenças infiltrativas;

· Infecção;

· Trauma;

· Radiação.

O HH geralmente ocorre com doenças de pituitária devido a tumores e acidente vascular encefálico, assim como outras desordens inflamatórias e
autoimunes.

Tabela 3 - Causas de hipogonadismo hipogonadotrófico

Hipogonadismo
Hipogonadotrófico hipotalâmico Hipogonadotrófico hipofisário
Herdadas Herdadas
- Síndrome de Kallmann;
Hipoplasia da hipófise
- Idiopático.
Adquiridas Adquiridas
- Transtornos alimentares; - Adenoma – prolactinoma;
- Exercício em excesso. - Alterações tireoidianas.

As manifestações clínicas:
- Pode haver fenótipo eunucoide clássico: segmento corporal inferior >2cm do segmento corporal superior;

- Desenvolvimento mamário moderado;

- Amenorreia primária ou secundária;

- O grau de desenvolvimento folicular depende da duração da deficiência de gonadotrofinas: se congênito, poucos folículos além do estágio
primordial podem ser observados.
Avaliação das principais etiologias adquiridas associadas ao HH:
- Lactação: A lactação eleva a produção de prolactina, que inibe a secreção pulsátil de GnRH e mantém o FSH e LH dentro dos limites inferiores
da normalidade. Os baixos níveis de gonadotrofina não permitem que o ovário apresente desenvolvimento folicular e secrete estrogênio. Pode
haver secura vaginal e dispareunia. Somente as mulheres em amenorreia que amamentam exclusivamente no seio materno a intervalos
regulares, incluindo horários noturnos, durante os primeiros 6 meses após o parto, apresentam proteção contraceptiva com a lactação, com
98% eficácia;

- Antes da puberdade: os níveis de gonadotrofina encontram-se baixos (níveis pré-púberes), não configurando HH fisiológico;

- Atraso fisiológico ou puberdade tardia constitucional: reativação tardia do gerador de pulsos do hormônio liberador de gonadotrofina
(GnRH), geralmente com história familiar prévia;

- Hipotireoidismo: é uma das causas mais frequentes de amenorreia secundária. A escassez dos hormônios T3 e T4 leva ao aumento do TSH. A
elevação do TSH é acompanhada de aumento do seu hormônio liberador no hipotálamo (TRH). O excesso do TRH leva a uma diminuição na
pulsatilidade do GnRH, levando ao HH;

- Hiperprolactinemia: a hiperprolactinemia é uma das causas mais comuns de amenorreia secundária, podendo resultar em atraso na
puberdade e amenorreia primária quando surge antes da menarca. O aumento de prolactina altera ou inibe o ritmo pulsátil normal do GnRH,
levando a níveis baixos de gonadotrofinas (FSH e LH), com consequente anovulação e amenorreia. Dosagens <15 a 20ng/mL excluem a
hiperprolactinemia (na maioria dos laboratórios). Caso haja prolactina na faixa de 20 a 40ng/mL, o exame deve ser repetido e confirmado.

· Hiperprolactinemia leve: prolactina sérica entre 20 a 50ng/mL. Pode causar fase lútea curta;
· Hiperprolactinemia moderada: prolactina 50 a 100ng/mL. Pode causar oligomenorreia ou amenorreia;

· Hiperprolactinemia alta: prolactina >100ng/mL resulta em franco hipogonadismo, com baixos níveis de estrogênio e suas consequências
clínicas (ressecamento/atrofia vaginal e osteopenia).
- Adenomas hipofisários: os adenomas hipofisários podem ser funcionantes (produtores de hormônios hipofisários) ou não-funcionantes
(não produtores de hormônios). Os adenomas funcionantes podem ser produtores de TSH (adenomas tireotrofos funcionais), GH (adenomas
somatotrofos), ACTH (corticotrofos), e são raros em mulheres com amenorreia. A maioria dos adenomas gonadotrofos (produtores de
gonadotrofinas) não é funcional e 80 a 90% de todos os adenomas hipofisários não funcionais derivam de gonadotrofos, apesar de não
produzirem quantidades significativas de FSH e LH. Atenção: tumores hipofisários produtores de FSH são raros e causam anovulação,
amenorreia e múltiplos e grandes cistos ovarianos por hiperestimulação ovariana. Os adenomas podem ser grandes (macroadenomas >10mm)
ou pequenos (microadenomas <10mm). Quando macroadenomas, podem comprimir a haste hipofisária e interferir no transporte dos fatores
liberadores ou inibidores hipotalâmicos, ou comprimindo as células circulantes → deficiências hormonais hipofisárias (gonadotrofinas, TSH,
ACTH e GH). A deficiência de gonadotrofinas pode causar HH. Deficiências moderadas de TSH, GH e ACTH geralmente causam pouco ou
nenhum sintoma. Portanto, macroadenomas hipofisários podem cursar com HH.

· Os adenomas lactotrofos (prolactinomas) são comuns e representam 40% de todos os adenomas hipofisários reconhecidos clinicamente.
Geralmente, os macroprolactinomas (>10mm) são produtores de prolactina em níveis maiores que 200ng/mL. A hiperprolactinemia geralmente
resulta em distúrbios menstruais e é causa de amenorreia secundária em até 30% das mulheres. Como citado acima, a hiperprolactinemia altera
a produção de GnRH (hipotalâmica), reduzindo a produção de gonadotrofinas hipofisárias, com consequente anovulação e amenorreia com
HH. Aproximadamente 10% dos adenomas produtores de prolactina produzem GH também. Assim, deve-se dosar IGF-1 em todas as mulheres
com prolactinoma, mesmo naquelas com microprolactinoma;

- Síndrome da sela vazia: a sela turca é aumentada e parece vazia ao exame de imagem porque contém líquido cerebrospinal. O tecido
hipofisário é achatado pelo líquido cerebrospinal contra o assoalho selar, podendo ser “destruído”. Geralmente, resulta da remoção prévia ou
destruição de um adenoma hipofisário por cirurgia, radiação ou infarto. Pode, eventualmente, ser decorrente de defeito primário congênito no
diafragma selar (sela vazia primária). Na maioria das vezes, a condição é benigna e não progride até a falha hipofisária. Pode ainda coexistir com
adenoma hipofisário, e, menos comumente, com deficiência na secreção hormonal da glândula;

- Síndrome de Sheehan: decorre do infarto agudo ou necrose isquêmica hipofisária após hemorragia pós-parto ou de hipotensão
hipovolêmica. É uma das causas mais comuns de hipopituitarismo. Ocorre falha na lactação após o parto e os demais sintomas variam de
acordo com a gravidade da lesão hipofisária. As deficiências de GH, prolactina e gonadotrofinas (HH) são mais comuns. A maioria apresenta,
ainda, deficiência de ACTH e TSH. Um terço das pacientes pode apresentar hiponatremia. Sela parcialmente ou completamente vazia é um
achado tardio comum;

- Lesões infiltrativas hipofisárias: hemocromatose e hipofisite linfocítica;

- Tumores e processos inflamatórios ou degenerativos na porção anterior do hipotálamo (lesões na porção posterior levam a puberdade
precoce): sendo o craniofaringioma o tumor mais comum;

- Transtornos alimentares: geralmente associado a perda ponderal importante, com anorexia nervosa e bulimia nervosa. As anormalidades
metabólicas associadas à anorexia nervosa refletem a regulação hipotalâmica do apetite, sede, temperatura, sono, equilíbrio autonômico e
secreção endócrina. Há baixas concentrações séricas de FSH, LH estradiol, IGF-1 e leptina, assim como níveis elevados de cortisol. Dessa forma,
pode-se observar o desenvolvimento de HH nessas pacientes. Com o ganho ponderal, todas as anormalidades endocrinológicas se resolvem,
mas 1/3 dessas pacientes permanece em amenorreia por disfunção hipotalâmica persistente;

- Estresse e exercícios físicos muito intensos: as catecolaminas e as endorfinas liberadas nessas situações interferem na pulsatilidade do
GnRH; o estresse aumenta o CRH (hormônio liberador da corticotrofina), que inibe diretamente o GnRH, assim como eleva endorfina e ACTH. A
endorfina elevada inibe o padrão de secreção do GnRH. O ACTH elevado aumenta a produção de cortisol pela suprarrenal, que também inibe a
secreção de GnRH;

- Iatrogênica: por medicamentos e drogas (metoclopramida, haloperidol, clozapina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de
 cálcio, metildopa, digitálicos, maconha etc.);

- Doenças crônicas terminais: câncer, AIDS e insuficiência renal crônica. O organismo poupa-se da perda sanguínea menstrual, armazenando
energia para outros fins;

- Doenças sistêmicas: obesidade, síndrome de Cushing, diabetes descompensado, doença de Addison, insuficiência renal crônica e insuficiência
hepática crônica;

- Pseudociese: são pacientes que acreditam estar grávidas e apresentam sinais e sintomas de gestação incluindo amenorreia, mas não se
encontram realmente gestantes. É um exemplo da capacidade da mente em controlar processos fisiológicos. Há alterações na frequência de
pulsos de LH associado à elevação nos níveis séricos de androgênios, levando à amenorreia. Algumas pacientes podem apresentar aumento de
prolactina. Há uma ligação entre essas pacientes e o histórico de sofrimento obstétrico.

Tabela 4 - Causas de amenorreia

Amenorreia hipotalâmica Amenorreia hipofisária

- Lactação; - Síndrome de Sheehan;
- Atraso fisiológico ou puberdade tardia constitucional; - Lesões infiltrativas hipofisárias;
- Hipotireoidismo; - Adenomas hipofisários.
- Hiperprolactinemia;
- Transtornos alimentares;
- Estresse e exercícios físicos muito intensos;
- Tumores e processos inflamatórios ou degenerativos na porção anterior do hipotálamo.

- Avaliação das principais etiologias herdadas/congênitas associadas ao HH:

O HH Congênito (HHC) hipofisário geralmente é decorrente de hipoplasia hipofisária. As causas hipotalâmicas são as de maior repercussão e
decorrem, geralmente do desenvolvimento anormal dos neurônios GnRH. Os neurônios olfatórios têm uma embriologia similar às células
produtoras de GnRH. O HHC com anosmia é causa rara de HH e acomete 1/50.000 mulheres.

Portanto, há 2 categorias de HHC: com anosmia (alteração olfativa), denominado síndrome de Kallmann; e sem anosmia, denominado idiopática.

- Com anosmia – síndrome de Kallmann: a maioria dos casos de síndrome de Kallmann são esporádicos e não podem ser passados por herança
familiar. Associação com os seguintes genes:

· KAL-1: migração neuronal GnRH incompleta. Herança ligada ao X;

* A expressão do KAL-1 também ocorre nos seguintes tecidos: tubo mesonéfrico, broto uretral e trato corticospinal, com 7 semanas de
gestação → agenesia renal unilateral (31%) + sincinesia (movimentos involuntários da musculatura quando realizado movimentos rápidos ou de
repetição – 85%) + defeitos da linha média facial, como fenda palatina;

* Essas pacientes geralmente não apresentam puberdade, mas desenvolvem algum grau de desenvolvimento mamário, pois a deficiência de
GnRH não é completa;

* Ocorre em 3 a 15% nos casos de HH com anosmia.

· KAL-2: associado a defeitos de face medial. Autossômica dominante;

* De 7 a 10% das pacientes com síndrome de Kallmann;

* Pode não haver anosmia;

* Uma minoria das pacientes pode apresentar puberdade precoce ou função reprodutiva normal;

* Pode ter fenótipo reprodutivo normal;

 * HH é menos grave em pacientes com KAL-2 do que com KAL-1. Níveis LH são menores em KAL-1 do que em KAL-2.

¤ Síndrome CHARGE: HH + coloboma + doença cardíaca congênita + atresia coanal + retardo de crescimento + hipoplasia genital +
malformações ouvido e surdez. Pode ocorrer anosmia.

- Sem anosmia – HH Idiopático:

· Metade dos pacientes com HH não tem anosmia:

* Somente HH: genes LH beta E FSH beta. Autossômicas recessivas. São associadas a puberdade tardia. Apenas a subunidade beta (comum ao
LH, FSH, TSH e HCG) tem mutação;

* HH + obesidade: gene da leptina. Herança autossômica recessiva. Acometimento hipotalâmico. Obesidade + HH + diminuição do cortisol
(aumento pró-opiomelanocortina) + diminuição da insulina (aumento de pró-insulina);

* Hipoplasia congênita de adrenal – HH + insuficiência de adrenal: gene AHC. Herança ligada ao X. Mutação em DAX1: anormalidades
hipotalâmicas, adrenal e pituitária;

* HH + atrofia óptica (hipoplasia do nervo óptico e hipoplasia glandular de pituitária) + anormalidade na linha média do SNC. Displasia óptico-
selar. Gene HESX1;

* Combinação de deficiências hormonais com HH + baixa estatura + hipotireoidismo: gene PROP1. Autossômico recessivo;

* HH com hipogonadismo severo: deficiência isolada de GnRH é rara. Gene GnRH1 que codifica o pré-hormônio do GnRH;

* GNRH-R: corresponde à ausência de resposta do receptor de GnRH (GnRH-R) ao hormônio (GnRH) devido a mutações no receptor. É uma
doença autossômica recessiva. Os heterozigotos não são afetados. Assim, há HH, com atraso da puberdade ou ausência completa no
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Apresenta-se com amenorreia primária, telarca incompleta e puberdade tardia.
Apresenta secreção de LH e FSH sob GnRH exógeno, pois as altas taxas de GnRH superam alterações no receptor. O tratamento é por terapia
hormonal e indução da ovulação com gonadotrofinas exógenas;

* GPR54: alteração hipotalâmica. Autossômica recessiva;

* Receptor GnRH normal: 2 a 5% dos HH sem anosmia. Deficiência de GPR54 leva ao HH + abertura vaginal tardia + maturação folicular tardia.
Ótima resposta ao GnRH exógeno, com ovulação;

* Mutação TAC3: níveis basais de LH muito baixos. Normaliza com a administração de GnRH pulsátil;

* Mutação homozigótica na LHX3 – HH de ambos FSH e LH.

Em resumo:
Figura 6 - Manejo do hipogonadismo hipogonadotrófico
C - Amenorreia eugonadotrófica
A amenorreia eugonadotrófica corresponde às pacientes que mantêm a função ovariana e hipotalâmica preservadas e, portanto, apresentam
secreção de estrogênio. A maioria dos casos é marcada por anovulação crônica com estrogênio presente. As principais causas de amenorreia
eugonadotrófica são:
- SOP;

- Tumores ovarianos;

- Hiperplasia congênita de suprarrenal tardia;

- Hiperprolactinemia;

- Doença tireoidiana;

- Síndrome de Cushing;

- Acromegalia.

- SOP: é a causa mais comum de anovulação crônica com estrogênio presente. Como a mulher não ovula, não há formação de corpo lúteo, e,
portanto, não há aumento importante na produção de progesterona. Assim, não ocorre a queda importante nas taxas de progesterona necessária
ao fluxo menstrual e a mulher evolui com amenorreia. Ocorre, ainda, hiperestímulo do endométrio pelo estrogênio (proliferação endometrial), com
espessamento endometrial, podendo ocorrer episódios de colapso estromal com descolamento, levando a sangramento irregular e, muitas vezes,
aumentado. Essas pacientes também apresentam androgênio elevado que atrofiam endométrio, corroborando para a amenorreia. Vale ressaltar
que, eventualmente, essas pacientes apresentam ciclos ovulatórios com sangramento menstrual normal. De modo geral, os sintomas são
decorrentes de hiperandrogenismo e anovulação. Esse tema será mais bem abordado no capitulo de hiperandrogenismo;

- Hiperplasia de suprarrenal congênita com início na vida adulta: há mutação no gene CYP21, que codifica a enzima 21-hidroxilase, levando à
deficiência enzimática (principalmente da 21-hidroxilase), com acúmulo de 17-hidroxiprogesterona. Nessa situação, a esteroidogênese da
suprarrenal é extremamente alterada, bem como a ovariana. O quadro clínico é semelhante ao da SOP (hiperandrogenismo e anovulação). Esse
tema será mais bem abordado no capítulo de hiperandrogenismo;

- Deficiência de 5-alfarredutase (enzima que converte a testosterona em sua forma mais potente – diidrotestosterona): pseudo-
hermafroditismo masculino, genótipo XY, gônadas = testículos, ausência de estruturas müllerianas (genitália interna masculina). Não há útero,
logo, há amenorreia. Estão presentes desenvolvimento mamário, genitália externa feminina (pois não há ação da diidrotestosterona, fundamental
na virilização) e desenvolvimento masculino da massa muscular e do padrão masculino da voz (dependentes de testosterona);

- Tumor ovariano: Tumores ovarianos produtores de estrogênio e androgênios (tumores das células da granulosa, tumores das células da teca e
teratomas císticos maduros) podem cursar com anovulação crônica;

- Hiperprolactinemia: é uma causa de HH, entretanto, algumas pacientes apresentam níveis gonadotróficos relativamente normais e níveis de
estrogênio discretamente reduzidos. Geralmente, a hiperprolactinemia é provocada por medicações ou adenomas hipofisários funcionais. Os
medicamentos antipsicóticos são os mais associados à hiperprolactinemia. Quando a hiperprolactinemia é provocada por medicamentos, costuma
ser baixa/leve. A seguir, encontra-se Tabela com as principais medicações associadas à hiperprolactinemia:

Tabela 5 - Medicamentos que causam hiperprolactinemia

Medicamentos e fitoterápicos associados à hiperprolactinemia

- Antidepressivos ansiolíticos:
· Alprazolam;
· Buspirona;
· Inibidores da monoaminoxidase;
· Inibidores da receptação da serotonina.
- Antidepressivos tricíclicos;
- Metoclopramida;
- Octreotida;
- Sumatriptano;
- Anti-hipertensivos:
 · Atenolol;
· Metildopa; Medicamentos e fitoterápicos associados à hiperprolactinemia
· Verapamil.

- Ranitidina;
- Hormonais:
· Estrogênio + medroxiprogesterona;
· Medroxiprogesterona injetável;
· Contraceptivo hormonal combinado.

- Alguns fitoterápicos;
- Antipsicóticos;
- Clorpromazina;
- Ciclobenzaprina;
- Danazol;
- Domperidona;
- Isoniazida;
- Ácido valproico;
- Opioide.

- Hipotireoidismo: o hipotireoidismo eleva a produção do TRH hipotalâmico, que se liga aos lactotrofos hipofisários, aumentando a secreção de
prolactina. A hiperprolactinemia secundária ao hipotireoidismo é < 100ng/mL, geralmente. Assim, a partir do aumento de prolactina, desenvolvem-
se ciclos anovulatórios no hipotireoidismo;

- Imaturidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano: após a menarca, é comum um período de irregularidade menstrual por imaturidade do
eixo; a normalização dos ciclos leva, em média, 2 anos. Os folículos ovarianos ainda são imaturos para produzir quantidades crescentes de estradiol
e provocar o pico desse hormônio no final da fase folicular do ciclo menstrual. Consequentemente, não ocorre o pico de LH na metade do ciclo, o
que impede a ocorrência de ovulação. A anovulação inibe a ação da progesterona no endométrio, o que impede a finalização do ciclo menstrual,
com consequente amenorreia. De fato, é comum que haja longos períodos de amenorreia após a menarca;

- Uso prévio de anticoncepcionais: amenorreia pós-pílula. Na maioria das vezes, há normalização do ciclo em até 6 meses após a suspensão do
anticoncepcional;

- Uso crônico de corticosteroide.

DICA

Falência ovariana prematura (ou precoce) é aquela que ocorre antes dos 40 anos.

4. Diagnóstico
São necessários, para o diagnóstico de amenorreia, anamnese completa e exame físico, questionando e avaliando:

- Idade de início da telarca/pubarca;

- Desenvolvimento ponderal e estatural;

- Sinais de acometimento do SNC: transtornos visuais no caso de tumores, alterações olfatórias (hipo ou anosmia), cefaleia persistente;

- Antecedentes familiares;

- Sinais de virilização;
 - Galactorreia;

- Desenvolvimento de mamas e pelos sexuais, de acordo com os estágios de Tanner;

- Introito vaginal e avaliação hímen–clitóris, malformações.

- Exames complementares
Os exames que fazem parte da investigação da amenorreia dividem-se em laboratoriais e imagem:

- Laboratoriais:
· Gonadotrofinas séricas (FSH/LH): estão elevadas nos hipogonadismos hipergonadotróficos e baixas nos hipogonadotróficos;
· Estradiol sérico: está baixo nos hipogonadismos;

· Hormônios da tireoide (TSH/T4 livre): para afastar hipotireoidismo, causa comum de transtorno menstrual;

· Sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA): está elevado nas doenças da suprarrenal, visto que é praticamente produzido nessa glândula;
· Androstenediona: eleva-se tanto em doenças ovarianas como nas da suprarrenal;
· Testosterona: eleva-se em doenças ovarianas produtoras desse hormônio;

· Cortisol;
· 17-alfa-hidroxiprogesterona: está elevada na HAC;
· PRL: a ser estudada no fim deste capítulo;
· Cariótipo: nas situações de suspeita de disgenesias gonadais.

- Imagem:
· Ultrassonografia (USG) pélvica: verificar a presença e o aspecto dos órgãos genitais internos e a presença de cistos ou de tumores anexiais;
· Tomografia Computadorizada (TC): complementar a USG em casos difíceis ou naqueles em que a USG não foi suficiente para a elucidação
diagnóstica;

· Ressonância Nuclear Magnética (RNM): complementar a TC e/ou a USG;

· Raio x de sela túrcica: avaliar a sela túrcica e inferir sobre o tamanho da hipófise;
· Raio x de mãos e punhos: avaliar a idade óssea, que será discordante da idade cronológica em uma série de doenças. A idade óssea
geralmente é compatível com o grau de maturidade do eixo. Se a idade óssea está adiantada, significa desenvolvimento puberal verdadeiro de
causa central;

· Histerossalpingografia ou histeroscopia para causas uterinas: exames que permitem a visualização da cavidade uterina.

Como os exames são indicados em situações específicas, o ideal é o seguimento de um roteiro básico para investigação.

5. Roteiro básico para investigação

A investigação da amenorreia segue uma sequência básica que obedece a lógica do ciclo menstrual e a prevalência das alterações. Na abordagem
inicial da amenorreia secundária, o primeiro passo da investigação é descartar as causas mais prevalentes de amenorreia secundária: gestação,
hipotireoidismo e hiperprolactinemia.

- Realizar exame físico pélvico: verificar alterações anatômicas;

Figura 7 – Investigação inicial da amenorreia
- Descartadas as alterações anatômicas, deve-se solicitar o 1º exame laboratorial: beta-HCG;

- Caso a mulher não esteja grávida (beta-HCG negativo), devem-se solicitar os seguintes exames laboratoriais: prolactina e TSH, pois há
suspeita de anovulação:

· TSH aumentado, inicia-se reposição com levotiroxina;

· Prolactina aumentada: opta-se por avaliação da sela túrcica com ressonância magnética com contraste;

· Prolactina e TSH normais: segue-se para o próximo passo.

- Realização do teste da progesterona: indicar o teste da progesterona oral – administram-se de 5 a 10mg de acetato de medroxiprogesterona
oral, durante 5 dias:

· Após a suspensão do medicamento, verifica-se a presença ou a ausência de sangramento vaginal. Quando presente, significa nível estrogênico
normal e provável distúrbio ovulatório; quando ausente, interpreta-se como deficiência estrogênica. Se a paciente menstruar cerca de 2 a 7 dias
após a pausa da progesterona oral, o teste é considerado positivo. Significa que a paciente está produzindo estrogênio endógeno (portanto,
 não há hipogonadismo) e está faltando progesterona. Lembre-se que a progesterona é produzida na 2ª fase do ciclo menstrual pelo corpo
lúteo. Desta forma, a conclusão é que não está ocorrendo ovulação. A anovulação é muito frequente nos extremos da vida reprodutiva (na
puberdade, pela imaturidade do eixo, e no climatério, pelo esgotamento folicular). A causa patológica mais frequente de anovulação é a SOP,
que será discutida mais adiante neste capítulo;

· Caso a paciente não menstrue, o teste da progesterona será considerado negativo. Nessa situação, o raciocínio que deverá ser realizado é de
que a paciente não está produzindo estrogênio ou há algum fator obstrutivo na saída da menstruação. O próximo passo no roteiro da
investigação é a prescrição do teste do estrogênio + progesterona (Tabela 2).

* Teste positivo – presença de estrogênio: anovulação sem alteração hipofisária/hipotalâmica. Principal causa: SOP;

* Teste negativo – ausência de estrogênio ou endométrio não responsivo aos hormônios: realizar o teste do estrogênio.

- Teste da progesterona normal (positivo) → há suspeita de SOP: solicitar testosterona e sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) e 17-
hidroxiprogesterona:

· Testosterona aumentada → solicitar USG transvaginal ou pélvica (em pacientes virgens): avaliar presença de tumor ovariano ou de ovários
policísticos;

· Testosterona normal a normal elevado: USG pélvica ou transvaginal para avaliar ovário policístico;

· SDHEA aumentado: ressonância magnética de suprarrenal para descartar tumor. Lembrando que esse hormônio é produzido quase que
100% pela suprarrenal;

· 17-hidroxiprogesterona aumentada: sugere hiperplasia congênita de suprarrenal. Melhor descrita no capítulo de hiperandrogenismo;

· Critério diagnóstico para SOP: ≥2;

* Hiperandrogenismo (manifestações clínicas de hirsutismo ou acne com ou sem aumento laboratorial de androgênios);

* Oligo ou amenorreia (anovulação);

* Ovário micropolicístico à USG (≥12 folículos de 2 a 9mm de diâmetro ou volume ovariano >10cm3.

- Teste progesterona negativo → o teste do estrogênio + progesterona oral: administram-se estrogênios conjugados 0,625mg/d ou 1,25mg/d,
por 21 dias, seguidos por acetato de medroxiprogesterona 10mg∕d, por 5 dias. Na realidade, esse teste é um mimetismo do ciclo menstrual
fisiológico. Após a suspensão dos medicamentos, verifica-se a presença ou a ausência de sangramento vaginal. Quando presente, significa que os
ovários da paciente não estão produzindo estrogênios (a paciente está hipogonádica); quando ausente, significa que há alguma obstrução
anatômica no trato genital que está impedindo a saída da menstruação;

- Teste positivo (houve sangramento após a realização do teste): o ovário não está produzindo estrogênio → hipogonadismo → solicitar FSH
(hipogonadotrófico ou hipergonadotrófico?). Frente a um teste positivo, ou seja, a administração oral de estrogênio e progesterona determinou a
ocorrência de menstruação, tem-se que a paciente apresenta um quadro de hipogonadismo. O próximo passo é a dosagem de FSH e LH.
Figura 8 – Investigação de hipogonadismo

* Pacientes com FSH e LH altos apresentam quadro laboratorial de hipogonadismo hipergonadotrófico. Nessa situação, o diagnóstico é falência
ovariana. A principal causa de falência ovariana é genética, e o exame indicado é o cariótipo. Dentre as causas genéticas que cursam com
falência ovariana prematura, a principal patologia envolvida é a síndrome de Turner;

* Já nas situações em que o FSH e o LH estiverem baixos, tem-se o HH. Nestas situações, a causa da amenorreia é hipofisária ou hipotalâmica.
Para o diagnóstico diferencial, deve-se indicar o teste do GnRH. Deve-se coletar uma amostra de sangue periférico para avaliação dos níveis de
FSH e LH. Após, administra-se 100mg de GnRH por via intravenosa. Logo após, coleta-se nova dosagem de FSH e LH. Se há aumento de, no
mínimo, 200% dos valores basais, o teste é considerado positivo. Nessa situação, conclui-se que a causa da amenorreia é hipotalâmica, uma vez
que a hipófise respondeu ao estímulo com GnRH endógeno. Se não ocorrer aumento dos níveis de FSH e LH, o teste é negativo e conclui-se que
a causa da amenorreia é hipofisária.

- Teste de estrogênio + progesterona negativo: tem-se a certeza de que a causa da amenorreia é canalicular (o endométrio não está respondendo
ao estímulo hormonal ou há alguma obstrução ao fluxo menstrual). A principal suspeita é a síndrome de Asherman. Nessa situação, a paciente
deverá ser encaminhada para histeroscopia.

DIAGNÓSTICO

Para o diagnóstico de amenorreia, devem-se solicitar beta-HCG, TSH ultrassensível e prolactina sérica.

PERGUNTA
2015 - UFES

1. Uma paciente de 28 anos sempre teve ciclos menstruais regulares, vida sexual ativa e ausência de galactorreia, mas vem
apresentando amenorreia há 5 meses. Quais são os 3 principais exames laboratoriais que devem ser solicitados antes do
teste da progesterona?
 a) FHS, LH, estradiol

b) beta-HCG, TSH, FSH

c) beta-HCG, TSH, prolactina

d) beta-HCG, FSH, prolactina

e) FSH, TSH, estradiol

Resposta no final do capítulo.

Tabela 6 - Roteiro para investigação da amenorreia

Beta-HCG negativo,
TSH e prolactina
normais
- Indicar o teste da progesterona oral: administram-se de 5 a 10mg de acetato de medroxiprogesterona oral, durante
5 dias;
- Após a suspensão do medicamento, verifica-se a presença ou a ausência de sangramento vaginal. Quando presente,
significa nível estrogênico normal e provável distúrbio ovulatório; quando ausente, interpreta-se como deficiência
estrogênica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para as causas de anovulação, devem-se considerar extremos da menacma (puberdade e climatério) e síndrome dos ovários policísticos.

Tabela 7 - Roteiro para investigação da amenorreia

- Indicar o teste do estrogênio + progesterona oral: administram-se estrogênios conjugados 0,625mg/d ou 1,25mg/d, por 21
dias, seguidos por acetato de medroxiprogesterona 10mg∕d, por 5 dias;
Teste da
progesterona - Na realidade, esse teste é um mimetismo do ciclo menstrual fisiológico. Após a suspensão dos medicamentos, verifica-se a
negativo presença ou a ausência de sangramento vaginal. Quando presente, significa que os ovários da paciente não estão produzindo
estrogênios (a paciente está hipogonádica); quando ausente, significa que há alguma obstrução anatômica no trato genital
que está impedindo a saída da menstruação.

DICA

Em caso de teste do estrogênio + progesterona negativo, deve-se encaminhar a paciente para histeroscopia.

IMPORTANTE

Em caso de hipogonadismo hipergonadotrófico tendo a falência ovariana como causa da amenorreia, deve-se solicitar cariótipo.

PERGUNTA
2015 - HCV

2. Uma paciente de 30 anos queixa-se de amenorreia há 12 meses. O teste da progesterona mostrou-se negativo, e a
avaliação laboratorial demonstrou 2 dosagens de FSH = 40 e 42mUI/mL (valores de referência: até 20mUI/mL) e TSH =
2,5mUI/mL. A 1ª hipótese é:
a) síndrome hiperandrogênica

b) ciclos anovulatórios

c) síndrome dos ovários policísticos

d) hipotireoidismo

e) falência ovariana precoce

Resposta no final do capítulo.

IMPORTANTE

O teste do GnRH está indicado para avaliar hipogonadismo hipergonadotrófico diante de um quadro de amenorreia.
Figura 9 - Roteiro para diagnóstico topográfico
Figura 10 - Diagnóstico etiológico

6. Tratamento
Sempre que possível, deve ser dirigido à causa-base. De acordo com a etiologia, o tratamento geral constitui-se em:

A - Hipogonadismo hipergonadotrófico
- Reposição hormonal para manter os caracteres sexuais secundários e prevenir osteoporose e doenças cardíacas;

- Se houver cromossomo Y, retirar gônadas, pelo risco de malignização, visto que estas se encontram na cavidade abdominal e as altas
temperaturas locais favorecem a transformação maligna (gonadoblastoma);

- Hormônio do crescimento, se necessário.

TRATAMENTO

Pacientes com hipogonadismo hipergonadotrófico cujo cariótipo demonstra a presença de cromossomo Y devem ser submetidas a
gonadectomia.

B - Hipogonadismo hipogonadotrófico
Quando a causa-base é a deficiência do GnRH, o tratamento consiste em administrar GnRH; se é a deficiência de FSH/LH, devem-se administrar
gonadotrofinas exógenas.

C - Amenorreia primária com hiperandrogenismo

Cirurgia para exérese de gônadas; corticoides na HAC; anticoncepcional hormonal oral ou acetato de medroxiprogesterona na 2ª fase do ciclo
menstrual para tratamento da SOP; e perda de peso.

D - Situações específicas
- Criptomenorreia: tratamento cirúrgico, com remoção do obstáculo à menstruação;

- Síndrome de Asherman: lise das aderências por histeroscopia + colocação de dispositivo intrauterino (mantido por, pelo menos, 3 meses);
- Tumores do SNC: tratamento com neurocirurgião;

- Hiperprolactinemia: agonistas da dopamina (bromocriptina ou cabergolina);

- Síndrome de Sheehan e tireoidopatias: acompanhamento e tratamento clínico com endocrinologista;

- Atraso fisiológico: baixas doses de estrogênio até o sangramento; posteriormente, terapêutica cíclica com estrogênios e progestogênios;

- Síndrome de Kallmann: ciclos de estrogênios e progestogênios; gonadotrofinas e GnRH para induzir ovulações;

- Amenorreia pós-pílula: dispositivo intrauterino ou citrato de clomifeno.

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Classificação da amenorreia
- Primária: ausência de menarca e de caracteres sexuais secundários aos 14 anos ou ausência de menarca aos 16 anos (mesmo com
desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários). A prevalência é baixa: cerca de 0,4% das mulheres púberes;
- Secundária: ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou por 180 dias (6 meses). A prevalência é de cerca de 5%.

Investigação básica para qualquer disfunção menstrual

- Anamnese + exame físico: completos;
- Exames laboratoriais:
· FSH/LH para avaliação da função hipofisária: se FSH/LH aumentados (>15UI/mL), ovários resistentes à ação das gonadotrofinas → pensar
em menopausa precoce/menopausa fisiológica. Se FSH/LH normais (até 10UI/mL), dosar estradiol para verificar se a função ovariana está
preservada. Se estradiol normal, o problema não é hormonal, e sim provavelmente uterino, que deve ser investigado. Se o estradiol estiver
muito baixo, investigar outras glândulas (tireoide ou suprarrenal);
· Sulfato de deidroepiandrosterona para avaliar defeito próprio da suprarrenal: por ser um hormônio quase exclusivo da suprarrenal,
quando houver aumento a glândula deverá ser bem investigada por exames de imagem, na busca de eventuais tumorações ou de outros
transtornos endócrinos próprios da mesma;
· Androstenediona/testosterona livre e total: são androgênios gerais produzidos tanto pelos ovários quanto pelas suprarrenais, logo são
inespecíficos, mas seu aumento é indicativo de hiperandrogenismo;
· Glicemia de jejum/insulina basal: quando a relação entre glicemia e insulina for inferior a 4,5, temos o diagnóstico de hiperinsulinemia, causa
comum de SOP que deve ser tratada com metformina;
· SHBG: é a proteína carreadora dos hormônios sexuais; quanto maior seu nível no plasma, menor a quantidade de esteroides sexuais livres
(justamente aqueles com valor de atividade biológica). Aumenta nos estados hiperestrogênicos e com hormônios da tireoide
(hipertireoidismo) e diminui nos estados hiperinsulinêmicos (exemplo: SOP com hiperinsulinemia), no hiperandrogenismo e no
hipotireoidismo.

- Cortisol: demonstra problemas intrínsecos da suprarrenal;

- 17-hidroxiprogesterona: é um metabólito precursor dos esteroides sexuais, acumulado quando falta a enzima 21-hidroxilase, que o converteria
em deidroepiandrosterona → androstenediona → testosterona, nesta sequência, na cascata delta 5 da suprarrenal. Desta forma, quando o
metabólito está aumentado, fazemos o diagnóstico de HAC forma não clássica ou de início tardio, que cursa com hiperandrogenismo e
distúrbios menstruais tipo espaniomenorreia;
- TSH/T4 livre: para descartar ou confirmar tireoidopatias;
QUADRO-RESUMO
- PRL: deve ser colhida em repouso, após 30 minutos da venóclise. O normal é de até 20 a 25ng/mL; valores superiores indicam
hiperprolactinemia e devem ser investigados. Quando os valores estão entre 25 e 50ng/mL, as causas farmacológicas são as mais comuns, entre
50 e 100ng/mL há variedade de fatores, e acima de 100ng/mL indica adenoma de hipófise.

Exames de imagem
Devem ser adequados a cada caso, mas sempre se deve solicitar USG pélvica e transvaginal para avaliação de volume uterino e ovariano,
presença de cistos etc., que pode ser complementada com TC de pelve ou RNM de pelve para melhor acurácia em casos duvidosos e também se
há a necessidade de avaliar as suprarrenais com a suspeita de tumores.

Respostas das questões do capítulo

1. C
2. E
 06
Transtornos menstruais
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

Neste capítulo, serão abordados os principais distúrbios menstruais. Serão discutidos assuntos importantes, como sangramento uterino
anormal, sangramento uterino disfuncional, hiperandrogenismo, síndrome dos ovários policísticos e hiperprolactinemia. Será abordado ainda,
em cada distúrbio menstrual, o passo a passo diagnóstico com quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem dos transtornos descritos,
tema de significativa importância, pois permite a diferenciação entre um distúrbio e outro, por meio de exames de laboratório com dosagens de
FSH/LH, cortisol, glicemia de jejum, TSH/T4 livre, prolactina e exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e
ressonância magnética, a fim de afastar causas tumorais. Os assuntos tratados no capítulo são de grande importância na prática médica,
abordados em 9,1% das questões de Ginecologia das provas de Residência Médica.

1. Introdução
Transtornos menstruais, como a hemorragia uterina disfuncional, o hiperandrogenismo, a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) e a
hiperprolactinemia, constituem causas frequentes de procura aos serviços de Ginecologia. Para o seu total entendimento, apresentaremos os
conceitos de normalidade do ciclo menstrual e os seus respectivos desvios.

Tabela 1 - Conceitos de normalidade da menstruação

Duração do ciclo Média de 28 dias (de 21 a 35 dias); para algumas literaturas, de 24 a 38 dias

Duração do fluxo 4 a 8 dias; >8 dias, considerado prolongado; <4 dias, reduzido

Volume de sangramento a cada menstruação 5 a 80mL

Tabela 2 - Nomenclatura dos distúrbios menstruais

Hipomenorreia Diminuição da duração (< 2 dias)

Hipermenorreia Aumento da duração (>8 dias) ou perda sanguínea >80mL

Polimenorreia Ciclos muito curtos (< 21 dias); na literatura, < 24 dias

Oligomenorreia Ciclos muito longos (>35 dias)

Menorragia Aumento da quantidade (volume) menstrual ou aumento da duração (>8 dias) (observar que o conceito de menorragia
engloba o conceito de hipermenorreia. A distinção entre menorragia e hipermenorreia é controversa na literatura; alguns
autores colocam o conceito de menorragia como mais amplo – aumento do volume menstrual ou do tempo de duração –,
enquanto outros consideram que menorragia e hipermenorreia são sinônimos)

Metrorragia Sangramento fora do período habitual da menstruação

Menostase Suspensão brusca do ciclo (condição rara)

2. Sangramento uterino anormal

Todo e qualquer tipo de alteração do padrão usual do ciclo menstrual recebe o nome de Sangramento Uterino Anormal (SUA). Cada transtorno
recebe uma classificação semiológica, de acordo com o tipo de alteração. As alterações da ciclicidade e do tempo de sangramento são definidas na
anamnese de acordo com o relato da paciente. As alterações de fluxo são mais bem qualificadas pelo número de absorventes trocados
diariamente. Apesar de cada alteração representar uma variação de padrão, existem algumas divergências de acordo com a bibliografia científica
utilizada pela instituição que elabora a prova. Todavia, essas diferenças são conceituais, e a grande maioria das questões não se fixa nesses
detalhes, visto que o intuito é entender qual é o padrão de ciclo menstrual que o termo semiológico representa. A Figura 1 demonstra as principais
alterações relevantes para a resolução das questões.

Figura 1 - Termos semiológicos que classificam os tipos de sangramento uterino anormal

Como já foi comentado, existem pequenas diferenças na literatura quanto a alguns números, mas o padrão patológico da alteração é o mesmo.
Por exemplo, alguns autores consideram a polimenorreia como sendo ciclos curtos, com menos de 24 dias de duração, mas a maioria dos autores a
considera como ciclos menores de 21 dias. Apesar de os números divergirem, a ideia central é a de ciclos curtos, o que realmente importa para a
resolução das questões das provas.
A maioria dos autores considera a hipermenorreia como aumento no tempo de sangramento, enquanto outros também o aplicam para o
aumento no fluxo menstrual. Esses autores, que atribuem à hipermenorreia um conceito mais amplo, definem que ela seria um sinônimo da
menorragia. Entretanto, a ideia central do conceito semiológico é o mesmo: aumento do sangramento (em fluxo ou tempo) no período usual de
menstruação da paciente. Se o sangramento ocorrer fora do período usual de sangramento da paciente, o termo correto será “metrorragia”. Já nos
casos em que a paciente relatar aumento do tempo de menstruação e/ou do fluxo e, também, sangramentos fora do período usual de
menstruação, atribui-se o termo “menometrorragia”.

PERGUNTA
2012 - HC-ICC

1. A melhor definição para irregularidades menstruais em que o sangramento acontece em períodos regulares e de
quantidade diminuída é a:
a) oligomenorreia

b) menorragia

c) menometrorragia

d) hipomenorreia
 e) metrorragia

Resposta no final do capítulo

A etiopatogenia do sangramento uterino anormal varia muito, de acordo com a faixa etária da paciente. De modo geral, observamos:

- Infância: o SUA à menarca é anormal. Nessa faixa etária, a vagina é a principal fonte de sangramento, e não o útero;
- Vulvovaginites: são as causas mais frequentes de sangramento pélvico. Podem-se, ainda, considerar condições dermatológicas, crescimento
neoplásico, trauma por acidente, abuso sexual e corpo estranho;

- Adolescência: o SUA resulta de anovulação ou defeitos na coagulação sanguínea. Gestação, Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) e abuso
sexual devem ser avaliados;

- Idade reprodutiva: há aumento na taxa de sangramento uterino disfuncional por gravidez e DSTs, assim como leiomiomatose e pólipos
endometriais;

- Perimenopausa: geralmente, o sangramento uterino disfuncional nessa fase é causado por ciclos anovulatórios, porém é preciso avaliar a
possibilidade de neoplasias benignas e malignas;

- Menopausa: a maioria dos casos de sangramento é atrofia do endométrio e vagina por ausência de estrogênio. Entretanto, pode ser decorrente
de pólipos endometriais, carcinoma endometrial (mais frequente nessa faixa etária), tumor ovariano produtor de estrogênio e neoplasias
ulcerativas vulvar, vaginal e cervical;

Tabela 3 - Principais doenças associadas ao sangramento uterino anormal

- Gravidez;
- Hiperplasia endometrial;
- Pólipos endometriais;
- Pólipos endocervicais;
- Miomatose uterina;
- Adenomiose;
- Endometrite crônica;
- Malformações arteriovenosas;
- Dispositivo intrauterino (DIU);
- Contracepção hormonal;
- Doença renal e hepática;
- Coagulopatias;
- Doença tireoidiana;
- Sangramento uterino disfuncional (quando as causas citadas são descartadas).

- Gravidez: sangramento anormal no início da gestação é encontrado em 15 a 20% das gestações. Na maioria das vezes, não há identificação de
qualquer problema associado. Entretanto, deve-se estar atento às possibilidades de abortamento, gestação ectópica, mola hidatiforme, eversão do
colo uterino ou pólipos;

- Hiperplasia endometrial: resulta da estimulação estrogênica crônica do endométrio sem a oposição da progesterona. Portanto, é comum em
ciclos anovulatórios crônicos. Pode ser simples ou complexa; com ou sem atipias. O diagnóstico pode ser realizado por ultrassonografia (USG)
transvaginal com espessamento endometrial ou histeroscopia. A biópsia de endométrio pode ser realizada por curetagem ou histeroscopia;
- Hiperplasia simples: glândulas dilatadas sem ramificações, ou ramificações ocasionais;

- Hiperplasia complexa: glândulas endometriais mais próximas entre si, com menos estroma interposto, com ramificações; suas células podem ou
não exibir mitoses;

- Lesões sem atipia: formas excessivas de endométrio proliferativo; regridem espontaneamente, após curetagem ou uso de progestogênios. Há
baixo risco de progressão para adenocarcinoma (de 1 a 3%). Independentemente de serem simples ou complexas, o tratamento consiste em
progestogênios – acetato de medroxiprogesterona 5 ou 10mg/d por 14 dias por mês por 3 a 6 meses ou noretindrona 5mg no mesmo esquema.
Uma opção é o DIU com liberação de levonorgestrel (Mirena®);

- Lesões atípicas: geralmente não regridem espontaneamente e podem ser bastante resistentes a curetagens repetidas ou aos progestogênios.
Oferecem elevado risco de progressão para adenocarcinoma (de 10 a 30%), sendo consideradas lesões pré-malignas. O tratamento preferencial é a
histerectomia. Nas mulheres que desejam manter a fertilidade, pode-se tentar progestogênio em altas doses – acetato de megestrol 80mg, 2x/d,
por 6 a 9 meses, e com sequenciais biópsias de endométrio para monitorizar a resposta ao tratamento. Pode-se tentar a inserção do DIU com a
liberação de levonorgestrel (Mirena). A recorrência é comum, e as pacientes que não respondem bem ao tratamento clínico têm indicação de
histerectomia;

- Pólipos endometriais: podem causar SUA devido a fragilidade vascular, inflamação crônica e erosões na superfície. São diagnosticados por USG
transvaginal, histerossonografia, histeroscopia. A histeroscopia cirúrgica fornece tratamento simples e altamente efetivo. Fatores de risco são idade
avançada, obesidade e uso de tamoxifeno. Na maioria das vezes, os pólipos são benignos, mas há transformação pré-maligna ou maligna em 4 a
5% dos casos. Assim, recomenda-se a polipectomia histeroscópica às pacientes:
· Sintomáticas;

· Assintomáticas com fator de risco para transformação maligna, sendo eles:

* Pós-menopausa;

* >60 anos;

* Pólipo ≥1,5cm;

* Uso de tamoxifeno.
- O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio, utilizado para tratamento de câncer de mama, visto que reduz a ação do
estrogênio no tecido mamário, mas estimula a proliferação endometrial, causando hiperplasia endometrial, pólipos endometriais, carcinoma
endometrial e sarcoma uterino;

- Pólipos endocervicais: também denominados de pólipos cervicais, são, geralmente, diagnosticados no exame especular. São assintomáticos,
mas podem causar hemorragia, sangramento pós-coito e leucorreia vaginal sintomática. São, em sua maioria, benignos e podem malignizar em
menos de 1% dos casos. Entretanto, o câncer de colo de útero pode se apresentar na forma de massa polipoide, assim pode haver confusão entre
ambos. Por isso, faz-se a retirada do pólipo cervical (pinça fórceps “em anel” ou extratora de pólipos – o pólipo é pinçado e torcido junto à sua base
para estrangular seus vasos superiores) no consultório seguida da avaliação histológica do material. A recorrência está entre 6 e 15%;

- Miomatose uterina (leiomioma uterino): é extremamente comum, e o SUA é a sua principal manifestação clínica. Entretanto, a maioria das
pacientes com miomatose uterina não apresenta SUA. Assim, os miomas não podem ser considerados a causa de sangramento anormal antes que
outras possibilidades tenham sido excluídas, especialmente quando não invadem ou deslocam a cavidade uterina. Os que causam SUA são aqueles
com componente submucoso, miomas submucosos e intramurais grandes que esticam o endométrio adjacente. Não é qualquer mioma que
provoca sangramento; a compressão inferior e o trauma pela fricção intracavitária na superfície epitelial causam inflamação crônica focal ou
ulceração, resultando em sangramento. Pode, ainda, haver erosão e ruptura de vasos superficiais. O diagnóstico é feito por USG transvaginal
(tamanho, número e localização dos miomas) e histerossonografia, e o tratamento é composto de contraceptivos combinados que reduzem o
volume e a duração do sangramento, embora sejam menos efetivos em miomas submucosos. Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs) podem
participar do tratamento, enquanto os agonistas de GnRH formam outra linha terapêutica. Tratamentos cirúrgicos são geralmente reservados para
sintomáticos:

· Miomas submucosos únicos: miomectomia histeroscópica. Preservam a fertilidade;

· Miomas submucosos múltiplos e grandes: miomectomia histeroscópica. Requerem maior experiência técnica e podem evoluir com sinéquias
intrauterinas que causem infertilidade;

· Miomatose intramural: miomectomia histeroscópica subtotal, miomectomia abdominal ou histerectomia. São indicações de histerectomia: SUA
+ miomas grandes + múltiplos + ausência de interesse em gravidez.

- Adenomiose: observa-se infiltração das glândulas e estroma endometriais no miométrio. Algumas mulheres desenvolvem lesões nodulares
focais, que correspondem a proliferação miometrial excessiva em torno de focos do endométrio ectópico – adenomiomas. A doença pode
desenvolver-se a partir da invaginação endomiometrial do endométrio ou se desenvolver de restos müllerianos. Quanto ao diagnóstico, a USG
transvaginal apresenta cistos miometriais. A ressonância magnética de pelve, por sua vez, é o melhor exame de imagem, e o tratamento é
composto de:

· Uso contínuo de progestogênio;

· Agonista de GnRH;

· Inibidores da aromatase;

· DIU com liberação de levonorgestrel – Mirena®;

· Embolização da artéria uterina.

- Endometrite crônica: a condição pode resultar de infecções (clamídia, tuberculose, micoplasma), corpos estranhos (DIU) ou tumores
intrauterinos (mioma submucoso) e exposição à radiação. Entretanto, em 1/3 das pacientes, não é possível identificar o fator causal. As pacientes
podem apresentar-se assintomáticas (maioria) ou sintomáticas: dor à mobilização do colo uterino (sintoma mais comum), SUA (sangramento
intermenstrual ou pós-coito ou menorragia) e dor pélvica vaga do tipo cólica. Geralmente, a endometrite crônica não é a causa direta do
sangramento uterino anormal, mas é a causa indireta ou contribuinte dele;

- Malformações arteriovenosas: mistura de canais arteriais, venosos e capilares com ligações fistulosas. Podem ser congênitas ou adquiridas.
Quando adquiridas, são formadas por vasos únicos de grande calibre que se formam após trauma de cesárea ou associado a câncer de colo de
útero ou endométrio, doença trofoblástica gestacional, uso de DIU. São raras e acometem mais o corpo uterino, mas também podem ser
encontradas no colo. Manifestação clínica é menorragia ou menometrorragia após abortamento, curetagem ou outra cirurgia uterina intracavitária.
Há sangramento uterino intenso não associado a trauma, podendo se instalar lenta ou subitamente com sangramento potencialmente fatal. A
USG transvaginal revela estruturas tubulares hipoecoicas dentro do miométrio, e, ao Doppler, notam-se vasos de grande calibre e reversão do
fluxo sanguíneo (cores “em mosaico”). A confirmação diagnóstica se dá por angiografia, e o tratamento consiste em embolização arterial ou
coagulação cirúrgica dos vasos arteriais nutridos da malformação arteriovenosa;

- DIU: com ele, pode haver desequilíbrio entre as prostaglandinas e tromboxano. Há, ainda, aumento na vascularização endometrial, congestão e
degeneração no tecido endometrial de usuárias de DIU. Esses fatores corroboram para o sangramento. A conduta envolve descartar infecção,
gravidez, doença estrutural e rotação, perfuração ou fixação do DIU. Iniciam-se AINEs;

- Contracepção hormonal e terapia de reposição hormonal: sangramento uterino normal pode ocorrer com métodos contraceptivos de
progesterona apenas, além de sangramentos de escape irregulares e leves. Na contracepção hormonal combinada, também é comum
sangramento de escape, principalmente no 1º mês de uso da medicação (de 30 a 50% das pacientes), sendo atribuído à atrofia endometrial. A
terapia de reposição hormonal, especialmente àquelas que usam esquema contínuo, provocam sangramento uterino irregular. Entretanto, quando
esse sangramento persiste por mais de 6 meses após seu início, deve-se descartar patologia uterina que o justifique;

- Doenças renal e hepática: a doença renal pode ser acompanhada de hipoestrogenismo, amenorreia e infertilidade, possivelmente devido à
desregulação hipotalâmica da secreção de GnRH. Há, ainda, a piora da anemia dessas pacientes com o fluxo menstrual. Nesses casos, a 1ª opção é a
progesterona contínua ou intramuscular a cada 3 meses. Outra opção é o DIU com liberação de levonorgestrel (Mirena®). As pacientes com doença
hepática apresentam níveis altos de estrogênio circulante (devido à redução na depuração do hormônio), levando a níveis baixos de LH e FSH,
acarretando alteração no eixo hipotalâmico–hipofisário–ovariano, ciclos anovulatórios e SUA. Além disso, essas pacientes apresentam alteração na
hemostasia. Como proceder com hepatopatas, então?

· Hepatite viral crônica ou cirrose leve compensada: contraceptivos hormonais;

· Hepatite viral ativa ou agudização de doença viral crônica: apenas contraceptivo de progesterona;
· Cirrose grave descompensada: evitar qualquer tipo de contracepção hormonal.

- Coagulopatias: alterações na coagulação provocam SUA. A doença de von Willebrand é a anormalidade hematológica que mais afeta as
mulheres. O tratamento em pacientes com doença de von Willebrand e sangramento menstrual intenso envolve desmopressina, terapia
antifibrinolítica, ácido tranexâmico, contraceptivos com estrogênio e progesterona ou DIU com liberação de levonorgestrel (Mirena®);

- Doença tireoidiana: no hipertireoidismo, hipomenorreia e amenorreia em 5% das pacientes. No hipotireoidismo, observam-se anovulação,
amenorreia e defeito de hemostasia por redução em fatores da coagulação. O tratamento consiste em reverter o quadro de hipo ou
hipertireoidismo.
Figura 2 - Causas usuais de sangramento anormal por idade
Fonte: Endocrinologia ginecológica clínica e infertilidade, Speroff, 8ª edição.

3. Sangramento uterino disfuncional

A - Definição
O Sangramento Uterino Disfuncional (SUD), ou hemorragia disfuncional, é o sangramento vaginal devido às alterações nos mecanismos
neuroendócrinos que controlam o ciclo menstrual. Os sangramentos excessivos provocados por alterações anatômicas não fazem parte do
conceito de SUD. É, portanto, um diagnóstico de exclusão, sendo firmado somente quando todas as causas orgânicas citadas são afastadas. Pode
apresentar-se por hipermenorreia, menorragia, metrorragia e/ou menometrorragia, além de ser, geralmente, originário de ciclos ovulatórios ou
anovulatórios e acomete qualquer período da vida da mulher, sendo mais frequente na adolescência e no climatério.

O SUD com ciclos anovulatórios corresponde a 90% das pacientes com SUD. São comuns nos extremos reprodutivos: imaturidade do eixo
hipotalâmico-hipofisário-ovariano na adolescência e falência ovariana no climatério. Manifesta-se por irregularidade menstrual, amenorreia,
metrorragia e menorragia. Muitas mulheres com anovulação apresentam amenorreia de semanas a meses, seguida de sangramento intenso,
irregular e prolongado, devido ao estímulo endometrial pelo estrogênio sem ação da progesterona (intensa proliferação endometrial). Nesse caso,
há alteração no eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Vale lembrar que alterações ponderais excessivas aumentam o tecido gorduroso, que é
depósito de estrogênios e provoca resistência a insulina, ambos relacionados com anovulação.

O SUD, devido a ciclos ovulatórios, acontece com ciclos normais, e a menorragia origina-se em falhas nos mecanismos de controle do sangramento
menstrual. Vasos que nutrem o endométrio apresentam menor tônus vascular e, consequentemente, maiores vasodilatação e perda sanguínea.
Acredita-se que as prostaglandinas intrauterinas estão fortemente envolvidas nesse processo. Compreendem aumento das prostaglandinas e das
suas inter-relações, com tendência ao sangramento – aumento da relação PGE2–PGF2 e da relação PGI2–TxA2. Tais prostaglandinas
proporcionalmente mais elevadas têm ação anticoagulante e favorecem o sangramento uterino ou não o estancam no momento adequado. Em
resumo:
O SUD tem mecanismos fisiopatológicos diferentes, de acordo com a etapa da vida da mulher. São eles:
- Na adolescência: ciclos anovulatórios por imaturidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano;

- Na menacma: SUA por causas anovulatórias e ovulatórias:

· Anovulatórias: SOP, hiperprolactinemia, insuficiência ovariana e estresse;

· Ovulatórias: alterações na produção de prostaglandinas.
- No climatério: inicialmente, insuficiência lútea (ovulatória) e, posteriormente, insuficiência ovariana (anovulatória). Lembrando que a atrofia
endometrial por falência ovariana é a principal causa de sangramento pós-menopausa.

DICA
 A anovulação é a principal causa de sangramento uterino disfuncional nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e climatério).

B - Apresentação clínica
O SUD pode ter diversas intensidades, desde leve e insidiosa até severa e emergencial. Comumente leva à instalação de um quadro anêmico agudo
ou crônico.

Quando a hemorragia é severa, a paciente apresenta alterações hemodinâmicas, como hipotensão, taquicardia, vasoconstrição periférica e palidez
cutâneo-mucosa. Nesse caso, a conduta emergencial é restabelecer a homeostase. Quando o SUD tem longa duração e menor intensidade, instala-
se a anemia ferropriva.

Quando a causa provável é ovulatória, o SUD apresenta-se com ciclicidade de sangramento, podendo haver dismenorreia e alterações
comportamentais relacionadas ao ciclo. Nas formas anovulatórias, o sangramento profuso costuma ser precedido de períodos de amenorreia e/ou
oligomenorreia.

Quando a causa é um distúrbio de outra glândula, outros sinais podem estar presentes, como galactorreia na hiperprolactinemia; hirsutismo, acne
e obesidade, na SOP; e sinais de hipoestrogenismo, na insuficiência ovariana. Deve-se estar atento à necessidade de descartar as principais doenças
que causem SUA antes de diagnosticar SUD (diagnóstico de exclusão), por meio de anamnese, exame físico e exames complementares. Tais
doenças encontram-se relacionadas na Tabela 3.

- Gravidez/abortamento: caracterizam atraso menstrual, e solicita-se beta-HCG. Trata-se do principal diagnóstico diferencial nos casos de
sangramentos excessivos;

- Moléstia inflamatória pélvica aguda: corrimento vaginal possivelmente presente ou ausente + dor abdominal + dor à mobilização do colo
uterino e à palpação dos anexos;

- Mioma uterino: afastado pelo exame físico + USG + exame da cavidade endometrial (histeroscopia ou histerossalpingografia) na suspeita de
mioma submucoso;

IMPORTANTE

O exame padrão-ouro para avaliação da cavidade intrauterina é a histeroscopia.

- Câncer de colo uterino: afastado pela colpocitologia oncótica e colposcopia com biópsia (se necessário);
- Câncer de endométrio: afastado por obtenção de amostra endometrial, biópsia aspirativa, dilatação e curetagem ou histeroscopia com biópsia;
- Coagulopatia: afastada por provas laboratoriais de avaliação da coagulação;

- Hipotireoidismo: afastado pela dosagem de TSH e T4 livre;

- Doença hepática: afastada pela clínica e por provas laboratoriais de função hepática;
- Sangramentos de tratos digestivo e urinário: necessitam de avaliações próprias com colonoscopia, exames de urina e do trato urinário;

- Corpos estranhos: geralmente provocam sangramento e leucorreia purulenta;

- Pólipos endometriais e cervicais: mesmos exames para o diferencial de miomas; o exame complementar ideal para diagnosticar pólipos
endometriais é a histeroscopia;

- DIU;

- Uso de medicamentos, como anticoagulantes.

Poderia ser reforçado que o exame padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina é a histeroscopia (FEBRASGO, 2015). É fundamental um bom
conhecimento do ciclo menstrual; o ideal é anotá-lo em um calendário menstrual.
É difícil caracterizar perda por sangramento superior a 80mL. O método ideal é corar a hematina (produto de conversão da hemoglobina), porém é
algo muito trabalhoso e pouco prático. No dia a dia, caracteriza-se como perda de coágulos >2,5cm, sangramento intenso vermelho-vivo, troca de
absorvente ou tampão a cada 3 horas (ou em menor período), >20 absorventes durante a menstruação, duração >7 dias ou anemia.
C - Conduta
- Anamnese e exame físico;

- Avaliação de doença sistêmica subjacente (renal, hepática, hematopoética e tireoide) e uso de medicações (hormonais, anticoagulantes, outras
medicações que possam alterar o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano);

- Laboratório: beta-HCG e hemograma completo (avaliar anemia e trombocitopenia);

- A paciente está ovulando?

· Sangramento menstrual infrequente, irregular imprevisível e variação no fluxo e duração + sem síndrome pré-menstrual importante + sem
anormalidade visível ou palpável no trato genital: sangramento anovulatório;

· Sangramentos mensais regulares, intensos e/ou prolongados: sangramento por lesão anatômica ou por disfunção hemorrágica;

· Sangramento intermenstrual (no meio do ciclo): doença intrauterina → USG transvaginal e/ou histeroscopia;

· Se, pelo padrão de sangramento, não for possível definir ciclos ovulatórios ou anovulatórios, deve-se dosar a progesterona na fase lútea do
ciclo (do 22º ao 24º dia do ciclo). Se >3ng/mL, ovulação.

- Para pacientes anovulatórias:

· TSH;

· Tratamento empírico das pacientes com anovulação.

- USG transvaginal – quando solicitar?

· Ciclos menstruais regulares com aumento no volume e duração do sangramento;

· Ciclos menstruais regulares complicados por sangramento intermenstrual, na ausência de lesão vaginal ou cervical;

· Sangramento anormal, apesar de evidências de ovulação: dosagem da progesterona (>3ng/mL) ou amostragem endometrial (endométrio
secretor);

· Falha no tratamento clínico empírico para anovulação.

- Quando fazer histeroscopia com biópsia endometrial (descartar hiperplasia endometrial, pólipo de endométrio e câncer endometrial)?
· Pacientes com sangramento anormal >35 ou 40 anos + endométrio normal (5 a 12mm à USG transvaginal);

· Pacientes com sangramento anormal + exposição em longo prazo ao estrogênio sem oposição da progesterona (ciclos anovulatórios crônicos)
+ endométrio normal (5 a 12mm à USG transvaginal);

· Pacientes com endométrio >12mm à USG transvaginal;

· Se endométrio <5mm à USG transvaginal, isso significa que o endométrio está atrófico ou hipotrófico, dispensando essa avaliação por
histeroscopia. Não realizar biópsia endometrial por histeroscopia.
Atenção: a histeroscopia é o método definitivo para diagnóstico e tratamento (retira a lesão) da doença intrauterina sintomática.
Já a ressonância magnética de pelve apresenta boa acurácia para avaliar a anatomia uterina, distinguir adenomiose de miomatose uterina e avaliar
as proximidades dos miomas da cavidade uterina.

Geralmente, é solicitada quando há necessidade de complementar a avaliação realizada pela USG transvaginal ou quando esta não pode ser
realizada.

- Se vaginite ou cervicite: pesquisar clamídia, gonococo e tricomoníase;

- Se houver doença conhecida ou forte suspeita: funções hepática e renal;

- Quando solicitar coagulograma?

· Adolescentes, mulheres com história pessoal ou familiar de sintomas de sangramento (ferimentos fáceis, gengivorragia, epistaxe) e mulheres
com menorragia não explicada;
 · Solicitar: contagem de plaquetas, tempo de sangramento ou analisador da função plaquetária, tempo de atividade da protrombina, PTT, fator
de von Willebrand (nos primeiros dias do ciclo), atividade do cofator da ristocetina (atividade do fator de von Willebrand), fator VIII e tipagem
sanguínea;

· Pacientes com tipagem sanguínea tipo O apresentam fator de Von Willebrand e fator VIII mais baixo (25%).

Tabela 4 - Exames laboratoriais

- Cultura cervical;
- Tempo de tromboplastina parcial;
- Contagem de plaquetas;
- Tempo de protrombina;
- Tempo de sangramento;
- Cofator da ristocetina – von Willebrand;
- Hemograma completo;
- HCG;
- Prolactina;
- Teste de função tireoidiana;
- Função hepática.

Figura 3 - Investigação para sangramento uterino disfuncional

D - Tratamento
Dependendo da gravidade do caso, pode ser clínico ou cirúrgico.

a) Clínico
Diversas classes de medicamentos podem ser empregadas:
 - Anti-inflamatórios não hormonais: inibem a síntese de prostaglandinas, sendo mais eficazes na menorragia (mioma, DIU) do que nos
sangramentos anovulatórios;

- Progestogênios: decidualizam e diminuem a espessura endometrial; podem ser usados isolados em sangramentos anovulatórios, mas não
são eficazes na menorragia. Quando utilizados para o tratamento de ciclo anovulatórios, são usados por duas semanas ao mês. O uso cíclico de
progesterona oral leva a sangramento após a sua interrupção (curetagem clínica ou química). Seu uso contínuo provoca amenorreia;

- Danazol: derivado da testosterona, tem ações antiestrogênica e antigonadotrófica e deve ser usado por curto período, para não aumentar os
riscos de osteopenia/osteoporose;

- Anticoncepcionais hormonais combinados: atrofiam o endométrio, sendo eficazes nos sangramentos anovulatórios e em alguns casos de
miomatose. Introduz-se 1 comprimido, 2 a 3x/d, por 7 dias. O sangramento (curetagem química) ocorre após 2 a 5 dias da suspensão.
Reintroduz-se 1x/d, no 5º dia de fluxo, por 21 dias, com pausa de 7 dias, e mantém-se por, no mínimo, 3 meses;

- Análogos de GnRH: para bloqueio do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano, devem ser usados por curto período, para não aumentarem os
riscos de osteopenia/osteoporose (exemplos: leuprolida 1mg, SC/dia, e goserelina 3,6mg, SC/mês, nafarrelina, spray nasal). Apresentam uma
taxa considerável de efeitos adversos, como fogachos e sintomas urogenitais de atrofia; são utilizados antes do procedimento cirúrgico para
redução do volume uterino e controle prévio da anemia;

- Sistema intrauterino (SIU) medicado com progesterona: 96% das usuárias apresentam redução do fluxo, e cerca de 40% entram em
amenorreia. A eficácia é semelhante à da histerectomia.

b) Cirúrgico
- São indicações do tratamento cirúrgico:
· Causas estruturais e neoplasias;

· Falha no tratamento clínico;

· Miomas grandes >3cm, submucosos, distorção da cavidade endometrial: embolização da artéria uterina, miomectomia por histeroscopia ou
abdominal, ou histerectomia.

- Ablação endometrial (Figura 4): remoção do endométrio em toda a sua espessura e extensão por meio de histeroscopia, ou não. Nesse caso,
pode ser feita por meio de balão térmico, crioablação, micro-ondas ou outros menos utilizados; promove redução do fluxo semelhante ao obtido
pelo DIU liberador de levonorgestrel (Mirena®);

Tabela 5 - Contraindicações absolutas à ablação endometrial

- Malignidade do trato genital;
- Mulheres que desejam preservar a fertilidade;
- Gestantes;
- Infecção pélvica aguda;
- Cirurgia uterina prévia.

- Curetagem uterina: raspagem da camada interna do útero por meio de cureta;

- Histerectomia: retirada cirúrgica do útero. Pode ser realizada pelas vias abdominal, vaginal ou laparoscópica.
Figura 4 - Ablação endometrial

c) Na Emergência
- Reposição volêmica:
· Repouso;

· Estrogenoterapia intensiva: estrogênios conjugados 2,5mg VO a cada 4 horas, até cessar o sangramento ou até 3 doses. Em situações de
menor sangramento, pode ser prescrito 1,25mg de estrogênio conjugado por 7 a 10 dias. A terapia estrogênica deve ser seguida de
progesterona. Pode ser associado a terapia antifibrinolítica por curto período de tempo;

· Em hemodinamicamente instáveis, pode-se optar por estrogênio equino conjugado 25mg a cada 4 horas, até o sangramento desaparecer, por
até 24 horas. Realiza-se terapia hormonal com progesterona posterior. O estrogênio intravenoso provoca proliferação endometrial,
ocasionando a sua estabilização. Consequentemente, a paciente interrompe o sangramento;

· O tratamento com altas doses de estrogênio aumenta notavelmente o risco de tromboembolismo;

· A curetagem uterina é utilizada, se necessário, para estancar a hemorragia. Deve-se sempre solicitar exame anatomopatológico do produto
obtido para diagnóstico etiológico;

· Tratamento hormonal de manutenção com progestogênio na 2ª fase.

Tabela 6 - Sangramento uterino disfuncional ou hemorragia disfuncional

 - O SUD pode ser causado por distúrbios do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano, aumento das prostaglandinas, distúrbios hepáticos e
tireóideos e alterações ponderais excessivas;
- Os distúrbios do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano podem expressar SUD com ciclos anovulatórios ou ovulatórios, dependendo de sua
fisiopatologia durante a menacma: ovulatórios – insuficiência lútea e hipermenorragia essencial – e anovulatórios – SOP, hiperprolactinemia,
insuficiência ovariana e estresse;
- Os sangramentos disfuncionais ovulatórios apresentam-se geralmente cíclicos, com dismenorreia e dor do meio do ciclo. Já nos anovulatórios,
há sangramento geralmente precedido de amenorreia;
- Sintomas como galactorreia (hiperprolactinemia), hirsutismo, acne, obesidade (SOP), fogachos, secura vaginal e insônia (falência ovariana)
podem auxiliar no diagnóstico fisiopatológico;
- Abortamento, moléstia inflamatória pélvica aguda, miomas e pólipos endometriais, câncer de colo ou endométrio, coagulopatia, corpo
estranho e hipotireoidismo são os principais diagnósticos diferenciais de SUD;
- O tratamento cirúrgico é indicado a casos de sangramento abrupto refratário à medicação, anemias importantes e instabilidade
hemodinâmica.

4. Hiperandrogenismo
A - Definição
O hiperandrogenismo é o excesso da concentração ou da ação dos androgênios na mulher, produzidos a partir do colesterol pelas glândulas
suprarrenais e pelos ovários, e está, em grande parte (80%), ligado à Sex Hormone-Binding Globulin (SHBG) ou à albumina (19%), restando
pequena fração livre no plasma (1%), responsável pelas manifestações do hiperandrogenismo.

Tabela 7 - Principais androgênios na mulher

Androgênios Produção
Testosterona (T) Ovário + suprarrenal
Androstenediona Ovário + suprarrenal
Diidrotestosterona (DHT) Conversão periférica
Deidroepiandrosterona (DHEA) Ovário + suprarrenal (90%)
Sulfato de deidroepiandrosterona (DHEAS) Suprarrenal (100%)

A quantidade de SHBG é um fator importante, pois determina a fração ligada e a fração livre dos hormônios. Além disso, ela aumenta com
estrogênios (anticoncepcionais orais, por exemplo) e com a administração de hormônio tireoidiano (por exemplo, no controle do hipotireoidismo)
e diminui na obesidade, nos estados hiperinsulinêmicos (como SOP) e com a administração de androgênios.

O androgênio mais potente é a diidrotestosterona, resultado da conversão periférica da testosterona pela enzima 5-alfarredutase.

B - Etiopatogenia
Diversos fatores podem levar ao hiperandrogenismo. Os mais importantes são:
- Aumento da produção de androgênios ovarianos (por exemplo, tumores de ovário, SOP – hiperandrogenismo funcional) e suprarrenal (como
síndrome de Cushing);

- Uso de substâncias androgênicas (anabolizantes; progestogênios derivados da 19-nortestosterona);

- Diminuição da SHBG com aumento das taxas livres de androgênios circulantes. Exemplos: obesidade, hiperinsulinemia;

- Diminuição do catabolismo e depuração dos androgênios;

- Aumento da resposta do tecido-alvo.

C - Apresentação clínica - Aspectos fenotípicos relacionados ao hiperandrogenismo (“maçã”) e mulher normal
(“pera”)
O hiperandrogenismo leva tanto à redução dos caracteres essencialmente femininos (desfeminilização) quanto à virilização. Os principais sinais são:
- Alopecia androgenética;

- Aumento da massa muscular;

- Aumento da gravidade da voz;

- Aumento do clitóris;

- Alterações menstruais: de ciclos oligomenorreicos a amenorreia – ciclos anovulatórios;

- Esterilidade por fator ovulatório;

- Abortamentos de 1º trimestre por insuficiência lútea;

- Hirsutismo;

- Acne;

- Obesidade centrípeta;

- Acantose nigricans – marcador de resistência a insulina.

Figura 5 - Escala de Ferriman-Gallwey para hirsutismo. Interpretação da escala de Ferriman: abaixo de cada figura, de acordo com a porcentagem
de pelos, atribui-se nota de 1 a 4 e somam-se os pontos (total <8 = normal, 8 a 16 = hirsutismo leve, 17 a 25 = hirsutismo moderado, >25 = hirsutismo
grave)
Fonte: Ferriman, DG & Gallwey, JD – Clinical assessment of body hair growth in women. J. Clin. Metab. 1961; 21:1440-8.

No entanto, deve-se observar que a virilização é marcada por aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e
clitoromegalia. O clitóris normal tem de 1 a 1,5cm de comprimento e 0,5cm de largura. Quando ocorre virilização, deve-se pensar em tumores
produtores de androgênios ovariano ou de suprarrenal. E, na síndrome do ovário policístico, é comum haver hirsutismo, acne e alopecia
androgênica.

D - Principais causas de hiperandrogenismo

- Síndrome do ovário policístico (mais comum): será mais bem descrita a seguir;

- Hiperplasia de suprarrenal congênita de início tardio (não clássica): trata-se de uma doença congênita marcada por deficiência parcial ou total da
21-hidroxilase (mais comum) ou 11-hidroxilase. Na forma tardia da doença, ocorre deficiência apenas do cortisol, com consequente aumento no
ACTH, que é capaz de normalizar a produção de cortisol e provoca hiperplasia de suprarrenal com aumento de androgênios. Há aumento nas taxas
de testosterona, androstenediona e sulfato de deidroepiandrosterona. Nessa forma tardia da doença, também chamada não clássica, não há
alteração no cortisol e aldosterona séricos;

Figura 6 - Mecanismo de hiperandrogenismo na hiperplasia de suprarrenal congênita

- O diagnóstico presuntivo é realizado pela dosagem da 17-hidroxiprogesterona sérica >200ng/dL e confirmado pelo teste de estimulação com
ACTH.
Figura 7 - Diagnóstico pela dosagem de 17-hidroxiprogesterona 60 minutos após estimulação com ACTH

a) Tumor ovariano e de suprarrenal secretor de androgênio

- Como mencionado, sinais de virilização são indicativos clínicos de produção tumoral de androgênios. Devem-se, nesses casos, dosar os
androgênios séricos;

- A dosagem de testosterona total sérica é utilizada para excluir tumores ovarianos. Testosterona total sérica >200ng/mL sugere neoplasia
ovariana, devendo-se evoluir com exames de imagem para elucidação diagnóstica;

- Sulfato de deidroepiandrosterona >700µg/dL sugere a presença de neoplasia suprarrenal, devendo ser realizada Tomografia Computadorizada
(TC) ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM) para esses pacientes.

b) Síndrome de Cushing
- Trata-se do resultado da exposição prolongada a níveis elevados de glicocorticoides exógenos ou endógenos. São manifestações clínicas:
disfunção menstrual, acne, hirsutismo, obesidade centrípeta, dislipidemia, intolerância a glicose, faces “em lua cheia”, estrias abdominais, gordura
com distribuição central, perda da força muscular nos músculos proximais, facilidade para desenvolver hematomas;

- Em pacientes com essas características, é mandatória a dosagem de cortisol livre na urina de 24 horas: <90µg – normais; >300µg – síndrome de
Cushing. Uma opção diagnóstica é o teste de supressão com dexametasona.

c) Androgênios exógenos
Pacientes que fazem uso exógeno de androgênios podem evoluir com sinais e sintomas de hiperandrogenismo.

E - Diagnóstico clínico e laboratorial

O diagnóstico do hiperandrogenismo deve ser feito por avaliação clínica e laboratorial:
- Clínica: na anamnese, questiona-se sobre oleosidade de pele e cabelos, alteração da libido, irregularidade menstrual, acne, hirsutismo etc. No
exame físico, verificam-se hirsutismo, clitoromegalia, timbre da voz, distribuição da gordura corpórea;

- Exames laboratoriais: dosagens séricas dos androgênios (androstenediona, sulfato de deidroepiandrosterona, testosterona total e livre),
PRL, hormônios tireoidianos, FSH e LH para avaliar SOP; exames de imagem para avaliar ovários e suprarrenais (USG/TC/RNM), a fim de excluir
as neoplasias.
5. Síndrome dos ovários policísticos
A - Definição
Compreende uma forma de hiperandrogenismo acompanhada por anovulação crônica. É conhecida também como síndrome de Stein-Leventhal,
por causa dos 2 autores que a descreveram, em 1935, notando a associação entre amenorreia, hirsutismo, obesidade e ovários policísticos. Cursa
com aumento do risco de diabetes e doença cardiovascular.

B - Etiopatogenia
Sua etiopatogenia exata não está definida, mas é aceitável uma desordem no processo normal de maturação folicular e ovulação, passando pelos
seguintes processos basicamente:
- Disfunção na produção de androgênios;

- Anovulação;

- Hiperinsulinemia;

- Obesidade.
Há uma disfunção primária na enzima CYP17 e no citocromo, com alteração na produção de androgênios, levando a atresia folicular prematura e
anovulação. Portanto, não há pico na taxa de progesterona na fase lútea, e há manutenção na produção estrogênica ovariana, culminando com
alterações na produção de GnRH e aumento na produção de LH. O LH encontra-se aumentado em relação ao FSH (relação >2:1). Há aumento da
produção androgênica pela hiperplasia das células tecais sob estímulo do LH. Os níveis relativamente baixos de FSH inibem a maturação folicular
adequada e o fenômeno de dominância folicular, persistindo folículos em estágios iniciais da maturação e folículos atrésicos, o que forma o
aspecto policístico.
Com o estado hiperandrogênico, há diminuição da SHBG e aumento dos esteroides sexuais livres. O estrogênio livre aumentado age na hipófise,
estimulando a secreção ainda maior de LH, perpetuando o ciclo vicioso. A produção excessiva de androgênios e a sua conversão em estrogênios
constituem o substrato fisiopatológico da anovulação crônica.

Figura 8 - Fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos

Figura 9 - (A) Desenvolvimento folicular normal e (B) anovulação proposta em paciente devido à insulinemia

O hirsutismo ocorre em 70% das pacientes com SOP. Sua manifestação depende da atividade cutânea da 5-alfarredutase. O diagnóstico pode
ocorrer pela presença de sinais clínicos ou aumento androgênico em exames laboratoriais. O aumento anormal de androgênios leva a pelos na face,
região cervical, tórax e abdome inferior, e a acne é intensamente causada pela DHT (diidrotestosterona). A distribuição de pelos é tipicamente
masculina, com índice de Ferriman-Gallwey ≥8. De 15 a 30% das mulheres com hirsutismo leve a moderado não apresentam alterações
laboratoriais, sendo essa manifestação devida a hiperatividade da 5-alfarredutase na pele (transforma a testosterona e diidrotestosterona, que é
androgênio mais potente). Também se observam mulheres com sinais de hirsutismo e dosagens hormonais normais, podendo ser decorrentes da
redução da SHBG com consequente aumento da fração livre de androgênio ou de aumento na sensibilidade do receptor. A redução na SHBG, por
sua vez, aumenta a fração livre do androgênio e a sua bioatividade nos receptores.
↑Atividade de 5-alfarredutase na pele + ↓ SHBG = hirsutismo sem aumento androgênios totais séricos

Vários mecanismos têm sido propostos para explicar esse desequilíbrio funcional. Atualmente, uma hipótese bastante defendida e aceita é a de
hiperinsulinemia (por aumento da produção pancreática, diminuição da depuração hepática ou, principalmente, resistência dos tecidos periféricos
à sua ação). No caso da síndrome, parece que a resistência periférica à ação da insulina – causada por diminuição dos receptores para insulina ou
mecanismo defeituoso pós-receptor – é a hipótese mais provável.

C - Hiperinsulinemia
A hiperinsulinemia determina o estado anovulatório por ação direta e sinérgica com o LH nos ovários e por diminuição da produção hepática da
SHBG. Pacientes com hiperinsulinemia apresentam maior risco de doenças cardiovasculares (por alteração do metabolismo lipídico – aumento do
colesterol LDL e triglicérides) e doenças tromboembólicas por estímulo à coagulação.
Figura 10 - Insulinemia
Figura 11 - Resumo da ação da hiperinsulinemia e aumento na produção de androgênios

Observam-se ainda, na obesidade, aumento na aromatização periférica, aumento na produção de insulina e redução na SHBG, culminando com
elevada produção androgênica e maior fração de androgênios livres/biodisponíveis.

D - Quadro clínico e diagnóstico

Tabela 8 - Características clínicas

- Oligomenorreia ou amenorreia (83%);
- Infertilidade;
- Obesidade;
- Hirsutismo (50%);
- Acne;
- Acantose nigricans;
- Alopecia androgênica.

A síndrome é a principal causa de infertilidade endócrina, responsável por cerca de 25% dos casos de infertilidade feminina. Além disso, é a principal
doença endócrina da mulher na menacma, com prevalência de cerca de 8% nessa população.
Em 2004, o Conselho de Rotterdam estabeleceu critérios para definir a doença, normatizando condutas e determinando a necessidade de
controlar as pacientes com a síndrome, visando à regularização das funções menstrual e ovulatória, ao controle do hirsutismo e de outros aspectos
do hiperandrogenismo e à reversão da infertilidade. Além disso, esse controle permitia a diminuição da resistência a insulina e seus riscos
associados, como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias e doenças cardiovasculares.

Tabela 9 - Critérios do consenso de Rotterdam (2004)

A presença de pelo menos 2 dos critérios a seguir já define o diagnóstico, afastadas outras causas de anovulação
hiperandrogênica
- Disfunção menstrual anovulatória (geralmente ciclos oligomenorreicos e/ou amenorreia);
- Sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo;
- USG pélvica transvaginal evidenciando 12 ou mais folículos de 2 a 9mm em cada ovário e/ou aumento do volume ovariano superior a 10cm3.

IMPORTANTE

O diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos é de exclusão, devendo ser afastadas outras causas frequentes de hiperandrogenismo, já
explicadas: hiperplasia suprarrenal de início tardio, neoplasia ovariana e de suprarrenal produtoras de androgênios, síndrome de Cushing e uso
de androgênio exógeno. Associa-se, ainda, a necessidade de exclusão de hiperprolactinemia e hipotireoidismo também associados a
anovulação.

IMPORTANTE

A ultrassonografia transvaginal comprovando o aspecto polimicrocístico do ovário não é mais imprescindível para o diagnóstico. Se a paciente
apresentar oligomenorreia e sinais de hirsutismo, já preencherá 2 dos 3 critérios diagnósticos da síndrome, e a comprovação ultrassonográfica
será desnecessária. Convém atentar-se para esses detalhes nas questões de provas de Residência Médica.

- Exames laboratoriais
- Avaliação de hiperandrogenismo:
· Testosterona total e DHEAS:
* Tumor secretor androgênio DHEAS >700µg/dL: tumor suprarrenal;

* Testosterona >200ng/dL: tumor ovariano.

· SHBG: pode estar baixa na SOP.

- Exclusão de outras causas de hiperandrogenismo:

· TSH;

· Prolactina;

· 17-hidroxiprogesterona;

· Avaliar estigmas de Cushing – cortisol urinário de 24 horas.

- Gonadotrofinas:

· FSH;

· LH;

· Relação LH–FSH.
- Exclusão de diabetes e pré-diabetes:

· Razão glicose–insulina de jejum <4,5: resistência a insulina;

· Glicemia de jejum/HbA1c/Teste de Tolerância a Glicose Oral (TTGO) de 75g.

Tabela 10 - Teste de intolerância a glicose oral e de diabetes mellitus

Alteração glicêmica Normal Intolerância a glicose Diabetes mellitus

Jejum ≤100mg/dL 100 a 125mg/dL ≥126mg/dL

TTOG de 2 horas ≤140mg/dL 140 a 199mg/dL ≥200mg/dL

· HbA1c de 5,7 a 6,4%: intolerância a glicose; ≥6,5%: diabetes;

· Grande associação de SOP a resistência a insulina e diabetes.

- Lipidograma completo e triglicérides:

· Perfil lipídico, devido à associação de SOP a síndrome metabólica e dislipidemia.

- Ultrassonografia transvaginal/pélvica:
· 12 ou mais folículos de 2 a 9mm em cada ovário e/ou aumento do volume ovariano superior a 10cm3.
Figura 12 - Ovários policísticos à ultrassonografia

Tabela 11 - Critérios de síndrome metabólica

Qualquer conjunto de 3 a 5 critérios constitui diagnóstico de síndrome Pontos de corte definidos

metabólica
Circunferência abdominal aumentada* - ≥102cm para homens;
- ≥88cm para mulheres.
Níveis de triglicérides elevados ≥150mg/dL ou farmacoterapia para níveis de triglicérides
elevados**
Níveis de HDL reduzidos - < 40mg/dL para homens;
- < 50mg/dL para mulheres
ou farmacoterapia para hipertensão.
PA elevada ≥130mmHg PA sistólica, ≥85mmHg PA diastólica ou
farmacoterapia para hipertensão
Níveis de glicose em jejum elevados ≥100mg/dL ou farmacoterapia para níveis de glicose
elevados
* As diretrizes para circunferência abdominal variam entre as populações e países específicos devem ser utilizados. Os valores aqui apresentados
referem-se aos dos Estados Unidos.
** Fibratos e ácido nicotínico são os fármacos mais empregados para triglicérides elevados e HDL reduzido. Presume-se que os pacientes
tratados com esses agentes tenham níveis de triglicérides elevados e HDL baixo.
PA: Pressão Arterial; HDL: lipoproteína de alta densidade.
 Qualquer
Fonte: conjunto
Ginecologia de 3 apágina
Williams, 5 critérios constitui diagnóstico de síndrome
22, 8ª edição. Pontos de corte definidos
metabólica
VÍDEO
Síndrome dos ovários policísticos
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E - Tratamento das síndromes hiperandrogênicas

- Deve-se sempre orientar perda de peso para aumentar SHBG, melhorando a resistência a insulina e diminuindo a conversão periférica dos
androgênios;

- Utilizam-se anticoncepcionais orais para supressão da função ovariana. Dá-se preferência àqueles com progestogênios com ação antiandrogênica,
como acetato de ciproterona e drospirenona;

- São drogas antiandrogênicas: acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida e finasterida;

- São indutores da ovulação: citrato de clomifeno ou gonadotrofinas a pacientes que desejem engravidar;

- Recorre-se a cauterização laparoscópica dos ovários (microperfurações) e ressecção “em cunha” dos ovários (cirurgia de Thaler);

- Tratamento estético para hirsutismo com diversas técnicas de depilação (além dos tratamentos mencionados das causas);

- Tratamento estético para acne e acompanhamento dermatológico;

DICA

A metformina é usada para diminuição da resistência a insulina com restauração de ciclos ovulatórios; esse medicamento é considerado
excelente tratamento para pacientes com síndrome dos ovários policísticos.

- É importante lembrar que as pacientes apresentam incidência aumentada de hipertensão, dislipidemia, diabetes e doenças cardiovasculares, o
que aponta para a importância de um acompanhamento multiprofissional. Além disso, entre as pacientes sem tratamento, os estímulos
estrogênico e hiperandrogênico sem oposição da progesterona aumentam os riscos de câncer de endométrio, mama e ovário.

- Complicações da síndrome dos ovários policísticos

Figura 13 - Complicações relacionadas à síndrome dos ovários policísticos

Seguem respostas rápidas:

- Hormônio responsável pela hiperplasia de células do estroma ovariano com produção androgênica na teca: LH;

- Enzima transformadora de androgênio em estrogênio: aromatase;

- Enzima relacionada ao hirsutismo na SOP: 5-alfarredutase;

- Hormônios que participam da regulação da síntese de androgênios: LH, ACTH, IGF e inibina;
- Disfunção específica na produção de androgênios: citocromo p450c17 e enzima CYP17;
- Androgênio geralmente não elevado na SOP: DHEAS; DHEA – pouco elevado;

- Alterações típicas na hiperinsulinemia: ↓ SHBG, ↑ LH, ↑ resposta ao LH;

- Papel obesidade SOP: hiperinsulinemia, ↓ SHBG, ↑ aromatização periférica;
- Relação LH–FSH: elevada 2:1, FSH normal ou diminuído, LH elevado;

- Estrogênio na SOP: elevado, principalmente estrona;

- Prolactina na SOP: pode estar levemente elevada;

 - SHBG na SOP: reduzida;

- Progesterona na SOP: baixa, compatível com a 1ª fase do ciclo;

- Diagnóstico da SOP: ciclos menstruais irregulares/hiperandrogenemia/ovários policísticos; ≥2 critérios;

- Diagnóstico de ovário policístico: USG 1 ou 2 ovários: ≥12 folículos com 2 a 9mm diâmetro ou volume ovariano >10cm3; diagnóstico: 1
achado em 1 dos ovários.

6. Hiperprolactinemia
A - Definição
A prolactina (PRL) é um hormônio polipeptídio secretado pela adeno-hipófise. Sua secreção é controlada por meio da constante inibição exercida
pela dopamina. Há um fator estimulador da secreção de PRL, que é o TRH (fator liberador do hormônio tireotrófico). A ação da PRL difere na
gestante e na não gestante. Durante a gestação, seus níveis crescem constantemente até o termo, mas não ocorre lactação, devido à inibição
exercida pelos estrogênios nos receptores mamários de PRL. Quando ocorre a dequitação (saída da placenta), há a liberação da ação da PRL na
mama, permitindo a lactação.
Na não gestante, a PRL está diretamente relacionada aos ovários, atuando no crescimento folicular e na dominância folicular com papel sinérgico
às gonadotrofinas. Se a PRL está elevada, determina um bloqueio da ação da aromatase, um bloqueio da ação do FSH em seus receptores e, ainda,
atresia folicular por bloqueio da maturação. Além da ação direta nos ovários, a hiperprolactinemia pode inibir a secreção pulsátil do GnRH. Todos
os mecanismos descritos alteram a função ovariana.

B - Apresentação clínica
Os sinais e os sintomas da hiperprolactinemia são:
- Galactorreia: ação direta do aumento de PRL na mama;

- Amenorreia: alteração da função ovulatória;

- Esterilidade: alteração da função ovulatória;
- Acne: alteração da função ovulatória e hiperandrogenismo;

- Hirsutismo: principalmente, hiperandrogenismo;

- Distúrbios visuais: se a etiologia é tumoral, há aumento da hipófise e compressão do quiasma óptico, levando a hemianopsia bitemporal;
- Sinais de hipoestrogenismo;
- Outros distúrbios menstruais: oligomenorreia, insuficiência lútea;
- Diminuição da libido.

C - Etiologia

a) Uso de medicamentos
- Psicotrópicos;

- Antidopaminérgicos (clorpromazina, haloperidol, metoclopramida, veraliprida, alfametildopa, reserpina);

- Estrogênios;

- Progestogênios;

- Antidepressivos tricíclicos;

- Opiáceos;
- TRH;

- Cocaína.

Tabela 12 - Medicamentos e fitoterápicos associados a hiperprolactinemia

- Antidepressivos ansiolíticos:
· Alprazolam;

· Buspirona;

· Inibidores da monoaminoxidase;

· Inibidores da receptação da serotonina.

- Antidepressivos tricíclicos;
- Metoclopramida;
- Octreotida;
- Sumatriptano.
- Anti-hipertensivos:
· Atenolol;

· Metildopa;

· Verapamil.

- Ranitidina;
- Hormonais:
· Estrogênio + medroxiprogesterona;

· Medroxiprogesterona injetável;

· Contraceptivo hormonal combinado.

- Alguns fitoterápicos;
- Antipsicóticos;
- Clorpromazina;
- Ciclobenzaprina;
- Danazol;
- Domperidona;
- Isoniazida;
- Ácido valproico;
- Opioide.

b) Tumores
- Adenoma de hipófise (prolactinoma): os microadenomas são tumores hipofisários menores de 1cm, e os macroade-nomas são tumores de 1cm
ou mais. Ambos podem ser secretores de prolactina. Suspeita-se de adenomas quando a dosagem de prolactina está acima de 100ng/dL;

- Outros sítios: carcinoma broncogênico e hipernefroma.

c) Alterações fisiológicas
Alterações fisiológicas do sono e do exercício físico, gravidez, lactação, situações de estresse, coito e manipulação mamária.

d) Doenças endócrinas
- Hipotireoidismo;

- Hiperplasia adrenal;

- Insuficiência hepática.

e) Alterações da parede torácica

Mastectomia, herpes-zóster, mastoplastia e traumas, principalmente queimaduras.

D - Diagnóstico
A hipótese de hiperprolactinemia deve ser investigada sempre que a paciente apresenta queixa de alteração menstrual, principalmente se tende a
oligomenorreia ou mesmo amenorreia e, também, galactorreia e esterilidade. Inicia-se com anamnese completa, afastando-se outras
possibilidades, como o uso de medicações e gestação atual. Devem-se, também, pesquisar doenças que possam explicar as manifestações
apresentadas, como hipotireoidismo, alterações hepáticas etc.
Roteiro diagnóstico: dosagem de PRL + dosagem de TSH para afastar hipotireoidismo.

- Se PRL <25mg/mL: normal;

- Se PRL >100mg/mL: provável etiologia tumoral que deverá ser investigada mais profundamente com radiografia de sela túrcica, TC de crânio,
RNM (melhor exame) e avaliação de campo visual;

- Se PRL entre 25 e 100mg/mL: procurar causas diversas, desde uso de medicamentos a outras doenças endócrinas e doenças da parede torácica.

E - Tratamento
O tratamento está indicado para sintomáticas ou pacientes com tumor de hipófise de grande extensão (macroadenoma hipofisário). Já as
pacientes com microadenomas de hipófise assintomáticos não têm indicação de tratamento. Quando há indicação, o tratamento pode ser clínico,
cirúrgico ou radioterápico:
- Clínico: o mais indicado inicialmente, com boa resposta terapêutica na maioria dos casos. As drogas mais utilizadas são a bromocriptina, com
posologia diária e efeitos colaterais como tontura, cefaleia, náuseas, depressão, alucinações, hipotensão ortostática, e a cabergolina, com
posologia semanal e menor incidência de efeitos colaterais;

- Cirúrgico: ressecção transesfenoidal seletiva, reservada aos casos de tumor de hipófise extenso (macroadenoma) refratário ao tratamento
clínico, ou a pacientes com intolerância à medicação. Pode trazer complicações como meningite, diabetes insipidus, fístulas liquóricas e pan-
hipopituitarismo;

- Radioterapia: reservada aos casos de recidiva de tumores após ressecção cirúrgica, para tentar reduzir tumores irressecáveis refratários à
medicação e para os casos de tumores mistos. Seus resultados são menos eficientes do que o tratamento cirúrgico, com resposta lenta e
insatisfatória na maioria dos casos.

Tabela 13 - Comparação para o diagnóstico dos diversos transtornos menstruais e diagnósticos diferenciais

Hipotireoidismo Dosar TSH.

Hiperprolactinemia Dosar PRL e pesquisar macroprolactinoma.

Hiperplasia adrenal congênita de início tardio Dosar 17-hidroxiprogesterona.

Tumor ovariano/hipertecose Dosar testosterona total.

 Tumor de adrenal Dosar sulfato de deidroepiandrosterona.

Síndrome de Cushing Dosar fração livre do cortisol urinário e teste da supressão do cortisol.

RESUMO
QUADRO-RESUMO
SUA
- Origem: possivelmente, ciclos ovulatórios ou anovulatórios. Estes últimos (90%) são comuns nos extremos reprodutivos: imaturidade do eixo
hipotalâmico-hipofisário-ovariano na adolescência e falência ovariana no climatério. O SUA, devido a ciclos ovulatórios, acontece por produção
inadequada de estrogênio e progesterona;
- Etiopatogenia: distúrbios no eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano, excesso de ou falta de estrogênios, aumento das prostaglandinas,
distúrbios de outros órgãos, insuficiência hepática/cirrose, hipertireoidismo, hipotireoidismo;
- Apresentação clínica: hipermenorreia, polimenorreia, menorragia, entre outros;
- Diagnóstico: afastar quaisquer patologias orgânicas por meio de anamnese/exame físico e exames complementares;
- Tratamento: clínico (anti-inflamatórios não hormonais – progestogênios: danazol; anticoncepcionais hormonais combinados – análogos de
GnRH: sistema intrauterino medicado com progesterona); cirúrgico (ablação endometrial, curetagem uterina, histerectomia).

Hiperandrogenismo
- Trata-se do excesso da concentração ou da ação dos androgênios na mulher, produzidos a partir do colesterol pelas glândulas suprarrenais e
pelos ovários, em grande parte (80%) ligado à SHBG ou albumina (19%), restando pequena fração livre no plasma (1%);
- Diversos fatores podem levar ao hiperandrogenismo. Os mais importantes são aumento da produção de androgênios ovarianos e suprarrenal;
uso de substâncias androgênicas; diminuição da SHBG com aumento das taxas livres de androgênios circulantes;
- Apresentação clínica: alopecia androgenética, aumento da massa muscular, engrossamento da voz, aumento do clitóris, alterações menstruais:
de ciclos oligomenorreicos a amenorreia, esterilidade por fator ovulatório, abortamentos de 1º trimestre por insuficiência lútea, hirsutismo, acne,
obesidade centrípeta, acantose nigricans;
- Diagnóstico clínico: anamnese e exame físico;
- Laboratório: dosagens séricas dos androgênios (androstenediona, sulfato de deidroepiandrosterona, testosteronas total e livre), PRL,
hormônios tireoidianos, FSH e LH para avaliar SOP; exames de imagem para avaliar ovários e suprarrenais (USG/TC/RNM), a fim de excluir as
neoplasias.

Síndrome dos ovários policísticos

- Corresponde ao hiperandrogenismo acompanhado por anovulação crônica com etiopatogenia ainda não definida, o que oferece o aspecto
policístico aos ovários;
- Há aumento na produção androgênica, devido a hiperplasia das células tecais sob estímulo do LH que está aumentado em relação ao FSH
(relação LH–FSH >2:1). Os níveis relativamente baixos de FSH inibem a maturação folicular adequada e o fenômeno de dominância folicular,
persistindo folículos em estágios iniciais da maturação e em atresia, o que oferece o aspecto policístico aos ovários;
- O quadro clínico é composto por ciclos menstruais irregulares (espaniomenorreia ou amenorreia, hirsutismo, acne, alopecia, obesidade e
ovários aumentados com múltiplos cistos);
- O tratamento envolve perda de peso, drogas antiandrogênicas (o acetato de ciproterona é o mais utilizado), metformina (quando houver
resistência periférica a insulina) e citrato de clomifeno (indutor da ovulação) nas pacientes que desejem engravidar.

Hiperprolactinemia
- A PRL é secretada pela adeno-hipófise. Sua secreção é controlada por meio da constante inibição exercida pela dopamina. Há um fator
estimulador da secreção de PRL, que é o TRH;
- A PRL atua no crescimento e na dominância folicular com papel sinérgico às gonadotrofinas. Se a PRL estiver elevada, determinam-se bloqueio
da ação da aromatase, bloqueio da ação do FSH em seus receptores e atresia folicular por bloqueio da maturação. Além da ação direta nos
ovários, a hiperprolactinemia pode inibir a secreção pulsátil do GnRH, alterando a função ovariana, indiretamente;
QUADRO-RESUMO
- Os sinais e os sintomas são galactorreia (ação direta do aumento de PRL na mama), amenorreia, esterilidade, acne, hirsutismo, distúrbios
SUA
visuais, sinais de hipoestrogenismo, outros distúrbios menstruais (espaniomenorreia, oligomenorreia, insuficiência lútea) e redução da libido;
-- Origem: possivelmente,
A etiologia envolve o usociclos ovulatórios ou(psicotrópicos,
de medicamentos anovulatórios.antidopaminérgicos,
Estes últimos (90%) estrogênios,
são comuns nos extremos reprodutivos:
progestogênios, imaturidade
antidepressivos do eixo
tricíclicos),
hipotalâmico-hipofisário-ovariano na adolescência e falência ovariana no climatério.
tumores, doenças endócrinas (hipotireoidismo, hiperplasia adrenal, insuficiência hepática); O SUA, devido a ciclos ovulatórios, acontece por produção
inadequada de estrogênio e progesterona;
- O roteiro diagnóstico compreende dosagem de PRL + dosagem de TSH para afastar hipotireoidismo:
-· Se
Etiopatogenia:
PRL < 25mg/mL:distúrbios
normal;no eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano, excesso de ou falta de estrogênios, aumento das prostaglandinas,
distúrbios de outros órgãos,
· Se PRL >100mg/mL: provável insuficiência hepática/cirrose,
etiologia tumoral que deveráhipertireoidismo, hipotireoidismo;
ser investigada mais profundamente com radiografia de sela túrcica, TC de crânio,
RNM (melhor exame) e avaliação de campo visual;
- Apresentação clínica: hipermenorreia, polimenorreia, menorragia, entre outros;
· Se PRL entre 25 e 100mg/mL: procurar causas diversas, desde uso de medicamentos, outras doenças endócrinas e doenças da parede torácica.
- Diagnóstico: afastar quaisquer patologias orgânicas por meio de anamnese/exame físico e exames complementares;
- No tratamento clínico, a droga mais utilizada é a bromocriptina. O tratamento cirúrgico consiste na ressecção transesfenoidal seletiva,
-reservada aos clínico
Tratamento: casos de tumor de hipófisenão
(anti-inflamatórios extenso (macroadenoma)
hormonais refratário
– progestogênios: ao tratamento
danazol; clínico, ouhormonais
anticoncepcionais a pacientes com intolerância
combinados à de
– análogos
medicação;
GnRH: sistema intrauterino medicado com progesterona); cirúrgico (ablação endometrial, curetagem uterina, histerectomia).
- A radioterapia está reservada aos casos de recidiva de tumores após ressecção cirúrgica, para tentar reduzir tumores irressecáveis refratários à
Hiperandrogenismo
medicação e para os casos de tumores mistos.
- Trata-se do excesso da concentração ou da ação dos androgênios na mulher, produzidos a partir do colesterol pelas glândulas suprarrenais e
pelos ovários, em grande parte (80%) ligado à SHBG ou albumina (19%), restando pequena fração livre no plasma (1%);
- Diversos fatores podem levar ao hiperandrogenismo. Os mais importantes são aumento da produção de androgênios ovarianos e suprarrenal;
Resposta
uso da questão
de substâncias do capítulo diminuição da SHBG com aumento das taxas livres de androgênios circulantes;
androgênicas;
-1.Apresentação
D clínica: alopecia androgenética, aumento da massa muscular, engrossamento da voz, aumento do clitóris, alterações menstruais:
de ciclos oligomenorreicos a amenorreia, esterilidade por fator ovulatório, abortamentos de 1º trimestre por insuficiência lútea, hirsutismo, acne,
obesidade centrípeta, acantose nigricans;
- Diagnóstico clínico: anamnese e exame físico;
- Laboratório: dosagens séricas dos androgênios (androstenediona, sulfato de deidroepiandrosterona, testosteronas total e livre), PRL,
hormônios tireoidianos, FSH e LH para avaliar SOP; exames de imagem para avaliar ovários e suprarrenais (USG/TC/RNM), a fim de excluir as
neoplasias.

Síndrome dos ovários policísticos

- Corresponde ao hiperandrogenismo acompanhado por anovulação crônica com etiopatogenia ainda não definida, o que oferece o aspecto
policístico aos ovários;
- Há aumento na produção androgênica, devido a hiperplasia das células tecais sob estímulo do LH que está aumentado em relação ao FSH
(relação LH–FSH >2:1). Os níveis relativamente baixos de FSH inibem a maturação folicular adequada e o fenômeno de dominância folicular,
persistindo folículos em estágios iniciais da maturação e em atresia, o que oferece o aspecto policístico aos ovários;
- O quadro clínico é composto por ciclos menstruais irregulares (espaniomenorreia ou amenorreia, hirsutismo, acne, alopecia, obesidade e
ovários aumentados com múltiplos cistos);
- O tratamento envolve perda de peso, drogas antiandrogênicas (o acetato de ciproterona é o mais utilizado), metformina (quando houver
resistência periférica a insulina) e citrato de clomifeno (indutor da ovulação) nas pacientes que desejem engravidar.

Hiperprolactinemia
- A PRL é secretada pela adeno-hipófise. Sua secreção é controlada por meio da constante inibição exercida pela dopamina. Há um fator
estimulador da secreção de PRL, que é o TRH;
- A PRL atua no crescimento e na dominância folicular com papel sinérgico às gonadotrofinas. Se a PRL estiver elevada, determinam-se bloqueio
da ação da aromatase, bloqueio da ação do FSH em seus receptores e atresia folicular por bloqueio da maturação. Além da ação direta nos
ovários, a hiperprolactinemia pode inibir a secreção pulsátil do GnRH, alterando a função ovariana, indiretamente;
- Os sinais e os sintomas são galactorreia (ação direta do aumento de PRL na mama), amenorreia, esterilidade, acne, hirsutismo, distúrbios
visuais, sinais de hipoestrogenismo, outros distúrbios menstruais (espaniomenorreia, oligomenorreia, insuficiência lútea) e redução da libido;
- A etiologia envolve o uso de medicamentos (psicotrópicos, antidopaminérgicos, estrogênios, progestogênios, antidepressivos tricíclicos),
tumores, doenças endócrinas (hipotireoidismo, hiperplasia adrenal, insuficiência hepática);
- O roteiro diagnóstico compreende dosagem de PRL + dosagem de TSH para afastar hipotireoidismo:
· Se PRL < 25mg/mL: normal;
 07
Climatério
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

Este capítulo trata do climatério, período em que há declínio da função ovariana, iniciando-se geralmente após os 40 anos, levando a sintomas
como fogachos e alterações urogenitais. O climatério inclui a ocorrência da menopausa, que é a última menstruação espontânea, associada a
um período de amenorreia de 12 meses consecutivos. Nessa fase, são necessários rastreios para obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia,
doença cardiovascular, disfunção tireoidiana, rastreamento para câncer de mama, ovário, colo do útero, endométrio e cólon, além de ser
necessário fazer avaliação do risco para osteoporose. O diagnóstico de climatério é eminentemente clínico, e o tratamento se baseia na
prevenção de doenças associadas a essa faixa etária, como algumas neoplasias e osteoporose, além do emprego da terapia de reposição
hormonal, quando esta é indicada.

1. Introdução
O climatério pode ser compreendido como o período da vida da mulher em que há um declínio acentuado e progressivo da função ovariana,
tendendo ao fim do patrimônio folicular e, com isso, da sua capacidade reprodutiva. Representa a passagem do período reprodutivo (menacma)
ao não reprodutivo (senilidade).

A síndrome do climatério corresponde ao conjunto de sinais e sintomas que podem acompanhar essa fase e que estão relacionados à queda da
função ovariana, mas que nem sempre se manifestam.

Figura 1 - O climatério

Tabela 1 - Alterações fisiológicas a serem consideradas para melhor compreensão dos eventos
- Redução, por atresia, do pool de folículos ovarianos durante toda a vida da mulher;
- No período de transição menopáusica, há os folículos ovarianos envelhecidos/reduzidos que mantêm a produção de estradiol, mas que não
produzem inibina adequadamente, havendo um aumento leve de FSH.
→ Folículos ovarianos;
↓ Estrogênio normal + → inibina;
↑ FSH.

- No final da transição menopáusica, há número menor de folículos, reduzindo a capacidade e a qualidade, secretando:
· Menos estradiol, daí os sintomas progressivos de hipoestrogenismo;
· Menos inibina, o que provoca a elevação maior do hormônio folículo-estimulante (FSH), pois não há mais retrocontrole negativo na hipófise.
- Na menopausa e na pós-menopausa, não há mais reserva folicular ovariana, levando à ausência de liberação de esteroides ovarianos, e,
consequentemente, não há mais feedback negativo com hipotálamo e hipófise. Assim, há aumento das gonadotrofinas (FSH – 10 a 20 X – e LH
- 3X) quando em comparação com a fase reprodutiva. Após 1 a 3 anos de menopausa, há declínio gradual e suave das gonadotrofinas devido ao
envelhecimento das células hipofisárias secretoras de gonadotrofinas;
- Importante: o hormônio antimülleriano (AMH) é produzido pelas células da granulosa dos folículos secundários e pré-antrais, estando
intimamente relacionados com o número de folículos antrais precoces. Ao longo da transição menopáusica, o AMH cai acentuada e
progressivamente, sendo marcador de reserva ovariana;
- Quanto ao comportamento da suprarrenal, esta mantém praticamente sozinha a produção dos hormônios sexuais femininos após a
menopausa. Entretanto, observa-se, com o avanço da idade, queda progressiva nas taxas de sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA –
produzido quase totalmente pelas suprarrenais), androstenediona e pregnenolona;
 - A SHBG (globulina de ligação do hormônio sexual) tem sua produção hepática reduzida, havendo aumento das frações livre/biodisponível de
estrogênio e testosterona;
- Os ovários após a menopausa secretam androstenediona e testosterona. De modo geral, há redução nos androgênios e estrogênios após a
menopausa.

Tabela 2 - Comportamento hormonal pós-menopausa

Hormônios Comportamento pós-menopausa

Androstenediona Redução em aproximadamente 50 a 60%, a maior parte produzida pela suprarrenal e, em pequena quantidade, pelos
ovários pós-menopausa
SDHEA Declínio marcante após a menopausa, em cerca de 70%
DHEA Declínio marcante após a menopausa, em cerca de 70%
Testosterona total Redução, porém pequena, variando de nenhuma alteração a 15%
Testosterona Redução na SHBG, com possível aumento leve nos androgênios livres
livre/biodisponível
Estrona Principal estrogênio produzido após a menopausa, originário da conversão periférica de androgênios (androstenediona) –
produção extraglandular (como essa conversão é proeminente no tecido adiposo, mulheres de maior índice de massa
corpórea têm maiores taxas de estrona circulante e, consequentemente, maior risco de câncer de endométrio)
Estradiol Redução importante na sua taxa sérica, com conversão periférica, em menor grau, de testosterona em estradiol (produção
extraglandular)
Relação Elevada devido ao declínio mais marcante de estrogênio, podendo ocorrer hirsutismo leve
androgênio–
estrogênio

Tabela 3 - Níveis hormonais pré e pós-menopausa

Hormônios Pré-menopausa Pós-menopausa

Estradiol 40 a 400pg/mL 10 a 20pg/mL
Estrona 30 a 200pg/mL 30 a 70pg/mL
Relação estradiol–estrona >1 <1
FSH 5 a 10UI/L (3º dia do ciclo) >40UI/L (10 a 20UI/L na transição para menopausa)
Testosterona 20 a 80pg/dL 15 a 70pg/dL
Progesterona 0,5 a 20ng/mL 0,5ng/mL (média)
Androstenediona 60 a 300ng/dL 30 a 150ng/dL

2. Definições pertinentes
A - Menopausa
Trata-se da última menstruação espontânea da mulher, associada à amenorreia por 12 meses consecutivos. Em geral, ocorre por volta dos 51,5
anos, sendo precoce antes dos 40 e tardia após os 52.

B - Pré-menopausa
Trata-se do período que se inicia por volta dos 40 anos e se estende até as primeiras irregularidades menstruais e/ou os primeiros sintomas da
síndrome do climatério.
C - Perimenopausa ou transição menopausal ou climatério
É o período que se inicia com o surgimento das primeiras irregularidades menstruais e/ou dos primeiros sintomas da síndrome do climatério e se
estende até 1 ano após a última menstruação. Em geral, no final dos 40 anos e início dos 50 anos e dura de 4 a 7 anos, aproximadamente.

D - Pós-menopausa
Corresponde aos anos que se seguem à menopausa.

E - Falência ovariana precoce

Acontece quando a menopausa ocorre antes dos 40 anos. Sua suspeita é indicação de dosagem de FSH alta.

F - Senilidade
Período que se inicia a partir dos 65 anos.

3. Propedêutica

PERGUNTA
2015 - UNAERP

1. L.S.M., de 51 anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para atualização de rotina ginecológica. Apresentou menopausa
há 1 ano e nega sangramento após a cessação do fluxo menstrual. Refere fogachos diários, que atrapalham sua qualidade de
vida, e está em uso de captopril 50mg a cada 8 horas. Ao exame físico, apresenta PA = 120x80mmHg e IMC = 33kg/m2.
Demais avaliações sem alterações. Assinale a alternativa que contenha os exames da propedêutica para a paciente:
a) lipidograma, glicemia, sangue oculto nas fezes, hormônio tireoestimulante, colpocitologia, densitometria óssea, mamografia

b) lipidograma, glicemia, sangue oculto nas fezes, hormônio tireoestimulante, colpocitologia, mamografia

c) lipidograma, glicemia, ultrassonografia transvaginal, hormônio tireoestimulante, colpocitologia, densitometria óssea, mamografia

d) lipidograma, ultrassonografia transvaginal, hemograma, hormônio tireoestimulante, colpocitologia, densitometria óssea, mamografia

e) lipidograma, ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia de abdome total, colpocitologia, densitometria óssea, mamografia

Resposta no final do capítulo.

Não há necessidade de dosagem de FSH, LH e estrogênios a pacientes com idade considerada própria do climatério e com anamnese sugestiva, já
que o resultado não traz informações relevantes diante do que já foi obtido. Só há indicação se há uma dúvida diagnóstica (primordialmente entre
pacientes com idade muito próxima dos 40 anos ou aquelas histerectomizadas). Segundo o Ministério da Saúde, a propedêutica nessa fase
engloba 4 etapas:

1 - Avaliação da síndrome climatérica.

2 - Identificação e rastreamento de doenças crônicas: obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia, doença cardiovascular e disfunção
tireoidiana.

3 - Rastreamento de câncer: mama, ovário, colo do útero, endométrio e cólon.

4 - Avaliação do risco para osteoporose.

A - Fatores de risco para menopausa precoce

- Tabagismo;

- Quimioterapia;
- Radioterapia pélvica;

- Cirurgias ovarianas;

- Histerectomia.

B - Avaliação da síndrome climatérica

No início da transição menopáusica, os ciclos menstruais permanecem regulares, porém os intervalos entre os ciclos podem ser alterados em 7 ou
mais dias, em geral, com ciclos mais curtos, marcando o início de alguns ciclos anovulatórios. Entretanto, há, ainda, alguns ciclos ovulatórios,
podendo ocorrer a concepção. No final desse período, com o avanço da falência ovariana, há 2 ou mais falhas na menstruação, com pelo menos 1
intervalo intermenstrual de 60 dias ou mais devido a períodos mais longos de anovulação.

Os sinais e sintomas do climatério, menopausa e pós-menopausa devem ser questionados em uma anamnese completa e procurados em um
exame físico minucioso, pois nem sempre a paciente sabe que as alterações sofridas estão relacionadas com o climatério. Os sintomas podem ser
divididos em:

- Agudos: vasomotores (fogachos, sudorese e calafrios);

- Crônicos ou tardios: atrofia cutânea (queda de pelos e cabelos) e urogenital (ressecamento vaginal, dispareunia, prurido vulvar, polaciúria, disúria,
urgência miccional, incontinência urinária), doença de Alzheimer, osteoporose e doença aterosclerótica;

- Outros sintomas comuns: palpitação, cefaleia, tontura, insônia, parestesia, diminuição da memória, humor depressivo, irritabilidade, diminuição
da libido, mastalgia, dor óssea, artralgia, mialgia e irregularidade menstrual.

a) Sintomas vasomotores
Pela queda abrupta do nível estrogênico, temos os sintomas vasomotores como os mais característicos e os que mais levam a queixas. O fogacho é
uma sensação súbita e transitória de calor, que se inicia na região da cintura e se espalha pelo tórax, pescoço e face (caráter ascendente),
geralmente mais intensa e frequente à noite, podendo ser acompanhada por sudorese e vermelhidão da pele na cabeça, no pescoço e no tórax. O
mecanismo fisiopatológico básico envolvido nas ondas de calor parece estar relacionado com a liberação pulsátil do LH; alguns autores defendem a
teoria de que cada onda de calor corresponderia a um pulso de LH, além de ser precedida por aumento de noradrenalina no hipotálamo,
determinando alterações na termorregulação com tendência a hipertermia. Outros autores sugerem que o hipoestrogenismo provoca
vasoespasmos, o que poderia alterar o eixo termorregulador.

A duração média dos sintomas vasomotores é de 5,2 anos para mulheres não usuárias de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) e de 5,5 anos
naquelas submetidas à TRH. Deve-se ainda estar atento às demais causas de flash de calor, como feocromocitoma, tumor carcinoide, leucemias,
tumores pancreáticos e anomalias da tireoide. Assim, mulheres na pré-menopausa que apresentam ondas de calor devem ser investigadas para
doença tireoidiana e outras doenças.

b) Irregularidade menstrual
O sangramento uterino anormal é comum durante a fase de transição menopáusica, podendo ocorrer em mais de 50% das mulheres. A
irregularidade menstrual pode apresentar-se inicialmente como tendência ao encurtamento gradativo do intervalo (ciclos polimenorreicos), devido
a maturação folicular acelerada (altos níveis de FSH) e consequente ovulação precoce (encurtamento da fase folicular). Após a fase inicial, passam a
ocorrer ciclos anovulatórios, com ciclos oligomenorreicos, em razão de persistência folicular longa. A produção irregular de estrogênios, associada à
diminuição da progesterona na fase lútea, pode provocar o aumento da duração e da intensidade do fluxo menstrual (menorragia).

E o endométrio? Como o endométrio é responsivo às alterações hormonais, sofre alterações de acordo com a fase reprodutiva da mulher:
- Fase inicial da transição menopáusica: o endométrio reflete ciclos ovulatórios;

- Fase final da transição menopáusica: o endométrio reflete ciclos anovulatórios, com alterações proliferativas endometriais, como hiperplasias
e pólipos endometriais;

- Menopausa e pós-menopausa: endométrio atrófico (endométrio <5mm).

Essas mudanças no perfil endometrial são fundamentais para definir as causas prováveis de sangramento uterino anormal e a conduta.

c) Alterações cardiovasculares
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte após a menopausa entre as mulheres no Brasil e nos Estados Unidos. O estrogênio
protege os vasos sanguíneos da formação de placas ateroscleróticas, além de promover melhora do perfil lipídico e ter efeito vasodilatador. O
estrogênio também tem ação redutora nos níveis de renina, enzima conversora de angiotensina, P-selectina e homocisteína. Por todos esses
fatores, deve-se dar especial atenção a alterações cardiovasculares na menopausa.

O preditor mais forte de doença coronariana em mulheres é o HDL baixo (<50mg/dL). Além disso, o aumento na obesidade centrípeta e na
síndrome metabólica é outro fator de risco para doença coronariana e está relacionado ao aumento na relação androgênio–estrogênio que ocorre
nas mulheres em transição menopáusica. Entretanto, o ganho de peso na menopausa não é um efeito das alterações hormonais, e sim da dieta, do
exercício e do envelhecimento. E, por fim, as mulheres com falha ovariana prematura estão sob risco aumentado de doença cardiovascular.

São fatores que contribuem para o risco dessa doença:

- Idade >45 anos;

- Dislipidemia;

- Hipertensão arterial sistêmica;

- Diabetes mellitus;

- Tabagismo.

Tabela 4 - Fatores agravantes do risco cardiovascular

- História familiar de doença coronariana prematura (parente de 1º grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos);
- Síndrome metabólica;
- Micro ou macroalbuminúria;
- Insuficiência renal crônica;
- Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica;
- Proteína C reativa >3mg/dL (na ausência de etiologia não aterosclerótica);
- Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica (escore de cálcio >100 ou percentil 75 para idade ou sexo,
espessamento da carótida máximo >1mm, índice de tornozelo–braço < 1,9).
Fonte: Manual de Ginecologia e Obstetrícia SOGIMIG 2012, 5ª edição, página 450.

d) Osteopenia e osteoporose
A osteoporose deve ser avaliada com frequência nessa fase, assim como os fatores de risco e as medidas preventivas.

Recentemente foi provado que a diminuição dos estrogênios tem efeito significativo sobre o sistema nervoso central, como dificuldade de
concentração, diminuição da cognição e perda de memória recente. Pela privação estrogênica, há o favorecimento da reabsorção óssea em
detrimento da formação, já que os estrogênios sabidamente inibem tal reabsorção quando em níveis normais. Na pós-menopausa, notam-se
elevação do cálcio sérico e da sua excreção urinária, além de aumento da concentração plasmática de fósforo e hidroxiprolina, que refletem o
aumento do turnover de massa óssea. Isso culmina com perda óssea progressiva, que pode ser percebida com acompanhamento por
densitometrias ósseas sucessivas. As fraturas mais comuns nessa época são dos corpos vertebrais, do rádio distal e do colo femoral.

A osteoporose é conhecida como doença silenciosa, pois as primeiras manifestações ocorrem após 30 a 40% de perda óssea. As fraturas mais
comuns decorrentes são quadril, punho, corpos vertebrais e fêmur. O médico que vem acompanhando a paciente nessa fase da vida deve
identificar o risco e prevenir ou diminuir os efeitos deletérios do hipoestrogenismo sobre a massa óssea.

Tabela 5 - Fatores de risco para osteoporose

- Idade;
- História familiar;
- Tamanho dos ossos;
- Raça branca;
- Dieta;
 - Atividade física;
- Álcool;
- Tabagismo;
- Algumas neoplasias;
- IMC baixo e anorexia nervosa;
- Sedentarismo.
Observação: algumas doenças são fatores de risco para osteoporose, como mieloma múltiplo, hiperparatireoidismo, osteomalácia, doenças
reumatológicas, gastrectomia, anemia perniciosa.

Tabela 6 - Medicamentos que podem causar osteoporose

Medicamentos com risco bem definido

- Corticoide;
- Anticonvulsivante (principalmente a fenitoína e o fenobarbital);
- Heparina (principalmente a heparina não fracionada);
- Micofenolato;
- Tacrolimo;
- Ciclosporina;
- Tiroxina;
- Medroxiprogesterona de depósito;
- Tamoxifeno;
- Inibidores da aromatase nas mulheres na pós-menopausa;
- Agonista de GnRH;
- Pioglitazona e rosiglitazona.

Medicamentos com risco possível

- Lítio;
- Antipsicótico;
- Inibidores seletivos da receptação de serotonina;
- Topiramato;
- Inibidores da bomba de prótons.
Figura 2 - Principais sintomas da menopausa

C - Identificação e rastreamento de doenças crônicas

As portadoras de insuficiência coronariana prévia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, ou com antecedente de doença
cerebrovascular ou vascular periférica, apresentam risco potencial de desenvolvimento ou de piora da doença cardiovascular. O médico deve estar
atento às doenças cardiovasculares, diabetes, doença tireoidiana e osteoporose. A propedêutica de exames a serem solicitados de acordo com o
Ministério da Saúde encontram-se a seguir.

a) Avaliação do risco para osteoporose

IMPORTANTE

Têm maior risco de osteoporose pacientes com baixa estatura, menor peso e etnia ocidental, antecedente familiar de osteoporose, ingestão
excessiva de álcool ou de cafeína, hábito tabagista, sedentarismo, uso de medicação anticonvulsivante e antiácida e de hormônios tireoidianos,
além de portarem outros agravos sistêmicos, como insuficiência renal crônica, diabetes, síndrome de má absorção intestinal,
hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, gastrectomia e anastomoses intestinais.

O melhor método diagnóstico de osteoporose é a densitometria óssea de coluna vertebral e fêmur. Os resultados são comparados com a curva de
distribuição da população normal de mesma idade e de adultos jovens e expressos em escore T (desvio-padrão em que a massa óssea medida em
um determinado indivíduo difere da média da massa óssea de um indivíduo jovem).

Tabela 7 - Diagnóstico de osteoporose/osteopenia na densitometria óssea

Valores de escore T Diagnóstico

> -1 Normal
Entre -1 e -2,5 Osteopenia
≤ -2,5 Osteoporose
≤ -2,5 e fratura atraumática Osteoporose estabelecida

O raio x simples da coluna dorsal e lombar pode detectar osteoporose na fase tardia, com perda de 30 a 40% de massa óssea. Os principais sinais
radiológicos são redução da densidade óssea, acentuação das corticais dos corpos vertebrais e alterações das formas dos corpos vertebrais.

Tabela 8 - Quem deve fazer densitometria óssea?

 I Mulheres ≥65 anos
II Homens ≥70 anos
III - Na presença de fatores de risco:
· Mulheres na pós-menopausa;
· Homens com idade entre 50 e 69 anos.
IV Mulheres na perimenopausa, em caso de fatores de risco específicos associados a risco aumentado de fratura, como baixo peso corpóreo,
fratura prévia por pequeno trauma ou uso de medicamento(s) de risco bem definido
V Adultos que sofrem fratura após os 50 anos
VI Indivíduos com anormalidades vertebrais radiológicas
VII Adultos com condições associadas a baixa massa óssea ou perda óssea, como artrite reumatoide ou uso de glicocorticoides na dose de
prednisona 5mg/d ou equivalente por período igual ou superior a 3 meses

Tabela 9 - Quem deve fazer densitometria óssea pela SOGIMIG/FEBRASGO

- Fratura com trauma de baixo impacto;
- IMC < 21kg/m2;
- História familiar de osteoporose;
- Tabagista;
- Doenças que prejudicam a mineralização ou aumentam a perda de massa óssea: amenorreia secundária, anorexia ou bulimia, excesso de
exercício físico, síndrome de má absorção, hiperparatireoidismo primário, insuficiência renal crônica;
- Terapia crônica com drogas que sabidamente causem perda de massa óssea: corticosteroide, ciclosporina, heparina, tiroxina, agonista de
GnRH.

Tabela 10 - Indicação de pesquisa de osteoporose segundo a North American Menopause Society, 2014
- Mulheres < 65 anos;
- Mulheres com pós-menopausa < 65 anos:

∙ Com fratura prévia por trauma mínimo (por exemplo, queda da própria altura);

∙ Fator de risco para fraturas;

∙ Baixo IMC;

∙ História familiar de osteoporose;

∙ Tabagismo;

∙ Excesso de álcool;

∙ Uso de medicações que causem osteoporose.

b) Avaliação de tireoidopatia
Caso o TSH realizado de rotina esteja alterado, deve-se seguir a propedêutica com a solicitação de T4 livre e T3. Deve-se estar atento ao
hipotireoidismo após 50 anos, devido à elevada prevalência da doença nessa faixa etária. Na ocorrência de menopausa precoce, devido à
associação de tireoidites com amenorreia, deve-se solicitar investigação mais detalhada, incluindo anti-TPO e antitireoglobulina (anti-TG). O
Ministério da Saúde não preconiza TSH de rotina no acompanhamento das pacientes no climatério/menopausa.

D - Rastreamento de câncer
Os sítios dos principais tumores malignos que acometem essa faixa etária são mama, colo e corpo do útero, ovários e cólon.

a) Mama
Realiza-se rastreamento por meio de mamografia (MMG) periódica, que deve ser solicitada a cada 2 anos entre 50 e 69 anos, segundo as diretrizes
recentes do Ministério da Saúde 2016.

Tabela 11 - Fatores de risco para câncer de mama

- Envelhecimento (idade >50 anos);
- 1ª gravidez >30 anos;
- Tabaco;
- Exposição a radiação ionizante;
- Menopausa tardia (>55 anos);
- Menarca precoce (< 12 anos);
- História pregressa de câncer de mama;
- Excesso de peso;
- TRH (estrogênio-progesterona);
- Nuliparidade;
- História familiar de câncer de mama (parente de 1º grau);
- Sedentarismo;
- Uso de álcool.

A ultrassonografia (USG) de mama é realizada de forma complementar à MMG em situações específicas, como mamas densas e diferenciação entre
lesões císticas e sólidas, não sendo utilizada como método de rastreio de câncer de mama. O Ministério da Saúde desencoraja o ensino do
autoexame de mama no rastreamento; pelo Ministério da Saúde 2004, o rastreio era realizado anualmente para todas as mulheres a partir de 35
anos por meio de exame clínico da mama e por MMG entre 50 e 69 anos, com o máximo de 2 anos entre os exames. O exame clínico e a MMG
anual são destinados a todas as mulheres com risco elevado de câncer de mama.

DICA

O Ministério da Saúde alterou as diretrizes para o rastreamento do câncer de mama em 2015 e o manteve no protocolo de Atenção Básica à
Saúde da Mulher 2016: a recomendação oficial é iniciar aos 50 anos com um exame a cada 2 anos até os 69 anos.

b) Colo do útero
Promove-se rastreamento pelo exame citopatológico do colo uterino periódico, que pode ser complementado por colposcopia com biópsia
dirigida quando necessário. Em caso de atrofia importante, deve-se utilizar estrogenoterapia tópica previamente à coleta, para evitar desconforto
excessivo e comprometimento da qualidade do exame.

Qual é o intervalo de coleta do colpocitopatológico?

- Os 2 primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual, e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos deverão ser
realizados a cada 3 anos;

- O intervalo entre as coletas varia de acordo com o risco da paciente em desenvolver o câncer de colo de útero.

Qual é a idade de avaliar a suspensão da coleta do colpocitopatológico?

 - Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, a idade é de 64 anos.

Quando se deve suspender o colpocitopatológico em mulheres acima de 64 anos, de acordo com o Ministério da Saúde 2016?

- Para mulheres sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva + 2 exames ou mais negativos consecutivos nos últimos 5 anos;

- Mulheres com mais de 64 anos e que nunca se submeteram ao exame citopatológico devem fazer 2 exames com intervalo de 1 a 3 anos. Caso
ambos os exames sejam negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

c) Corpo uterino
A pesquisa pode ser realizada por USG transvaginal (USGTV) e colpocitologia oncótica periódicas (não deve haver a presença de células
endometriais na citologia; quando presentes, sugerem descamação de um endométrio ativo, o que não é esperado nessa faixa etária). Na USGTV,
utiliza-se a medida do eco endometrial, <4mm na pós-menopausa e <8mm em caso de terapia hormonal. Valores maiores indicam prosseguimento
da investigação, geralmente por meio de histeroscopia. O rastreamento não tem eficácia na redução da mortalidade. O Ministério da Saúde
recomenda USGTV em caso de sangramento uterino anormal para a avaliação de lesões endometriais/corpo uterino.

Tabela 12 - Ultrassonografia transvaginal, método de imagem de escolha para investigação diagnóstica de sangramento uterino anormal

Estagio reprodutivo da Resultado da USG transvaginal Consulta

mulher
Endométrio < 5mm sem TRH Sem biópsia de
endométrio
Endométrio ≥5mm sem TRH Biópsia de
Pós-menopausa
endométrio
Endométrio >8mm com TRH Biópsia de
endométrio
Endométrio < 5mm Sem biópsia de
endométrio
Endométrio 5 a 12mm Sem biópsia de
endométrio
Perimenopausa
Endométrio 5 a 12mm + exposição de longa duração a estrogênio sem oposição da Biópsia de
progesterona (anovulação) endométrio
Endométrio >12mm Biópsia de
endométrio

A biópsia de endométrio pode ser feita por histeroscopia, curetagem diagnóstica (sucção ou cureta) ou trocarte plástico de Pipelle. O sangramento
pós-menopáusico sempre deve ser cuidadosamente avaliado. A principal causa de sangramento uterino anormal na transição menopáusica e na
pós-menopausa são anovulação e atrofia de endométrio, respectivamente. A hiperplasia endometrial e o carcinoma de endométrio são mais
comuns na fase de transição menopáusica por ciclos anovulatórios.

Tabela 13 - Outras causas de sangramento uterino anormal na transição menopáusica e na pós-menopausa

Transição menopáusica Pós-menopausa

Anovulação (mais comum) Atrofia de endométrio (mais comum)
Gestação Atrofia vaginal
Pólipo endometrial Hiperplasia de endométrio (15%)
Hiperplasia endometrial Pólipo endometrial (3%)
Câncer de endométrio TRH
Miomatose uterina (volumosa ou submucosa) Infecções
Infecções Lesões de colo
 Lesões de colo Câncer de endométrio
Alterações de tireoide --
Sangramento de escape com o uso de hormônios exógenos --

Lembrando que todo pólipo endometrial deve ser retirado. O melhor método diagnóstico para lesões de cavidade uterina é a histeroscopia.

d) Ovários
O rastreamento também não é recomendado pelo Ministério da Saúde. O volume médio dos ovários reduz de 8 a 9cm3, na menacma, para 2 a
3cm3 alguns anos após a menopausa. Alguns autores defendem a USGTV periódica avaliando os anexos, enquanto outros aconselham seguir
também com marcadores tumorais (CA-125, antígeno carcinoembrionário, alfafetoproteína). Porém, tais métodos não são eficazes e apresentam
pouco impacto na prevenção secundária. Por isso, não está indicada USGTV de rotina para rastreamento de câncer de ovário em mulheres
assintomáticas.

e) Cólon
Não se trata de um tumor ginecológico, mas, por sua alta prevalência, também deve ser objeto de rastreamento. Sugere-se a Pesquisa de Sangue
Oculto (PSO) nas fezes anualmente a partir dos 50 anos e, em casos positivos, colonoscopia. Alguns recomendam associar PSO anual a
colonoscopia a cada 5 anos, pela sua maior sensibilidade.

4. Rotina propedêutica básica

A pressão arterial e o peso devem ser aferidos em todas as consultas. Exame de mama na 1ª consulta é obrigatório.
Exames laboratoriais não são obrigatórios, mas devem ser considerados em pacientes com comorbidades e quando se deseja escolher a via de
administração da TRH.

Tabela 14 - Exames subsidiários na avaliação da paciente no climatério

- Glicemia de jejum;
- Lipidograma;
- Função renal;
- Colpocitopatológico (obrigatório);
- Hemograma;
- Função hepática;
- MMG a cada 2 anos (obrigatória);
- USG transvaginal, se houver sangramento uterino anormal.

São fundamentais as orientações dietéticas e com relação aos hábitos de vida.

Tabela 15 - Indicação dos exames subsidiários na rotina básica de atendimento à paciente no climatério de acordo com o Ministério da Saúde e
FEBRASGO

Ministério da Saúde – 2016 SOGIMIG (FEBRASGO)

MMG Sim, a cada 2 anos Sim
Colpocitopatológico Sim Sim
USG transvaginal Em caso de sangramento Sim – vigilância endometrial e de lesão ovariana
Densitometria óssea Sim, de acordo com as indicações a seguir Sim, de acordo com as indicações a seguir
Hemograma Avaliação Avaliação
Lipidograma Avaliação Sim; se alterado, repetição em 3 a 6 meses para avaliação de tratamento
 Glicemia de jejum Avaliação Sim
Função renal Avaliação Avaliação
Função hepática Avaliação Avaliação
TSH Não Sim; avaliação de doença tireoidiana

Tabela 16 - Lipidograma normal/desejável

Colesterol total < 200mg/dL
Colesterol HDL >50mg/dL
Colesterol LDL < 100mg/dL
Colesterol VLDL < 30mg/dL
Triglicérides < 150mg/dL

Tabela 17 - Intervalo das consultas, pelo Ministério da Saúde

- História clínica e exame físico;
- Atenção às comorbidades;
- Exame de mama;
Avaliação - Pressão arterial;
inicial - MMG se último exame há mais de 1 ano;
- Citopatológico do colo uterino;
- USG transvaginal, em caso de sangramento uterino anormal;
- Avaliação de hemograma, glicemia, lipidograma e funções hepática e renal.
- Reavaliação da adesão ao tratamento e os efeitos adversos;
De 2 a 3 meses - Observação de padrão de sangramento menstrual;
- Aferição da pressão arterial e do peso.
- Reavaliação da adesão ao tratamento e os efeitos adversos;
- Observação do padrão de sangramento menstrual;
6 meses
- Aferição da pressão arterial e do peso;
- Repetição dos exames laboratoriais, conforme a necessidade da paciente.
- Observação do padrão de sangramento menstrual;
- Aferição da pressão arterial e do peso;
Anual - Repetição dos exames laboratoriais, conforme a necessidade da paciente;
- Exame de mama; - MMG anual, enquanto a mulher estiver em uso de terapia hormonal; se não houver TRH, fazer a cada 2
anos.

No caso de alterações nos exames solicitados, a investigação deve ser complementada.

5. Tratamento
O tratamento visa à remissão dos principais sintomas referidos, além da prevenção de eventos mórbidos e da melhora da qualidade de vida.

A - Orientações dietéticas
A cada década ocorre redução em cerca de 25% das necessidades energéticas. Além disso, na pós-menopausa, as alterações hormonais levam a
perda de massa muscular e óssea. Com tudo isso, aumenta o risco de obesidade e de doenças associadas, como dislipidemia, diabetes e doenças
cardiovasculares. Assim, o controle de peso faz parte da rotina de atendimento no climatério, assim como as orientações dietéticas e com relação
aos hábitos de vida.

Deve-se estimular o consumo de vegetais verdes, frutas, leite desnatado, queijos brancos, carnes mais magras e aves sem pele. Ainda nesse
sentido, deve-se incentivar a exposição solar, sem fotoproteção, por pelo menos 15 minutos, diariamente, antes das 10 ou após as 16 horas. A
suplementação de cálcio e vitamina D só estará recomendada se não houver aporte dietético e/ou exposição solar:
- Cálcio: 1.200mg/d. Fontes: derivados de leite, folhas verdes, sardinha. Evitar alimentos que diminuam a sua absorção, como cafeína, bebidas
 alcoólicas, refrigerantes, excesso de proteínas, fibras e sódio. Os suplementos de cálcio devem ser administrados após as refeições, sendo
náusea, dispepsia e constipação intestinal os principais efeitos colaterais;

- Vitamina D: de 800 a 1.000mg/d. Fontes: derivados do leite, margarinas, óleos de peixe. Pode ser de origem vegetal (D2 – ergocalciferol) ou
animal (D3 – colecalciferol). Seu papel na forma biologicamente ativa, após a 1ª conversão hepática em 25-hidroxivitamina D e a 2ª conversão
renal em 1,25-diidroxivitamina D, é incrementar a absorção intestinal de cálcio entre 30 e 40%, e a de fósforo, em 80%.

Tabela 18 - Condições da concentração sérica de vitamina D

Condições Concentração de 25-hidroxivitamina D

Desejável No mínimo, 30ng/mL
Insuficiente Entre 20 e 30ng/mL
Deficiente < 20ng/mL

B - Orientações com relação aos hábitos de vida

- Bebidas alcoólicas (fator de risco para osteoporose): diminuir o consumo e evitar o abuso;

- Tabagismo (fator de risco para infarto, por aumento do colesterol LDL e da agregação plaquetária, e para osteoporose): diminuir ou,
preferencialmente, cessar;

- Atividade física: reduz o risco de doenças crônicas, câncer de cólon e osteoporose. Além disso, o fortalecimento da massa muscular melhora a
coordenação, o equilíbrio e a resistência, reduzindo o risco de quedas e fraturas. As mais indicadas são caminhadas, natação e hidroginástica: as
primeiras devem ser de, no mínimo, 30 a 45 minutos, sem interrupções, de 5 a 7 vezes por semana. É importante lembrar que alguns estudos
sugerem que as caminhadas não estimulam a mineralização óssea, sendo os exercícios com resistência (musculação) mais eficazes nesse quesito.

C - Terapia hormonal
Em 2002, realizou-se grande estudo prospectivo nos Estados Unidos, o WHI (Women’s Health Initiative), que apontou aumento da incidência de
câncer de mama nas usuárias de TRH e aumento dos eventos cardiovasculares. Há uma série de vieses, principalmente a faixa etária avaliada
(média superior a 60 anos), o tempo de início da TRH pós-menopausa e características próprias prévias, como índice de massa corpórea, pressão
arterial etc. Mesmo assim, após a publicação do estudo, ocorreu uma mudança nas indicações do tratamento, que ficaram restritas ao dos
sintomas vasomotores, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida. A diretriz atual da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia e da Associação Médica Brasileira é bastante clara: “a TRH é eficaz no tratamento dos sintomas neurovegetativos, neuroendócrinos e
urogenitais. Assim, define-se que, quando houver sintomas, haverá indicação para o uso de TRH, pelo menos por curto período; no entanto, esta
não deverá ser prescrita na existência de alguma contraindicação ou se a paciente, apesar de adequadamente informada, optar por não usá-la.
Assim, a TRH será individualizada, com base em comum acordo entre o médico e a paciente, em conformidade com os riscos e benefícios
particulares da mulher”.

De acordo com o Consenso Brasileiro da FEBRASGO 2014, as indicações para TRH sistêmica são:
- O tratamento com TRH deve ser feito apenas em mulheres com menos de 60 anos com menos de 10 anos de menopausa. Deve-se optar pela
menor dose efetiva e pelo menor período de tempo necessário. Sempre avaliar se há contraindicações à realização de TRH. E o tratamento
deve ser individualizado;

- O tratamento dos sintomas vasomotores intensos e moderados permanece como indicação primária da TRH, sendo o mais efetivo para esse
sintoma;

- A TRH ou o estrogênio local podem melhorar a satisfação sexual devido à redução da dispareunia e ao aumento da lubrificação vaginal. A
terapia hormonal com tibolona ou com estrogênio associado a metiltestosterona sistêmico apresenta melhora na função sexual (desejo e
orgasmo);

- A TRH é eficaz na prevenção de perda óssea associada à menopausa. Com a descontinuação do tratamento, o efeito protetor regride
rapidamente. A TRH é efetiva e apropriada para prevenir fraturas osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa;

- A TRH melhora a qualidade de vida da paciente sintomática, visto que alivia sintomas de desordem do sono, humor e função sexual;

- Os sintomas urogenitais respondem à TRH sistêmica. Entretanto, se o objetivo for tratar apenas esses sintomas, deve-se optar pelo
estrogênio vaginal (ajuda na falta de lubrificação e dispareunia), cursando com menos efeitos colaterais. O estrogênio vaginal pode, ainda,
apresentar benefícios sobre os sintomas de urgência urinária, bexiga hiperativa e redução de infecção de trato urinário.
 Para o tratamento das demais condições, devem ser usadas medicações específicas, como as estatinas para hipercolesterolemia, alendronato
ou risedronato para osteoporose e antidepressivos para transtornos do humor. Conforme discutido, há diversos benefícios na melhoria da
qualidade de vida da mulher.

TRATAMENTO

Algumas condições são consideradas indicações de terapia de reposição hormonal, como síndrome do climatério com sintomas pronunciados,
prevenção e manutenção da saúde sexual e mental (doença de Alzheimer), da atrofia urogenital e tegumentar, da osteoporose e,
discutivelmente, prevenção primária dos distúrbios coronarianos.

Os esquemas de TRH podem ser cíclicos ou contínuos. Nos primeiros, a paciente continua a menstruar. Esse esquema é preferido na pré-
menopausa quando há irregularidade menstrual. Os esquemas contínuos são indicados principalmente após a menopausa, ou em mulheres que
tenham miomas, endometriose, ou não desejam menstruar.

A via de administração pode ser oral, transdérmica, intramuscular, intrauterina, intranasal e vaginal. Dá-se sempre preferência aos estrogênios
naturais, com menor potencial de desencadear fenômenos tromboembólicos e de alterar o perfil lipídico (estrogênios equinos conjugados, 17-
betaestradiol, estrona, valerato de estradiol e benzoato de estradiol); e é o tratamento de escolha para sintomas vegetativos.

A via vaginal está indicada para a melhora dos sintomas da atrofia urogenital e tem a vantagem de ter muito pouco ou nenhum efeito sistêmico.

Tabela 19 - Principais estrogênios utilizados na terapia hormonal

Valerato de estradiol 1 a 2mg/d
Estradiol micronizado 1 a 2mg/d
Estrogênios conjugados 0,3 a 0,625mg/d
Estradiol gel transdérmico 0,5 a 1,5mg/d
Estradiol adesivo 25 a 50µg/d
Estrogênios conjugados creme vaginal 0,3 a 0,625mg/d (2 a 3x/sem)
Estriol creme vaginal 1 a 2mg/d (2 a 3x/sem)
Promestrieno 10mg/d (2 a 3x/sem)

TEMA FREQUENTE DE PROVA

A indicação de progestogênios na terapia hormonal é um tema frequente nas provas de Residência Médica.

Quando a paciente apresenta útero funcionante, é fundamental a associação de progestogênios em esquema contínuo ou intermitente para a
proteção endometrial.

Para histerectomizadas, preconiza-se TRH com estrogênios exclusivos. A função da progesterona nos esquemas de TRH é exclusivamente evitar a
hiperplasia ou mesmo o câncer do endométrio. Pode ser ofertada de maneira contínua ou cíclica (de 10 a 14 dias por mês).

Tabela 20 - Principais progestogênios utilizados na terapia hormonal

Acetato de medroxiprogesterona 2,5 a 10mg/d (dependendo do esquema)
Acetato de noretisterona 1 a 2,5mg/d
Acetato de ciproterona 1 a 2mg/d
Drospirenona 1 a 2mg/d
Acetato de noretisterona adesivo 0,15 a 0,25mg/d
Levonorgestrel 0,25mg/d cíclico
 Progesterona gel 20 a 90mg/d

Tabela 21 - Contraindicações à terapia de reposição hormonal

Ministério da Saúde – 2016

Absolutas
- Câncer de mama;
- Câncer de endométrio;
- Doença hepática grave;
- Sangramento genital não esclarecido;
- História de tromboembolismo agudo e recorrente;
- Porfiria.
Relativas
- Hipertensão arterial não controlada;
- Diabetes mellitus não controlado;
- Endometriose;
- Miomatose uterina.

FEBRASGO – 2014
Absolutas
- Lesão precursora de câncer de mama;
- Câncer de mama;
- Câncer de endométrio;
- Doença hepática descompensada;
- Sangramento vaginal de causa desconhecida;
- Doença tromboembólica e trombótica;
- Porfiria.
Relativas
- Doença coronariana e cerebrovascular;
- Lúpus eritematoso sistêmico;
- Meningioma – apenas para o progestogênio.

Tabela 22 - Contraindicações absolutas à terapia hormonal, segundo a European Menopause and Andropause Society
- Sangramento vaginal de origem desconhecida;
- Doença hepática aguda ou crônica;
- Trombose venosa profunda aguda;
- Tromboembolismo agudo;
 - Câncer de mama, lesão suspeita ou hiperplasia ductal atípica;
- Câncer de endométrio (relativo);
- Alterações congênitas do metabolismo lipídico;
- Doença isquêmica cerebral ou cardíaca recente;
- Hipertensão arterial grave sem controle.

DICA

Devem-se fixar as contraindicações formais à terapia hormonal de acordo com as novas diretrizes do Ministério da Saúde, atentando-se para as
outras Tabelas.

Quanto aos riscos e benefícios da administração da TRH:

- Sob o risco cardiovascular: observam-se benefícios quando a TRH é iniciada precocemente, na transição menopausal ou nos primeiros anos
de pós-menopausa (janela de oportunidade). Há aumento do risco cardiovascular em mulheres com muitos anos de menopausa. Não se deve
administrar TRH em mulheres saudáveis e assintomáticas a fim de reduzir o risco cardiovascular. A TRH realizada em pacientes com doença
cardiovascular prévia aumentou o risco de novos eventos cardiovasculares no 1º ano de uso;

- Colesterol: os estrogênios administrados por via oral ou não oral parecem reduzir os níveis de colesterol total e colesterol LDL;

- Hipertensão: estrogênios endógenos e exógenos podem estimular a síntese hepática de angiotensina, com aumento da aldosterona e
consequente retenção de sódio e água, seguidos de aumento pressórico em mulheres com predisposição a hipertensão arterial. A
didrogesterona e a drospirenona têm efeito antimineralocorticoide, antagonizando o efeito de retenção de sódio promovido por estrogênios,
especialmente em hipertensas. Quando administrados por via não oral, os estrogênios não aparecem ter os mesmos efeitos sobre a ativação da
renina–angiotensina–aldosterona, sendo mais recomendáveis a pacientes hipertensas;

- Diabetes mellitus tipo 2: o TRH reduz o risco de novos casos. Há, também, redução da obesidade abdominal, resistência a insulina, redução de
lipídios e lipoproteínas;

- Síndrome metabólica: deve-se ter cautela na administração de TRH em pacientes com síndrome metabólica e dar preferência à via
transdérmica;

- Tromboembolismo venoso: seu risco eleva-se em usuárias de TRH, particularmente entre aquelas que utilizam estrogênio pela via oral;

- Câncer:
∙ O risco de câncer de mama associado à TRH é pequeno (1/1.000 mulheres). O tipo de progesterona utilizada na TRH, provavelmente, tem
associação ao desenvolvimento de câncer. Há aumento no risco após 5 anos de TRH. A terapia com apenas estrogênio, combinada ou por
tibolona está contraindicada àquelas com antecedentes pessoais de câncer de mama, e a segurança do esquema terapêutico está
diretamente relacionada à dose de hormônios empregada, ressaltando que deve ser sempre a menor necessária para o controle da
sintomatologia;

∙ Há aumento de risco de meningiomas em mulheres em TRH combinada, devido ao efeito da progesterona;

∙ A TRH combinada contínua reduz o risco de câncer de endométrio, e a terapia combinada sequencial não eleva o risco. Entretanto, a TRH é
contraindicada àquelas com história de câncer de endométrio;

∙ A TRH não aumenta o risco de câncer de ovário, exceto o subtipo endometrioide;

∙ A TRH não altera a incidência de câncer de colo de útero;

∙ A TRH combinada tem efeito protetor sobre a incidência de câncer colorretal;

∙ A TRH é relacionada ao câncer de mama e aos meningiomas (combinada);

∙ Os cânceres que contraindicam o uso de TRH são os de mama, endométrio e meningiomas (se TRH combinada).

Consegue-se prevenir o câncer de endométrio com a adição de progesterona ao esquema de TRH, conforme já foi discutido. A adição de
progestogênios na forma contínua está indicada àquelas com antecedente de endometriose, adenomiose, miomatose ou àquelas que não desejam
mais o sangramento cíclico.

Por fim, com relação ao ganho de peso, houve muita polêmica sem nenhuma conclusão. Pelas próprias alterações metabólicas do climatério, há
favorecimento ao ganho de peso; a comparação entre o ganho de peso de usuárias de TRH e não usuárias não mostrou diferenças
estatisticamente significativas. Logo, não se deve atribuir o aumento ponderal à TRH.

D - Moduladores seletivos dos receptores estrogênicos

Compreendem o raloxifeno e o tamoxifeno. Dependendo do tecido, sua ação é estrogênica ou antiestrogênica. Não têm ação sobre os sintomas
vasomotores.

O tamoxifeno, na dose de 10 a 20mg/d, tem ação estrogênica sobre ossos, metabolismo lipídico e endométrio, e atividade antiestrogênica sobre as
mamas e o sistema nervoso central. É a medicação de escolha àquelas com câncer de mama, porém requer vigilância cuidadosa do endométrio.

O raloxifeno, na dose de 60mg/d, tem atuação ainda maior sobre o metabolismo ósseo e não estimula o endométrio.

E - Tibolona
Trata-se de um derivado sintético da 19-nortestosterona, com ação estrogênica, progestogênica e androgênica. A dose varia entre 1,25 e 2,5mg/d e
propicia alívio dos sintomas climatéricos, atuando sobre a massa óssea e agindo favoravelmente sobre a libido. É o método de escolha quando há
sintomas de desejo sexual hipoativo.

6. Tratamentos não hormonais

Todas as medidas que visem a um hábito de vida saudável devem ser estimuladas em todas as fases da vida da mulher, principalmente na
menopausa, em que são maiores os riscos de desenvolvimento de uma série de doenças decorrentes do próprio envelhecimento. Desse modo, a
prática de atividade física regular e de dieta pobre em gorduras saturadas e carboidratos e rica em cálcio e vitaminas A, B1, B6, B12, C, D e E deve ser
sempre estimulada.

A - Fitoestrogênios
Quanto ao emprego dos fitoestrogênios (estrogênios derivados de plantas), diversos esforços têm sido realizados para a avaliação de sua real
importância na pós-menopausa e de seus benefícios. Sabe-se que têm a capacidade de agir como antiestrogênios na pré-menopausa (por
competição com os altos níveis de estrogênios endógenos) e como estrogênios na pós-menopausa, porém com atividade mais fraca que os
endógenos. Dada a sua potência farmacológica inferior à de compostos com estrogênios de TRH clássica, as doses necessárias para o controle dos
sintomas da síndrome do climatério com os fitoestrogênios são elevadas, o que torna difícil seu emprego quando a sintomatologia é muito intensa.
As pesquisas com tal classe de fitoterápicos são recentes, e muitos outros estudos são necessários para que haja uma conclusão definitiva.

Alguns exemplos são:

- Isoflavonas de soja (grão de soja): reduz fogachos, perda de massa óssea, colesterol total. A ação é estrogênica-símile;

- Cimicifuga: melhora fogachos, distúrbios do sono, cefaleia, alterações do humor na perimenopausa;

- Trevo vermelho: a ação é estrogênica-símile;

- Hipérico: está indicado a casos leves a moderados de depressão não endógena;

- Valeriana: tem efeito sedativo, com alívio da ansiedade e insônia;

- Melissa: apresenta alívio de ansiedade, insônia e algumas desordens digestivas, como cólicas intestinais, flatulência, dispepsia.

Após a ingesta, ocorrem conversões enzimáticas e metabólicas complexas no trato digestivo, resultando em fenóis heterocíclicos com grande
similaridade com a estrutura dos estrogênios.

A potência biológica é variável. Embora os fitoestrogênios exerçam menor efeito do que o estradiol nos receptores estrogênicos, alguns são
capazes de gerar respostas estrogênicas da mesma magnitude que as concentrações fisiológicas de estradiol, sem os efeitos mitogênicos na mama
e no endométrio.

Os fitoestrogênios nos vasos teriam ações semelhantes às dos estrogênios naturais: melhorariam o perfil lipoproteico e teriam diversos efeitos
favoráveis nos vasos.
 IMPORTANTE

Nos ensaios clínicos randomizados com fitoestrogênios, em que as pacientes foram cegadas, não houve melhora estatisticamente comprovada
em relação ao placebo. Portanto, não há evidência científica que justifique o seu uso.

B - Tratamento dos sintomas vasomotores e psíquicos

Para mulheres com contraindicação ou intolerância a terapia hormonal, ou para as que não desejam tratamento hormonal, pode-se prescrever
uma série de drogas, como dopaminérgicos, antidepressivos, sedativos, vasomotores ou substâncias com ação no eixo hipotalâmico-hipofisário, a
fim de aliviar esses sintomas. A principal terapia farmacológica não hormonal para sintomas vasomotores são inibidores seletivos da recaptação de
serotonina, norepinefrina e gabapentina. Paroxetina e fluoxetina não devem ser utilizadas em usuárias de tamoxifeno, pela possibilidade de
interferirem negativamente em seu efeito no tratamento do câncer de mama. Outras medicações com ação vasoativa são cinarizina, clonidina e
propranolol.

Os sintomas depressivos, em especial, não constituem por si só indicação de terapia hormonal, e, nesse caso, podem-se utilizar as medicações
antidepressivas. Antidopaminérgicos, como sulpirida, domperidona e veraliprida melhoram os sintomas de alteração de humor.

Tabela 23 - Principais compostos utilizados para o tratamento de sintomas vasomotores

Fármacos Classes de medicamentos Doses

Sulpirida Antidopaminérgico 100mg/d
Propranolol Vasoativo 80 a 120mg/d
Clonidina 0,1 a 0,2mg/d
Cinarizina 75mg/d
Paroxetina Inibidor seletivo de recaptação da serotonina 12,5 a 25mg/d
Venlafaxina 75mg/d
Fluoxetina 20mg/d
Gabapentina Anticonvulsivante 900mg/d
Ciclofenila Atuação direta no eixo hipotalâmico-hipofisário 400mg/d

C - Tratamento da osteoporose
- Para pacientes com risco de desenvolver osteoporose: medidas de intervenção para prevenção;

- Para pacientes com osteopenia: tratamento para prevenção de perda óssea;

- Para pacientes com osteoporose: medidas não medicamentosas e medicamentosas;

PERGUNTA
2015 - UNAERP

2. Uma mulher de 50 anos, histerectomizada há 1 ano, apresenta sintomas como fogachos, déficit de memória e adinamia.
Sua mãe, de 70 anos, fraturou recentemente o quadril, e uma prima de 2º grau tem câncer de mama. A paciente está
preocupada com osteoporose e pergunta de que forma esta pode ser evitada. Uma densitometria óssea realizada há 3 anos,
quando ainda menstruava, mostrava valores abaixo da faixa etária esperada. Qual destas medidas será mais útil à paciente?
a) iniciar programa de exercício com atividade de impacto

b) orientar a ingestão de cálcio para 1.500mg/d e de vitamina D 800UI/d, além de sol e exercício físico

c) orientar a ingestão de cálcio para 1.500mg/d e vitamina D 400UI/d e monitorizar por meio de densitometria óssea para iniciar droga
antirreabsortiva se necessário
 d) orientar a ingestão de cálcio para 1.000mg/d e vitamina D para 800UI/d e associar com terapia hormonal estrogênica

e) orientar a ingestão de cálcio para 1.000mg/d e vitamina D para 200UI/d e associar droga antirreabsortiva

Resposta no final do capítulo.

- Estímulo a dieta adequada;

- Exposição solar da face, tronco e braços antes das 10 e após as 16 horas por 15 minutos ou mais, de 2 a 4 vezes por semana;

- Atividade física;

- Suspensão do tabagismo e álcool;

- Medidas para prevenir quedas e melhora para a visão;

- Cálcio de 1.200 a 1.500mg/d VO;

- Vitamina D 800 a 1.000UI/d para adultos com 50 anos ou mais. A reposição de vitamina D, quando em níveis insuficiente (<30ng/mL) ou
deficiente (<20ng/mL), é fundamental, pois garante a absorção intestinal do cálcio.

Quanto ao tratamento para osteoporose:

- Medidas supracitadas;

- Bisfosfonatos orais – 1ª linha (único), alendronato de sódio (10mg/d ou de 70mg/sem) ou risedronato (5mg/d ou 150mg em dose única
mensal). Para evitar o risco de ulceração de esôfago, o indivíduo deve permanecer sentado ou em pé por até 30 minutos após a ingestão do
medicamento;

- Na ausência de contraindicações, sabe-se que a prescrição de terapia hormonal tem alto impacto na prevenção da osteoporose, assim como o
uso de tibolona. A dose é individualizada pelo menor tempo possível e é administrada em mulheres com sintomas vasomotores e osteoporose
concomitante. Medicação de 2ª linha;

- Raloxifeno – modulador seletivo do receptor de estrogênio, utilizado para o tratamento de osteoporose na pós-menopausa. Aumenta o risco
de tromboembolismo e constitui medicação de 2ª linha no tratamento da osteoporose;

- A calcitonina, na dose de 100 a 200UI/d, nasal ou subcutânea, inibe a reabsorção óssea e tem efeito no controle da dor óssea. A droga
constitui alternativa a pacientes com contraindicação aos bifosfonatos, TRH e raloxifeno, além de ser de 2ª linha;

- O paratormônio, ou teriparatida, na dose de 20mg/d SC, estimula a formação óssea, além de ser de 2ª linha;

- Outras opções são ácido zoledrônico, ranelato de estrôncio, ibandronato e denosumabe – todos de 2ª linha.

RESUMO
QUADRO-RESUMO
É a transição da fase reprodutiva (menacma) para a não reprodutiva, que pode iniciar-se aos
Climatério
35 anos e durar até os 65 anos.
Menopausa É a última menstruação.
Visa prevenir riscos de neoplasias e eventos cardiovasculares e promover a saúde e o bem-
Acompanhamento ginecológico estar global.
- Vasomotores (fogachos, parestesias, formigamentos);
Sintomas precoces
- Psíquicos (labilidade emocional, insônia, depressão).
- Relacionados ao hipoestrogenismo:
· Secura vaginal;
· Atrofia genital;

Sintomas tardios
Exames indicados na avaliação inicial
Exames a cada 2 a 5 anos
Exames complementares para diagnóstico
(não obrigatórios)
Tratamento da síndrome climatérica
Respostas das questões do capítulo
1. B
2. D
· Cefaleias;
· Tonturas etc.
- Doença cardiovascular;
- Alterações cognitivas;
- Osteoporose.
- Colpocitopatológico;
- MMG;
- USGTV;
- Glicemia de jejum;
- Colesterol total e frações;
- Triglicérides;
- TSH; não recomendado pelo Ministério da Saúde como rotina.
Avaliar a necessidade de densitometria (vide indicações anteriores) e colonoscopia.
- USG mamária;
- Ressonância magnética das mamas;
- Colposcopia.
- Medicamentoso (hormonal/fitoterápico/não hormonal);
- Medidas higienodietéticas (controle de peso, exercícios físicos etc.);
- Tratamento de sintomas vasomotores ou psíquicos;
- Tratamento da osteoporose.
 08
Vulvovaginites e cervicites
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Camila Martim Sequeira Neto

Neste capítulo, abordaremos as vulvovaginites e as cervicites, 2 dos principais temas de prova. Dentre as vulvovaginites, incluem-se a vaginose
bacteriana, cujo agente principal é a Gardnerella vaginalis, e os principais sintomas são corrimento amarelado de odor fétido; a candidíase
vulvovaginal, que causa prurido e corrimento esbranquiçado; a tricomoníase, causada por Trichomonas vaginalis, causando corrimento
amarelo-esverdeado fétido; e Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, os agentes causadores de vaginites bacterianas e causadores de
corrimento mucopurulento. O tratamento dessas afecções deve ser feito com fluconazol 150mg VO dose única na candidíase e metronidazol 2g
VO na tricomoníase.

1. Introdução
Denominam-se vulvovaginites os processos infecciosos que acometem a vulva e a vagina, incluindo a ectocérvice. Vulvovaginite é toda
manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital inferior (vulva, vagina e ectocérvice), que se manifesta por meio de corrimento vaginal
associado ou não a prurido, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Algumas manifestações, porém, são assintomáticas.

Quando a infecção se localiza no canal endocervical, isto é, entre os orifícios externo e interno do colo uterino, temos a cervicite, normalmente
cursando com saída de secreção pelo orifício externo do colo.

É importante compreender que vaginose bacteriana, candidíase vaginal, vaginose citolítica, vaginite atrófica e vulvovaginites inespecíficas não são
consideradas Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs).

Tabela 1 - Principais vulvovaginites e cervicites/uretrites

Vulvovaginite
- Vaginose bacteriana (mais frequente – 46%);
- Candidíase;
- Tricomoníase;
- Vaginose citolítica;
- Vaginite atrófica;
- Vulvovaginite inespecífica.

Cervicites e uretrites
- Gonococo;
- Clamídia.

A - Fluxo vaginal fisiológico

O fluxo vaginal fisiológico é branco ou transparente, homogêneo e inodoro e possui pH ácido (de 4 a 4,5). Seu volume é variável, de acordo com o
período do fluxo menstrual, o emprego de hormônios, a excitação sexual etc. É composto por muco cervical, células vaginais descamadas,
secreções glandulares (glândulas de Skene e de Bartholin) e microorganismos da flora normal. Em resumo, é + +.

TEMA FREQUENTE DE PROVA

 Questões em que o examinador elabora um caso clínico longo e o diagnóstico é corrimento vaginal fisiológico são frequentes nas provas de
Residência Médica.

Figura 1 - Fluxo vaginal normal

B - Flora vaginal normal – microbiota vaginal

A flora vaginal normal é composta 90% por lactobacilos (aeróbios), responsáveis pelo pH ácido que inibe o crescimento de bactérias patogênicas.
Essas bactérias também podem ser chamadas bacilos de Döderlein ou, ainda, Lactobacillus acidophilus e transformam o glicogênio existente no
epitélio escamoso da vagina e da ectocérvice em ácido láctico, o que mantém o pH vaginal sempre abaixo de 4,5. A Candida sp. é um fungo Gram
positivo comensal, que pode multiplicar-se e tornar-se patogênico. Além dessa população, há imensa quantidade – em menor proporção individual
– de outras bactérias, conforme demonstrado na Figura 1, o que significa que o simples encontro desses elementos, sem queixa clínica
concomitante, não deve ser considerado patológico. Os níveis séricos de estrogênio alteram a microbiota vaginal, variando, portanto, de acordo
com a faixa etária da paciente:
- Na infância (hipoestrogenismo): colonização pelas bactérias Gram negativas e anaeróbias intestinais;

- Na puberdade (aumento dos níveis de estrogênio): proliferação epitelial pela ação do estrogênio → produção de glicogênio, necessário para
a proliferação dos lactobacilos;

- Período menstrual, uso de progestogênios, lactação e pós-parto (hipoestrogenismo transitório): redução acentuada dos lactobacilos, com
predomínio de outras bactérias e alcalinização do pH vaginal;

- Gestação (altos níveis de estrogênio placentário): acentuado crescimento dos lactobacilos.

O Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes participam da flora vaginal habitual. Entretanto, o uso de absorventes internos sem trocas
por mais de 4 a 8 horas provoca a síndrome do choque tóxico pela toxina produzida por essas bactérias.
Figura 2 - Flora vaginal normal
Fonte: PLoS One 2013

2. Vulvovaginites
De maneira geral, as vulvovaginites são representadas por 3 patologias principais: candidíase (Candida sp.), tricomoníase (Trichomonas sp.) e
vaginose bacteriana (flora polimicrobiana com predomínio de Gardnerella vaginalis). Dessas, a mais comum, atualmente, é a vaginose, que
corresponde a 40 a 50% das infecções vaginais, seguida da candidíase. A tricomoníase, por sua vez, é a única globalmente aceita como DST,
tornando obrigatório o tratamento do parceiro sexual, à qual se apresenta grande interesse em razão da possibilidade de coinfecção com outras
DSTs, especialmente HIV/AIDS e sífilis. Outras causas de vulvovaginite são: vaginose citolítica, vaginite atrófica e vulvovaginite inespecífica.

A - Fluxo vaginal fisiológico

a) Agentes
A vaginose bacteriana decorre de alteração na flora bacteriana vaginal normal que resulta na perda de lactobacilos e aumento de 100 a 1.000
vezes na concentração de anaeróbios, Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis. Há proliferação de outras bactérias como Prevotella sp.,
Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Peptostreptococcus sp. e outros. Dessa forma, não é considerada DST. Essa modificação na composição da flora
vaginal leva ao aumento do pH vaginal (>4,5), corrimento vaginal cinza que reveste finamente as paredes vaginais e odor tipo de peixe podre,
particularmente notável após o coito.

b) Queixa clínica
Corrimento vaginal homogêneo, fino, branco-acinzentado, com microbolhas, não aderente à parede vaginal, de odor fétido (peixe podre) que se
exacerba após o coito e durante a menstruação. Em regra, a vagina não se encontra eritematosa, e o exame do colo uterino não apresenta
anormalidades.

É importante ressaltar que não é cervicite, logo não há corrimento pelo orifício externo do colo. O corrimento é vaginal, apenas. Além disso, trata-se
da causa mais comum de corrimento vaginal, afetando 10 a 30% das gestantes e 10% das mulheres atendidas na atenção básica. Em alguns casos,
pode ser assintomática.

c) Etiopatogenia
Observa-se desequilíbrio da flora normal, com a redução acentuada dos lactobacilos (bacilos de Döderlein) e intensa proliferação de outros micro-
organismos. Ocorre tipicamente em pacientes submetidas a sucessivos episódios de alcalinização do meio vaginal como coito frequente com
ejaculação vaginal (o sêmen é alcalino), pacientes que costumam realizar duchas vaginais e pacientes que recebem sexo oral frequentemente (o pH
da saliva é mais alcalino do que o da vagina). Muitas vezes, a alcalinização do ambiente vaginal ocorre sem nenhum fator predisponente.

DICA

Algumas questões de prova perguntam quais fatores aumentam o risco de vaginose bacteriana. Convém atentar-se para o sexo oral, as
sucessivas ejaculações intravaginais e as pacientes que costumar realizar duchas vaginais.

d) pH vaginal
Acima de 4,5.

e) Época preferencial de maior sintomatologia

Pós-coito ou período pós-menstrual.

f) Corrimento Fluido branco-acinzentado, quantidade discreta a moderada, sem sinais inflamatórios em paredes vaginais, ectocérvice ou vulva,
porém muito fétido (odor de peixe podre).

Figura 3 - Corrimento causado por Gardnerella vaginalis

g) Diagnóstico
- Características clínicas da secreção vaginal e pH alcalino associado à microscopia com leucócitos ausentes (“não é vaginite, e sim vaginose”);

- Geralmente, não há sinais de irritação vulvar;

- Realiza-se também o teste do KOH (teste das aminas) com liberação de odor de peixe semelhante ao das aminas. No teste das aminas positivo,
coloca-se a secreção vaginal em uma lâmina e adiciona-se uma gota de KOH (hidróxido de potássio) a 10%, conseguindo a liberação das aminas
voláteis (putrescina e cadaverina), que têm odor extremamente desagradável;
- A cultura do G. vaginalis não é recomendada como método diagnóstico, em razão de sua falta de especificidade;

Exame a fresco: células indicadoras – clue cells (células epiteliais vaginais com a membrana recoberta por bactérias, tipicamente de aspecto granular
e cujas membranas apresentam bordos não nítidos. Também são chamadas de células-guia);

- Padrão-ouro: Gram com avaliação dos critérios de Nugent, mas pouco usado na prática clínica;

- Critérios diagnósticos: 3 dos critérios de Amsel.

Tabela 2 - Critérios de Amsel (≥3)

- Corrimento vaginal fino, homogêneo, branco-acinzentado;
- pH vaginal >4,5;
- Teste das aminas positivo;
- Células indicadoras no exame microscópico (exame a fresco).

As pacientes com vaginose bacteriana estão sob maior risco de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), infecções pós-operatórias da cúpula vaginal após
histerectomia, DIP pós-abortamento e citologia cervical anormal. Há também aumento nas taxas de infecção pelo HIV. As gestantes apresentam
maior risco de ruptura prematura de membrana, parto pré-termo, corioamnionite e endometrite pós-cesárea.

DIAGNÓSTICO

O pH >4,5 é o critério mais sensível, porém o menos específico, pois pode ser influenciado por sangramento, duchas e coito. Já a presença de
clue cells é o critério mais específico, contudo pode estar ausente em até 40% dos casos.

h) Tratamento
- Quem deve ser tratada?

· Mulheres sintomáticas;

· Grávidas;

· Mulheres com comorbidades;

· Mulheres que serão submetidas à inserção de dispositivo intrauterino (DIU);

· Mulheres que serão submetidas a cirurgias ginecológicas;

· Mulheres que serão submetidas a exames invasivos no trato genital (por exemplo, histeroscopia).

Tabela 3 - Tratamento da vaginose bacteriana

Tratamento de 1ª escolha Tratamento de 2ª opção Gestante
Metronidazol 500mg VO a cada 12 horas, Clindamicina 300mg VO a cada 12 1º trimestre: clindamicina 300mg VO a cada 12 horas,
por 7 dias horas, por 7 dias por 7 dias
Metronidazol creme vaginal 100mg/g por 5 Após 1º trimestre: metronidazol 250mg VO a cada 8
--
dias, à noite horas, por 7 dias

IMPORTANTE

Mediante o uso de metronidazol, é contraindicado o consumo de bebidas alcoólicas durante o tratamento e nas 24 horas subsequentes devido
ao efeito antabuse (dissufiram-like) – mal-estar, náuseas, tonturas e gosto metálico na boca.

- Não há indicação de tratamento do parceiro sexual;

- A recorrência é comum;

- Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes;

- São casos recorrentes metronidazol 500mg VO a cada 12 horas, por 10 a 14 dias, ou metronidazol creme vaginal 100mg/g, por 10 dias, seguido de
2 aplicações semanais por 4 a 6 meses;

- Observe que o metronidazol não pode ser usado no 1º trimestre de gestação. O tratamento em gestantes é importante para evitar ruptura
prematura de membrana, parto pré-termo, corioamnionite e endometrite pós-cesárea.

Figura 4 - Vaginose bacteriana (evidência das clue cells)

B - Candidíase vulvovaginal
Candidíase vulvovaginal é uma infecção da vulva e vagina causada por Candida albicans em 80 a 90% dos casos e, em outras espécies, em 10 a
20% dos casos. Estima-se que cerca de 75% das mulheres tenham pelo menos 1 episódio de candidíase vulvovaginal durante a vida. Além disso, é a
2ª causa mais comum de corrimento vaginal.

A relação sexual não é a principal forma de transmissão da doença, visto que esses micro-organismos podem fazer parte da flora endógena em até
50% das mulheres; portanto, não é DST. São fatores associados ao desenvolvimento de candidíase o uso de antibióticos, gravidez, diabetes,
corticoide, contraceptivo hormonal combinado, estresse, imunossupressão, além de ambiente quente e úmido.

a) Agente
Candida albicans: de 80 a 90% dos casos; outras espécies (C. glabrata, C. tropicalis, C. Krusei, C. parapsilosis): de 10 a 20%.

b) Queixa clínica
Prurido vaginal, corrimento vaginal tipo queijo cottage, branco, grumoso, inodoro. Pode haver dispareunia, queimação vulvar e irritação, disúria
externa e prurido vulvar. As manifestações intensificam-se no período pré-menstrual. Ao exame clínico, observam-se eritema e edema da pele dos
lábios e vulvar, com possíveis fissuras e maceração da vulva, bem como corrimento esbranquiçado e aderido, vagina eritematosa, colo do útero
sem alterações, pH vaginal ácido (<4,5), teste de aminas negativo e exame microscópico com evidência de elementos fúngicos. O colo uterino e a
vagina podem estar recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidasà mucosa.

Lembrando que se trata de uma vulvovaginite, ou seja, há processo inflamatório com sinais flogísticos na vulva e na vagina.
c) Etiopatogenia
Há intensa proliferação por esporulação desse patógeno, levando a leucorreia característica.

d) pH vaginal
Ácido (pH entre 3,5 e 4,5).

e) Época preferencial de aparecimento

Período pré-menstrual, quando a concentração dos hormônios esteroides é máxima, com altas taxas de glicogênio, que se converte em ácido
láctico, acidificando o meio vaginal. Assim, a candidíase é mais frequente em mulheres em idade reprodutiva.

f) Candidíase recorrente
Consideramos candidíase vaginal recorrente como 4 ou mais episódios sintomáticos no último ano, sendo necessária a investigação de fatores de
risco.

g) Fatores de risco

Tabela 4 - Fatores de infecção para candidíase

- Uso de antibióticos;
- Uso de corticoide;
- Contraceptivo hormonal combinado;
- Radioterapia;
- Hábito de higiene e vestuário que aumente a umidade local;
- Uso de imunossupressores;
- Quimioterapia;
- Terapia de reposição hormonal;
- Substâncias alergênicas ou irritantes;
- HIV;
- Diabetes;
- Estresse;
- Gravidez;
- Obesidade;
- Imunossupressão.

DICA

Atentar para os casos clínicos que direcionam para o diagnóstico de candidíase. Os casos mais frequentemente abordados nas provas de
Residência Médica são pacientes com história de uso de antibióticos.

h) Corrimento
Branco ou branco-amarelado, grumoso, em placas aderentes, com aspecto “de leite talhado”. O processo inflamatório é exuberante, com ardor,
hiperemia e pruridos vaginais e vulvares (Figura 5).
Figura 5 - Vulvite por Candida sp.

i) Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e no exame a fresco. O exame a fresco do conteúdo vaginal é feito por meio de microscopia óptica
comum, com visualização dos filamentos do fungo (pseudo-hifas para C. albicans e ausência delas com apenas esporos birrefringentes para
infecções por cepas não albicans, como C. glabrata). Coloca-se o conteúdo vaginal sobre uma lâmina com 1 gota de soro fisiológico ou hidróxido de
potássio a 10%, que auxilia na visibilização das hifas e dos esporos, pois destrói elementos celulares. O pH vaginal é inferior a 4,5. Pode-se, também,
solicitar cultura para fungos em meio de Sabouraud ou Nickerson. A cultura está indicada aos casos de resistência aos tratamentos convencionais
ou de recidivas sucessivas. Em face de quadro clínico típico e em infecção esporádica, tornam-se desnecessários esses exames, podendo-se instituir
diretamente a terapêutica. Na vigência de candidíase recorrente (≥4 episódios/ano), realiza-se cultura para avaliar a presença de espécies não
albicans.

j) Tratamento
- Efeitos colaterais das medicações tópicas com derivados “azóis”: ardência e irritação locais;

- Efeitos colaterais do fluconazol: náuseas, dor abdominal, cefaleia, elevação transitória das transaminases hepáticas (raro);

- Durante a gestação e a lactação, o tratamento só pode ser realizado pela via oral. São muito comuns recidivas na gestação;
- Observe-se que o fluconazol pela via oral é medicação de 2ª linha e que o tratamento via vaginal é o preconizado;

- Em casos de candidíase recorrente, deve-se ampliar o tratamento vaginal para 14 dias ou realizar fluconazol 150mg/dia VO no 1º , 4º e 7º dias,
seguido de terapia de manutenção com fluconazol 150mg/dia VO 1 vez por semana, por 6 meses;

- Outras espécies de Candida, como glabrata e tropicalis, podem causar sintomas vulvovaginais e tendem a ser resistentes ao tratamento. Nesse
caso, deve-se optar por esquemas mais prolongados (de 7 a 14 dias) das medicações pela via vaginal. Em caso de recorrências, pode-se administrar
ácido bórico 600mg/d via vaginal, por 14 dias;

- O tratamento do parceiro não é realizado de rotina. Quando tratar o parceiro?

· Parceiro com balanite/balanopostite;

· Candidíase recorrente (controverso).

- Mulheres cônjuges de HIV positivo e aquelas com HIV e baixa contagem de CD4 e alta carga viral apresentam incidência aumentada de candidíase,
entretanto não há modificações no tratamento dessas pacientes. Pode-se optar por tratamentos mais prolongados (7 a 14 dias).

O Ministério da Saúde coloca o tratamento da candidíase como o citado, incluindo apenas miconazol, nistatina e itraconazol como tratamentos
tópicos para candidíase. Entretanto, há outras possibilidades de tratamento tópico, como clotrimazol, butoconazol, terconazol, tioconazol e violeta
de genciana. Na realização das provas, dá-se preferência ao tratamento do Ministério da Saúde.

Tabela 5 - Tratamento da candidíase vulvovaginal

Tratamento de 1ª escolha Tratamento de 2ª opção Gestante
Miconazol creme 2% via vaginal, por 7 dias Fluconazol 150mg VO dose única Miconazol creme 2% via vaginal, por 7 dias
à noite à noite
Nistatina 100.000UI via vaginal, por 14 Itraconazol 100mg 2 comprimidos VO por 1 dia, a Nistatina 100.000UI via vaginal, por 14
dias à noite cada 12 horas dias à noite

TRATAMENTO

Na gravidez, a ocorrên-cia de candidíase vaginal é alta e deve ser tratada tanto pelo desconforto que causa como pelo risco de contaminação
das membranas e parto prematuro. Devem-se evitar os derivados imidazólicos e podem-se empregar medidas locais e tratamento tópico com
nistatina.
Figura 6 - Candidíase, com realce para as pseudo-hifas

C - Tricomoníase
A vaginite por Trichomonas é causada pelo parasito Trichomonas vaginalis, flagelado e transmitido sexualmente, sendo a DST não viral mais
comum no mundo. Muitas vezes, está associado à vaginose bacteriana.

a) Agente
Trichomonas vaginalis.

b) Queixa clínica
Corrimento vaginal fétido, verde-amarelado e bolhoso, que pode estar acompanhado de irritação vulvar, prurido, dispareunia superficial, dor
pélvica e sintomas urinários (disúria e polaciúria), com colpite focal (colo “em morango” ou “em framboesa”). Os sintomas intensificam-se no
período pós-menstrual. Observam-se, ainda, teste de Schiller “em pele de onça”, pH vaginal >5 e, à microscopia das secreções (exame a fresco),
Trichomonas móvel e números aumentados de leucócitos, além de teste de aminas positivo.

c) Etiopatogenia
A transmissão é sexual; portanto, é considerada uma DST.

d) pH vaginal
pH vaginal >5,0.

e) Época preferencial de aparecimento

Período pós-menstrual.

f) Corrimento
O corrimento é amarelo ou amarelo-esverdeado, abundante, fluido, bolhoso e fétido, acompanhado de sinais inflamatórios exuberantes, como
colpite e mucosa com aspecto “em framboesa”. O colo pode apresentar aspecto tigroide (Figura 7). Além disso, o corrimento vaginal é fétido, verde-
amarelado e bolhoso e pode estar acompanhado de prurido, além de irritação vulvar, prurido e dispareunia superficial. Observam-se, também,
colpite focal (colo “em morango” ou “em framboesa”), teste de Schiller “em pele de onça”, sintomas que se intensificam no período pós-menstrual e
teste de aminas positivo.

g) Diagnóstico
Compõe-se de quadro clínico e exame a fresco. Se necessário, realiza-se cultura.

O exame a fresco do conteúdo vaginal evidencia meio rico em leucócitos, podendo também ser vistos protozoários com flagelos.
Os protozoários costumam ser móveis no exame a fresco, sendo que o aquecimento da lâmina pode aumentar a movimentação.

h) Tratamento
O tratamento deve ser sistêmico. Utiliza-se metronidazol 2g VO dose única ou metronidazol 500mg VO a cada 12 horas, por 7 dias. O parceiro
sexual deve ser tratado.

Gestantes e puérperas, por sua vez, devem ser tratadas com metronidazol 2g VO dose única ou metronidazol 400mg VO a cada 12 horas por 7 dias,
ou metronidazol 250mg VO a cada 8 horas, por 7 dias.

Por ser uma DST, o parceiro sexual deve ser sempre tratado de forma similar à paciente.

Tabela 6 - Tratamento da tricomoníase

Tratamento de 1ª escolha Tratamento de 2ª opção Gestante
Metronidazol 2g VO dose única -- Metronidazol 2g VO
Metronidazol 500mg VO a cada 12 horas, por 7 dias -- - Metronidazol 400mg VO a cada 12 horas, por 7 dias;
- Metronidazol 250mg VO a cada 8 horas, por 7 dias.

IMPORTANTE

Tanto a tricomoníase quanto a vaginose bacteriana podem ser tratadas com metronidazol. É importante alertar a paciente de que o consumo
de álcool associado pode provocar o famoso efeito dissulfiram-símile, que costuma cursar com cefaleia intensa, confusão mental, tremores e
sensação de morte iminente. Deve-se orientar a não consumir álcool durante o tratamento com metronidazol e até 48 horas após o seu
término.
Figura 7 - Aspecto tigroide: colo com infecção por Trichomonas

i) Complicações
Durante o período gestacional, está associado a ruptura prematura de membrana, parto pré-termo e recém-nascido de baixo peso.

j) Importante
A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica (alterações no resultado do preventivo). Assim, deve-se realizar nova coleta de
preventivo (citologia oncótica) após 3 meses do tratamento, para averiguar a persistência das alterações.

D - Vulvovaginites não infecciosas

a) Vaginite atrófica
A vaginite atrófica ocorre por deficiência de estrogênio pós-parto e menopausa. Observa-se corrimento vaginal purulento, correspondendo a
vaginite inflamatória. Associa-se a dispareunia e sangramento pós-coito devido à atrofia do epitélio vaginal e vulvar e prurido vaginal. Ao exame
clínico, podem-se observar atrofia vaginal e mucosa friável. A mucosa vaginal apresenta-se pálida, seca, delgada, com diminuição da rugosidade e
elasticidade. O pH vaginal tende a ser superior a 4,5, pela diminuição da população de lactobacilos. O tratamento é realizado com creme de
estrogênio tópico, 1 a 2 vezes/semana, e lubrificantes íntimos.

b) Vaginose citolítica
Surge devido à elevação da população de lactobacilos e diminuição do pH vaginal. Os sintomas são corrimento vaginal branco e grumoso, ardor e
prurido genital que ocorrem tipicamente no período pré-menstrual. O diagnóstico é clínico e microscópico. O esfregaço mostra aumento dos
lactobacilos, evidências de citólise e ausência de micro-organismos patogênicos. O tratamento, por sua vez, consiste em alcalinizar o meio vaginal,
por meio de duchas ou banhos de assento com bicarbonato de sódio (30 a 60g em 1L de água) 2 a 3 vezes por semana. Pode ser confundida com
candidíase.

c) Vaginite inflamatória
A vaginite inflamatória caracteriza-se por vaginite exsudativa difusa, com corrimento vaginal purulento abundante, associado a queimação ou
irritação vulvovaginal e dispareunia. Pode haver eritema com manchas equimóticas vulvovaginais. No colo, observa-se colpite macular, e o pH da
secreção vaginal é alcalino, >4,5. A causa é desconhecida. A coloração pelo Gram revela ausência de lactobacilos e substituição por cocos Gram
positivos, e o tratamento é composto por clindamicina tópica (vaginal) por 7 dias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A vaginose citolítica é uma condição subdiagnosticada, que pode ser erroneamente interpretada como candidíase recorrente.

PERGUNTA
1. Quanto aos sintomas e sinais das diversas leucorreias, correlacione as 2 listas:
I - Vaginose bacteriana
II - Irritantes externos
III - Vaginite atrófica
IV - Tricomoníase
V - Candidíase
( ) Com prurido e odor; tem início após relação sexual sem preservativo; hiperemia de colo; fluxo amarelado.
( ) Sem prurido ou odor; há hiperemia e inchaço leve, principalmente quando faz higiene com sabonete especial.
( ) Com prurido e sem odor; há hiperemia e edema e ardência na relação sexual; fluxo branco aderido às paredes e pH <4,5.
( ) Sem prurido e com odor, que aumenta após relação sexual; há leucorreia branca ou amarelada e pH >4,5.
( ) Sem prurido e sem odor; há desconforto ou dor na relação sexual; há leucorreia de pequeno volume e pH >4,5.
Assinale a sequência correta:
a) I, III, IV, V, II
b) II, IV, I, III, V
c) III, V, II, IV, I
d) IV, II, V, I, III
e) V, I, III, II, IV

Resposta no final do capítulo.

Figura 8 - Abordagem dos corrimentos vaginais

Tabela 7 - Aspectos clínicos e laboratoriais das vulvovaginites

Vaginose Candidíase Tricomoníase Vaginite inflamatória Vaginite
Vulvovaginite bacteriana vulvovaginal atrófica

Anaeróbios vaginais Candida albicans Trichomonas vaginalis Cocos Gram positivos Deficiências
(Gardnerella (estreptococos) de estrogênio
Agente vaginalis e outros) pós-parto e
etiológico na
menopausa

Corrimento vaginal Corrimento vaginal Corrimento vaginal fétido, Corrimento vaginal Corrimento
fino, homogêneo, “em queijo verde-amarelado e bolhoso; purulento abundante, vaginal
branco- cottage”, prurido; irritação vulvar, queimação ou irritação purulento
acinzentado, com esbranquiçado e dispaurenia superficial; colo vulvovaginal; dispaurenia; (vaginite
Sintomatologia odor de peixe aderido; eritema e “em morango/framboesa”; possível eritema com inflamatória);
podre; ausência de edema de vulva e teste de Schiller “em pele de manchas equimóticas dispaurenia;
prurido e irritação vagina; prurido; onça” vulvovaginais; colpite sangramento
vulvar sem odor macular pós-coito

Critérios de Amsel Quadro clínico e Quadro clínico e exame a Quadro clínico + Gram Quadro clínico
Diagnóstico (≥3) exame a fresco fresco

Teste de Whiff Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo

 (KOH/Aminas)
Alcalino >4,5 Ácido <4,5 Alcalino >5 Alcalino >4,5 Mais
pH vaginal alcalinizado

Clue cells Leveduras Trichomonas móveis e Gram: redução ou ausência Predomínio

números aumentados de de lactobacilos; presença de de células
leucócitos cocos Gram positivos epiteliais
Exame a fresco parabasais e
aumento de
leucócitos

Metronidazol ou Fármacos do grupo Metronidazol oral Clindamicina a 2% tópica Creme vaginal

clindamicina oral ou “azóis” tópicos; estrogênio 1 a
Tratamento vaginal fluconazol oral; 2x/sem
nistatina tópica

3. Cervicites
Cervicites são processos infecciosos e inflamatórios alojados dentro do canal endocervical ou inflamações da mucosa endocervical, que, embora
sejam assintomáticas em 70 a 80% dos casos, se não tratadas acarretam doença inflamatória pélvica, infertilidade, dor pélvica crônica e gestação
ectópica. Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, embora outros agentes possam estar
envolvidos no processo infeccioso (Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum). Portanto, trata-se de DSTs

A - Fatores de risco
- Mulheres sexualmente ativas <25 anos;

- Novo parceiro sexual;

- Múltiplos parceiros sexuais;

- Mulheres com parceiros com DST;

- História prévia ou presença de outra DST;

- Uso irregular de preservativos.

B - Manifestação clínica
Secreção mucopurulenta com descarga presente pelo orifício externo do colo do útero, sangramento devido a colo friável; ectrópio com edema;
possíveis prurido, disúria, urgência miccional, dispareunia, sangramento intermenstrual ou pós-coito. A presença de dor sugere comprometimento
do trato genital acima do orifício interno do colo uterino. À microscopia, observam-se leucócitos polimorfonucleares.

C - Exame físico
Material mucopurulento pelo orifício externo do colo, sangramento ao toque da espátula ou swab, com possibilidade de dor à mobilização do colo.

QUADRO CLÍNICO

Um número significativo de portadoras é assintomático quanto a gonococo ou Chlamydia. Deve-se convocar o parceiro sempre, para avaliação
e possível tratamento.

Ao exame físico, observam-se corrimento mucopurulento pelo orifício externo do colo e colo edemaciado, eritematoso e friável.
Figura 9 - Cervicite

Tabela 8 - Principais agentes causadores de cervicites e o quadro clínico relacionado

Agentes etiológicos Características clínicas
N. gonorrhoeae Secreção mucopurulenta cervical, sem lesões erosivas na ectocérvice
C. trachomatis Secreção mucopurulenta pelo orifício cervical; sangramento de mucosas; edema em área de ectopia

D - Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela coleta de secreção endocervical com Gram e/ou culturas específicas ou PCR. Gram para o diagnóstico de diplococo Gram
negativo (gonococo) não é mais realizado, pela sua baixa sensibilidade na mulher (30%). No caso do gonococo, realiza-se cultura de amostras
endocervicais e uretrais no meio específico de Thayer-Martin, e, no caso de Chlamydia, o isolamento em culturas celulares com método de biologia
molecular (PCR para detecção Chlamydia) é padrão-ouro. Alternativas à cultura e PCR para clamídia seriam imunofluorescência direta, sendo um
método com baixa sensibilidade. Já o padrão-ouro é cultura para Chlamydia (McCoy) e/ou PCR clamídia e cultura para gonococo (Thayer-Martin).

E - Tratamento
Se houver diplococo Gram negativo intracelular no Gram, devemse tratar gonococo e Chlamydia. Na ausência do diplococo Gram negativo
intracelular no Gram, deve-se tratar apenas Chlamydia.

Dada a alta prevalência de infecção coexistente por gonococo e Chlamydia (cerca de 40 a 50% dos casos), recomenda-se sempre o tratamento
combinado para os 2 agentes, o que pode ser feito usando a própria doxiciclina ou eritromicina nos esquemas já comentados ou, ainda,
azitromicina 1g VO, dose única associada aos tratamentos descritos para o gonococo.

Tabela 9 - Tratamento da infecção anogenital não complicada (uretra, colo do útero e reto)
Tratamento de 1ª escolha Tratamento de 2ª opção Gestante
Ceftriaxona 500mg IM dose única + azitromicina 1g VO Alérgicos a cefalosporina: azitromicina 2g VO, Ceftriaxona 500mg IM dose
dose única dose única única + azitromicina 1g VO,
dose única
Ciprofloxacino 500mg VO dose única + azitromicina 1g VO Alérgicos a azitromicina: ceftriaxona 500mg IM
 dose única. dose única + amoxicilina 500mg VO a cada 8 --
horas, por 7 dias
Obs.: devido à resistência do gonococo, essa associação
não é permitida nos estados do Minas Gerais, Rio de Cefotaxima 1.000mg IM dose única +
Janeiro e São Paulo. azitromicina 1g VO, dose única --

Infecção gonocócica disseminada: ceftriaxona 1g IM ou IV, a cada 12 horas. Manter por 24 a 48 horas após a melhora, quando o tratamento pode
ser trocado para ciprofloxacino 500mg a cada 12 horas para completar ao menos 7 dias de tratamento;

Conjuntivite gonocócica no adulto : ceftriaxona 1g IM, dose única.

Tabela 10 - Tratamento de endocervicite

Agente etiológico da endocervicite Tratamento
- Ceftriaxona 250mg IM, dose única;

- Ciprofloxacino 500mg VO, dose única;

Neisseria gonorrhoeae
- Ofloxacino 400mg VO, dose única;

- Levofloxacino 250mg VO, dose única.

- Azitromicina 1g VO, dose única;

- Doxiciclina 100mg VO a cada 12 horas, por 7 dias;

Chlamydia trachomatis
- Eritromicina 500mg a cada 6 horas, por 7 dias;

- Ofloxacino 400mg VO a cada 12 horas, por 7 dias.

Tabela 11 - Complicações
Gestantes
- Prematuridade;
- Ruptura prematura de membrana;
- Perdas fetais;
- Retardo de crescimento intrauterino;
- Febre puerperal;
- Endometrite puerperal.

Recém-nascidos
- Conjuntivite (principal);
- Sepse;
- Artrite;
- Abscesso de couro cabeludo;
- Pneumonia;
- Meningite;
- Endocardite;
- Estomatite.
Durante o parto vaginal, o risco de transmissão vertical do gonococo e Chlamydia ao recém-nascido é de 30 a 50%.

4. Síndrome uretral
Uretrites são processos infecciosos e inflamatórios da mucosa uretral. De acordo com os agentes etiológicos, podem ser gonocócicas (Neisseria
gonorrhoeae) e não gonocócicas (o principal agente é Chlamydia trachomatis). O tratamento é similar ao de cervicites supramencionado.

Tabela 12 - Manifestações clínicas

N. gonorrhoeae (uretrite gonocócica) Incubação de 4 dias a 2 semanas, de evolução aguda, descarga uretral purulenta e disúria (70% dos
casos)
C. trachomatis (uretrite não Incubação de 4 a 35 dias, de evolução subaguda, descarga uretral escassa, transparente e geralmente
gonocócica) matinal

IMPORTANTE

Pacientes com vulvovaginites e cervicites adquiridas sexualmente (DSTs) devem ser submetidas aos testes HIV, sífilis (VDRL), hepatite B e C. A
vacinação é feita para papilomavírus e vírus da hepatite B.

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Vulvovaginites
Processos inflamatórios e infecciosos da vulva e das paredes vaginais, principalmente representados por candidíase, vaginose bacteriana e
tricomoníase

Cervicites
Processos infecciosos e inflamatórios do canal endocervical, causados principalmente pela Chlamydia e pelo gonococo

Características principais
- Candidíase: corrimento branco, pruriginoso, período pré-menstrual, pH <4,5, sintomas irritativos locais, recidivas frequentes;
- Vaginose: corrimento branco-acinzentado fétido, pH >4,5, período pós-menstrual ou pós-coito, redução acentuada de lactobacilos e
proliferação de flora polimicrobiana;
- Tricomoníase: DST, corrimento amarelado, bolhoso, fétido, com intensa colpite associada podendo ocasionar sinusorragia, pH >4,5, período
pós-coito e pós-menstrual, sendo obrigatório tratar o parceiro sexual;
- Gonocócica ou gonorreia: é a cervicite causada pelo gonococo ou Neisseria gonorrhoeae, que costuma ter corrimento abundante esverdeado,
purulento; é considerada DST;
- Cervicite por Chlamydia: corrimento menos intenso e abundante, persistente por mais tempo.

Resposta da questão do capítulo

1. D