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Organizadores:
Ablio Jos Ribeiro de Castro
Maria Emi Shimazaki
A Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, em seus 60 anos
de existncia, vem cumprindo sua misso institucional com re-
levante contribuio para a formao de recursos humanos
para o Sistema de Sade.
Com a possibilidade da implementao desse projeto
PROTOCOLOS CLNICOS PARA UNIDADES BSICAS DE
SADE apostamos que diversos setores sociais podero se
apropriar desse instrumento organizado de forma clara e
acessvel, retrato de nossas aes sempre construdas com o
olhar da pratica em sade.
Esperamos que os protocolos aqui sugeridos se agreguem
ao nosso cotidiano, de forma reflexiva e crtica, contribuindo
para o fortalecimento dos princpios e diretrizes do sistema
nico de sade.
gueda Amorim Corra Loureiro de Souza
Diviso de Ensino e Desenvolvimento ESP/MG
9 7 8 8 5 8 9 2 3 9 2 3 3
I SBN 8 5 - 8 9 2 3 9 2 3 - 3
ESP-MG
ESCOLA DE SADE PBLI CA DE
MI NAS GERAI S
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Protocolos clnicos para
unidades bsicas de sade
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Organizadores:
Ablio Jos Ribeiro de Castro
Maria Emi Shimazaki
A Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, em seus 60 anos
de existncia, vem cumprindo sua misso institucional com re-
levante contribuio para a formao de recursos humanos
para o Sistema de Sade.
Com a possibilidade da implementao desse projeto
PROTOCOLOS CLNICOS PARA UNIDADES BSICAS DE
SADE apostamos que diversos setores sociais podero se
apropriar desse instrumento organizado de forma clara e
acessvel, retrato de nossas aes sempre construdas com o
olhar da pratica em sade.
Esperamos que os protocolos aqui sugeridos se agreguem
ao nosso cotidiano, de forma reflexiva e crtica, contribuindo
para o fortalecimento dos princpios e diretrizes do sistema
nico de sade.
gueda Amorim Corra Loureiro de Souza
Diviso de Ensino e Desenvolvimento ESP/MG
9 7 8 8 5 8 9 2 3 9 2 3 3
I SBN 8 5 - 8 9 2 3 9 2 3 - 3
ESP-MG
ESCOLA DE SADE PBLI CA DE
MI NAS GERAI S
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Protocolos clnicos para
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Protocolos clnicos para
unidades bsicas de sade
ESCOLA DE SADE PBLICA DE MINAS GERAIS
Ablio Jos Ribeiro de Castro
Maria Emi Shimazaki
[Organizadores]
Belo Horizonte, 2006
Protocolos clnicos para
unidades bsicas de sade
Copyright 2006 by Ablio Jos Ribeiro de Castro,
Maria Emi Shimazaki
Projeto grfico, editorao eletrnica e produo grfica
Editora Gutenberg
Reviso
Vera Lcia De Simoni Castro
2006
Todos os direitos reservados Escola de Sade.
Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida,
seja por meios mecnicos, eletrnico, seja via cpia xerogrfica
sem a autorizao prvia da Escola de Sade de Minas Gerais.
Escola de Sade Pblica de Minas Gerais
Avenida Augusto de Lima, 2.061 Barro Preto
30190-001 Belo Horizonte MG
Tel. (31) 3295-5896
Castro, Ablio Jos Ribeiro de
Protocolos clnicos para unidades bsicas de sade /
organizado por Ablio Jos Ribeiro de Castro e Maria
Emi Shimazaki . Belo Horizonte : Escola de Sade
Pblica, 2006.
240 p.
ISBN 85-7526-203-3
1.Sade pblica-Brasil. I. Ttulo.
CDU 614(81)
C355p
APRESENTAO..................................................................................................
INTRODUO.....................................................................................................
ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQIDADE
O problema central: a dificuldade de acesso
dos usurios aos servios de sade..................................................................
Conceituando o acolhimento..............................................................................
Pactuando os princpios do acolhimento........................................................
Formulando o acolhimento.................................................................................
Organizando o atendimento...............................................................................
O trabalho da equipe de sade...........................................................................
A avaliao do estado de sade........................................................................
O gerenciamento da queixa.................................................................................
OS PROBLEMAS DE SADE MAIS COMUNS NO AMBULATRIO
Alcoolismo.................................................................................................................
Cefalia......................................................................................................................
Depresso.................................................................................................................
Diarria......................................................................................................................
Dispepsia..................................................................................................................
Disria.......................................................................................................................
Doenas de pele........................................................................................................
Doenas infecciosas...............................................................................................
SUMRIO
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Doenas sexualmente transmissveis.....................................................................
Hansenase.....................................................................................................................
Hepatite...........................................................................................................................
Leptospirose...................................................................................................................
Parasitoses intestinais................................................................................................
Tuberculose....................................................................................................................
Lombalgia.................................................................................................................
Obstipao intestinal.............................................................................................
Prostatismo..............................................................................................................
Sangramento digestivo..........................................................................................
Tabagismo..................................................................................................................
Transtornos ansiosos..............................................................................................
Referncias..............................................................................................................
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APRESENTAO
Quando a Escola de Sade Pblica de Minas Gerais foi procurada pelo
Dr. Antnio Jorge, do Consrcio Intermunicipal de Sade P da Serra, e
fiquei responsvel pela coordenao do Projeto de desenvolvimento dos
Protocolos da Ateno Bsica, deparei-me com um grande impasse e, por
que no dizer, com certo preconceito com os tais protocolos.
Como mdico e psiquiatra, com marcadas influncias na formao de
saberes oriundos do campo das cincias humanas, compreensvel e
natural, uma grande resistncia aos procedimentos padronizados, e o receio
de sua interferncia na liberdade para o exerccio da clnica, tanto no
diagnstico, quanto nas escolhas teraputicas.
Por outro lado, como profissional atuante no campo da tecnologia de
informao e da gesto em sade, bastante clara e fundamental a
necessidade de padronizao de procedimentos e conseqentemente dos
dados a serem passados para os sistemas. Caso isto no ocorra, teremos
invariavelmente uma vasta coleo de dados, que nunca se transformam em
informao.
Como acredito serem estes, pensamentos comuns a respeito de
protocolos, pretendo a ttulo de introduo, apresentar um argumento, que
foi se tornando claro no decorrer do trabalho, e que acabou por me convencer
definitivamente da necessidade dos protocolos, enquanto estabelecedor de
um fator de segurana, quer seja na prtica clnica diria, ou na gesto.
Imaginemos um cenrio comum nos servios de sade, quer sejam de
servios eletivos ou urgncia:
Uma sala de espera cheia, atendimentos acontecendo nos consultrios,
e com certeza, na espera cheia, uma ou mais pessoas, entendendo que o seu
caso o mais urgente ou prioritrio sobre os demais.
Uma situao potencialmente explosiva, por vrios elementos, vejamos:
O tumulto no entorno do atendimento, gerando tenso e ambiente de
trabalho estressante;
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O atendimento pela ordem de marcao ou chegada, pode no
corresponder ao caso que realmente necessita de uma resposta mais imediata,
o mdico e ou a gesto podem ser responsabilizados nos casos de alguma
fatalidade;
A presso de demanda, forando o atendimento rpido, propiciando
maior chance de ocorrncia de erros no atendimento ou no seu entorno. A
presso explica o erro, mas pode no justific-lo, por exemplo frente justia
na apurao de responsabilidades.
Em outros tempos os atos de sade e a prpria figura do mdico eram
intocveis, mas hoje, e cada vez mais, o fato que os primeiros a serem
questionados como responsveis por qualquer fatalidade nas prticas de
sade sero o medico e o gestor de sade, nesta ordem geralmente.
Vejamos pois, como um protocolo pode auxiliar no cenrio descrito.
Um requisito que um sistema baseado em protocolos deve atender, em
especial nos servios de sade, que os mesmos cubram um conjunto
significativo de prticas do servio, ou seja o acolhimento e os procedimentos
de maior incidncia e prevalncia na prtica diria.
Conseqentemente o conjunto de protocolos serve como um organizador
da demanda, triando os casos que chegam, distribuindo-os em uma escala
de prioridades, definindo seus encaminhamentos, funcionando como um
organizador (pacificador) da espera.
Uma outra exigncia que um protocolo, antes de ir a prtica passe por
um processo de validao, ou seja, que suas prticas sejam reconhecidas
como corretas pelas sociedades profissionais e a comunidade acadmica.
Conseqentemente as prticas realizadas no servio, enquanto
baseadas em protocolos, tm como pressuposto ser uma adequada opo
clnica e estar respaldada pelas instituies que a legitimam. No caso de
um insucesso teraputico, uma possibilidade sempre possvel, temos as
mesmas tanto na justificativa das decises como no compartilhamento das
responsabilidades.
Esperamos que este livro possa ser de alguma ajuda na implantao e
utilizao de protocolos clnicos, quer seja para o gestor como para o
profissional na ponta do atendimento.
Ablio Jos Ribeiro de Castro
Mdico Psiquiatra, especialista em Psiquiatria Social
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Este texto conseqncia de um trabalho desenvolvido pela Escola de
Sade Pblica para o Consrcio Intermunicipal de Sade P da Serra, da
Zona da Mata em Minas Gerais. O objetivo inicial do consrcio era a padro-
nizao de um conjunto de rotinas para os quadros clnicos de maior ocor-
rncia nos servios de ateno bsica sade.
Mais uma caracterstica da demanda do consrcio era a de que essas
rotinas se apresentassem como fluxos de deciso para que pudessem inte-
grar um sistema informatizado a ser desenvolvido.
Nessa mesma ocasio, a Secretaria de Estado da Sade de Minas Ge-
rais vinha trabalhando no desenvolvimento de linhas-guias, estruturadas
por ciclo de vida sade da criana, do adolescente, do adulto e do idoso
abordando aspectos relacionados promoo da sade, preveno de
doenas/agravos, ao manejo clnico das principais doenas, alm da coor-
denao da ateno e do sistema de informao gerencial.
O protocolo clnico um instrumento de gesto da clnica que, sob a
forma de uma documentao sistematizada ou de algoritmos, normaliza o
padro de atendimento sade em um ponto de ateno. Prov ainda o
respaldo institucional, fornecendo aos profissionais de sade maior segu-
rana, alm do suporte para a educao permanente da equipe de sade e
de comunicao com os usurios dos servios de sade.
O Protocolo Clnico para Unidades Bsicas de Sade uma resposta
demanda dos profissionais e gestores de sade dos municpios do consrcio
que relacionaram os principais problemas enfrentados pelas equipes de sa-
de. Os problemas listados diziam respeito a patologias e tambm a questes
relacionadas organizao do processo de trabalho das equipes de sade,
em especial ao enfrentamento da fila nas Unidades Bsicas de Sade.
Por esse motivo, o Protocolo est estruturado em duas partes, a primei-
ra acolhimento: solidariedade e eqidade diz respeito ao acolhimento
INTRODUO
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dos usurios pelas equipes de sade e a organizao do processo de traba-
lho, tendo como princpios viabilizao do acesso com eqidade e solida-
riedade. A segunda parte As patologias mais comuns no ambulatrio
aborda as patologias mais freqentes ou de relevncia no ambulatrio das
Unidades Bsicas de Sade, destacando de forma sumria os pontos relacio-
nados: epidemiologia, ao quadro clnico, ao exame fsico, ao diagnstico,
ao tratamento das doenas e ao encaminhamento, quando necessrio, a
outros pontos de ateno.
Espero que este documento possa contribuir com o trabalho das equi-
pes de sade, impactando positivamente na melhoria de qualidade e reso-
lubilidade clnica dos servios prestados.
Maria Emi Shimazaki
Mdica, Pediatra, especialista em Sade Pblica e
Gesto e Marketing de Servios de Sade
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O problema central: a dificuldade
de acesso dos usurios aos servios de sade
As filas nos pronto-socorros, pronto-atendimentos e nas unidades de
sade, lamentavelmente, so cenas comuns em nosso cotidiano. E as hist-
rias se repetem: pessoas exaltadas reclamando pelos longos perodos de
espera, e os diretores dos pronto-socorros e pronto-atendimentos dizendo
que a maioria dos casos que l se encontram deveriam ser atendidos nas
unidades bsicas de sade, j que no se caracterizam como emergncia.
No entanto, ao ouvir os gerentes e os profissionais das unidades bsicas
de sade, tm-se como justificativa: a escassez e a inadequao dos recursos
humanos, materiais, administrativos e financeiros para atender demanda.
Ao analisar mais atentamente o atendimento nas unidades bsicas de
sade, tambm se observam: os cartazes nas portas das unidades, informan-
do o nmero limitado de consultas mdicas; a distribuio de senhas, por
ordem de chegada, sem ofertar outras alternativas, sem avaliar a gravidade e
o risco; as agendas restritivas e as respostas lacnicas: No tem consulta,
no tem agenda, o doutor no pode atender, enfim, a cultura do no.
As conseqncias para os usurios so perversas: imensas filas, salas e
corredores abarrotados, longos perodos de espera, por vezes sem resposta.
As filas nos pronto-socorros resultam da incapacidade das unidades
de sade em garantir o acesso e em se viabilizar como a porta de entrada dos
usurios ao sistema de servios de sade.
Apesar da expanso de unidades bsicas de sade e das equipes de
sade da famlia nos municpios, no se consegue assegurar o acesso com
eficcia e atender s necessidades dos cidados. Entretanto, constatar o
problema no suficiente para imprimir as mudanas necessrias. preci-
so empenhar-se na construo de estratgias que promovam as mudanas
no cotidiano dos servios.
ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQIDADE
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Faz-se necessrio, portanto, a adoo de novas prticas, com o desen-
volvimento de habilidades, capacidades e competncias gerenciais, tcni-
cas e de relacionamento, exigindo ampla mobilizao dos profissionais de
sade, dos gestores e da sociedade civil para viabilizar o acesso, com eqi-
dade e solidariedade, atravs do acolhimento dos cidados.
Conceituando o acolhimento
O acolhimento tem como propsito identificar a populao residente e o
territrio de abrangncia da unidade bsica de sade, reconhecer os proble-
mas de sade, organizar a porta de entrada e viabilizar o primeiro contato
atravs da equipe de sade, humanizando o atendimento e alcanando a
satisfao do usurio.
Tem como objetivo receber, escutar e oferecer ateno oportuna, eficaz,
segura e tica aos cidados.
A prtica do acolhimento fundamenta-se no trabalho integrado, no com-
prometimento de toda a equipe de sade, e no apenas de um grupo de
profissionais, numa parte do processo de trabalho.
O acolhimento no deve ser entendido como um procedimento isolado
realizado pela enfermagem ou por parte da equipe, como um mecanismo de
triagem, ou como um trabalho na sala de espera da unidade bsica de sade.
O acolhimento modifica a lgica do atendimento, por ordem de chega-
da, na fila de espera da unidade de sade, por um processo de identificao
da clientela em situao de emergncia ou de maior risco, priorizando-a
para atendimento imediato, procurando, assim, diminuir a possibilidade
de agravamento. Viabiliza tambm o atendimento das demais pessoas de
forma organizada e racional, atravs da ateno agendada e programada.
Pactuando os princpios do acolhimento
Acolher no tarefa fcil, uma vez que implica a mudana da cultura
organizacional, resultando na quebra das barreiras ao acesso, na agilizao
do atendimento e na responsabilizao por parte das equipes, pela ateno
primria da populao adscrita s unidades bsicas de sade.
Mas, para que a equipe de sade possa reorganizar a sua prtica assis-
tencial e estabelecer novo processo de trabalho, faz-se necessrio o desen-
volvimento de novas tecnologias em sade. Entre elas, encontram-se as tec-
nologias da gesto da clnica as linhas-guias, os protocolos clnicos, a
gesto de patologias, a gesto de casos, o pronturio da famlia e o sistema de
informao gerencial com o intuito de instrumentalizar os profissionais,
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estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para a
reorganizao dos processos de trabalho nas unidades de sade.
Prope-se tambm uma mobilizao e o estabelecimento de um pacto
em prol do acolhimento entre as equipes de sade, o gestor e o Conselho
Local de Sade, alm de outras representaes da sociedade civil, com vis-
tas consolidao de um servio que prime pelos princpios de solidarieda-
de, eqidade e tica social.
Formulando o acolhimento
Se o acolhimento pudesse ser expresso em uma frmula, seria:
A AA AA
c cc cc
= (A = (A = (A = (A = (A
cs cs cs cs cs
+ A + A + A + A + A
t tt tt
)H )H )H )H )H
em que:
A
c
= Acolhimento
A
cs
= Acessibilidade
A
t
= Atendimento
H = Humanizao
A acessibilidade o elemento estrutural do acolhimento e diz respeito
disponibilidade, comodidade, ao custo e aceitabilidade do servio pelo
usurio/comunidade. Exemplificando: o servio est disponvel no horrio
em que o usurio precisa de atendimento? Existe barreira ou fsica que difi-
culte/impossibilite o acesso ao servio? O custo do transporte coletivo um
impeditivo para acessar o servio? O servio aceito pela comunidade?
O atendimento o elemento processual do acolhimento e implica respon-
sabilidade; reconhecimento do problema pelos profissionais; identificao
e proteo ao cidado/famlia em risco; comunicao entre profissional/
equipe e usurio; continuidade pessoal; qualidade da ateno clnica e re-
gistros adequados do atendimento (pronturio).
Portanto, ao discutir a humanizao nos servios de sade, h que se
analisar os aspectos relacionados acessibilidade aos servios e ao atendi-
mento realizado pelos profissionais e pelas equipes de sade. A humaniza-
o deve resultar na quebra ou na minimizao das barreiras geogrficas,
fsicas e organizacionais, transformando os ambientes em locais mais aco-
lhedores, racionalizando e otimizando os processos de trabalho, melhoran-
do a comunicao, com vistas efetivao do vnculo entre o profissional, a
equipe, o usurio e a comunidade.
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Organizando o atendimento
ORGANIZANDO AS FORMAS DE ACESSO E O FLUXO DO USURIO
O acolhimento inicia-se com o reconhecimento das pessoas/famlias
adscritas unidade bsica de sade (UBS), num processo de territorializa-
o, identificando os problemas de sade. Valendo-se das diretrizes estabe-
lecidas nas Linhas-Guias, prope-se o dimensionamento dos servios e a
organizao dos processos de trabalho na UBS.
Com o objetivo de organizar as formas de acesso do usurio na UBS,
prope-se didaticamente a classificao em:
Ateno demanda espontnea;
Ateno programada.
Em qualquer horrio, todas as situaes de emergncia devero ser
atendidas de imediato pela equipe de sade. As situaes que no se ca-
racterizam como emergncia devero ter a queixa avaliada pelo profissio-
nal que poder atend-lo de imediato, ou agendar uma consulta, ou encami-
nh-lo para outro ponto de ateno, dependendo da sua necessidade e
tambm da disponibilidade do servio.
Na ateno programada, procurar-se- respeitar o critrio de adscrio
da clientela em relao equipe do PSF, ou seja, o usurio dever, preferenci-
almente, ser atendido pelo mdico ou pelo enfermeiro de sua rea de moradia.
Ateno demanda espontnea: Ateno demanda espontnea: Ateno demanda espontnea: Ateno demanda espontnea: Ateno demanda espontnea:
Tem como objetivo identificar e atender o evento agudo, que exija
interveno imediata.
Ao iniciar o atendimento na unidade bsica de sade, um membro da
equipe deve fazer uma rpida explanao sobre a organizao do
servio, apresentando os diversos servios oferecidos pela unidade.
No segundo momento, passa-se a identificar os usurios, sendo
solicitado a cada um que explicite qual o motivo de sua procura ao
servio. A identificao deve priorizar inicialmente as gestantes, as
crianas e os idosos.
Os usurios que tm retornos de consultas/atendimentos agenda-
dos, vacinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminha-
dos para os setores correspondentes.
Os usurios que vem para consulta, por DEMANDA ESPONT-
NEA, devem ser abordados por um profissional para a identificao
rpida das queixas e a deteco de SINAIS DE ALERTA.
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Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentem maior
gravidade, dentro do pressuposto de que a ausncia do atendimento
possa acarretar o agravamento do quadro clnico, impondo dessa
forma a necessidade imediata da consulta.
Portanto, a presena de um ou mais SINAIS DE ALERTA aponta
para a necessidade de consulta imediata.
Na ausncia de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a
necessidade do usurio e oferecer um atendimento ou consulta agen-
dada, compatibilizando a disponibilidade do usurio e do servio.
A partir do atendimento, o usurio poder receber um tratamento
sintomtico, ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou
ficar em regime de observao, ou ser internado para tratamento
hospitalar ou ainda ser transferido para tratamento em outro servi-
o de maior complexidade.
O atendimento demanda espontnea dever ocupar as primeiras
horas de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o
nmero mximo de consultas para cada profissional.
O atendimento criana:
Avaliar a criana conforme a faixa etria: at 1 ms e 29 dias, 2 meses
11 meses e 29 dias, 1 ano 1 ano, 11meses e 29 dias, 2 anos 5 anos.
importante lembrar que, na criana doente, quanto menor a faixa
etria, maior poder ser o risco de vida.
Diante da queixa apresentada pela me e da avaliao do profissio-
nal de sade, pode-se identificar os SINAIS DE ALERTA nas crian-
as de at 5 anos:
Sinais de alerta nas crianas de at 5 anos de idade:
Sinais gerais de perigo: no ingesta de alimentos ou lquidos; vmi-
tos incoercveis; convulses; letargia e inconscincia.
Queixas respiratrias: taquipnia; tiragem subcostal; estridor em re-
pouso; batimentos das asas do nariz.
Diarria: letargia ou inconscincia; olhos fundos; sinal da prega (retor-
na muito lentamente); sangue nas fezes ou diarria h 14 dias ou mais;
Febre: febre ou hipotermia (<35,5
o
C) em crianas menores de 2 meses
de idade; rigidez de nuca; petquias; abaulamento de fontanela.
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Ouvido: tumefao dolorosa ao toque da orelha; secreo purulenta
no ouvido independentemente do tempo.
Nutrio: emagrecimento acentuado; edema de ps; palidez palmar
grave; no conseguir se alimenta.
Outras: pstulas grandes ou extensas e dor manipulao.
Em crianas menores de 2 meses de idade: umbigo eritematoso e/ou
secreo purulenta; pstulas na pele; problemas de alimentao ou
peso baixo.
O ATENDIMENTO CRIANA POR DEMANDA ESPONTNEA:
Aos menores de 2 meses mesmo sem queixa e sem problemas identi-
ficados pelo profissional ser sempre garantido o atendimento.
As crianas de at 5 anos de idade que apresentarem um ou mais
SINAIS DE ALERTA devero ter sua consulta imediata assegurada.
Para as crianas que no apresentarem SINAIS DE ALERTA: se hou-
ver disponibilidade de consultas de enfermagem ou mdicas, pode-
se atend-las no mesmo turno, ou ento agendar as consultas na
puericultura pelo mdico ou pela enfermeira da famlia.
Se a consulta for agendada, necessrio que o profissional oriente a
famlia que, em presena de SINAIS DE ALERTA e/ou piora do
quadro, deve procurar o servio imediatamente.
As crianas acima de 5 anos devero ser avaliadas com base nas
queixas apresentadas e no estado clnico geral. Na presena de SI-
NAIS DE ALERTA, as crianas devem ser atendidas de imediato e,
na ausncia desses, devem ter o atendimento agendado com o mdi-
co ou o enfermeiro da famlia.
O atendimento gestante:
A gestante que apresentar qualquer intercorrncia (ex. sangramento,
contraes uterinas, pico hipertensivo, ausncia de movimentos fe-
tais, hipermese, ITU, pneumonia, etc) e/ou SINAIS DE ALERTA
dever ter atendimento imediato.
Toda a gestante dever ter sua consulta agendada e acompanhada no
pr-natal da unidade bsica de sade, conforme as diretrizes estabe-
lecidas na linha-guia Viva a Vida: Pr-Natal, Parto e Puerprio.
O atendimento ao adolescente, ao adulto e ao idoso:
Da mesma forma que as crianas, o atendimento por demanda es-
pontnea para os adolescentes, os adultos e os idosos dever ser
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pautado pela avaliao da queixa apresentada e o estado clnico ge-
ral. Uma vez, apresentando um ou mais SINAIS DE ALERTA, devem
ser atendidos de imediato, e, se apresentarem baixo risco, devem ter o
atendimento agendado com o mdico ou o enfermeiro da famlia.
FLUXOGRAMA 1
ATENO DEMANDA ESPONTNEA
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A Ateno Programada:
Com o acolhimento, procura-se organizar o servio atravs da deman-
da programada, pautando-se no mais pelos eventos agudos, mas pela
abordagem dos problemas crnicos e/ou condies crnicas.
A Ateno Programada abrange todos os ciclos de vida dos indiv-
duos/famlias desde o nascimento velhice estruturados pelas
das Linhas-Guias e operacionalizados por redes integradas de aten-
o, com o objetivo de promover a sade, identificar precocemen-
te e controlar as patologias de relevncia, prestar assistncia de
forma integrada e resolutiva.
Para a Ateno Programada, sero destinados atendimentos e con-
sultas agendadas, em cada turno de atendimento, estabelecendo-se
o limite mximo de consultas por turno.
Os quantitativos de consultas e atendimentos programados devero
ser calculados valendo-se dos parmetros estabelecidos na Plani-
lha de Programao das Linhas-Guias da SESA de Minas Gerais.
O horrio destinado para as consultas agendadas ser aquele ime-
diatamente aps as consultas de demanda espontnea.
Os usurios devem ser avisados do seu horrio em carto de apra-
zamento, evitando o acmulo de todas as pessoas nos mesmos hor-
rios e os longos perodos de espera.
As diretrizes para a Ateno Programada esto contidas nas LI-
NHAS-GUIAS DA SESA DE MINAS GERAIS.
A organizao do atendimento dar-se- de acordo com os ciclos de
vida: SADE DA CRIANA, DO ADOLESCENTE, DA GESTAN-
TE, DO ADULTO E DO IDOSO.
Dar-se- tambm por patologias de maior relevncia: HIPERTEN-
SO, DIABETES, TUBERCULOSE, HANSENASE, CNCER,
TRANSTORNOS MENTAIS, DST/Aids.
Alm da SADE BUCAL E MENTAL.
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FLUXOGRAMA 2
ATENO PROGRAMADA
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A ateno fora do ambiente da unidade bsica de sade:
Encaminhando a outro servio:
Durante o atendimento, pode-se constatar a necessidade de enca-
minhamento para outro ponto de ateno. Ex. interconsulta, referen-
ciamento, internamento.
Nos casos de emergncia, o encaminhamento dar-se- de forma a
salvaguardar a vida do usurio, com tica, segurana e a maior agi-
lidade possvel.
Vale lembrar que 90% dos casos que procuram uma unidade bsica
de sade podem ser resolvidos pela ateno primria. Portanto, deve-
se ter todo o cuidado de no transformar a unidade bsica de sade
num balco de encaminhamento para consultas especializadas.
Na INTERCONSULTA, o profissional da unidade bsica de sade
responsvel pelo cuidado e pode solicitar uma consulta com o pro-
fissional especialista, por exemplo, para confirmar o diagnstico,
solicitar uma segunda opinio, solicitar exames especializados, en-
tre outros casos.
Na INTERCONSULTA, aps a consulta com o especialista, o usu-
rio retorna para a unidade bsica de sade, com um plano de cuida-
do, para a continuidade do cuidado com o profissional da Ateno
Primria Sade.
No REFERENCIAMENTO, o profissional especialista responsvel
pelo cuidado do usurio por um perodo de tempo, e o profissional
da unidade bsica tem papel auxiliar.
Aps o controle da patologia/condio, o especialista deve retornar
o usurio para a unidade bsica de sade, com um plano de cuida-
do, para a continuidade com o profissional da Ateno Primria
Sade, assinalando o aprazamento, caso haja a necessidade de re-
torno para o atendimento especializado.
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FLUXOGRAMA 3
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIO ESPECIALIZADO
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AS VISITAS, OS ATENDIMENTOS DOMICILIARES E A EDUCAO EM SADE:
O Programa Sade da Famlia pressupe uma assistncia centrada
na sade, e no apenas voltada para a doena e, portanto, visa inter-
vir diretamente nas condies de vida das famlias/comunidade.
Desta forma, as visitas e os atendimentos domiciliares so instru-
mentos importantes na mudana dessa prtica, na medida em que
possibilita uma ao pr-ativa na identificao dos problemas e,
portanto, na promoo da sade e na preveno de doenas.
O acolhimento deve iniciar com o processo de identificao e cadas-
tramento das famlias no domiclio, pela equipe de sade, em espe-
cial pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS).
A identificao e a captao do usurio/famlia portadora de pato-
logia/condio, pelos profissionais de sade, deve ser pr-ativa e
pode se dar com base na aplicao dos instrumentos como Genogra-
ma, FIRO, PRACTICE, Lista de Problemas do Pronturio da Famlia,
entre outros.
As atividades de educao em sade devem ser estruturadas e dire-
cionadas clientela-alvo, para que, gradativamente se tenha uma
comunidade mais consciente da responsabilidade para com a sa-
de e de seus direitos.
As atividades de educao em sade tm como objetivo a mudana
positiva e a incorporao de hbitos saudveis de vida pelos indiv-
duos/famlias/comunidade.
O trabalho da equipe de sade
Este captulo constitudo por quadros que identificam as atividades e o
desempenho dos profissionais de sade nas Unidades Bsica de Sade (UBS).
Entende-se por atividade, o conjunto de operaes que constitui uma
parcela da atribuio, responsabilidade e dever compatvel com a funo e
desempenho profissional.
Objetivou-se nortear as atividades realizadas pela equipe de sade,
bem como fornecer instrumento para o acompanhamento e a avaliao do
desempenho das atividades descritas.
As atividades realizadas na UBS englobam: pr-recepo, recepo,
consulta, programas, procedimentos, ps-consulta, visitas domiciliares,
atuao nos conselhos locais, na comisso de sade, nos grupos comunit-
rios e nos demais segmentos da sociedade, organizao do processo de tra-
balho, treinamento em servio e superviso dos agentes comunitrios.
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ATIVIDADES E DESEMPENHOS DOS PROFISSIONAIS
NAS UNIDADES BSICAS DE SADE
QUADRO 1
ATIVIDADE E DESEMPENHO DOS
PROFISSIONAIS NAS UNIDADES BSICAS DE SADE
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A avaliao do estado de sade
Neste captulo, procurou-se estabelecer um roteiro para avaliao do
estado e das condies de sade do cidado, no ambulatrio, alm de apre-
sentar um glossrio, que continha os principais sinais e sintomas, respei-
tando a Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem do Conse-
lho Internacional de Enfermeiros.
O roteiro tem como finalidade fornecer subsdio para a realizao do
Atendimento de Enfermagem, apontando para os principais sinais e sinto-
mas, dando elementos para a identificao da gravidade da patologia ou
agravo, direcionando para a resolubilidade do atendimento.
ROTEIRO PARA AVALIAO INICIAL
DOS CIDADOS NAS UNIDADES DE SADE
Preparo do ambiente:
Lavar as mos antes e aps cada procedimento;
Utilizar equipamento de proteo individual de acordo com a rea
ou o procedimento a ser realizado;
Preparar o material necessrio para a realizao do atendimento/
procedimento;
Manter as tcnicas de assepsia para prevenir infeco cruzada;
Verificar se a rea fsica, o material e os equipamentos encontram-se
em condies para realizao do procedimento/atendimento;
Ao trmino do procedimento/atendimento, cuidar da limpeza e or-
dem do material, dos equipamentos, deixando o ambiente devida-
mente organizado.
Humanizao no trato com o cidado:
Apresentar-se ao cidado, se pertinente;
Cumpriment-lo;
Cham-lo pelo nome;
Manter a privacidade, durante a atividade;
Orientar o cidado quanto aos procedimentos a ser realizados;
No atendimento peditrico, verificar os dados com a me ou o acom-
panhante: orientar quanto ao objetivo, s tcnicas e ao procedi-
mento bem como favorecer a participao nas aes desenvolvidas
com a criana;
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Registrar as informaes por segmentos, destacando os dados de
relevncia para a avaliao;
Procurar estabelecer uma relao cordial;
Manter a motivao, a disponibilidade e a ateno para ouvir;
Desenvolver o hbito de observar e manter uma atitude de empatia e
de apoio perante as dificuldades apresentadas pelo cidado.
Histria de sade:
Princpios bsicos para obteno da Histria de Sade do Cidado:
Ter motivao para ouvir;
Evitar interrupes e distraes;
Dispor de tempo para ouvir;
No desvalorizar precocemente informaes;
No demonstrar sentimentos desfavorveis (impacincia, irrita-
o, desprezo, tristeza);
No opinar sobre assuntos estranhos molstia (religio, poltica,
negcios, profisso, sentimentos, moral, comportamento);
Saber interagir com o cidado;
Observar o comportamento do cidado, captar as mensagens no-
verbais.
Desenvolver o hbito de obter a Histria de Sade completa e
correta;
Reconhecer que existem situaes nas quais no recomendvel
obter a histria de sade completa (dor, dispnia ou instabilidade
grave, etc.);
Perceber sintomas sugestivos de depresso ou molstia psicosso-
mtica;
Estabelecer afinidade e empatia;
Organizar e registrar de modo que seja compreensvel para todos
os integrantes da equipe que manuseiam o pronturio.
Avaliao fsica:
Dados antropomtricos:
Nos adultos, observar o peso;
Nas crianas, verificar peso, altura e permetro ceflico, conforme
a normativa do SISVAN.
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Sinais vitais:
Temperatura realizar tomada em regio axilar no mnimo por
trs minutos;
Respirao observar o trax e a freqncia respiratria;
Pulso realizar tomada de pulso radial ou carotdeo, observando
a freqncia e a amplitude;
Presso arterial utilizar a tcnica de tomada de presso arterial
preconizada no manual de hipertenso arterial;
Realizar o exame dos segmentos: cabea, pescoo, trax, abdome,
membros, genitais;
Observar:
Condies de pele e mucosas, buscando sinais de cianose, palidez,
secrees, leses, dor e outros sinais de alerta.
Pesquisar nas crianas, reflexos conforme quadro do Carto da
Criana.
Estar apto a conseguir a cooperao do cidado;
Realizar a avaliao de sade, preocupando-se com o conforto, a
privacidade e a sensibilidade do paciente;
Estar apto a modificar os procedimentos de avaliao fsica, de modo
a adapt-los situao.
Anlise dos dados obtidos:
Preencher os grficos e interpret-los;
Avaliar o esquema vacinal;
Detectar os problemas de sade;
Relacionar o problema de sade/queixa do cidado ao ciclo de vida
da famlia, s condies do ambiente de trabalho;
Ser capaz de expressar e explicar para o cidado e/ou acompanhan-
te os problemas identificados.
Realizar orientaes ou conduta de enfermagem;
Encaminhar para consulta mdica ou do enfermeiro conforme fluxo-
grama estabelecido.
O gerenciamento da queixa
Este item aborda as patologias, atravs das principais queixas, estabe-
lecendo os fluxogramas e as operaes pertinentes a cada queixa. Para o
entendimento deste captulo, conceituar-se-o as terminologias utilizadas:
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Fluxograma: o grfico que representa a seqncia ou a rotina de uma
atividade, de forma analtica. A representao d-se atravs de smbolos:
Incio: o fluxograma tem incio com a queixa apresentada pelo pacien-
te na Unidade de Sade.
Operao: o conjunto sincronizado e integrado de movimentos que
devem ser realizados de forma contnua e interdependente, obedecendo a
uma seqncia lgica.
Avaliao inicial: uma operao realizada preferencialmente pela
enfermagem, na qual se analisa a queixa do paciente, processa uma avalia-
o sumria, procurando identificar a presena de sinais de alerta e/ou os
principais sinais e sintomas relacionados queixa.
Sinal de alerta: o conjunto de informaes que mostra a gravidade ou
grau de risco de determinada patologia ou agravo.
Consulta mdica:
Na presena de pelo menos um dos sinais de alerta, deve-se priori-
zar a consulta mdica imediata;
Na ausncia de sinais de alerta, mas que requeiram atendimento
mdico, deve-se proceder ao agendamento de consulta mdica de
acordo com a necessidade do caso.
Conduta de enfermagem: conjunto de aes e atitudes realizadas pela
enfermagem em resposta aos fatores que influenciam o estado de sade e as
condies fsicas do paciente. Para esta atividade, preconiza-se a utilizao
do roteiro de avaliao do estado de sade e a definio dos termos dos
principais sinais e sintomas, referidos no captulo.
Orientaes de enfermagem: a transmisso verbal e no verbal, har-
moniosa e til, dos cuidados pertinentes a cada caso.
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FLUXOGRAMA 4
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Alterao da menstruao: aumento ou diminuio do sangramento
uterino fisiolgico, ou modificao no intervalo de ciclo, durante o perodo
reprodutivo da mulher.
Avaliao inicial:
Identificar mulheres com queixas de alterao menstrual;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Fluxo abundante com cogulo/sangramento escuro e ftido;
Sangramento de escape;
Pr-menopausa.
Pesquisar:
Uso de mtodo anticoncepcional;
Analisar se o uso do mtodo est adequado.
Encaminhar para consulta mdica:
Imediata se apresentar sinais de alerta;
Agendada se no estiver utilizando mtodo anticoncepcional.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar idade da paciente, freqncia, qualidade, aspecto e cheiro
do fluxo menstrual;
Orientar preveno DST/Aids, cncer de colo uterino e mama;
Solicitar retorno.
Orientaes de enfermagem:
Preveno DST/Aids, cncer de colo uterino e mama.
Observao:
Queixa de sangramento vaginal aps atraso menstrual, com dor
forte tipo clica em baixo ventre, suspeitar de ameaa de aborto;
Paciente na menopausa com retorno da menstruao suspeitar de
carcinoma de endomtrio e encaminhar para o mdico com ur-
gncia.
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FLUXOGRAMA 5
AMAMENTAO PROBLEMAS
Problemas com a amamentao:
Processo de amamentao insatisfatrio caracterizado por produo
de leite maior ou menor que a requerida pela lactente, dor na amamen-
tao, ingurgitamento, infeco, sinais de ingesto pela criana, fis-
suras mamilares.
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Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas relacionadas amamentao;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Febre, sinais inflamatrios em mamas, prostrao.
Encaminhar para consulta mdica:
Imediata na presena de sinais de alerta;
Agendada se no apresentar melhora no retorno, aps a conduta
do enfermeiro.
Conduta de enfermagem:
Avaliar a tcnica de amamentao horrio, posio alternncia,
suco;
Ver quadros em anexo.
Orientaes de enfermagem:
Reforar as vantagens de aleitamento materno, orientar a tcnica
correta de amamentao, a importncia do acompanhamento do
crescimento e o desenvolvimento da criana alimentada ao peito.
Observao:
A mastite uma infeco, geralmente unilateral, caracterizada por
febre, dor e prostrao;
O abscesso mamrio em geral deve-se drenar cirurgicamente.
QUADRO 2
CONDUTA DE ENFERMAGEM NOS PROBLEMAS
MAIS FREQENTES DA AMAMENTAO
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Ingurgitamento:
Orientar o uso de suti que sustente as mamas adequadamente;
Esgotar as mamas com ordenha manual delicada, da base para o
mamilo. O beb somente deve sugar aps ter-se conseguido profu-
so suficiente do mamilo;
Reduzir a ingesto de lquidos at que o beb consiga esgotar as
mamas suficientemente.
Orientar higiene adequada, a fim de evitar mastite.
TCNICA DE AMAMENTAO
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FLUXOGRAMA 6
ATRASO MENSTRUAL
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Atraso menstrual: ausncia de menstruao no perodo reprodutivo.
Sangramento de escape: pequeno sangramento tipo borra de caf
no meio do ciclo menstrual;
Menopausa: ausncia de fluxo menstrual h mais de 1 ano;
Pesquisar data da ltima menstruao/ciclo menstrual/uso de m-
todo contraceptivo, aumento do volume das mamas e abdome;
Verificar PA, peso, palpar abdome;
Agendar consulta com enfermeiro, se atraso menstrual.
Consulta de enfermagem:
Confirmar distrbio menstrual;
Solicitar teste de gravidez.
Encaminhar:
Consulta mdica agendada, se apresentar risco reprodutivo.
Inscrio no pr-natal:
Vide rotina na Linha-Guia de Pr-Natal da SESA de Minas Gerais.
Risco reprodutivo:
Vide quadro anexo.
Orientaes de enfermagem:
Uso correto do mtodo contraceptivo, se pertinente;
Preveno de DST/Aids, Cncer de Colo Uterino e Mama, e Toxo-
plasmose.
Observaes:
Atraso menstrual, com ciclo menstrual regular, vida sexual ativa e
uso inadequado ou no-uso de mtodos anticoncepcionais, suspei-
tar de gravidez;
Atraso menstrual, queixa de dor intensa em baixo ventre, sangra-
mento vaginal, suspeitar de gravidez ectpica ou ameaa de aborta-
mento. Encaminhar para consulta mdica com urgncia.
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QUADRO 3
FATORES ASSOCIADOS AO RISCO REPRODUTIVO
Idade:
Acima de 35 anos
Abaixo de 16 anos
Grau de escolaridade:
Baixa escolaridade da mulher que no tenha completado at a 4 srie do
ensino fundamental.
Antecedentes obsttricos desfavorveis:
Abortos
Mortes fetais e neonatais
Baixo peso ao nascer (<2.500gr)
Pr-eclmpsia
Malformaes congnitas
Grandes multparas
Cerclagem anterior
Amniorrexe prematura
Trabalho de parto prematuro
Doenas crnicas risco reprodutivo severo:
Hipertenso arterial sistmica
Diabetes mellitus
Doena renal
Cardiopatia
Colagenoses (LES)
Infeco HIV/Aids
Outros
Tabagismo alcoolismo dependncia qumica:
Benzodiazepnicos
Anticonvulsivantes
Outros drogas no ilcitas
Estado nutricional
Obesidade
Desnutrio
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Azia:
uma sensao de calor ou queimao, de localizao retro-ester-
nal, de curta durao.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas de azia;
Observar estado geral e condio de sade;
Pesquisar tempo de evoluo, hbito alimentar, estado emocional,
tabagismo, episdio nico ou repetitivo, uso de medicamentos;
Hbito alimentar: pesquisar ingesta de bebida alcolica, caf, ch
mate;
Medicamentos: pesquisar uso de analgsico, antiinflamatrio, etc.
Pesquisa refluxo gastro-esofgico.
Sinais de alerta:
Episdios repetitivos, durao mais de 10 dias.
Encaminhar:
Consulta mdica agendada se apresentar sinais de alerta.
Conduta de enfermagem:
Orientar: decbito elevado, dieta fracionada, correo de hbito ali-
mentar, evitar alimento prximo ao horrio de dormir.
Alimentos a serem evitados: caf, chimarro, chs, chocolates, l-
cool, condimentos picantes e temperos cidos.
Orientaes de enfermagem:
Reforar as orientaes prestadas na conduta de enfermagem;
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CONJUNTIVITE
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Conjuntivite:
a inflamao dos olhos. Pode ser provocada por bactrias, vrus ou
agentes externos.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas de conjuntivite;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Secreo purulenta, vermelhido, trauma, viso turva.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar presena de secreo, viso turva, dor, edema, trauma, pru-
rido, aspecto da conjuntiva, pupila e crnea;
Orientar a limpeza dos olhos com soro fisiolgico, aplicar compres-
sas frias.
Orientaes de enfermagem:
Evitar coar os olhos, compartilhar lenos, toalhas, objetos contami-
nados por secreo ocular.
Observao:
As conjuntivites virais e bacterianas se transmitem por contato direto.
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FLUXOGRAMA 9
CONSTIPAO
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Constipao:
o aumento da consistncia fecal pela diminuio do contedo
hdrico das fezes, de difcil evacuao.
Avaliao inicial:
Identificao de pessoas com queixas de constipao;
Observar estado geral e condies de sade;
Pesquisar tempo de evoluo, hbitos alimentares, aspecto das fe-
zes, hbito intestinal, queixas associadas: dor, distenso abdominal
e flatulncia, moradia anterior em zona endmica para Doenas de
Chagas.
Sinal de alerta:
Durao maior que 5 dias com queixas associadas (dor, distenso
abdominal, flatulncia, moradia anterior em zona endmica para
doena de Chagas).
Encaminhar:
Consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Aumentar a ingesta hdrica, correo alimentar, com alimentos ricos
em fibras;
Estimular exerccios fsicos, sugerir banho de assento aps defe-
cao;
Causas psicognicas em crianas treinamento de toalete: crianas
mais de dois anos devero, preferencialmente, aps uma refeio
mais volumosa, ser estimuladas a defecar no vaso sanitrio, sendo
mantidas sem a superviso ansiosa dos pais.
Orientaes de enfermagem:
Repetir a conduta do enfermeiro.
Observao:
Alimentos ricos em fibras e laxantes: folhas, feijo, milho cozido,
aveia, brcolis, couve-flor, vagem, quiabo, ervilha, abacate, mamo,
laranja com bagao, melancia e azeite.
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FLUXOGRAMA 10
CORRIMENTO
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Corrimento:
a secreo vaginal anormal decorrente de vulvoginite, que o pro-
cesso inflamatrio localizado na vulva e/ou vagina.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixa de corrimento;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta
Sinais de alerta:
Coceira intensa na vagina ou vulva;
Leses na vulva, corrimento amarelado, branco, esverdeado ou bo-
lhoso, odor ftido, adenomegalia inguinal (ngua).
Conduta do enfermeiro:
Avaliar caractersticas do corrimento: quantidade, odor, cor, pruri-
do, sangramento;
Leses de vulva;
Data do ltimo exame preventivo colher citopatolgico e ou bac-
terioscopia/cultura.
Encaminhar:
Consulta mdica imediata se apresentar sinais de alerta;
Consulta mdica agendada se citopatolgico positivo.
Orientao de enfermagem:
Medidas de preveno;
Esclarecer que, em presena de sinais de alerta, a cidad dever
retornar para consulta mdica;
Agendar retorno para o prximo exame preventivo.
QUADRO 4
O RESULTADO DO CITOPATOLGICO E O ENCAMINHAMENTO
Resultado
AGUS
ASCUS
HPV
NIC I
NIC II
NIC III
CA invasor
Encaminhamento
Agendar referncia
(colposcopia/CAF)
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Observaes:
Medidas de preveno: usar roupa ntima folgada e de algodo;
manter o peso corporal sob controle; fazer higiene ntima aps as
relaes sexuais; uso de preservativo.
AGUS: atipia de clulas glandulares de significado indeterminado.
ASCUS: atipia de clulas escamosas de significado indeterminado.
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FLUXOGRAMA 11
DIABETES
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Diabetes:
Caracteriza-se pelo aumento da glicose sangnea por deficincia de
insulina ou por resistncia perifrica ao da insulina.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com suspeita (pessoas com histria familiar de
diabetes) ou queixa de diabetes;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Aumento do volume urinrio, sede excessiva, dor abdominal, rubor
facial, hlito cetnico, nuseas, vmitos, sonolncia, hiperventila-
o;
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar incio do quadro, dados vitais, executar e avaliar glicemia
casual, conforme Protocolo de Sade do Adulto: Diabetes;
Orientar sobre alimentao saudvel, atividade fsica regular e con-
trole do peso corpreo;
Incluso em grupos para acompanhamento.
Sinais e sintomas sugestivos de Diabetes:
Fadiga, fraqueza, perda repentina de peso, cicatrizao lenta, pruri-
do, vulvovaginite, dormncia, dor ou formigamento nas mos ou
nos ps, alterao da viso.
Inscrio no Programa de Diabetes:
Vide Protocolo de Sade do Adulto: Diabetes.
Orientaes de enfermagem:
No interromper a ingesto de lquidos e alimentos;
Reforar orientao alimentar saudvel, atividade fsica regular e
controle do peso corpreo.
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FLUXOGRAMA 12
DIARRIA
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Diarria:
o aumento da freqncia e do volume das fezes, com reduo da
consistncia.
Avaliao inicial:
Identifica pessoas com queixas de diarria;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar idade, nmero de evacuaes, volume, cor, aspecto das
fezes (lquida, presena de muco e/ou sangue), odor (ftido, aze-
do); mico (normal, diminuda ou ausente); queixas associadas:
vmito, dores abdominais.
Exame fsico: peso, temperatura e sinais de desidratao.
Sinais de alerta:
Temperatura maior ou igual a 38C, nmero de evacuaes > 6 ve-
zes/dia, fezes com presena de pus e/ou estrias de sangue, sinais
de desidratao.
Conduta do enfermeiro:
Observar se a criana encontra-se letrgica, inconsciente, inquieta
ou irritada;
Observar se os olhos esto fundos;
Verificar presena de sinal da prega;
Oferecer lquidos criana e observar como ela bebe;
Orientar me quanto: a reconhecer os sinais de desidratao; ao
preparo e administrao da TRO; aos sinais de complicaes.
Orientao de enfermagem:
Orientaes higinicas: lavar bem os utenslios (pratos, talheres e
copos), mamadeiras, bicos e chupetas, alimentos e as mos antes das
refeies, proteger os alimentos das moscas e ratos; manter a casa
limpa; destino adequado dos dejetos (lixo orgnico, reciclvel, fezes e
urina); o uso de calados para evitar penetrao de larvas; ferver ou
filtrar gua para consumo; ingerir apenas carne bem cozida.
Observao:
Recm-nascidos e lactentes so mais suscetveis desidratao, pois
a gua representa de 75% a 80% do peso corporal, enquanto no
adulto, representa de 55% a 60%.
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Obs: Se a diarria acometer o nmero de 2 pessoas que ingeriram alimentos no
mesmo local e no mesmo dia, comunicar e notificar imediatamente a Vigiln-
cia Sanitria e ou Vigilncia Epidemiolgica sobre a hiptese de surto de
doena transmitida por alimentos (VE-DTA)
QUADRO 5
CLASSIFICAO DA DESIDRATAO SINAIS E CONDUTA
Classificao
SINAIS
CONDUTA
Desidratao Grave
Para caracterizao
da desidratao gra-
ve, faz-se necessria
a presena de 2 ou
mais sinais abaixo
listados:
Letargia ou in-
conscincia.
Olhos fundos.
No consegue be-
ber lquido ou
bebe muito mal.
Sinal de prega - a
pele volta ao esta-
do anterior muito
lentamente, em
mais de 2 segun-
dos.
Se a criana no esti-
ver com outra clas-
sificao de gravida-
de associada:
Utilizar terapia en-
dovenosa para de-
sidratao grave -
PLANO C, no pr-
prio servio de
sade, se esse ti-
ver condies.
Caso contrrio, re-
fira a criana com
a me oferecendo
goles freqentes
de soro oral du-
rante o trajeto.
Desidratao
Para caracterizao
da desidratao, faz-
se necessria a pre-
sena de 2 ou mais
sinais abaixo lista-
dos:
Inquieta, irritada.
Olhos fundos.
Bebe avidamente,
com sede.
Sinal de prega.
Oferecer reidra-
tante oral, lquidos e
continuar amamen-
tando - PLANO B.
Sem Desidratao
No h sinais de
desidratao.
Administrar o rei-
dratante oral e per-
manecer com a ama-
mentao - PLANO
Orientar a me
que, em caso de pio-
ra, retornar imedia-
tamente,
Caso permanea
inalterado ou sem
melhora, retornar
em 5 dias.
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Aps 4 horas, reavaliar e, se possvel, iniciar a alimentao;
Orientar a me para continuar com o reidratante oral em casa;
Orientar para que, em caso de piora, retornar imediatamente,
Caso permanea inalterado ou sem melhora, retornar em 5 dias;
Se a criana estiver tambm com uma classificao de gravidade
associada: referir URGENTEMENTE ao hospital com a me admi-
nistrando o reidratante oral e amamentando;
Plano c:
Comear a administrar lquidos imediatamente por via IV. Se a crian-
a consegue beber, dar SRO por via oral enquanto o gotejador estiver
sendo montado. Dar 100ml/Kg de soluo em partes iguais de Soro
Glicosado a 5 % e Soro Fisiolgico para infuso em 2 horas;
Se, ao final de 2 horas, ainda houver sinais de desidratao, admi-
nistrar mais 25 a 50 ml/kg nas prximas 2 horas;
Reavaliar a criana de meia em meia hora. Se ela estiver bem, pas-
sar para a fase de manuteno do estado de hidratao, que deve
ser sempre no nvel hospitalar e ter uma durao de 24 horas. A
soluo recomendada de 4 partes de Soro Glicosado a 5% para 1
parte de Soro Fisiolgico a 0,9%. A quantidade depende do peso da
criana:
- Peso < de 10 kg 100ml/kg
- Peso entre 10 e 20 kg1000ml + 50ml/Kg para cada kg de
peso acima de 10kg
- Peso acima de 20kg1000ml +20ml/kg para cada kg de peso
acima de 20kg
Deve-se acrescentar KCL a 10% na quantidade de 2ml para cada
100ml de lquidos infundidos.
Plano b:
ADMINISTRAR REIDRATANTE ORAL POR
4 HORAS NA UNIDADE BSICA DE SADE
Idade
> 4 meses
4 - 11 meses
12 meses - 2 anos
2 anos - 5 anos
Peso - Kg
< 6
6 - < 10
10 - < 12
12 - 19
Reidratante Oral - ml
200 - 400
400 - 700
700 - 900
900 - 1.400
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Plano a:
Orientar a me para continuar com o reidratante oral em casa;
Orientar para que em caso de piora retornar imediatamente,
Caso permanea inalterado ou sem melhora, retornar em 5 dias;
QUADRO 6
CLASSIFICAO DAS DIARRIAS SINAIS E CONDUTA
Classificao
SINAIS
CONDUTA
Diarria
Persistente Grave
Diarria h mais
de 14 dias
Desidratao
Fazer o PLANO B
e, aps melhora,
referir ao hospital,
com a me admi-
nistrando o rei-
dratante oral e
amamentando.
Diarria
Persistente
Diarria h mais de
14 dias
Sem desidratao
Orientao alimen-
tar.
Multivitaminas e
sais minerais.
Agendar retorno
em 5 dias.
Disenteria
Sangue nas fezes
Administrar anti-
bitico recomen-
dado para Shigella
(cido nalidxico ou
sulfa+trimetropim)
Reidratante oral
Orientao alimen-
tar
Agendar retorno
em 2 dias
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DOR ABDOMINAL
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Dor abdominal:
a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na re-
gio abdominal.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixa de dor abdominal; observar o estado
geral e as condies de sade; pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Quadro agudo; mal-estar geral; mais de 6 horas de durao; com
doenas anteriores*; febre, palidez, sudorese, FC elevada, confuso
mental, agitao, gemncia, hipotenso postural, no-eliminao das
fezes ou gases, abdome rgido.
Conduta do enfermeiro:
Realizar anamnese: ILIIDAS, tipo de dor, quadro crnico ou agudo;
Doenas anteriores*: infarto agudo do miocrdio, insuficincia car-
daca, diabetes, presena de hrnia;
Hbito intestinal: caractersticas das evacuaes, pesquisar se h
eliminao em jato, flatulncia (gases);
Exame fsico: dados vitais, palpao de abdome, avaliao do estado
geral;
Solicitar retorno em 24 horas.
Encaminhar:
Consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta;
Consulta mdica agendada se, na avaliao de enfermagem, obser-
vam-se doenas anteriores e/ou exame fsico alterado.
Orientaes de enfermagem:
Orientar dieta lquida, com pouco tempero, evitar fumo, lcool e me-
dicamentos antiinflamatrios.
Observaes:
ILIIDAS: incio, localizao, intensidade, irradia, alvio e piora, si-
nais e sintomas associados.
Hbito intestinal: orientar como o funcionamento do intestino e
observar se houve mudana desse hbito.
Avaliar a PA sentado e deitado.
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DOR DE CABEA
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Dor de cabea ou cefalia:
a experincia subjetiva do sofrimento e desconforto intenso na
regio craniana, nuca ou face.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas de dor de cabea;
Observar o estado geral e a condio de sade;
Pesquisar os sinais de alerta e verificar a presso arterial;
Sinais de alerta:
Incio repentino, dor forte e intensa, quadro isolado, febre, vmitos
em jato, alteraes da conscincia e/ou confuso mental, mal-estar
geral comprometido, dor matinal aps levantar-se, dor repetitiva do
mesmo lado, histria de traumatismo recente;
Presso arterial elevada;
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar o incio do quadro, caractersticas da dor (ILIIDAS), histria
de acidente, dados vitais, nvel de conscincia e orientao, presen-
a de leses em couro cabeludo.
Orientar repouso, atividades de relaxamento, ambiente silencioso e
com pouca luz.
Falar sobre a importncia da alimentao equilibrada, da atividade
fsica peridica e do lazer.
Orientaes de enfermagem:
Orientar a aplicao de compressas mornas na cabea e na nuca, e
sobre descanso e relaxamento;
Prestar orientaes especficas de acordo com o diagnstico clnico.
ILIIDAS incio, localizao, intensidade, irradiao, durao, alvio
e piora, sinais associados (rigidez de nuca).
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FLUXOGRAMA 15
DOR DE GARGANTA
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Dor de garganta:
a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na
regio cervical.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas de dor de garganta;
Observar estado geral e condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Febre alta, secreo purulenta, presena de placas purulentas em
amgdalas, quadros de repetio.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Pesquisar: febre, mal-estar geral, secrees, sinais e sintomas associa-
dos: dor nas articulaes, dor de ouvido e tosse;
Orientar a procurar a U.S., se surgirem sinais de alerta;
Prestar orientaes de enfermagem.
Orientaes de enfermagem:
Baixar a febre por meios fsicos, dieta lquida e orientar a escovao
dos dentes e gengivas, evitar contato com o pblico e cigarros.
Observao:
Quadro de repetio: importante alertar para a preveno de febre
reumtica.
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FLUXOGRAMA 16
DOR DE OUVIDO
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Dor de ouvido ou otalgia:
a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na
regio do conduto auditivo.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas de dor de ouvido;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Febre, secreo, perda de audio, irritabilidade, vmito, recusa ali-
mentar.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar presena de edema, prurido, sensao de presso, diminui-
o da capacidade auditiva, febre, obstruo nasal, vermelhido no
conduto auditivo;
Orientar compressas quentes sobre os ouvidos, instilao nasal de
soluo fisiolgica.
Orientaes de enfermagem:
Limpeza externa do conduto auditivo, com pano ou toalha macia,
evitando cotonetes, grampos, etc;
Evitar natao no perodo.
Observao:
Em lactentes, a dor de ouvido pode ser causada por infeco no
ouvido ou obstruo na Trompa de Eustquio, que ocorre geralmen-
te pela obstruo nasal.
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DOR EM BAIXO VENTRE
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Dor em baixo ventre:
a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso em
baixo ventre.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas de dor no baixo ventre;
Observar estado geral de sade;
Avaliar a idade, data da ltima menstruao, uso de mtodo anti-
concepcional, corrimento (quantidade, cor, odor), dor para urinar,
alterao da cor e do volume urinrio, febre, alterao do hbito
intestinal e sangramento;
Sinais de alerta:
Febre, dor intensa, renitncia abdome rgido, distendido e doloroso.
Encaminhar:
Consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta;
Consulta mdica agendada.
Orientaes de enfermagem:
Preveno de cncer de colo uterino e mama, DST e Aids.
Observao:
A presena de sinais de alerta pode sugerir: gravidez ectpica, abor-
tamento, ruptura de cisto ovariano, doena inflamatria, infeco
urinria.
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FLUXOGRAMA 18
FALTA DE APETITE
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Falta de apetite:
a diminuio do desejo de se alimentar.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queixas de falta de apetite;
Observar o estado geral e condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Febre, leses da boca, perda de peso, palidez.
Conduta do enfermeiro:
Orientaes sobre crescimento e desenvolvimento da criana nor-
mal e fases naturais da falta de apetite (fase da desacelerao);
Diminuir a ansiedade materna baseada nos dados de anamnese e
exame fsico;
Orientar quanto s medidas preventivas para verminoses, formas
de transmisso e re-infestao.
Encaminhar:
Consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Orientaes de enfermagem:
Eliminar manobras que forcem a alimentao dos filhos como
prmios ou castigos;
Proporcionar a autodemanda, ou seja, oferecer alimentos que a
criana aceite bem e deix-la comer em quantidade que desejar;
O posicionamento dos pais deve ser indiferente quanto ao fato de a
criana comer ou no;
Tratar fatores psicognicos quando presentes, como: insegurana
afetiva, atmosfera turbulenta, entre outros.
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FLUXOGRAMA 19
FEBRE
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Febre:
a elevao da temperatura corporal causada por doena, alterao
hormonal, ou ingesto de substncias pirognicas.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com febre, aferindo a temperatura axilar;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Temperatura maior ou igual a 38

C, dor pelo corpo, dor retro orbital,


comprometimento do estado geral, convulso, cefalia, vmito em jato.
Encaminhar:
Consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar o tempo de evoluo e os sintomas associados;
Orientar que, em presena de sinais de alerta, se deve procurar ime-
diatamente o servio de sade;
Orientar banho de imerso com gua morna, compressas frias nas
regies axilar, abdominal e frontal, aumentar ingesta lquida, vesti-
mentas leves.
Orientaes de enfermagem:
Reforar as orientaes prestadas na conduta do enfermeiro.
Observao:
Sintomas associados: cefalia, vmito, mialgia, convulso, dor de
garganta;
Trade de meningite: febre, cefalia e vmito em jato;
Em presena de febre, dor retro orbital, prostrao, dor pelo corpo,
suspeitar de Dengue.
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FLUXOGRAMA 20
HIPERTENSO ARTERIAL
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Hipertenso arterial:
o aumento da presso arterial a valores pressricos acima de 140/
90mmHg.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com suspeita (pessoas com histria familiar de
hipertenso) ou queixa de presso alta;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Realizar a verificao da presso arterial, no mnimo, duas vezes,
com intervalo de um a dois minutos. Essas devem ser obtidas em
ambos os braos. Em caso de diferena, utilizar sempre o brao de
maior presso.
Sinais de alerta:
Resultados maior ou igual a 140/90 mmHg.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar incio do quadro, dados vitais, reavaliar a presso arterial,
conforme protocolo do Ministrio da Sade;
Orientar sobre alimentao saudvel, atividade fsica regular e con-
trole do peso corpreo;
Incluso em grupos para acompanhamento.
Inscrio no Programa de Hipertenso:
Vide Protocolo de Sade do Adulto: Hipertenso Arterial.
Orientaes de enfermagem:
Reforar orientao alimentar saudvel, atividade fsica regular, con-
trole do peso corpreo, medidas antiestresse e antitabagismo;
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A tabela usada para classificar o estgio de um indivduo hipertenso
no estratifica o risco. Portanto, um hipertenso classificado no estgio 1, se
tambm for diabtico, pode ser estratificado como grau de risco muito alto.
QUADRO 7
CLASSIFICAO DIAGNSTICA DA
HIPERTENSO ARTERIAL EM MAIORES DE 18 ANOS (MS, 2001)
* Sem medicao anti hipertensiva e sem doenas graves
** Fundamentados na mdia de duas tomadas feitas a cada duas ou mais visitas
aps avaliao inicial
Catergoria
TIMO
NORMAL *
LIMTROFE
HIPERTENSO **
ESTGIO 1 Hipertenso leve
ESTGIO 2 Hipertenso moderada
ESTGIO 3 Hipertenso grave
HIPERTENSO SISTLICA ISOLADA
Sistlica
< 120
< 130
130 - 139
140 159
160 179
180
180
Diastlica
< 80
< 85
85 -89
90 - 99
100 - 109
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FLUXOGRAMA 21
INTOXICAES
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Intoxicao:
a ingesto, voluntria ou no, de produtos qumicos ou vegetais
que possam causar dano sade.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas que sofreram intoxicao;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Alterao do nvel de conscincia, alterao psiquitrica, insuficin-
cia respiratria aguda, choque.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Pesquisar qual o produto ingerido, quanto ingeriu e quando;
Observar o nvel de conscincia, presena de vmito, P.A., pulso,
freqncia respiratria;
Solicitar orientao ao Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT).
Orientaes de enfermagem:
Realizar conduta conforme orientao do CIT, avaliar dados vitais,
posicionar o cidado em decbito lateral junto borda da cama
clnica.
Observao:
As trs maiores causas de envenenamento domstico so: medica-
mentos, produtos caseiros (limpeza, cosmticos, desinfetantes) e
plantas.
Buscar na anamnese dados que sugiram alterao psiquitrica: ten-
tativa de suicdio, depresso, nervosismo, ansiedade, entre outras.
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FLUXOGRAMA 22
LESES DE PELE
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Leses de pele Leses de pele Leses de pele Leses de pele Leses de pele:
o fenmeno que afeta a integridade da cobertura natural do corpo.
Avaliao inicial Avaliao inicial Avaliao inicial Avaliao inicial Avaliao inicial:
Identificar pessoas com leses em pele;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta Sinais de alerta Sinais de alerta Sinais de alerta Sinais de alerta:
Febre, dor, prurido intenso, leses disseminadas, alterao da colo-
rao da leso, alterao da sensibilidade na rea da leso.
Encaminhar Encaminhar Encaminhar Encaminhar Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro Conduta do enfermeiro Conduta do enfermeiro Conduta do enfermeiro Conduta do enfermeiro:
Avaliar os dados referentes leso: localizao, colorao, simetria,
tipo de borda, dimetro e contedo;
Pesquisar sinais inflamatrios: calor, rubor e edema;
Sinais e sintomas associados: febre, prurido, comprometimento do
estado geral, dor e sensibilidade da rea da leso.
Orientaes de enfermagem Orientaes de enfermagem Orientaes de enfermagem Orientaes de enfermagem Orientaes de enfermagem:
Manter unhas curtas e limpas, banho dirio, lavar leses duas a trs
vezes ao dia com sabo neutro, usar roupas limpas;
Evitar exposio ao sol das 10 s 15 horas e recomendar o uso de
protetor solar durante os perodos de exposio ao sol.
Observao Observao Observao Observao Observao:
Manchas esbranquiadas ou avermelhadas, leses em placa, infil-
traes e ndulos e com alterao de sensibilidade, suspeitar de
Hansenase. Consultar o Manual do Ministrio da Sade, para o
manejo da Hansenase.
Em mulheres, adolescentes e crianas com escoriaes, equimoses,
hematomas de repetio ou com histria no compatvel com o qua-
dro, suspeitar de violncia intrafamiliar. Lembrar que, no caso de
violncia contra crianas e adolescentes, a notificao ao Conselho
Tutelar obrigatria.
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QUADRO 8
CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS
LESES DE PELE MAIS FREQENTES
Leses
Alergia
picada de
inseto
Dermatite
Seborrica
Intertrigo
Escabiose
(sarna)
Pediculose
(piolhos)
Caractersticas
Bolhas e/ou ppulas
Prurido
Vermelhido e
descamao
Infeco da pele nas
dobras
Secreo com odor
desagradvel
Doena contagiosa
Pequenas ppulas
Prurido intenso e
mais acentuado
noite
Transmisso pessoa
a pessoa ou atravs
de roupas
Intenso prurido
Localizao
Pernas, mos, rosto
e tronco
Transio entre pele
da face e couro ca-
beludo
Sobrancelhas
Asa do nariz
Fontanela anterior,
nos lactentes (crosta
lctea)
Regio submamria
Dobra do abdome e
face interna da
coxa
Regio interdigital
dos ps
Axila, virilha, regies
submamrias, abdo-
me, face interna da
coxa
Couro cabeludo (1)
Regio genital
Orientaes
Pomada com xido
de zinco, 2 a 3 vezes
ao dia
leo de cozinha para
remoo das crostas;
Lavar com PVPI
degermante
dobras e reas inter-
digitais
Exposio ao sol no
incio da manh e
ao final da tarde
Uso de Clotrimazol
Benzoato de Benzi-
la: diluir meio a
meio e aplicar sobre
as leses, 3 noites
seguidas, aps o
banho;
Evitar contato da
medicao com
olhos e mucosas;
Repetir o tratamen-
to aps 1 semana;
Manter as unhas
limpas e curtas;
Lavar as roupas de
uso pessoal e de
cama, sec-las ao
sol e passar com
ferro quente.
Benzoato de Benzi-
la: diluir meio a
meio e aplicar no
couro cabeludo,
deixar por uma
hora e enxaguar
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Leses Caractersticas Localizao Orientaes
Cuidados com a
roupa de cama,
colcho.
Evitar o contato da
medicao com
olhos e mucosas
Lndeas devem ser
retiradas com pente
fino. (1) Pode-se ume-
decer os cabelos com
uma soluo de vina-
gre e gua morna, di-
luda meio a meio;
Todas as pessoas
que convivem de-
vem ser examinadas
e tratadas, se estive-
rem contaminadas.
Pressionar as pstu-
las com gaze, rom-
pendo-as
AGE (Ac. Linoleico)
2 a 3x ao dia.
AGE
Se as leses forem
disseminadas ou
persistirem, encami-
nhar para consulta
mdica.
Usar l uva para a
realizao do pro-
cedimento;
Lavar o local com
gua e sabo;
Passar anti-sptico e
retirar pulga com
agulha esterilizada;
Realizar curativo
Seguir orientao de
profilaxia do ttano.
Lavar com PVPI de-
germante 2x ao dia
Mos aplicar Nis-
tatina creme, noite
e durante o dia (2x)
Ps Clotrimazol
creme at desapare-
Impetigo
(piodermite)
Impetigo
(piodermite)
Tungase
(bicho de p)
Dermatofitose
interdigital
Ferida com secreo
purulenta e presena
de crostas
Pstulas e presena
de crostas
Prurido
Ppula amarelada
(incio do estgio)
Ppula com ponto
escuro no centro
Micose provocada
por fungos
Fissuras, descama-
o e prurido
Em qualquer parte do
corpo
Em qualquer parte do
corpo
Embaixo das unhas
das mos e dos ps e
planta dos ps
Mos e/ou ps
Rebordas
periungueais
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Leses Caractersticas Localizao Orientaes
cerem as leses noi-
te e durante dia (2x)
AGE (Ac. Linoleico)
Higiene local
Usar luvas para a
realizao do proce-
dimento;
Limpar a leso com
soro fisiolgico
Isolar a leso com va-
selina;
Cauterizar com bas-
to de Nitrato de
Prata: 2 vezes ao dia
por 3 dias, durante 1
minuto.
Orientar para deixar
sempre seco.
Orientar que a hr-
nia poder desapare-
cer at os 2 anos de
idade;
Evitar o uso de fai-
xas, esparadrapos,
moedas, etc.
Uso de antibitico te-
rapia sistmica
Curativo com soro fi-
siolgico e Neomicina,
No fazer expresso
vigorosa
Higiene pessoal, se-
parar roupas de
cama e uso pessoal
Lavar com gua e sa-
bo
Romper bolhas
Uso de AGE (Ac. Li-
noleico) 2x ao dia nas
leses
Drenagem linftica
regional
Repouso com eleva-
o do membro in-
fectado
Antibitico com te-
rapia sistmica
Curativo oclusivo,
no aderente
Blano
Postite
Granuloma
Umbilical
Hrnia
Umbilical
Furnculo e
antraz
(conjunto de
furnculo)
Erisipeia
a inflamao do
prepcio e a glande
Leso granulomato-
sa de cor avermelha-
da, podendo apre-
sentar secreo
Falta de fechamento
completo da camada
muscular da parede
abdominal, permitin-
do a protuso do in-
testino pela cicatriz
umbilical
Aparecem inicialmen-
te como foliculite
Infeco do folculo
piloso e glndula se-
bcea
Ndulo hiperemiado
e quente
Em 4 dias tornam-se
flutuante e drenam
Eritema, dor, edema,
calor no membro afe-
tado
Febre e adenite na re-
gio comprometida
(nguas)
Prepcio e glande
Umbigo
Umbigo
Mais comum em
crianas do sexo
feminino
Regies do corpo
com pilificao,
transpirao, fric-
o e macerao
Membros inferiores
reas de obstruo
da rede linftica
(por
ex:mastectomia ra-
dical)
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Queda:
a resultante da perda de equilbrio, causando traumatismo. A que-
da pode ser de mesmo nvel (tropeo) ou de desnvel (cama, escada,
andaime, etc.).
Avaliao inicial:
Identificar pessoas que sofreram queda;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Alterao do estado de conscincia, limitao de movimentos, ede-
ma no local do traumatismo, dor intensa, vmitos, cefalia.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Pesquisar quando e como aconteceu a queda;
Identificar presena de vmitos, limitao de movimentos, edema,
hematoma, soluo de continuidade, calor, rubor, dor;
Realizar curativo, na presena de leses e escoriaes;
Realizar e orientar compressas de gelo nas primeiras 24 horas, se
houver hematoma;
Orientar que, em presena de sinais de alerta, procure o servio de
sade;
Orientaes de enfermagem:
Orientar quanto preveno de acidentes e riscos comuns, de acor-
do com a faixa etria;
Marcar retorno, de acordo com a necessidade detectada na avaliao.
Observao:
Trade do TCE (traumatismo crnio-enceflico) alterao de cons-
cincia, cefalia intensa e vmito em jato.
Alterao da conscincia: desorientao no tempo e espao, tontu-
ras, sonolncia, desmaio.
Em mulheres, adolescentes e crianas com fratura ou leses de repeti-
o ou com histria no compatvel com o quadro, suspeitar de vio-
lncia intrafamiliar. Lembrar que, no caso de violncia contra crian-
as e adolescentes, a notificao ao Conselho Tutelar obrigatria.
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FLUXOGRAMA 24
QUEIMADURA
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Queimaduras:
So leses dos tecidos corporais produzidas por agentes qumicos
ou fsicos.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com queimadura;
Observar o estado geral e as condies de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Quanto profundidade: queimaduras de 2
o
e 3
o
graus;
Quanto extenso: >15% do corpo em adultos e >10% em crianas
e presena de dor intensa.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Avaliar profundidade, extenso e gravidade das leses;
Realizar hidratao local com S.F. 0,9%;
Lavar com gua corrente ou S.F. 0,9% e sabo neutro;
Realizar curativo e profilaxia contra o ttano.
Orientaes de enfermagem:
Orientar para no usar creme dental e outros produtos.
Observao:
Em queimaduras qumicas lavagem dever ser de aproximada-
mente 10 a 20 minutos, para remoo do produto qumico residual
em contato com a superfcie da pele.
Em adolescentes e crianas com leses de repetio ou com histria
no compatvel com o quadro, suspeitar de violncia intrafamiliar.
Lembrar que, no caso de violncia contra crianas e adolescentes, a
notificao ao Conselho Tutelar obrigatria.
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QUADRO 9
CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS QUANTO PROFUNDIDADE
QUADRO 10
CLASSIFICAO QUANTO EXTENSO DA QUEIMADURA
Grau
1

grau
2

grau
2

grau profundo
3

grau
Profundidade
Compromete exclusiva-
mente a epiderme.
Epiderme e aproximada-
mente 1/3 superficial da
derme.
Epiderme e 2/3 da derme.
Epiderme, toda a derme,
pode haver comprometi-
mento do tecido celular
subcutneo e estruturas
mais profundas.
Sinais/Sintomas
Dor, eritema local.
Leses rosceas, dolorosas,
flictenas.
Dor, flictenas, edema local, le-
ses plidas.
Tecido queimado esbran-
quiado, inelstico e indo-
lor.
Tecido ao redor doloroso.
Com o passar dos dias, h
escurecimento da leso.
Localizao
Cabea
Poro anterior do tronco
Poro posterior do tronco
Membro superior direito
Membro superior esquerdo
Genitais
Membro inferior direito
Membro inferior esquerdo
Total
% da superfcie
corporal comprometida
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TOSSE E CORIZA
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Tosse e coriza (nariz escorrendo)
Avaliao inicial:
Observar estado geral e condio de sade;
Pesquisar os sinais de alerta.
Sinais de alerta:
Palidez, cianose, gemncia, batimentos de asa do nariz, estridor res-
piratrio, taquipnia, tiragem intercostal, dificuldade para engolir,
salivao abundante, agitao, febre persistente > 39C, sibilncia
(chio de peito);
Sintomticos respiratrios suspeita de Tuberculose pessoas
maiores de 15 anos que procuram os servios de sade por qualquer
motivo e apresentam queixas de tosse e expectorao por trs sema-
nas ou mais.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na presena de sinais de alerta.
Conduta do enfermeiro:
Pesquisar incio do quadro, questionar se os quadros so repetitivos;
Pesquisar outras queixas e presena de outras doenas;
Exame fsico: cor da pele e mucosas, dados vitais, contar a freqn-
cia respiratria em 1 minuto, observar se h tiragem intercostal e/ou
rudos respiratrios, verificar e auscultar se h estridor e/ou sibi-
lncia.
Sintomas associados:
Dor de garganta, rouquido, expectorao purulenta, dor no peito
como pontada ao inspirar.
Orientaes de enfermagem:
Orientar a procurar a U.S. se surgirem sinais de alerta ou se, aps a
alta, persistirem sintomas por mais de 10 dias do incio do quadro;
Estimular o aleitamento materno;
Avaliar imunizao;
Orientar repouso com cabea elevada, ingesta de lquidos, alimenta-
o fracionada, ambiente arejado, soluo salina na congesto na-
sal, banho morno e pouco agasalho na febre.
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QUADRO 11
CLASSIFICAO PROBLEMAS RESPIRATRIOS SINAIS E CONDUTA DUTA DUTA DUTA DUTA
Classificao
SINAIS
CONDUTA
Pneumonia grave
ou pneumopatia
grave
Presena de sinais de
alerta
Tiragem subcostal
Estridor em repouso
Consulta mdica
imediata: :: ::
Administrar a 1
dose do antibitico
recomendado (Peni-
cilina Procana ou
Cloranfenicol)
Referir URGENTE-
MENTE para o hos-
pital
Pneumonia
Presena de sinais de
alerta
Taquipnia (respira-
o rpida):
De 2 meses a 1 ano
50 respiraes
por minuto ou
mais
De 1 ano a 5 anos
40 respiraes por
minuto ou mais
Consulta mdica
imediata:
Administrar o an-
tibitico recomen-
dado por 7 dias
(Amoxicilina, Eri-
tromicina)
Orientar me para
retornar imediata-
mente se houver
piora
Se tiver sibilncia
tratar com bronco-
dilatador oral por 3
a 5 dias
Agendar retorno em
2 dias
Gripe ou
resfriado
Tosse sem respirao
rpida ou sinais de
alerta
Conduta do enfer-
meiro:
Oferecer bastante l-
quidos;
Aliviar a tosse com
um remdio incuo;
Dar um antitrmi-
co, se nescessrio;
Informar me
para retornar ime-
diatamente, se hou-
ver piora;
Sibilncia
A sibilncia uma queixa comum e pode estar presente na asma
brnquica, bronquiolite e pneumonia;
Como essas doenas podem apresentar retrao intercostal, sub-
costal e aumento da freqncia respiratria, sendo comum confun-
dir o diagnstico, recomenda-se tratar da sibilncia, antes de tentar
classificar a patologia.
Sibilncia sem presena de sinais de perigo
Realizar nebulizao at 3 vezes e depois reavaliar a criana para
ento classific-la quanto ao sintoma tosse;
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Asma:
Tosse noturna;
Tosse, cansao e/ou chiado aps exerccio fsico;
Tosse ao rir ou chorar;
Sibilncia recorrente;
Histria pessoal ou familiar de atopia.
Encaminhar:
Para consulta mdica imediata na suspeita de asma.
QUADRO 12
PARMETROS CLNICOS PARA CLASSIFICAO DA CRISE ASMTICA
Valores de referncia:
FC: 2 a 12 meses: < 160/min; 1 a 2 anos: < 120/min; 2 a 8 anos: < 110/
min
FR: 2 a 12 meses: < 50/min; 1 a 5 anos: < 40/min; 6 a 8 anos: < 30/min
QUADRO 13
AVALIAO DA GRAVIDADE DA CRISE ASMTICA POR ESCORE
Conduta:
Broncodilatador por via inalatria: repetir 3 vezes
Fenoterol 0,5% 0,1 mg/kg/dose que equivale a 1 gota/3kg mxi-
mo de 10 gotas diludo em 3 ml de S. F. 0,9%;
Reavaliao em 1 hora:
Gravidade
Escore
Leve
Menor ou igual a 5
Moderada
Entre 6 a 8
Grave
9 ou mais
Parmetros clnicos
Freqncia Cardaca - FC
Freqncia Respiratria - FR
Uso de musculatura acessria
Cianose
Nvel de conscincia
Tratamento prvio
Internao prvia
Durao da crise
Pontuao
0
Normal
Normal
Ausente
No
Normal
Nenhum
No
> 24 h
1
Aumentada
para a idade
Aumentada para
a idade
Baixa
Sim
Alterado
Beta-2 ou
Adrenalina
Sim
12 - 24 h
2
Baixa e Alta
< 12 h
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QUADRO 14
CONDUTA NAS CRISES DE ASMA
Crise
CONDUTA
Crise leve
Broncodilatador oral:
Salbutamol - 0,15 mg/
kg/dose de 6/6 h por 7
dias.
Controle ambiental, atra-
vs da eliminao de fa-
tores desencadeantes e
agravantes:
Alrgenos - caros - p
domiciliar, mofo, ani-
mais domsticos, plen.
Fumaa de cigarro - ati-
va e passiva.
Poluio - fumaa de
veculos, queima de
lixo, plstico ou borra-
cha, foges a lenha.
Exerccios fsicos e res-
piratrios.
Crise moderada ou grave
Repetir inalao com Feno-
terol;
Considerar o uso de corti-
cide;
Reavaliar aps 1 hora:
SE MELHORA - escore leve
- tratamento domiciliar com
Salbutamol;
SE A RESPOSTA FOR IN-
COMPLETA - no atingir
escore leve - referir para in-
ternao;
Indicao para o uso do Corticide
Crise aguda grave;
Crise anterior recente com uso de corticide sistmico;
Atendimento anterior h menos de 24 h;
Internao anterior por crise nos ltimos 12 meses;
Em uso contnuo de medicao broncodilatadora;
Dosagem do Corticide
Prednisona 5 ou 20 mg via oral, na dose de 1 a 2 mg/kg/dose nica
Na presena de vmitos Dexametasona, IM, 0,15 a 0,3 mg/kg;
Regra geral: < 20 kg = 2 mg, > 20 kg = 4 mg;
Tuberculose:
Para identificao do caso suspeito: baciloscopia direta do escarro
no momento da consulta e solicitao de outra amostra, a ser colhi-
da no dia seguinte, assim que o paciente despertar, independente-
mente do resultado do primeiro exame.
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Vmito:
Consiste na expulso forada do contedo gstrico pela boca.
Avaliao inicial:
Identificar pessoas com vmito ou queixa de vmito;
Observar estado geral e condies de sade;
Avaliar idade, peso, temperatura, tempo de evoluo: quadro agudo
ou crnico, nmero de vezes, aspecto, associao com diarria ou
ps-traumatismo craniano, relao com alimentao, pesquisar: dia-
betes, alcoolismo, gravidez (1trimestre), dor abdominal.
Sinais de alerta:
Perda de peso, temperatura maior ou igual a 38C; sinais de desidra-
tao II; vmito em jato; contedo gstrico sanguinolento, bilioso ou
borra de caf; distenso abdominal.
Encaminhar:
Consulta mdica imediata se apresentar sinais de alerta.
Orientaes de enfermagem:
Orientar o fracionamento da dieta, aumentar a ingesto de lquidos
e terapia de reidratao oral;
Orientar que, na presena de sinais de alerta, deve procurar servio
de sade.
97
OS PROBLEMAS DE SADE
MAIS COMUNS NO AMBULATRIO
Alcoolismo
EPIDEMIOLOGIA
O consumo de substncias psicoativas importante problema de
sade pblica em todo o mundo, sendo o lcool a mais utilizada.
Em funo da alta freqncia do uso do lcool e dos inmeros riscos
sade advindos desse consumo, uma compreenso adequada do
quadro clnico e do tratamento do alcoolismo se faz necessria.
Estima-se que cerca de 10% a 14% da populao seja dependente do
lcool. Existe ntido predomnio do alcoolismo em homens.
O lcool etlico um produto da fermentao de carboidratos pre-
sentes em vegetais.
Suas atividades intoxicantes e euforizantes so conhecidas desde
tempos pr-histricos.
Farmacologicamente, o lcool um depressor do sistema nervoso
central, provocando desorganizao geral dos impulsos nervosos.
A primeira experincia com o lcool costuma ocorrer na adolescn-
cia, e a tolerncia aos seus efeitos muito marcante.
QUADRO CLNICO
O consumo recente e excessivo de lcool:
Pode causar desde euforia, diminuio da ateno, prejuzo do jul-
gamento, irritabilidade, depresso, labilidade emocional, lentifica-
o psicomotora, sonolncia, reduo do nvel da conscincia e, even-
tualmente, coma. A esse quadro d-se o nome de intoxicao por
lcool. sd
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O abuso de lcool:
caracterizado por um padro mal-adaptativo de uso do lcool, levan-
do a srio prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por
um ou mais dos seguintes critrios, dentro de um perodo de 12 meses:
Uso recorrente do lcool, resultando em fracasso em cumprir obri-
gaes importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou
em casa;
Uso recorrente do lcool em situaes onde h perigo fsico;
Problemas legais relacionados ao uso do lcool;
Uso do lcool, apesar dos problemas sociais ou interpessoais per-
sistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos do
lcool;
Os critrios nunca satisfizeram os critrios de sndrome de depen-
dncia ao lcool.
A sndrome de dependncia ao lcool:
diagnosticado com base em um padro mal-adaptativo de uso do
lcool, levando a srios prejuzos ou sofrimento clinicamente significativos,
manifestado por pelo menos trs dos seguintes fatores:
Evidncia de tolerncia (necessidade de doses cada vez maiores da
droga para obter os mesmos efeitos das doses iniciais);
Sndrome de abstinncia (sintomas psicolgicos e fsicos advindos
da parada ou reduo abrupta do consumo do lcool);
O lcool usado em maiores quantidades ou por um perodo mais
longo do que o desejado;
Existe um desejo persistente ou esforo mal sucedido no sentido de
reduzir ou controlar o uso do lcool;
Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da
substncia, na sua utilizao ou na recuperao dos seus efeitos;
Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so aban-
donadas em funo do uso do lcool;
Uso do lcool continua, apesar da conscincia de ter um problema
fsico ou psicolgico persistente ou recorrente.
As complicaes:
Vrias so as complicaes clnicas e psiquitricas surgidas em
funo do uso do lcool, sendo raro o rgo humano que no seja
afetado por essa substncia.
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Complicaes clnicas:
Gastrites; leso da parede do esfago; dificuldades na absoro de
nutrientes; hepatite alcolica; cirrose heptica; insuficincia hep-
tica; pancreatite; alterao do funcionamento cardaco; arritmias
cardacas; neuropatia perifrica (dor e parestesia em membros);
leses no sistema nervoso central com conseqentes disfunes
motoras; sensitivas e cognitivas; dores musculares; osteoporose
precoce; anemias.
Em mulheres grvidas:
O lcool atravessa a barreira placentria e pode provocar desde
abortamentos espontneos, natimortos e crianas com baixo peso
ao nascer, at a temida sndrome do alcoolismo fetal (deficincia do
crescimento pondero-estatural da criana, danos ao sistema nervo-
so central, danos faciais, alteraes cardacas, alteraes em outras
regies como articulaes, genitais e pele).
Complicaes psiquitricas:
A intoxicao alcolica idiossincrtica: caracterizada por um com-
portamento desadaptativo e atpico aps a ingesto de pequena
quantidade de lcool, freqentemente seguido por amnsia para o
perodo de intoxicao;
A alucinose alcolica: presena de alucinaes vvidas e persisten-
tes - principalmente, visuais e auditivas - sem alteraes do nvel da
conscincia, aps a cessao ou reduo do consumo do lcool, po-
dendo ser acompanhadas por idias delirantes;
Delirium tremens: confuso mental, hiperatividade autonmica, alu-
cinaes vvidas, delrios, tremor, agitao, febre, convulses, que
ocorrem aps interrupo ou reduo abrupta do uso crnico e in-
tenso do lcool (em pacientes clinicamente comprometidos). qua-
dro de emergncia clnica;
O transtorno amnstico: caracterizado por episdios transitrios de
amnsia que a companham variados gr*aus de intoxicao ao
lcool. O nvel de conscincia do indivduo parece normal para ter-
ceiros no momento da intoxicao.
DIAGNSTICO
A ao do lcool no organismo propicia uma variedade de apresen-
taes clnicas cujos diagnsticos variam de caso a caso.
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A forma mais fcil de confirmar o uso crnico de lcool pela hist-
ria prpria ou relatada por familiares.
H sinais indiretos de alcoolismo que podem ser observados no
hemograma: volume corpular mdio elevado
Nas enzimas hepticas elevadas: gama-glutamil transferase e tran-
saminase oxalo-actica.
TRATAMENTO
Intoxicao alcolica:
Tratamento apenas de suporte clnico.
Podem ser administradas nutrientes como tiamina (vitamina B1),
vitamina B12 e folato.
Os casos leves ou moderados resolvem-se em 3 a 12 horas aps o
trmino do consumo do lcool.
Pode haver necessidade de observao para deteco de complica-
es, por exemplo, agressividade, coma, trauma craniano e quedas.
No h eficcia comprovada na administrao de glicose em pacien-
tes intoxicados.
Abuso e dependncia de lcool:
H vrias formas de tratamento da dependncia do lcool; as princi-
pais so psicoterapia, tratamento em regime de ambulatrio, em re-
gime de internao, grupos de mtua ajuda (como os Alcolicos
Annimos - AA) e tratamento farmacolgico.
Tratamentos psicoterpicos:
Para dependncia vo desde a psicanlise tradicional at tcnicas
cognitivo-comportamentais.
A internao, seja em hospital geral seja em hospital psiquitrico,
seja em unidades especializadas, uma forma de tratamento clssi-
co que se baseia na expectativa de impossibilitar o acesso droga.
Tambm h intervenes que no se limitam ao dependente, mas
envolvem seus parceiros e familiares, como terapia de casal e de
famlia e grupos de mtua ajuda.
O tratamento medicamentoso com ansiolticos, antidepressivos,
medicaes dopaminrgicas e dissulfiram tm, em geral, resultados
negativos.
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O uso de acamprosato, naltrexone e dissulfiram, sob superviso di-
reta do mdico, parece ter resultados promissores e positivos.
Medicamentos:
Ansiolticos:
O uso de ansiolticos benzodiazepnicos, como o diazepam, tem-se
restringido ao tratamento da sndrome de abstinncia do lcool, com
retirada rpida.
O tratamento crnico com ansiolticos no recomendado, em fun-
o do enorme potencial de dependncia induzido pelos benzodia-
zepnicos.
Antidepressivos:
Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (por exemplo, a
fluoxetina, a sertralina, o citalopram) no reduzem a taxa de reca-
da; porm, podem ser usados para tratar comorbidades, como de-
presso e ansiedade.
Agentes dopaminrgicos:
H algumas evidncias, em estudos experimentais, de que a funo
dopaminrgica est alterada em alcoolistas
O uso de bromocriptina ou outro agente agonista dopaminrgico
tem-se mostrado ineficaz no tratamento da dependncia ao lcool.
Dissulfiram (antietanol):
Esta droga inibidora da enzima aldedo desidrogenase, o que pro-
voca vrios efeitos desagradveis quando tomada na vigncia do
uso do lcool.
O uso do dissulfiram na dose de 250 mg/dia em pacientes depen-
dentes pode ser eficaz, desde que haja estreito acompanhamento
mdico.
Naltrexone (Revia):
Na dose de 50 mg/dia, pode ser eficaz para reduzir o desejo de
consumir o lcool e reduzir as propriedades de reforo positivo in-
duzidas pelo lcool.
A naltrexone benfico em paciente com fissura importante, distr-
bio orgnico associado e pobre funcionamento cognitivo.
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Os efeitos colaterais mais comuns so: cefalia, nuseas, vmitos,
ansiedade e fadiga.
Acamprosato (Campral):
Na dose de 2 a 3 g/dia, em trs tomadas dirias: a medicao reduz
o desejo de beber e suprime a hiperatividade orgnica que ocorre
aps a retirada do lcool.
Parece que esta droga reduz a toxicidade cerebral induzida por subs-
tncias cerebrais, cuja produo est aumentada em virtude do con-
sumo excessivo do lcool.
Os efeitos colaterais mais comuns so: cefalia, diarria e leses de
pele.
Sndrome de abstinncia ao lcool:
Em pacientes com histria de uso crnico de lcool, com sinais clni-
cos de sndrome de abstinncia, h urgncia clnica de tratamento,
que deve ser feito em unidades especializadas de terapia intensiva.
Alucinose alcolica:
Deve-se utilizar algum neurolptico de alta potncia em baixas do-
ses, por exemplo, o haloperidol 2-4 mg/dia.
ENCAMINHAMENTO
Depender do quadro clnico e da evoluo da histria natural da
doena.
Quadros de alucinose e de abstinncia devem ser encaminhados.
Os demais necessitaro sempre de avaliaes peridicas com equipe
de sade mental.
Cefalia
Cefalia ou dor de cabea um sintoma freqente nos pacientes que
procuram atendimento ambulatorial ou de urgncia.
No Brasil, encontrou-se uma prevalncia de cefalia de 82,9% (72,8%
de cefalia do tipo tensional e 9,9% de enxaqueca).
So mais freqentes nas mulheres e nos jovens.
A maioria dos pacientes que procura atendimento por cefalia
portador de cefalia primria, ou seja, cefalia que cursa com uma
histria rica e exames fsico e neurolgico normais.
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Somente uma pequena porcentagem dos pacientes apresenta altera-
es como tumores ou hemorragias. Nesses casos, a doena se mani-
festa por sinais neurolgicos focais, como comprometimento de al-
guns pares cranianos, alm da cefalia, fato que indica a necessidade
de uma investigao diagnstica mais abrangente.
FLUXOGRAMA 27
INVESTIGAO DA CEFALIA
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ENXAQUECA
Quadro clnico
Perguntas fundamentais a ser feitas a um paciente com enxaqueca e
a resposta esperada:
As enxaquecas podem ser com aura e sem aura.
A aura pode incluir alteraes visuais (estrela brilhante ou escoto-
mas) bilaterais, acometendo campos visuais homnimos; alteraes
sensoriais formigamentos e parestesias em lbios, membros supe-
riores e, raramente, membros inferiores, unilaterais; e alteraes
motoras tontura, discreta, afasia e sonolncia, durando de 5 a 20
minutos antes do quadro doloroso.
Achados de exame fsico:
Pode-se encontrar dor palpao dos globos oculares e dos ramos
do trigmeo.
Tambm pode ocorrer dor na palpao do trajeto das cartidas e das
artrias do sistema da cartida externa envolvidas no processo.
Diagnstico:
Diagnstico diferencial
O grande problema do diagnstico diferencial acontece nos casos de
enxaqueca sem aura em relao cefalia do tipo tensional.
importante lembrar que alguns pacientes apresentaro quadros
Perguntas Respostas esperadas
1. Durao da dor
2. Tipo de dor
3. Intensidade da dor
4. Piora ao subir escadas ou abaixar a
cabea
5. Intolerncia luz
6. Intolerncia a rudos
7. Nuseas e vmitos
Entre 4 e 72 horas
Latejante
Moderada a grave*
Sim
Sim
Sim
Sim
*a intensidade da dor pode ser inferida pelo fato de atrapalhar (moderada) ou
impedir (grave) as atividades dirias de rotina.
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mistos com componentes vasculares e tensionais que devero ser
reconhecidos e tratados de forma adequada.
Investigao e exames subsidirios:
O principal recurso para o diagnstico de uma hemicrnia consiste
na anamnese e no exame fsico.
No existe exame laboratorial que confirme o diagnstico.
Nos casos pouco tpicos, de instalao recente, ou sem antecedentes
familiares, o acompanhamento continuado do paciente poder ser a
melhor ferramenta diagnstica.
S estar indicado investigar quando no for possvel o diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas e, principalmente, nos
casos de enxaqueca complicada.
O exame indicado nesses casos ser uma tomografia computadori-
zada de crnio com contraste.
Outros exames, como o eletroencefalograma e a radiografia simples
de crnio, so de pouca utilidade, sendo raramente necessrios.
A puno liqurica s estar indicada quando se suspeitar de uma
meningite.
Tratamento:
O tratamento caracteriza-se por trs momentos clnicos:
Crise aguda instalada:
O paciente que chega com dor j instalada deve ser tratado com
analgsicos por via oral.
Nos casos mais graves, com a seguinte prescrio por via endoveno-
sa aplicada lentamente: Soro glicosado a 5%, 20 ml + Dipirona, 2
ampolas de 500 mg + Metoclopramida, 1 ampola de 10 mg + Dexa-
metasona, 1 ampola de 10 mg.
Outra opo o Sumatriptan, medicamento moderno e caro indica-
do nas crises agudas. Iniciar com 6 mg por via subcutnea. Novos
derivados foram lanados no mercado, mas so de alto custo, em-
bora tenham alta eficcia no tratamento sintomtico. A absoro
por via oral baixa. Contra-indicado em pacientes com angina do
peito ou ps-infartados por causa do efeito vasoconstritor da droga.
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Fase de aura ou incio do quadro doloroso (a dor ainda no est instalada):
Nesta fase, esto indicados os alcalides da ergotamina.
Comear com 2 comprimidos de 1 mg de Tartarato de Ergotamina por
via oral e, em seguida, tomar 1 comprimido de 1 mg a cada meia hora
at a dor cessar ou at completar a dose mxima diria de 6 mg.
Alguns remdios no mercado usam o mesilato de dihidroergotami-
na, que no to bem absorvido por via oral e deve ser evitado.
O mucato de isometepteno tambm um vasoconstrictor relaciona-
do ergotamina que pode ser usada no tratamento da enxaqueca.
A maioria dos derivados da ergotamina no mercado est associa-
da cafena que potencializaria a sua ao e, s vezes, a analgsicos
e antiespasmdicos.
melhor evitar as associaes de muitas drogas.
Fase de profilaxia:
Principais drogas utilizadas na profilaxia da enxaqueca:
Propranolol: comear com 10 mg 3 vezes por dia, aumentando a
cada duas semanas.
Amitriptilina: comear com 25 mg noite por 1 semana e depois
aumentar para 50 mg. Ajustar a dose a cada 2 semanas.
Flunarizina: comear com 5 mg por dia e aumentar at 10 mg por dia.
cido Valprico: 250mg, 2 vezes por dia, at 500mg, 2 vezes por dia.
AAS: 250 mg por dia em associao com as drogas acima.
Os principais efeitos colaterais so:
Boca seca, obstipao, reteno urinria, sonolncia pela manh,
sudorese excessiva e diminuio da libido.
Os pacientes devem ser tratados por, no mnimo, 6 meses e, em segui-
da, a dose pode ser diminuda lentamente.
O cido valprico exige acompanhamento de enzimas hepticas
(transaminases).
As recidivas devero ser encaminhadas ao neurologista.
CEFALIA DO TIPO TENSIONAL
Quadro clnico:
Perguntas a ser feitas a um paciente com cefalia do tipo tensional e
a resposta esperada:
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As cefalias do tipo tensional podem ser divididas em:
Episdicas: duram menos de 15 dias por ms ou menos de 180
dias por ano;
Crnicas: duram mais de 15 dias por ms ou mais de 180 dias por
ano.
Os pacientes com cefalia do tipo tensional episdica tendem a
conviver com a doena e raramente procuram auxlio mdico, le-
vando a grande quantidade de automedicaes que somam ao com-
ponente original da cefalia um componente de abuso de analgsi-
cos simples.
O abuso de medicamentos pode ser interpretado pelo sistema nervo-
so como ausncia crnica de aferncias dolorosas, levando a altera-
es do mecanismo central, com inibio da dor e conseqente evo-
luo para a cronicidade.
O uso de analgsicos associados cafena tambm pode levar a
cronificao do quadro.
Achados do exame fsico:
Em aproximadamente 50% dos casos, encontrar-se- aumento da
tenso muscular nos trapzios.
Diagnstico:
Diagnstico diferencial:
Cefalias hemicrnias sem aura.
importante lembrar que muitos pacientes podem apresentar qua-
dros mistos, muitas vezes somando um componente associado ao
abuso de medicao analgsica e de drogas que induzem depen-
dncia.
Perguntas Respostas esperadas
1. Tipo de dor
2. Intensidade da dor
4. Piora ao subir escadas ou abaixar
a cabea
5. Presena de intolerncia luz ou
rudos
6. Presena de nuseas e vmitos
Em peso ou pontada
Leve (no atrapalha atividades de ro-
tina)
No
Presena de um ou outro, mas nunca
os dois.
No
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Investigao e exames subsidirios:
O diagnstico de cefalia do tipo tensional deve ser obtido valendo-
se de dados de histria e exame fsico.
Alguns pacientes tendem a supervalorizar o nmero de dias de dor
e outros tm dificuldade em se lembrar dos quadros menos intensos.
Tratamento:
Analgsicos simples dos trs principais grupos disponveis em nos-
so meio: aspirina, acetaminofen e dipirona.
Antiinflamatrios so mais caros e apresentam mais efeitos colate-
rais, como dispepsia, sangramentos e piora da funo renal.
Evitar misturas analgsicas (associando mais de uma droga analg-
sica) e outras drogas, como cafena, que podem levar cronificao
do quadro.
No devem ser usadas drogas vasoconstritores que no tm efeito
sobre a cefalia do tipo tensional episdica.
Posologia dos principais analgsicos e antiinflamatrios:
QUADRO 15
POSOLOGIA DOS PRINCIPAIS ANALGSICOS
E ANTIINFLAMATRIOS NAS CEFALIAS:
Encaminhamento:
Cefalia do tipo tensional crnica:
Nos pacientes com cefalia do tipo tensional crnica, deve-se sus-
pender a medicao analgsica utilizada de forma crnica, que,
muitas vezes, um dos fatores que dificultam o tratamento.
E devem ser introduzidas medicaes que cortem o ciclo de dor,
como os antidepressivos tricclicos.
Droga Doses
Aspirina
Acetaminofen
Dipirona
Ibuprofen
Diclofenaco
500 mg de 6/6 horas
500 mg de 6/6 horas (dose mxima
de 3 a 4g).
500 mg (1 comprimido ou 30 gotas) de
6/6 horas
300 a 600 mg de 8/8 horas
50 mg de 8/8 horas
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Os tricclicos mais utilizados so a amitriptilina e a nortriptilina.
Deve-se comear com uma dose pequena de 12,5 mg (meio comprimi-
do) toda noite, aumentando-se a cada 15 dias, dependendo do n-
mero de efeitos colaterais que o paciente apresentar.
Deve-se tratar o paciente por um perodo mnimo de 6 meses e, em
seguida, baixar lentamente a medicao. Os casos que no melhora-
rem aps 6 meses de tratamento devero ser encaminhados ao neu-
rologista.
Cefalia associada a uma leso que ocupa espao e hipertenso intracraniana:
A presena de sinais localizatrios ao exame neurolgico ou de um
quadro demencial de instalao sbita alerta para o diagnstico de
um tumor intracraniano.
O aparecimento de cefalia intensa de incio recente em um paciente
idoso tambm um sinal que pode alertar o mdico.
De maneira geral, algumas orientaes so bsicas para auxiliar na
deciso de quais cefalias investigar:
Cefalias de intensidade forte que rapidamente deixam de res-
ponder a analgsicos
A cefalia acorda o paciente durante a noite, ou comea mais
intensa no perodo da manh e vai melhorando durante o de-
correr do dia;
Tosse, espirro e outras manobras que aumentam a presso
intracraniana podem piorar a cefalia associada ao tumor;
isso tambm pode ser identificado atravs da manobra de
Valsalva, com compresso das veias jugulares, quando se
observa aumento da dor, se a origem da cefalia for intracra-
niana, e ausncia de alterao, quando a causa da dor esti-
ver associada a alteraes extracranianas; pode vir acompa-
nhada de anorexia, nuseas e vmitos, mas os vmitos em
jato so raros.
Nenhum desses sintomas ou sinais especfico, podendo aparecer
em vrios outros tipos de cefalia.
O nico sinal que levaria a uma investigao inicial obrigatria seria
a associao com sinais localizatrios ao exame neurolgico.
exceo desses sinais, todos os pacientes acompanhados por qua-
dro de cefalia podem ser inicialmente avaliados e submetidos a um
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teste teraputico, sendo feito o encaminhamento ao neurologista quan-
do da no-melhora do quadro inicial.
Depresso
EPIDEMIOLOGIA
A depresso um problema freqente. Um estudo epidemiolgico
realizado no Brasil indicou prevalncia de depresso ao longo da
vida de 16,6%.
A depresso cerca de duas vezes mais comum entre as mulheres.
Aparece mais freqentemente entre 30 e 40 anos de idade, mas pode
se iniciar em qualquer faixa etria, desde a infncia at a velhice.
Nas crianas e nos adolescentes, mais freqente o achado de humor
irritvel. Nos idosos, o quadro pode se confundir com demncias.
Definio
diferente da tristeza, que pode aparecer em resposta a algumas situa-
es de vida, e da reao de luto aps a perda de pessoas queridas.
Caracteriza-se pelo humor depressivo, pela perda de interesse e pra-
zer nas atividades habituais, pela diminuio da energia, com sen-
sao de cansao, que leva a uma diminuio das atividades.
Podem estar presentes outros sintomas, como falta de concentrao
e ateno, baixa auto-estima, sentimentos de culpa ou inutilidade,
pessimismo, alteraes de apetite e do peso corporal, alteraes no
padro de sono; as idias e os atos suicidas no so raros.
O diagnstico da depresso feito quando os sintomas tpicos esti-
verem presentes durante a maior parte do dia, por no mnimo duas
semanas.
QUADRO CLNICO
A depresso pode ser considerada leve, moderada ou grave.
Na depresso leve, o indivduo se sente incomodado pelos sintomas,
porm geralmente continua trabalhando e mantendo suas atividades.
Na depresso moderada, o comprometimento nas esferas social, familiar
e profissional mais evidente, uma vez que, com freqncia, o indiv-
duo apresenta dificuldades em manter o mesmo padro de atividades.
Na depresso grave, os sintomas so intensos e impossibilitam a
manuteno das atividades habituais; o indivduo interrompe suas
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atividades ou as reduz. A internao pode ser necessria em funo
do alto risco de suicdio.
DIAGNSTICO
Episdios depressivos podem acontecer em diversos contextos.
Podem ser parte do transtorno bipolar (antiga psicose manaco-
depressiva), quando se alternam com episdios de euforia (ou ma-
nia) e hipomania (uma forma mais breve e branda de mania), a cha-
mada depresso bipolar.
Os episdios de mania so caracterizados pelo humor expansivo ou
irritvel, pelo aumento da energia e da atividade psicomotora. O inte-
resse sexual est, em geral, aumentado, h diminuio da necessidade
de sono, aumento da auto-estima e da autoconfiana. So freqentes os
planos grandiosos, o aparecimento de novos interesses, os gastos ex-
cessivos e o envolvimento com dvidas. O pensamento se torna acelera-
do e o discurso fica, s vezes, incompreensvel. Sintomas psicticos, como
delrios (falsas crenas de ser algum muito importante, de ter poderes
especiais) e alucinaes (ouvir vozes, ter vises), so freqentes.
Q QQ QQUADRO UADRO UADRO UADRO UADRO 16 16 16 16 16
SINTOMAS NO TRANSTORNO BIPOLAR
Sintoma Depresso Mania ou euforia
Humor
Energia, atividades
Prazer
Ateno,
concentrao
Pensamento
Contedo do
pensamento
Viso de futuro
Auto-estima,
autoconfiana
Apetite
Sono
Libido
Depressivo ou irritvel
Reduzidos
Diminudo
Diminudas
Lentificado
Idias de runa financeira
ou fsica, de culpa,
de inutilidade,
a vida no vale a pena,
idias suicidas
Pessimismo, descrena
Reduzidas
Reduzido ou aumentado
Reduzido ou aumentado
Diminuda
Expansivo ou irritvel
Aumentados
Maior envolvimento com
atividades prazerosas
Ateno voluntria
diminuda e espontnea
aumentada; concentrao
diminuda
Acelerado
Idias grandiosas, de
poderes especiais,
planos questionveis,
delrios de grandeza
Otimismo exagerado
Aumentadas
Reduzido ou aumentado
Diminuio da
necessidade de sono
Aumentada
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Os episdios depressivos podem tambm acontecer no perodo ps-
parto (depresso puerperal).
Alguns indivduos apresentam episdios depressivos sempre na
mesma poca do ano (por exemplo, no outono/inverno), na chama-
da depresso sazonal.
Na depresso psictica, esto presentes alucinaes e/ou delrios
(crenas falsas de ter uma doena incurvel, de estar falido ou de
estar morto).
A depresso pode tambm acontecer no contexto de uma doena
fsica ou ser causada por medicamentos. Por exemplo, o uso de
medicamentos como reserpina, alfa-metildopa, propanolol, clonidi-
na, levodopa, carbidopa, amantadina, corticosterides, cimetidina e
indometacina esto associados depresso.
Da mesma forma que o uso de substncias como lcool (uso ou
interrupo); anfetaminas (uso ou interrupo) e cocana (interrup-
o), de alteraes hormonais como as decorrentes do funciona-
mento deficiente ou excessivo da tireide, paratiride, hipfise e
adrenal e, principalmente, do diabetes.
Outras doenas, como as encefalites, a anemia perniciosa, o Parkin-
son, a esclerose mltipla podem tambm levar depresso.
Distimia: Distimia: Distimia: Distimia: Distimia: uma forma mais leve e crnica de depresso que se carac-
teriza pela menor intensidade dos sintomas, que, em geral, no in-
terferem com o funcionamento estvel do indivduo. A alterao do
humor tem longa durao, superior a dois anos. O curso pode ser
intermitente, mas predominam as queixas de cansao, depresso e
insatisfao na maior parte do tempo.
Recorrncia: cerca de 50% a 60% dos indivduos que apresentam um
primeiro episdio depressivo sofrem recorrncias no futuro. Quanto
maior o nmero de episdios depressivos prvios, maior ser a chan-
ce de recorrncias. A chance de recorrncias a partir do terceiro epi-
sdio aumenta para 70% a 80%. A permanncia de sintomas de-
pressivos, apesar do tratamento (resduo depressivo) est tambm
associado ao maior risco de recorrncias. Esse um aspecto impor-
tante da evoluo e do prognstico da depresso, j que a melhora
dos sintomas depressivos , muitas vezes, confundida com a remis-
so. A remisso, porm, s atingida quando o indivduo deixa de
apresentar sintomas depressivos, e no quando a intensidade des-
ses diminui com o tratamento.
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Os indivduos bipolares podem apresentar vrios episdios depres-
sivos, antes de um episdio manaco.
Diante de um indivduo com depresso, deve-se sempre interrogar a
existncia de um episdio manaco ou hipomanaco no passado.
Deprimidos com familiares bipolares apresentam maior risco para o
transtorno bipolar do que aqueles sem histria familiar. O transtor-
no bipolar altamente recorrente (80% a 90% dos casos).
TRATAMENTO
O tratamento da depresso pode ser dividido em trs fases: a fase
aguda, a fase de continuao e a fase de manuteno.
So utilizados os diferentes compostos antidepressivos e, quando
necessrio, outros medicamentos associados (indutores de sono no
caso de insnias graves, antipsicticos no caso da depresso psic-
tica, por exemplo).
Os antidepressivos disponveis no mercado brasileiro se dividem
em quatro classes:
Q QQ QQUADRO UADRO UADRO UADRO UADRO 17 17 17 17 17
AS CLASSES DE ANTIDEPRESSIVOS
DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO
Classe Substncia Faixa teraputica
Antidepressivos tricclicos
(ADTs)
Antidepressivos inibidores
da monoamino-oxidase
(IMAOs)
Antidepressivos
inibidores
seletivos da
recaptao de
serotonina (ISRSs)
Novos antidepressivos
imipramina
clomipramina
amitriptilina
nortriptilina
tranilcipromina
moclobemida
fluoxetina
paroxetina
sertralina
fluvoxamina
citalopram
venlafaxina
mirtazapina
reboxetina
bupropiona
tianeptina
trazodona
nefazodona
150 - 300 mg/dia
150 - 300 mg/dia
150 - 300 mg/dia
50 -150 mg/dia
40 - 80 mg/dia
450 - 600 mg/dia
20 - 60 mg/dia
20 - 60 mg/dia
50 - 200 mg/dia
50 - 300 mg/dia
20 - 60 mg/dia
75 - 225 mg/dia
15 - 45 mg/dia
8 - 10 mg/dia
150 - 300 mg/dia
12,5 - 50 mg/dia
150 - 300 mg/dia
200 - 600 mg/dia
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Para o manejo dos episdios depressivos, importante conhecer
mais profundamente as caractersticas farmacocinticas, farmaco-
dinmicas, os efeitos adversos mais comuns, bem como as princi-
pais interaes medicamentosas de apenas um composto de cada
classe dos antidepressivos (por exemplo, imipramina, tranilcipro-
mina, sertralina e venlafaxina).
O tratamento da fase aguda tem como objetivo a remisso do epis-
dio depressivo. Sugere-se iniciar com as doses mnimas descritas,
aumentando gradativamente at a obteno do efeito teraputico.
Caso no se obtenha a melhora em 6 a 8 semanas com as doses
mximas sugeridas, o tratamento deve ser revisto, com a troca por
um antidepressivo de outra classe. Sugere-se avaliar a presena de
condies clnicas associadas e a ingesto correta da medicao.
A fase de continuao corresponde ao perodo seguinte melhora e
tem o objetivo de evitar recadas. Preconiza-se manter a dose do
antidepressivo que levou remisso dos sintomas por um perodo
de 4 a 6 meses. Quando a medicao retirada precocemente, obser-
vam-se recadas em 50% dos casos.
A fase de manuteno visa evitar o aparecimento de novos episdios
depressivos (recorrncias). O tratamento de manuteno por um pe-
rodo ilimitado deve ser considerado para pacientes que apresenta-
ram mais de 3 episdios (ou um a dois episdios graves, com tentati-
vas de suicdio), pacientes com primeiro episdio aps 50 anos de
idade ou pacientes que recaem ainda durante a fase de continuao.
sempre importante observar se o paciente apresenta ciclagem para
a mania ou hipomania durante o tratamento com antidepressivos.
Pacientes bipolares devem ser sempre tratados com estabilizadores
do humor (ltio, cido valprico, carbamazepina) para prevenir re-
corrncias, independentemente da necessidade de antidepressivos
(episdio depressivo bipolar) ou de antipsicticos (episdio mana-
co ou hipomanaco).
QUADRO 18
O TRATAMENTO COM ESTABILIZADORES
DE HUMORES: DOSAGEM E NVEIS PLASMTICOS
Estabilizadores do humor Doses iniciais Nveis plasmticos
ltio
cido valprico
carbamazepina
600 mg/dia
500 mg/dia
200 mg/dia
0,8 a 1,2 mEq/l
50 a 150 mcg/ml
8 a 12 mcg/ml
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ENCAMINHAMENTO
A depresso acarreta diversas conseqncias aos indivduos aco-
metidos.
passvel de tratamento com antidepressivos de diferentes classes
farmacolgicas, e o tratamento em mdio prazo visa remisso dos
sintomas e a preveno de recadas e recorrncias.
Cerca de 30% dos episdios depressivos, porm, no respondem
satisfatoriamente aos tratamentos iniciais e, nesses casos, o pacien-
te deve ser encaminhado para um especialista.
Diarria
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, as infeces intestinais tm impacto muito grande na qua-
lidade de vida e so responsveis pela mortalidade superior a qua-
tro milhes de crianas pr-escolares por ano.
A diarria aguda adquirida, na maioria das vezes, por meio da
ingesto de gua e alimentos contaminados por microrganismos
ou suas toxinas presentes em fezes humanas ou de animais e pela
autocontaminao, que ocorre pelo toque das mos em material
contaminado.
As formas de contaminao na diarria aguda so:
Fecal-oral;
Alimentos no cozidos, contaminados por gua ou pelo solo de
cultivo que entrou em contato com fezes;
Frutos do mar no cozidos, colhidos de reservatrios de gua
poludos, como ostras, que geralmente albergam bactrias e ou-
tros patgenos ao agirem como filtrantes no seu habitat;
Alimentos manuseados por portadores assintomticos de mi-
croorganismos patgenos, como a Salmonella sp;
Contaminao pela gua de piscina (por exemplo, giardase).
Quando existe contaminao oral com patgenos que causam diar-
ria, nem sempre a doena ocorre, uma vez que a manifestao clni-
ca depende das interaes do patgeno com os mecanismos de defe-
sa do hospedeiro, tais como secreo cida gstrica, motilidade e
sistema imunolgico intestinal.
A secreo cida age pelo seu pH letal aos microrganismos; a motili-
dade, impedindo a aderncia e o sistema imunolgico, por meio das
defesas humorais e celular especfica contra os patgenos.
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Pacientes que so imunodeprimidos por doena ou desnutrio, ou
que fazem uso de inibidores da secreo cida (por exemplo, ome-
prazol, ranitidina) e tambm os idosos, por diminuio da secreo
cida e da defesa imunolgica, esto entre os mais predispostos s
infeces intestinais.
QUADRO CLNICO
Diarria definida como uma alterao do hbito intestinal normal,
em que uma evacuao por dia ou trs vezes por semana substituda
por freqentes e inmera dejeo lquida.
Diarria aguda:
Durao menor que 04 semanas.
Em adulto causada principalmente por infeces, efeitos colaterais
de drogas e isquemia.
A infeco a causa mais freqente, podendo ser viral, bacteriana e
parasitria (por exemplo, protozorios).
As diarrias agudas podem ser divididas, dependendo do agente
infectante, em dois tipos: a) diarria inflamatria ou sanguinolenta
e b) no-inflamatria ou aquosa, no-sanguinolenta. Os diagnsti-
cos diferencial e etiolgico so facilitados por esta classificao.
As diarrias inflamatrias provocam os quadros mais graves e po-
dem requerer tratamento mais intensivo alm de avaliao mais acu-
rada.
As diarrias no-inflamatrias, freqentemente, provocam altera-
es menores, porm, ocasionalmente, podem levar a situaes gra-
ves, com desidratao.
As diarrias inflamatrias so, em geral, causadas por bactrias e
suas toxinas invadem e lesam as clulas que recobrem a mucosa,
provocando perda de sangue, fluido srico e leuccitos dentro do
lmen (disenteria).
Os quadros a seguir apresentam as principais diferenas entre a
diarria inflamatria, a no-inflamatria e o tipo de diarria (aquo-
sa versus disenteria) presente em relao aos vrios enteropat-
genos.
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QUADRO 19
AS DIARRIAS: INFLAMATRIAS E NO-INFLAMATRIAS
QUADRO 20
AS DIARRIAS: INFLAMATRIAS E NO-INFLAMATRIAS
Enteropatgeno Diarria aquosa Disenteria
Viroses
Rotavrus
Adenovrus
Vrus de estrutura
circular pequena
Citomegalovrus
Bactrias
V. cholerae
Escherichia coli
enterotoxignica
Escherichia coli
enteropatognica
Escherichia coli
enteroinvasiva
Escherichia coli
enterohemorrgica
Shigella sp
Salmonella sp
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Caractersticas Diarrias
inflamatrias
Diarrias
no-inflamatrias
Leuccitos fecais
Apresentao clnica
Principais causas
Local acometido
Avaliao diagnstica
Positivos
Sangue, muco, pus,
tenesmo, diarria de
pequeno volume; clicas
abdominais no quadrante
esquerdo inferior; pode
haver febre e toxemia
Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia,
Escherichia coli invasiva,
Clostridium difficile
Clon
Indicada
Negativos
Diarria aquosa de
grande volume; pode
haver nuseas,
vmitos e clicas
Viroses, Vibrio, Giardia,
Escherichia coli enterotoxi-
gnica, enterotoxinas pro-
duzidas por bactrias, in-
toxicao alimentar
Intestino delgado
S em pacientes
graves (desidratados
ou toxemiados)
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Diarria crnica Diarria crnica Diarria crnica Diarria crnica Diarria crnica:
Durao maior que 4 semanas. Vrias doenas causam m absoro
(por exemplo, doena celaca), alm de doenas inflamatrias intes-
tinais (por exemplo, retocolite, doena de Crohn) e neoplsicas.
DIAGNSTICO
Achados laboratoriais (exceto a pesquisa de leuccitos nas fezes, de
fundamental importncia para diferenciar diarria inflamatria da
no-inflamatria) so de pouca importncia para detectar o agente
etiolgico e para distinguir entre os dois tipos de diarria.
A rotina hematolgica e bioqumica sangnea, na vigncia de desi-
dratao, pode evidenciar aumento da hemoglobina, dos glbulos
vermelhos e tambm da uria.
Quando ocorre maior depleo hdrica, observamos queda do bicar-
bonato no sangue venoso e do pH, ou seja, acidose metablica, que
pode ser evidenciada na gasometria arterial.
O teste de pesquisa de leuccitos ou qualquer dos testes de pes-
quisa de sangue oculta so positivos em pacientes com diarria
inflamatria.
Na amebase intestinal, pode-se encontrar um menor nmero de
leuccitos fecais.
A cultura de fezes deve ser realizada quando o paciente apresentar:
diarria grave, com febre acima de 38,5 C, sangue nas fezes, leuc-
citos nas fezes ou qualquer marcador de sangue oculto nas fezes,
QUADRO 20
AS DIARRIAS: INFLAMATRIAS E
NO-INFLAMATRIAS (CONTINUAO)
Enteropatgeno Diarria aquosa Disenteria
Campylobacter sp
Yersinia enterocolitica
Protozorios
Giardia intestinalis
Criptosporydium parvum
Microsporydia
Isospora belli
Ciclospora caietanensis
Entamoeba histolytica
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diarria persistente que no tenha sido tratada com antibitico ante-
riormente.
Outro exame que deve ser realizado de rotina a pesquisa de ovos e
parasitas nas fezes, principalmente se a diarria perdurar por mais
de uma semana, e o paciente no tiver sido tratado empiricamente
com antiparasitrios.
Exames endoscpicos devero ser utilizados em casos especiais,
quando os exames de fezes e cultura no forem conclusivos.
Os exames utilizados so retossigmoidoscopia, colonoscopia e en-
doscopia digestiva alta com aspirado de duodeno e bipsia.
A Figura a seguir apresenta um algoritmo para orientar na conduta
diante de um paciente com diarria aguda.
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FLUXOGRAMA 28
INVESTIGAO DA DIARRIA AGUDA
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TRATAMENTO
Os pacientes com diarria aguda que necessitam ou procuram aten-
dimento mdico devem ser orientados para a reposio de gua e
eletrlitos alm da alterao da dieta, mesmo porque a maioria dos
pacientes com diarria aguda s necessita dessa conduta.
Se o paciente no estiver desidratado, qualquer soluo hidratante
poder ser utilizada.
Os pacientes com desidratao por diarria secretora (por exemplo,
clera), paciente idoso e imunodeprimido devem receber uma tera-
pia a base de soluo que contenha sdio entre 45 e 75 mEq/l.
A formulao ideal de soluo oral deve incluir: sdio 60-90 mEq/l,
potssio 20mEq/l, cloreto 80mEq/l, citrato 30mEq/l e glicose 20g/l.
A verso caseira dessa formulao de soluo para reidratao
oral nos casos de diarria mais grave corresponde preparao
de dois frascos separados que sero consumidos alternadamen-
te. O primeiro com 230ml de suco de laranja ou outro suco de
fruta (suprimento de potssio), colher de ch de mel de abelha
ou xarope de milho (Karo) e uma pitada de sal; o segundo frasco
com 230ml de gua fervida e resfriada mais 1/4 colher de ch de
bicarbonato de sdio.
Durante os episdios de diarria aguda, a dieta deve ser estabelecida
em duas etapas. A primeira, em que as fezes ainda apresentam-se
lquidas, constituda de dieta baseada em legumes cozidos, ami-
dos/cereais com algum sal, bananas e sopas. Na segunda etapa,
quando as fezes j esto mais formadas, pode haver um retorno
dieta normal, se no houver intolerncia.
O aporte calrico importante, inclusive na reparao do entercito.
Quanto ao uso de leite e derivados, existe muita controvrsia se ha-
veria ou no intolerncia ao leite durante os episdios de diarria
aguda.
A intolerncia clnica lactose alta, razo para a excluso do seu
uso na dieta.
O tratamento sintomtico da diarria aguda (vide tabela): no deve
ser usada quando ocorrer disenteria (leuccitos e sangue nas fezes),
pois pode alterar a motilidade e, com isso, provocar maior prolifera-
o dos agentes bacterianos (por exemplo, Shigella).
O uso de antimicrobianos est indicado nos seguintes casos: (1)
pacientes com temperatura > 38.5 C e/ou com leuccitos e sangue
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nas fezes; (2) pacientes imunodeprimidos por outra doena (por exem-
plo, HIV); (3) pacientes em uso de imunossupressores; (4) pacientes
com aneurisma da aorta, prtese de vlvula cardaca, enxerto vas-
cular, prtese ortopdica; (5) pacientes com insuficincia renal e trans-
plantado renal; (6) pacientes com tumores.
QUADRO 21
TERAPUTICA ANTIMICROBIANA PARA DIARRIA INFECCIOSA
2
Ciprofloxacina, 500mg, 2x/
dia, 5 dias
2
Ciprofloxacina, 500mg, 2x/
dia, 10-14 dias
Como Shigella sp
Como Shigella sp
Eritromicina, 250-500mg,
4x/dia, 7 dias
Tetraciclina, 250mg, 4x/dia,
7-10 dias
2
Ciprofloxacina, 500mg, 2x/
dia, 7-10 dias
SMZ+TMP, (800+160 mg),
2x/dia, 7-10 dias
Metronidazol, 400mg, 3x/
dia, 7-10 dias
Metronidazol, 400mg, 3x/
dia, 7 dias
3
Paramomicina, 25-30mg,
3x/dia, 7 dias
Tinidazol, 2g, dose nica
(para formas resistentes e
no-resistentes ao Metroni-
dazol)
Tetraciclina 500mg, 4x/dia,
3 dias
Doxiciclina 300mg, dose nica
SMZ+TMP (400+80 mg), 2x/
dia, 3 dias
Norfloxacina, 400mg, 2x/
dia, 3 dias
Ciprofloxacina, 1000mg,
dose nica
Bactrias 1 conduta 2 conduta
Shigella sp
Salmonella sp
EIEC
EHEC
C. jejuni
Y. enterocolytica
C. difficile
Giardia lamblia
V. colerae
1
Cefalosporina, 400mg/dia,
5-7 dias ou
cido Nalidxico, 1g, 4x/dia,
5-7 dias



2
Ciprofloxacina, 500mg, 2x/
dia, 5-7 dias
Vancomicina, 125mg, 4x/
dia, 7-10 dias
Metronidazol, 500mg, 3x/
dia, 5 dias
Formas resistentes ao Me-
tronidazol:
Furazolidona, 100mg, 4x/
dia, 7-10 dias
Albendazol, 400mg/dia, 5 dia
Doxiciclina 100mg, 3x/dia, 3
dias
Ciprofloxacina, 500mg, 2x/
dia, 3 dias

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1
= e outras cefalosporinas de terceira gerao;
2
= e outras fluorquinolonas como ofloxacina, norfloxacina e
3
cinonaxina;
3
= no disponveis no mercado interno; EIEC = E. coli enteroinvasiva;
EHEC = E. coli enterohemorrgica;
SMZ+TMP= Sulfametoxazol + Trimetoprima.
ENCAMINHAMENTO
Pacientes com diarria aguda devem ser tratados e acompanhados
por mdico clnico geral.
O encaminhamento se justifica nos casos de desidratao grave que
necessita de internao.
Dispepsia
EPIDEMIOLOGIA
A dispepsia sintoma comum na populao geral, variando se piro-
se retroesternal acrescentada investigao, com prevalncia osci-
lando entre 20% e 40%. Cerca de um quarto dos pacientes com dis-
pepsia procura atendimento mdico.
QUADRO CLNICO
Dispepsia definida como dor ou desconforto na regio epigstrica, o
que inclui:
Saciedade precoce, que a sensao de estmago repleto logo aps o
incio da alimentao, impedindo o trmino da refeio;
M digesto ou sensao de persistncia do alimento no estmago;
Sensao de estufamento;
Nusea.
QUADRO 21
TERAPUTICA ANTIMICROBIANA
PARA DIARRIA INFECCIOSA (CONTINUAO)
Bactrias 1 conduta 2 conduta
Protozorios
E. histolytica
Balantidium coli

Metronidazol, 400mg, 3x/
dia, 5 dias
3
Fuorato Diloxanide, 500mg,
3x/dia, 10 dias
Tetraciclina, 250mg, 4x/dia,
10 dias
3
Paramomicina, 25-35mg/
Kg, 3x/dia, 10 dias
Metronidazol, 400mg, 3x/
dia, 10 dias
3
Paramomicina, 25-35mg/
Kg, 3x/dia, 10 dias
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A dispepsia funcional abrange pacientes com os seguintes sintomas,
durante pelo menos 12 semanas (no necessariamente consecutivas), nos
ltimos 12 meses:
Dispepsia persistente ou recorrente;
Ausncia de doena com substrato antomo-patolgico (ex., lcera
pptica, doena do refluxo gastroesofgico, neoplasia, doena pan-
creatobiliar e consumo de medicamentos lesivos mucosa gastro-
duodenal, como os antiinflamatrios no-esterides) que explique a
sintomatologia;
Sem alvio dos sintomas com a defecao e sem associao com alte-
rao no hbito intestinal, o que implicaria o diagnstico da sndro-
me do intestino irritvel.
Pelo atual conceito, no se caracterizam como dispepsia funcional:
A terminologia dispepsia no-ulcerosa foi substituda por dispepsia
funcional, pois lcera pptica no o nico diagnstico de excluso
na dispepsia em geral;
Pacientes com sintomas tpicos de doena do refluxo gastroesofgico
(por exemplo, pirose e dor retroesternal) no devem ser includos no
contexto da dispepsia funcional, j que, quando testados com pH-
metria de 24 horas, tm, na sua maioria, refluxo cido patolgico;
Se os sintomas disppticos melhorarem nitidamente com a defecao,
e se houver, associadamente, alterao no padro habitual de eva-
cuao, o diagnstico de sndrome do intestino irritvel substituir
o de dispepsia funcional;
No entanto, a coexistncia de dispepsia funcional e Sndrome do
Intestino Irritvel - SII possvel num mesmo paciente, desde que a
dispepsia no se relacione com a evacuao e que existam indcios
da SII.
A classificao Roma II estabeleceu a seguinte padronizao para a
dispepsia funcional:
Pacientes com dispepsia funcional, em que o sintoma predominante
e que mais incomoda a dor epigstrica so classificados como
portadores de dispepsia tipo lcera.
Aqueles em que predomina o desconforto epigstrico, como definido
anteriormente, apresentam dispepsia do tipo dismotilidade.
Finalmente, pacientes que no preenchem um ou outro critrio so
tidos como portadores de dispepsia inespecfica.
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Essa diviso da dispepsia funcional, conquanto no contribua para
o diagnstico de doena orgnica (por exemplo, pacientes com dis-
pepsia tipo lcera no necessariamente tm mais lcera pptica que
os com dismotilidade), pode ter implicaes teraputicas.
Assim, paciente com dispepsia tipo lcera tende a responder melhor
aos agentes anti-secretores (por exemplo, bloqueadores H2, inibido-
res da bomba de prton).
Por outro lado, na dispepsia do tipo dismotilidade, os pr-cinticos
(ex., domperidona, metoclopramida) so a primeira escolha.
DIAGNSTICO
Diante de um paciente com dispepsia, o primeiro passo excluir, com
o auxlio da histria clnica e, eventualmente, exames complementares (por
exemplo, endoscopia, ultra-som, tomografia, pHmetria e eletromanometria):
A doena do refluxo gastroesofgico;
Dor de origem pancreatobiliar;
Sndrome do Intestino Irritvel;
Aerofagia;
Vmitos funcionais (psicognicos);
Consumo de medicamentos (por exemplo, antiinflamatrios no-
esterides, narcticos e opiceos).
Caso haja recursos disponveis, a endoscopia digestiva alta indicada
se o paciente apresentar:
Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, vmitos recorrentes, emagre-
cimento, febre, dor abdominal intratvel, ictercia, massa abdomi-
nal, linfadenopatia, anemia, anorexia, evidncia de sangramento
digestivo, histria de cncer familiar;
Uso crnico de antiinflamatrio hormonal no-esteride, um reco-
nhecido fator ulcerognico;
Idade acima de 45 anos pelo risco de cncer gstrico, idade esta que
pode mudar a depender da experincia local (entre 35 e 55 anos).
Considerando a disponibilidade da endoscopia digestiva alta e a difi-
culdade de acesso aos exames no-invasivos para H. pylori (por exemplo,
testes respiratrios), a realizao da esofagogastroduodenoscopia de ime-
diato nos pacientes disppticos com os critrios anteriormente discrimina-
dos para se afastar doena orgnica a mais apropriada.
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TRATAMENTO
A relao entre dispepsia funcional e H. pylori controvertida, no
havendo ainda sresposta definitiva para o assunto.
A erradicao do H. pylori em pacientes com dispepsia funcional,
numa recente reviso, no se mostrou eficaz na resoluo dos sinto-
mas no acompanhamento em longo prazo.
Por enquanto, persistem as indicaes para tratamento de erradica-
o da bactria em pacientes H. pylori-positivos com lcera pptica
gastroduodenal, duodenite erosiva, linfoma gstrico MALT de bai-
xo grau e gastrectomizados por cncer com estmago residual.
ENCAMINHAMENTO
Os pacientes devero ser seguidos em unidade bsica de sade;
Encaminhados para realizao de endoscopia, quando dentro dos
critrios;
E somente quando os sintomas forem incoercveis com a medicao
de apoio que de devero ser encaminhados para o especialista.
Disria
QUADRO CLNICO
O termo disria caracteriza dor durante as mices e , muitas vezes,
referido por pacientes como ardor ou sensao de queimao na
uretra, podendo apresentar irradiao suprapbica ou ser localiza-
do em meato uretral.
Aproximadamente um tero das disrias permanecem sem diagns-
tico clnico definido (sndrome funcional da bexiga ou uretrotrigo-
nite), podendo estar includas causas hormonais (deficincia de hor-
mnios femininos na amamentao e na menopausa) e outras
causas pouco conhecidas.
A disria pode ser uma das queixas presentes na calculose ureteral
distal.
Em homens, alteraes prostticas, como as prostatites, podem cur-
sar com disria e outras queixas vagas.
A investigao do paciente deve comear com a caracterizao da
disria na anamnese de acordo com a fase do jato urinrio.
Disria inicial: freqente em doenas uretrais
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Disria terminal: associa-se mais a doenas da bexiga.
A queixa de disria normalmente acompanhada por urgncia mic-
cional, polaciria e aumento da freqncia, devendo ser sempre pes-
quisada a presena de descarga uretral, hematria, febre, antece-
dente de litase, infeces urinrias prvias, nictria e
enfraquecimento do jato urinrio.
EXAME FSICO
Observar se h queda do estado geral, presena de febre, taquicardia
e taquipnia (buscando sinais precoces de sepse), dor lombar a pu-
nho percusso, presena de globo vesical palpvel, dor palpao
suprapbica, presena de secreo uretral, sinais de irritao cut-
nea em glande, dor palpao e/ou sinal flogstico em testculos e
epiddimos.
Em mulheres, observar genitlia externa, verificando a ocorrncia de
vulvovaginites.
Nos homens deve-se completar o exame com o toque retal, verifican-
do o tamanho prosttico e se a prstata est dolorosa e/ou com
sinais flogsticos (aumento de temperatura e flutuaes), sugerindo
diagnstico de prostatite, abscesso ou hiperplasia benigna de prs-
tata.
DIAGNSTICO
O objetivo principal identificar a presena de processo infeccioso
(cistite, prostatite, pielonefrite, orquite, uretrite) causador do sintoma.
Descartada a hiptese de infeco no trato urinrio, deve-se prosse-
guir investigao de doenas freqentes: hiperplasia prosttica
benigna, litase vesical, bexiga neurognica, neoplasia vesical e pros-
ttica.
A investigao laboratorial deve ser iniciada com exame de sedi-
mento e cultura de urina.
Em homens, deve ser coletada a urina do jato mdio e, em mulheres,
aps assepsia local.
Em determinadas situaes, no sexo masculino, pode-se coletar uri-
na inicial, mdia e aps massagem prosttica, principalmente quando
a hiptese diagnstica de prostatite ou uretrite for forte.
Na ltima amostra, pode ser til a realizao de exame bacteriosc-
pico (colorao de Gram) da secreo uretral.
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A ultra-sonografia de vias urinrias e prstata (em homens) deve ser
solicitada com critrio, geralmente aps tratamento com antibitico
sem melhora ou com recidiva precoce, ou quando o quadro for acom-
panhado por febre persistente.
Nos casos de no-resposta teraputica: encaminhar para o urolo-
gista para investigao diagnstica.
TRATAMENTO
O tratamento das infeces do trato urinrio no complicadas deve
ser realizado em unidade bsica de sade, encaminhando para ava-
liao do especialista quando houver dvida diagnstica ou a pre-
sena de doena de maior complexidade.
Nas mulheres, comum o aparecimento de vrias infeces urin-
rias por ano, principalmente naquelas com vida sexual ativa.
S se recomenda investigao quando h mais de trs infeces uri-
nrias por ano.
A bactria causadora geralmente a Escherichia coli.
Em homens, o aparecimento de infeces urinrias sempre sugesti-
vo de processo obstrutivo, como aumento prosttico ou litase renal.
Esses casos, assim como nos de mulheres com mais de trs infeces
por ano, devem ser encaminhados para investigao.
O tratamento das infeces urinrias ser abordado em captulo
especfico.
Alm das infeces de trato urinrio baixo, as uretrites especficas e
no-especficas podem cursar com quadro de disria.
Nas uretrites especficas (gonoccica), a secreo uretral purulenta
faz o diagnstico clnico, que pode ser confirmado pelo exame bacte-
rioscpico da secreo, mostrando diplococos Gram-negativos.
As uretrites inespecficas (clamdeas) podem causar leucocitria,
mas, muitas vezes, mais simples tratar empiricamente e observar a
evoluo dos sintomas.
ENCAMINHAMENTO
O atendimento inicial, a identificao das principais causas e o tra-
tamento especfico devem ser realizados nas unidades bsicas de
sade.
Somente casos complicados devem ser encaminhados a urologista,
como infeces de repetio.
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Doenas de pele
DERMATITE SEBORRICA
Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico:
afeco crnica, freqente, recorrente, no-contagiosa, que ocorre
em regies como sulco nasogeneano, sobrancelhas, regio retroauri-
cular, couro cabeludo e em reas intertriginosas.
A causa no conhecida.
Os andrgenos podem ser fator predisponente, explicando a derma-
tite seborrica do lactente, influenciada pelos andrgenos maternos
que desaparecem aps alguns meses.
A infeco por bactrias e leveduras (principalmente a Malassezia
furfur) tem sido lembrada na patognese da doena, mas podendo
ser apenas fator agravante.
Ocorre associao com quadros neurolgicos (siringomielia, polio-
mielite, leses do trigmeo, doena de Parkinson) e sndrome da
imunodeficincia adquirida.
QUADRO 22
O QUADRO CLNICO DA DERMATITE
SEBORRICA NO LACTENTE E NO ADULTO
Lactente
Adulto
Aparecimento nos primeiros meses de vida.
Presena de escamas gordurosas e aderentes no couro cabeludo
(crosta lctea),
Leses eritmato-escamosas em face, tronco, reas de dobras.
Prurido leve ou ausente.
Leses eritmato-escamosas no couro cabeludo, sulco nasogene-
ano, glabela, regio retroauricular porces medianas do trax e
regies intertriginosas.
Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar presentes.
Diagnstico:
O diagnstico essencialmente clnico.
Tratamento:
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DERMATOFITOSES
Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico:
Tambm conhecida como tinha, produzida por fungos dermatfitos
(que utilizam a queratina com fonte de subsistncia).
Existem dermatfitos antropoflicos, zooflicos e geoflicos.
QUADRO 23
TRATAMENTO DA DERMATITE SEBORRICA
NO LACTENTE E NO ADULTO
Diagnstico:
Exame micolgico direto clarificado pelo hidrxido de potssio a 10
% e cultura de fungos, principalmente nos casos de onicomicose de
difcil diagnstico pelo exame micolgico direto.
QUADRO 24
O QUADRO CLNICO DAS DERMATOFITOSES
Lactente
Adulto
leo mineral morno para remoo de crostas do couro cabeludo
Hidrocortisona a 1% em creme.
Nas reas intertriginosas, excluir associao de candidose.
Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoco-
nazol 1% em creme.
No couro cabeludo, usar xampu de enxofre e cido saliclico a 3%
ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois aplicar loo
capilar de betametasona.
Tinha do couro
cabeludo
Tinha corporis
Tinhas do p e da mo
Onicomicose (Tinha da
unha)
Comum nas crianas e rara nos adultos.
Placas de cabelos tonsurados (cabelos cortados) com
descamao, nica ou mltipla.
A forma aguda uma placa com inflamao e presen-
a de pstulas, chamada qurium.
Placas eritmato-descamativas de crescimento cen-
trfugo, podendo apresentar a borda com vesculas e
crostas e formas diversas.
Leses eritmato-descamativas com presena ou no
de vesculas, podendo ser maceradas nos interdgi-
tos dos ps.
Acometimento de incio na poro distal e/ou late-
ral subungueal ou subungueal proximal superficial
da lmina ungueal.
Destruio e/ou hiperqueratose da unha.
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Tratamento:
Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia, via oral, 2 a 3 meses.
Tinha corporis, pedis e da mo: antifngico tpico e/ou sistmico.
Onicomicose: antifngico sistmico.
ECZEMA ATPICO OU DERMATITE ATPICA
Quadro clnico:
tambm conhecido como eczema infantil, eczema constitucional
ou neurodermite disseminada.
Cerca de 30% dos casos so associados asma e/ou rinite alrgica e
15% tm urticria.
Quando os pais so atpicos, 79% das crianas desenvolvem manifes-
taes atpicas, se um dos pais atpico, essa incidncia cai para 58%.
Manifesta-se normalmente a partir do 3 ms de vida ou mais tardia-
mente na adolescncia e em adultos.
O paciente atpico deve ser compreendido como um indivduo cujo
limiar de reatividade anmalo, motivo pelo qual reage anormal-
mente a estmulos: contactantes, ingestantes, inalantes e injectantes.
A etiologia parece ser multifatorial, com influncia ambiental e psi-
cossocial.
Muitos pacientes tm aumento de nveis sricos de imunoglobulina
E (IgE), principalmente nos casos de associao com quadro respi-
ratrio.
QUADRO 25
QUADRO CLNICO DO ECZEMA ATPICO
Tipos de leses Localizao
Infantil (a partir do
3 ms de vida)
Pr-puberal
Adulto
Agudas e subagudas
Crnicas
Crnicas
Regio malar, couro cabelu-
do, nuca e dobras antecubi-
tais e poplteas, podendo ge-
neralizar-se.
Nas dobras flexoras, face,
dorso dos ps e mos com fa-
ses de agudizao.
Nas dobras flexoras ou dis-
seminadas chamada de neu-
rodermite.
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Diagnstico:
O diagnstico essencialmente clnico.
Tratamento:
Cuidados gerais:
Banho rpido, morno com pouco sabonete.
Usar emolientes aps o banho, como vaselina lquida ou cold cream.
Usar roupas de algodo.
Evitar tecidos de l e fibras sintticas.
O quarto deve ser arejado sem cortinas, tapetes ou brinquedos de
pelcia.
Corticosterides:
So os medicamentos mais teis no tratamento da dermatite atpica.
Procure usar sempre a menor potncia necessria e nunca retirar
subitamente, diminuindo a potncia ou freqncia da aplicao gra-
dualmente.
Evite usar corticosterides de mdia, alta e muito alta potncia na
face, regies de dobras e escroto, pelos efeitos colaterais serem maio-
res nessas reas.
Corticide sistmico:
Deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de
rebote aps a retirada da medicao.
QUADRO 26
A POTNCIA DO CORTICOSTERIDE
MAIS INDICADA PARA CADA FAIXA ETRIA
Mdia
potncia
Alta e muito
alta potncia
Crianas at
2 anos
Crianas maio-
res 2 anos
Adolescentes e
adultos
Hidrocortisona
0,5-1%
Hidrocortisona
1-2%
Hidrocortisona
1-2%
Baixa
potncia
Mometasona,
desonida
Mometasona,
desonida
Betametasona,
triancinolona,
difluocortolona,
clobetasol
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Antibiticos:
Havendo infeco secundria localizada, associar mupirocina 2%
ou a gentamicina 0,1% em creme.
Antibitico sistmico:
Nos caso de leses exudativas ou de difcil controle, utiliza-se anti-
bitico sistmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de
50mg/kg/dia na criana e 2g/dia no adulto, divididos em 4 doses
dirias, durante 10 dias.
Antisspticos:
Nas formas agudas, fazer compressas de permanganato de potssio
na diluio de 1:40. 000 ou gua boricada a 2-3%.
Anti-histamnico:
Os sedantes como: hidroxizina 0,5-2mg/kg/dia, cetirizina, clorfeni-
ramina, que devem ser dados noite.
Encaminhamento:
Para hospitalizao: nos casos graves e resistentes.
ECZEMAS DE CONTATO
Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico: Quadro clnico:
uma doena inflamatria da pele caracterizada por eritema, ede-
ma, vesculas, escamas, crostas e liquenificao, associada a pruri-
do e causada por fatores exgenos ou endgenos.
Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema, edema e vesicula-
o) subaguda (escamas e crostas) e crnica (liquenificao).
Existem vrios tipos de eczema; os mais comuns so: eczema de
contato (exgeno) e eczema atpico (endgeno).
Os tipos de Eczema de Contato:
Pode ser de 2 tipos: dermatite de contato irritativa e dermatite de
contato alrgica.
A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa exposta a uma
substncia em concentrao irritante.
Na dermatite de contato alrgica, h o envolvimento do sistema imu-
nolgico celular.
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Diagnstico:
essencialmente clnico.
O teste de contato pode auxiliar na identificao dos alrgenos no
caso de dermatite de contato alrgica.
Tratamento:
Depende da fase evolutiva e da extenso do quadro clnico.
QUADRO 27
O QUADRO CLNICO DO ECZEMA DE CONTATO
No caso da dermatite de contato na rea das fraldas, deve ser sempre
descartada a associao com candidase.
Nos casos de difcil controle, encaminhar para o dermatologista para
tratamento e, se necessrio, teste de contato.
ESCABIOSE (SARNA)
Quadro clnico:
causada pelo caro Sarcoptes scabiei variao hominis.
QUADRO 28
O TRATAMENTO DO ECZEMA DE CONTATO
Teste de
contato
(Patch test)
Exemplos Causas Incio Dermatite
de contato
Irritativa
Alrgica
Pode aparecer
na primeira ex-
posio.
Necessita de
exposio pr-
via para que
ocorra a sensi-
bilizao.
Sabo em p,
det ergent es,
soda custica.
Nquel, cimen-
to, couro, bor-
racha, esmalte.
Negativo
Positivo
Dermatite das
mos de lava-
deira, derma-
tite das fraldas.
Dermatite dos
brincos, dos
sapatos.
Tpico Sistmico
Aguda
Subaguda
Crnica
Compressas de permagana-
to de potssio 1:40.000 e
Creme de corticide
Creme de corticide
Pomada de corticide
Prednisona 0,5 m/kg/ dia
Idem
Idem
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transmitida pelo contato pessoal, sem preferncia por idade, sexo
ou raa.
O parasita completa todo o seu ciclo biolgico no homem, morrendo
fora do hospedeiro em menos de uma semana.
O macho no invade a pele e morre aps a cpula.
A fmea fecundada penetra na camada crnea e escava um tnel,
depositando 2-3 ovos por dia, no total de 10 a 25 ovos, e depois
morre.
Em alguns dias, surgem larvas hexpodes, que se transformam em
ninfas octpodes na superfcie da pele e se tornam adultos; esse
ciclo dura 2 semanas.
O principal sintoma o prurido noturno.
A leso caracterstica a presena do sulco com uma vescula na
extremidade, mas que, muitas vezes, est ausente.
Tambm podem ser encontradas ppulas urticarianas, escoriaes,
pstulas, vesculas e ndulos.
Nas crianas, as pstulas e as vesculas so encontradas nas regies
palmoplantares.
Nos adultos, as leses so localizadas, preferencialmente, na axila, na
regies inframamrias, interdigitais, periumbilical e genitais, sendo os
ndulos encontrados na regio genital, principalmente nos homens.
Diagnstico:
O quadro clnico sugestivo e a confirmao ocorrem quando se en-
contra o parasita no exame direto.
Tratamento:
QUADRO 29
O TRATAMENTO DA ESCABIOSE NA CRIANA,
NO ADULTO E NA GESTANTE
Tpico Sistmico Tpico Tpico
Criana Enxofre 5% em
vaselina por 3
a 5 noites e re-
petir aps 7
dias
Monos s ul f i -
ram diludo
em gua 3 ve-
zes e aplicar 3
noites, parar 7
noites e repe-
tir 3 noites (em
crianas acima
de 1 ano)
I ver mect i na
2 0 0 mc g / k g
dose nica em
crianas acima
de 5 anos
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FURNCULO
Quadro clnico:
um abscesso estafiloccico perifolicular, circunscrito, arredonda-
do, doloroso e agudo que geralmente termina em supurao central.
O antraz um conjunto de furnculos.
O quadro comum nos adolescentes e nos adultos.
Diagnstico:
feito pelo quadro clnico, mas, em caso de no haver resposta ao
tratamento, deve-se realizar o exame bateriolgico e o antibiograma
para reorientar o tratamento.
Tratamento:
Os cuidados higinicos so muito importantes, podendo ser usados
sabonetes com anti-sptico.
Usar antibiticos sistmicos.
Se a leso estiver flutuando, pode ser feita drenagem.
IMPETIGO
Quadro clnico:
uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coa-
gulase-positivos.
QUADRO 29
O TRATAMENTO DA ESCABIOSE NA CRIANA,
NO ADULTO E NA GESTANTE (CONTINUAO)
Permetrina 5%
creme durante
2-3 noites e re-
petir aps 7
dias
Enxofre 5% va-
selina por 3 a 5
noites e repe-
tir aps 7 dias
Tpico Sistmico Tpico Tpico
Monos s ul f i -
ram diludo
em gua 2 ve-
zes e aplicado
3 noites; parar
7 noites e repe-
tir 3 noites
(proibir o uso
de lcool pelo
efeito antia-
buse).
Adulto
Gestante
Lindano 1%
durante 2 noi-
tes e repetir
aps 7 dias
Ivermect i na
200mc g/kg
dose nica
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O mais comum o Staphylococcus aureus e nos pacientes imunossu-
primidos, o S. epidermidis.
Doena freqente nas crianas.
A leso inicial mcula eritematosa que logo se transforma em vsi-
co-ppula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial com for-
mao de crosta melicrica.
Pode ocorrer linfadenopatia regional.
Diagnstico:
geralmente clnico.
Pode ser feito bacterioscpico e cultura para a identificao do agen-
te etiolgico, nos casos de resposta insatisfatria ao tratamento.
Tratamento:
Limpeza com a remoo das crostas com gua e sabo.
Nos casos localizados, usar antibiticos tpicos, como a neomicina,
gentamicina, mupirocina e cido fusdico.
Nos casos disseminados, deve ser dado antibitico sistmico como
penicilina, eritromicina ou cefalexina.
LARVA MIGRANS
Quadro clnico:
Afeco freqente, tambm denominada dermatite linear serpigino-
sa, bicho geogrfico ou bicho de praia.
Acomete, geralmente, os adolescente e os adultos.
causada pela penetrao de larvas do Ancylostoma braziliensis e,
eventualmente, pelo Ancylostoma canis.
Estes se encontram no solo, nos locais onde houve defecao dos
ovos do parasita pelo co e/ou gato e, na natureza, transforma-se
em larva infectante.
A larva penetra a pele nos locais de contato com o solo, causando
leses pruriginosas de trajeto linear e sinuoso ligeiramente urtica-
da, podendo ser vesiculosa.
Tratamento:
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MOLUSCO CONTAGIOSO
Quadro clnico:
A doena causada por um poxvrus que atinge, exclusivamente, a
pele e, excepcionalmente, as mucosas.
de distribuio universal, comum em crianas.
Na rea genital, ocorre mais nos adultos, e a transmisso , geral-
mente, sexual.
As leses so mais abundantes nos imunodeprimidos.
Ppula da cor da pele ou rsea, semi-esfrica, sssil, geralmente
umbilicada e assintomtica.
Mas pode ocorrer infeco bacteriana secundria, tornando-se erite-
matosa e dolorosa.
Diagnstico:
feito pelo quadro clnico, mas, no caso de dvida, o exame histopa-
tolgico extremamente caracterstico, mostrando as incluses vi-
rais citoplasmticas eosinoflicas.
Tratamento:
Curetagem das leses e aplicao de tintura de iodo, aps anestesia
tpica com lidocana e prilocana.
PEDICULOSES
Quadro clnico:
So ectoparsitoses causadas por insetos que parasitam o couro cabe-
ludo, o corpo e o pbis.
QUADRO 30
O TRATAMENTO DA LARVA MIGRANS
Tpico Sistmico
Localizadas
Disseminadas
Tiabendazol 5% pomada oclu-
siva por at 2 semanas
Pode ou no associar o trata-
mento tpico
-Albendazol 400mg dose
nica
-Tiabendazol 25mg/kg 2x/
dia por 3 dias consecutivos
-Ivermectina 200mcg/kg
dose nica.
Leses
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Os mais conhecidos agentes etiolgicos so Pediculus humanus
capitis (piolho da cabea), Pediculus humanus corporis (piolho do
corpo) e Phitirus pubis, responsvel pela pediculose pubiana ou
ftirase.
Couro cabeludo:
Prurido intenso nas regies afetadas: occipital e parietais sendo
freqente a infeco secundria levando ao aumento de linfonodos
cervicais.
Corpo:
Ppulas acompanhadas de prurido intenso.
Observam-se escoriaes paralelas e hiperpigmentao, principal-
mente no dorso.
comum ocorrer infeco secundria.
Pbis ou ftirase:
Tem como habitat os plos pubianos, mas pode ser encontrado tam-
bm nos plos do abdome, do trax, das coxas e das axilas.
Raramente podem acometer os clios, superclios, barba e os cabelos
da margem do couro cabeludo. O sintoma principal o prurido,
podendo levar a infeco secundria.
Diagnstico:
Presena das lndeas (ovos) aderidas na haste do plo e/ou o encon-
tro do parasita.
Tratamento:
QUADRO 31
O TRATAMENTO DA PEDICULOSE
Couro
cabeludo
Corpo
Pbis
Xampu de lindano
1%, deixando agir por
5 a 10 minutos e en-
xaguar. Usar por 2-4
dias consecutivos
Higiene e a lavagem
da roupa so suficien-
tes para a cura
Loo de lindano 1%
por 3-4 noites conse-
cutivas
Ou xampu de perme-
trina 1% ou xampu
de deltametrina +bu-
txido de piperonila
Ou loo de perme-
trina 5%
Remoo das lndeas
com pente-fino aps
passar vinagre diludo
em 50% com gua
morna
Ou loo de deltame-
trina + butxido de pi-
peronila
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Em todos casos de pediculose, imprescindvel examinar e tratar os
contactantes.
URTICRIA
Quadro clnico:
uma erupo caracterizada pelo sbito aparecimento de urticrias
(ppulas eritmato-edematosas) de durao efmera e pruriginosa.
Os fatores patognicos no-imunulgicos so capazes de liberar his-
tamina e outros mediadores por ao direta sobre os mastcitos, sem
mecanismo imune.
Destacam-se os liberadores qumicos de histamina como os medica-
mentos (cido acetilsaliclico, morfina, codena, polimixina, tiami-
na, papaverina e contrastes radiolgicos); polmeros biolgicos (crus-
tceos, toxinas bacterianas, venenos de cobra, produtos de Ascaris,
pepetonas, dextrans ) e os efeitos diretos de agentes fsicos sobre os
mastcitos, como frio, presso, calor e luz .
Leses urticrias so de tamanho varivel, podendo formar placas
gigantes.
A durao da leso fugaz.
H uma forma de urticria acompanhada de angioedema das plpe-
bras, lbios, lngua e laringe, podendo levar ao edema de glote e
morte se o paciente no for socorrido a tempo em Pronto-Socorro.
O quadro pode ser agudo desaparecendo rapidamente ou se tornar
crnico (mais de 6 semanas).
O quadro clnico bastante caracterstico, mas a descoberta do agen-
te causal pode ser bastante difcil.
Diagnstico:
essencialmente clnico.
Os testes alrgicos cutneos de escarificao no contribuem muito
para a descoberta da causa, sendo o melhor mtodo a tcnica de
excluso de substncias, drogas ou alimentos suspeitos.
Tratamento:
Tentativa de afastar o agente causal.
Anti-histamnicos H: sedantes e no-sedantes (no se aderem a re-
ceptores H1 do sistema nervoso central).
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Os sedantes so os mais indicados para as crianas.
Na urticria aguda e angioedema, associar corticide sistmico, tipo
prednisona 0,5mg/kg/dia.
Nos casos de angioedema com hipotenso e risco de edema de glote,
indicada a adrenalina 1:1000 (1mg/ml), injetando-se, via subcut-
nea, 0,5 -1,0 ml a cada 2 horas at a melhora dos sintomas.
Na urticria crnica, o tratamento feito principalmente com anti-
histamnicos.
VERRUGA
Quadro clnico:
Os vrus causadores das verrugas.
So DNA vrus denominados, genericamente, por HPV (papiloma-
vrus humano, ou, como no ingls, human papiloma virus).
Eles podem infectar tanto a pele como as mucosas.
QUADRO 32
O TRATAMENTO DA URTICRIA
QUADRO 33
O QUADRO CLNICO DA VERRUGA
Sedantes
No-sedantes
Hidroxizina
0,5-2,0mg/kg/dia
Astemizol dose
nica 10mg/dia
Clorfeniramina
6-18mg/dia
Loratadina
10mg/dia
Meclastina
1-6mg/dia
Cetirizina
10mg/dia
Verruga vulgar
Verruga
filiforme
Verruga plantar
So ppulas hiperqueratsicas e, na superfcie, observam-se
pontos escuros enegrecidos que correspondem a capilares
trombosados.
So encontradas em qualquer parte do corpo, mas com maior
freqncia, no dorso das mos e dedos.
So geralmente ppulas nicas, corneficadas e espiculadas
que surgem perpendicularmente superfcie cutnea.
Localizam-se, de preferncia, na face, no pescoo e nas co-
missuras da boca.
Em razo da presso exercida pelo corpo, so pouco salientes.
O aspecto de uma rea central anfractuosa com hiperque-
ratose ao redor, dando um aspecto de olho de peixe, como
so conhecidas popularmente.
So dolorosas deambulao e confundidas, muitas vezes,
com calosidades.
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Diagnstico:
Verrugas e carcinoma:
Vrios tipos de HPV tm potencial oncognico.
Logo, devem ser biopsiados para exame anatomopatolgico os ca-
sos de verruga resistente ao tratamento e de mulheres com verru-
gas genitais e de crvix, por causa da freqente associao de ver-
ruga e carcinoma de crvix.
Tratamento:
feito, topicamente, com diversas substncias qumicas custicas,
tais como: coldio tpico com cido saliclico 16,5% e cido ltico
14,5%.
Em alguns casos, a conduta o uso de cido ntrico fumegante,
crioterapia com nitrognio lquido e eletrocoagulao, que devem
ser feitos no consultrio do dermatologista.
proibido o tratamento com exrese e sutura das leses, graas s
recidivas freqentes na borda da ferida cirrgica.
Doenas infecciosas
AIDS
Epidemiologia:
Embora reconhecida desde 1981, com base em critrios clnicos e epi-
demiolgicos, a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids) somente
teve sua etiologia esclarecida em 1983.
QUADRO 33
O QUADRO CLNICO DA VERRUGA (CONTINUAO)
So mltiplas ppulas planas de 1-5mm de dimetro, discre-
tamente hiperqueratsicas e pouco salientes.
Acometem principalmente crianas e adolescentes.
Localizam-se, de preferncia, na face, no dorso das mos e
nos antebraos.
As verrugas genitais so ppulas vegetantes rseas, ocor-
rendo na mucosa da glande, vulva, nus e vagina, podendo
assumir aspecto em couve-flor.
Em crianas, deve ser investigada a possibilidade de abuso
sexual.
Verruga plana
Condiloma
acuminado
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Nessa ocasio, isolou-se, de amostras biolgicas de pacientes com Aids,
um retrovrus, que recebeu a denominao de vrus da imunodeficincia
humana (HIV).
No entanto, verificou-se que esse mesmo agente viral podia tambm ser
encontrado em pacientes com sintomas clnicos inespecficos, comumente
observados numa fase que antecedia o aparecimento da Aids.
Tornou-se assim claro que a Aids representava, na verdade, uma ma-
nifestao clnica tardia da infeco pelo HIV.
Hoje se sabe que existem duas variantes de HIV (HIV-1 e HIV-2) e que
a infeco por qualquer desses agentes pode evoluir para Aids.
Com base em testes sorolgicos, que detectam a presena de anticorpos
especficos voltados contra diferentes constituintes da partcula viral, pos-
svel identificar um indivduo como infectado pelo HIV.
A epidemiologia da Aids deve ser considerada no contexto mais am-
plo da infeco pelo HIV. Pode-se assim afirmar que, nos dias atuais, essa
infeco assumiu propores de uma epidemia de carter mundial, ou seja,
trata-se de uma pandemia.
O Programa das Naes Unidas para HIV/Aids (UNAIDS) estimava,
em dezembro do ano 2000, a existncia de 36,1 milhes de adultos e crian-
as vivendo com HIV em todo o mundo, com um total acumulado de 58
milhes de indivduos infectados desde o incio da epidemia. Mais de 90%
dos infectados vivem atualmente nos pases em desenvolvimento, com es-
pecial destaque para o continente africano, onde residem 72% dos portado-
res de HIV.
A Amrica Latina apresentava, na mesma ocasio, um nmero estima-
do de 1,4 milhes de infectados, sendo o Brasil o pas com maior nmero de
casos j notificados de Aids nessa regio.
At dezembro de 2000, o Ministrio da Sade brasileiro havia registra-
do a ocorrncia de 203.353 casos de Aids, sendo essa doena de notificao
compulsria em nosso Pas.
Quando se consideram apenas as infeces adquiridas no ltimo ano,
a importncia dos pases em desenvolvimento aparece de forma ainda mais
destacada: 73,2% das novas infeces esto ocorrendo na frica, 17,1% no
Sudeste Asitico e 4% na Amrica Latina e no Caribe.
Nessas regies, alguns grupos populacionais tm sido identificados
como os de maior vulnerabilidade infeco: as mulheres e os adolescentes,
particularmente os de baixa renda e de menor escolaridade.
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A compreenso das causas dessa maior vulnerabilidade depende, por
um lado, do correto entendimento das formas de transmisso inter-humana
do HIV. Sabe-se que esse agente viral pode ser transmitido de pessoa a pes-
soa por:
Contato sexual (homossexual ou heterossexual), desde que haja con-
tato das mucosas (genital, oral ou retal) com secrees genitais con-
taminadas (esperma e secrees crvico-vaginais).
Via sangnea quer seja pelo compartilhamento de objetos prfuro-
cortantes contaminados, como o caso de agulhas e seringas utili-
zadas por usurios de drogas injetveis, quer seja mais raramente,
pela transfuso de sangue ou hemocomponentes contaminados.
Via vertical, da me infectada para seu filho, incluindo-se a trans-
misso transplacentria (intra-uterina), a relacionada ao momento
do parto e aquela dependente do aleitamento materno.
Entretanto, fatores de natureza socioeconmica so extremamente im-
portantes para justificar a maior vulnerabilidade dos segmentos popula-
cionais de menor renda e escolaridade.
Menor grau de informao e, conseqentemente, dificuldade na per-
cepo de risco, bem como menor acesso a medidas de preveno, ou
mesmo menor possibilidade de fazer uso adequado dessas estratgias
profilticas, podem contribuir para elevar a vulnerabilidade infeco
pelo HIV.
Quadro clnico:
A Aids, fase mais avanada da infeco pelo HIV, apresenta-se clini-
camente por meio de uma multiplicidade de sinais e sintomas.
As manifestaes so habitualmente relacionadas falncia do sis-
tema imune do hospedeiro acometido e s conseqentes complica-
es infecciosas e/ou neoplsicas, de carter oportunista, que sur-
gem ao longo do tempo.
Deve-se identificar a infeco pelo HIV precocemente tanto do ponto
de vista clnico como laboratorial.
O paciente infectado pelo HIV, mesmo estando assintomtico, deve
ser considerado como portador de uma infeco viral ativa, que, na
maior parte dos indivduos, ir progressivamente evoluir para uma
disfuno imunolgica grave, potencialmente fatal, se no reconhe-
cida e tratada adequadamente.
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As manifestaes clnicas que podem ser observadas ao longo da his-
tria natural costumam-se caracterizar os diferentes estgios evolutivos da
infeco pelo HIV como:
Infeco aguda:
Inclui as manifestaes iniciais da infeco viral, geralmente, obser-
vada aps um perodo de 1 a 6 semanas (em mdia, 3 semanas) aps
sua aquisio.
Clinicamente, caracteriza-se como um quadro febril agudo, de evo-
luo autolimitada, aps 1 a 2 semanas, que pode ser acompanha-
da de mal-estar, mialgias, diarria, cefleia, com ou sem sinais
menngeos concomitantes e de exantema maculopapular ou urti-
cariforme.
Mais raramente observam-se outras complicaes neurolgicas, tais
como encefalite, neurites perifricas ou a polirradiculoneurite (sn-
drome de Guillan-Barr).
Ao exame fsico, nota-se adenomegalia generalizada e, ocasional-
mente, hepatoesplenomegalia.
Deve-se ressaltar, entretanto, que a infeco aguda pode ser assinto-
mtica em at metade dos indivduos infectados.
Do ponto de vista clnico, as manifestaes da infeco aguda por
HIV podem ser confundidas com diversas doenas febris agudas,
tais como a mononucleose infecciosa, a infeco aguda pelo citome-
galovrus, a rubola, a sfilis secundria, alm das manifestaes
prodrmicas das hepatites virais.
Linfoadenopatia generalizada persistente:
Caracteriza-se clinicamente pelo achado de enfartamento de linfo-
nodos, em duas ou mais cadeias ganglionares, excetuando-se as
inguinais, por perodo superior a 3 meses, na ausncia de outra
causa que justifique tal condio.
As cadeias ganglionares mais freqentemente acometidas incluem
as cervicais (anteriores ou posteriores), submandibulares, occipitais
e axilares, e os linfonodos habitualmente apresentam de 0,5 a 2 cm
de dimetro, com consistncia firme, sendo mveis e indolores
palpao.
O exame histopatolgico dos linfonodos revela habitualmente si-
nais de hiperplasia folicular, sem evidncia de agentes infecciosos.
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importante destacar que o enfartamento ganglionar dessa afeco
deve ser diferenciado de manifestaes decorrentes de doenas opor-
tunistas, como as micobacterioses (particularmente a tuberculose), o
sarcoma de Kaposi, ou mesmo linfomas.
Por vezes, a linfadenopatia generalizada persistente se acompanha
de sintomas gerais, como fadiga, febre baixa por perodos prolonga-
dos, diarria intermitente, ou mesmo dermatite seborrica.
Freqentemente, ainda, observam-se nessa fase manifestaes de
infeces oportunistas, como a candidase oral ou o exantema vesi-
cular com distribuio restrita a um dermtomo, caracterstico do
herpes zoster.
Aids propriamente dita:
Refere-se s diversas manifestaes associadas a infeces e/ou
neoplasias oportunistas, que podem acometer diferentes rgos e
sistemas.
De acordo com sua localizao e apresentao clnica, iro compor
as diferentes sndromes clnicas, que caracterizam a Aids, como:
As pneumopatias, acompanhadas ou no de sndrome de in-
suficincia respiratria (pneumonia por Pneumocystis carinii,
tuberculose, pneumonias bacterianas recorrentes, criptococo-
se pulmonar, pneumonites virais, sarcoma de Kaposi, entre
outras);
As esofagites (por Candida sp ou citomegalovrus, por exemplo);
As sndromes diarricas ou disentricas (citomegalovirose, sal-
moneloses, shigeloses, tuberculose e outras micobacterioses, can-
didase, histoplasmose, isosporase, criptosporidase, microspo-
ridase, amebase, giardase);
Manifestaes neurolgicas de meningoencefalites (neurotuber-
culose, neurocriptococose, toxoplasmose cerebral, encefalite por
citomegalovrus), sndromes demenciais ou mesmo linfomas pri-
mrios do sistema nervoso central;
Sndromes oculares, como as retinites por citomegalovrus ou pelo
vrus do herpes simples;
Manifestaes cutneas de infeces ou tumores oportunistas (sar-
coma de Kaposi, por exemplo);
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Sndromes febris prolongadas, acompanhadas de hepatoesple-
nomegalia (micobacterioses, bacteriemias prolongadas por Sal-
monella sp ou doenas linfoproliferativas, por exemplo).
Na criana:
Na faixa etria peditrica, embora apresente manifestaes comuns
s descritas nos adultos, a infeco pelo HIV costuma exibir certas
peculiaridades clnicas, que devem ser reconhecidas pelo mdico de
famlia.
Tais achados, que podem ocorrer tanto em crianas que adquiriram
a infeco a partir de mes infectadas (transmisso materno-infan-
til) como naquelas infectadas por outras vias, incluem o retardo no
desenvolvimento pondo-estatural e neuropsicomotor, as parotidi-
tes, as miocardites, a pneumonite intersticial linfoctica, alm de fre-
qentes infeces bacterianas recorrentes.
Diagnstico:
Teste sorolgico:
O diagnstico da infeco pelo HIV baseia-se na deteco de anticor-
pos especficos, por meio dos testes sorolgicos.
O diagnstico inclui inicialmente a realizao de um teste sorolgico
de triagem, habitualmente um ensaio imunoenzimtico (ELISA).
A amostra reagente ao ELISA deve necessariamente ser submetido ao
teste sorolgico confirmatrio, para correta elucidao diagnstica.
O teste confirmatrio mais freqentemente empregado a reao de
Western blot, capaz de detectar anticorpos especficos voltados a
diferentes protenas virais.
Em pacientes adultos, quando a reao de Western blot positiva,
pode-se afirmar seguramente que se trata de infeco atual pelo HIV.
Os testes sorolgicos de ltima gerao, atualmente disponveis, so
de alta sensibilidade e especificidade (superiores a 99%) e j se apre-
sentam positivos cerca de 3 a 5 semanas aps a infeco aguda.
No entanto, para correta interpretao dos resultados, deve-se consi-
derar a situao na qual o teste sorolgico efetuado.
Quando o teste de ELISA anti-HIV solicitado para um paciente com
manifestaes clnicas sugestivas de infeco pelo HIV e a histria
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epidemiolgica compatvel com a de exposio, o teste sorolgico
de triagem habitualmente apresenta alto valor preditivo positivo, ou
seja, muito freqentemente tem seu resultado confirmado pelo mto-
do de Western blot.
Ao contrrio, quando o ensaio imunoenzimtico aplicado em situa-
es de rastreamento, por exemplo, na triagem sorolgica compul-
sria para seleo de candidatos a doador de sangue, ou ainda du-
rante o acompanhamento pr-natal, observa-se que o valor preditivo
positivo do teste tende a ser mais baixo, ou seja, h elevada freqn-
cia de resultados falso-positivos.
Aconselhamento:
O mdico de famlia deve estar atento para as condies de realiza-
o de um teste sorolgico anti-HIV, se desejar oferecer a seus pacien-
tes um aconselhamento preciso.
Tendo em vista as profundas implicaes que cercam um resultado
de sorologia para HIV, a solicitao do exame deve sempre ser pre-
cedida de esclarecimentos detalhados sobre o significado do resul-
tado positivo ou negativo.
O profissional de sade deve garantir o apoio necessrio ao pacien-
te, at que o resultado do teste venha a ser conhecido.
Transmisso vertical:
Em caso de suspeita de transmisso materno-infantil, o encontro de
anticorpos anti-HIV no recm-nascido no necessariamente signifi-
ca que houve infeco da criana, uma vez que a sorologia positiva
pode ser devida apenas presena de anticorpos maternos, passi-
vamente transferidos atravs da placenta.
Nessas situaes, a confirmao diagnstica exige o acompanha-
mento sorolgico evolutivo da criana.
Espera-se observar a negativao dos testes sorolgicos em duas
amostras colhidas entre o 6
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ms de vida, ou ainda se pode
pesquisar a presena de cido nuclico viral no sangue da criana,
caso os testes diagnsticos por mtodos de biologia molecular sejam
disponveis.
No caso da infeco aguda, dado que os testes sorolgicos ainda
podem resultar negativos, o diagnstico depender da identificao
do RNA viral no sangue perifrico, atravs dos mtodos de amplifi-
cao molecular (PCR ou NASBA).
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Parmetros laboratoriais evolutivos:
Aps a confirmao diagnstica de infeco por HIV, em adultos ou
crianas, deve-se proceder determinao de parmetros laborato-
riais evolutivos, que permitam avaliar o grau de comprometimento
imunolgico j ocorrido e estabelecer o prognstico em relao ao
risco de desenvolvimento da Aids.
Com esse propsito, so recomendados os testes para determinao
quantitativa da carga viral plasmtica (PCR ou NASBA) e a pesqui-
sa do nmero de linfcitos CD4+ no sangue perifrico.
Quanto maior a carga viral plasmtica e menor o nmero de clu-
las CD4+, maior ser o risco de evoluo para Aids.
Tais testes so ainda importantes para orientao quanto necessida-
de de introduo de esquemas teraputicos especficos, baseados em
associaes de drogas anti-retrovirais, bem como no acompanhamento
evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento antiviral.
Ao lado dos exames laboratoriais relacionados ao diagnstico da
infeco pelo HIV e a sua avaliao prognstica, o paciente infecta-
do poder ainda, medida do necessrio, ser submetido a diferentes
exames laboratoriais para investigao diagnstica complementar
de doenas oportunistas, de acordo com as manifestaes clnicas
existentes.
Vale a pena destacar que a linfopenia absoluta (<1000 linfcitos
perifricos/mm
3
) ao hemograma, na ausncia de outra justificativa
para tal, deve levantar a suspeita de infeco pelo HIV.
Tratamento:
O tratamento especfico da infeco pelo HIV realizado utilizando
as associaes de duas ou trs drogas que atuam em diferentes pon-
tos do ciclo replicativo viral.
Atualmente, encontram-se disponveis os medicamentos com ativi-
dade inibitria sobre a enzima transcriptase reversa viral (zidovu-
dina ou AZT, zalcitabina ou ddC, didanosina ou ddI, lamivudina
ou 3TC, estavudina ou d4T, abacavir, delavirdina, nevirapina, efa-
virenz) e drogas inibidoras da enzima protease viral (saquinavir,
indinavir, ritonavir, nelfinavir e amprenavir).
A prescrio das drogas anti-retrovirais pressupe conhecimentos
detalhados acerca da farmacodinmica e toxicidade desses frmacos,
bem como de seu potencial de interao com outros medicamentos.
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As drogas anti-HIV so distribudas gratuitamente aos pacientes
infectados, cadastrados no Programa Nacional de Anti-Retrovirais
do Ministrio da Sade e acompanhados nas unidades especializa-
das de assistncia a pacientes com HIV/Aids, distribudas por todo
o territrio nacional.
A monitorao da resposta teraputica depende do acompanha-
mento clnico dos pacientes e tambm da pesquisa peridica dos
marcadores laboratoriais evolutivos (carga viral e nmero de c-
lulas CD4+).
A aderncia dos pacientes deve ser rigorosamente avaliada, para
impedir que sub dosagens dos medicamentos possam induzir o de-
senvolvimento de resistncia medicamentosa por parte do vrus.
Alm da teraputica anti-retroviral, o paciente com Aids poder ain-
da receber outras drogas para tratamento e/ou profilaxia de infec-
es oportunistas, quando necessrio.
Profilaxia da transmisso materno-infantil:
As drogas anti-retrovirais so tambm importantes na profilaxia da
transmisso materno-infantil do HIV, com sensvel reduo no risco
de transmisso do vrus para o recm-nascido.
Deve-se prescrever s gestantes soropositivas zidovudina oral a par-
tir da 14 semana de gestao.
Recomenda-se a infuso endovenosa de zidovudina no momento do
parto e a prescrio de soluo oral desse medicamento ao recm-
nascido at a 6
a
semana de vida.
Encaminhamento:
Papel do mdico de famlia e indicaes de encaminhamento:
O mdico de famlia pode exercer papel importante na preveno e
no diagnstico da infeco pelo HIV.
Por estar em contato prximo com o ncleo familiar e sempre atento
sua dinmica, esse profissional de sade deve procurar atuar iden-
tificando situaes de vulnerabilidade infeco.
Nessas situaes dever intervir profilaticamente, orientando seus
pacientes sobre a importncia da aderncia s prticas de sexo se-
guro e s medidas de reduo de danos, no caso de usurios de
drogas injetveis.
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Mais ainda, na presena de evidncias de exposio a retrovrus ou
mesmo de sinais e sintomas clnicos compatveis com disfuno
imunitria em adultos ou crianas, o profissional deve esclarecer o
paciente da necessidade de realizar o teste sorolgico para esclare-
cimento diagnstico.
O diagnstico precoce e o tratamento especfico podero alterar so-
bremaneira o curso natural da infeco, reduzindo o risco de pro-
gresso para Aids e sua conseqente morbi-mortalidade.
Em caso de confirmao diagnstica, o mdico de famlia dever
orientar e encaminhar o paciente para um centro de atendimento
especializado, para ter acesso aos medicamentos anti-retrovirais
fornecidos pelo Ministrio da Sade e prosseguir ao acompanha-
mento clnico ambulatorial.
DENGUE E FEBRE AMARELA
Quadro clnico e epidemiologia:
Os vrus da dengue e da febre amarela pertencem mesma famlia
(Flaviviridae) e tm tambm vetor urbano comum, motivo pelo qual so abor-
dados conjuntamente.
Dengue:
O dengue aparece a partir do retorno do Aedes, aps a dcada de
1980, vindo rapidamente a ocorrer na maior parte dos centros ur-
banos brasileiros com dezenas de milhares de casos acontecendo
anualmente.
Surpreendentemente, a febre amarela no voltou a incidir nas cida-
des, apesar da intensa colonizao do Aedes e circulao do vrus.
No existem estatsticas confiveis quanto ao nmero de casos de
dengue no Brasil, pois o diagnstico em situaes epidmicas cl-
nico, no havendo notificao dos casos; porm, as epidemias acom-
panham a colonizao do Aedes, sendo notrias no Rio de Janeiro,
em Belo Horizonte, em Vitria, na maior parte das cidades nordesti-
nas, em Manaus e cidades do interior de So Paulo.
Dengue clssico:
Doena infecciosa aguda, caracterizada por quadro febril bifsico,
cefalia, dor em diferentes partes do corpo, prostrao, exantema,
linfadenopatia e leucopenia.
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Existem quatro tipos distintos do vrus do dengue (1, 2, 3 e 4), com
numerosas cepas pelo mundo.
O dengue clssico principalmente uma doena de crianas mais
velhas e de adultos.
Aps perodo de incubao de 3 a 14 dias (usualmente de quatro a
sete dias), a doena inicia-se abruptamente com febre (39 a 41 C),
acompanhada por cefalia frontal, dor retroorbital, dores pelo
corpo; rubor de face e exantema mculo-papular que desaparece
sob presso podem ser encontrados durante os dois primeiros
dias de febre.
O paciente torna-se anortico, apresenta nuseas e/ou vmitos, hi-
peralgia cutnea, dores musculares artralgias. Linfadenopatia ge-
neralizada infreqente. A febre geralmente persiste por at seis
dias (perodo de viremia), terminando repentinamente.
Em reas onde o dengue endmico, a doena freqentemente
inespecfica, especialmente em crianas.
O dengue hemorrgico indistinguvel do dengue clssico, em fase
inicial, sendo seguido por rpida deteriorao do estado geral.
Dengue hemorrgico:
Na forma hemorrgica: doena febril grave caracterizada por anor-
malidades da hemostasia e aumento da permeabilidade vascular,
resultando esporadicamente em choque hipovolmico, caracterizan-
do a sndrome de choque do dengue.
Esta segunda fase inicia-se com a defervescncia; encontram-se pe-
tquias, equimoses, sufuses hemorrgicas, hemorragia de gengiva,
nasal, gastrointestinal e genital.
Eventualmente observa-se hepatomegalia.
A Organizao Mundial da Sade classifica o dengue hemorrgico
em quatro graus:
I) febre acompanhada por sintomas inespecficos e prova do lao
positiva;
II) manifestaes hemorrgicas espontneas;
III) falncia circulatria manifestada por pulso rpido, fraco, com
estreitamento da presso (menor que 20 mmHg) ou hipotenso, e
IV) choque profundo com pulso e presso arterial indetectveis. A
hemorragia, quando no acompanhada de hemoconcentrao e
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plaquetopenia, no preenche os pr-requisitos de dengue he-
morrgico, sendo esses fatores que o diferenciam do dengue cls-
sico com hemorragia. Choque o critrio que diferencia os graus
I e II de III e IV.
A ocorrncia do dengue em sua forma hemorrgica est relacionada,
na maioria das vezes, a infeco em indivduo que j teve dengue
por outro sorotipo; no entanto, tm sido descritos casos de dengue
hemorrgico no primeiro contato com vrus do dengue.
O diagnstico diferencial deve ser feito com doenas sistmicas de
manifestaes inespecficas ou mesmo com doenas comuns com
sintomas diversos, como a gripe.
Febre amarela:
Doena febril aguda de manifestaes que vo desde sintomas
inespecficos at doena ictrica hemorrgica fatal.
Transmisso epidmica da arbovirose est relacionada presena
do Aedes aegypti, vetor que coloniza centros urbanos, procriando-se
em colees de gua no domiclio ou peridomiclio, sendo, por isso,
responsvel por grandes exploses epidmicas, a despeito de no
ter havido transmisso urbana da febre amarela (FA) nessas ltimas
seis dcadas.
A febre amarela pode manter ainda transmisso silvestre por outro
tipo de vetor (Haemagogus) que mantm o ciclo com macacos e, even-
tualmente, pode infectar o homem.
A febre amarela, que foi grande pesadelo at o incio do sculo, foi
eliminada dos centros urbanos pela presumida erradicao do Ae-
des aegypti do Pas, mantendo apenas transmisso residual e, por
vezes, em pequenas epidemias sempre ligadas a regies de matas.
Aps perodo de incubao, que varia de trs a seis dias, iniciam-se
as manifestaes clnicas da FA, que podem variar de formas assin-
tomticas ou oligossintomticas at a de outras febres hemorrgi-
cas, sendo ento caracterizada fundamentalmente por grave acome-
timento heptico.
A descrio clssica da FA grave compreende trs perodos clnicos
distintos: infeco, remisso e intoxicao.
O perodo de infeco: inicia-se repentinamente com febre, cefalia,
mal-estar e fraqueza, dor lombosacra, dores musculares generaliza-
das, nuseas e vmitos; essa fase dura em torno de trs dias, durante
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os quais o vrus est presente no sangue em altos ttulos; ao exame
clnico, encontra-se bradicardia.
No perodo de remisso, a febre e os outros sintomas podem desapa-
recer por perodo de at 24 horas, quando ento reaparecem com
intensidade maior.
O perodo de intoxicao caracterizado por ictercia, albuminria,
oligria, instabilidade cardiovascular e manifestaes hemorrgi-
cas com nfase na hematmese (borra de caf); durante essa fase, o
vrus no mais encontrado no sangue; os sinais de envolvimento
do sistema nervoso central incluem delrio, convulso, estupor e
coma em fase pr-terminal; A morte geralmente advm entre o 7 e o
10 dia de doena.
Em pacientes que sobrevivem fase txica aguda, podem predomi-
nar sinais de insuficincia renal.
Aqueles que se recuperam tm convalescena prolongada com fra-
queza e fadiga por at mais que trs meses.
A letalidade nos pacientes com FA grave em torno de 50%.
No diagnstico diferencial, devemos lembrar de doenas com mani-
festaes inespecficas na fase inicial e de doenas ictricas com ou
sem manifestaes hemorrgicas na fase de intoxicao, como he-
patites, malria, sepse, leptospirose.
Diagnstico:
Dengue:
Entre os exames inespecficos, quando do dengue clssico, o hemo-
grama pode apresentar-se com neutropenia e linfocitose (encontro
de linfcitos atpicos), as enzimas hepticas esto discretamente ele-
vadas.
O dengue hemorrgico caracteriza-se por levar a hemoconcentrao
e plaquetopenia (vasculite com extravasamento de plasma) entre o
terceiro e o oitavo dia de doena.
O diagnstico definitivo depende do isolamento do vrus, deteco
de antgenos virais ou RNA (cido ribonuclico) em soro ou tecido
(difcil realizao), ou ainda pela deteco de anticorpos especficos
no soro do paciente (inibio da hemaglutinao e ELISA).
Para o teste de hemaglutinao, necessria a coleta de duas amos-
tras de soro com intervalo de duas semanas, enquanto o teste MAC-
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ELISA determina a presena de anticorpos de fase aguda (imuno-
globina M), sendo mais prtico.
Febre amarela:
Os exames inespecficos so importantes para monitorizar a evolu-
o da doena na identificao de rgos e sistemas envolvidos e na
formulao de estratgias teraputicas.
Os testes mais utilizados so aqueles relacionados funo hepti-
ca e renal, distrbios metablicos e defeitos de coagulao, como:
testes de funo heptica: aminotransferases sricas, nveis de bi-
lirrubinas, fosfatase alcalina; testes de funo renal: albuminria,
creatinina srica, nveis de uria sangnea e frao de excreo de
sdio; equilbrio cido-bsico e eletroltico: pH, gasimetria arterial,
eletrlitos sricos; glicemia; testes de coagulao, como tempo de
protrombina, tempo de tromboplastina tecidual ativada, produtos
de degradao do fibrinognio e plaquetas.
Entre os exames especficos, esto as deteces de antgeno virais (de
difcil realizao); medida de anticorpos IgM a tcnica mais em-
pregada de captura de anticorpos IgM por ELISA, MAC ELISA o
de maior emprego) e o diagnstico histopatolgico.
Tratamento:
Nenhuma das duas doenas tem tratamento especfico.
Dengue:
O tratamento paliativo com analgsicos (evitar salicilatos) a nica
medida aconselhada.
O tratamento do dengue hemorrgico deve visar primordialmente
reposio das perdas de eletrlitos e de plasma (soro), procurando
manter o hematcrito em nveis normais.
Em fase inicial, a hidratao deve ser por via oral; quando o paciente
apresentar vmitos, ou quando o hematcrito continuar subindo a
despeito da hidratao oral, devemos iniciar hidratao parenteral
com soluo fisiolgica e soluo glicosada a 5%, meio a meio, e
adicionar bicarbonato de sdio quando houver acidose metablica.
Em caso de hemorragia, necessrio repor o sangue perdido.
Monitorizar a taxa de hematcrito e manter atento para a possibilida-
de de hiper-hidratao, que pode ocorrer com a rpida interrupo do
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processo patogentico e a reabsoro do lquido do extra para o
intravascular.
Febre amarela:
A febre amarela, quando evolui em sua forma completa, precisa de
abordagem diferenciada em unidade de terapia intensiva, onde pode
haver a necessidade de dilise, monitorizao hemodinmica e cui-
dados com as diversas alteraes decorrentes do processo patoge-
ntico.
PREVENO:
importante enfatizar que h vacina eficaz contra a FA, que, em
dose nica, mantm imunidade por pelo menos 10 anos.
A vacina est indicada para todos que viajam para regies Centro-
Oeste ou Norte do Brasil, continente africano, ou mesmo para aque-
les que vo para regies onde estiverem ocorrendo epidemias da
doena.
A vacina deve ser aplicada pelo menos oito dias antes da viagem.
Encaminhamento:
O dengue na forma hemorrgica e a febre amarela necessitam de
encaminhamento urgente, assim que se fizer a suspeita diagnstica,
devido ao potencial risco para a vida do paciente.
Em ambos os casos, o paciente, ao ser encaminhado, deve estar rece-
bendo reposio das perdas (lquido, eletrlitos, sangue, etc.).
Doenas sexualmente transmissveis
Doenas sexualmente transmissveis (DST) so doenas infecciosas
adquiridas por contato sexual.
So inmeros os patgenos reconhecidos como passveis de trans-
misso por contato sexual.
A sfilis, o cancride, a gonorria, as uretrites no-gonoccicas, o
condiloma e o herpes genital so as doenas mais comuns.
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA:
Sfilis:
A sfilis ou lues causada pelo Treponema pallidum.
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Com o advento da penicilina, houve declnio de sua incidncia, en-
tretanto, vem recrudescendo a partir da dcada de 60, com a liberda-
de sexual e, a partir dos anos 80, com o surgimento da Aids.
Origina leses cutneas variadas.
No raramente acomete outros rgos alm da pele.
Na sfilis adquirida, o contgio se d quase exclusivamente atravs
do contato anogenital, com surgimento do cancro de inoculao.
Na sfilis congnita, a transmisso se faz por via transplacentria,
habitualmente a partir do 4
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ms de gestao, perodo em que a pla-
centa permite a passagem da espiroqueta.
Sfilis adquirida recentemente:
O protossifiloma ou cancro duro surge, habitualmente, na genitlia
externa como leso nica, medindo 0,5 a 2 cm de dimetro, cerca de
uma a duas semanas aps o contgio.
Caracteriza-se como ppula erodida ou ulcerada, com borda infiltra-
da, endurecida e de fundo limpo.
Aps uma a duas semanas, surge adenite satlite no-inflamatria,
pouco dolorosa.
O cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro semanas,
sem deixar cicatriz.
O secundarismo corresponde disseminao hematognica dos tre-
ponemas, com manifestaes clnicas que surgem cerca de quatro a
oito semanas aps o aparecimento do cancro duro.
Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes a estado gri-
pal, com mal-estar, febre, anorexia, cefalia, mialgias e artralgias.
QUADRO 34
A CLASSIFICAO DA SFILIS ADQUIRIDA
Sfilis adquirida recentemente:
at um ano de evoluo ps-contgio.
Sfilis primria
Sfilis secundria
Sfilis recente latente
Sfilis tardia latente
Sfilis terciria (cutnea, ssea,
cardiovascular, nervosa e outras)

Sfilis adquirida tardiamente:


aps o primeiro ano de evoluo,
nos casos no tratados ou
tratados indevidamente.
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A erupo cutnea pode ser maculosa (rosola sifiltica), mculo-
papulosa, papulosa.
Habitualmente simtrica e no-pruriginosa.
A presena de colarete descamativo na periferia das leses (colarete
de Biette) sugestiva de leso sifiltica.
Observam-se, com freqncia, leses papulosas palmo-plantares,
leses mucosas, placas vegetantes perianais (condilomas planos),
alopecia em clareira e adenopatia generalizada.
Como as leses so ricas em treponemas, torna-se importante ressal-
tar a contagiosidade dessa fase.
Normalmente ocorre regresso espontnea aps duas a dez sema-
nas.
Sfilis adquirida tardiamente:
No apresenta sinais clnicos e tampouco sintomas.
O diagnstico feito pelas reaes sorolgicas positivas e pela
histria.
Como nem sempre possvel o diagnstico de sfilis tardia latente,
rotulam-se muitos casos como sfilis latente indeterminada.
Sfilis congnita:
A passagem do T. pallidum atravs da placenta normalmente ocorre
aps o 4
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ms de gestao.
Dependendo da ocasio e da quantidade de espiroquetas que atra-
vessa a barreira placentria, podero ocorrer abortos, natimortos ou
recm-nascidos com sfilis.
A maioria das crianas assintomtica.
Sfilis congnita recente:
Baixo peso, hepatoesplenomegalia, anemia, ictercia, irritabilidade,
choro dbil e rinorria sanguinolenta so os sinais mais freqentes.
QUADRO 35
Classificao da sfilis congnita
Sfilis congnita recente
At dois anos aps o nascimento
Sem sinais clnicos
Com sinais clnicos
Sfilis congnita tardia
Aps dois anos do nascimento
Sem sinais clnicos
Com sinais clnicos
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As leses cutneas so placas mucosas orais e anogenitais (condilo-
mas planos), ppulo-vesculas palmo-plantares e fissuras periorais.
Ocorrem osteocondrites, com a caracterstica de pseudoparalisia de
Parrot, imobilizao espontnea do membro afetado por dor intensa
e choro ao toque.
Sfilis congnita tardia:
Aparecimento da trade de Hutchinson (queratite parenquimatosa,
surdez labirntica e dentes com entalhes nas bordas cortantes dos
incisivos centrais superiores), das ranhuras de Parrot (cicatrizes li-
neares radiadas perilabiais e perianais), ostetes e periostites com
tbia em lmina de sabre, nariz em sela e fronte olmpica.
Pode haver comprometimento de estruturas nervosas com desenvol-
vimento de tabes e paralisia geral.
Sfilis e infeco pelo HIV/ Aids:
Nesses doentes, as leses podem ser mais numerosas e extensas,
com tempo mais prolongado para a cura em relao aos no co-
infectados.
Os ttulos sorolgicos so, em mdia, mais elevados, e a queda dos
ttulos pode no ocorrer.
Cancro mole:
Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi, transmiti-
do por contato sexual.
Sua incidncia muito maior nos homens.
provvel que as mulheres possam se tornar portadoras assintom-
ticas.
Aps a inoculao do bacilo, surge rapidamente uma ppulo-pstu-
la que se ulcera.
Portanto, a leso bem estabelecida uma lcera de bordas solapadas
(descoladas da base) e cortadas a pique, com fundo purulento.
Tem base mole, dado semitico importante no diagnstico diferencial
do cancro sifiltico.
A localizao preferencialmente anogenital.
Com freqncia, ocorrem mltiplas leses.
Em cerca de 25% dos casos, surge adenopatia inflamatria que se
liqefaz e fistuliza rapidamente.
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Gonorria:
infeco da mucosa genital pela Neisseria gonorrhoeae.
Eventualmente acomete a mucosa anal, orofaringe e olhos.
mais comum nos homens entre 15 e 25 anos.
Aps coito infectante, o quadro clnico se desenvolve, em geral, em 2
a 3 dias.
Aps sintomas de ardor e prurido uretral, surge edema e hiperemia
de meato com secreo purulenta abundante, principalmente pela
manh.
Podem ocorrer disria e polaciria, sensao de mal-estar, febre e
mais raramente adenomegalia.
Embora a infeco acometa a uretra anterior, quando no tratada ou
inadequadamente tratada, pode envolver as glndulas parauretrais,
prstata, epiddimo e testculos.
Cerca de 10% dos homens infectados desenvolvem infeco assinto-
mtica, constituindo importante fator na disseminao da doena.
Na mulher a doena uretral rara.
Comumente no h sintomatologia.
Cerca de 60% das endocervicites gonoccicas so assintomticas.
Podem surgir sintomas no especficos com secreo vaginal,
disria, sangramentos e bartolinites.
Na progresso da doena, ocorrem endometrite e salpingite, consti-
tuindo quadro de doena inflamatria plvica da qual o gonococo
uma das causas freqentes.
Infeco gonoccica disseminada rara, sendo mais comum no sexo
feminino durante o perodo menstrual, culminando com leses cu-
tneas purpricas e necrticas, em geral nas extremidades, febre e
tenossinovite. Pode ocorrer artrite sptica.
Uretrites no-gonoccicas:
So as infeces uretrais mais comuns.
So pouco sintomticas, com secreo mucide clara e escassa.
mais visvel quando se comprime a uretra pela manh.
Na metade dos casos, causada pela Chlamydia trachomatis.
No homem, pode evoluir para prostatite e epididimite, e, na mulher,
para doena inflamatria plvica.
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Outros agentes causais so Ureaplasma urealyticum (micoplasma T),
Trichomonas vaginalis, Corynebacterium genitalium, Candida albicans,
vrus do Herpes simples e vrus citomeglico.
Herpes genital:
Infeco causada pelo Herpesvirus hominis (HSV) tipo 2, e esporadi-
camente pelo tipo 1.
Hospedeiros suscetveis (sem anticorpos especficos contra o HSV),
entrando em contato direto com as leses ativas de herpes simples,
infectam-se com o HSV e desenvolvem, em mais de 90% das vezes,
infeco subclnica, assintomtica, tornando-se portadores sos.
Menos de 1% dos indivduos infectados manifestam clinicamente a
doena na ocasio do contgio.
Ante a estmulos diversos, podero desenvolver o herpes recidivante.
Vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para ps-
tulas que se rompem, estendem-se perifericamente, cobre-se de cros-
tas para, ento, cicatrizarem completamente em torno de 15 dias.
A primoinfeco genitourinria, alm de dor leva, por vezes, dis-
ria e a dificuldade miccional importante.
Freqentemente, h adenopatia satlite.
O herpes recidivante clinicamente menos importante e cicatriza em
7-10 dias.
Pode ser desencadeado por fatores, tais como: febre, trauma local,
estresse emocional ou fsico e menstruao, alm de outros.
Nas mucosas, as vesculas se rompem precocemente dando lugar a
leses erodidas, aftides.
As leses herpticas nos imunossuprimidos, principalmente pela
Aids, costumam evoluir com lceras extensas e trpidas que no se
curam espontaneamente.
As leses, inicialmente, so pruriginosas, surgindo subseqente-
mente, ardor e dor.
Condiloma acuminado:
Doena causada por papiloma vrus humano (HPV), mais comu-
mente HPV 6 e 11.
Adquirido sexualmente, o condiloma mais comum em homens e
mulheres na segunda e terceira dcadas da vida.
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Apresenta-se como ppulas moles vegetantes de superfcies averme-
lhadas ou brancacentas, maceradas.
Localizam-se, nos homens, mais comumente na glande e folheto
interno do prepcio.
Nas mulheres, podem atingir toda a vulva at o intrito e a vagina.
Diagnstico:
Sfilis:
PESQUISA DIRETA EM CAMPO ESCURO:
O encontro de microrganismos espiralados, com caractersticas do
T. pallidum, confirma o diagnstico de cancro duro.
REAES SOROLGICAS INESPECFICAS ANTILIPDICAS:
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma
Reagin) so de fcil execuo, porm inespecficas.
Podem ser positivas em outras doenas (sndrome antifosfolipdica,
lpus eritematoso sistmico, colagenoses, hepatite crnica, infec-
es, vacinaes, medicamentos e transfuses).
Necessitam de confirmao atravs das provas especficas antitre-
ponmicas.
Entretanto, ttulos altos costumam dever-se sfilis.
Torna-se positiva em torno da segunda a quarta semana do apareci-
mento do cancro.
So indispensveis no seguimento sorolgico dos doentes, uam vez
que so quantificveis.
Cura ou recada e re-infeco evidenciam-se atravs da queda ou
elevao dos ttulos.
REAES ANTITREPONMICAS:
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA
(Treponema pallidum haemaglutination) e ELISA (teste imunoenzim-
tico) so reaes especficas que detectam anticorpos da classe IgG
(imunoglobulina G).
Positiva-se a partir da terceira semana do aparecimento do cancro.
As reaes especficas com anticorpos anti-IgM so teis no diag-
nstico da sfilis congnita.
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A positividade com IgM permite fazer o diagnstico de infeco agu-
da no recm-nascido, e no simples transferncia passiva transpla-
centria de anticorpos maternos; porm, a sensibilidade do teste
no boa o suficiente, podendo resultar em elevado percentual de
falso-positivo ou falso-negativo.
LQUOR:
Na sfilis recente, primria e secundria, pode ocorrer, em cerca de
40% dos doentes, pleiocitose e alterao das protenas liquricas e,
em 25% dos doentes, o VDRL ou o FTA-Abs tornam-se positivos.
Positividade para o VDRL indica neurosfilis associado ou no
elevao das protenas e/ou celularidade liqurica.
Cancro mole:
BACTERIOSCOPIA:
O encontro de bacilos gram-negativos, intra ou extracelular, aos pa-
res ou formando cadeias em esfregao da ulcerao, confirma o
diagnstico.
Gonorria:
O diagnstico confirmado pelo encontro de diplococos gram-nega-
tivos, nos ncleos dos leuccitos polimorfonucleares, em esfregao
da secreo purulenta corado pelo gram.
Pode-se confirmar o diagnstico pela cultura em meio de Thayer-
Martin, com crescimento do gonococo em 2 - 5 dias.
Uretrites no-gonoccicas:
A confirmao da infeco por clamdia se d pelo achado, em esfre-
gaos, de pequeno nmero de clulas inflamatrias e ausncia de
gonococos e outros microorganismos.
Trichomonas e cndida so evidenciadas pelo exame direto.
Candida e micoplasma crescem em culturas com meios adequados.
Os vrus do herpes e citomeglico so considerados como agentes
etiolgicos em face dos exames negativos e outros comemorativos,
como, histria prvia de infeco pelo HSV.
Herpes genital:
O diagnstico clnico.
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O exame citolgico de esfregaos de leso, corados habitualmente
pelo Leishman ou Giemsa (mtodo de Tzanck), pode elucidar casos
difceis, demonstrando-se clulas gigantes multinucleadas caracte-
rsticas do efeito citoptico desse grupo de vrus.
A demonstrao do vrus atravs de microscopia eletrnica e cultu-
ra, raramente, faz-se necessria.
Estudos sorolgicos esto indicados nos casos suspeitos de primo-
infeco e em inquritos epidemiolgicos.
Condiloma acuminado:
O diagnstico clnico.
Por vezes, pode ser necessrio o exame histopatolgico para confir-
mao diagnstica.
Tratamento:
Sfilis:
Sfilis primria (cancro duro): :: ::
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica.
Sfilis secundria e latente recente:
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica,
repetindo a mesma dose uma semana depois, sendo a dose total
igual a 4.800.000 UI.
Sfilis terciria ou tardia latente ou com durao ignorada:
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, trs doses com
intervalo de uma semana, sendo a dose total igual a 7.200.000 UI.
Sfilis congnita Sfilis congnita Sfilis congnita Sfilis congnita Sfilis congnita (consultar orientao da Linha-Guia Viva da Vida:
Pr-Natal, Parto e Puerprio Minas Gerais, 2004).
DOENTES ALRGICOS PENICILINA:
O medicamento de primeira escolha para o tratamento de todas as
formas de sfilis a penicilina.
O relato de alergia deve ser muito bem avaliado, para se evitar o uso
de medicamentos menos eficazes ou com maiores possibilidades de
efeitos adversos.
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Tetraciclina ou eritromicina (estearato ou etilsuccinato): para a sfi-
lis recente, 500 mg 6/6 horas, via oral (VO), por 15 dias; para a sfilis
tardia, 500 mg 6/6 horas, VO, por 30 dias.
Doxiciclina: 100 mg, 12/12 horas; pode substituir a tetraciclina.
Crianas abaixo de 12 anos, usar eritromicina ajustada para a idade.
Gestantes com histria comprovada de alergia a penicilina (ver Ma-
nual de Alergia a Penicilina. CN DST/Aids, MS, Braslia, 1999) de-
vem ser dessenbilizadas imediatamente tratadas com penicilina.
Na impossibilidade, podem ser tratadas com estearato de eritromici-
na 500 mg via oral a cada 6 horas por um perodo de quinze dias
(sfilis recente) e trinta dias (sfilis tardia).
Entretanto, essa gestante no ser considerada tratada para fins de
transmisso fetal, uma vez que no houve tratamento do feto at o
momento se reconhece apenas penicilina como passvel de trans-
ferncia por via placentria sendo obrigatrio o tratamento da
criana aps o nascimento.
REAO AO TRATAMENTO:
Reao de Jarisch-Herxheimer sndrome clnica com exacerbao
das leses cutneas, mal-estar geral e febre, que pode ocorrer aps
algumas horas da administrao da primeira dose de tratamento.
Trata-se com cido acetilsaliclico (AAS).
Pode ser prevenida ou diminuda com administrao de corticide
uma a 12 horas antes do tratamento antimicrobiano.
importante frisar que a ocorrncia dessa reao no se deve a
alergia medicamentosa e que no contra-indica ou implica suspen-
so do tratamento.
SEGUIMENTO PS-TRATAMENTO:
Reaes sorolgicas a cada trs meses por dois anos.
Na sfilis recente, a negativao sorolgica realizada habitualmen-
te em seis a nove meses, e, na sfilis tardia, em torno do segundo ano.
As reaes sorolgicas lipdicas ou inespecficas (VDRL / RPR) so
as primeiras a apresentar quedas dos ttulos e a negativar.
Pacientes com persistncia de anticorpos em ttulos baixos aps dois
anos e exame de lquido cefaloraquidiano normal so considerados
curados, representando cicatriz sorolgica.
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Elevao de quatro vezes ou mais em relao ao ltimo exame signi-
fica reinfeco, indicando necessidade de tratamento.
Cancro mole:
Sulfametoxazol-trimetoprima: 800mg-160mg, VO, 12/12 horas por
10 dias.
Tetraciclina: 500 mg, VO, 6/6 horas, por 15 dias, contra-indicada
para gestantes e nutrizes.
Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias.
Tianfenicol; 500 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias ou 5,0 g, VO, dose
nica.
Azitromicina; 1000 mg, VO, dose nica.
A limpeza local da(s) leso (es) recomendada, podendo-se fazer
uso de creme com antibitico.
A drenagem da adenite contra-indicada.
Se necessrio, esvazi-la por puno.
importante afastar sfilis e co-infeco pelo HIV.
Gonorria:
Tetraciclina; 500mg, VO, 6/6 horas por 7 - 10 dias.
Doxiciclina; 100 mg, VO, 12/12 horas por 7 - 10 dias.
Eritromicina; 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 - 10 dias.
Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica.
Ceftriaxone; 250 mg, IM, dose nica.
Ciprofloxacina ou ofloxacina; 500 mg, via oral (VO), dose nica.
Uretrites no-gonoccicas:
Clamdia: tetraciclina, doxiciclina e oxofloxacina - idem para gonor-
ria.
Azitromicina: 1g via oral (VO), dose nica.
Ureaplasma: tetraciclina, doxiciclina e eritromicina - idem para go-
norria.
Azitromicina - idem para clamdia.
Em caso de recidiva ou persistncia do corrimento, tratar com Eritro-
micina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por sete dias mais metroni-
dazole 2,0 g, VO, dose nica.
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Herpes genital:
Primoinfeco Herptica Importante: aciclovir, 200 - 400 mg, VO, com
intervalos de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias.
Herpes dos Imunossuprimidos: aciclovir, 400 mg, VO, com interva-
los de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias.
Ou,
Ciclovir, 5 mg/Kg, endovenosa (EV), cada 8 horas, por 7 - 10 dias.
Herpes Genital Recorrente: aciclovir a 5% em creme, uso tpico, 5
vezes ao dia, 7 dias.
Aciclovir: 200 mg, VO, 05 vezes ao dia, 5 dias.
Famciclovir: 125 mg, VO, 12/12 horas, 5 dias.
Valaciclovir: 500 mg, VO, 12/ 12 horas, 5 dias.
Condiloma acuminado:
feito na dependncia do tipo clnico, nmero de leses e local
acometido.
Abstinncia sexual durante o perodo de tratamento.
Podofilotoxina a 0,5% em soluo ou gel: aplicar 2 vezes ao dia por 3
dias seguidos, semanalmente. Total de 4 a 6 ciclos.
Imiquimod: aplicar ao deitar, retirando pela manh; 3 vezes por
semana, no mximo por 16 semanas.
5-fluorouracil 5% em creme: aplicar 1 vez ao dia, retirar aps 4 - 10
horas, conforme a tolerncia, 3 vezes por semana, por vrias sema-
nas.
Podofilina 10% - 25% em tintura de benjoin: usado apenas em con-
sultrio por profissional experiente.
cido tricloroactico 90%: usado apenas em consultrio por profis-
sional experiente.
Eletrocoagulao, fulgurao ou crioterapia: usados apenas em con-
sultrio por profissional experimentado.
Exciso cirrgica com sutura: no est indicada pela possibilidade
de implantao de novas verrugas nos pontos de sutura.
Encaminhamento:
Sfilis:
Sfilis congnita doena de notificao compulsria.
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Os pacientes de sfilis terciria devem ser encaminhados aos respec-
tivos especialistas.
Notifique os casos de sfilis adquirida ao servio de vigilncia epide-
miolgica do municpio/Estado, porque, somente com a informa-
o adequada, podem-se planejar as aes adequadas.
Gonorria:
Casos com possveis complicaes associadas gonorria devem
ser encaminhados ao urologista ou ginecologista.
Uretrites no-gonoccicas:
O diagnstico de uretrite no-gonoccica e sua etiologia so difceis
na maioria dos casos, sendo, com freqncia, necessrio o encami-
nhamento ao urologista.
Condiloma acuminado:
Para realizao de peniscopia, com ou sem bipsia, de casos suspeitos.
Hansenase
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA:
Hansenase uma doena infecto-contagiosa causada pelo Mycobac-
terium leprae, bacilo que atinge a pele e os nervos, levando a incapa-
cidades fsicas e sociais, quanto mais tardios forem o diagnstico e o
tratamento.
O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em nmero absoluto de
casos de hansenase e o primeiro nas Amricas.
A doena endmica em todo o territrio nacional, embora com
distribuio irregular.
As regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste so as que apresentam as
maiores taxas de deteco e prevalncia da doena.
A principal fonte de infeco o homem atravs das formas conta-
giantes da doena (virchowiana e dimorfa).
O bacilo tem como provvel porta de entrada as vias areas supe-
riores.
O perodo de incubao de 2 a 7 anos.
O diagnstico da hansenase baseado em uma ou mais das seguin-
tes caractersticas: leso(es) de pele com alterao de sensibilidade;
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acometimento de nervo(s), com espessamento neural e baciloscopia
positiva.
A classificao operacional, visando ao tratamento baseada no
nmero de leses, de acordo com o seguinte critrio:
Paucibacilares quando apresentam at cinco leses de pele ou
apenas um tronco nervoso acometido;
Multibacilares quando h mais de cinco leses de pele e ou mais
de um tronco acometido.
Estados reacionais:
A hansenase tem uma evoluo crnica, podendo cursar com fen-
menos agudos chamados surtos reacionais, os quais guardam rela-
o direta com a imunologia especfica do indivduo.
As reaes do tipo I so mediadas por clulas (imunidade celular) e
ocorrem nos doentes tuberculides e dimorfos.
Essas reaes se caracterizam por eritema e edema de leses preexis-
tentes e em reas ss.
O estado geral no comprometido, e os nervos so afetados em
graus variveis.
As reaes de tipo II ou eritema nodoso hansnico se caracterizam
por apresentar ndulos vermelhos e dolorosos, febre, adenomegalia
e dores articulares. Ocorrem nos casos multibacilares, s vezes coe-
xistindo os dois tipos de reao ao mesmo tempo ou em episdio
diferente.
Manifestaes neurolgicas:
O Mycobacterium leprae tem especial tropismo para as terminaes
nervosas, comprometendo fibras sensitivas, motoras e o sistema ner-
voso autnomo.
Leses graves dos nervos aparecem em todas as formas, menos na
indeterminada, levando a complicaes e seqelas que impedem os
doentes de ter uma vida normal.
Entre elas: neurites, anestesias, paralisias, mos em garras, amiotro-
fias, marcha escarvante, mal perfurante plantar e lagoftalmias.
DIAGNSTICO:
As manifestaes cutneas associadas ao comprometimento neurol-
gico so fatores essenciais no diagnstico clnico precoce da doena.
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Existem tcnicas de fcil aplicao que permitem pesquisar a sensi-
bilidade nas reas supostamente acometidas ou que meam indire-
tamente a integridade dos ramsculos nervosos perifricos.
Sensibilidade trmica:
pesquisada utilizando-se dois tubos de ensaio que contenham
gua fria e quente ou chumaos de algodo seco e embebido no ter.
Os tubos e os chumaos so encostados na pele s. Alternadamente,
para testar a hipoestesia.
Sensibilidade dolorosa:
Utiliza-se uma caneta esferogrfica de ponta grossa, tocando leve-
mente o ponto a ser testado com a ponta da caneta, perpendicular-
mente pele.
Sensibilidade ttil:
Escorrega-se levemente uma mecha fina de algodo, caminhando da
pele s para a pele lesada, solicitando ao paciente que responda
quando sentir diferena no tato.
Obs: lembrar que a primeira a se alterar a sensibilidade trmica,
seguida da dolorosa e da ttil.
Prova da histamina:
Baseia-se na dilatao dos capilares induzida pela histamina quan-
do h integridade nervosa.
Depositam-se gotas de soluo milesimal de histamina na rea sus-
peita e na pele normal e faz-se uma puntura com agulha.
Nos testes completos, ocorrer na pele a trplice reao de Lewis
(eritema primrio, secundrio e ppula); nos incompletos, a segun-
da fase (eritema secundrio) est ausente.
TRATAMENTO:
A durao e o esquema de tratamento de poliquimioterapia so reco-
mendados pela Organizao Mundial de Sade.
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Estados reacionais:
Reao do tipo I - prednisona 1mg/Kg/dia (VO) at melhora clnica.
Reao do tipo II - Talidomida 100 - 400mg/dia (VO) at remisso do
quadro (proibido por lei em gestantes e mulheres em idade frtil).
Na impossibilidade de seu uso, quando coexistir comprometimento
neural grave, orquite ou acometimento renal, preconiza-se a predni-
sona 1mg/Kg/dia (VO).
Os contatantes dos doentes devem receber imunoterapia profiltica
com duas doses de BCG intradrmico, em intervalo de 6 meses cada.
ENCAMINHAMENTO
A hansenase doena de notificao compulsria.
Casos suspeitos devem ser diagnosticados e tratados nas unidades
bsicas de sade.
Hepatite
EPIDEMIOLOGIA E QUADRO CLNICO:
No Brasil e em muitos pases ocidentais, as hepatites virais repre-
sentam um problema de sade pblica e a principal causa de trans-
plante de fgado.
At alguns anos atrs, os vrus A e B eram os nicos agentes conhe-
cidos.
QUADRO 36
A POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENASE
Clofazimina Durao DDS Rifampicina Idade Forma
Paucibacilar
Multibacilar
Adultos
de at 5
anos
6 - 14 anos
Adultos
de at 5
anos
6 - 14 anos
600mg/ms-S
150-
300mg/ms-S
300-
450mg/ms-S
600mg/ms-S
150-
300mg/ms-S
300-
450mg/ms-S
100mg/dia-A
25mg/dia-A
50-100mg/
dia-A
100mg/dia-A
25mg/dia-A
50-100mg/
dia-A
300mg/ms-S
50mg/sem-A
100mg/ms-S
100mg/sem-A
150-200mg/
ms-S
150mg/sem-A
6
meses
12 meses
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Os demais casos, hoje atribudos aos vrus C, D, E e G, eram simples-
mente agrupados como hepatites no-A no-B.
Os vrus B, C e D so transmitidos por via parenteral, enquanto os
vrus A e E so adquiridos por via enteral.
O vrus D est sempre associado ao vrus B.
Os vrus G e TT esto freqentemente presentes no soro de pacientes
com hepatopatia crnica, porm o seu papel patognico no est
completamente esclarecido.
No entanto, apesar do considervel avano na determinao da
etiologia, um nmero expressivo de casos permanece ainda sem
causa definida.
Outros vrus, particularmente o citomegalovrus, o vrus Epstein-
Barr, os vrus tipos 1 e 2 do herpes humano, os vrus Coxsackie B, do
sarampo, da varicela e o adenovrus, podem acometer o fgado em
situaes especiais, particularmente quando h imunodepresso ou
no contexto do envolvimento de outros rgos.
Outros vrus raros, como os agentes das febres hemorrgicas tam-
bm podem levar doena heptica grave, com alta mortalidade.
Esses agentes no sero abordados neste texto nem os vrus G e TT,
cujo papel como causa de hepatite ainda no est bem definido.
As diversas formas de hepatite viral aguda apresentam caractersti-
cas clnicas em comum.
Os quadros podem ser leves, praticamente assintomticos ou com
sintomas semelhantes a uma sndrome gripal, porm, sempre com a
caracterstica elevao acentuada das aminotransferases (ou tran-
saminases). As hepatites podem se apresentar com graus variados
de gravidade, desde formas ictricas, envolvimento extra-heptico,
at insuficincia heptica aguda grave (hepatite fulminante).
A forma ictrica geralmente precedida por um perodo prodrmico,
de alguns dias.
Nessa fase, podem surgir manifestaes como anorexia, nuseas,
desconforto ou dor no hipocndrio direito, cefalia e febre baixa.
Segue-se a presena de colria, acolia fecal e ictercia. Transitoria-
mente, pode haver prurido.
No entanto, os sintomas tendem a diminuir quando a ictercia se
instala. Na maior parte dos pacientes, o fgado torna-se facilmente
palpvel.
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Em cerca de 20% dos casos, detecta-se esplenomegalia.
Aranhas vasculares podem estar presentes, porm logo desapare-
cem.
Habitualmente, o perodo ictrico varia de uma a quatro semanas;
contudo, a recuperao total, clnica e bioqumica, pode demorar at
seis meses.
Com exceo das hepatites A e E, as demais formas podem cronificar.
O paciente com hepatite crnica pode ser assintomtico ou no apre-
sentar sintomas tpicos.
Muitas vezes, as queixas so de fadiga e anorexia.
Pode haver ictercia.
O diagnstico geralmente suspeitado quando se detectam eleva-
es das enzimas hepticas.
Os sinais e sintomas de hipertenso portal e de insuficincia hepti-
ca, como sangramento digestivo, ascite, presena de aranhas vascu-
lares, ginecomastia e atrofia testicular, geralmente esto presentes
em uma fase mais tardia, indicando evoluo para a cirrose.
TRATAMENTO:
Nas hepatites, o conhecimento do tratamento especfico com medi-
camentos antivirais deve ser superado pela capacidade em prescre-
ver e aplicar a imunizao.
Medidas especficas para preveno esto disponveis contra os v-
rus A e B. Para as demais formas de hepatites virais, a recomenda-
o respeitar as precaues universais para evitar contato com
sangue e secrees corporais.
Imunizao contra o VHA:
Imunizao passiva - a imunoglobulina humana deve ser adminis-
trada na dose de 0,02 ml/kg de peso por via intramuscular at 02
semanas aps a exposio ao vrus. Os candidatos a receber a vaci-
na so as pessoas que tiveram contato ntimo ou sexual com porta-
dores de hepatite A. uma proteo eficaz (cerca de 85% dos casos),
embora o benefcio persista por 3 a 6 meses.
Vacinao - administrada em 2 doses. H vrios esquemas, que
diferem pelo intervalo entre as doses (2; 4 ou 8 semanas). reco-
mendada para usurios de drogas injetveis e para homens ho-
mossexuais, em caso de surtos em grupos de pessoas com esse
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comportamento. Portadores de hepatopatias crnicas apresentam
risco aumentado de insuficincia heptica aguda grave se forem
infectados pelo VHA, indicando-se tambm a vacinao. Embora a
vacina tenha sido licenciada para uso em crianas acima de 02 anos
de idade, a vacinao rotineira recomendada somente em comuni-
dades com surtos freqentes da doena.
Imunizao contra o VHB:
Imunizao passiva:
A gamaglobulina hiperimune contra o AgHBs recomendada em
situaes de alto risco de adquirir a hepatite B como quando o san-
gue contaminado inoculado ou atinge mucosas ou conjuntiva.
usada tambm na profilaxia, preferencialmente nas primeiras 12
horas de vida, em recm-nascidos cujas mes so portadoras de
hepatite B.
As doses efetivas so de 250 a 500 UI (200 UI para o recm-nascido)
por via intramuscular.
Se a dose ultrapassar 5 ml, deve-se fracionar a aplicao em 02 reas
diferentes.
A globulina deve ser administrada at 48 horas aps a exposio e
repetida aps um ms.
Imunizao ativa:
A vacina recombinante atualmente comercializada altamente efi-
caz e segura.
A aplicao realizada por via intramuscular, no deltide, na dose
de 1 ml (20 microgramas) para adultos e 0,5 ml para crianas abaixo
de 12 anos.
O intervalo entre as doses geralmente de zero, um e seis meses.
Outros esquemas de vacinao com intervalos e doses menores por
via intradrmica foram descritos, porm so menos utilizados.
A vacinao de rotina recomendada em reas com alta prevalncia
da hepatite B e nas seguintes situaes de risco aumentado: pessoal
da rea de sade envolvido no cuidado de portadores do VHB, pacien-
tes em hemodilise, contatos de pacientes com VHB (por exemplo,
cnjuge), usurios de drogas injetveis, recm-nascidos de mes
com VHB (juntamente com a globulina hiperimune), pacientes que
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necessitam receber hemoderivados (hemoflicos, por exemplo) e
aps exposio a sangue contaminado (juntamente com a globuli-
na hiperimune).
A resposta considerada adequada quando se detectam ttulos do
anti-HBs acima de 10 mUI/ml pelo teste de Elisa.
Tratamento das hepatites agudas:
O tratamento das hepatites agudas de suporte e pode ser realizado
ambulatorialmente ou no domiclio do paciente.
No so necessrias dietas especiais ou repouso absoluto.
Os pacientes e seus familiares devem ser instrudos em relao s
formas de contgio e s medidas de higiene necessrias.
Deve-se ainda fornecer orientao quanto proibio do uso de lcool
e de drogas potencialmente hepatotxicas.
Os pacientes com vmitos freqentes e desidratao podem necessi-
tar de hospitalizao.
Quando h sinais e sintomas de insuficincia heptica, mais segu-
ro internar o paciente.
Tratamento das hepatites crnicas:
O tratamento envolve a administrao de drogas antivirais.
Na hepatite B e D, o interferon recombinante alfa o medicamento
mais utilizado.
Casos selecionados de hepatite B podero ser tratados com lamivu-
dina.
Na hepatite C, o tratamento inicial recomendado a associao do
interferon com a ribavirina.
Todos os casos devem ser encaminhados para ambulatrio especfico.
ENCAMINHAMENTO
Se houver piora da funo heptica, recomenda-se fortemente o en-
caminhamento para um centro de referncia.
Todos os casos de hepatite fulminante devem ser internados ime-
diatamente e transferidos com urgncia para avaliao quanto
possibilidade de transplante heptico, uma vez que a recuperao
espontnea ocorre na menor parte dos pacientes, e a mortalidade
elevada.
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Os casos de hepatite crnica, pela complexidade do seu tratamento,
devem ser encaminhados eletivamente para avaliao e tratamento
em servios mdicos especializados.
Leptospirose
A leptospirose uma doena infecciosa sistmica causada por espi-
roquetas patognicos do gnero Leptospira.
uma antropozoonose, transmitida ao homem principalmente atra-
vs do contato com colees de gua contaminada com urina de
ratos infectados.
Pode determinar sndromes clnicas variadas, desde a infeco sub-
clnica at a forma grave, ictero-hemorrgica, conhecida com sn-
drome de Weil.
A leptospirose um agravo de notificao compulsria.
EPIDEMIOLOGIA:
A leptospirose tem distribuio universal, podendo afetar animais
domsticos e silvestres.
O principal reservatrio da leptospirose o rato, que pode permane-
cer eliminando o microrganismo na urina por longo perodo.
No Brasil, segundo a Fundao Nacional de Sade, durante o pero-
do de 1985 a 1997, foram notificados 35.403 casos de leptospirose, o
maior nmero deles no ano de 1996 (5.555 casos).
Nesse perodo, ocorreram 3.821 bitos.
A letalidade anual da doena variou de 6,5% em 1996, a 20,7% em
1987, com uma mdia de 12,5%.
No Brasil, a maioria dos casos ocorre no perodo das chuvas, nos
meses de dezembro a maro.
QUADRO CLNICO:
A leptospirose pode apresentar-se na forma subclnica, com mani-
festaes clnicas inespecficas semelhantes influenza (gripe), e
algumas vezes como uma meningite linfomonocitria.
As formas anictricas e benignas correspondem a cerca de 85%-90%
dos casos.
A forma ictrica e grave, conhecida como sndrome de Weil, res-
ponsvel pelo restante dos casos.
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O perodo de incubao pode variar de 1 a 24 dias, sendo usualmen-
te de 7 a 14 dias.
A doena tem incio sbito caracterizado por febre, cefalia e dores
musculares.
A primeira semana da doena corresponde fase leptospirmica,
com disseminao de leptospiras para rgos como fgado, rins,
musculatura esqueltica e cardaca.
A forma grave da doena caracterizada por disfuno heptica,
renal e por capilaropatia difusa, com significantes taxas de mortali-
dade.
A doena tem incio sbito caracterizado por febre, cefalia e dores
musculares, generalizadas, algumas vezes bastante acentuadas,
principalmente em panturrilhas.
Entre o terceiro e stimo dias, surge a ictercia, a qual muitas vezes
determina uma colorao amarelo-avermelhada da pele (rubnica)
causada pela somatria da pigmentao pela bilirrubina, acrescida
do tom vermelho, determinado pela capilaropatia difusa.
H aumento discreto das transaminases, e os nveis de creatino-
fosfoquinase (CPK) podem estar aumentados em razo da presena
de rabdomilise.
Nesse perodo, pode surgir uremia, que pode evoluir com nveis
bastante elevados de uria.
A plaquetopenia, em graus variados, muito comum na forma grave
que ocorre em nosso meio.
O sangramento digestivo tambm pode ocorrer na forma de melena
ou enterorragia.
Pode ocorrer insuficincia respiratria secundria pneumonite por
sangramento pulmonar.
Os casos mais graves podem evoluir com hipotenso e choque, com-
portando-se como um choque sptico.
DIAGNSTICO:
Diagnstico laboratorial:
O diagnstico definitivo feito por meio do isolamento da leptospi-
ra do sangue, lquor ou urina em meio de cultura apropriado, como
os meios de Fletcher, Stuart, EMJH ou por sorologia positiva em
paciente com quadro clnico compatvel. Para confirmao sorolgica
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preciso um aumento 34 vezes nos ttulos de anticorpos entre a fase
de doena aguda e a fase de convalescena (aps duas semanas)
quando utilizada a reao de microaglutinao microscpica.
No Brasil, tem-se empregado a reao soroaglutinao macroscpi-
ca como teste de triagem e a soroaglutinao microscpica para con-
firmao e determinao do sorogrupo envolvido, de acordo com as
recomendaes do Ministrio da Sade, porm essa reao de po-
sitividade tardia e raramente d resultado positivo antes do final da
segunda semana de doena.
A reviso do Guia de Vigilncia Epidemiolgica do ano de 2000
preconiza a reao de macroaglutinao reagente como teste confir-
matrio, desde que o paciente se enquadre na definio de caso
suspeito, de acordo com as normas da vigilncia epidemiolgica
da leptospirose.
Quando disponvel, pode ser utilizada a reao de ELISA com pes-
quisa de anticorpos da classe IgM e IgG.
Tal reao bastante sensvel e permite o diagnstico mais precoce.
Outros exames laboratoriais auxiliam no diagnstico da doena.
O hemograma pode mostrar anemia, plaquetopenia e leucocitose,
freqentemente com neutrofilia e desvio para esquerda.
As transaminases elevam-se pouco (geralmente os valores esto abai-
xo de 100 UI), e os valores de bilirrubinas podem chegar a nveis
bastante elevados, principalmente custa da bilirrubina direta.
Os nveis de uria e creatinina podem estar bastante elevados e tipi-
camente, ao contrrio de outras causas de insuficincia renal agu-
da, pode ocorrer hipocalemia.
O exame de urina pode mostrar leucocitria, hematria, proteinria
e cilindrria.
Diagnstico diferencial:
Na forma anictrica, a leptospirose pode ser confundida com a gripe,
dengue e outras doenas virais, geralmente benignas e autolimita-
das, que cursam com cefalia, febre e dores musculares.
O comprometimento menngeo pode se expressar de forma clnica e
laboratorial bastante parecida com as meningites linfomonocitrias
bengnas.
Na forma grave ou sndrome de Weil, o diagnstico diferencial deve
ser feito principalmente com a septicemia por bacilo Gram-negativo,
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hepatite alcolica, infeco bacteriana aguda em hepatopatas crni-
cos, forma ictrica da febre tifide, malria por P. falciparum, febre
amarela, hepatites virais graves, colangites e colecistites e com o
dengue hemorrgica.
Vale lembrar que tm sido relatados alguns casos com comprometi-
mento pulmonar com pneumonite hemorrgica, sem ictercia e com
evoluo para insuficincia respiratria grave, muito similares
sndrome hemorrgica pelo Hantavirus.
TRATAMENTO:
Para casos leves, o tratamento pode ser feito com doxiciclina, 100 mg,
de 12/12 horas ou amoxicilina, 500 mg, de 8/8 horas, via oral, por
cinco a sete dias.
Nos casos moderados ou graves, o antibitico recomendado a peni-
cilina G - 1 a 2 milhes de unidades, de 4/4 horas, por via endoveno-
sa, por 7 a 10 dias.
A terapia de suporte fundamental para os casos graves.
Hidratao, transfuso de sangue e/ou plaquetas, dilise e ventila-
o mecnica podem ser necessrios.
Preveno e controle:
A preveno da leptospirose dificultada pela impossibilidade de
se eliminar os roedores urbanos; porm medidas gerais de sanea-
mento bsico, como a implementao de boas condies de habita-
o, canalizao de crregos, coleta e destino adequado do lixo e
campanhas educacionais para esclarecimento da populao sobre
o modo de contgio e as manifestaes clnicas da doena, podem
diminuir a ocorrncia de casos humanos.
Deve-se orientar a populao para que utilize medidas protetoras
nos perodos de enchentes, ao entrar em contato com colees de
gua, procurando usar botas e luvas de borracha.
Recomenda-se tambm orientar a populao para evitar atividades
recreacionais em locais com possibilidade de contaminao, tais
como natao em lagos e pequenos rios e, para que utilizem cala-
dos adequados.
Para os pacientes que estiveram em situaes de risco de infeco,
pode-se utilizar antibitico profiltico.
A doxiciclina o antibitico mais recomendado, j que tem se mos-
trado eficaz na proteo de indivduos expostos.
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Recomenda-se a dose de 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia,
durante sete dias, e a dose de 200 mg, via oral, uma vez por semana,
para aqueles que esto sob risco de infeco, durante todo o perodo
de exposio.
As vacinas disponveis so utilizadas para imunizao animal.
A imunidade na leptospirose soro especfico.
A vacinao de animais domsticos uma medida vivel, adequada
e eficiente de proteo a eles.
No existe, em nosso meio, vacina disponvel para aplicao em
humanos.
ENCAMINHAMENTO:
A maioria dos casos de leptospirose de forma anictrica pode ser
acompanhada no ambulatrio.
Todos os casos da forma ictrica ou insuficincia renal (creatinina
elevada) devem ser encaminhados para hospital de referncia para
internao, e, sempre que necessrio, em unidade de terapia inten-
siva.
Parasitoses intestinais
No Brasil, observam-se, em alguns bolses de pobreza, taxas de in-
feco em torno dos 30%, quando se considera a ocorrncia de pelo
menos uma espcie de parasita.
Em oposio, no municpio houve queda na prevalncia das
enteroparasitoses no final dos anos 90 em relao ao incio dos
anos 80.
De forma paralela reduo da infestao por parasitas clssicos,
assiste-se emergncia de parasitoses consideradas raras, ou at
mesmo desconhecidas e que passaram a ser diagnosticadas com
freqncia crescente, sobretudo em indivduos imunodeprimidos,
como as infeces intestinais causadas por Microspordeos, Isospora
belli, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis.
Em algumas ocasies, tm sido detectados verdadeiros surtos
diarricos provocados por protozooses como ciclosporase, en-
volvendo tambm nmero considervel de indivduos imuno-
competentes.
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GIARDASE (GIARDIA LAMBLIA)
Quadro clnico e epidemiologia:
Trata-se de protozoose intestinal ainda bastante prevalente, mesmo
em reas urbanas dotadas de infra-estrutura sanitria adequada,
acometendo tanto crianas como adultos.
, no entanto, mais freqentemente sintomtica em crianas.
Os cistos de Giardia lamblia so veiculados por via hdrica.
Dessa forma, a infeco ocorre por ingesto de gua contaminada
com cistos ou por alimentos e objetos que estiveram em contato com
essa.
O parasitismo exercido preferencialmente no duodeno e jejuno,
decorrendo desse fato diarria volumosa, sem muco ou sangue nas
fezes.
Dores abdominais difusas e nuseas e vmitos so presentes em
alguns casos.
Em situaes de parasitismo muito intenso, pode ocorrer sndrome
de m absoro, resultando em desnutrio.
Pacientes com deficincia de IgA secretora no nvel da mucosa intes-
tinal podem apresentar quadros indolentes e de difcil resoluo,
mesmo com a adoo de medidas teraputicas adequadas.
Diagnstico:
O diagnstico facilmente realizado pelo encontro de cistos e/ou
trofozotos atravs do exame parasitolgico de fezes.
Como a eliminao das formas do parasita intermitente, deve-se ter
o cuidado de executar o exame em trs amostras fecais, colhidas em
intervalos semanais.
Tratamento:
O tratamento no oferece dificuldade na maioria dos casos, podendo
ser realizado segundo um dos seguintes esquemas:
Tinidazol, nimorazol, ornidazol ou secnidazol: adultos: 2,0 g, dose
nica; crianas: 50 mg/kg, dose nica.
Metronidazol: adultos: 250 mg, trs vezes ao dia, durante sete dias;
crianas: 15 mg/kg/dia, divididos em trs tomadas, sete dias.
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ISOSPRIASE (ISOSPORA BELLI):
Quadro clnico e epidemiologia:
protozoose que causa quadros diarricos importantes, sobretudo
em imunodeprimidos (Aids); ocasionalmente acomete imunocom-
petentes em cursos de diarria autolimitada.
Diagnstico:
Encontro de oocistos nas fezes.
Tratamento:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol - 50 mg/kg/dia + trimetoprima - 10
mg/kg/dia), durante 4 semanas.
Doses de manuteno so indicadas por perodo semelhante, utili-
zando-se metade das dosagens referidas inicialmente.
CRIPTOSPORIDASE (CRIPTOSPORIDIUM PARVUM):
Quadro clnico e epidemiologia:
Protozoose manifesta por quadros diarricos muito graves em paci-
entes imunodeprimidos, sobretudo por Aids.
Diagnstico:
Pesquisa de oocistos nas fezes, atravs de colorao especial
(Kinyoun).
Tratamento:
A teraputica precria, conferindo, na maioria das vezes, melhora
clnica sem cura parasitolgica.
Espiramicina na dose de 3,0 g/dia ou roxitromicina na dose de 300
mg, duas vezes ao dia, so drogas recomendadas.
CICLOSPORASE:
Quadro clnico e epidemiologia:
Trata-se de protozoose que pode acometer imunocompetentes, mui-
tas vezes causando surtos de doena diarrica, bem como imuno-
comprometidos.
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Diagnstico:
Idntico ao da criptosporidase, detectando oocistos de dimenses
mais avantajadas.
Tratamento:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg), duas
vezes ao dia por sete dias (imunocompetentes); idem, quatro vezes
ao dia, dez dias (imunodeprimidos).
MICROSPORDASE:
Quadro clnico e epidemiologia:
Os microspordeos so causa de doena diarrica em imunodepri-
midos, principalmente em decorrncia da Aids.
Diagnstico:
Trata-se de protozoose de diagnstico difcil, exigindo exame histo-
patolgico do intestino delgado ou tcnicas de biologia molecular.
Tratamento:
O tratamento pouco eficiente e, empiricamente, a utilizao de al-
bendazol tem resultado com benefcios parciais em alguns casos.
AMEBASE (ENTAMOEBA HYSTOLITICA):
Quadro clnico e epidemiologia:
A infeco por Entamoeba hystolitica , nos dias atuais, bem menos
freqente entre ns, embora no constitua ocorrncia rara.
As infeces assintomticas, diagnosticadas pelo encontro casual
de cistos do parasita nas fezes, so as mais comuns.
Quadros disentricos intermitentes caracterizam a forma invasiva da
colite amebiana: h perodos de diarria com eliminao de fezes con-
tendo muco e/ou sangue, acompanhados por dores em clica, puxos
e tenesmo, entremeados por perodos assintomticos irregulares.
H ainda que se mencionar as formas extra-intestinais, sobretudo os
abscessos amebianos do fgado.
Diagnstico:
Exame de fezes com pesquisa de cistos (nas fezes formadas) ou trofo-
zotos (nas fezes diarreicas).
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Tratamento:
Depende da forma clnica.
Na amebase assintomtica: dicloracetamidas: etofamida, 500 mg,
duas vezes ao dia, trs dias ou teclosan, 100 mg, trs vezes ao dia,
cinco dias.
Nas formas sintomticas, deve-se dar preferncia aos nitroimidaz-
licos: metronidazol, 500 a 750 mg, trs vezes ao dia, dez dias (adul-
tos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianas). Alternativamente,
tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a
cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianas).
BALANTIDASE (BALANTIDIUM COLI):
Quadro clnico e epidemiologia:
Esta protozoose pode ser considerada rara nos dias atuais.
Convm, no entanto, lembrar que pode ser causa de sndrome disen-
trica grave, sobretudo em crianas.
Diagnstico:
Pesquisa de cistos ou trofozotos nas fezes.
No oferece dificuldade, pois a morfologia dos parasitas bastante
caracterstica.
Tratamento:
Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg.dia, por dez dias.
Alternativamente e em crianas, metronidazol, 20 mg/kg/dia, por
sete dias.
BLASTOCISTOSE:
Quadro clnico e epidemiologia:
Durante muito tempo, essa infeco foi considerada sem importncia.
Atualmente, porm, atribui-se a esse protozorio, papel patognico,
sobretudo quando encontrado em grande quantidade em exames de
fezes.
Diagnstico:
O reconhecimento do parasita fcil.
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Tratamento:
Recomenda-se tratar os infectados com metronidazol, em esquema
idntico ao indicado no tratamento da amebase.
Nas formas sintomticas, devem ser preferidos os nitroimidazlicos:
metronidazol, 500 a 750 mg, trs vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20
a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianas).
Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol,
2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias
(crianas).
ANCILOSTOMIASE (ANCYLOSTOMA DUODENALE;
NECATOR AMERICANUS; ANCYLOSTOMA CEYLANICUM):
Quadro clnico e epidemiologia:
Adquirida por penetrao ativa de larvas filariides pela pele, a
principal manifestao clnica dessa helmintase a anemia, micro-
ctica e hipocrmica, presente, sobretudo, em situaes de parasitis-
mo elevado.
Os sintomas relacionados ao tubo digestivo so de pequena reper-
cusso.
Diagnstico:
Exame parasitolgico das fezes, com pesquisa de ovos leves.
Tratamento:
Albendazol: 400 mg, dose nica, repetida aps sete dias.
Alternativa: mebendazol: 100 mg, duas vezes ao dia, trs dias.
Como h espoliao de ferro, no caso de anemia decorrente da hel-
mintase, recomenda-se a administrao de sulfato ferroso.
ESTRONGILOIDASE (STRONGILOIDES STERCORALIS):
Quadro clnico e epidemiologia:
Trata-se de helmintase potencialmente grave, sobretudo em pacien-
tes imunodeprimidos.
adquirida por aquisio ativa de larvas atravs da pele, e o local
preferencial do parasitismo o duodeno.
Quando a carga parasitria elevada, pode haver parasita no jeju-
no, leo, clon e at mesmo no estmago.
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As manifestaes clnicas so variadas, mas freqentemente simu-
lam doena pptica (lcera duodenal), podendo haver diarria im-
portante, s vezes resultando em sndrome de m absoro.
Pacientes com alteraes funcionais (acloridria) e/ou anatmicas
(divertculos, sndrome da ala cega) do tubo digestivo so predis-
postos s formas de hiperinfeco; os imunodeprimidos, principal-
mente pelo uso de corticoterapia imunossupressora, bem como os
diabticos descompensados, so predispostos ocorrncia de lar-
vemias, com a localizao dessas formas do parasita em vrios r-
gos (SNC, pulmes, fgado), freqentemente acompanhadas por
septicemia por enterobactrias.
Diagnstico:
Pesquisa de larvas nas fezes.
Tratamento:
Ancilostomase (1) infeco habitual (restrita ao tubo digestivo): cam-
bendazol, 5 mg/kg, dose nica ou tiabendazol, 25 mg/kg, duas ve-
zes ao dia, dois dias, repetindo-se o esquema aps sete a dez dias.
(2) Hiperinfeco: cambendazol, 5 mg/kg, semanalmente, perodo
indeterminado ou tiabendazol, 25 mg/ kg, duas vezes ao dia, sete
dias ou 500 mg/dia por 30 dias.
Importante: dada a possibilidade de hiper-infeco por S. stercoralis
em imunodeprimidos por uso de drogas imunossupressoras, obri-
gatrio afastar-se o diagnstico de estrongiloidase atravs de exa-
mes de fezes, antes do incio da imunossupresso.
ASCARIDASE (ASCARIS LUMBRICOIDES):
Quadro clnico e epidemiologia:
Helmintase intestinal freqentemente diagnosticada em nosso meio.
A sintomatologia dominada por distrbios digestivos, com nuseas,
vmitos e diarria, associados muitas vezes a sinais de irritabilida-
de excessiva em crianas.
Em funo do tamanho dos vermes e da sua grande mobilidade, so
vistas complicaes de ordem obstrutiva, seja pela formao de no-
velos com vrios exemplares do parasita, seja pela sua intromisso
na papila duodenal (obstruo biliar) ou no apndice.
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A ascaridase adquirida passivamente pela ingesta de ovos, pre-
sentes em alimentos ou objetos.
Diagnstico:
Exame de fezes, com pesquisa de ovos pesados.
Tratamento:
Ascaridase (1) formas habituais: levamisol: adultos, 150 mg, dose
nica e crianas 80 mg, dose nica.
Alternativas: albendazol, 400 mg, dose nica ou mebendazol, 100
mg, duas vezes ao dia, trs dias;
(2) Formas com ocluso ou subocluso intestinal: paciente em jejum
e com sonda nasogstrica; administrar hexahidrato de piperazina,
50 mg/kg, via SNG, seguidos de 50 ml de leo mineral (tipo Nujol);
o tratamento cirrgico deve ser considerado se esse procedimento
no for bem-sucedido.
TENASES (TAENIA SAGINATA; TAENIA SOLIUM):
Quadro clnico e epidemiologia:
Assintomtica ou oligossintomtica na maioria das vezes, a ten-
ase diagnosticada pelo encontro, referido pelo prprio pacien-
te, de grupos de ploglotes (anis) nas fezes, ou mesmo pela elimi-
nao desses mesmos do ato de evacuao (nas infeces por T.
saginata).
Sintomas digestivos vagos ou distrbios sistmicos como cefalia e
irritabilidade, sobretudo em crianas.
Diagnstico:
Encontro de proglotes, em grupos de cinco ou seis, nas fezes, aps
tamizao (peneiragem sob jato dgua).
Tratamento:
Praziquantel, 10 mg/kg, dose nica.
Alternativa: clorossalicilamida: adultos, 2,0 g, dose nica; crianas,
metade da dose citada.
Controle de cura: pesquisa de proglotes por tamizao das fezes, trs
meses aps o tratamento.
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HIMENLEPIASES (HIMEMOLEPIS NANA; HIMENOLEPIS DIMINUTA):
Quadro clnico e epidemiologia:
So helmintases pouco freqentes, mas que ocorrem sob a forma de
surtos em populaes confinadas (creches, quartis, presdios, hos-
pitais psiquitricos).
Assim sendo, ao diagnstico de um caso, deve ser procedida investi-
gao ativa em busca de casos adicionais.
O quadro clnico constitui-se de diarria intermitente.
Diagnstico:
Encontro de ovos no exame de fezes.
Tratamento:
Praziquantel, 25 mg/kg, dose nica, repetida aps dez dias.
TRICURASE (TRICHURIS TRICHIURA):
Quadro clnico e epidemiologia:
Trata-se de helmintase intestinal das mais comuns, freqentemente
assintomtica em adultos.
Em crianas de baixa idade, com cargas parasitrias elevadas, pode
ocorrer prolapso retal.
Diagnstico:
Observao de ovos caractersticos nas fezes.
Tratamento:
Pamoato de oxipirantel, 6 a 8 mg/kg, dose nica; albendazol,
400mg, dose nica; mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia por
trs dias.
ENTEROBASE (ENTEROBIUS VERMICULARIS):
Quadro clnico e epidemiologia:
A infeco por esse parasita encontra-se entre as mais comuns, sen-
do o prurido anal sua manifestao clnica tpica.
Em geral, acomete vrios ocupantes de um mesmo domiclio, dada a
facilidade de disseminao dos ovos no intradomiclio.
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Diagnstico:
Observao dos ovos por meio da fita adesiva (aposio de fita ade-
siva transparente na regio perineal e observao direta ao micros-
cpio).
A procura de ovos no exame de fezes tem positividade baixa.
Tratamento:
Mebendazol, 100 mg, dose nica; albendazol, 400 mg, dose nica.
A erradicao da parasitose em determinado domiclio poder exi-
gir a repetio do tratamento mensalmente durante seis meses, bem
como a administrao da droga a todos os ocupantes desse domcilio.
Diagnstico:
Deve-se sempre proceder ao diagnstico etiolgico da parasitose,
evitando a utilizao de anti-helmnticos de forma emprica, visto
que os procedimentos diagnsticos so simples e baratos e que no
h frmaco que promova a cura de todas as enteroparasitoses.
Importante: o encontro, no exame parasitolgico de fezes, de proto-
zorios, como Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba buts-
chlii, Chilomastix mesnilli, Trichomonas hominis no indica diag-
nstico de infeco com potencial patognico, no merecendo,
portanto, abordagem teraputica.
Tratamento:
Tratamento de enteroparasitoses durante a gestao:
discutvel a indicao de tratamento dessas infeces durante a
gestao.
De acordo com recomendao da Organizao Mundial da Sade,
tal procedimento deve ser evitado no primeiro trimestre de gravidez,
perodo de maior risco de teratognese por drogas antiparasitrias.
Tal conduta deve ser estendida para todo o perodo de gestao, a
menos que a parasitose constitua risco ao desenvolvimento do feto
ou para a sade materna.
Exceo a essa regra pode ser representada pela infeco por T. so-
lium, quando, em funo da hipermese gravdica, proglotes pode-
ro ser regurgitados para o estmago da gestante, aumentando o
risco da ocorrncia de cisticercose.
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Tratamento de parasitoses associadas:
Utilizar, quando possvel, anti-helmnticos polivalentes, observan-
do que a eficcia desses frmacos no homognea para os vrios
parasitas. Nesse caso, impe-se a execuo do controle de cura.
Encaminhamento:
O diagnstico e o tratamento de todas as parasitoses podem ser
realizados em unidades bsicas de sade.
O encaminhamento para servio especializado deve ocorrer somen-
te nos casos de pacientes aidticos, com dificuldade de erradicao
de enteroparasita que esteja provocando sintomas.
Tuberculose
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA:
Segundo a Organizao Mundial de Sade, ocorrem no mundo de 8
a 10 milhes de casos novos e 3 milhes de mortes a cada ano.
Os coeficientes de incidncia por 100.000 habitantes so mais eleva-
dos nas Filipinas (400), ndia (220) e na frica (entre 100 e 220),
mais baixo nos pases desenvolvidos (entre 6 e 10) e intermedirios,
no Brasil, no perodo 1990-97 de 55 /100.000/ano, cerca de 80 a
90% dos casos novos por ano (Info SUS, 1998).
Embora sem grandes variaes na incidncia, no ano de 1995, 5.000
bitos relacionados tuberculose foram notificados, um indicador
precoce de deteriorao do controle da doena no Brasil.
Em 1996, a Organizao Mundial da Sade estimou em cerca de 6
milhes o nmero total de indivduos co-infectados pelo HIV/Myco-
bacterium tuberculosis - associao de dois agentes, em todo o mundo.
A incidncia da tuberculose em pacientes portadores de HIV/Aids
cerca de 170 vezes maior do que na populao geral.
O aparecimento de cepas de M. tuberculosis resistentes aos quimiote-
rpicos de primeira linha tambm contribuiu para a maior magnitu-
de da doena.
Tuberculose pulmonar:
O bacilo da tuberculose, M. tuberculosis, transmitido atravs de
ncleos de perdigotos produzidos durante a tosse, o espirro ou a fala.
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O pulmo a porta de entrada natural do bacilo.
As pequenas gotculas espalhadas no ar atmosfrico so suficientes
para alcanar os alvolos pulmonares onde o germe inicia a sua
multiplicao aps a fagocitose pelos macrfagos alveolares e onde
as manifestaes clnicas so mais freqentes e de maior importn-
cia epidemiolgica.
Aps a infeco primria, a maioria dos indivduos bloquear a
multiplicao dos bacilos com o desenvolvimento de uma resposta
imune especfica, representada pelo granuloma e sua posterior cal-
cificao.
Antes do desenvolvimento dessa resposta, o bacilo poder dissemi-
nar-se pelos diversos rgos e sistemas atravs das vias linfticas e
hematognica, sendo tambm contidos nesses locais com o desen-
volvimento da resposta especfica.
Uma pequena parte desses indivduos recm-infectados poder pro-
gredir para uma forma grave da doena representada por acometi-
mento sistmico, incluindo principalmente o sistema nervoso cen-
tral, pulmes e rgos linfticos.
Quando a disseminao hematognica e linftica ampla e macia,
produzindo comprometimento sistmico generalizado, a condio
chamada tuberculose disseminada ou miliar.
So fatores predisponentes para essa progresso a baixa idade, a
senilidade e situaes imunossupressoras.
Nos dois anos subseqentes ao contato primrio, no entanto, cerca
de 3% a 5% desses indivduos desenvolvero doena ativa, e o risco
de desenvolvimento da doena aps esse perodo de 5% a 7% por
toda a vida (reativao endgena); nessas situaes, o indivduo
contaminado pelo bacilo desenvolver a tuberculose secundria ou
a forma do adulto, sendo o pulmo o principal rgo acometido.
Tosse prolongada, por mais de 3 semanas, febre, sudorese noturna,
emagrecimento e escarros hemopticos so as manifestaes mais
comuns nessas situaes (sintomtico respiratrio).
A reinfeco (exgena) representa nova exposio em um indivduo
cuja infeco primria j ocorreu.
Essas situaes tm sido descritas entre indivduos hgidos e na-
queles com outras morbidades como doenas e terapias imunos-
supressoras.
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Tuberculose extrapulmonar:
Todos os rgos e sistemas podem ser acometidos pela tuberculose
de maneira isolada ou em mais de um rgo.
Os mais comumente envolvidos so os linfonodos, o sistema uroge-
nital, os ossos e as articulaes, o fgado e o bao, o sistema nervoso
central e a pele.
Os sinais e sintomas associados a cada uma dessas localizaes so
variados e dependentes do rgo acometido e do estado imunolgi-
co do indivduo.
Nessas situaes, os pacientes devero ser encaminhados para
centros especializados e, aps o diagnstico e a estabilizao cl-
nica com os tratamentos, acompanhados nas unidades bsicas de
sade.
DIAGNSTICO:
O diagnstico da tuberculose dever ser fundamentado nos seguin-
tes mtodos:
Exame especfico (baciloscopia e cultura);
Radiografia;
Prova tuberculnica;
Antomo-patolgico (histolgico e citolgico), sorolgico, bioqumi-
co e de biologia molecular.
Baciloscopia:
Direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a
fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero.
Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser praticado em todos os
servios de sade que disponham de laboratrio.
A baciloscopia direta dever ser indicada para todos os sintomti-
cos respiratrios (indivduo com tosse e expectorao por quatro
semanas e mais).
Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo
bacteriolgica do paciente durante o tratamento.
Recomenda-se para o diagnstico a coleta de duas amostras de es-
carro: uma por ocasio da primeira consulta e a segunda na manh
do dia seguinte, ao despertar.
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Cultura do Bacilo de Koch:
indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemen-
te negativos ao exame direto, e para o diagnstico de formas extra-
pulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar.
Tambm est indicada a solicitao desse exame nos casos de sus-
peita de resistncia bacteriana s drogas acompanhada do teste de
sensibilidade.
Nos casos de outras micobactrias que no tuberculose, alm da
cultura, dever ser solicitada a tipificao do bacilo.
Radiografia de trax:
Est indicado nas seguintes situaes:
Sintomticos respiratrios negativos baciloscopia direta;
Comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratria;
Suspeitos de tuberculose extrapulmonar;
Portadores de HIV ou pacientes com Aids.
O exame radiogrfico desses grupos permite a seleo de portadores
de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensvel o exame
bacteriolgico para o diagnstico correto.
Tem importante papel na diferenciao das formas de tuberculose
de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias
entre os pacientes com Aids.
A abreugrafia indiscriminada em pessoas aparentemente sadias no
est indicada por ter baixo rendimento, at por expor a populao
radiao desnecessria.
Prova tuberculnica:
Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose em
pessoas no vacinadas com BCG.
A prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica apenas infec-
o, e no necessariamente tuberculose doena.
Nas pessoas vacinadas com BCG, pode-se ter dificuldade na sua
interpretao, uma vez que a vacina pode torn-la positiva.
A tuberculina usada no Brasil o PPD-Rt23: aplicada por via intra-
drmica, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidade tuberculni-
ca), na parte anterior do antebrao esquerdo, com seringa tipo tuber-
culina, de 1 ml.
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Deve-se evitar a aplicao quando houver leses da pele no local de
aplicao.
A leitura dever ser realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, com
rgua milimetrada padronizada.
O resultado, expresso em milmetros, interpretado da seguinte fr-
mula:
0-4 mm - no reator (no infectados ou analrgicos)
5-9 mm - reator fraco (infectados pelo BK, por micobactrias atpi-
cas ou vacinados com BCG)
10 mm e mais - reator forte (infectados pelo BK, doentes ou no, ou
vacinados com BCG).
Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos
prova tuberculnica.
Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta indurao
maior ou igual a 5 mm e, no reator, aquele com indurao de 0 a 4 mm.
Exame antomo-patolgico (histolgico e citolgico):
Sempre que possvel, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar
a bipsia.
No material colhido, sero feitos: o exame direto, a cultura e o exame
antomo-patolgico para identificar o M. tuberculosis ou o processo
inflamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose.
Tratamento:
O tratamento da tuberculose deve ser feito necessariamente nas uni-
dades de sade.
uma das doenas de notificao compulsria.
O tratamento feito com pelo menos trs drogas para evitar a seleo
de cepas mutantes resistentes a um ou mais dos quimioterpicos
utilizados no esquema.
Os esquemas so padronizados pelo Ministrio da Sade.
Encaminhamento:
O seguimento dos pacientes com tuberculose deve respeitar de for-
ma rgida s instrues do Ministrio e das Secretarias estaduais e
municipais.
No entanto, todo clnico geral deve diagnosticar e entender os prin-
cipais problemas relacionados ao tratamento.
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O atendimento de casos simples pode e deve ocorrer em unidades
bsicas, e o encaminhamento deve seguir a realidade de cada local.
Hematria
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA
A hematria definida como a eliminao de eritrcitos pela urina
em quantidade anormal.
Apesar do aparato disponvel nos dias de hoje, 10% a 15% das he-
matrias no tm causa detectvel.
Podem ser classificadas como macroscpicas, ou visvel a olho nu,
ou microscpicas, quando forem detectveis apenas em exames la-
boratoriais.
A hematria macroscpica apresenta-se, em geral, com mais de 106
hemcias por ml de urina ou acima de 10 hemcias por campo mi-
croscpico (com aumento de 40 vezes), com cor varivel de marrom
escuro a vermelho.
Macroscopicamente, o aspecto de urina hematrica deve ser diferen-
ciado da pigmentria (aps a ingesto de alimentos ricos em carote-
no, anilina e de algumas medicaes); hemoglobinria (presena de
hemoglobina livre na urina, decorrente de hemlise); mioglobinria
(decorrente de destruio muscular).
J a hematria microscpica, detectvel apenas no exame de urina,
tem a sua definio e valor anormal varivel para cada laboratrio,
sendo consideradas alteradas as amostras de urina com mais de
104 hemcias por ml de urina ou 3 a 5 hemcias por campo, em pelo
menos duas amostras.
Para a deteco de hematria, podem ser utilizadas fitas reagentes,
quando, em geral, so detectadas quantidades maiores que 3 hem-
cias por campo.
Vale a pena ressaltar, porm, que a reao decorre tanto do contato
com hemoglobina quanto de mioglobina.
Desta maneira, a sensibilidade das fitas reagentes supera 90%, mas
com especificidade mais baixa.
Alm disso, ingesto elevada de vitamina C pode produzir resulta-
dos falsos negativos, enquanto que coleta aps exerccio fsico ou
urinas hipotnicas no-examinadas logo aps a coleta podem gerar
resultados falsos positivos.
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importante que no haja contaminao durante a coleta da urina,
o que tambm pode afetar os resultados.
Para a diferenciao na hematria entre hemoglobinria e mioglobi-
nria, pode ser utilizado o exame microscpico da urina aps cen-
trifugao.
A presena de grande nmero de eritrcitos na urina comprova o
diagnstico de hematria; porm, para a diferenciao entre hemo-
globinria e mioglobinria, deve ser coletada amostra de sangue,
que submetida centrifugao. Se o sobrenadante for rosa, h he-
moglobina livre no soro, enquanto que, se for claro, feito o diagns-
tico de mioglobinria.
DIAGNSTICO
Na avaliao de hematria, por esta ser de origem multifatorial,
importante a histria e exame fsico minuciosos.
Na anamnese, deve-se determinar se a hematria isolada, perma-
nente ou recorrente em relao sua freqncia de episdios.
Deve-se determinar, com relao mico, se a hematria inicial
(geralmente de origem uretral), terminal (proveniente da bexiga ou
ureter distal) ou total (indicativa de sangramento renal, ureteral ou
de causa sistmica).
Pela anamnese, pode-se suspeitar de causas sistmicas, traumti-
cas, hereditrias, neoplsicas ou relacionadas litase.
No exame fsico, deve-se observar sinais sugestivos de doena glo-
merular (edema, hipertenso arterial), outros sangramentos (suges-
tivos de distrbios de coagulao), ou massas palpveis (tumores,
hidronefrose ou doena renal policstica).
Na prtica clnica, a hematria deve ser distinguida, de acordo com
a sua origem, como renal ou extra-renal.
Entre as causas de hematria de origem renal, devemos ainda sepa-
rar as de origem glomerular ou no-glomerular.
Para a distino entre hematria de origem glomerular ou no-glo-
merular, importante a avaliao do dismorfismo eritrocitrio no
sedimento urinrio, que est relacionado ao sangramento glomeru-
lar, que, quando associado proteinria e a cilindros hemticos,
fortalece a hiptese de leso glomerular.
O sangramento de origem tbulo-intersticial ou originrio nas vias uri-
nrias est relacionado com a ausncia de dismorfismo eritrocitrio.
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A presena de proteinria, por sua vez, est relacionada a doenas
renais e no s das vias urinrias.
Para o diagnstico da causa da hematria, j foi destacada a impor-
tncia da anamnese e do exame fsico, bem como do exame micros-
cpico da urina e do sedimento urinrio.
Quanto a exames de imagem, a urografia excretora, ultra-sonografia
e tomografia computadorizada so os principais exames radiolgi-
cos que auxiliam o diagnstico da causa da hematria.
A ressonncia magntica vem ganhando importncia atualmente
neste sentido.
Outros exames, como a cistoscopia (para determinar qual dos rins
causou a hematria) e arteriogafia, so reservados para casos espe-
ciais.
Encaminhamento
Cabe ao mdico no atendimento primrio distinguir hematria de
outras alteraes urinrias e, depois de confirmada a hematria,
verificar a origem topogrfica do sangramento.
Caso seja possvel, confirmar, por exemplo, um caso de litase renal
ou de glomerulonefrite difusa aguda, deve-se adotar a conduta indi-
cada a cada caso.
A presena de hematria persistente indica o encaminhamento para
servio de urologia.
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FLUXOGRAMA 6
INVESTIGAO DA HEMATRIA
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Lombalgia
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA
A dor lombar a principal causa de afastamentos do trabalho entre
os segurados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no
Brasil, merecendo, portanto, estudo mais aprofundado dos profis-
sionais interessados nessa rea.
A coluna vertebral dura e resistente contm, no seu interior, a medu-
la espinhal e a protege.
dividida em cervical, dorsal e lombar, a lombar que recebe a maior
carga de peso corporal.
Tem grande amplitude de movimentos em todos os sentidos e, por
essa razo, est sujeita a muitas doenas decorrentes destas suas
caractersticas mecnicas; essas doenas se fazem mais presentes
quando, na coluna, existem alteraes genticas ou adquiridas, como
a espondilolistese (escorregamento vertebral), as mega apfises, a
escoliose, as seqelas de fraturas ou a osteoporose.
Tambm os desequilbrios musculares gerados pelas mais diversas
causas, entre as quais a mais comum de todas, a gravidez, pode
determinar alteraes mecnicas e dor lombar.
DIAGNSTICO
As doenas da coluna lombar se apresentam com dor, que pode ser
sbita, relacionada a certos tipos de movimento e quase sempre a
partir de um esforo, ou dor de incio insidioso, com piora gradativa.
A dor localizada na regio lombar e se exacerba a pequenos movi-
mentos.
Muitas vezes, a dor lombar precede uma citica por um perodo de
dias ou at de semanas.
Nesses casos, a dor se faz no membro inferior e acompanhada de
sensao parestsica em territrios correspondentes s zonas de
inervao radicular.
Essa a dor provocada pela compresso intra-raquidiana da raiz
nervosa em nvel, geralmente provocada por hrnias discais, que
acometem pacientes entre 35 e 45 anos de idade.
A dor lombar, chamada tambm de lombalgia, vem acompanhada
de espasmo muscular paravertebral, que acarreta escoliose antl-
gica.
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Na avaliao da lombalgia, importante detalhar, na histria clni-
ca, o incio dos sintomas.
Assim, quando ela se inicia aps um esforo bem definido, deve-se
pensar em compresso discal, e, quando ela aparece aps o repouso
noturno e melhora com movimentos suaves, a hiptese mais prov-
vel o da osteoartrose.
O exame clnico deve-se iniciar pela inspeo do paciente em p,
quando se nota claramente a escoliose antlgica caracterizada pela
retificao da lordose lombar e a alterao do centro de gravidade
do corpo humano, o que d o aspecto de que o paciente est torto.
Em seguida, pede-se ao paciente que se incline para a frente, fletindo
coluna, movimento esse muito doloroso ou at impossvel de ser
feito.
Os movimentos de extenso e os laterais tambm so dolorosos.
A contraprova, nesse momento do exame, a flexo dos quadris, que
se faz pedindo que o paciente se agache como se fosse pegar do cho
um objeto cado, o que perfeitamente possvel e sem dor.
A palpao mostra pontos dolorosos e o prprio espasmo muscular.
Parte importante do exame clnico a pesquisa da irritao radicu-
lar, que se faz determinando, no membro inferior, as zonas da dor e
das alteraes de sensibilidade.
Elas correspondem s razes afetadas.
Os sinais neurolgicos - como o sinal de Lasgue - que positivo em
98% das hrnias discais, e as manobras voluntrias de Valsalva,
que pioram o quadro doloroso, alm de outros sinais, caracterizam o
comprometimento radicular.
A pesquisa da motricidade muscular parte do exame neurolgico.
Mais de 90% das herniaes discais esto localizadas nos espaos
L4/L5 e L5/S1 e, nesses casos, provocam perda de fora de dorso
flexo hlux e do p.
Nas lombalgias rebeldes, a radiografia deve ser feita e, nos casos de
suspeita de hrnia distal, a ressonncia magntica ou a tomografia
computadorizada.
TRATAMENTO
O tratamento da lombalgia comum sem comprometimento radicular
se baseia nos antiinflamatrios, analgsicos e em repouso.
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Quando existe alterao radicular, o repouso fundamental.
Fisioterapia recomendada na maioria dos casos, e a necessidade de
tratamento cirrgico, hoje em dia, vem diminuindo cada vez mais.
ENCAMINHAMENTO
A maioria dos casos que afeta o ombro pode ser atendida em unida-
des bsicas de sade, porm a interconsulta com servio de ortope-
dia de forma harmnica deve ser uma constante.
Obstipao intestinal
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA
A obstipao intestinal (ou constipao, ou priso de ventre) um
sintoma comum na populao, com freqncia estimada ao redor de
20%.
A freqncia da obstipao pode variar, sendo mais elevada em
idosos, mulheres e em indivduos com vida sedentria.
Em 1999, um consenso realizado em Roma estabeleceu os critrios
diagnsticos para a obstipao intestinal (critrios Roma II): presen-
a, em pelo menos 12 semanas (no necessariamente consecutivas),
nos ltimos 12 meses, de 2 ou mais das seguintes caractersticas:
(1) fora excessiva para evacuar em mais de 25% das evacuaes;
(2) fezes fragmentadas ou endurecidas em mais de 25% das evacua-
es;
(3) sensao de evacuao incompleta em mais de 25% das evacua-
es;
(4) sensao de obstruo anorretal em mais de 25% das evacua-
es;
(5) auxlio manual para facilitar a defecao em mais de 25% das
evacuaes;
(6) menos de 3 evacuaes/semana.
A obstipao intestinal pode ser classificada em cinco grupos, rela-
cionados a seguir.
Obstipao intestinal simples ou funcional:
Relacionada com hbitos de vida do paciente, tais como: reduo
da ingesto de fibras na dieta, diminuio ou at perda do reflexo
evacuatrio por restries de tempo, vida sedentria, conseqente
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obesidade (enfraquecimento da musculatura abdominal) e a pouca
disponibilidade de sanitrios higinicos e adequados.
A sndrome do intestino irritvel, com predomnio de obstipao,
tambm considerada funcional.
Entretanto, sua etiopatogenia bem mais complexa, envolvendo
mecanismos motores de origem neuroendcrina.
Doenas que envolvem o clon:
Estreitamentos do lmen intestinal quer luminais (por exemplo, tu-
mores, endometriose, processos inflamatrios, como diverticulite,
linfogranuloma venreo, sfilis, tuberculose, doena de Crohn, colite
isqumica, colite actnica), quer extraluminais (por exemplo, cistos
ou tumores de ovrio, miomas, tumores de prstata), podem provo-
car obstruo ao fluxo normal de fezes, levando obstipao.
Doenas que afetam a musculatura e/ou inervao intestinal so
causas de obstipao: dolicoclon, miopatia visceral familiar ou
adquirida, doena diverticular, colagenoses, amiloidose.
Leses do segmento reto-anal podem tambm provocar obstipao,
como tumores, retocele, abscessos e fissuras anais, estenoses cicatri-
ciais ps-cirurgia.
Doenas do sistema nervoso:
A doena de Chagas, ainda prevalente em algumas reas do Brasil,
a principal causa de obstipao nesse grupo de enfermidades.
H a destruio dos plexos nervosos da musculatura lisa intestinal,
particularmente na regio sigmoideana.
A leso leva atonia da regio comprometida e dilatao (megac-
lon chagsico).
A obstipao costuma ser grave, e a formao de fecaloma no rara.
A doena de Hirschsprung, mais comum em crianas, uma afeco
congnita em que h reduo ou mesmo ausncia de plexos neuro-
nais em certos segmentos intestinais.
O segmento comprometido, em geral curto, torna-se espstico, pro-
vocando dilatao acima da rea estreitada.
As leses do sistema nervoso central (por exemplo, doena de Pa-
rkinson, esclerose mltipla, tumores, e acidente vascular cerebral)
ou medular (por exemplo, trauma medular, tumor de cauda eqina
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e meningocele) podem provocar obstipao intestinal por acometi-
mento da via neuromotora intestinal.
Doenas endcrinas e metablicas:
Obstipao intestinal freqentemente acompanha certas endocrino-
patias como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocito-
ma, glucagonoma e diabetes.
Alteraes metablicas (por exemplo, desidratao, hipopotassemia,
hipo ou hipercalcemia, uremia, porfiria e acidose) so assinaladas
tambm como causas de obstipao intestinal.
Medicamentos:
Podem provocar obstipao intestinal, incluindo-se o uso prolonga-
do e exagerado de laxativos.
Os principais frmacos envolvidos so os analgsicos, opiceos,
anticidos a base de clcio e alumnio, anticolinrgicos, antidepres-
sivos, antiarrtmicos, anti-hipertensivos, bloqueadores gangliona-
res, antiparkinsonianos, bismuto, anticonvulsivantes, inibidores da
monoaminooxidase (MAO), bloqueadores de canais de clcio, sais
de ferro e diurticos.
DIAGNSTICO
Os exames complementares para elucidao da causa da obstipao
intestinal devem ser solicitados de acordo com o direcionamento da
histria clnica.
O exame fsico inclui avaliao da regio anal (por exemplo, presen-
a de fissuras, fstulas e retocele) e toque retal (por exemplo, tumores
retais e de colo uterino).
Exames endoscpicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radio-
lgicos (enema opaco) so teis para se afastar doena inflamatria
intestinal ou cncer.
A defecografia tradicional por radioscopia (mais recentemente, a
videodefecografia) permite o estudo da dinmica da evacuao, do
comportamento da musculatura plvica e o diagnstico do prolap-
so retal e da reao paradoxal esfincteriana.
A determinao do tempo de trnsito colnico (por cintilografia ou
com marcador radiopaco) valiosa no diagnstico da inrcia col-
nica.
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A manometria ano-retal especialmente til na suspeita de Hirschs-
prung.
Finalmente, a eletromiografia do clon ou do esfncter anal avalia a
integridade neuromuscular intestinal.
TRATAMENTO
Nos casos orgnicos, o tratamento ser individualizado de acordo
com o diagnstico.
Medidas gerais:
A escolha de um horrio para evacuar, preferencialmente aps uma
refeio, para se aproveitar a ao do reflexo gastroclico, favorece a
reeducao do reflexo da evacuao.
Ingesto adequada de lquidos e de fibras por vezes so suficientes
para coibir a obstipao.
A adoo de um novo estilo de vida, evitando-se o sedentarismo e a
obesidade, crucial na abordagem da teraputica da obstipao.
Agentes formadores de massa:
Aumentam o bolo fecal, facilitando seu percurso pelo intestino.
So includos: psyllium, sementes de plantago, gar, farelo de trigo e
metilcelulose.
So os mais indicados para tratamento em longo prazo por agirem
de forma fisiolgica.
Em idosos, em que h muita hipotonicidade intestinal, seu uso ex-
cessivo pode provocar fecaloma.
Emolientes ou surfactantes:
Facilitam a mistura de gua e gordura na massa fecal, amolecendo-a.
Tambm estimulam a secreo colnica de gua, sdio e cloro.
O principal representante desse grupo o docusato de sdio, clcio
ou potssio.
O docusato tem a propriedade de aumentar a absoro de medica-
mentos usados concomitantemente, atravs da interferncia na per-
meabilidade intestinal.
Laxativos osmticos:
Atraem gua para a luz intestinal por serem osmoticamente ativos.
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Devem ser administrados com cautela, especialmente em idosos,
pelo risco de desequilbrio hidroeletroltico. Inclumos sais de mag-
nsio (por exemplo, hidrxido de magnsio), de sdio, lactulose e
glicerina.
Os sais de magnsio e os de sdio devem ser evitados em pacientes
com insuficincia renal e cardiopatia, respectivamente.
A lactulose metabolizada por bactrias no clon, com gerao de
cidos graxos de cadeia curta, que tm ao laxativa, e de gases, que
podem aumentar o meteorismo e produzir clicas abdominais.
Lubrificantes:
So laxativos que facilitam a movimentao do bolo fecal por lubrifi-
carem a parede intestinal e diminurem a absoro de gua.
O exemplo tpico desse tipo de laxativo o leo mineral.
No uma boa opo em longo prazo por produzir irritao do canal
anal e inibir a absoro das vitaminas lipossolveis (A, D, E, K).
Tambm, se aspirado, pode provocar a chamada pneumonia lipi-
de ou lipdica, razo pela qual deve ser usado com cautela em
idosos e est contra-indicado em pacientes com distrbios motores
do esfago que favoream a aspirao.
Agentes estimulantes e irritantes:
Dois grupos qumicos so includos: os derivados difenilmetnicos e
os antraquinnicos. Ambos inibem a absoro de gua e eletrlitos.
Entre os derivados difenilmetnicos, esto a fenolftalena, o bisaco-
dil e o picossulfato sdico.
A fenolftalena pode provocar uma srie de efeitos indesejveis, como
hipocalemia, hiperaldosteronismo, enteropatia perdedora de prote-
na, osteomalcia, reaes alrgicas e lupus-like, Sndrome de Ste-
vens-Johnson e leses hepticas. Seu uso contnuo, portanto, est
contra-indicado.
O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do clon causando
contraes.
Entre os derivados antraquinnicos, temos a cscara sagrada e a sene.
Aps ingesto, sofrem ao bacteriana no clon e, aps absoro,
retornam ao intestino, pela bile sob a forma do seu metablito ativo
(hidroxiantraquinona), que age estimulando as terminaes nervo-
sas do plexo de Auerbach.
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Seu uso indiscriminado e prolongado leva ao aparecimento da me-
lanose colnica e, ao diminuir a motilidade por leso nervosa, acaba
por provocar o chamado clon catrtico.
Pr-cinticos:
So medicamentos que aumentam a atividade da musculatura lisa
intestinal.
A cisaprida, principal representante deste grupo, tem tido seu uso
limitado em virtude de relatos de efeitos cardiocirculatrios graves.
Assim, ausncia de cardiopatia e um eletrocardiograma normal (sem
prolongamento do segmento QT) so hoje pr-requisitos para intro-
duo da droga. Outros agonistas da 5-hidroxitriptamina, que no
a cisaprida, tais como o prucalopride e o tegaserode em breve esta-
ro no mercado.
QUADRO 37
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS LAXATIVOS E
SEUS RESPECTIVOS NOMES COMERCIAIS
Medicamento
1. Psyllium
2. Semente de plantago
3. gar-gar
4. Docusato sdico
5. Hidrxido de
magnsio
6. Lactulose
7. Glicerina
8. leo mineral
9. Fenolftalena
10. Bisacodil
11. Picossulfato sdico
12. Cscara-sagrada
13. Sena
Nome comercial
Metamucil, Mucilium
Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.)
Agar-agar
Humectol-D (assoc.)
Leite de Magnsia
Lactulona, Farlac
Glicerina (supositrio/enema)
leo Mineral, Purol, Agarol (assoc.)
Homeopatia 46, Agarol (assoc.), Lactopurga
(assoc.), Purgoleite (assoc.)
Dulcolax, Humectol D (assoc.)
Guttalax
Cscara sagrada, Ventre Livre (assoc.), Purgoleite
(assoc.)
Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.), Florlax (assoc.), Ta-
marine (assoc.), Tamaril (assoc.), Tamarix (assoc.),
Frutalax (assoc.), Laxarine (assoc.), Laxtam (assoc.),
Novolax (assoc.)
Assoc. = outros agentes laxativos associados.
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ENCAMINHAMENTO
A maioria dos pacientes que apresentam obstipao intestinal deve
ser acompanhada em unidades bsicas de sade.
Somente quando houver suspeita de cncer, doena inflamatria ou
afeco ano-retal que o paciente deve ser encaminhado a servio
de gastroenterologia.
Prostatismo
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA
As glndulas sexuais acessrias incluem a prstata, vesculas semi-
nais e glndulas bulbo-uretrais.
A zona interna da prstata de origem mesodrmica, e a zona peri-
frica de origem endodrmica.
A hiperplasia prosttica benigna ocorre na zona interna, e o cncer
prosttico se origina na zona perifrica.
A prstata pode ser dividida em zona perifrica, zona central, tecido
periprosttico e zona de transio (local de origem da hiperplasia
prosttica benigna).
Hiperplasia Prosttica Benigna:
A hiperplasia prosttica benigna uma das doenas mais comuns
que afetam o homem com o aumento da idade.
Os sintomas podem decorrer do efeito de massa, aumentando a re-
sistncia uretral e tambm por uma disfuno detrusora decorrente
da idade.
Como fatores de risco, so descritos os valores elevados de andrge-
nos.
A doena no observada em homens abaixo dos 20 anos ou em
homens castrados antes da puberdade.
Adenocarcinoma:
O tumor prosttico mais comum o adenocarcinoma da prstata.
Essa neoplasia tem origem na zona perifrica prosttica, e apenas
15% aparecem em outra regio da glndula.
A neoplasia apresenta histria varivel e pouco previsvel, podendo
permanecer latente ou progredir atingindo tecidos adjacentes, prin-
cipalmente vesculas seminais e os linfticos regionais.
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A disseminao linftica leva ao comprometimento dos linfonodos
obturadores e ilacos, enquanto as metstases sseas so de origem
hematognica.
Os ossos mais atingidos nessa fase so da coluna lombar, bacia,
fmur, costelas e crnio.
Embora os fatores de risco conhecidos para hiperplasia prosttica
benigna e cncer de prstata sejam semelhantes (presena do hor-
mnio masculino testosterona e idade), a hiperplasia prosttica
benigna ocorre na zona de transio, enquanto o adenocarcinoma
da prstata ocorre na zona perifrica.
SINTOMATOLOGIA:
Os sintomas decorrentes da hiperplasia prosttica benigna so obs-
trutivos (diminuio de volume e fora do jato urinrio, interrupo
do fluxo, gotejamento terminal, hesitao) e irritativos (noctria, fre-
qncia diurna, urgncia, disria, sensao de esvaziamento vesi-
cal incompleto).
Os primeiros so decorrentes do aumento volumtrico da glndula
enquanto que os sintomas irritativos so relacionados com a obstru-
o funcional decorrente do aumento do tnus das fibras muscula-
res presentes na prstata, especialmente na cpsula.
Com o objetivo de uniformizar a avaliao dos sintomas desses pacien-
tes, tm-se criado diversos escores de sintomas.
Desses, o mais amplamente aceito o International Prostate Symp-
tom Score (I-PSS) adotado pela Organizao Mundial da Sade.
Por meio dessa escala, obtm-se valores de 0 a 35. Valores at 7 so
considerados sintomatologia leve, de 8 a 19, sintomas moderados e,
acima de 20, sintomas graves.
Alm da utilizao dos escores de sintomas, tem-se utilizado, na
orientao e escolha do tipo de tratamento, o quanto o sintoma inter-
fere na qualidade de vida, avaliando-se cada paciente de maneira
particularizada.
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DIAGNSTICO
Deve-se substituir o termo prostatismo por sintomas do trato urin-
rio inferior para frisar que so caracters-ticas comuns a diversas
doenas, como a hiperplasia prosttica benigna, as prostatites, o
QUADRO 38
INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)
ADOTADO PELA ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. AT 7,
SINTOMATOLOGIA LEVE, DE 8 A 19, MODERADA,
E ACIMA DE 20, SINTOMATOLOGIA GRAVE
Mais de
metade
das vezes
Quase
sempre
Metade
das vezes
Menos de
metade
das vezes
Menos
de 1 vez
No
ltimo ms
Nenhuma
Quantas vezes
urinou novamente
menos de duas
horas aps ter
urinado
Quantas vezes
observou que, ao
urinar, parou e
recomeou
diversas vezes
Quantas vezes teve
a sensao de no
esvaziar
completamente a
bexiga aps ter
urinado
Quantas vezes
observou que foi
difcil conter a
urina
Quantas vezes
observou que o
jato urinrio estava
fraco
Quantas vezes teve
que acordar a noite
para urinar
Quantas vezes teve
que fazer fora
para comear a
urinar
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cncer prosttico, a esclerose do colo vesical, a estenose de uretra, as
cistites e as disfunes neurognicas da bexiga.
A avaliao dos sintomas deve incluir:
1. Histria clnica: presena de sintomas obstrutivos ou irritativos, e
sua natureza e durao, antecedentes de cirurgias, uso de medi-
caes, avaliao do histrico sexual;
2. Toque retal: caractersticas prostticas (volume, consistncia, ir-
regularidades, limites, sensibilidade, mobilidade), tnus esfinc-
teriano, reflexo bulbo cavernoso;
3. Exames de urina, dosagem de creatinina e do antgeno prosttico
especfico (prostatic-specific antigen, ou PSA em ingls).
O PSA marcador da presena de tecido prosttico, sendo que 25%
dos pacientes com Hiperplasia prosttica benigna apresentam
PSA>4ng/ml. Por outro lado, pelo menos 20% dos pacientes com
cncer prosttico apresentam PSA dentro do limite da normalidade
(entre 0 e 4ng/ml). Quando o PSA se localiza entre 4 e 10ng/ml,
apesar de existirem vrias opes para sensibiliz-lo, como densi-
dade, velocidade, estratificao do PSA por idade, tem-se dado nfa-
se relao PSA livre/total.
Quando essa relao for menor que 0,18, h maior chance de se
identificar cncer de prstata.
Na suspeita de cncer prosttico, quer pelo toque retal suspeito, quer
pelo PSA suspeito (maior que 4ng/ml), pode estar indicada biopsia
transretal de prstata para esclarecimento diagnstico.
TRATAMENTO
As conseqncias da hiperplasia prosttica benigna no tratada
incluem sintomas urinrios baixos, disfuno detrusora, esvazia-
mento vesical incompleto, reteno urinria, insuficincia renal, in-
feces urinrias recorrentes, litase vesical e hematria.
O tratamento visa diminuir obstruo infravesical, providenciar al-
vio sintomtico, melhorar esvaziamento vesical, reverter insuficin-
cia renal e prevenir futuros episdios de hematria, infeco, litase
vesical e reteno urinria.
O tratamento medicamentoso da hiperplasia prosttica benigna in-
clui alfabloqueadores, supresso andrognica, inibidores da aro-
matase e extrato de plantas (fitoterapia).
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O entusiasmo pelo tratamento medicamentoso deve-se, em parte,
pelas limitaes da prostatectomia, que incluem morbidade, faln-
cia do resultado, necessidade de nova operao.
Os resultados do tratamento medicamentoso so clinicamente sig-
nificativos e resultam em efeitos colaterais menores, alm de re-
presentar alternativa teraputica para pacientes sem condies
cirrgicas.
Alfa-bloqueador:
A hiperplasia prosttica benigna ocorreria em parte por obstruo
causada por tnus muscular prosttico.
Esse tnus mediado por receptores alfa-adrenrgicos.
So medicaes seguras e relativamente eficazes para o tratamento
da hiperplasia prosttica benigna, sendo a resposta clnica rpida e
dose-dependente.
Estudos clnicos de longo prazo mostram uma resposta durvel aci-
ma de 42 meses.
Os principais alfa-bloqueadores so: prazozina (1-5 mg. 2 vezes ao
dia), terazozina(2-10 mg/2 vezes ao dia), alfluzosina (3-4 mg/ 2
vezes ao dia), doxazozina (4-8 mg/ uma vez ao dia), tamsulodina
(0,4 mg/ uma vez ao dia).
Hipotenso postural o principal efeito colateral dos alfa-bloquea-
dores.
Supresso andrognica:
A hiperplasia prosttica benigna conseqncia da ao da dihi-
drotestosterona.
A finasterida um inibidor competitivo da enzima 5 alfa-redutase,
reduzindo o nvel srico do PSA em aproximadamente 50%.
A finasterida pode causar disfuno sexual.
Fitoterapia:
o uso de extrato de plantas para uso medicinal.
difcil saber a verdadeira eficcia dessas medicaes comparadas
ao placebo.
Alguns estudos relatam que a Serreno a aspens pode bloquear a 5 alfa-
redutase, sem alterar o valor do PSA.
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Tratamento cirrgico:
O tratamento cirrgico da hiperplasia prosttica benigna a ressec-
o transuretral, embora tenham surgido outras formas de terapu-
tica minimamente invasivas.
Para as prstatas de maior dimenso, realiza-se a prostatectomia via
transvesical ou retropbica.
No caso do cncer de prstata, o tratamento depender do seu esta-
diamento.
ENCAMINHAMENTO
O atendimento a sintomas urinrios baixos no homem pode e deve
ser realizado em unidades bsicas de sade.
A referncia a um servio de urologia deve ocorrer sempre que poss-
vel, porm com hiptese diagnstica prvia bem determinada, ba-
seada em histria e exame fsico.
Sangramento digestivo
QUADRO CLNICO E EPIEMIOLOGIA
A exteriorizao de sangue pela boca ou pelo nus, senso lato, indi-
ca sangramento importante no tubo digestivo.
Perdas pequenas podem ser imperceptveis, mas de grande impor-
tncia se de longa durao.
Os sintomas da hemorragia volumosa aguda instalam-se rapida-
mente.
O paciente torna-se plido, sudortico; queixa-se de tonturas.
A presso arterial cai, o pulso eleva-se.
Se no houver reposio das perdas com transfuses ou solues
salinas, a presso arterial pode cair progressivamente instalando-
se o choque hipovolmico.
Se esse estado perdurar, a perfuso de sangue para corao e crebro
diminui, levando morte.
Os sintomas da perda crnica de sangue na luz do tubo digestrio
so menos dramticos, mas o paciente pode se apresentar ao profis-
sional de sade, com srio comprometimento do estado geral.
Apresenta palidez cutneo-mucosa, queixa-se de fraqueza geral,
adinamia e, freqentemente, exibe grande emagrecimento.
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IDENTIFICAO DO LOCAL DE SANGRAMENTO:
A hematmese acompanha-se de nuseas e vmitos e provm, quase
sempre, do estmago ou do duodeno.
Se o sangramento for alto (boca, faringe, esfago), no h nuseas e
vmitos.
Na hematmese, o sangue vermelho vivo, com restos alimentares e
cogulos, indicando hemorragia recente ou grande volume.
Se o paciente expelir sangue escuro, sem cogulos, pode-se pensar
em sangramento mais antigo, e o aspecto sugere digesto parcial
pelo suco gstrico e exteriorizao tardia.
Varizes do esfago, lceras ppticas, gastrites agudas e cnceres
(esfago/estmago) podem ser a causa.
Pacientes que tomam aspirina ou outros antiinflamatrios no-hor-
monais apresentam risco maior de sangramento.
Se o sangue expelido pela boca for rutilante, espumoso, precedido de
tosse, provavelmente, vem do pulmo e trata-se de uma hemoptise,
cuja causa, freqentemente, a tuberculose pulmonar.
O sangue que sai pelas fossas nasais sem outros sinais de alerta a
epistaxe, no devendo ser confundido com a hemorragia digestiva.
Parte do sangue da epistaxe ingerida, acumulando no estmago,
causando vmitos com caractersticas de hematmese.
A epistaxe, comum na gripe e resfriado, no est relacionada com a
hipertenso arterial.
As perdas de sangue pelo reto e nus podem provir de fontes distan-
tes, como esfago, estmago, duodeno e jejuno proximal.
Geralmente, o paciente no apresenta hematmese.
O sangue transitou pelo tubo digestrio, foi digerido e eliminado
pelo nus como fezes negras, semilqidas ou pastosas, malcheiro-
sas e diarricas, conhecida como melena.
As lceras ppticas podem ser a causa.
O sangramento vermelho pelo nus, a enterorragia, indica que a
fonte est prxima, no clon esquerdo, no reto ou no prprio nus.
O sangue no est digerido.
A expulso de sangue pelo reto aps o esforo evacuatrio pode
decorrer de hemorridas ou de outras leses como o cncer.
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Quase 80% delas esto no reto e, portanto, ao alcance da palpao
digital, que se pode fazer com o toque retal.
Acima dos 50 anos, recomenda-se anualmente a pesquisa rotineira
de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol (3 amostras), no
sendo necessria nenhuma dieta especfica antes da coleta do mate-
rial para diagnstico precoce do cncer de clon e reto.
As inflamaes da mucosa do intestino delgado e grosso podem ser
causadas por bactrias e parasitas.
A diarria acompanhada de sangue diludo (disenteria), tem causas
bacterianas, entre as quais uma especfica a amebase intestinal.
A ancilostomase e outras verminoses podem se manifestar pela ane-
mia.
A eliminao de muco com sangue e fezes indica inflamao da
mucosa colnica (retocolite inespecfica).
Episdios graves de enterorragia podem acontecer em portadores da
doena diverticular dos clons associada ou no a angiodisplasia
dos clons.
So responsveis por sangramento crnico, podendo ser causa de
enterorragias profusas e persistentes, especialmente em idosos.
Sangramentos de pequeno volume, aparentes no papel higinico,
chamam a ateno para as doenas orificiais, como as hemorridas
e as fissuras anais.
No entanto, pequenas perdas sangneas exteriorizadas com estrias
ou placas sobre fezes formadas podem ser a primeira manifestao
de doenas graves, como o cncer do reto ou do nus.
DIAGNSTICO
Quando prximas da boca ou do nus, as fontes de hemorragia
podem ser mais facilmente identificadas.
Os mtodos que mais se prestam a essa tarefa so os endoscpicos.
A endocopia digestiva alta pode, com grande preciso, diagnosticar
as patologias sangrantes do esfago, estmago e duodeno.
o exame complementar de primeira escolha.
O exame proctolgico, alm da palpao digital, inclui a retoscopia
e a sigmoidoscopia, que podem ser feitas no ambulatrio.
A colonoscopia, mais invasiva, permite o exame de todo o colo e, s
vezes, do leo terminal.
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A grande vantagem dos mtodos endoscpicos a possilidade do
diagnstico histopatolgico, que facilita o planejamento teraputico.
As radiografias contrastadas do tubo proximal e distal perderam es-
pao nos episdios agudos, porm tm papel complementar no diag-
nstico visando ao planejamento do tratamento fora da urgncia.
Outras abordagens diagnsticas, quando a endoscopia falha, in-
cluem a monitorizao angiogrfica ou cintilogrfica do sangramen-
to por meio de contrastes radiopacos e radiofrmacos, injetados sis-
temicamente, s disponveis em grandes centros.
Os pacientes que necessitarem de investigao complementar deve-
ro ser encaminhados a ambulatrio especializado que tenha os
recursos e se esse no resolver, a centros tercirios.
TRATAMENTO
Hemostasia:
O objetivo primrio do tratamento a hemostasia.
O secundrio a eliminao da fonte de sangramento.
No entanto, nos casos de hemorragia digestiva alta ou de graves
enterorragias, a primeira providncia a restaurao da volemia
por meio da infuso rpida de solues ressuscitadoras ou de san-
gue, por meio de cateterizao venosa, que deve ser instalada sem
demora entrada, no atendimento de emergncia.
So fatores preditores de mau prognstico: choque hipovolmico
entrada, mais de 65 anos e necessidade de transfuses repetidas.
Pode-se assumir que metade desses pacientes ter complicaes gra-
ves e 1/5 a 3/4 desta metade falecero.
Devem ser rapidamente encaminhados a grandes centros para in-
vestigao.
Compete ao mdico de famlia repor a volemia e providenciar trans-
ferncia.
Nas varizes de esfago, a endoscopia pode, se acompanhar da inje-
o de substncias esclerosantes visando hemostasia.
As lceras ppticas hemorrgicas param espontaneamente de san-
grar em 80% das vezes, apenas com medidas de suporte.
A hemostasia endoscpica para os casos em que o sangramento
persiste ativo ou intermitente eficiente, e apenas poucos pacientes
sero levados mesa de cirurgia para cirurgias de emergncia.
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A hemostasia obtida por via endoscpica segue o tratamento da
lcera e a erradicao da bactria Helicobacter pylori, o que impedir
o reaparecimento da lcera.
Eliminao da fonte de sangramento:
Os cnceres gstricos raramente sangram copiosamente. A cirurgia
o melhor tratamento. Se a extirpao cirrgica no for indicada em
razo da disseminao da doena, o tratamento radioterpico me-
dida que pode ser aplicada com bastante eficincia hemosttica.
As perdas hemticas no jejuno so mais raras e de diagnstico e
tratamento mais complicado, implicando encaminhamento do pa-
ciente para centros tercirios.
A maioria das disenterias, das parasitoses e das colites especficas
resolve-se com tratamento medicamentoso.
As colites inespecficas so de curso crnico, incluindo seguimento
em longo prazo, com os mtodos endoscpicos para deteco de
leses associadas (cncer). Esses pacientes devem fazer acompa-
nhamento em hospitais tercirios.
As leses neoplsicas do intestino grosso tm indicao cirrgica.
A enterorragia proveniente da doena diverticular dos clons e da
angiodisplasia pode ser tratada com medidas de suporte.
No sangramento incontrolvel, imperiosa a localizao da rea do
sangramento para a indicao de cirurgia.
Entre as poucas patologias orificiais que provocam sangramento
expressivo, a mais comum a doena hemorroidria, que facil-
mente tratada por procedimentos que incluem a ablao por mto-
dos fsicos, como a fulgurao, a crioterapia e a ligadura elstica,
qumicos, como a injeo de agentes esclerosantes e cirrgicos, em
que se ressecam os mamilos hemorridrios.
De qualquer modo, antes de aplicar esses mtodos, fundamental
identificar que o sangramento pregresso originou-se dessa condi-
o, j que coincidentemente com as hemorrodas, o sangramento
retal pode provir de uma leso do reto ou do clon de origem neo-
plsica.
Antes da indicao de qualquer tratamento local da hemorrida,
fundamental orientar o paciente sobre mudanas do hbito dietti-
co, com aumento da ingesto de verduras, frutas e cereais fibrosos,
com o objetivo de evitar a obstipao intestinal.
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ENCAMINHAMENTO
Algumas das causas de hemorragia digestiva cabem ao mdico de
famlia tratar.
Em outras causas cabe a ele atender em emergncia, com reposio
volmica e encaminhar para centros tercirios que disponham de
mtodos diagnsticos.
Alguns pacientes com doenas mais complexas precisaro de segui-
mento em ambulatrio especializado.
Cabe ao mdico tratar hemorridas, verminoses que causem sangra-
mento crnico e lceras com erradicao do H. pylori.
Tambm cabe a ele identificar os pacientes de risco, encaminhando
para investigao antes que se instale uma situao de emergncia
(paciente com varizes de esfago pode fazer tratamento escleroter-
pico sem que haja sangramento).
Tabagismo
EPIDEMIOLOGIA E QUADRO CLNICO
30% dos brasileiros maiores de dezesseis anos fumam, que represen-
ta trinta milhes de pessoas.
Metade dos fumantes morre de doenas diretamente causadas pelo
tabaco.
A diminuio da expectativa de vida de 8 a 10 anos, mas um quarto
dos fumantes perde 23 anos de vida, em mdia.
Os principais riscos sade dos fumantes so as doenas cardio-
vasculares, os cnceres de pulmo, outras doenas pulmonares,
como a bronquite e o enfisema, e outros tipos de cncer ( boca, farin-
ge, laringe, esfago, pncreas, rins, bexiga e colo de tero).
lceras ppticas e osteoporose tambm so mais freqentes entre
tabagistas.
A maioria dos tabagistas comea a fumar antes dos 18 anos.
90% dos fumantes tm dificuldade de fumar menos do que 12 cigar-
ros por dia.
A droga que causa a dependncia do tabaco a nicotina, que absor-
vida atravs dos pulmes e atinge o crebro em oito segundos.
O efeito estimulante da nicotina refora o seu uso, e o desenvolvi-
mento de tolerncia ocorre rapidamente, levando ao aumento da
dose e ao estabelecimento do uso regular.
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Mais da metade dos fumantes apresenta sintomas de abstinncia.
Esta sndrome se instala nas primeiras horas sem cigarros, aumen-
tando nos primeiros dias e regride lentamente em algumas sema-
nas.
caracterizada por inquietao, irritabilidade, ansiedade, sintomas
depressivos, dificuldade de manter o alerta e a concentrao, sono-
lncia diurna, insnia, aumento de apetite e do peso.
Fumar mais de um mao por dia e fumar o primeiro cigarro menos de
trinta minutos depois de acordar indicam risco de sndrome de abs-
tinncia intensa.
DIAGNSTICO
O diagnstico do tabagismo simples e inicia-se com a investigao do
consumo de tabaco:
Voc fuma?
Quanto?
J tentou parar de fumar?
Que aconteceu?
Est interessado em parar de fumar?
Recomende parar, ressaltando informaes relevantes para cada pa-
ciente.
TRATAMENTO
Todo fumante deve ser identificado e abordado sobre o interesse em
parar de fumar em cada consulta.
Mesmo a interveno curta, trs minutos em cada consulta, podem ser
eficientes. Quanto mais intenso, porm mais efetivo o tratamento.
Os principais componentes so: suporte social, treinamento de habi-
lidades, reposio de nicotina e uso de bupropiona. A associao
entre estes dois medicamentos no habitual.
Etapas no aconselhamento:
Ajude o paciente a se preparar para largar o cigarro;
Marque uma data, de preferncia dentro de duas semanas;
Aconselhe a retirada do cigarro de casa, do local de trabalho, do
carro;
Oriente-o a evitar fumar nesses lugares;
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Reveja tentativas anteriores, o que ajudou e o que contribuiu para a
recada;
Antecipe dificuldades e ajude-o a preparar-se para elas.
As recadas do tabagismo ocorrem principalmente
nas seguintes situaes:
Emoes negativas, como ansiedade, tristeza, irritao, tdio;
Presso para trabalhar rpido;
Presena de outros fumantes;
Uso de lcool.
Oriente o paciente de que mesmo uma tragada eventual, o uso de
lcool ou a presena de outros fumantes em casa facilitam a recada.
ACOMPANHAMENTO
Continue acompanhando o paciente.
Marque um retorno na primeira semana depois do abandono do
cigarro e outro ainda no primeiro ms de abstinncia.
Congratule o paciente pelo sucesso.
Se ocorrer algum lapso, encare-o como uma oportunidade de aprendi-
zado. Investigue o que houve e sugira meios de enfrentar a situao.
Recomende abstinncia completa novamente.
Discuta problemas como ganho de peso, depresso ou falta de apoio.
Reposio de nicotina:
Visa permitir a diminuio gradual da concentrao srica de nico-
tina aps o abandono do cigarro.
Com isso, os sintomas de abstinncia so atenuados e a adaptao
retirada do tabaco torna-se mais fcil.
A probabilidade de sucesso dobra.
Apesar da pouca informao sobre sua efetividade em fumantes que
consomem menos do que 10 -15 cigarros/dia, recomenda-se que
seja oferecida a todo aquele que cogite parar de fumar e no apresen-
te contra-indicaes ao seu uso.
Existem duas formas de reposio de nicotina no Brasil: gomas de
mascar e sistemas transdrmicos.
Ambos apresentam efetividade semelhante.
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Os insucessos com reposio de nicotina devem-se ao seu uso incor-
reto. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente instrudos.
Nicotina goma de mascar:
Cada unidade contm 2 mg de nicotina.
De preferncia, deve ser usada a intervalos regulares, e no apenas
quando houver vontade de fumar.
A dose normalmente se situa entre 10 e 12 unidades por dia, consu-
midas a cada uma ou duas horas.
A dose diria total no deve exceder 24 unidades de 2 mg.
As principais instrues para os pacientes usando a goma de mas-
car so:
No fumar enquanto estiverem usando a goma;
Tcnica de mascar: mascar a goma lentamente, at notar um sabor
picante. Ento, estacion-la entre a bochecha e a gengiva para
facilitar a absoro de nicotina atravs da mucosa oral. Continuar a
mascar e estacionar a goma lenta e intermitentemente por cerca de
30 minutos;
Absoro: bebidas cidas (caf, sucos, refrigerantes) interferem com
a absoro bucal de nicotina. Evitar comer ou beber qualquer coisa
por quinze minutos antes e tambm durante o uso da goma;
Adequao da dose: Freqentemente, os pacientes no usam goma
suficiente para obter o mximo benefcio: mascam poucas unidades
por dia, e no usam a goma por tempo suficiente. O uso de uma dose
fixa (pelo menos uma unidade a cada 1-2 horas) por pelos menos 3
meses pode trazer benefcios maiores do que o uso ad libitum.
Depois desse perodo, a dose normalmente pode ser reduzida gra-
dualmente. Por exemplo, pode-se diminuir uma unidade da dose
diria a cada semana.
Sistemas transdrmicos:
Discos que liberam 21, 14 e 7 mg de nicotina em 24 horas.
Tipicamente, a primeira aplicao feita logo pela manh do primei-
ro dia sem cigarro. O produto deve ser aplicado no tronco ou na
regio superior do brao, sobre uma rea de pele saudvel e relativa-
mente sem plos.
O paciente deve desengordurar o stio de aplicao, cuidar para que
no se forme uma bolha de ar entre o adesivo e a pele e comprimir o
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adesivo com a palma da mo por cerca de 30 segundos depois de
coloc-lo. O stio de aplicao trocado a cada dia, para evitar a
irritao da pele.
A dose diminuda a cada trs ou quatro semanas pelo uso de ade-
sivos progressivamente menores.
Os discos no devem ser cortados. Perodos de 6 a 8 semanas podem
ser eficientes, no havendo evidncias de que tratamentos mais lon-
gos sejam mais vantajosos.
No caso de pacientes mais intensamente dependentes - principal-
mente aqueles que fumam mais de 20 cigarros por dia -, pode ser
conveniente empregar-se doses mais altas do que 21mg de nicotina
por dia.
As contra-indicaes reposio de nicotina:
As principais contra-indicaes reposio de nicotina so: a pre-
sena de gravidez e de certas doenas cardiovasculares, como arrit-
mias graves, angina instvel e infarto do miocrdio h menos de 4
semanas.
Nesses casos, o paciente deve ser aconselhado a tentar parar de
fumar sem reposio de nicotina.
Efeitos colaterais:
Os principais efeitos colaterais da reposio da nicotina so relacio-
nados forma de uso.
Com a goma, so comuns sintomas como irritao da mucosa oral,
dor da articulao tmporo-mandibular, dispepsia e soluos.
Com os sistemas transdrmicos, 30% a 50% dos pacientes apresen-
tam irritao da pele no stio de aplicao.
Caso isso no melhore com um rodzio mais longo desses locais,
pode-se recorrer a um corticoesteride de ao tpica (por exemplo,
creme de hidrocortisona a 5%).
A interrupo do tratamento necessria em apenas 5% dos casos.
Bupropiona:
Desenvolvida para o tratamento da depresso, a bupropiona aumen-
ta a disponibilidade sinptica de dopamina e de noradrenalina.
Quando comparada a placebo, praticamente duplica as chances de
sucesso no tratamento do tabagismo.
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A bupropiona formulada em comprimidos de liberao lenta com
150 mg.
Seu uso iniciado de uma a duas semanas antes do abandono dos
cigarros: um comprimido pela manh, nos primeiros quatro dias.
No quinto dia, acrescenta-se outro comprimido, oito horas depois do
primeiro.
O uso de bupropiona pode ser vantajoso para pacientes preocupados
com a possibilidade de ganhar peso ou portadores de depresso.
Os efeitos colaterais so geralmente leves e transitrios. Os mais
comuns so inquietao, insnia, boca seca e nusea.
Na dose de 300 mg empregada no tratamento do tabagismo, o risco
de convulses menor do que 0,5%.
A bupropiona est contra-indicada para os portadores de epilepsia,
de condies que aumentem o risco de convulses (como anteceden-
te de traumatismo cranioenceflico grave ou retirada recente do l-
cool), de portadores de bulimia ou anorexia nervosa em associao
a inibidores da monoaminooxidase.
ENCAMINHAMENTO
Fumantes com depresso, dependncia do lcool ou que no consi-
gam parar de fumar por outros motivos podem requerer tratamento
especializado.
Transtornos ansiosos
QUADRO CLNICO E EPIDEMIOLOGIA
Ansiedade experincia normal do ser humano, til para sua sobre-
vivncia e melhor desempenho.
Torna-se patolgica se suas manifestaes so desproporcionais ao
esperado em intensidade, durao, interferncia ou freqncia, sen-
do ento uma experincia desagradvel e, em geral, acompanhada
de alteraes somticas.
No estudo de morbidade psiquitrica da populao adulta, realiza-
do em Braslia, So Paulo e Porto Alegre: os transtornos ansiosos
apresentaram prevalncia entre 9,6% e 17,6%. Em So Paulo, dados
preliminares mostram que 8,8% dos participantes de um estudo
populacional apresentam transtorno fbico e 5%, transtornos an-
siosos (transtorno de pnico e ansiedade generalizada).
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A ansiedade a que mais apresenta demanda potencial para os
servios de sade.
A prevalncia dos transtornos ansiosos em servios primrios de
sade est entre 26,7% e 39,6% do total dos pacientes atendidos.
Ansiedade patolgica:
Apresenta sintomas somticos, psquicos e comportamentais.
Os somticos podem ser autonmicos (taquicardia, palidez, rubor,
suor, urgncia de urinar ou defecar, taquipnia, arrepios, midrase),
musculares (dores, contraturas, tremores), cinestsicos (parestesias,
calafrios, adormecimentos) e respiratrios (sensao de afogamento
ou sufocao).
Os sintomas psquicos so tenso, nervosismo, apreenso, mal-estar
indefinido, insegurana, dificuldade de concentrao e memria,
sensao de estranheza, despersonalizao e desrealizao.
O comportamento da pessoa ansiosa caracterizado por inquieta-
o, sobressaltos e hipervigilncia.
Transtornos ansiosos:
So estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansie-
dade patolgica a caracterstica principal.
As classificaes atuais consideram os quadros nosolgicos como
transtornos ansiosos.
Transtorno de pnico:
uma sndrome caracterizada pela presena de repetidos ataques
de pnico, que podem ou no estar acompanhados de ansiedade
antecipatria e esquiva fbica.
Ataques de pnico:
So crises sbitas com hiperatividade autonmica e mal-estar, atin-
gindo seu mximo em at cerca de 10 minutos.
A pessoa sente falta de ar, tremor, tontura, ondas de calor ou frio e
sudorese, sensao de morte iminente, acha que est enlouquecen-
do ou que vai desmaiar.
As mos gelam e ficam midas, o corao acelera e bate forte, formi-
gam as extremidades, e a boca adormece.
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A crise, geralmente, passa em 20 a 40 minutos e seguida de sensa-
o de cansao, fraqueza e pernas bambas.
freqente a procura de ajuda mdica.
Os ataques de pnico podem ocorrer em qualquer local, contexto, ou
hora, at durante o sono.
Na tentativa de controlar essas crises, as pessoas podem desenvol-
ver esquivas fbicas de situaes em que elas ocorreram ou em que
acham que podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pnico
possa ser perigoso ou inconveniente.
Podem, tambm, apresentar sintomas depressivos e desmoraliza-
o.
Fobias:
So medos persistentes e irracionais de um objeto especfico, ativida-
de, ou situao considerada sem perigo, que resultam em necessida-
de incontrolvel de evitar esse estmulo.
Se isso no possvel, o confronto precedido por ansiedade ante-
cipatria e realizado com grande sofrimento e comprometimento do
desempenho.
Podem ser classificadas em: agorafobia, fobia social, dismorfofobia,
fobias variadas, fobias especficas, ansiedade generalizada e estado
misto ansioso e depressivo.
Agorafobia:
Designa medo e esquiva de diversas situaes, como: sair ou ficar
desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares pblicos
abertos ou fechados, transporte coletivo, elevador, carros, andar em
vias expressas e congestionamentos.
Nos casos mais graves, o paciente no consegue sair de casa, ou s
pode faz-lo acompanhado, at certa distncia, com grande com-
prometimento de sua vida pessoal e familiar.
Uma avaliao mais fina mostra que ele no teme as situaes, mas
tem medo de, nelas, sentir sensaes corporais de ansiedade ou cri-
ses de pnico.
Esse medo do medo a caracterstica fundamental da agorafobia.
Denomina-se Sndrome do Pnico ao conjunto de manifestaes
englobadas pelos conceitos de transtorno de pnico e agorafobia.
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Fobia social:
o medo excessivo e o evitar situaes onde a pessoa possa ser
observada ou avaliada pelos outros, pelo temor de se comportar de
modo embaraoso ou humilhante.
Se for impossvel evitar a situao, o paciente apresenta ansiedade
patolgica, podendo chegar a um ataque de pnico.
As situaes mais comumente descritas so: participar de festas ou
reunies, ser apresentado a algum, iniciar ou manter conversas,
falar com pessoas em posio de autoridade, receber visitas em casa,
ser observado durante alguma atividade (comer, beber, falar, escre-
ver, votar, usar o telefone), ser objeto de brincadeiras ou gozao e
usar banheiro pblico.
Outros temores so o de poder vir a vomitar, tremer, suar ou enrubes-
cer na frente de outros.
As queixas somticas so as mesmas, mas predominam o enrubescer,
o suor e o tremor.
Algumas pessoas que evitam contacto social apresentam, na verda-
de, dismorfofobia.
Sndrome da dismorfofobia:
H queixa persistente de um defeito corporal especfico, que no
notado por outros. Os portadores escondem-se atrs de roupas, cu-
los escuros e outros artifcios.
As queixas mais comuns so problemas na face (cicatrizes, pintas,
plos), deformidades, defeitos no pnis ou seios, odores nas axilas,
nos genitais ou no nus e mau hlito.
Ela adquire, s vezes, a dimenso de um delrio ou pode fazer parte
da constelao de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses.
Com muita freqncia, os pacientes procuram cirurgies plsticos e
dermatologistas.
Fobias especficas:
Caracteriza-se por comportamentos de esquiva em relao a estmu-
los e situaes determinados, como certos animais, altura, trovo,
escurido, avio, espaos fechados, alimentos, tratamento dentrio,
viso de sangue ou ferimentos, etc. As fobias descritas a seguir so
as mais importantes para o clnico.
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Fobias de animais: envolvem, geralmente, aves, insetos (besouros,
abelhas, aranhas), cobras, gatos ou cachorros;
Fobias de sangue e ferimentos: algum desconforto viso de san-
gue, ferimentos ou grandes deformidades fsicas normal.
Quando chega a nveis fbicos, o paciente apresenta prejuzos pes-
soais e sofrimento importante.
Recusa procedimentos mdicos e odontolgicos, no consegue fazer
exames subsidirios.
Abandona carreiras como medicina ou enfermagem, ou evita a gra-
videz com medo dos procedimentos associados ao parto.
Essa fobia apresenta caractersticas prprias: tendncia a perder a
conscincia diante do estmulo fbico, carter familiar e no-predo-
minncia em mulheres.
Em relao perda de conscincia, esses pacientes apresentam uma
resposta bifsica de freqncia cardaca e presso arterial (PA), ca-
racterizada por uma fase inicial com aumento de freqncia carda-
ca e presso arterial, seguida por queda importante de pulso e pres-
so, acompanhada de sudorese, palidez, nuseas e, freqentemente,
sncope. Mais raramente pode haver at perodos de assistolia e
convulses;
Fobias de doenas: a hipocondria, caracterizada por uma percepo
ameaadora de doena fsica, um quadro relativamente comum e
heterogneo.
Quando o temor de doenas refere-se a mltiplos sistemas orgni-
cos, falamos em hipocondria e, se mais especfico, em fobia de
doena.
Muitos pacientes com essa fobia apresentam comportamentos de
esquiva em relao a reportagens, conversas, hospitais ou qualquer
outra situao que o confronte com a doena temida.
As doenas mais classicamente temidas so as estigmatizadas pela
sociedade, como a sfilis, o cncer ou a Aids.
Na ansiedade generalizada, a pessoa apresenta-se com ansiedade
patolgica excessiva e preocupaes a maior parte do tempo, acerca
de diversos eventos ou atividades (trabalho, escola, finanas, relacio-
namentos, etc.).
A preocupao desagradvel, desproporcional ao motivo e muito
difcil de afastar atravs da distrao.
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A pessoa sofre e tem seu desempenho comprometido.
O estado misto ansioso e depressivo um dos diagnsticos mais
freqentes na populao geral.
Sintomas de ansiedade e depresso esto presentes, sem caracters-
ticas suficientes para um diagnstico de episdio depressivo ou
transtorno ansioso.
Transtorno obsessivo-compulsivo caracterizado pela presena de
pensamentos obsessivos e atos compulsivos.
Pensamentos obsessivos so idias, imagens ou impulsos espont-
neos que se repetem na mente de forma estereotipada.
Interferem com o fluxo normal do pensamento ou atividade do mo-
mento.
Causam sofrimento ou repugnncia porque se referem a temas como
dvida, contaminao, violncia ou obscenidade, ou porque so
percebidos como irracionais, sem sentido e contrrios vontade.
A pessoa luta inutilmente para evit-los.
Compulses: so comportamentos repetitivos e intencionais execu-
tados numa ordem preestabelecida.
Procuram prevenir a ocorrncia de determinado evento ou situao,
neutralizando as obsesses (por exemplo, lavar mos para evitar
contaminao).
A pessoa tem conscincia de que tais atos so irracionais, no tem
prazer na sua execuo, apesar de o ritual diminuir sua ansiedade.
Estresse ps-traumtico: infelizmente, entre ns, cada vez mais
freqente a exposio a eventos traumticos nos quais a pessoa en-
frenta a possibilidade da morte ou ferimento grave de si prprio ou
de pessoas prximas.
Isso pode ocorrer em assaltos, estupro, inundaes, incndios, aci-
dentes, etc.
A pessoa pode apresentar ausncia de resposta emocional, desrea-
lizao, despersonalizao, imagens, pensamentos, pesadelos re-
correntes, sintomas acentuados de ansiedade e esquiva de estmu-
los que, de alguma forma, evoquem a experincia.
DIAGNSTICO
Sempre lembrar que as sndromes ansiosas podem estar relaciona-
das a outros transtornos mdicos e uso de substncias.
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Da a necessidade de boa anamnese, exame fsico e de se lembrar de
disfunes cardiolgicas, pulmonares, endcrinas e neurolgicas.
Abuso e dependncia de lcool so grandes geradores de ansiedade
patolgica.
TRATAMENTO
O tratamento dos sintomas agudos da sndrome do pnico, da ansie-
dade generalizada e do estado misto ansioso e depressivo deve ser
feito com antidepressivos tricclicos, ou inibidores da recaptao de
serotonina e psicoterapia comportamental cognitiva ou interpessoal.
A abordagem psicoeducacional importante; para um bom vnculo
teraputico, tranqilizar o paciente e facilitar o encaminhamento ao
especialista, quando necessrio.
Orientaes iniciais:
Educao sobre as sndromes ansiosas, a reao de luta e fuga, vi-
sando ao entendimento de que os sintomas so desconfortveis, mas
no traro as conseqncias catastrficas que a pessoa imagina.
Ensinar tcnica de relaxamento ou meditao e, principalmente, a
prtica de respirao diafragmtica.
No caso de sintomas e sinais de alcalose respiratria por hiperventi-
lao, ensinar a respirar o prprio ar num saco de supermercado.
Tratamento farmacolgico:
Iniciar com clomipramina 10 mg ou imipramina 25 mg e aumentar a
dose a cada 5 - 7 dias, at obter remisso dos ataques de pnico.
Benzodiazepnicos podem ser temporariamente associados no caso
de piora inicial ou para alvio mais imediato dos sintomas.
Sertralina (25 a 200 mg), fluoxetina (10 a 80 mg) tambm podem ser
utilizados.
O tratamento das fobias feito por meio de tcnicas de exposio.
Atravs delas ocorre diminuio dos sintomas ansiosos e habitua-
o situao fbica.
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QUADRO 39
ALGUNS DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS
PARA TRATAR OS TRANSTORNOS ANSIOSOS
QUADRO 40
PRINCIPAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS
COM TRICCLICOS (IMIPRAMINA E CLOMIPRAMINA
Dose Efeitos colaterais e contra-indicaes Medicamento
imipramina
clomipramina
fluoxetina
sertralina
paroxetina
citalopram
fluvoxamina
25 a 300 mg
25 a 250 mg
10 a 80 mg
25 a 200 mg
10 a 80 mg
10 a 60 mg
50 a 300 mg
Obstipao, boca seca, viso turva, hipotenso
postural, ganho de peso, sedao, convulso, su-
dorese. Bloqueio trio-ventricular, bloqueio de
ramo direito.
Obstipao, boca seca, viso turva, hipotenso
postural, ganho de peso, ansiedade inicial, retar-
do da ejaculao, convulso, sudorese. Bloqueio
trio-ventricular, bloqueio de ramo direito.
Nusea, ansiedade inicial, cefalia, diminuio da
libido, insnia, tremor, sedao, fadiga, sintomas
extrapiramidais, ganho de peso.
Insnia, sonolncia, tremor, tontura.
Sonolncia, tontura, insnia, tremor, diminuio
da libido, ansiedade, parestesias, ganho de peso.
Insnia, sonolncia, sudorese, cefalia, agitao.
Agitao, sonolncia, anorexia, tremor, hipocine-
sia, tontura.
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM O NVEL SRICO DOS TRICCLI-
COS:
cimetidina, disulfiram, haloperidol, metilfenidato, fenotiazinas, propafenona,
fluoxetina.
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM O NVEL SRICO DOS TRICCLI-
COS:
barbitricos, etanol, contraceptivos orais, fenitona.
MEDICAMENTOS QUE POTENCIALIZAM EFEITO HIPOTENSIVO:
bloqueadores alfa-adrenrgicos.
MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR PRESSO ARTERIAL:
simpatomimticos por via parenteral
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ENCAMINHAMENTO
Devem ser encaminhadas para o especialista as pessoas com:
Sndrome do pnico e ansiedade generalizada que no responde-
ram medicao;
Com fobias que no responderam exposio;
Com fobia social;
Transtorno obsessivo-compulsivo ou outros quadros que apresen-
tem tambm depresso, abuso de substncias ou grande comprome-
timento do desempenho.
QUADRO 41
PRINCIPAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS COM OS INIBIDORES
SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA (FLUOXETINA,
SERTRALINA, PAROXETINA, FLUVOXAMINA, CITALOPRAM):
Efeitos farmacocinticos em alguns medicamentos
selecionados pode aumentar o nvel srico de:
IRS
fluoxetina
fluvoxamina
paroxetina
citalopram
sertralina
alprazolam, carbamazepina, clozapina, flufenazina, pimozide,
tricclicos, astemisole, cisaprida, terfenadina
propranolol, teofilina, tricclicos
tricclicos
astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam
diazepam, tolbutamida, desmetildiazepam, astemisole, cisa-
prida, terfenadina, alprazolam
231
Acolhimento: solidariedade e eqidade
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Secretaria de
Gesto de Investimento em Sade. Experincias inovadoras no SUS: produo
cientfica: doutorado e mestrado. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 69-114.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamen-
to de Ateno Bsica. Competncia para o trabalho em uma unidade bsica
de sade sob a estratgia de sade da famlia Mdico e Enfermeiro. Braslia,
novembro, 2000.
CURITIBA. Secretaria Municipal da Sade. Manual de Prticas de Enferma-
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COCHRANE, D. Evidence-based medicine in practice. In: COCHRANE, D.
(Editor) Managed care and modernization. Buckingham: Open University
Press, 2001.
DEPARTMENT OF HEALTH The new NHS: modern, dependable. London:
Stationery Office, 1998.
DUCCI, Luciano e colaboradores. Curitiba: A sade de braos abertos. In:
SHIMAZAKI, Maria Emi e colaboradores. Acolhimento Solidrio: A Sade
de Braos Abertos. CEBES, 2001. p. 63-78.
EDDY,D. Practice policies, what are they? JAMA, 263: 877-880, 1990.
MENDES, Eugnio Vilaa. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores
deveriam saber sobre essas organizaes complexas. Fortaleza: Escola de
Sade Pblica do Cear, 2002. 186 p.
MINISTRIO DA SADE. Ateno integrada s doenas prevalentes na in-
fncia. Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-americana de Sa-
de. Braslia, 1999.
MINISTRIO DA SADE. Atualizao para ateno bsica diabetes mellitus
e hipertenso arterial Casos clnicos. Secretaria de Polticas de SADE
Ministrio da Sade. Braslia, 2001.
REFERNCIAS
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232
MINISTRIO DA SADE. Cadernos de ateno bsica hipertenso arterial
sistmica e diabetes mellitus - Protocolo. rea Tcnica de Diabetes e Hiper-
tenso Arterial Ministrio da Sade. Braslia, 2001.
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