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Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal

Subsecretaria de Ateno Sade


Diretoria de Assistncia Especializada
Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade
rea: Enfermagem

Protocolo : Manual de Procedimentos de Enfermagem

MANUAL DE
PROCEDIMENTOS DE
ENFERMAGEM
GERNCIA DE ENFERMAGEM / SAS / SES
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE
SUBSECRETARIA DE ATENO SADE
GERNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS
DE
ENFERMAGEM

BRASLIA DF
2013
1
GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL

TADEU FILIPPELLI

SECRETRIO DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

ROBERTO JOS BITTENCOURT

GERENTE DE ENFERMAGEM

MRCIO DA MATA SOUZA

2
EQUIPE DE ELABORAO:

Maria Helena Barros Coutinho - Enfermeira - GENF/SAS/SES (2008-2011)


Sandro Rogrio Gabriel dos Santos - Enfermeiro - GENF/SAS/SES

COLABORADORES:

Adriana Alves de Andrade - Enfermeira - GENF/SAS/SES


Aline Barbosa Corra - Enfermeira - UTI-A/HRAS
Ana Flvia - Enfermeira -NCIH/HRAS
Ana Paula - Enfermeira - HRS
Ana Paula Moreira Lisboa - Enfermeira - GENF/SAS/SES
Daniela Moraes P. Carmo - Enfermeira -Alto Risco/HRAS
Denise Halmenschlager - Enfermeira - GENF/HRAS
Divinamar Pereira - Enfermeira - HRG
Douglas Jnior - Enfermeiro - PS/HRAN
Elenith Jos de Almeida - Enfermeira - GENF/SAS/SES
Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira - HRGU
Elizete Lopes da Silva - Enfermeira - HRAN
Fabiana Tiemi Otsuka - Enfermeira - UTO/HRPa
Fbio Targino - Enfermeiro - HRS
Gerda Lorena Ameida - Enfermeira - UTIN/HRAS
Ins Aparecida Laudario Kawaguchi - Enfermeira - HRAN
Ivana Lcia Correa Pimentel de Siqueira - Enfermeira - Hospital Srio Libans/SP
Jorge Henrique da Costa Pinheiro - Enfermeiro - HRAS
Juliana Flix - Enfermeira - UTI/HRPa
Juliane Fernandes da Silva - Enfermeira - ALCON/HRAS
Liliane Rodrigues Rios - Enfermeira - HRAN
Marcelo Magno de Moraes - Enfermeiro - PS/HRPa
Mrcia de Oliveira Assuno - Enfermeira - HRAN
Marineusa Aparecida Bueno - Enfermeira - GENF/SAS/SES
Mayane Santana de Oliveira - Enfermeira - PSC/HRG
Raquel da Silva Souza - Enfermeira - CO/HRAS
Raquel de Sousa Silva - Enfermeira - CC/HRPa
Rodrigo Ferreira Silva - Enfermeiro - GENF/SAS/SES
Rogria de Oliveira Pinheiro Romanholo GENF/SAS/SES
Simone Silva Noronha - Enfermeira - CME/HRAS
Terclia- Enfermeira - Enfermeira - HRPa
Thas Maria Alves Pereira - Enfermeira -Ambulatrio/HRAS
Venery Rodrigues Galvo - Enfermeira - GENF/HRG
Wellington Antonio da Silva - Enfermeiro - HAB/SES

REVISO TCNICA:
COREN-DF

Agradecimentos:
A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

3
LISTA DE SIGLAS

AESP Atividade Eltrica Sem Pulso


AGE cidos Graxos Essenciais
AHA American Heart Association
AVC Acidente Vascular Cerebral
BK Bacilo de Koch
BVM Bolsa Vlvula Mscara
CCIP Cateter Central de Insero Perifrica
CME Central de Material Esterilizado
COREN DF Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal
DEA Desfibrilador Externo Automtico
DODF Dirio Oficial do Distrito Federal
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EAS Elementos Anormais e Sedimentos
ECG Eletrocardiograma
EPI Equipamento de Proteo Individual
GAE Guia de Atendimento Emergencial
IM Intramuscular
IML Instituto Mdico Legal
MMSS Membros Superiores
NCIH Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar
PICC Peripherally Inserted Central Catheter
PPD Purified Protein Derivative
PVC Presso Venosa Central
PVPI Polivinilpirrolidona Iodo
RCP Ressuscitao Cardiopulmonar
RN Recm Nascido
SC Subcutneo
SF Soluo Fisiolgica
SNE Sonda Nasoenteral
SNG Sonda Nasogstrica
TB Tuberculose
TCE Traumatismo Crnio-Enceflico
TGI Trato Gastrointestinal
TOT Tubo Oro-Traqueal
TRM Traumatismo Raquimedular
TV Taquicardia Ventricular
TVP Trombose Venosa Profunda

4
SUMRIO

Apresentao ................................................................................................................................................. 09
Alimentao por sonda nasogstrica ..............................................................................................................10
Aplicao de bolsa de gua morna .................................................................................................................12
Aplicao de bolsa de gelo .............................................................................................................................14
Aplicao de compressas frias ........................................................................................................................16
Aplicao de compressas mornas ...................................................................................................................18
Aspirao de vias areas .................................................................................................................................20
Auxlio ao procedimento de drenagem de trax .............................................................................................24
Auxlio e cuidados na passagem do cateter venoso central ............................................................................26
Auxlio na intubao orotraqueal / nasotraqueal ............................................................................................29
Auxlio na ressuscitao cardiopulmonar .......................................................................................................32
Banho de asperso com ajuda .........................................................................................................................36
Banho no leito .................................................................................................................................................38
Coleta de escarro para exame de BK ..............................................................................................................42
Coleta de fezes para exame protoparasitolgico .............................................................................................44
Coleta de hemocultura ....................................................................................................................................46
Coleta de sangue venoso .................................................................................................................................49
Coleta de urina de 24 horas .............................................................................................................................52
Coleta de urina para anlise bioqumica .........................................................................................................54
Coleta de urina para urocultura .......................................................................................................................56
Colocao de dispositivo para incontinncia urinria masculina ...................................................................58
Conteno mecnica no leito ..........................................................................................................................60
Controle de glicemia .......................................................................................................................................62
Controle de glicosria / cetonria ...................................................................................................................64
Controle de temperatura axilar ........................................................................................................................66
Cuidado com o corpo aps a morte .................................................................................................................68
Curativo de inciso cirrgica com deiscncia e/ou sada de secreo ............................................................71
Curativo de inciso cirrgica simples .............................................................................................................74
Curativo de insero de cateter venoso central ...............................................................................................77
Higiene do estoma traqueal / cnula de traqueostomia ...................................................................................80

5
Higiene dos cabelos e do couro cabeludo .......................................................................................................83
Higiene ocular .................................................................................................................................................85
Higiene oral do paciente acamado ..................................................................................................................87
Higiene oral do paciente inconsciente ............................................................................................................89
Higienizao cirrgica das mos ....................................................................................................................91
Higienizao da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ...........................................................................93
Higienizao da regio ntima feminina e masculina .....................................................................................95
Higienizao simples das mos ......................................................................................................................98
Hipodermclise .............................................................................................................................................100
Implantao e manuteno do cateter central de insero perifrica-PICC..................................................102
Lavagem gstrica ..........................................................................................................................................110
Lavagem intestinal ........................................................................................................................................112
Lavagem intestinal pela colostomia ..............................................................................................................115
Manuteno/limpeza no sistema de drenagem a vcuo sanfonado (PORTOVAC) .....................................118
Medicao por nebulizao/inalao ............................................................................................................120
Medicao via auricular ................................................................................................................................122
Medicao via cutnea ..................................................................................................................................124
Medicao via intradrmica ..........................................................................................................................126
Medicao via intramuscular ........................................................................................................................128
Medicao via nasal ......................................................................................................................................132
Medicao via nasogstrica/enteral ..............................................................................................................134
Medicao via ocular ....................................................................................................................................137
Medicao via oral ........................................................................................................................................139
Medicao via subcutnea ............................................................................................................................141
Medicao via sublingual .............................................................................................................................144
Medicao via vaginal ..................................................................................................................................146
Medicao via venosa ...................................................................................................................................149
Mensurao da presso arterial .....................................................................................................................153
Mensurao da presso venosa central .........................................................................................................157
Monitorizao cardaca .................................................................................................................................160
Oxigenoterapia por cateter nasal ...................................................................................................................162
Oxigenoterapia por mscara de venturi ........................................................................................................164

6
Oxigenoterapia por mscara facial ................................................................................................................166
Preparo do leito com paciente .......................................................................................................................168
Preparo do leito com paciente operado .........................................................................................................171
Preparo do leito sem paciente .......................................................................................................................173
Preveno de lcera de presso .....................................................................................................................175
Puno arterial para exame de gasometria ....................................................................................................177
Puno e manuteno de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ....................................................180
Puno venosa com instalao de POLIFIX e salinizao de acesso venoso ...............................................184
Puno venosa perifrica ..............................................................................................................................186
Realizao de eletrocardiograma ECG ......................................................................................................189
Remoo de pediculose e lndeas .................................................................................................................191
Sondagem nasoenteral ..................................................................................................................................193
Sondagem nasogstrica .................................................................................................................................196
Sondagem retal e administrao de medicao ............................................................................................199
Sondagem vesical de demora ........................................................................................................................203
Transporte/transferncia do leito para cadeira ..............................................................................................207
Transporte/transferncia do leito para maca .................................................................................................209
Tricotomia .....................................................................................................................................................211
Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia .....................................................................................213
Troca de selo dgua do frasco de drenagem torcica ..................................................................................216
Verificao de peso corpreo ........................................................................................................................218
Verificao de pulso apical ...........................................................................................................................220
Verificao de pulso perifrico .....................................................................................................................222

7
APRESENTAO

A equipe de enfermagem um dos pilares para a diferenciao do atendimento prestado aos usurios
dos servios de sade, e para tanto se faz necessrio a busca contnua pela excelncia tcnica que permita
uma prtica consistente e segura para o profissional e cliente/usurio.

O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem padronizar as tcnicas e os procedimentos


realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistncia sade pblica do Distrito Federal,
fornecendo contedos tericos necessrios, como: finalidade, indicao e contraindicao, responsabilidade,
risco e pontos crticos, materiais necessrios, descrio da tcnica, recomendaes e referncias. Este
manual visa ser um instrumento que permitir, ao profissional, organizar suas aes com mais competncia,
segurana e de forma sistematizada.

Nesta busca por alcanar a qualidade da ateno praticada e gerar, enriquecer e difundir
conhecimentos que a Gerncia de enfermagem/SAS/SES idealizou e, com a contribuio de vrios
enfermeiros da SES, elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como
fonte de esclarecimento e nortear a execuo dos procedimentos de enfermagem nas unidades de sade da
SES/DF.

Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu
comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.

8
ALIMENTAO POR SONDA NASOGSTRICA

1-FINALIDADE:
Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentao por via oral ou
amamentao fisiolgica normal.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Coletar amostras de contedo gstrico para exames, esvaziamento gstrico, nutrio, hidratao e
administrao de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir.
Contraindicao: desconforto, dor local, hemorragias, infeces, clicas, nuseas, vmitos, alteraes da flora bacteriana
e anormalidades associadas a eletrlitos e metablitos e refluxo gastroesofgico.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTO CRTICO:
Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso);
Nusea, vmito e mal-estar;
Refluxo e broncoaspirao.
5-MATERIAL:
Frasco com dieta, frasco com gua, seringa de 20 ml, equipo especfico para dieta, gua potvel e estetoscpio.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02-Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erro; facilitar a organizao e o controle
bandeja e levar prximo ao paciente; eficiente do tempo;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Evitar erro; reduzir a ansiedade e propiciar a
procedimento; cooperao;

04-Conferir se a dieta est de acordo com a prescrio; 04-A administrao da dieta em temperatura ambiente
observar a integridade do frasco, seu aspecto e temperatura evita alteraes bruscas de temperatura no TGI;
da dieta;

05-Pendurar o frasco no suporte; abrir a pina ou roleta para


encher todo o equipo de dieta e retirar todo o ar de dentro
do equipo; fechar a roleta ou pina;

06-Posicionar o paciente com a cabeceira da cama elevada 30 06- Minimizar os riscos de aspirao traqueobrnquica
a 45 durante a infuso da dieta; por refluxo gstrico;

07- Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 07- Assegurar proteo s vias areas e apropriada
20ml; localizao da sonda;

08-Conectar o equipo na sonda e abrir a pina ou roleta, 08- Introduzir a frmula a uma velocidade lenta e
deixando a dieta correr lentamente conforme prescrio regular permite que o estmago se acomode ao
mdica (aproximadamente 60 gotas/min.); alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal;

09-Aps trmino da dieta, lavar a sonda com 20ml de gua 09- Evitar obstrues por resduos alimentares;
filtrada em bolus

9
10- Conectar frasco com gua; 10- Hidratar;

11-Fechar a sonda; 11-Evitar vazamentos;

12-Manter o paciente em decbito elevado por 30 minutos; 12- Prevenir refluxo gstrico e, consequentemente,
aspirao brnquica;

13-Deixar o paciente confortvel; 13- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

14-Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem e 14- Manter a ordem do ambiente;
encaminhar para o expurgo,

15-Higienizar as mos; 15- Reduzir transmisso de microrganismo;

16-Checar o procedimento; 16-Informar que a ao foi realizada;

17-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, como: 17- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
aceitao da dieta, o volume administrado e caratersticas Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
do refluxo. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Os frascos de gua administrados no decorrer do dia tm como objetivo hidratar o paciente e no substituem a
lavagem manual com a seringa.
Realizar limpeza das tampas conectoras com lcool 70% e da parte externa da sonda. Trocar a fixao sempre que
houver sujidade.
Verificar rotineiramente o resduo gstrico (volume de lquido dentro do estmago) a fim de determinar se o
volume alimentar ultrapassa ou no a capacidade fisiolgica do paciente. Se for:
Menor que a metade do ltimo volume infundido: desprezar e administrar o prximo frasco;
Maior/igual que a metade do ltimo valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da prxima dieta.
Verificar com o mdico a utilizao de pr-cinticos e modificar a administrao da NE para bomba de
infuso;
Maior/igual que o total do ltimo volume infundido: desprezar, dar pausa na dieta e comunicar ao mdico;
Se o paciente ficar nauseado ou vomitar, interrompa a alimentao imediatamente.
O frasco e equipo utilizado para administrao da dieta deve ser trocado a cada 24 horas.
A dieta deve ser administrada lentamente (aproximadamente 45-60 minutos em cada horrio de administrao).

8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos
mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral. Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000. Disponvel em: <
http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA SBGG. I Consenso brasileiro de nutrio e
disfagia em idosos hospitalizados. Barueri, SP: Minha Editora, 2011.
6. TAYLOR, C. et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.

10
APLICAO DE BOLSA DE GUA MORNA

1-FINALIDADE:
Facilitar a circulao pela dilatao dos vasos sanguneos e diminuir: dor local, edema e temperatura corporal.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: hipotermia em RN, celulite, abcessos, reteno urinria, contuso e distenso.
Contraindicao: presena de vesculas no local da aplicao, feridas ou exsudatos. Clientes sob risco de hemorragia,
entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o intumescimento). Em reas com comprometimento
circulatrio ou em pacientes com sensibilidade prejudicada.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
No colocar a bolsa de calor diretamente na pele;
Observar queimadura no local da aplicao da bolsa.
5-MATERIAIS:
Bandeja, bolsa de borracha, gua morna, toalha.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03- Encher a bolsa com gua morna at completar 2/3 da 03- O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e
capacidade da bolsa; flexvel para amoldar-se rea de tratamento;

04- Pressionar a bolsa at que a gua atinja a borda para 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo;
expelir todo o ar. Fechar bem a bolsa de borracha;

05-Verificar se ocorre vazamento;

06- Reunir todo material necessrio; 06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

07- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 07- Evitar erro; reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

08- Colocar a bolsa na face interna de seu antebrao; 08- Testar a temperatura e a distribuio de calor;

09- Cobrir com uma toalha; 09- A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e
absorve a perspirao;

10- Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente


a condio cutnea do cliente;

11- Retirar a bolsa, aps o tempo prescrito, e secar a pele;

12- Manter o paciente confortvel e o ambiente em 12- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
ordem;
11
13- Esvaziar a bolsa, deixando escorrer a gua;

14- Realizar a limpeza externa da bolsa com gua e sabo e


enxug-la;

15- Encher a bolsa de ar; 15- Evitar que as paredes colabem;

16- Higienizar as mos; 16- Reduzir transmisso de microrganismos;

17- Checar o procedimento; 17- Informar que a ao foi realizada;

18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 18- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
registrando o horrio da aplicao, as condies do Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
paciente e as condies das regies de aplicao. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos e apresentando comprometimento da
funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de sensibilidade, diabticos
e inconscientes.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhido excessivos, formao de bolhas, macerao ou palidez e
se o cliente relatar desconforto.

8- REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.KOCH, Rosi M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
7.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

12
APLICAO DE BOLSA DE GELO

1-FINALIDADE:
Uso teraputico em pacientes que apresentam as indicaes descritas por meio da promoo da constrio dos vasos
sanguneos pelo frio.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO
Indicao: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal.
Contraindicao: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatria, hipotrmicos.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Diminuio da circulao do local, levando necrose e queimaduras por frio em pacientes com alterao de sensibilidade.

5-MATERIAIS:
Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermevel ou toalha.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir prescrio mdica e reunir o material; 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

03- Encher bolsa com gua fria e verificar se h vazamentos. 03- O uso de pequenos pedaos de gelo facilita o
Esvaziar em seguida e encher at a metade com gelo ajustamento da bolsa ao corpo do cliente;
modo;

04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a conduo;
qualquer umidade do lado externo;

05- Envolver a bolsa em cobertura impermevel ou toalha; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e
absorve a condensao;

06- Reunir o material necessrio;

07- Explicar o procedimento ao paciente e coloc-lo em 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e demonstrar
posio confortvel, expondo a rea que deve receber o preocupao com o seu bem estar;
tratamento;

08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que 08-Manter a temperatura correta;
necessrio, durante o perodo prescrito para o tratamento;

09-Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem; 09-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

10- Checar o procedimento; 10-Informar que a ao foi realizada;

11-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


registrando o horrio da aplicao, as condies do paciente Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
e as condies das regies de aplicao. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

13
7- RECOMENDAES:
Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimao ou dormncia. Caso se desenvolvam, interromper o
tratamento e avisar o mdico.
O frio deve ser aplicado imediatamente aps uma leso para diminuir o edema.
No continuar nenhuma aplicao de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatao reflexa. A aplicao de
temperaturas abaixo de 15C tambm causa vasodilatao reflexa local.
Bolsas com gel tambm podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.
Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerncia tissular: palidez, colorao mosqueada, cianose,
macerao e formao de bolhas.
Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.
Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com gua e sabo, enxugue-a ao final da aplicao e encha-a de ar para
evitar que as paredes colabem.

8- REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

14
APLICAO DE COMPRESSAS FRIAS

1-FINALIDADE:
Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular mida e lubrificada.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: Pacientes com hipertermia, prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos e ps-
operatrio imediato de cirurgias oculares.
Contraindicao: Pacientes normotrmicos e pacientes no comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular
mida.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO / PONTOS CRTICOS:
Choque trmico, queda acentuada da temperatura;
Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando leses da conjuntiva;
No fechamento das plpebras.

5-MATERIAIS:
Pacote de compressas ou gaze estril, luvas de procedimento, cuba rim ou bacia, fita adesiva hipoalergnica, gua fria.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir prescrio mdica e reunir o material; 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Evitar erro; reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

04- Colocar biombo, se necessrio; 04-Promover a privacidade do paciente;

05- Calar as luvas de procedimento; 05-Promover barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;
06-Em regio ocular:
A. Fazer higiene conforme tcnica, cerrar as plpebras A. As plpebras cerradas e midas diminuem os
com fita adesiva hipoalergnica, colocar e manter riscos de leso e evita o ressecamento.
gaze umedecida com soro fisiolgico 0,9%.

07-Para regies axilar, inguinal, frontal e posterior


do pescoo:
A. Colocar gua fria na bacia e preparar o paciente,
expondo os locais de aplicao.
B. Umedecer a gaze ou compressas com gua fria.
C. Retirar o excesso de gua das compressas, torcendo.
D. Trocar as gazes quando secas ou remov-las aps o
tempo ou solicitado na prescrio.
E. Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama.

15
08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local
apropriado;

09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 09-Reduzir transmisso de microrganismos;

10-Manter o paciente confortvel e o ambiente em ordem;

11-Checar na prescrio e anotar o procedimento 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


registrando o horrio da aplicao, as condies do Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
paciente e as condies das regies de aplicao. de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7- RECOMENDAES:
Manter as plpebras cerradas atravs do uso de micropore.
Compressas de frio mido so tambm indicadas na regio frontal ou sobre os olhos para diminuir a congesto e dor
de cabea.

8- REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

16
APLICAO DE COMPRESSAS MORNAS

1-FINALIDADE:
Facilitar a reduo de edemas e hematomas, amolecer crostas e exsudatos, penetrar mais fundo que o calor seco, ressecar
menos a pele, produzir menos transpirao. Podem ser estratgias efetivas de alvio da dor, por aumentar o fluxo
sanguneo.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO
Indicao: diminuir o edema local, absoro de hematoma, nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punes
venosas ineficazes, reteno urinria.
Contraindicao: clientes sob risco de hemorragia, entorse de membro na fase aguda (a vasodilatao aumenta a dor e o
intumescimento).
3RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Queimadura no local da compressa quente;
Pacientes inconscientes, crianas e com sensibilidade alterada.

5MATERIAIS:
Pacote de compressas (no estreis), bacia, bandeja, gua morna, toalha, roupas de banho, luvas de procedimento,
biombo.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;

02- Reunir todo material necessrio;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Evitar erros; reduzir ansiedade e propiciar cooperao.
procedimento;

04-Promover a privacidade do paciente; 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente;

05- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 05- Reduzir transmisso de microrganismos;

06- Colocar gua morna na bacia, testar a temperatura na 06- Prevenir ocorrncia de queimaduras;
face interna do antebrao;

07- Embeber as compressas e retirar o excesso de gua 07- Umidade em excesso aumenta o risco de
torcendo-as; queimaduras, pois a gua aumenta a conduo
de calor;

08- Aplicar as compressas no local indicado, trocando-as 08- Manter a temperatura ideal;
assim que comearem a esfriar;

09- Enxugar a rea da aplicao da compressa e registrar


a condio da pele e a vermelhido da rea, se
necessrio;

17
10- Trocar as roupas de cama e as do paciente, se ficarem 10- Manter o ambiente em ordem;
midas ou molhadas;

11- Manter o paciente confortvel; 11- Preocupao com o bem estar do paciente;

12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as 12- Reduzir transmisso de microrganismos;


mos;

13- Checar o procedimento; 13- Informar que a ao foi realizada;

14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos
71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem
(Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes peditricos, idosos, diabticos e apresentando
comprometimento da funo renal, cardaca ou respiratria, arteriosclerose ou aterosclerose, comprometimento de
sensibilidade.
Cautela s reas que apresentam maior sensibilidade ao calor, como: tecido cicatricial e estomas.
Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relao a tolerncia do tecido.
Verificar a temperatura, o pulso, a respirao e PA do cliente para comparao com os valores basais, se grande rea
do corpo estiver coberta.

8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.KOCH, R. M. et al. Tcnicas bsicas de enfermagem. 18. ed. Curitiba: Sculo XXI, 2002.
5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

18
ASPIRAO DE VIAS AREAS

1-FINALIDADE:
Manter as vias areas desobstrudas e melhorar a troca gasosa.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Presena de sons adventcios ausculta; suspeita de broncoaspirao gstrica ou de via area superior; sons ou
movimentos audveis de secrees; aumento do pico de presso na ventilao mecnica, queda da saturao arterial de
oxignio (SaO2) ou nos nveis da saturao arterial via oximetria de pulso; crise sbita de insuficincia respiratria, quando
a permeabilidade da via area questionada.
Contraindicao: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de lquido
cerebrospinal para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia
anticoagulante, e nos clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCOS/PONTOS CRITICOS:
Hipoxemia; arritmias cardacas; parada cardaca; traumatismo da mucosa traqueal; micro atelectasias; alterao da PCO2;
hipertenso arterial; aumento da presso intracraniana; infeces; ansiedade.

5-MATERIAIS:
Bandeja, aspirador, frasco de aspirao, mscara, culos, gorro, avental, sonda de aspirao, gaze, luvas estril e de
procedimento, SF 0,9% ou gua destilada, ressuscitador pulmonar manual, fonte de oxignio.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
ASPIRAO DE VIAS AREAS INFERIORES

01- Reunir o material necessrio; 01- Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

02- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 02- Evitar erros; diminuir a ansiedade e propiciar a
procedimento; cooperao;

03- Higienizar as mos; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos;

04- Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler, se for tolervel 04- Promover conforto, oxigenao, reduzir o esforo
e interromper a dieta; para a ventilao e prevenir vmitos e a aspirao;
05- Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta 05- Evitar contaminao do material;
na extenso do tubo coletor), utilizar o restante da
embalagem para proteg-la e mant-la estril, adaptar
extenso do aspirador;
06- Prevenir a exposio aos riscos biolgicos;
06- Colocar o gorro, avental, mscara, culos e luvas estreis;
07- Presses mais elevadas podem lesar as vias areas
07-Regular a presso do aspirador/vacumetro com a mo do paciente;
considerada no estril (no dominante), mantendo a presso
conforme recomendao;

19
08- Proporcionar hiperoxigenao do paciente, conectado ao 08- Prevenir hipoxemia;
ventilador mecnico por 30 segundos, de trs formas:
A. Pressionar o boto de hiperoxigenao no ventilador;
ou
B. Aumentar o nvel de FiO2 para 100% no ventilador;
ou
C. Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador
manual para a realizao de seis ventilaes em 30
segundos.

09- Para o paciente em ventilao espontnea com tubo 09- Expandir os alvolos;
endotraqueal, a hiperoxigenao e hiperventilao tambm
devem ser realizadas:
A. Aumentar o fluxo de oxignio e orientar o paciente a
realizar inspiraes profundas antes do procedimento
ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador
manual conectado ao oxignio;
10- Evitar risco de exposio ocupacional, evitar a
10- Desconectar o ventilador mecnico com a mo enluvada,
no estril, protegendo a conexo em Y do circuito; contaminao do circuito e, consequentemente, da via
area;
11- Com a mo no dominante segurar a parte da sonda no
estril e com a mo dominante, retirar a sonda de forma a
mant- la estril;

12- Lubrificar a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico


0,9% (estril) e manter o frasco com a soluo prximo ao 12- A lubrificao do cateter ajuda a movimentar as
leito para a limpeza das extenses aps o trmino do secrees no interior do mesmo;
procedimento;

13- Com a mo dominante (estril), introduzir a sonda no tubo


mantendo a extenso clampeada para no aplicar suco at 13- Para evitar contaminaes, facilitar a introduo
encontrar resistncia e, ento, retirar a sonda 1 a 2 cm da sonda e prevenir leses da mucosa traqueal.
antes de aplicar suco; recomendado no ultrapassar a carina para prevenir
leso de mucosa brnquica e atelectasias;
14- Desclampear a extenso e aspirar retirando a sonda com
movimentos circulares. Esta etapa no deve exceder a 10 14- Favorecer adequada remoo das secrees,
segundos; prevenir hipxia;

15- Reconectar o tubo do paciente ao ventilador, deixando-o 15- Permitir que o paciente ventile e descanse entre as
descansar por pelo menos 30s; aspiraes, para corrigir a hipoxemia e amenizar o
desconforto;
16- Se necessrio, repetir o procedimento, mas no realizar
mais do que trs ou quatro aspiraes por sesso;

17- Ao trmino da aspirao traqueal, promover a limpeza da


sonda com gua destilada ou SF 0,9 % e realizar aspirao
nasal e oral. Aps todas as aspiraes, lave a extenso do
aspirador com soluo estril e despreze a sonda enrolando-
a na mo e puxando a luva sobre ela;

20
18- Deixar o paciente confortvel; 18- Demonstrar preocupao com seu bem estar;

19- Recolher o material utilizado e encaminhar o material 19- Manter o ambiente em ordem;
permanente ao expurgo e desprezar os resduos em local
adequado;

20- Higienizar as mos e retirar os EPIs; 20- Reduzir a transmisso de microrganismos;

21- Auscultar os pulmes do paciente e reavaliar suas condies 21- Verificar a eficcia do procedimento e avaliar suas
clnicas; repercusses;

22- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, anotando


o aspecto, volume e colorao da secreo aspirada. 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (responsabilidades e deveres);
ASPIRAO DE VIAS AREAS SUPERIORES: (Repetir os
itens de 01 a 04)

05- Colocar gorro, avental, mscara, culos e luvas de 05- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e
procedimento; fluidos corporais do paciente;

06- Adaptar o vacumetro (parede) ou aspirador (porttil) ao 06- Presses mais elevadas causam traumatismo
frasco coletor, ligar a aspirao, e regular a presso conforme excessivo sem melhorar a remoo da secreo;
recomendaes. Ocluir a ponta do tubo de conexo para
verificar a presso de aspirao;

07- Abrir o invlucro da sonda e adapte-a extenso do aspirador


e regule a presso do aspirador/vacumetro;

08- Lubrificar a sonda com gua destilada ou soro fisiolgico


0,9%, introduzir a sonda em uma das narinas(+- 13 a 15 cm) 08- Umedecer as superfcies interna e externa do
clampeada (sem aplicar suco) e aspirar retirando a sonda, cateter, reduzir a frico e facilitar a insero.
em movimento circular, por no mximo 15 s;

09- Retirar lentamente a sonda e deixar o paciente descansar por


20 a 30 s;

10- Aspirar a cavidade oral utilizando a cnula de Guedel. Se


necessrio, trocar a sonda, inserir o cateter na boca do
cliente e fazer avanar de 7,5 a 10cm pelo lado da boca do
cliente at alcanar o acmulo de secrees ou at que
comece a tossir;

11- Proporcionar 2-3minutos de descanso, enquanto o paciente


continua a respirar oxignio e/ou usar ressuscitador manual
ligado ao O2;

12- Lavar a sonda e intermedirio no frasco de soluo salina


sempre que necessrio;

21
13- Aps a sesso, lavar a extenso do aspirador com soluo
estril e despreze a sonda enrolando-a na mo e puxando a
luva sobre ela;

14- Fechar o vcuo e desprezar a sonda no saco de lixo;

15- Repetir os itens de 18, 19, 20 e 22.

7-RECOMENDAES:
O calibre da sonda de aspirao no deve ser superior a metade do dimetro da cnula endotraqueal ou de traqueostomia.
Observar o paciente durante, oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilao
mecnica.
O enfermeiro deve utilizar mscara facial e culos de proteo para proceder aspirao como proteo pessoal.
Para melhor eficcia na aspirao, a cabea do paciente deve ser tracionada para a direita, para aspirar o brnquio
esquerdo e, ao contrrio, para aspirar o brnquio direito, com cuidado para no deslocar a cnula endotraqueal.
A tcnica de aspirao de cnula endotraqueal e da traqueostomia deve ser assptica e feita conforme prescrio mdica e
de enfermagem. A aspirao frequente e a higiene oral adequada previnem infeces do trato respiratrio que podem ser
fatais em pacientes de terapia intensiva.
O uso de instilao com soro fisiolgico para fluidificar secrees deve ser limitado a casos de rolhas e obstruo que no
se reverta somente com aspirao. Neste caso, instila-se 1 ml de SF 0,9% e aspira-se imediatamente. Este procedimento
ajuda a fluidificar a secreo no entanto pode causar hipoxemia, alm de infeces.
A presso de aspirao de parede recomendada de 100 a 140 mmHg em adultos, de 95 a 100 mmHg em crianas e de 50
a 95 mmHg em recm-nascidos. No uso de mquina de aspirao porttil, a presso de aspirao recomendada de 10 a
15 mmHg em adultos, de 5 a 10 mmHg em crianas e 2 a 5 mmHg em recm-nascidos.
Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofarngeo ou de extravasamento de lquido cerebrospinal
para a rea nasofarngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com terapia anticoagulante, e nos
clientes portadores de discrasias sanguneas, porque aumentam o risco de sangramento.
Deve-se interromper a dieta e administrao de medicamentos durante o procedimento, devido a possibilidade de ocorrer
vmitos e aspirao pulmonar (OLIVEIRA; ARMOND; TEDESCO, 2001, DREYER et al., 2003).

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

22
AUXLIO NO PROCEDIEMNTO DE DRENAGEM DE TRAX

1-FINALIDADE:
Consiste em providenciar todo o material necessrio para a drenagem de trax, facilitando o atendimento de uma forma
rpida e dinmica, evitando assim a ocorrncia de iatrogenias.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: hemotrax, empiema pleural, derrames neoplsicos, pneumotrax traumticos ou espontneos.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Risco de pneumotrax, infeco, desconexo do sistema, abraso de pele no local de fixao do dreno.

5-MATERIAL:
Luva de procedimento, bandeja de pequena cirurgia, kit para drenagem de trax, gua destilada(frasco), gazes, fita adesiva
hipoalergnica ou esparadrapo, soluo antissptica, seringas 20 ml, agulha descartvel, lidocana injetvel, fios de sutura,
lmina de bisturi, avental estril, culos protetor e mscara descartvel.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Providenciar o material para procedimento e lev-lo at o 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente
paciente; do tempo;

03- Orientar o paciente quanto ao procedimento; 03-Reduzir ansiedade e promover cooperao;

04- Oferecer ao mdico mscara, avental ou capote estril e 04-Promover barreira fsica entre o profissional e fluidos
luvas estreis; corporais;

05- Posicionar o paciente de acordo com a indicao clnica, 05-Facilitar o acesso;


acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser
drenado;

06- Entregar o material a ser utilizado medida que for


solicitado pelo mdico;

07- Manter o frasco de drenagem previamente preparado 07-Manter a vedao do sistema de drenagem,
com gua destilada (at que a extremidade do dreno fique evitando a passagem de ar atmosfrico para dentro
submersa 2 cm) para conexo do sistema de drenagem ao do espao pleural. Um nvel de lquido maior do
dreno; que 2 cm de gua pode tornar a respirao mais
difcil porque o paciente ter uma coluna maior de
gua para mover durante a respirao;

08-Aps introduo do dreno, auxiliar na conexo deste


extremidade distal do sistema, utilizando tcnica
assptica;

23
09-Observar se ocorre oscilao, sada de sangue ou lquido 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno;
pelo dreno ou borbulhas pela sada de ar;

10- Fazer curativo na insero do dreno com soro fisiolgico


e soluo antissptica, diariamente. Anotar aspecto e
presena de secreo, se houver;

11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva


aderida verticalmente ao lado externo do frasco de
drenagem. Anotar a data, volume, hora e responsvel pela
troca;

12- Manter o sistema sob a cama em nvel sempre abaixo do 12-Evitar refluxo do contedo drenado para o paciente;
trax do paciente e em lugar seguro para no tombar;

13- Deixar o paciente em posio confortvel; 13-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

14- Recolher o material, encaminhar ao expurgo e deixar a


unidade em ordem;

15- Higienizar as mos; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos;

16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Ao mobilizar o paciente fora do leito, clampear o dreno e desclampear quando o paciente estiver posicionado, deixando o
frasco de drenagem abaixo da caixa torcica.
O volume drenado deve ser observado e medido ao trmino de cada planto. O frasco de drenagem deve ser preenchido
com soro fisiolgico ou gua esterilizada at atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem.
Observar se h oscilao ou sada de sangue, lquido pelo copo ou borbulhas pela sada de ar.
Encorajar o paciente a mudar de posio frequentemente para promover a drenagem.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
3.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.

24
AUXLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL

1-FINALIDADE:
Auxiliar o mdico na insero do cateter em veia subclvia ou jugular.

2-INDICAO/ CONTRAINDICAO:
indicado a pacientes que no possuam condies de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que
suporte medicaes irritantes e aminas vasoativas, para coleta de sangue, nutrio parenteral, sangue e seus derivados.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Infeco por contaminao do curativo ou ao realizar o procedimento de passagem do cateter.
5-MATERIAIS:
Bandeja, pacote de curativo, mesa auxiliar, avental cirrgico estril, mscara descartvel, culos protetor, lcool a 70%,
fio de sutura, lidocana 2% sem vasoconstritor, PVPI ou clorexidina degermante e alcolica, kit de subclvia, gaze estril,
SF 0,9%, equipo, suporte de soro, equipo intermedirio , gaze, fita adesiva hipoalergnica, seringa 20 ml e 10 ml, luvas
estril e de procedimento, algodo, lmina de bisturi(se necessrio), agulhas e campos estreis.

6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importncia 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
de sua colaborao;

02- Higienizar as mos; 02- Reduzir a transmisso de microrganismos;

03- Colocar os EPIs: mscara, culos e luvas de 03- Prevenir a exposio a riscos biolgicos;
procedimento;

04- Preparar a rea de colocao do cateter, aparar os pelos, 04-Os pelos podem abrigar microrganismos;
se necessrio;

05 -Conectar a soluo fisiolgica 0,9% no equipo de soro e


este no intermedirio, retirar o ar do sistema;

06-Posicionar o paciente em decbito dorso-horizontal e 06-Para dilatao das veias e reduo do risco de
em ligeiro Trendelenburg, com os braos estendidos embolia gasosa;
ao longo do corpo;

07- Estabelecer um campo estril em uma mesa usando o


campo que envolve a bandeja. Oferecer ao mdico
mscara, avental ou capote estril, luvas estreis e
disponibilizar os materiais a serem utilizados no
procedimento;

08- Pedir ao paciente que vire a cabea para o lado oposto ao 08- Prevenir contaminao por patgenos aergenos e
da insero do cateter; possibilitar melhor acesso ao local de puno;

09- Oferecer ao mdico as solues antisspticas;

25
10- Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocana 2%;
em seguida, inverter o frasco/ampola e oferecer ao
mdico para que ele aspire a soluo;

11- Abrir a embalagem do cateter e passar ao mdico


adotando tcnica estril. Em seguida o mdico insere
o cateter;

12-.Conectar o equipo de soro ao cateter, abrir a pina do 12-Evitar complicaes como embolia gasosa;
equipo e verificar o gotejamento da soluo;

13- Abaixar o frasco do soro com cuidado, conservando sua 13- Verificar a correta localizao do cateter;
posio, at se verificar o refluxo de sangue pelo equipo;

14- Levantar novamente o frasco, coloc-lo no suporte e


assegurar a permeabilidade do cateter atravs de
gotejamento lento;

15- Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente;

16- Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o mdico neste


Procedimento;

17- Colocar o paciente em posio confortvel; 17-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

18- Recolher e encaminhar ao expurgo o material


utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em
ordem;

19- Desprezar material perfuro cortante em local 19-Prevenir acidentes;


apropriado;

20- Retirar os EPIs;

21- Higienizar as mos; 21-Reduzir a transmisso de microrganismos;

22- Fazer anotao sobre o procedimento, intercorrncias 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
e local em que foi inserido o cateter; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

23- Encaminhar ao RX para controle do posicionamento


do cateter, conforme solicitao mdica.

7-RECOMENDAES:
Deve-se observar a permeabilidade deste cateter. Em caso de obstruo ou desligamento, avisar o mdico.
O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. O aspecto do local da insero deve ser anotado nas observaes de
enfermagem. A deteco precoce de infeco local e a retirada do cateter impediro a disseminao da infeco e o
consequente agravamento do estado de sade do paciente.
Dever ser mantida observao constante em relao permeabilidade do cateter.

26
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de recomendaes de preveno e controle das infeces
em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.

27
AUXILIO NA INTUBAO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

1-FINALIDADE:
Controle ou manuteno da via respiratria e ventilao mecnica do cliente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Incapacidade do cliente em manter sua prpria via area devido perda dos reflexos protetores. Em casos de
anestesia geral ou situaes de emergncia para promover a desobstruo das vias areas, facilitar a aspirao ou promover
meios para realizao da ventilao mecnica(exemplo: coma, parada respiratria e/ou cardaca)
Contraindicao: a intubao oral contraindicada em leso aguda da coluna cervical e distrbios espinais degenerativos;
enquanto a intubao nasal contraindicada em clientes com apneia, distrbios hemorrgicos, sinusite crnica ou
obstrues nasais.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRITICOS:
Trauma de mucosa, quebra de dentes, hipxia, leso aos lbios, boca, faringe ou cordas vocais, intubao seletiva ou
esofgica, aspirao de sangue, secrees ou contedo gstrico, edema e eroso de laringe e em estenose, eroso e necrose
traqueais, laringoespasmo, barotrauma, ocluso do tubo, arritmias e aumento da presso intracraniana.

5-MATERIAL:
Carrinho de emergncia, laringoscpio, mandril, luvas de procedimento, ventilador mecnico, sonda de aspirao, tubo oro-
traqueal, gel anestsico ou lubrificante hidrossolvel spray, seringa 20 ml, ressuscitador pulmonar manual, fonte de
oxignio, cnula de Guedel, esparadrapo, fixador de tubo, gaze, estetoscpio.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Concentrar o material relacionado no carrinho de


emergncia (que dever ser sempre conferido e reposto
a cada uso);

03- Montar e testar o laringoscpio acoplando a lmina


selecionada ao cabo e deixar desligado;

04- Escolher adequadamente o tamanho do TOT


(depende do tipo de paciente e da solicitao mdica);

05- Proceder a montagem e verificar o funcionamento do


respirador e sistemas de aspirao;

06- Calar luvas de procedimento; 06-Promover barreira entre a mo do profissional e os


fluidos corporais do paciente;

07- Colocar o paciente em posio (decbito dorsal horizontal


com hiperextenso do pescoo, excetuando crianas com
idade inferior a 8 anos e neonatos), retirar prtese dentria,
se houver, e aspirar vias areas se necessrio;

28
08- Abrir o TOT, deixando-o protegido na embalagem, testar o 08-Evitar trauma direto traqueia;
balo e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do
mandril deve estar retrada cerca de 1,5 cm dentro da
extremidade distal do tubo);

09- Aplicar presso ao anel cricideo (manobra de selick), caso 09- Ocluir o esfago e reduzir a probabilidade de
o mdico solicite; regurgitao gstrica;

10- Insuflar o cuff (balo) assim que o tubo estiver na traqueia, 10- Evitar escape de ar ao redor do tubo, diminuir o
utilizando a seringa (manter a presso do cuff entre 18 e 20 risco de broncoaspirao, prevenir isquemia
mmHg); traqueal;

11- Auxiliar na ventilao com ressuscitar manual, enquanto o


mdico regula o respirador;

12- Fixar a cnula e inserir cnula de guedel, se necessrio; 12- A guedel evita obstruo do fluxo de ar ou a leso
do tubo com os dentes;

13- Instalar o respirador mecnico previamente regulado pelo


mdico, se necessrio;

14- Observar a expanso torcica e auscultar em busca de sons 14- Assegurar o posicionamento correto do tubo;
respiratrios bilaterais;

15- Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem;

16- Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local


prprio;

17- Higienizar as mos; 17- Reduzir a transmisso de microrganismos;

18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Registrar o tempo do incio do atendimento de emergncia.
Quando o cliente est sendo ventilado mecanicamente, utilizar a tcnica de mnimo vazamento, ou de volume
oclusivo mnimo, para que seja estabelecida a insuflao correta do manguito.
Se no for ouvido nenhum som respiratrio, auscultar a regio epigstrica, enquanto o cliente ventilado com
BVM. Distenso gstrica, eructao ou som gorgolejante indica intubao esofgica.
Anotar com exatido a marcao no tubo onde ele sai da boca ou do nariz, para detectar deslocamento do tubo.
Proporcionar cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a
formao de lceras de presso e evitar presso excessiva nos lados da boca.
Aspirar as secrees atravs do tubo para sua eliminao e para prevenir a formao de tampo mucoso.
Trocar o cadaro de fixao do tubo uma vez ao dia e quando necessrio.

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8-REFERNCIAS:
1.AEHLERT, Brbara.. ACLS, Advanced Cardiac Life Suport. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
2.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
3.CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5.TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

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AUXILIO NA RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR

1-FINALIDADE:
Promover reanimao cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte bsico e avanado de vida.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
indicado em situaes de emergncia com risco iminente de morte quando h necessidade de restabelecimento da
respirao e circulao aps a paralisao dos mesmos.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Sequela por hipxia, fraturas de esterno e costelas, pneumotrax e/ou hemotrax, leso no corao e grandes vasos,
lacerao de rgo (principalmente fgado e bao), aspirao de contedo gstrico, distenso gstrica, necrose auricular,
abraso de pele labial e quebra de dentes, trauma torcico devido compresso cardaca, leso oro traqueal, intubao
seletiva.
5-MATERIAL:
Luva de procedimento, culos de proteo, carrinho de emergncia, material para intubao endotraqueal, desfibrilador,
eletrocardigrafo, biombo, prancha para massagem cardaca, ressuscitador pulmonar manual/bolsa-vlvula-mscara
(BVM), mscara, extenso de ltex, fonte de oxignio, eletrodos, monitor cardaco, ventilador mecnico.

6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Colocar mscara, culos e luvas de procedimento; 02- Proteger contra riscos capazes de ameaar a
segurana e a sade do profissional;

03- Aproximar o carrinho de emergncia, desfibrilador e


eletrocardigrafo, ressuscitador automatizado e o monitor
cardaco;

04- Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o 04- Promover a privacidade do paciente;
quarto no for individual. Se tiver acompanhante, solicitar
que aguarde na sala de espera;

05- Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal;

06- Se o paciente no estiver sobre uma superfcie rgida e plana, 06- Aumentar a efetividade das compresses cardacas;
colocar a prancha de massagem cardaca sob o trax do paciente
ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponvel;

07- Iniciar a sequncia adequada de procedimentos (C-A-B): C 07- Iniciar pelas compresses porque favorecem o
iniciar a RCP com 30 compresses. (Se 2 socorristas para beb fornecimento adequado de fluxo sanguneo vital ao
ou criana, aplicar 15 compresses); A aps compresses, abrir corao e ao crebro;
a via area com inclinao da cabea/elevao do queixo ou
anteriorizao da mandbula; B fazer 2 ventilaes de modo
que o trax se eleve e, aps, reiniciar imediatamente as
compresses torcicas;

31
RESSUSCITAO EM EQUIPE
1 socorrista: aciona o servio de emergncia/urgncia;
1 socorrista: inicia as compresses torcicas;
1 socorrista: aplica ventilaes ou busca a BVM;
1 socorrista: busca e configura um desfibrilador.

COMPRESSES CARDACAS
08- Comprimir, com firmeza, fora, rapidez e continuamente, 08- O nmero de compresses torcicas aplicadas por
mantendo os braos estendidos e posicionando as mos minuto durante a RCP fator determinante importante
entrelaadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de do retorno da circulao espontnea e da sobrevivncia
paciente adulto) a uma frequncia mnima de 100 com boa funo neurolgica; a fadiga do profissional
contraes/minuto, permitindo que o trax recue totalmente pode tornar as compresses torcicas muito superficiais
aps cada compresso. Realizar cinco ciclos de 30 ou lentas, necessitando revezamento entre os membros
compresses para 2 ventilaes em adulto (1 ou 2 socorristas); da equipe;
30:2 em crianas/bebs (1 socorrista) e 15:2 em
crianas/bebs (2 socorristas). Alternar as pessoas que aplicam
as compresses a cada 2 minutos;

09- Durante RCP, com via area avanada em posio, no se


deve mais aplicar ciclos de compresso com pausas para
ventilao;

10- A cada 2 minutos, observar o traado eletrocardiogrfico, 10- Avaliar eficcia das manobras de reanimao;
proceder a palpao do pulso carotdeo ou femoral, verificar
colorao da pele, respirao e reaes do paciente;

VENTILAO ARTIFICIAL
11- Solicitar a ajuda de uma pessoa, para iniciar a ventilao 11- O fluxo mximo permite garantir nvel prximo a
artificial, com ressuscitador pulmonar manual (BVM) 100%;
conectando-o rede de oxignio a um fluxo de 15 litros (de
oxignio) por minuto;

12- Retirar prtese dentria, se houver;

13- Realizar manobra de abertura das vias areas com 13- Aumentar a permeabilidade das vias areas,
hiperextenso da cabea (exceto em suspeita de leso cervical permitindo melhor ventilao;
quando dever ser usada a manobra de trao da mandbula
sem inclinao da cabea);

14-Adaptar o dispositivo BVM boca e nariz


do paciente, conectar ao oxignio, enquanto
providenciada a intubao traqueal (se necessria). A
mscara posicionada com o seu polegar e dedo indicador,
fazendo um C, enquanto os demais dedos da mesma mo
so usados para manter a cabea em posio adequada
levantando a mandbula ao longo da sua poro ssea. Os
dedos restantes devem formar um E;

15- Realizar duas ventilaes a cada 30 compresses (adulto com 15- Durante RCP, o fluxo de sangue para os pulmes
1 ou 2 socorristas e crianas/bebs com 1 socorrista) e duas somente 25-33% do valor normal, necessitando menor
ventilaes a cada 15 compresses (crianas e bebs com 2 ventilao. A hiperventilao ocasiona aumento da
socorristas). Em paciente com via area avanada em posio presso intratorcica, reduzindo o retorno venoso para

32
(mscara larngea, combitubo ou tubo endotraqueal), aplicar o corao e diminuindo o dbito cardaco;
ventilaes a uma frequncia de 8-10 ventilaes/minuto (uma
ventilao a cada 6-8 seg.) sem interrupo das compresses;

DESFIBRILAO/MONITORIZAO

16 - Se a avaliao primria revela que o paciente no tem pulso, 16- Quando h fibrilao ventricular (FV) por mais de
um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao alguns minutos, ocorre depleo de oxignio e energia
paciente. A RCP deve ser aplicada imediatamente e usar o no miocrdio. As compresses podem fornecer
DEA/desfibrilador to logo o equipamento esteja disponvel. oxignio e energia ao corao, aumentando a
Recomenda-se um s choque acompanhado de RCP imediata efetividade do choque;
em vez de choques consecutivos, como tentativa de
desfibrilao;

17- As ps manuais ou os eletrodos descartveis devem ser


posicionados sobre o trax desnudo do cliente de acordo com
as instrues do fabricante, podendo estar identificados de
acordo com sua posio no trax (esterno/pice, frente/dorso),
ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa);

18- Utilizar gel condutor, pasta ou eletrodos preenchidos com 18- Reduzir a resistncia transtorcica e melhorar a
gel; condutividade da corrente;

19- Ligar o monitor/desfibrilador e verificar a presena de um


ritmo passvel de choque no monitor;

20-Selecionar o nvel adequado de energia: os profissionais


devem usar a carga de energia recomendada pelo fabricante
(120 a 200J). Se a carga recomendada pelo fabricante no for
conhecida, considere a desfibrilao carga mxima;

21- Caso sejam utilizadas as ps certifique de que seja aplicada


uma firme presso (cerca de 13 Kg) em cada p;

22- Deve ser designado um membro para instalar um acesso 22- Um rpido incio de ao necessrio para
venoso e aplicar um vasopressor. A RCP no deve ser qualquer droga administrada durante a parada cardaca.
interrompida para a instalao de um acesso venoso,
aplicao de medicamentos, ou para verificar o ritmo
imediatamente aps a desfibrilao;

23- Checar o pulso, se existir um ritmo organizado ao monitor e


houver a presena de pulso, verificar a presso arterial e
outros sinais vitais do paciente e iniciar os cuidados ps-
ressuscitao;

24- Caso exista um ritmo organizado no monitor mas no haja


pulso (AESP), ou se o ritmo for assistolia, reiniciar a RCP,
considerar as possveis causas da parada e administrar as
medicaes e outros cuidados emergenciais.

7-RECOMENDAES:
Uma RCP de boa qualidade inclui: fazer compresses fortes e rpidas, permitir que o trax retorne completamente aps

33
cada compresso, minimizar as interrupes nas compresses torcicas e evitar a hiperventilao;
A aplicao de ventilaes muito rpidas ou com muita fora desloca o ar para o estmago, causando distenso gstrica.
Isto pode gerar complicaes graves, como: vmitos, aspirao e pneumonia;
Se no h certeza de que a vtima tem pulso, iniciar os passos de RCP. Uma RCP desnecessria menos prejudicial que
no realizar a RCP;
A hiperventilao pode piorar a evoluo da parada cardaca, reduzindo o retorno venoso para o corao e diminuindo o
fluxo sanguneo durante a compresso torcica;
Em bebs (com menos de 1 ano de idade), prefervel um desfibrilador manual. Se no houver um desfibrilador manual
disponvel, aconselha-se um DEA com atenuao de carga peditrica. Se nenhum dos dois estiver disponvel, use um
DEA sem atenuador de carga;
Aps aplicao do choque (desfibrilao), a monitorizao do ECG pelas ps e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa
assistolia com durao de at 3 a 4 minutos, havendo necessidade de confirmao da assistolia utilizando-se eletrodos de
ECG em substituio as ps;
Drogas IV administradas em bolus na parada cardaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de SF 0,9%.
H que se envidar esforos para puno de um acesso venoso calibroso, caso o paciente ainda no o tenha.
O soco precordial no deve ser usado em PCR extra-hospitalar no presenciada. Poder ser considerado para pacientes
com taquicardia ventricular (TV) instvel (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se no houver um
desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele no dever retardar a RCP nem a aplicao dos choques.
8-REFERNCIAS:
1.AEHLERT, Barbara. ACLS, Advanced Cardiac Life Support: emergncias em cardiologia. 3. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
2.AMERICAN HEART ASSOCIATION. Manual de atendimento cardiovascular de emergncia/urgncia para
profissionais de sade. So Paulo: Artes Grficas e Editora Sesil LTDA, 2010.
3.AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da AMH 2010 para RCP e ACE.
4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
5.DALRI, Maria C. B. et al. Novas diretrizes da ressuscitao cardiopulmonar. Revista Latino-am Enfermagem. v. 16, n.
6, p. 1060-1062. nov./dez. 2008.
6.HICKEY, Robert W. et al. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre
ressuscitao cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergncia. Currents in Emergency Cardiovascular
Care. v. 16, n. 4, p. 1-27. 2006.
7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

34
BANHO DE ASPERSO COM AJUDA

1-FINALIDADE:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular, devem ser transportados em cadeiras de rodas ou
cadeiras de banho.
Contraindicao: pacientes acamados, inconscientes, sedados, em ventilao pulmonar mecnica, traumas, TRM.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Queda da prpria altura ou da cadeira.

5-MATERIAIS:
gua e sabo, cadeira higinica, luvas de procedimentos, sabonete e bucha para banho, toalhas de rosto e de banho, roupa
ntima, pijama ou camisola, desodorante, pente, gua e sabo, compressa e lcool a 70%, lenol, fronha, lenol liso e forro
(se necessrio), capote descartvel, gorro, culos de proteo, mscara, botas emborrachadas, compressa e lcool 70% .

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir o material necessrio; 01- Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

02- Orientar o paciente/acompanhante informando como 02- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
ser realizado o procedimento e solicitar sua
colaborao;

03- Fechar porta e janela do quarto, se possvel; 03-Promover a privacidade;

04- Higienizar as mos, calar luvas de procedimento e 04-Reduzir a transmisso de microrganismos;


demais EPIs;

05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa 05-Reduzir o risco de queda;


embebida em lcool 70% e travar a mesma (se
necessrio);

06-Retirar as vestes do paciente;

07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira, se


necessrio, cobrindo-o com toalha ou lenol e
encaminh-lo ao chuveiro;

08-Testar a temperatura da gua na face interna de seu 08-Prevenir ocorrncia de queimadura;


brao;

09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo


usurio;

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10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a
faz-lo, iniciando pela face; e, por ltimo, a regio
ntima;

11-Remover a espuma com a ducha;

12-Ajudar, se necessrio, o paciente a se enxugar com uma


toalha;

13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessrio;

14-Acompanhar o paciente at o quarto e sent-lo em


cadeira;

15-Orientar possveis alteraes, dores, frio, tremores e


comunicar enfermagem;

16-Trocar as luvas de procedimento; 16-Reduzir transmisso de microrganismos;

17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper;

18-Realizar desinfeco com lcool a 70% em colcho e


travesseiro;

19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito;

20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deix-lo


confortvel;

21-Retirar as luvas, higienizar as mos e remover demais 21-Reduzir a transmisso de microrganismos


EPIs;

22- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos
71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Quando for possvel, o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho, mas sentado e sob observao.
muito importante verificar a temperatura da gua do chuveiro para no provocar acidentes a pacientes que
estejam impossibilitados de se locomover ou que tenham alterao de sensibilidade.
Quando houver curativos, estes devem ser feitos logo aps o trmino do banho.
Os cabelos devem ser lavados, as unhas devem ser aparadas e limpas, sempre que necessrio.
Se for homem, verificar a necessidade de tricotomia facial.
Estimular o auto cuidado.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.

36
BANHO NO LEITO

1-FINALIDADE:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutnea.

2-INDICAO/CONTRA-INDICAO:
Indicao: pacientes acamados, dependentes, sedados, inconscientes, em ventilao pulmonar mecnica, com
restries de movimentos.
Contraindicao: pacientes hemodinamicamente instveis de difcil controle.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Em caso de ps operatrio e/ou TRM, imobilizaes e cirurgia ortopdica deve-se mobilizar o paciente em bloco;
Tendncia a hipotermia;
Eroses e irritao por secagem ou hidratao insuficiente;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Queda do leito;
Infeces cruzadas por prtica deficiente do procedimento, relacionado ao profissional;
Infeces por falta de higiene.

5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, hamper, cadeira, roupa de cama, comadre ou papagaio, luvas de procedimentos, compressa,
bacia, jarro com gua morna e sabonete, cotonete, creme ou soluo hidratante, comadre, roupa ntima, pijama ou
camisola, desodorante, roupa de cama, pente, lcool a 70%, capote descartvel, mscara, gorro, culos de proteo.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Orientar o paciente/acompanhante informando como ser 02- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
realizado o procedimento e solicitar sua colaborao;

03-Desocupar a mesa de cabeceira, isolar o ambiente com o


biombo, aproximar o hamper e colocar a cadeira ao p do
leito;

04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do 04-Promover a privacidade;


quarto;

05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicion-la sobre a


cadeira na ordem de uso;

06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa 06- Facilitar a organizao e o controle eficiente do
de cabeceira); tempo;

07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar;

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08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente;

09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto 09-Manter a privacidade do paciente;


somente com o lenol;

10-Retirar lenis, cobertores, travesseiros em excesso; 10-Manter a organizao do ambiente;

11- Fechar o clamp do equipo de dieta enteral, se houver;

12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antissptico


bucal;

13-Abaixar a cabeceira da cama, se no houver contra


indicao;

14-Colocar os EPIs;

15-Higienizar e enxugar o rosto, orelhas e pescoo;

16-Enxugar com toalha de rosto; 16-evitar a umidade da pele, causadora da proliferao


de microrganismos e aparecimento de assaduras;

17-Retirar as vestes do paciente;

18-Colocar a toalha de banho no trax do paciente deixando


os braos sobre a toalha de banho;

19-Ensaboar, lavar, enxaguar da mo at a axila com


movimentos longos e firmes. Iniciar do distal para o
proximal;

20-Abaixar a toalha at o abdome e lavar o trax com


movimentos circulares;

21-Subir a toalha at o trax e ensaboar, lavar, enxaguar e


enxugar at o abdome;

22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido;

23-Cobrir o trax e abdome com lenol;

24-Higienizar e enxugar os membros inferiores, do


tornozelo at a raiz da coxa;

25-Repetir o procedimento no outro membro inferior;

26-Aproximar dos ps do paciente a bacia de gua;

27-Higienizar e enxugar ambos os ps e retirar a bacia de


gua, desprezar a gua utilizada;

28-Virar o paciente em decbito lateral colocando a toalha

38
sob as costas e ndegas;

29-Higienizar e enxugar as costas e ndegas do paciente;

30-Realizar desinfeco da cama com lcool a 70% e forrar


com lenol limpo, colocando forro se necessrio;

31-Massagear com creme hidratante / TCM; 31-promover sensao de conforto e bem-estar, alm de
melhorar a circulao;

32-Posicionar o paciente em decbito dorsal e colocar a


comadre e a toalha sob as ndegas;

33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene ntima. 33- promover o autocuidado como forma de manter e/ou
Caso no seja possvel, proceder a higiene; propiciar a independncia e autonomia do paciente;

34-Virar o paciente em decbito lateral e esticar o outro 34- a lateralizao do paciente evita o uso de fora por
lado do lenol, procedendo como do outro lado. Voltar o parte do profissional, alm de promover maior
paciente em decbito dorsal; segurana durante o procedimento;

35-Vestir o paciente;

36-Explicar a importncia da higiene pessoal com base no


controle de infeco;

37-Descartar a roupa de cama no hamper; 37- manter o ambiente em ordem;

38-Realizar desinfeco da cabeceira e criado mudo;

39-Fazer a arrumao da cama;

40-Pentear os cabelos do paciente; 40- melhorar a autoimagem do paciente;

41-Recolher o material do quarto, deixando-o em ordem e o


paciente confortvel;

42-Orientar possveis alteraes como dores, frio, tremores


e comunicar enfermagem;

43-Encaminhar o material ao expurgo;

44-Lavar com gua e sabo e encaminhar ao CME e os


demais materiais realizar a desinfeco com lcool a 70%
e encaminhar ao destino;

45-Retirar as luvas, higienizar as mos e remover EPIs; 45-Reduzir a transmisso de microrganismos;

46- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

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7-RECOMENDAES:
Sempre que possvel, o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Durante o procedimento devem ser observadas
as condies da pele e das (proeminncias) sseas, para a preveno de lcera de presso.
Manter os lenis sujos sempre longe do seu uniforme.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.

40
COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK

1-FINALIDADE:
Coleta de amostra de escarro para diagnstico de tuberculose.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: indicado para confirmao laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose.
Contraindicao: pacientes sem suspeita de tuberculose.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Orientao inadequada ao paciente;
Coleta de saliva e no de escarro;
Paciente escovar arcada dentria e/ou realizar o desjejum, prejudicando coleta do material e resultado do exame.

5-MATERIAL:
Bandeja, recipiente estril com tampa de rosca, etiquetas, luvas de procedimento, mscara N95.

6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir o material necessrio; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

02- Identificar o recipiente com os dados do paciente; 02-Evitar erros;

03- Higienizar as mos; 03-Reduzir transmisso de microrganismos;

04- Levar o material ao quarto do paciente;

05- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar 06-Reduzir a contaminao da amostra;
lquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrcia);

07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa 07-Posio mais favorvel para a expectorao;
cadeira. Se ele no puder sentar, coloque-o na posio
Fowler alta;

08- Colocar mscara N95 e calar luvas de procedimento; 08-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os
fluidos corporais;

09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e


expectorar diretamente no recipiente da amostra;

41
10-Tampar o recipiente; 10-Reduzir contaminao;

11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 11-Manter o ambiente em ordem;

12- Retirar as luvas e higienizar as mos; 12-Reduzir transmisso de microrganismos;

13- Retirar a mscara;

14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


protocolar no livro de exames e enviar o material ao Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
laboratrio imediatamente, aps a colheita. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a:
no cuspir e sim escarrar;
realizar a coleta em jejum, sem prvia escovao da arcada dentria;
escarrar no recipiente adequado e entregar enfermeira.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

42
COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO

1-FINALIDADE:
Coleta de fezes para anlise da existncia de parasitas.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal.
Contraindicao: ausncia de sinais de parasitose.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Orientao inadequada ao paciente;
Paciente urinar nas fezes a serem coletadas.

5-MATERIAL:
Bandeja, recipiente com tampa, etiquetas, comadre, papel higinico, luvas de procedimento, esptula, mscara.

6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir o material necessrio; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
Tempo;

02- Identificar o recipiente com dados do paciente; 02- Evitar erros;

03- Higienizar as mos, colocar mscara e calar luvas de 03- Reduzir transmisso de microrganismos e proporcionar
procedimento; barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

04- Levar o material ao quarto do paciente;

05- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

06- Solicitar para o paciente evacuar na comadre; 06-Manter a limpeza do leito;

07- Colher uma pequena quantidade da poro mdia ou


final das fezes com uma esptula e colocar no
recipiente identificado;

08- Desprezar o resto das fezes no vaso sanitrio,


descartar a esptula e encaminhar o material ao CME;

09- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 09-Reduzir transmisso de microrganismos;

10- Retirar a mscara;

11- Anotar em caderno de protocolo do setor o nome, 11- Assegurar que o exame foi coletado;
leito e material coletado a ser entregue no laboratrio;

43
12- Entregar o material no laboratrio o mais rpido 12-Aumentar a chance de recuperao do agente infeccioso e
possvel; beneficiar o paciente;

13- Realizar anotao de enfermagem no pronturio do 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Paciente. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Anotar a hora da coleta da amostra, alm de: cor, odor, consistncia das fezes, caractersticas incomuns e se houve
dificuldade de eliminao fecal.
No colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos, prevenindo contaminao destes.
Orientar o paciente a no urinar no recipiente em que sero coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das
bactrias fecais.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE HEMOCULTURA

1-FINALIDADE:
Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microrganismos e detectar possveis processos
infecciosos.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: indicado para pacientes que apresentem suspeita e/ou sinais clnicos de processos infecciosos, com
solicitao mdica.
Contraindicao: no apresentando sinais de infeco.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem.

4- RISCO / PONTOS CRTICOS:


Integridade da pele prejudicada;
Hematoma e/ou sangramento local.

5-MATERIAL:
Luvas procedimento, bandeja lcool 70%, gaze, luva estril, frasco identificado, bandeja, algodo, agulha seringa 10 ml.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01- Preparar o material necessrio; 01-Utilizar eficientemente o tempo;

02- Identificar o frasco com nome completo, leito 02-Evitar erros;


hospitalar e local da coleta;

03-Higienizar as mos e colocar mscara descartvel; 03-Reduzir transmisso de microrganismos;

04- Retirar o flip do frasco prprio e realizar a


desinfeco da borracha com gaze estril embebida em
lcool a 70%. Desprezar a gaze e repetir o procedimento
deixando uma gaze com lcool protegendo a borracha at
a inoculao do sangue;

05-Calar as luvas; 05- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos


corporais;

06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias


do paciente, escolhendo a mais calibrosa e menos
mvel;

07-Fazer a antissepsia rigorosa com lcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim,
clorexidina alcolica em movimentos circulares a a introduo dos mesmos no vaso, durante o
partir do local a ser feita a puno ( centro para fora ); procedimento;
Repetir a antissepsia trocando o algodo ou gaze;

08-Aguardar secar naturalmente, no soprar, abanar ou 08-Evitar contaminao do local a ser puncionado;
enxugar e no voltar a tocar com os dedos o local em
que foi feita a antissepsia;

45
09-Calar luvas de procedimento e fazer a puno;

10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de


sangue recomendada;

11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e


agitar levemente;

12-Fazer compresso firme no local, sem flexionar o 12-Evitar formao de hematoma;


brao;

13-Desprezar agulhas e demais materiais em local 13- Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem;
apropriado;

14-Retirar as luvas;

15-Enviar imediatamente o material ao laboratrio;

16-Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente;
70% guardar em local apropriado;

17-Higienizar as mos; 17-Reduzir a transmisso de microrganismos.

18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade


de amostras solicitadas pelo mdico;

19-Registrar o procedimento em pronturio.

7-RECOMENDAES:
A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princpios de assepsia. importante evitar a palpao
da pele aps a antissepsia, para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra.
Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova puno, devendo ser identificado o local da puno.
O nmero de amostras e o intervalo entre as amostras so relacionados ao diagnstico e condio clnica do paciente.
Em adultos, observar as seguintes recomendaes:
a. Sepse e infeces localizadas com bacteremia: duas ou trs amostras com punes diferentes. Caso exista
urgncia quanto ao incio do tratamento antimicrobiano, coletar as amostras ao mesmo tempo, em locais
diferentes (Ex: brao esquerdo e brao direito).
b. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou trs amostras de sangue perifrico antes da retirada do cateter
vascular. Enviar tambm a ponta do cateter para cultura.
c. Endocardite subaguda: trs amostras colhidas com punes diferentes no 1 dia, com intervalo mnimo de 1 hora.
Se negativas aps 24 horas de cultivo, coletar mais trs amostras.
A hemocultura deve ser colhida, preferencialmente, antes da introduo de antibiticos.
Volume recomendado por frasco (mtodo automatizado):
- adultos 10 ml em frasco adulto
- crianas 1 a 4 ml em frasco peditrico
- neonatos 0,5 a 1 ml em frasco peditrico
Aps a antissepsia pr-puno da pele, esta rea no mais poder ser tocada com os dedos.
No se recomenda a troca de agulhas entre a puno de coleta e a distribuio do sangue no frasco de hemocultura.
No se recomenda a coleta de sangue atravs de cateteres ou cnulas quando se pode utilizar punes venosas.
Punes arteriais no trazem benefcios na recuperao dos microrganismos, quando comparadas com punes venosas.
Em crianas menores de 2 anos e pacientes alrgicos ao iodo, utilizar clorexidina alcolica 2%.

46
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em
controle de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em:
<http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>. Acesso em 6 out. 2009.
3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. MANUAL para preveno das infeces hospitalares. So Paulo, 2009. Disponvel em:
<http://www.hu.usp.br/arquivos/Manualccih_2005.pdf>. Acesso em 6 out. 2009.

47
COLETA DE SANGUE VENOSO

1-FINALIDADE:
Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: realizao de exames laboratoriais, tipagem e reservas de hemoderivados.
Contraindicao: distrbios de coagulao, membro com esvaziamento linftico, membro com fstula arteriovenosa.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
OBS: no se trata de procedimento especfico da Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Hematoma no local da puno; extravasamento, sangramentos no local; integridade da pele prejudicada; puno arterial
acidentalmente; hemlise do material coletado, dor, material insuficiente para o exame.

5-MATERIAL:
Bandeja, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, garrote, bolas de algodo/almotolia com lcool a 70%, agulha
com seringa, frasco apropriado, devidamente identificado.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material necessrio numa bandeja, com os 02-Propiciar a utilizao eficiente do tempo e evitar erros;
frascos identificados;

03- Levar a bandeja at o paciente;

04-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel;

05- Manter o algodo seco ao alcance das mos;

06- Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma


veia calibrosa;

07- Calar luvas de procedimento; 07-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais ;

08- Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser 08-Distender a veia;


puncionada e pedir ao paciente que feche a mo;

09- Fazer a antissepsia com lcool 70%; 09- Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, a
introduo dos mesmos no vaso, durante o procedimento;

10- Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local


escolhido (veia);

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11- Aspirar a quantidade de sangue desejada; 11-Variao de acordo com o tipo de exame;

12- Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mo;

13- Comprimir o local de puno sem dobrar o brao do 13-Evitar sangramento;


paciente, solicitando que o mesmo continue a
comprimir por mais dois ou trs minutos;

14- Colocar o sangue nos frascos, deixando que o sangue


escorra lentamente pelas paredes dos mesmos;

15- Movimentar o tubo para misturar seu contedo, caso


tenha anticoagulante;

16- Recolher o material do quarto, desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes


a seringa em recipiente apropriado. No reencapar a
agulha, e os demais encaminhar ao expurgo e
desprezar em saco de lixo branco;

17- Retirar as luvas de procedimento; 17-Limpar, desinfetar e organizar o ambiente;

18- Lavar a bandeja com gua e sabo, limpar com lcool


70% e guardar em local apropriado;

19- Deixar o paciente confortvel; 19-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

20-Higienizar as mos; 20-Reduzir a transmisso de microrganismos;

21-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

22- Enviar o material ao laboratrio, aps protocolar em


livro prprio, o mais rpido possvel.

7-RECOMENDAES:
Na dvida sobre a quantidade de material a ser coletado ou sobre o frasco adequado, entrar em contato com o laboratrio
ou banco de sangue, para no invalidar a amostra.
Certificar-se do destino correto de cada exame, lembrando que estes so muito importantes para a evoluo do tratamento
do paciente.
Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova puno, no sendo recomendvel coletar sangue de cateteres ou
dispositivos venosos j existentes.
Jamais coletar amostra de sangue venoso de um brao ou perna que j esteja sendo utilizado para terapia venosa ou
administrao de sangue.
Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservao do material coletado e do processamento do exame.

49
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle
de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>.
Acesso em 6 out. 2009.
3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE URINA DE 24 HORAS

1-FINALIDADE:
Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realizao de exames laboratoriais e medio do volume de urina
eliminado nas 24hs.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: realizao de exames como: clearance de creatinina, glicosria, balano hdrico, anlise de eletrlitos e outros.
indicado para investigar a existncia de possveis substncias ou elementos na urina para um diagnstico posterior.
Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Orientao inadequada ao paciente;
Desprezar inadvertidamente o dbito urinrio coletado;
Perda de amostra por atuao deficiente ou desconhecimento do procedimento.

5-MATERIAL:
Frasco apropriado para o exame, etiqueta, luvas de procedimento, comadre ou papagaio, clice graduado.

6- DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir o material necessrio; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

04- Desprezar a primeira mico do dia e anotar o horrio de


incio e de trmino no frasco;

05- Colher todas as mices do dia e da noite, inclusive a


primeira mico do dia seguinte, mantendo o contedo
refrigerado;

06- Tampar o frasco e encaminhar para o laboratrio com


horrio do trmino da coleta;

07- Higienizar as mos; 07-Reduzir transmisso de microrganismos;

08- Checar na prescrio mdica e anotar o volume total 08-Informar que a ao foi realizada;
no relatrio de enfermagem;

09- Protocolar no caderno de exame do setor; 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor
responsvel;

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10- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Caso a coleta seja realizada pelo paciente:
Enfatizar que a no coleta, mesmo que seja de apenas uma amostra, durante o perodo programado, invalidar o
exame, implicando no recomeo do procedimento;
Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o perodo de coleta.
Alertar para no contaminar a urina com fezes ou papel higinico.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

52
COLETA DE URINA PARA ANLISE BIOQUMICA

1-FINALIDADE:
Auxiliar no diagnstico e no controle da teraputica da infeco urinria.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina.
Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica.
Se for utilizado bolsa coletora com adesivo, pode causar escoriao na pele.

5-MATERIAIS:
Sabo/lcool gel, frasco, etiqueta, luva de procedimento, algodo, lcool 70%, agulha 30x8, seringa 20 ml.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir o material necessrio em uma bandeja; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

02- Identificar o frasco de acordo com a rotina; 02-Evitar erros;

03- Higienizar as mos; 03-Reduzir a transmisso de microrganismos;

04- Levar o material junto ao paciente;

05- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

06- Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto; 06-Promover a privacidade;

07-Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro, 07-Promover o autocuidado;


secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha, da
frente para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar
o paciente a faz-lo;

08-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia


de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze.
No homem, expor a glande;

09- enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e


enxugar com gaze;

10- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml)


diretamente em frasco apropriado ou saco coletor;

11- Recolher o material utilizado; 11-Manter o ambiente em ordem;

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12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos;

13- Protocolar no caderno de exames e entregar o material


no laboratrio com horrio da coleta , o mais rpido
possvel;

14- Checar o procedimento; 14-Informar que a ao foi realizada;

15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Nos exames de rotina, o ideal coletar a primeira urina da manh, desprezando o primeiro jato.
Para a coleta de urina para anlise bioqumica, o frasco do laboratrio no precisa ser estril.
Em crianas ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor aps higienizao da genitlia pelo tempo mximo de 30
minutos, caso a criana no urine, repetir a higienizao e colocar novo saco coletor.
Encaminhar o frasco ao laboratrio em, no mximo, 30 minutos.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

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COLETA DE URINA PARA UROCULTURA

1-FINALIDADE:
Coletar urina com tcnica assptica para analisar presena de microrganismos.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: Em caso de paciente com piria, disria ou odor ftido na urina, cistite, cistite de repetio e outros sinais e
sintomas de infeco.
Contraindicao: Ausncia de indicao clnica ou pedido de exames.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Contaminao da urina coletada por falha na realizao da tcnica assptica.

5-MATERIAIS:
Bandeja, frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca, etiqueta para identificao, luvas de procedimento, gaze
estril, compressa, gua, sabo neutro. Outros materiais: comadre, saco coletor, seringa de 20ml, agulha de 30 mm x 7
mm, algodo e lcool a 70%, se necessrios.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir o material necessrio em uma bandeja; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;

02-Iidentificar o frasco estril com o nome do paciente, o 02-Evitar erros;


leito e o registro hospitalar;

03- Higienizar as mos; 03-Reduzir a transmisso de microrganismos;

04- Levar o material at o paciente;

05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto; 05-Promover a privacidade

06- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

07- Calar as luvas de procedimento; 07-Promover barreira entre as mos e fluidos corporais;

08- Realizar a higiene ntima do paciente com sabo neutro, 08- Melhor higiene do meato uretral;
secando a pele e as mucosas com gaze estril, da frente
para trs, se necessrio. Caso contrrio, orientar o paciente
a faz-lo ;

09-Na mulher, afastar os grandes lbios, lavar a genitlia


de frente para trs e no usar duas vezes a mesma gaze. No
homem, expor a glande;

10- Enxaguar com bastante gua ou gaze umedecida e 10- Retirar o excesso de sabonete;
enxugar com toalha limpa ou gaze;

55
11- Coletar urina do jato mdio (cerca de 10 ml) diretamente
em frasco estril de boca larga;

12- Tampar o frasco;

13- Recolher o material utilizado;

14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 14-Reduzir a transmisso de microrganismos;

15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);
16- Encaminhar o frasco, ao laboratrio, imediatamente ou
refriger-la (4C) at 4 horas;

PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY:

01- Repetir as aes de 01 a 07;

02- Clampear a extenso da bolsa coletora pouco abaixo do


local apropriado para puno at 30 min;

03- Realizar a desinfeco no local apropriado para coleta


de urina, com algodo e lcool a 70%;

04- Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm, aspirar com


seringa, injetar no frasco estril e tamp-lo;

05- Repetir as aes de 14 a 16.


7- RECOMENDAES:
A coleta de urina deve seguir tcnica rigorosa, evitando importante contaminao da urina com microbiota da genitlia.
O ideal a coleta da primeira urina da manh e, se isto no for possvel, realize a coleta no mnimo 2 a 3 h aps a ltima
mico.
No utilizar soluo antissptica para a higienizao da regio ntima do paciente.

8-REFERNCIAS:
1. BRASILIA. Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga. Protocolos em controle
de infeco hospitalar. Braslia, 2009. Disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00007712.pdf>.
Acesso em 6 out. 2009.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

56
COLOCAO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINNCIA URINRIA MASCULINA

1-FINALIDADE:
Instalao de um dispositivo peniano para controlar dbito urinrio e proteger regio perineal do contato com urina.

2. INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes masculinos com incontinncia urinria ou com alterao do nvel de conscincia, que necessitam de
controle hdrico ou coleta de urina para exames laboratoriais.
Contraindicao: pacientes com leso peniana, ps-operatrio de cirurgia urolgica.

3. RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4. RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Leso peniana provocados por alergia, dermatite de contato.
Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta.
Leso por garroteamento ou retrao do prepcio.

5. MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, gaze, toalha, dispositivo para incontinncia urinria, adesivo hipoalergnico, saco coletor.

6. DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Reunir todo o material; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

03-Explicar o procedimento ao paciente; 03- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

04- Colocar biombo; 04- Promover a privacidade do paciente;

05- Posicionar o paciente em decbito dorsal;

06- Calar as luvas de procedimento; 06-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

07-Fazer a higiene ntima e aparar o excesso de pelos (se 07- Aparar os pelos pubianos previne que o adesivo
necessrio); puxe desnecessariamente os pelos sem o risco de
infeco associado ao barbear;

08-Colocar o dispositivo para incontinncia urinria no 08- O espao impede a irritao na ponta do pnis e
pnis, desenrolando-o da glande para a raiz do pnis. permite a drenagem livre da urina;
Deixar espao entre a ponta do pnis e a extremidade do
dispositivo;

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09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergnico na raiz do 09- Prender o dispositivo, mas no interferir na
pnis de modo firme, mas no apertado; circulao do sangue no pnis;

10-Adaptar a extenso do dispositivo ao saco coletor de 10- Manter o paciente seco. A extenso dobrada
urina, evitando dobr-lo ou torc-lo; estimula o refluxo de urina;

11-Retirar as luvas de procedimento;

12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo; 12-Manter o ambiente em ordem;

13- Higienizar as mos; 13-Reduzir a transmisso de microrganismos;

14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Tomar cuidado para no garrotear o pnis do paciente.
Observar a presena de leses.
Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e aps cada higiene ntima.
Em caso de extravasamento e necessidade de controle rigoroso de diurese, pesar tambm a fralda do paciente
(descontando o peso da fralda).

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. LOPES, Mercedes A. Guia prtico de enfermagem: hospitalizao. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill, 2001.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

58
CONTENO MECNICA NO LEITO

1-FINALIDADE:
Proteger o paciente ou outras pessoas de leses e traumas, quedas, contaminao de feridas, deslocamento de dispositivos
usados em seu tratamento, como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupo do
tratamento a que vem sendo submetido.
Oferecer, em algumas situaes, proteo aos indivduos que atendem aquele paciente.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que no melhoraram com intervenes
consideradas menos restritivas; para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitao
psicomotora; para evitar quedas da cama, seja em crianas, pacientes agitados, semiconscientes, inconscientes ou com
convulses; nos casos de agitao ps-operatria, como em craniotomias, doentes mentais agressivos, adultos e/ou
crianas com afeco de pele, para que no cocem; para exames; para pacientes no colaborativos na manuteno de
sondas, cateteres, drenos, curativos.
Contraindicao: Condies que podem ser exacerbadas por diminuio de estmulos (encefalopatias), como substituto
de tratamentos, como castigos, por convenincia dos profissionais de sade, uso em lugares onde seja proibido por guias
ou protocolos previamente aprovados e aplicao de medidas de restrio por pessoal sem treinamento.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
PSQUICOS: agravamento da confuso, humilhao, perda da autoestima, desmoralizao, perda da memria, sentimento
de abandono, depresso, medo, raiva, perda da dignidade, indiferena.
FSICOS: garroteamento do membro, imobilidade, inapetncia, diminuio do metabolismo, hipotenso ortosttica,
broncoaspirao, alteraes da atividade cerebral, privao sensorial, lceras por presso, infeces nosocomiais, reteno
urinria, incontinncia, obstipao, diminuio de massa muscular, contraturas musculares, edema em membros inferiores,
perda eletroltica, abrases, equimoses, fraturas, laceraes cutneas.
5-MATERIAL:
Compressas de algodo ortopdico, loo ou creme hidratante, atadura de crepe, esparadrapo, lenol.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Conferir prescrio ou iniciar protocolo de conteno; 01-Evitar conteno indevida;

02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da conteno, 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
as razes de seu uso, durao e possveis complicaes;

03-Higienizar as mos; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos;

04-Reunir o material necessrio; 04- Facilitar a organizao e o controle eficiente


do tempo;

05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que


possam machuc-lo;

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06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a
aspirao ou ruptura de pele;

07-Lavar e secar a rea a ser restringida;

08-Aplicar loo ou creme hidratante, se a pele estiver 08-Facilitar sua circulao, diminuir o atrito
ressecada; decorrente de sujeira e de clulas mortas da pele;

09-Dobrar a compressa de algodo em trs no sentido do 09-Evitar que a faixa se movimente com a trao
comprimento, e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do e aperte a restrio;
paciente. No caso de necessidade de conter trax e regio
plvica, usar lenol sobrado em ponta;

10-Envolver a compressa de algodo com atadura de crepe (4


voltas) e prender com um n. Prender as pontas soltas da
atadura na cama;

11-Checar o procedimento; 11-Informar que a ao foi realizada;

12-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


informando: motivo das restries, horrio e tipo de Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
restrio, reaes do paciente, cuidados com as restries e os Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
membros restritos. Deveres).

7-RECOMENDAES:
A conteno fsica deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas, cada uma se ocupa de um membro
especfico, previamente combinado, enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o dilogo e, se necessrio, segurar
a cabea.
Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento, eficcia da restrio, presena de
complicaes e necessidade de manuteno ou associao de outras medidas teraputicas.
Ajudar o paciente em relao s suas necessidades de nutrio, excreo, hidratao, higiene etc.
Monitorar as condies da pele e circulao nos locais e membros contidos.
Retirar as restries do paciente assim que possvel.
Manter tronco e cabea elevados (45).
As restries nunca devem ter carter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de sade e familiares.
O uso de restries no deve exceder mais que 24 horas.
Monitorar os sinais vitais e o nvel de conscincia a cada 15 minutos e anotar em formulrio prprio e/ou pronturio.
Observar Resoluo COFEN n 427/2012.
8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.BUENO, M. A. Manual de enfermagem em emergncia psiquitrica. Braslia: SES/DF, 2011.
3.CORDEIRO, Daniel C. Emergncias psiquitricas. So Paulo: Roca, 2007.
4.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos)-Hospital Srio Libans.

60
CONTROLE DE GLICEMIA

1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose sangunea, por meio de puno digital.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em todos os pacientes com indicao clnica.
Contraindicao: pacientes com distrbios graves de coagulao sangunea.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Acidente perfuro-cortante;
Puno desnecessria no paciente;
Quantidade insuficiente de material;
Hematoma, equimose e dor.

5. MATERIAIS:
Frasco com fitas reagentes, glicosmetro, luva de procedimento, lanceta, algodo, lcool 70%.

6. DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Conferir a prescrio e reunir o material; 01-Evitar erro; promover a organizao e o controle eficiente
do tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a


procedimento; colaborao;

04-Conectar a tira reagente no glicosmetro (ou aps


contato com sangue a depender do aparelho);

05-Calar as luvas de procedimento 05- Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

06-Lavar as mos do paciente com gua e sabo. Enxaguar 06- A amostra diluda em lcool ou gua resulta em
bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com falso positivo;
algodo embebido em lcool 70%, deixar secar
completamente antes de iniciar o teste.

07-Puncionar a face lateral da polpa digital, com a 07-A face lateral menos sensvel a dor por possuir
lanceta, sem ordenhar o local da puno; menor nmero de terminaes nervosas;

08-Ao formar uma gota de sangue, aproxim-la a tira


reagente at a suco;

09-Realizar leve compresso no local puncionado com


bola de algodo seca;

61
10-Aguardar resultado pelo glicosmetro;

11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem, 11-Evitar disseminao de microrganismos e acidentes com
desprezar a fita e agulha em local apropriado; perfuro-cortantes;

12-Retirar luvas e higienizar as mos; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos;

13-Registrar o valor obtido na folha de controle do 13-Registrar as condies do paciente e transmitir


paciente; informaes a respeito do mesmo;

14-Checar o procedimento; 14-Informar que a ao foi realizada;

15-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7.RECOMENDAES:
Os resultados com as fitas reagentes so lidos em mg/dl .
Caso obtenha resultados duvidosos:
a) Confirmar se o produto est dentro do prazo de validade impresso no rtulo e se no est em uso a mais de quatro
meses desde que se abriu a primeira vez o frasco.
b) Verificar se o nmero do chip idntico ao nmero do lote da fita utilizada.
c) Avisar o resultado ao mdico, caso esteja alterado.
Anotar no rtulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses
seguintes. Aps o vencimento, descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco.
Cumprir rodzio dos locais de puno.
Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas no devero ser utilizadas.

8.REFERNCIAS:
1.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
2.SO PAULO. Departamento de Enfermagem. Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual de enfermagem: cuidados de
enfermagem em diabetes mellitus. So Paulo, 2009. 171 p.

62
CONTROLE DE GLICOSRIA/CETONRIA

1-FINALIDADE:
Obter de maneira rpida o nvel de glicose na urina.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em todos os pacientes com indicao.
Contraindicao: no existem.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Contaminao bacteriana da amostra.

5-MATERIAIS:
Luvas de procedimento, mscara, comadre/papagaio, cuba rim/copo descartvel, fita reagente, tabela de cores de
referncia.

6. DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Conferir a prescrio e reunir todo o material; 01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02-Higienizar as mos; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a
procedimento; colaborao;

04-Colocar mscara e as luvas de procedimento; 04-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

05-Solicitar ao paciente que fornea uma amostra de urina ou


obtenha-a diretamente da sonda vesical;

06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante


2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante;

06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos; 06-Retirar o excesso de urina;

07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores


apresentadas na embalagem do produto;

08-Fazer a leitura do valor correspondente;

09-Desprezar a urina no vaso sanitrio e a fita em local


apropriado;

10-Encaminhar o material permanente ao expurgo;

63
11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 11-Reduzir a transmisso de microrganismos;

12-Retirar a mscara;

13-Checar o procedimento; 13-Informar que a ao foi realizada;

14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio; 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem
(Responsabilidades e Deveres).

15-Comunicar ao mdico se houver alterao importante e


registrar quaisquer intervenes realizadas em decorrncia
dos resultados dos testes.

7. RECOMENDAES:
A urina estagnada na bexiga durante vrias horas no reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetnicos no
momento do exame.
Nunca utiliza a primeira urina do dia. Colete amostra recm eliminada.
Verificar o prazo da validade das fitas.
Os horrios antes das refeies so os mais indicados para a realizao do exame.
O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem aps urinar e no descartar a urina.
Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina.

8.REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

64
CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR

1-FINALIDADE:
Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo, por localizao axilar.
Obter parmetros vitais do paciente.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em todos os pacientes internados periodicamente.
Contraindicao: pacientes com presena de abcessos axilares ou queimadura em regio axilar.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Situaes de termo regulao alterada:
Alteraes Neurolgicas (leses cerebrais, hipopituitarismo, AVC, leses medulares);
Extremos de idade: prematuros e idosos;
Infeces ou inflamaes;
Paralisia de grandes reas corpreas;
Doenas da suprarrenal;
Desidratao;
Grandes queimados;
Doenas cardiovasculares.

5-MATERIAL:
Bandeja, lcool 70%, algodo, termmetro.

6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material necessrio;

03- Explicar o procedimento ao paciente; 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

04- Colocar o paciente em posio confortvel;

05- Fazer as desinfeco do termmetro utilizando algodo 05-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
com lcool 70%; atividade antimicrobiana;

06- Segurar e movimentar, longe de objetos slidos, e com 06-Para que o mercrio desa ao bulbo;
cuidado at a coluna atingir 35C;

07- Colocar o termmetro na regio axilar do paciente 07- Balanar o termmetro energicamente,abaixa o
posicionando o membro sobre o trax; nvel de mercrio no tubo de vidro;

65
08- Manter nesta posio por 5 a 10 minutos; 08- A medida axilar requer tempo maior para a
expanso do mercrio aumentando a preciso da
medida;

09- Remover o termmetro e ler a marcao do mercrio ao


nvel dos olhos;

10- Limpar o termmetro com algodo embebido em lcool 10-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
a 70%; atividade antimicrobiana;

11- Guardar o material em local apropriado;

12- Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e


sintomas de possveis alteraes de temperatura;

13- Higienizar as mos; 13- Reduzir a transmisso de microrganismos;

14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Qualquer alterao abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro.
Valores normais: 36,1C a 37,2C
Variaes de temperatura:
Hipotermia = abaixo de 36,0C
Estado subfebril ou febrcula = 37,3C a 37,7C
Febre = 37,8C a 38,9C
Pirexia = 39,0C a 40,0C
Hipepirexia = acima de 40,0C
A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca, reto, ouvido e esfago.
Os termmetros de ouvido, retal e esofgico devem ser usados com protetor descartvel.
Na mensurao de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termmetro na cavidade retal e retir-lo aps 3
minutos.
Na mensurao de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral, sublingual, na poro mais posterior e
retira-lo aps 3 minutos. Contraindicada para crianas e pacientes com alteraes dos nveis de conscincia.
Secar a regio axilar ou orient-lo a fazer, se necessrio.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas
prticas de enfermagem em adultos).

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CUIDADO COM O CORPO APS A MORTE

1-FINALIDADE:
Respeitar o cadver e familiares mediante o procedimento.
Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavrica.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: bito.
Contraindicao: pacientes encaminhados para IML.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

5- MATERIAIS:
Luvas de procedimento, biombo, hamper, lmina de bisturi ou tesoura, seringa 10 ml, gaze, esparadrapo, pina Pean ou
anatmica, algodo, ataduras de crepe (10 ou 20 cm), invlucro para cadver, fita adesiva, saco plstico, lenol, culos
de proteo, mscara e avental descartvel.

6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01-Certificar-se da confirmao de bito pelo mdico; 01-Evitar erros;

02-Higienizar as mos; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

03-Colocar, respectivamente, avental, mscara, culos e luvas; 03- Promover barreira fsica, assegurando proteo ao
profissional que realiza o procedimento;

04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta; 04- Respeitar a privacidade;

05-Colocar o cadver em decbito dorsal, retirando todos os


travesseiros e coxins;

06-Alinhar os membros;

07-Recolocar a dentadura ou ponte mvel imediatamente 07- Manter o contorno natural do rosto;
aps a constatao da morte, se houver;

08-Fechar os olhos fazendo compresso nas plpebras, 08- Preservar as crneas, viabilizando provvel uso para
utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica; transplante;

09-Despir o corpo, colocando as roupas no hamper ou em 09- Guardar os pertences para entregar aos familiares ou
saco plstico identificado e fechado; responsvel;

10-Retirar todos os cateteres, sondas e drenos, se houver, 10- Eliminar os equipamentos desnecessrios;
usando lmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixaes
e a seringa de 10 ml para desinsuflar os bales das sondas;

67
11- Fazer a higienizao do corpo, se necessrio;

12- Fazer os curativos necessrios e, nas mucosas que possam 12- Evitar ocorrncia de vazamento de fluidos corporais;
drenar substncias orgnicas, comprimir bem o local com
o auxilio de gaze e esparadrapo;

13- Tamponar orofaringe, canal auditivo, nus e vagina (se 13- Devido risco de exsudao/sangramento;
necessrio) com algodo, utilizando uma pina Pean ou
anatmica;

14- Fechar a boca com o auxlio de atadura prendendo-a no


alto da cabea, os ps juntos e as mos juntas, usando
ataduras de crepe;

15-Retirar todos os lenis, colocando o corpo dentro do


invlucro para cadver;

16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com 16- Evitar erros de identificao;
nome do cadver, registro, nmero da enfermaria, leito,
data e hora do bito, e nome por extenso e matrcula do
funcionrio que preparou o corpo. Colocar outra tira de
identificao sobre o invlucro para cadver;

17- Preencher o aviso de bito(2 vias),colocar o corpo na 17- DODF Portaria n 104 de 30/05/01;
maca, cobrir com lenol e encaminhar anatomia,
acompanhado da 2 via do aviso de bito. A 1 via ficar
anexada ao pronturio ou GAE;

18-Recolher todos os pertences do paciente, relacionando-os


em livro prprio e entregar ao familiar;

19-Recolher o material e deixar unidade em ordem; 19- Manter organizao do ambiente;

20-Retirar luvas e higienizar as mos; 20- Reduzir transmisso de microrganismos;

21-Remover, respectivamente, culos, avental e mscara;

21-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 21- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

68
7-RECOMENDAES:
Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenas contagiosas requerem cuidados
especiais, de acordo com o orientao do NCIH
Os corpos que se tornam disponveis para finalidades mdicas ou para pesquisa requerem autorizao legal dos
familiares mais prximos ou de autoridade legalmente constituda.
Proceder os cuidados aps confirmao do bito pelo mdico. Caso o mdico pea necropsia, o corpo no deve
ser tamponado, deve-se fazer apenas a higiene total.
Para a necropsia necessria a autorizao da famlia, a no ser nos casos de envenenamento e morte violenta
que devero ser encaminhados ao IML.
Na ficha de aviso de bito deve constar o seguinte: nome, RG hospitalar, leito, unidade, endereo e telefone,
nome do mdico que constatou o bito, assinatura do enfermeiro ou responsvel, se os familiares foram avisados
ou no, a data e a hora do bito. O servio de internao solicita a presena dos familiares no hospital
Nos casos de encaminhamento ao IML, no so retiradas as roupas do cadver ou qualquer tipo de manipulao
alm da colocao do corpo dentro do invlucro para cadver e devida identificao.
Para o paciente potencial doador de crneas, recomendam-se os cuidados para preservao deste tecido antes da
enucleao, como: fechamento das plpebras com esparadrapo e colocao de gaze mida.
Todos os casos de bito devero ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de sade do Distrito Federal
pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.DODF. Portaria n 104, ttulo III captulo I - das competncias da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001).
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
5.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.

69
CURATIVO SIMPLES DE DRENOS

1-FINALIDADE:
Remoo de secrees, mantendo o local limpo e seco; Remoo corpos estranhos e tecido desvitalizado;

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: a todos os pacientes que necessitam do uso de drenos laminares, tubulares ou de suco.
Contraindicao: ps-operatrio imediato sem presena de sujidade aparente.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Alergia a fita adesiva escolhida (adesivo microporoso hipoalergnico ou esparadrapo);
Prurido e dor realizao do procedimento;
Rompimento de pontos (sutura);
Aumento crtico da colonizao a partir da contaminao do procedimento;
Entrada de ar na cavidade torcica (nos casos de drenos com selo dgua);
Deslocamento acidental do dreno.
5-MATERIAL:
Gaze, mscara, luvas de procedimento, pacote de curativo, SF 0,9%, fita adesiva, saco plstico para lixo.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
1 etapa: Remoo do curativo anterior:

01- Colocar mscara e higienizar as mos; 01-Proteo individual e reduzir a transmisso de


microrganismos;

02- Reunir todo material necessrio; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

03- Explicar procedimento ao paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

04- Colocar o paciente em posio adequada; 04-Facilitar o acesso rea do curativo;

05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de


curativo ou mesa auxiliar;

06- Colocar as pinas com os cabos voltados para a 06-Evitar contaminao do campo;
borda do campo;

07- Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 07-Manter o material estril;

08- Calar luvas de procedimento; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais;

09- Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da

70
pina dente de rato;

10- Desprezar o curativo no saco plstico;

11- Observar a inciso quanto s caractersticas das


bordas, presena de hiperemia, edema, calor ou dor
local, sada de secreo, integridade dos pontos e
tambm observar o aspecto da pele ao redor da insero;

12- Separar a pina dente de rato;

2 etapa: Limpeza da inciso cirrgica:

13- Dobrar a gaze com auxlio das pinas Kelly e anatmica;

14- Umedecer a gaze com SF 0,9%;

15- Realizar com auxlio da pina Kelly a limpeza da regio


peri-insero do dreno em sentido nico, utilizando as
duas faces da gaze( sem movimentos de vaivm),
trocando as
gazes sempre que necessrio;

16- Limpar as regies laterais da insero, retirando


as marcas do antigo adesivo;
17- Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a
17- Secar o local peri-insero com gaze em sentido nico; ferida;

18- Desprezar as gazes utilizadas em saco plstico; 18-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

3 etapa: Proteo da inciso cirrgica:

19- Ocluir a inciso com gaze dobradas ao meio e fixar com


fita adesiva;
20-Reduzir a transmisso de microrganismos;
20- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos;

21- Posicionar o paciente confortavelmente;


22- Informar que a ao foi realizada;
22-Checar o procedimento;
23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
23-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

71
7-RECOMENDAES:
O material retirado no pode ser jogado no lixo do quarto, mesmo que seja considerado limpo.
Para fazer curativos, pode-se utilizar o carro de curativo, mas ele precisa ser limpo com lcool 70% aps cada
curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento, e o carro s deve conter o material para um curativo
por vez.
A utilizao de luvas de procedimento indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo.
Ao final do curativo, na fita adesiva, deve-se anotar a data da troca do curativo.

8-REFERNCIAS:

1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro:


Guanabara Koogan, 2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo:
Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
4. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto
Alegre, Artmed, 2001.

72
CURATIVO DE INCISO CIRRGICA COM DEISCNCIA E/OU SADA DE SECREO

1-FINALIDADE:
Auxiliar na recuperao da integridade epitelial local; Remoo de secrees, corpos estranhos e tecido desvitalizado.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: a todos os pacientes com inciso e/ou ferida operatria contaminada com secreo ou no.
Contraindicao: troca de curativo no ps-operatrio imediato (aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo
sangramento intenso e/ou sujidade visvel do curativo cirrgico).

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Alergia a fita adesiva escolhida (adesivo microporoso hipoalergnico ou esparadrapo);
Prurido e dor realizao do procedimento;
Rompimento de pontos (sutura);
Aumento crtico da colonizao a partir da contaminao do procedimento.

5-MATERIAL:
Gaze, mscara, luvas de procedimento, pacote de curativo, SF 0,9%, fita adesiva ou adesivo impermevel, cobertura
teraputica (caso observe-se a necessidade) saco plstico para lixo, seringa 20ml, agulha de ponta romba.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
1 etapa: Remoo do curativo anterior:

01- Colocar mscara e higienizar as mos; 01-Proteo individual e reduzir a transmisso de


microrganismos;

02- Reunir todo material necessrio; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

03- Explicar procedimento ao paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

04- Colocar o paciente em posio adequada; 04-Facilitar o acesso rea do curativo;

05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de


curativo ou mesa auxiliar;

06- Colocar as pinas com os cabos voltados para a 06-Evitar contaminao do campo;
borda do campo;

07- Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 07-Manter o material estril;

08- Calar luvas de procedimento; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais;

09- Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da


pina dente de rato;

73
10- Desprezar o curativo no saco plstico;

11- Observar a inciso quanto as caractersticas das


bordas, presena de hiperemia, edema, calor ou dor
local, sada de secreo, integridade dos pontos e
tambm observar o aspecto da pele ao redor da inciso

12- Separar a pina dente de rato;

2 etapa: Limpeza da inciso cirrgica:

13- Fazer expresso do local at cessar ou diminuir a sada


de exsudato;

14- Realizar irrigao com soluo fisiolgica 0,9%,


utilizando seringa de 20ml e agulha de ponta romba ou
frasco de SF 0,9% perfurado com agulha de ponta romba.
Se necessrio, remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos
celulares da leso;

15- Secar a regio peri-lesional.

3 etapa: Proteo da inciso cirrgica:

16- Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada;

17- Colocar a cobertura secundria e fixar com fita adesiva, 17- Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a
se necessrio; ferida;

18- Posicionar o paciente confortavelmente; 18-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

19-Fechar o saco plstico utilizado para desprezar o


material sujo;

20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 20-Reduzir a transmisso de microrganismos;

21-Retirar mscara;

22-Checar o procedimento; 22- Informar que a ao foi realizada;

23-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

74
7-RECOMENDAES:
As feridas com drenos devem ficar ocludas e, sempre que ficarem midas, o curativo precisa ser trocado.
Os drenos de Penrose so bastante utilizados com o objetivo de drenar secrees contidas e auxiliar no processo de
cicatrizao. A exteriorizao ou retirada deste dreno dever ser orientada pelo cirurgio. O curativo do dreno de
Penrose deve ser isolado do curativo da inciso, sempre que possvel, e trocado todas as vezes que apresentar
umidade.
O material retirado no pode ser jogado no lixo do quarto, mesmo que seja considerado limpo.
Para fazer curativos, pode-se utilizar o carro de curativo, mas ele precisa ser limpo com lcool 70% aps cada
curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento, e o carro s deve conter o material para um curativo
por vez.
A utilizao de luvas de procedimento indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo.
Ao final do curativo, na fita adesiva, deve-se anotar a data da troca do curativo.

8-REFERNCIAS:

5. BORGES, L. E. et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte, Coopmed, 2001.


6. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
7. FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade. Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados
de feridas. Brasil: IOESC, 2007. Disponvel em:
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>.
Acesso em 6 out. 2009.
8. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
9. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo:
Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
10. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto
Alegre, Artmed, 2001.

75
CURATIVO DE INCISO CIRRGICA SIMPLES

1-FINALIDADE:
Proteger a inciso de contaminao e favorecer o processo cicatricial.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Feridas cirrgicas, com boa cicatrizao, sem presena de secreo. Em geral so indicadas a partir do
primeiro ou segundo dia do ps-operatrio.
Contraindicao: troca do curativo no ps-operatrio imediato (aguardar por 24 horas para o 1 curativo, salvo
sangramento intenso).

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCOS E PONTOS CRTICOS:
Alergia a fita adesiva escolhida (adesivo microporoso hipoalergnico ou esparadrapo);
Prurido e dor realizao do procedimento.
Rompimento de pontos (sutura);
Contaminao na execuo do procedimento.

5-MATERIAL:
Saco plstico, pacote de curativo, gaze estril, fita adesiva, soro fisiolgico 0,9%, luvas de procedimento, mscara
descartvel.

6- DESCRIO DA TCNICA:
Ao de enfermagem Justificativa
1 etapa: Remoo do curativo anterior:
01- Reunir todo material necessrio; 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;

02-Colocar mscara e higienizar as mos;

03-Explicar procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

04-Colocar o paciente em posio adequada; 04-Facilitar o acesso do profissional;

05- Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de


curativo ou mesa auxiliar;

06-Colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do 06-Evitar contaminao do campo;
campo;

07-Abrir as gazes no campo estril do pacote de curativos; 07-Manter o material estril;

08-Calar luvas de procedimento; 08-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos


corporais;

09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxlio da pina


dente de rato ao longo do eixo longitudinal da inciso,
apoiando com a outra mo para manter afastada a pele da

76
fita;

10-Desprezar o curativo no saco plstico;

11-Observar a inciso quanto s caractersticas das bordas,


presena de hiperemia, edema, calor ou dor local, sada
de secreo, integridade dos pontos e tambm observar o
aspecto da pele ao redor da inciso;

12-Separar a pina dente de rato.

2 etapa: limpeza da inciso cirrgica:

13- Dobrar a gaze com auxlio das pinas Kelly e anatmica;

14- Umedecer a gaze com SF 0,9%; 14-A gaze deve estar mida para permitir a absoro dos
resduos da ferida;

15- Realizar com auxlio da pina Kelly a limpeza da 15-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea
inciso cirrgica em sentido nico, utilizando as duas limpa;
faces da gaze( sem movimentos de vaivm), trocando as
gazes sempre que necessrio;

16- Limpar as regies laterais da inciso cirrgica, retirando


as marcas do antigo adesivo;

17- Secar a inciso com gaze em sentido nico;

18- Desprezar as gazes utilizadas em saco plstico;

3 etapa: Proteo da inciso cirrgica:

19- Ocluir a inciso com gaze dobradas ao meio e fixar com 19-Isolar o curativo do meio ambiente, protegendo a ferida;
fita adesiva;

20- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 20- Reduzir a transmisso de microrganismos;

21- Posicionar o paciente confortavelmente; 21-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

22-Checar o procedimento; 22- Informar que a ao foi realizada;

23-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

77
7-RECOMENDAES:
Restringir a rea de cobertura da inciso (gaze e fita adesiva )a menor possvel.
Proceder a desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar, com soluo de lcool 70%.
Aps cada curativo, encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade.
Se a inciso estiver seca no perodo de 24 a 48 horas, no h necessidade de ocluso, pois j se formou a rede de fibrina
protetora impossibilitando a entrada de microrganismos, e esta pode ser lavada com gua corrente e espuma de sabo
durante o banho.
Realizar o curativo sempre aps a higiene corporal.
A cobertura da inciso pode ser realizada de forma convencional (gaze e fita adesiva hipoalergnica), pelcula
transparente ou pelcula ps-operatrio.

8-REFERNCIAS:
1. FLORIANPOLIS, Secretaria Municipal de Sade. Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas. Brasil:
IOESC, 2007. Disponvel em:
<http://www.pmf.sc.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pdf>. Acesso em 6 out.
2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
4. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.

78
CURATIVO DE INSERO DE CATETER VENOSO CENTRAL

1-FINALIDADE:
Preveno de infeces, visualizao do stio de insero do cateter, fixao adequada impedindo deslocamento ou sada
acidental do dispositivo.
2- INDICAO / CONTRA INDICAO:
Indicao: todo paciente com cateter venoso central.
Contraindicao: no h.

3- RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4- RISCO / PONTOS CRTICOS:
Trao acidental do cateter;
Contaminao na execuo do procedimento;
Manipulao incorreta do dispositivo de fixao, permitindo dobras e consequente inutilizao.
5- MATERIAL:
Bandeja, pacote de curativo, gazes, clorexidina alcolica 0,5%, lcool 70% ou PVPI tpico, luva de procedimento,
mscara, pelcula transparente, adesivo hipoalergnico e luvas estreis(se necessrio).

6- DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Orientar o paciente e a famlia sobre o procedimento; 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

03- Colocar mscara; 03-Proteger o trabalhador durante o exerccio de suas


atividades e reduzir transmisso de microrganismos;

04- Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal


com o rosto voltado para o lado oposto ao que est o
cateter;

05- Higienizao das mos e colocar luvas de procedimento; 05-Reduzir transmisso de microrganismos e
proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;
06- Abrir o pacote de curativo;

07- Retirar curativo anterior, com pina dente de rato ou 07- Para no lesionar a pele ou exteriorizar o cateter
com as mos enluvadas, de forma cautelosa, fazer e averiguar possveis stios infecciosos;
expresso na insero;

08- Umedecer a gaze com soluo antissptica e, com o 08-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea
auxlio de pina aplic-la na rea mais prxima limpa;
do cateter em movimentos circulares no sentido de
dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos trs
vezes);

79
09- Proteger a insero do cateter com gaze estril;

10- Com auxlio de uma pina, umedecer gaze em soluo


antissptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir
da periferia da rea anteriormente tratada. Executar
movimentos circulares cada vez mais amplos, sem
nunca retornar com a mesma gaze ao local j aplicado.
Limpar uma rea de aproximadamente 10 cm de
dimetro. Repetir o procedimento pelo menos trs vezes;

11- Com uma gaze embebida de soluo antissptica, limpar


toda a extenso do cateter, com movimentos da
proximal para distal, repetindo o movimento se
necessrio;

12- Depois que a soluo secou, cubra o local com um


curativo de gaze ou semipermevel transparente. Anote
data e hora do curativo;

13- Retirar o material e levar ao expurgo;

14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 14-Reduzir transmisso de microrganismo;

15-Retirar a mscara;

16- Checar o procedimento; 16- Informar que a ao foi realizada;

17-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Utilizar SF 0,9% para limpeza local, quando houver leso de pele.
A inspeo e expresso da insero do cateter deve ser feita diariamente, atentando-se para o aspecto da pele ao redor,
pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou leso) devido a processos alrgicos ou trocas frequentes de
curativos.
Nas primeiras 24 horas, o curativo dever ser realizado com gaze e adesivo.
No utilizar pelcula se houver exsudato no ponto de insero, neste caso, realizar curativo com gaze e adesivo.
A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa, a fim de no lesar a pele e no exteriorizar o cateter.
O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo, sem muito adesivo microporoso
hipoalergnico ou esparadrapo, para evitar contaminao.
O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presena de sujidade.

80
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.

81
FRICO DAS MOS COM PRODUTO ALCOLICO

1-FINALIDADE:
A frico higinica das mos com lcool tem por finalidade a remoo da microbiota transitria da pele e substitui a
higiene das mos com gua e sabo quando no houver sujidade aparente, sendo atualmente o produto mais
recomendado para higiene das mos em ambiente hospitalar.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:

Indicao: antes do contato com o paciente; antes a realizao de procedimentos asspticos; aps contato com o
paciente; aps risco de contato com fludos corpreos; aps contato com a unidade do paciente; antes de calar luvas
para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico; previamente ao preparo e manipulao de
medicamentos; antes e aps retirada de luvas e/ou demais Equipamentos de Proteo Individual;

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Ao paciente: quando no realizado ou mal realizado, transmisso de Infeco hospitalar
Ao profissional: processos alrgicos ao produto alcolico, fissuras e descamao da pele das mos.

5MATERIAL:
Preparao alcolica a 70% sob a forma de gel/espuma ou lquida com 1 % a 3% de glicerina, acondicionado em
dispensadores, em refil.

6-DESCRIO DA TCNICA
Ao de Enfermagem Justificativa

01. Aplicar na palma das mos quantidade suficiente do 01- A durao deve ser de 20 a 30 seg.
produto para cobrir toda a superfcie das mos;
02- Antes de iniciar o procedimento necessrio retirar
2. Friccionar as palmas das mos entre si; jias como anis, pulseiras, relgio, devido ao risco de
acmulo microrganismos.
3. Friccionar a palma da mo direita contra o dorso da mo
esquerda, entrelaando os dedos e vice versa;

4. Friccionar a palma das mos entre si com os dedos


entrelaados;

5. Friccionar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da


mo oposta, segurando os dedos, e vice versa;

6. Friccionar o polegar direito com o auxilio da palma da


mo esquerda, realizando movimento circular e vice versa;

7. Friccionar as polpas digitais e as unhas da mo esquerda


contra a palma da mo esquerda;

8. Friccionar os punhos com movimentos circulares;

9. Friccionar at secar. No usar papel toalha.

82
7-RECOMENDAES:
O objetivo orientar aos profissionais de sade respeito da importncia da higienizao bsica das mos e a sua
relevncia para preveno e controle das infeces relacionadas assistncia

8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

83
HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CNULA DE TRAQUEOSTOMIA

1-FINALIDADE:
Manter a integridade da mucosa e da pele; Prevenir infeco.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Pacientes traqueostomizados.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Deslocamento acidental da cnula, trauma, infeco, obstruo da cnula e fissuras na pele.

5-MATERIAL:
Pacote de curativo, luva de procedimento e estril, gaze, escova de limpeza, cotonete estril, SF 0,9%, perxido de
hidrognio (para cnula de metal), cuba rim, cadaro ou fita, sonda de aspirao e culos de proteo, biombo (se
necessrio).

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
ANTISSEPSIA DO ESTOMA

01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismo;

02- Reunir todo o material necessrio; 02-Organizao e o controle eficiente do tempo;

03- Orientar o paciente sobre o procedimento; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;

04- Colocar biombo, se necessrio; 04-Promover privacidade;

05- Colocar o paciente em posio semi Fowler ou Fowler; 05-A posio sentada ajuda o paciente a respirar com
mais facilidade;
06- Colocar a mscara, culos e luvas de procedimento;

07- Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com


gaze embebida em soro fisiolgico;

08-Secar a rea e aplicar curativo com gaze estril ao redor 08-Absorver as secrees e manter limpa a rea do
do estoma, sob os bordos da cnula externa do tubo de estoma;
traqueostomia;

09-Deixar o paciente em posio confortvel; 09-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

10-Recolher o material; 10- Manter o ambiente em ordem;

84
11-Retirar as luvas e higienizar as mos; 11-Reduzir a transmisso de microrganismos;

12-Remover culos e mscara;

13- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento:
enfermagem; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem;

LIMPEZA DA ENDOCNULA DA CNULA METLICA

01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismo;

02- Reunir o material necessrio; 02- Organizao e o controle eficiente do tempo;

03- Explicar o procedimento ao paciente; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;

04- Colocar o paciente em posio semi-fowler ou fowler,


quando possvel;

05- Calar luvas de procedimento; 05-Reduzir a transmisso de microrganismo;

06- Destravar a cnula interna removendo-a delicadamente;

07- Introduzir uma gaze embebida em soro fisiolgico no 07-Promover a limpeza da cnula;
lado correspondente a insero proximal da cnula e
retirar no lado oposto com o auxlio de uma pina;

08- Secar a cnula intermediria;

09- Reintroduzir a cnula intermediria e girar para travar;

10- Deixar o paciente em posio confortvel; 10-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

11- Recolher o material; 11-Manter o ambiente em ordem;

12- Retirar as luvas e higienizar as mos; 12-Reduzir a transmisso de microrganismo;

13- Checar na prescrio mdica e fazer anotaes de 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
enfermagem; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem;
FIXAO DA CNULA

01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismo;

02- Reunir o material necessrio; 02- Organizao e o controle eficiente do tempo;

03- Explicar o procedimento ao paciente; 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;

04- Colocar o paciente em posio semi-Fowler ou Fowler,


quando possvel;

85
05- Calar luvas de procedimento; 05-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

06- Introduzir o cadaro pelo orifcio da haste da cnula de 06-A aplicao do n ao lado do pescoo previne a
traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoo ocorrncia de necrose por presso na parte
com firmeza, porm com cuidado, para no machucar ou posterior do pescoo quando o paciente estiver
asfixiar o paciente; deitado;

07- Retirar e descartar o cadaro sujo;

08-Deixar o paciente em posio confortvel; 08-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

09-Recolher o material; 09-Manter o ambiente em ordem;

10-Retirar as luvas e higienizar as mos; 10-Reduzir a transmisso de microrganismos;

11- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem.

7-RECOMENDAES:
Para prevenir formao de crostas na cnula externa, a cnula interna no dever ser removida por mais de 5 minutos e
se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia.
A limpeza do estoma/cnula de traqueostomia dever ser realizada sempre que necessrio.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

86
HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO

1-FINALIDADE:
Remover sujidade e secreo, controlar odores do corpo, mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a
circulao sangunea, evitar o aparecimento de pedculos e promover conforto e bem-estar do paciente.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Realizar, conforme observada a necessidade, em pacientes acamados, inconscientes, sedados, em
ventilao pulmonar mecnica, traumas, TRM, ps-operatrio de Cirurgia Ortopdica, Imobilizao.
Contraindicao: pacientes hemodinamicamente instveis de difcil controle, hipotermia.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Tendncia a hipotermia, resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de gua;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Irritao ocular por queda de sabo nos olhos;
Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraar o cabelo;
Otite por entrada de gua no pavilho auricular.

5-MATERIAIS:
gua e sabo, biombo, balde, travesseiro, bacia, shampoo, toalha de banho, lcool a 70%, luvas de procedimento,
capote descartvel e gorro.
6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Reunir todo o material necessrio; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

03-Orientar o paciente/acompanhante informando como 03- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;


ser realizado o procedimento e solicitar sua
colaborao;

04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo; 04-Promover a privacidade;

05-Colocar os EPIs necessrios;

06-Colocar o balde ao lado da cama, no cho forrado com


papel-toalha;

07-Retirar o travesseiro e coloc-lo sob os ombros do


paciente e forre com plstico o espao sob os ombros e a
cabea do paciente;

08-Colocar a bacia sob a cabea do paciente;

09-Derramar a gua morna do jarro, aps testar a


temperatura, sobre o couro cabeludo;

87
10-Colocar shampoo nas mos e massagear o couro
cabeludo;

11-Derramar a gua morna no couro cabeludo e nos cabelos


para enxaguar;

12-Repetir a lavagem;

13-Desprezar a gua da bacia no balde;

14-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabea do paciente;

15-Elevar o decbito do paciente;

16-Secar os cabelos com toalha, penteando-os a seguir;

17-Orientar possveis alteraes, ardor, irritao local, dores,


frio, tremores e comunicar enfermagem;

18-Informar sobre a importncia da higiene pessoal,


observar aparecimentos de parasitos;

19-Desprezar a gua e encaminhar o material ao expurgo para


limpeza e guarda, deixando o quarto em ordem;

20-Remover as luvas, higienizar as mos e retiras EPIs; 20-Reduzir a transmisso de microrganismos;

21- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 21- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Ensaboar a cabea com cuidado, para evitar escorrer espuma nos olhos .
Se o cabelo estiver embaraado, passar condicionador ou creme rinse antes do enxgue.
Caso seja necessrio usar um pente em mais de uma pessoa, fazer uma desinfeco prvia, com lcool a 70%
Observar temperatura da gua.
Proteger os ouvidos com bolas de algodo, se necessrio.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.

88
HIGIENE OCULAR

1-FINALIDADE:
Conservar os olhos livres de sujidade, preservar o pH e a lubrificao da conjuntiva, prevenindo o crescimento bacteriano,
infeces e inflamaes.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em todos os paciente internados , principalmente nos pacientes com secreo ocular, edema
ocular, inconscientes e sedados.
Contraindicao: observar ressalvas mdicas.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
-Relacionado ao paciente: leso de crnea, edema palpebral, leso e sangramento ocular, irritabilidade ocular,
conjuntivite.
-Relacionado ao funcionrio: infeco por deficincia na higiene pessoal e falta de EPI(s).

5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimentos, gaze, ampola de SF 0,9%.

6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material sobre a mesa de cabeceira; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;

03-Colocar as luvas; 03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos


corporais do paciente e o servidor;

04-Explicar o procedimento ao paciente; 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

05-Segurar a gaze e embeb-la na soluo fisiolgica;

06-Pedir ao paciente que olhe para cima;

07-Remover delicadamente a secreo ocular, partindo da


parte interna do olho;

08-Repetir o procedimento at remover completamente a


secreo;

09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as


mos;

10- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 10- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Deveres).

89
7-RECOMENDAES:
Utilizar soro fisiolgico a 0,9% sempre que no tiver outra soluo prescrita.
Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infeces.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

90
HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO

1-FINALIDADE:
Realizar a higiene oral conservando a cavidade oral saudvel, livre de resduos alimentares e proporcionando o conforto e
bem estar do paciente.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: aps as refeies ou 3x/dia em todos os pacientes internados.
Contraindicao: segundo ressalvas mdicas.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Sangramento;
Leses na mucosa e tecido gengival, nuseas, quebra da prtese do paciente;
Procedimento de higienizao mal realizado;
Bronco aspirao;
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.

5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, mscara, culos de proteo, toalha de rosto, escova dental ou esptula protegida com
gaze, creme dental, antissptico bucal, copo descartvel com gua, cuba rim.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material necessrio numa bandeja; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;

03- Explicar o procedimento para o paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

04- Colocar o paciente em posio de Fowler ou semi-Fowler; 04-A posio elevada impede a aspirao de lquidos
para os pulmes;

05- Calar as luvas de procedimento, mscara e culos de 05-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos
proteo; corporais do paciente e o servidor;

06- Colocar a toalha no trax do paciente; 06-Proteger o paciente de umidade;

07- Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecer


com antissptico bucal utilizado na instituio;

08- Escovar os dentes do paciente com movimentos 08-Facilitar a remoo das placas e do trtaro;
circulares de frente para trs num ngulo de 45 e
de cima para baixo. Escovar a lngua, delicadamente;

91
09- Oferecer um copo com gua para o paciente fazer
bochechos e, eliminar esses resduos numa cuba rim
colocada prximo ao maxilar inferior do paciente;

10- Enxaguar a escova e guard-la;

11- Enxugar os lbios do paciente;

12- Colocar o paciente em posio confortvel e segura; 12-Proporcionar conforto e segurana ao paciente;

13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem; 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;

14- Retirar os EPIs e fazer a higienizao das mos;

15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7.RECOMENDAES:
Se o paciente estiver acamado, porm sem restries de movimentos, deve-se oferecer o material e deixar que ele
mesmo proceda escovao.
As prteses dentrias devem ser higienizadas em gua corrente e recolocada na boca do paciente
Recomendar a higiene oral diria aps as refeies para evitar cries, infeces, hemorragias gengivais, mal hlito
e rachaduras nos lbios e lngua.
Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos uma escovao cuidadosa a fim de prevenir sangramento
gengival.

8.REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

92
HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE

1-FINALIDADE:
Realizar a higiene conservando a cavidade oral saudvel e proporcionando a reduo de microrganismos patgenos.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes inconscientes;
Contraindicao: observar ressalvas mdicas.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO-CRTICO:
Bronco aspirao, leso de mucosa e gengiva, sangramento.
Relacionado ao profissional: Infeces cruzadas por no utilizar EPI.

5-MATERIAIS:
Bandeja, luvas de procedimento, culos protetores, toalha de rosto, cuba rim, esptula ou pina Pean ou escova,
antissptico bucal, gaze.

6. DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Reunir o material na mesa auxiliar; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

03-Colocar os EPIs: culos e luvas de procedimento; 03-Proporcionar barreira fsica entre os fluidos corporais
do paciente e o servidor;

04-Ajustar a altura da cama, caso no existam 04-Prevenir a bronco aspirao;


contraindicaes, para uma posio confortvel e
posicionar o paciente lateralmente com a cabea inclinada
para frente;

05-Colocar uma toalha sobre o trax do paciente e a cuba- 05-Preteger o paciente de umidade;
rim junto ao maxilar inferior do mesmo;

06-Limpar os dentes com movimentos circulares, das


gengivas para as bordas, com escova macia ou esptulas
envoltas em gaze embebida em soluo antissptica
bucal;

07-Limpar a lngua e os lbios com gaze no estril; 07- Retirar os resduos;

08-Enxugar os lbios e mant-los lubrificados; 08- Prevenir ressecamentos e rachaduras;

09-Recolocar o paciente em posio confortvel e elevar a


grade lateral;

93
10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem; 10- Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente;

11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com gua e


sabo;

12-Retirar os EPIs e higienizar as mos; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos;

13- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7.RECOMENDAES:
Pacientes inconscientes, entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior
frequncia, para evitar infeces nos tratos digestivo e respiratrio.

8.REFERNCIAS
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

94
HIGIENIZAO CIRRGICA DAS MOS

1-FINALIDADE:
Eliminar a flora transitria, reduzindo ao mximo a flora residente, alm de proporcionar um efeito residual do
antissptico na pele do profissional.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: antes de todos os procedimentos cirrgicos e invasivos.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Ao paciente: quando no realizado ou mal realizado, transmisso de Infeco hospitalar
Ao profissional: processos alrgicos ao antissptico, fissuras e descamao da pele das mos.

5MATERIAL:
Soluo antissptica, degermante: clorexidina 4% ou PVPI 10%, escova cirrgica estril, compressa estril.

6-DESCRIO DA TCNICA (A tcnica igual a utilizada para lavagem das mos, substituindo-se o sabo por
um antissptico).
Ao de Enfermagem Justificativa
01-Abrir a torneira;

02- Molhar as mos, antebrao e cotovelos;

03- Recolher, com as mos em concha, o antissptico e


espalhar nas mos, antebraos e cotovelos. No caso de
escova impregnada com antissptico, pressione a parte
da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes;

04-Friccionar ou escovar, com a escova esterilizada, as


mos, antebraos e cotovelos, por 3 a 5 minutos,
mantendo as mos acima dos cotovelos;

05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais;
limpador (esptula);

06-Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das 06-O enxgue remove a flora bacteriana transitria;
mos para os cotovelos, retirando todo o resduo do
produto;

07-Manter as mos em um nvel mais alto que os cotovelos; 07-Evitar que as mos sofram recontaminao;

08-Fechar a torneira com cotovelo, joelho ou ps, se a


torneira no possuir fotossensor;

09-Enxugar as mos e antebraos com compressa estril,


iniciando pelas mos e seguindo por antebrao e cotovelo;

10-Colocar escova em recipiente coletor.

95
7-RECOMENDAES:
Pessoas alrgicas a iodo devem usar clorexidina degermante.
A degermao deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos.
Antes de iniciar a degermao das mos e antebraos, colocar a touca , a mscara cirrgica e o culos de proteo.

8-REFERNCIAS:
1.BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

96
HIGIENIZAO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA

1-FINALIDADE:
Retirar o efluente da bolsa coletora;
Coleta de material para exames laboratoriais;
Promover conforto ao paciente;
Manter integridade tissular.
.
2-INDICAO/ CONTRAINDICAO:
Indicao: Diminuir risco de infeco e manuteno do conforto do paciente.
Contraindicao: nenhuma.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Abraso da pele ao redor do estoma;
Diminuio da autoestima.

5- MATERIAIS;
Bandeja, impermevel, luvas de procedimento, gaze no estril, comadre, gua ou SF 0,9%, mscara..

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Reunir todo material necessrio; 02-Organizao e o controle eficiente do tempo;

03- Colocar o paciente em decbito dorsal, protegendo a 03-Facilitar acesso estomia;


cama com um forro mvel;

04- Colocar mscara e calar as luvas de procedimento; 04-Proporcionar barreira fsica entre o profissional e
fluidos corporais do paciente;

05- Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa, esvaziando-a


na comadre;

06- Higienizar o clamp/presilha para o reuso; 06-Facilitar o manuseio da bolsa;

07- Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar


da placa protetora, em caso de coletor sistema de duas
peas;

08- Proteger o estoma com gaze; 08-Evitar irritao da pele adjacente;

97
09- Lavar a bolsa coletora drenvel com gua ou SF 0,9%, 09-Promover a higiene da bolsa coletora;
de modo que esse efluente seja drenado na comadre e
desprezado posteriormente no vaso sanitrio;

10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova


bolsa coletora, ajustando sua abertura proximal ao
estoma, pressionando-a suavemente contra a parede
abdominal, para retirar o ar, fixando bem a bolsa placa
protetora, em caso de coletor sistema de duas peas;

11- Colocar na abertura distal da bolsa coletora, o clamp ou


presilha, fazendo uma dobra na extremidade da bolsa
sobre a haste interna do clamp/presilha, fechando a bolsa;

12- Retirar as luvas e higienizar as mos;

13- Remover a mscara;

14- Deixar o paciente confortvel no leito; 14-Manter o bem estar do paciente;

15- Encaminhar o material ao expurgo;

16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Troque a bolsa coletora, se ela estiver com odor desagradvel, desprendendo com facilidade, com resduos no
removveis ou furada.
A higienizao da bolsa o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia, aprende como parte de seu
autocuidado.
A troca do dispositivo coletor, tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peas, deve ser planejada, pois muitas
vezes pode parecer que a resina da barreira est ntegra e no entanto, est havendo infiltrao de fezes na barreira, lesando
a pele do paciente.

8-REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
5.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

98
HIGIENIZAO DA REGIO NTIMA FEMININA E MASCULINA

1-FINALIDADE:
Prevenir infeces, preparar pacientes para exame ginecolgico/urolgico e coleta de urina para exames.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: em pacientes acamados, impossibilitados de realizar este procedimento sem auxlio.
Contraindicao: no h.

3. RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4- RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Edema de glande;
No colocar a comadre sob o paciente quando for caso de ps-operatrio de TRM, imobilizao, cirurgia ortopdica e
mobilizar o paciente em bloco;
Risco de infeco uretral por tcnica de higienizao incorreta;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Leso por retrao do prepcio.

5. MATERIAL:
Bandeja ou carrinho, biombo, lenol, forro, comadre, luvas de procedimento, jarro com gua morna, sabonete neutro,
compressas e toalha, avental no-estril.

6 DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material necessrio; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira;

05-Utilizar biombo (se necessrio); 05- Garantir a privacidade do paciente;

06-Calar as luvas de procedimento e colocar avental no- 06-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
estril; corporais. Evitar contaminao das roupas do
profissional;

07- Retirar as vestes do(a) paciente.

99
HIGIENE FEMININA
A. Posicionar a paciente em posio ginecolgica, A. Cabeceira elevada proporciona melhor conforto
cobrindo-a com um lenol, e elevar a cabeceira; paciente;
B. Colocar o forro e a comadre sob a paciente;
C. Se houver material fecal, remover com papel C. Reduzir a transmisso de microrganismos do nus
higinico ou compressa mida; para a genitlia ou uretra;
D. Separar os grandes lbios com a mo no-
dominante, expondo o meato uretral e o orifcio da
vagina;
E. Derramar pequena quantidade de gua sobre a
vulva;
F. Com a compressa, ensaboar a regio pubiana, a
vulva e o perneo, sempre no sentido
anteroposterior;
G. Enxgar e enxugar delicadamente a regio
perineal e perianal com uma toalha.

HIGIENE MASCULINA
A. Posicionar o paciente em posio dorsal
confortvel e elevar a cabeceira;
B. Colocar o forro e a comadre sob o paciente;
C. Se houver material fecal, remover com papel C. Reduzir a transmisso de microrganismos do nus
higinico ou compressa mida; para a genitlia ou uretra
D. Erguer o pnis do paciente e derramar pequena
quantidade de gua na regio genital;
E. Retrair o prepcio;
F. Ensaboar, com compressa mida, a glande e o
meato uretral, utilizando movimentos circulares de
dentro para fora. Enxaguar;
G. Retornar o prepcio posio inicial; G. O prepcio apertado em torno do pnis pode causar
desconforto e edema local;
H. Ensaboar, com compressa, o corpo do pnis de
cima para baixo. Enxaguar;
I. Solicitar ao paciente que afaste um pouco as
pernas;
J. Ensaboar a bolsa escrotal e a regio ao redor.
Enxaguar;
K. Enxugar delicadamente o pnis, a bolsa escrotal e a
regio perianal com uma toalha, de forma a no
permitir que a regio fique mida.

100
08- Retirar a comadre e o forro;

09- Recolocar as vestes do (a) paciente;

10- Retirar as luvas de procedimento e o avental; 10-Reduzir a transmisso de microrganismos;

11- Deixar o paciente em posio confortvel;

12- Recolher o material do quarto e deixar o paciente 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar
confortvel; preocupao com o bem estar do paciente;

13- Recolher o material permanente e levar ao expurgo;

14- Higienizar as mos; 14-Reduzir a transmisso de microrganismos;

15- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
A temperatura da gua deve estar morna.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

101
HIGIENIZAO SIMPLES DAS MOS

1FINALIDADE:
Preveno e reduo da transmisso de microrganismos entre profissionais e pacientes.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: antes e aps cada procedimento ou manipulao do paciente.
Contraindicao: no existe contraindicao para esse procedimento.

3RESPONSABILIDADE:
Todos os profissionais de sade.

4-RISCO / PONTOS CRITICOS:


Descamao, ressecamento, alergia e fissuras na pele das mos.

5-MATERIAL:
Sabo lquido / clorexidina e papel toalha.

6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Retirar anis, pulseiras e relgio; 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutneos;

02-Arregaar as mangas at altura do cotovelo;

03-Abrir a torneira sem encostar na pia;

04-Molhar as mos a partir dos pulsos na direo dos dedos; 04-Permitir que a gua flua da rea menos
contaminada para a mais contaminada;

05- Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo 05-O sabo ajuda a reduzir a tenso superficial,
lquido para cobrir todas as superfcies das mos; soltando os microrganismos. Sabo em barra
possibilita contaminao cruzada;

06-Friccionar toda a superfcie de 10 a 15 segundos: 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitria
- palma contra palma; adequadamente;
- palma direita sobre dorso esquerdo entrelaando os dedos;
- palma esquerda sobre dorso direito, entrelaando os dedos;
- palma contra palma com os dedos entrelaados,
friccionando os espaos interdigitais;
- parte posterior dos dedos em oposio palma, com
movimentos de vaivm;
- rotao dos polegares direito e esquerdo;
- Friccionar as polpas digitais e unhas da mo direita
contra a palma da mo esquerda fechada em concha
fazendo movimento circular e vice-versa;
- Esfregar punho esquerdo com auxlio da palma da mo
direita em movimento circular e vice-versa;

07-Enxaguar as mos sem encost-las na pia/torneira, no 07-Evitar contaminao;


sentido dos dedos para os punhos;

102
08-Enxugar as mos com papel toalha, iniciando pelas mos e
seguindo pelos punhos;

09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento, 09-Evitar que as mos sofram recontaminao.
sempre utilizar papel toalha.

7-RECOMENDAES:
As mos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e aps o mesmo; quando for
manusear medicamento e alimentos; aps assoar o nariz; aps o contato com materiais ou superfcies
contaminadas; antes e aps uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho.
Em reas crticas, seguir a recomendao da CCIH com relao ao uso de sabo ou antissptico e uso de lcool
glicerinado ou lcool gel aps a lavagem das mos.
Retirar sempre anis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes.
Manter unhas curtas e limpas e no utilizar unhas artificiais.
Evite espirrar gua em si prprio ou no assoalho pois, os microrganismos disseminam-se com maior facilidade
em superfcies midas, e assoalhos escorregadios so perigosos.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de sade. Braslia, 2007.
52 p.
3. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das
mos. Braslia, 2009. 95 p.
4. MOTTA, Ana L. C. Normas, rotinas e tcnicas de enfermagem. So Paulo: Iatria, 2003.
5. SANTOS, A. E; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, S. C. Procedimentos especializados. So Paulo: Editora Atheneu,
2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
7. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

103
HIPODERMCLISE

1FINALIDADE:
Viabilizar uma outra via de eleio para administrao de lquidos e frmacos, utilizando a via subcutnea de forma
contnua ou intermitente.

2INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: impossibilidade de ingesto por via oral, impossibilidade de acesso venoso, possibilidade de permanncia do
paciente em domiclio e desidratao consequente a situaes clnicas, como: reduo de sede no idoso, anorexia,
dificuldade de deglutio, confuso, agitao.
Contraindicao: caquexia extrema, distrbios de coagulao, emergncias, situaes de instabilidade hemodinmica,
infeco do tecido SC prximo ao stio de puno, doena vascular oclusiva e perfuso precria, anasarca, choque, risco
severo de congesto pulmonar.

3RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCO/PONTOS CRTICOS:
Ocorrncia de seromas e eritema no local da puno, puno venosa durante a instalao da agulha ou cateter, edema
pulmonar, sobrecarga circulatria e distrbios hidroeletrolticos.

5MATERIAL:
Bandeja, algodo, lcool 70% ou clorexidina alcolica 0,5%, escalpe n 23 a 27 (butterfly), seringa 5 ml, soluo preparada
para instalao (soro, medicaes), equipo, gaze, luva de procedimento e esparadrapo.

6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
1- Conferir a prescrio e reunir todo o material; 1-Evitar erros; facilitar a organizao e controle
eficiente do tempo;

2- Higienizar as mos; 2-Reduzir a transmisso de microrganismos;

3- Orientar paciente/familiar sobre o procedimento; 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperao;

4- Calar luvas de procedimento; 4-Evitar contato com fluidos corporais;

5- Colocar biombo, se necessrio; 5-Manter privacidade do paciente;

6- Higienizar as mos; 6-Reduzir a transmisso de microrganismos;

7- Eleger a melhor rea para realizao da puno (regies do 7-Favorecer melhor absoro;
deltoide, anterior do trax, escapular, abdominal e face lateral da
coxa);

8- Preencher a extenso do escalpe com a soluo a ser infundida; 8-Evitar entrada de ar no sistema;

9- Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o


algodo embebido em lcool 70% ou clorexidina 0,5%;

104
10- Fazer a prega na pele, introduzindo a agulha com o bisel para 10-Facilitar a aplicao em local apropriado;
cima em um ngulo de 30 a 45, conforme tecido SC. Aspirar assegurar-se de que nenhum vaso tenha sido atingido;
cuidadosamente;

11- Fixar dispositivo com pelcula transparente ou esparadrapo, 11-Evitar remoo do dispositivo;
protegendo a rea de insero da agulha;

12- Aplicar o medicamento ou conectar o escalpe ao equipo da


soluo. Infundir de 2.000-3.000 ml/24 horas (1.000 a 1.500
ml por stio de infuso , podendo variar de 1-8ml/ minuto;
datar e identificar a fixao;

13-Aps a administrao de medicao, injetar 1 ml de SF 0,9%. 13-Garantir que toda a medicao foi introduzida
Manter a extenso e o cateter preenchidos com soluo salina no stio da puno;
quando interrompida a administrao;

14- Retirar as luvas e higienizar as mos; 14-Reduzir a transmisso de microrganismos;

15- Descartar o material conforme rotina do servio de 15-Manter a umidade do paciente em ordem;
higienizao;

16-Checar o procedimento; 16-Informar que a ao foi realizada;

17- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, identificando 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
a puno com data, horrio, calibre do dispositivo, medicao e o Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
responsvel pelo procedimento. Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Deveres).

7RECOMENDAES:
Ao puncionar, no fazer superficial nem aprofundar a agulha;
Em paciente com pouco tecido SC, o ngulo poder ser entre 30-35;
Em paciente obeso, o ngulo poder ser entre 60-90;
No puncionar prximo a reas de irradiao ou focos infecciosos;
Manter distncia mnima de 5 cm do ltimo local de puno;
Trocar escalpe a cada 72-96 horas;
Inspecionar frequentemente o local de infuso para detectar sinais de: enrijecimento, inflamao, dor, inchao ou
perda;
Para avaliao da tolerabilidade (velocidade de infuso na 1 hora: 0,5-2 ml/minuto).
Dentre os medicamentos incompatveis com a via subcutnea, esto: Diazepam, Diclofenaco, Eletrlitos no-diludos
e Fenitona. No utilizar solues de glicose a 5% e 10%.
Diluio: todos os medicamentos administrados pela via subcutnea devem estar na forma lquida e devem ser diludos em
gua para injeo. Exceo: Ketamina, Octreotide e Ondansetrona, os quais devem ser diludos em soro fisiolgico 0,9%.
Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina 10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de gua
para injeo.
Obs.: O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas do
paciente.
Fazer rodzio do stio de puno a cada 96 horas, respeitando a distncia de 5 cm do local da puno anterior.
Considerar as caractersticas clnicas do paciente e ambientais.
Se for observado edema local, recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infuso.
Realizar avaliao peridica dos sinais vitais do paciente e sinais de sobrecarga de volume.

105
8REFERNCIAS:
1.ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic,
2009.
2.BRASIL. Ministrio de Sade. Instituto Nacional do Cncer. Terapia subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro:
INCA, 2009.
3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Manual de Rotinas de Enfermagem - HAB. Braslia, 2009.
4.COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: < htt//www.inter.coren-
sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
5.FERREIRA, K. A. S. L.; SANTOS, A. C. Hipodermclise e administrao de medicamentos por via subcutnea: uma
tcnica do passado com futuro. Prtica hospitalar. Ano XI. N 65. 2009.
6.GIRONDI, J. B. R.; WATERDEMPER, R. A utilizao da via subcutnea como alternativa para o tratamento
medicamentoso e hidratao do paciente com cncer. Rev. Min. Enf.; 9(4): 348-354, 2005.

106
IMPLANTAO E MANUTENO DO CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA
PICC/CCIP

1-FINALIDADE:
Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanncia prolongado e que apresenta tcnica de
insero perifrica. Apresenta menor risco de complicaes quando comparados a outros dispositivos endovenosos
centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar, evitando as variadas punes venosas que diariamente so
realizadas, proporcionando uma assistncia mais humanizada.

2- INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao:
Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado.
Administrao de medicamentos irritantes e vesicantes;
Administrao de solues hiperosmolares (nutrio parenteral total, soluo glicosada em concentrao maior que
12,5%, aminas vasoativas).
Contraindicao:
Incapacidade de identificar veia de calibre adequado, que impossibilite a insero do introdutor;
Insero em membro que apresente sinais de punes mltiplas com formao de hematomas, trombos, equimoses;
Infeco ou escoriao drmica prxima ao local de escolha para insero do dispositivo;
Alteraes anatmicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas, que possam tornar o procedimento
impossvel de se realizar ou de risco;
Insero em membros com problemas ortopdicos;
Bebs que apresentem plaquetopenia, com valores abaixo de 80.000;
Resposta negativa da veia com reaes ao cateter;
Recm-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinmica;
Necessidade de insero do cateter em carter de emergncia para aqueles que necessitem de medidas imediatas para
manuteno da vida;
Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infuso de hemoderivados;
Administrar grandes volumes in bolus.

3- RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro com devida certificao para insero de PICC (Resoluo COFEN n 258/2001).

4 -RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Hematoma, hemorragia, mau posicionamento do cateter, arritmia cardaca, embolia pelo cateter, encefalopatia
anxica, migrao do cateter;
Risco de exteriorizao, ruptura, obstruo e infeco associada ao cateter devido a manipulao/tcnica inadequada;
No permitir a infuso rpida de fluidos por gravidade;
Exigncia de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alteraes e intercorrncias relacionadas ao
mesmo. Isto implica na impossibilidade da continuao do processo quando da necessidade de alta do recm-nato
para o alojamento conjunto, permanecendo na unidade de neonatologia at o trmino da terapia proposta.

5-MATERIAL:
Kit do PICC percutneo que pode ser completo ou simples:
O conjunto completo inclui o cateter, introdutor, 2 campos impermeveis (um simples e um fenestrado),
compressa de gazes, uma tesoura, uma pina anatmica, um curativo transparente, tiras adesivas para fixao,
garrote, fita mtrica, seringa de 5 ml, soluo de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e lcool 70%.
O kit simples inclui o cateter, o introdutor e a fita mtrica. Faz-se necessrio o preparo dos materiais a parte;
Bandeja estril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta, 02 Backaus, 01 pina anatmica, 01 pina Adson

107
sem dente e curva, 01 pina allis, 01 campo fenestrado, 01 campo cirrgico pequeno e 01 cuba redonda.
Campo simples de 90x90;
02 escovas para degermao com soluo antissptica;
02 capotes estreis; 04 pares de luvas estreis; gorros, mscaras, culos; soluo salina 0,9%; soluo de
heparina (0,25 ml para 250 ml de S.F. 0,9%); soluo de clorexidina degermante a 4%; soluo de clorexidina
alcolica 0,5%; seringa de 10 ml; seringa de 20 ml; agulha 40x12; gazes estreis; curativo com filme
transparente; adesivo transporoso estril; extensor ou torneira de trs vias; gorro, mscara, avental de manga
comprida e culos de proteo.

6-DESCRIO DA TCNICA
6.1-PREPARO PARA A INSERO:
Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material necessrio; 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar; 03- Estabelecer relao de empatia com o paciente e
esclarecer os familiares quanto indicao, benficos
e possveis complicaes

04- Avaliar as condies clnicas do paciente; 04- A instabilidade clnica e hemodinmica do


paciente pode contraindicar o procedimento

05- Escolher o acesso venoso;

06-Obter os dados antropomtricos especficos para


instalao, dentre eles a mensurao externa do CCIP e
os permetros braquial direito, esquerdo e torcico para
os cateteres inseridos em membros superiores e
permetro da coxa direita e esquerda, e quadril para os
inseridos em membros inferiores;

07-Para insero nas veias do membro superior: colocar


membro a 90 do trax, realizar a mensurao da
distncia entre o possvel ponto de puno, seguindo o
trajeto da veia, at a juno manbrio esternal com a
cabea da clavcula direita, seguir paralelamente ao
externo at o terceiro espao intercostal. Posicionar a
cabea voltada para o lado do membro a ser puncionado,
antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao
profissional que auxilia posicion-la no momento da
insero;

08-Para insero nas veias de membro inferior: colocar o


membro estendido, em linha mediana, realizar a
mensurao da distncia entre o possvel ponto de
puno at regio inguinal, deste ponto at cicatriz ou
coto umbilical e deste ponto at apndice xifoide;

108
09- Para insero nas veias da cabea e pescoo: do local de
puno, seguindo pela regio cervical lateral, at a
cabea da clavcula direita e deste at o 3 espao
intercostal direito;

10- Para considerar o cateter como central ele deve estar


localizado no tero distal da veia cava superior ou da
cava inferior;

11-Colocar o beb em bero aquecido de cuidados


intensivos, monitorado com oxmetro de pulso;

12- Realizar a conteno do corpo do beb a fim de evitar


expor demais e prevenir a hipotermia;

13-Realizar tcnicas que minimizem a dor como


administrao de soluo glicosada a 25%, suco no
nutritiva, conteno elstica e at mesmo prescrio
mdica de analgsico;

14- Posicionar o filme de Rx sob o recm-nascido;

15- Realizar o aquecimento do membro ou local de puno,


caso necessrio;

16-Comunicar o setor de radiologia e o mdico plantonista


sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente
solicitao

6.2- PROCEDIMENTO DE INSERO DO CATETER:


Ao de Enfermagem Justificativa

01- Reunir o material necessrio; 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Colocar gorro, mscara e culos protetores; 02- Prevenir a exposio a riscos biolgicos;

03- Realizar a higienizao cirrgica das mos; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos;

04-Posicionar o paciente em decbito dorsal , com o membro 04- Evitar contaminao. Este item dever ser
a ser puncionado exposto, realizado pelo profissional que estar auxiliando o
enfermeiro no procedimento;

05-Paramentar-se com capote estril, luva estril; 05- Reduzir a transmisso de microrganismos;

06-Realizar a degermao do stio de insero com soluo


de clorexidina degermante por trs minutos, em
movimentos circulares centrfugos;

07-Secar a rea com gaze estril;

109
08-Realizar a antissepsia com soluo de clorexidina
alcolica por trs vezes(movimentos circulares);

09-Trocar de luva cirrgica estril OU, quando utilizando a


tcnica de dupla luva, remover a luva contaminada;

10-Posicionar os campos simples e fenestrados;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o 11-Observar integridade do cateter atentando para os
lmen; sinais de avarias como perfuraes na extenso do
mesmo;

12-Medir o comprimento do cateter atravs de sua


graduao de acordo com a mensurao realizada
anteriormente do trajeto venoso;

13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do


cateter;

14-Garrotear o membro, se necessrio;

15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e


executar a puno;

16-Observar o retorno venoso;

17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os


introdutores percutneos;

18-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor


inserido

19-Soltar o garrote;

20-Iniciar a insero lentamente do PICC no vaso, atravs 20- A introduo lenta evita danos ao vaso e o talco
do introdutor, com o auxlio de uma pina anatmica. poder desencadear flebite qumica;
Evitar tocar o cateter com as mos enluvadas;

21-Avanar o cateter at a medida de comprimento


anteriormente verificado;

22-Se possvel realizar o Rx neste momento, posicionando o 22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter
membro superior paralelo ao trax e a face do paciente
direcionada para frente para facilitar leitura do Rx;

23-Avaliar a localizao da ponta; a posio precisa e ideal 23- Esta localizao permite os movimentos normais
da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou do brao do paciente , sem o risco de que o cateter
da veia cava inferior. penetre no trio direito ou se retraia para veia jugular.

24-Exercer presso sobre a veia, logo frente do introdutor


inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o
introdutor lentamente;

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25-Pressionar a pele no ponto de insero; 25- Evitar migrao do cateter e conter o sangramento
local;
26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a
orientao do fabricante;

27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguneo;

28-Realizar a limpeza do stio de insero com soluo


salina 0,9%, seguido de clorexidina alcolica;

29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 29- Evitar trao acidental do cateter.

30-Realizar a fixao do cateter, colocando uma tira adesiva, 30- Fixar o cateter evitando a trao acidental do
tipo Chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixao; cateter.

31- Aguardar realizao do RX no leito; 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a


necessidade de tracionamento do mesmo

32- Aps certificao da localizao do cateter, fix-lo com


um curativo de filme transparente;

33-Adaptar o extensor;

34- Iniciar infuso;

35-Retirar a paramentao;

36-Posicionar o paciente e deix-lo confortvel;

37-Higienizar as mos; 37-Reduzir a transmisso de microrganismos

38-Proceder as anotaes em pronturio, ficha de protocolo 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.


de insero (em anexo) e livro de registros; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem
39-Realizar a prescrio de enfermagem dos cuidados de
manuteno do cateter.

6.3-MANUTENO DO CATETER: No h tempo especificado para permanncia do cateter. Toda a equipe deve
ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro
quando observado qualquer anormalidade.

Ao de enfermagem Justificativa
A manuteno da permeabilidade do cateter realizada a
cada 8 horas:

01- Proceder a lavagem (flush) com soluo salina 0,9% em


volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter
(ver orientao do fabricante) padroniza-se na Unidade
a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos
seguintes horrios: 08, 16 e 00h.

111
02- Para os cateteres que no estiverem com infuso
contnua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas,
nos horrios de 6, 12, 18, e 00h.

03- Aferir e registrar a circunferncia do membro 5 cm acima 03- Um aumento nestes valores, quando comparados
do local da puno; s medidas entre o membro e o seu contra lateral ou
em relao s medidas anteriores, indicar a suspeita
de trombose ou extravasamento. Neste caso, o mdico
dever ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou
quando da suspeita da ocorrncia.

04- O primeiro curativo dever ser realizado com 24 horas


aps a insero e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo
com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo
transparente.

05- Comunicar ao Ncleo de Controle de Infeco


Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infeco
relacionada ao cateter sinais de infeco e febre
sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da
unidade.

06- Realizar raio X peridico para controle da localizao


do cateter a cada 5 dias.

6.4-MANIPULAO DO CATETER: A manipulao adequada, seguida de rigor assptico fundamental para o


sucesso na utilizao do dispositivo.

Ao de enfermagem Justificativa
01- Lavar as mos com soluo degermante antes e aps 01- Reduzir a transmisso de microrganismos
manusear o cateter e conexes;

02- Ao manusear o cateter friccionar lcool a 70% nas


tampas rosqueadas e conexes;

03- Inspecionar diariamente o local de insero e o trajeto 03- Observar sinais de infeco (dor, rubor,
da veia; endurao, calor, secreo);

04- Observar a fixao, sangramento, edema e hiperemia


local;

05- Proceder a troca do set de infuso e outros dispositivos


acoplados ao sistema no mais que 72 horas, exceto se
suspeita de bacteremia relacionada ao cateter;

06- Identificar a data da troca dos dispositivos;

07- Evitar a ocorrncia de obstruo do cateter, procurando


manter a bomba em infuso e atentando para entrada de
ar no sistema;

08- No fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter;


112
09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas:
08, 16 e 00h;

10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e aps


a infuso de solues, etapas de soroterapia e
medicamentos;

11- No tracionar o cateter e no permitir que isto ocorra;

12- A bomba de infuso no deve ficar parada e nem


alarmando pelo risco de obstruo;

13- No coletar sangue arterial no membro em que estiver o


cateter;

14- No coletar amostras de sangue pelo cateter;

15- No infundir sangue e derivados atravs do cateter;

16- No usar de fora para injetar qualquer soluo;

17- No utilizar seringas com volume inferior a 10 ml; 17- Seringa de volume inferior a 10 ml podem
comprometer a integridade do cateter, gerando
presses capazes de romp-lo;
7-RECOMENDAES:
Estar atento para a ocorrncia de arritmias durante o procedimento. O profissional que auxilia pode atentar para as
condies clnicas do paciente;
No recomendado o incio de administrao de drogas antes da confirmao da localizao da ponta do cateter pelo
Rx.
A posio precisa e ideal da ponta do PICC o tero distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Esta
localizao permite os movimentos normais do brao do paciente, sem o risco de que o cateter penetre no trio
direito ou se retraia para veia jugular.
Considera-se que um cateter est a nvel central quando a sua ponta est dentro dos limites do trax, entretanto
devem ser avaliados os casos de administrao de drogas irritantes, hiperosmolares e vesicantes nas junes xilo-
subclvia devido aos problemas que podem causar tnica ntima da veia nesta rea.
Atentar para o posicionamento do paciente durante a realizao do Rx, mantendo o membro superior paralelo ao
trax e a face do paciente direcionada para frente.

8-REFERNCIAS:
1. ANVISA. Infeco de corrente sangunea: orientaes para preveno de infeco primria de corrente
sangunea. Braslia: UIPEA, 2010.
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. Protocolo
para insero, manuseio, manuteno do CCIP-cateter central de insero perifrica. Braslia, 2008. 32 p.

113
LAVAGEM GSTRICA

1-FINALIDADE:
A retirada urgente de substncia ingerida a fim de reduzir a absoro sistmica;
Administrar medicamentos, como carvo ativado, em alguns casos de intoxicao exgena, e a soluo salina gelada,
como mtodo de resfriamento em situaes de hipertermia maligna;
Tratar uma obstruo ou um local de sangramento;
Obter contedos gstricos para anlise laboratorial.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: tratamento das intoxicaes exgenas; esvaziar o estmago em preparao para um exame endoscpico;
Contraindicao: depois de ingesto de substncia corrosiva.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Pneumonia aspirativa;
Laringoespasmo e leses traumticas da orofaringe, esfago e/ou estmago;
Desequilbrio hdrico e eletroltico.

5-MATERIAL:

Sonda nasogstrica Levine de grosso calibre, gel hidrossolvel, luvas de procedimento, seringa de 20ml com bico
estetoscpio, micropore, gaze, mscara descartvel, SF 0,9% conforme, prescrio mdica, equipo de soro.

sistema de drenagem
6-DESCRIO DA gstrica.
TCNICA:

Ao de enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Conferir prescrio mdica, reunir o material necessrio; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

03- Conferir nome completo do paciente e explicar o 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais
procedimento; cooperativos e tolerantes para um procedimento que,
no incio, bastante desagradvel;

04-Isolar a cama com biombo, se necessrio; 04- Resguardar a privacidade do paciente;

05- Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo 05- Diminuir a passagem do contedo gstrico para o
elevado com cabea fletida; duodeno durante a lavagem gstrica;

06- Colocar mscara e calar luvas de procedimento; 06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;

07- Se o paciente no estiver com sonda nasogstrica, realizar


tcnica de sondagem apropriada;

114
08- Administrar volumes fracionados de SF 0,9%
conforme prescrio mdica, permitindo retorno, at
que o lquido instilado retorne claro e no se observe
resduos;

09- Drenar o volume infundido em sistema de drenagem; 09- Diminuir o risco de enchimento excessivo com a
soluo irrigante;

10- Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda, se necessrio;

11- Retirar a sonda ou mant-la aberta/fechada conforme 11- Manter o ambiente em ordem;
prescrito e recolher o material;

12- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 12- Reduzir transmisso de microrganismo;

13- Retirar a mscara;

14- Deixar o paciente confortvel; 14- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

15- Realizar anotaes de enfermagem pertinente 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
passagem da sonda, volume e aspecto do lquido Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
infundido e drenado em pronturio. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Em crianas, utiliza-se SF 0,9% aquecido a 38C para evitar hipotermia.
Durante a lavagem, observar o volume de retorno, que dever ser o mesmo do infundido.
Checar a necessidade de coleta de material para anlise laboratorial, que deve anteceder a lavagem gstrica.
Observar continuamente qualquer alterao de nvel de conscincia e monitorar frequentemente os sinais vitais.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

115
LAVAGEM INTESTINAL

1-FINALIDADE:
a introduo de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoo de contedo fecal da ampola retal e clon descendente.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Aliviar distenso abdominal e flatulncias, constipao intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames
radiolgicos e endoscpicos.
Contraindicao: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistncia na introduo da sonda
retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hrnia estrangulada.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Risco para perfurao anal.

5-MATERIAL:
Bandeja, sonda retal, clister gota a gota/soluo glicerinada, luva de procedimento, cuba rim, gazes, gel hidrossolvel,
papel higinico, impermevel, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, mscara, fralda (se necessrio).
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir prescrio mdica; 01-Evitar erros;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03- Separar a bolsa de clister com a soluo e o cateter retal


apropriado;

04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da soluo a ser


utilizada;

05- Preencher a cmara de gotejamento e retirar o ar da 05-Evitar entrada de ar;


extenso do equipo;

06- Calar as luvas de procedimento e colocar mscara; 06-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

07- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

08- Isolar o leito com biombo; 08- Promover a privacidade do paciente;

09- Forrar o leito com o impermevel; 09- Proteger a roupa de cama;

10- Colocar o paciente em posio de Sims (decbito lateral 10-Permitir que o lquido flua para o intestino pela
esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama fora da gravidade;
baixa sem travesseiro;

116
11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposio das
a rea retal, visualizando claramente o nus; partes do corpo e permitir que o paciente se sinta
mais relaxado e confortvel;

12- Administrar o clister:

I. Bolsa/frasco de clister:
A. Pendurar o frasco da soluo no suporte de soro.

B. Conectar o equipo da soluo sonda retal preenchendo-a


com a soluo e pinar o equipo.

C. Lubrificar a sonda retal. C. Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco
de irritao ou trauma de mucosa;

D. Gentilmente separar as ndegas e localizar o nus. Instruir D. A expirao promove o relaxamento do esfncter anal
o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.. externo;

E. Introduzir suavemente a sonda retal, apontando a E. A insero cuidadosa previne trauma na mucosa retal
extremidade na direo do umbigo. devido ao posicionamento acidental do cateter contra a
parede retal. Insero alm do limite pode causar
perfurao intestinal;

F. Instilar gradualmente a soluo. F. Instilao rpida pode estimular a sada da sonda retal;

G. Interromper a administrao por um breve perodo, caso


ocorra espasmo.

H. Pinar o equipo depois que toda soluo for instilada.

II. Bisnaga de fleet enema:


A. Remover a tampa plstica da extremidade que introduz no A. Permitir a insero suave do cateter no reto sem risco
reto e lubrific-la. de irritao ou trauma de mucosa;

B. Gentilmente separe as ndegas e localize o reto. Instruir o


paciente a relaxar expirando o ar pela boca.

C. Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver C. Insero gentil previne o trauma da mucosa retal;
recomendaes).

D. Comprimir o contedo da bisnaga e solicitar ao paciente D. Obtm melhor efeito do tratamento executado;
que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar.

13- Retirar a sonda retal ao trmino da infuso do liquido. 13-Promover maior eficcia do procedimento realizado;
Pedir ao paciente que retenha o lquido o mximo
possvel;

14- Ajudar o paciente a ir ao banheiro, oferecer a comadre,


elevando a cabeceira do leito ou trocar a fralda;

117
15- Ajudar o paciente na higiene, se necessrio, e deix-lo
confortvel;

16- Deixar o ambiente em ordem e limpo;

17- Encaminhar todo o material permanente ao expurgo;

18- Retirar as luvas e higienizar as mos; 18-Reduzir transmisso de microrganismos;

19- Checar o procedimento; 19-Informar que a ao foi realizada;

20- Realizar as anotaes de enfermagem, anotando 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


aspecto das eliminaes. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos).

7-RECOMENDAES:
Se houver resistncia ao introduzir a sonda, avisar a enfermeira ou ao mdico de planto.
Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal, devendo estar atento a presena de sangue.
Os nmeros de sonda retal habitualmente utilizados so 20 ou 22.
Alert-lo sob o desconforto momentneo durante a introduo do lquido e a importncia deste permanecer pelo menos
10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.
Orientar ao paciente que, se utilizar o vaso sanitrio, o mesmo no d descarga at a vistoria do profissional de
enfermagem (cor, aspecto, consistncia, odor).
O comprimento de insero da sonda no reto varivel:
Adulto: 7,5 a 10cm
Criana:5 a 7,5cm
Lactentes:2,5 a 3,75cm
Recomenda-se a utilizao de soluo morna ou a temperatura ambiente.
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
4.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

118
LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA

1-FINALIDADE:
Promover a eliminao das fezes e preparar o clon para exames e cirurgias.

2-INDICAAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o contedo intestinal para
preparo de cirurgias, exames ou tratamento.
Contraindicao: usurios com doenas intestinais ativas (retocolite ulcerativa, doena de Crohn, diverticulite ou cncer),
complicaes do estoma (prolapso, hrnia, retrao e estenose), usurio em uso de radioterapia ou quimioterapia, crianas
at 2 anos de vida, presena de diarreia (a gua age como irritante intestinal prolongando a diarreia), ps-operatrio
imediato.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.

4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Perfurao intestinal;
Sangramento;
Diarreia e, durante o procedimento, clicas.

5-MATERIAIS:
Enema glicerinado, equipo de soro, gaze, cuba rim, comadre, luva de procedimento, bolsa de irrigao, forro mvel,
bandeja, sonda Foley, gel hidrossolvel, tesoura, mscara.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Conferir a prescrio mdica; 01-Evitar erros;

02-Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03-Providenciar a soluo prescrita;

04-Reunir todo material necessrio; 04-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

05-Isolar o leito com biombos; 05-Promover a privacidade do paciente;

06-Explicar o procedimento ao paciente; 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperao;

07-Manter o paciente deitado no leito; 07-Facilitar a coleta da drenagem;

08-Calar luvas de procedimento; 08-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos


corporais;

09-Proteger a cama com forro mvel, retirar a bolsa de 09-Proteger a roupa de cama;
colostomia e colocar a comadre protegida com plstico junto
ao estoma, sobre a cama;

119
10-Remover a bolsa coletora. Se a bolsa for sistema de duas 10-Permitir acesso ao estoma, evitar traumas e
peas, manter a placa protetora aderida. Se for de uma pea, observar sinais de isquemia;
fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da
bolsa;

11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mnimo), 11-Avaliar a posio do segmento de ala e detectar
usando luva e lubrificao com gel hidrossolvel; possvel presena de estenose;

12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade


lubrificada, realizando movimentos suaves;

13-Insuflar o balo da sonda, conectando-a na extremidade


proximal do equipo e este ao frasco da soluo, que dever
estar a uma altura mxima de 70 cm em relao ao paciente;

14-Infundir a soluo a uma velocidade adequada ao objetivo da 14-Avaliar a presena de hemorragia ou processo
lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa infeccioso;
para coletar o efluente;

15-Observar as caractersticas do lquido de sada (cor e


consistncia do material);

16-Desinsuflar o balo e remover a sonda quando terminar de 16-Determinar o local para colocao da bolsa;
infundir a soluo ou quando o efluente estiver claro;

17-Limpar a rea manuseada, observando o aspecto do estoma e 17-Manter a integridade tissular;


rea periestomal;

18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peas) ou trocar a 18-Manter o conforto do paciente;
bolsa (uma pea);

19-Deixar o paciente confortvel; 19-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em 20-Manter o ambiente em ordem;


ordem;

21-Desprezar o contedo eliminado no vaso sanitrio;

22-Encaminhar o material permanente ao expurgo;

23-Retirar as luvas e higienizar as mos; 23-Reduzir a transmisso de microrganismos;

24-Checar o procedimento; 24-Informar que a ao foi realizada;

25-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Direitos).

120
7-RECOMENDAES:
Caso ocorra resistncia ao introduzir a sonda no estoma, no forar.
Interromper o procedimento se aparecerem clicas abdominais, sangramento, dificuldades de administrao da soluo,
obstculo para a introduo da sonda.
comum o retorno de parte do lquido pelo estoma, pois a sonda no oclui totalmente o estoma.
Recomenda-se utilizar a soluo morna ou em temperatura ambiente.
A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal, dependendo da finalidade.

8. REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de Estomias
Intestinais. Batatais, 2006.
4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
6.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
7.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

121
MANUTENO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO
( PORTOVAC / HEMOVAC)

1-FINALIDADE:
Compresso do dispositivo sanfonado a fim de criar uma presso negativa, favorecendo a manuteno do vcuo e a
retirada de secrees em feridas cirrgicas.

2-INDICAO/CONTRA INDICAO:
Para drenagem de secrees em stios cirrgicos.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/ PONTOS CRITICOS:


Ineficcia de drenagem de secreo do local de sitio cirrgico;
Infeco;
Interrupo da drenagem por pinamento da extenso do dreno.

5-MATERIAIS:
Luvas de procedimento, mscara, culos de proteo, lcool 70%, algodo, frasco graduado.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
A. Para estabelecer o vcuo
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Calar as luvas; 02-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos


corporais;

03- Pinar a extenso da conexo do dreno; 03- Evitar entrada de ar;

04- Abrir a tampa do reservatrio;

05- Pressionar o reservatrio de encontro a uma superfcie 05- Deixar o reservatrio isento de ar para a aspirao ser
rgida, com auxlio de ambas as mos; eficiente e evitar obstruo do dreno;

06- Fechar a tampa do reservatrio, ainda


pressionando- o com as mos;

07- Despinar a extenso da conexo do dreno;

B. Para esvaziar o reservatrio


08- Lavar as mos e colocar mscara, culos e luvas;

09- Pinar a extenso da conexo do dreno;

10- Abrir a tampa do reservatrio;

11- Desprezar o contedo coletado do reservatrio em um

122
frasco graduado, observando cor, aspecto e
quantidade;

12- Higienizar com lcool 70% a abertura do dreno;

13- Estabelecer o vcuo novamente; 13-Permitir a drenagem;

14- Despinar a extenso da conexo do dreno;

15- Desprezar o material drenado no vaso sanitrio do


paciente e lavar o frasco graduado;

16- Retirar as luvas e higienizar as mos; 16-Reduzir a transmisso de microrganismos;

17- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
O reservatrio dever ser preso em algum lugar seguro na cama.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

123
MEDICAO POR NEBULIZAO/INALAO

1-FINALIDADE:
Umidificar as vias respiratrias e fluidificar secrees, para facilitar sua expulso e ajudar no tratamento medicamentoso de
doenas pulmonares.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes com ressecamento de mucosa de vias areas, dificuldade de expectorao, com asma, bronquite
alrgica e demais patologias de base que causem broncoespasmo.
Contraindicao: pacientes com claustrofobia, pacientes com traumas ou queimaduras na face.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Intoxicao por concentraes altas de oxignio;
Sensao de sufocamento.

5-MATERIAIS:
Bandeja, inalador, fluxmetro, SF 0,9%, medicamento prescrito, mscara com extenso em silicone.

6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infeco
cruzada;

02- Conferir a prescrio e reunir todo o material necessrio; 02- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

03- Colocar o SF 0,9% no reservatrio do inalador e


medicao, conforme prescrio mdica;

04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 04- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

05- Colocar o paciente em posio de Fowler; 05- Permite que as micropartculas penetrem
profundamente nas vias areas;

06- Montar o sistema e conectar o inalador a rede de 06- Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento
oxignio ou ar comprimido atravs do fluxmetro; que est no nebulizador;

07- Regular o fluxo de oxignio ou ar comprimido de


acordo com a prescrio atravs do fluxmetro,
verificando se h sada de nvoa do inalador;

08- Colocar a mscara sobre a face do paciente


delicadamente e orient-lo a respirar tranquilamente;

09- Manter a nebulizao/inalao durante o tempo


indicado e observar o paciente;

124
10- Deixar o paciente confortvel; 10- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

11- Recolher o material para limpeza e guarda; 11- Manter em ordem o ambiente;

12- Higienizar as mos; 12- Reduzir a transmisso de microrganismos;

13- Checar o procedimento; 13- Informar que a ao foi realizada;

14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado material para intubao endotraqueal.
As mscaras, traqueias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo desinfetante, seguindo as
orientaes do NCIH. Aps a nebulizao, importante estimular a tosse e exerccios de respirao profunda,
favorecendo a eliminao de secrees.
Observar e anotar os sinais vitais, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica.
Manter os inaladores dentro de um saco plstico, junto ao leito.
O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
Observar o paciente por alguns minutos e verificar a presso arterial, pulso e frequncia respiratria.
Os lquidos usados em nebulizadores/inaladores devero ser estreis.

8-REFERNCIAS :
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

125
MEDICAO VIA AURICULAR

1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de patologias especficas no interior do pavilho auricular, exames otolgicos.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes em tratamento de patologias otolgicas, diminuir o cermen e alvio da dor e produzir anestesia
local.
Contraindicao: pacientes com otorragia e histria de hipersensibilidade.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Derrame de gotas fora do ouvido por posicionamento incorreto;
Irritao, dor, ardor, prurido.

5- MATERIAL:
Bandeja, medicao prescrita, conta-gotas, gaze e luvas de procedimento (se necessrio), lanterna.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

03-Conferir o nome do paciente e explicar o procedimento; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

04-Colocar o paciente sentado ou deitado, com a cabea 04- Prevenir a sada das gotas do canal auditivo;
inclinada lateralmente;

05- Calar luvas de procedimento, se houver presena de 05-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
secreo; corporais;

06-Segurar a poro superior do pavilho auricular e 06-Ajudar a tornar reto, de maneira apropriada, o canal
puxar suavemente o lbulo para cima e para trs em auditivo para a instilao;
pacientes adultos. Em crianas, o lbulo puxado
para baixo e para trs;

07- Com o auxlio de uma fonte de luz, examine o canal 07- As secrees podem reduzir a eficcia da medicao;
auditivo para verificar se h secreo. Caso
haja, limpe o canal com leno de papel absorvente
ou cotonete;

08- Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o 08- Evitar contaminar o frasco;
conta gotas no paciente;

126
09- Pedir ao paciente para permanecer em decbito 09- Para possibilitar que a medicao penetre no canal;
lateral por 2 a 3 minutos;

10- Repetir o procedimento no lado contrrio, se estiver


prescrito;

11- Recolher o material do quarto, deixando o paciente 11- Manter o ambiente em ordem;
confortvel e encaminhar o material de descarte ao
expurgo;

12- Higienizar as mos; 12- Reduzir transmisso de microrganismos;

13- Checar o procedimento; 13-Informar que a ao foi realizada;

14- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Para aplicao de cremes, faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Deve-se introduzir
no ouvido com o auxilio de uma pina, cuidadosamente, observando-se as contraindicaes.
A medicao deve ser administrada em temperatura ambiente, se estiver guardada em geladeira, retirar
e aguardar o tempo necessrio.
Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posio lateral, para evitar refluxo da medicao.
Se o cliente apresentar vertigem, mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento, se
necessrio.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

127
MEDICAO VIA CUTNEA

1-FINALIDADE:
Aplicao de medicamentos na pele para efeito local constante e lento.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: quando h necessidade que ocorra efeito local e constante da medicao.
Contraindicao: paciente com histria de hipersensibilidade.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Absoro incompleta do frmaco;
No colaborao do paciente;
Irritao, eritema ou reao alrgica no local da aplicao.

5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, bandeja, gaze, esptula e medicamento prescrito.

6- DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa

01-Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e coloc-la na


mesa de cabeceira;

04-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

05-Colocar o paciente na posio mais adequada ao


procedimento;

06-Higienizar as mos e calar luvas; 06- Reduzir a transmisso de microrganismos;


proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais e evitar absoro pela prpria pele;

07-Expor a rea de aplicao e fazer higiene local; 07- A pele limpa favorece a absoro do medicamento;

08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxlio


de uma esptula;

09-Aplicar o medicamento na rea indicada e espalhar 09-Evitar presso excessiva durante a aplicao, pois
delicadamente, se necessrio, enfaixe o local; poder causar abraso da pele;

128
10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo; 10-Manter o ambiente em ordem;

11-Desprezar o material, lavar a bandeja com gua e Sabo;

12-Retirar as luvas e higienizar as mos; 12- Reduzir transmisso de microrganismos;

13-Checar o procedimento; 13- Informar que a ao foi realizada;

14-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Nunca aplique medicao sem primeiro remover aplicaes anteriores. O procedimento evita irritao da pele
por acmulo de medicao
O prprio paciente pode fazer a aplicao do medicamento, desde que esteja bem orientado quanto ao
procedimento.
Os medicamentos de uso tpico, exceto os que tratam feridas, devem ser aplicados na pele intacta.
Se o paciente apresentar um ferimento aberto, deve-se utilizar tcnica assptica.
Em caso de uso de bisnagas, despreze uma pequena poro (cerca de 1 cm) e aplique a segunda poro sobre a
gaze, sem toc-la.
Em caso de necessidade de uso de esptulas, no contamine o medicamento com a esptula que j teve contato
com o paciente.
Recomendaes especficas para uso de patchs:
a) realizar rebaixamento dos pelos, se necessrio;
b) observar o perodo de permanncia na pele, de acordo com o medicamento e o fabricante;
c) observar eventuais sinais de reaes locais;
d) fazer rodzio dos locais de aplicao (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas
recomendaes), evitando dobras cutneas e reas de transpirao excessiva.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.

129
MEDICAO VIA INTRADRMICA

1FINALIDADE:
Administrao de solues com absoro lenta e, fins diagnstico.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: diagnosticar reaes de hipersensibilidade (provas de PPD para TB), sensibilidade de algumas alergias,
dessensibilizao e vacina.
Contraindicao: presena de leses nos locais de aplicao.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Aparecimento de edema, rubor, dor e pstula;
Leso da derme, se tcnica incorreta.

5-MATERIAL:
Bandeja, seringa de 1 ml, agulha para aspirar 25X7,13x4.5, bolas de algodo ou 25X8, medicamento prescrito, luvas de
procedimento, lcool a 70%.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 03-Remover sujidades/microrganismos ;

04- Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e


seringa de 1 ml, sem deixar ar no interior;

05- Trocar a agulha por outra: 13x4,5;

06-Levar a bandeja com o material para o quarto do


paciente;

07-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

08-Colocar o paciente na posio mais adequada;

09-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 09- Reduzir a transmisso de microrganismos e


proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais;

10- Ao mesmo tempo em que apoia o antebrao do cliente


com sua mo, estique a pele com o polegar e indicador;

130
11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para
cima) fazendo um ngulo de 15 graus, quase
paralelamente superfcie da pele, com um
movimento delicado, porm firme; jamais aspirar;

12- Injetar lentamente o medicamento prescrito, e


observar a formao de ppula;

13- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e


firme;

14-No friccione nem massageie o local da ppula e 14-Evitar causar irritao no tecido subjacente e
oriente o paciente a no coar nem esfregar o local comprometer a absoro;

15- Recolher o material; 15-Manter o ambiente em ordem;

16- Retirar as luvas e higienizar as mos; 16-Reduzir transmisso de microrganismos;

17- Checar o procedimento; 17- Informar que a ao foi realizada;

18-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Para testes de alergias e reaes de hipersensibilidade, o local utilizado face ventral do antebrao (por ser
pobre em pelos e local da pele mais claro).
Vacina BCG insero inferior do msculo deltoide do brao direito.
Agulha 13 X 4,5 ou 13 X 3,8
Grupo etrio: qualquer idade
reas de aplicao: face ventral do antebrao e rea escapular
Administre um volume mximo de 0,5 ml.
As seringas de aplicao tm capacidade para 1 ml e apresentam graduaes em decimais ou centesimais.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

131
MEDICAO VIA INTRAMUSCULAR

1-FINALIDADE:
A administrao de solues medicamentosas no msculo que no podem ser absorvidas diretamente pela mucosa
gstrica. Obter ao mais rpida do que por via oral.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Quando h necessidade de absoro rpida do frmaco. Para pacientes que no podem tomar medicao
por via oral, quando a administrao IV no adequada ou para substncias que so modificadas pelos sucos
digestivos.
Contraindicao: Pouca massa muscular, cicatrizes ou leses, locais edemaciados e inflamados.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Leses no msculo, nervos e vasos por falha tcnica;
Administrao de substncias irritantes ou com pH diferente;
Alteraes orgnicas por reao do medicamento;
Embolia por injees em veias e artrias glteas;
Algias, infuso de grande volume.

5-MATERIAL:
Bandeja, etiqueta ou fita adesiva, medicamento prescrito, lcool a 70% e bolas de algodo, seringa, agulha adequada e
40 x 12 (para aspirar), luvas de procedimento, diluente se necessrio.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70%; 03- Remover sujidades/microrganismos;

04- Fazer a diluio se necessrio, e aspirar a medicao;

05- Retirar o ar da seringa; 05- O acmulo de ar desloca o medicamento e pode


causar erros na dose;

132
06- Trocar as agulhas, colocando a especfica para via IM 06-O tamanho correto da agulha est associada com
(ver recomendaes); reduo de complicaes tipo abcessos, ndulos e dor;

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na


mesa de cabeceira;

08- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;
procedimento;

10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local; 10-H necessidade de boa visualizao para estabelecer
o local correto e evitar danos aos tecidos;

11- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 11-Reduzir transmisso de microrganismos e promover
barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

12- Fazer a antissepsia com lcool a 70% e deixar secar; 12-Remover os microrganismos colonizantes e reduzir a
irritao tissular;

13- Pinar o msculo e introduzir a agulha no local com o 13-Administrar a medicao no local correto;
bisel lateralizado, fazendo ngulo de 90 graus; e
aspirar lentamente para certificar-se de que no atingiu
nenhum vaso sanguneo;

14- Injetar lentamente o contedo da seringa, empurrando 14- A injeo realizada lentamente reduz a dor e o
o mbolo com a mo oposta a que segura a trauma do tecido;
seringa;

15- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e 15- Reduzir o desconforto;
Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodo seco sem 16-Evitar o retorno da medicao e controlar
Massagear; sangramento;

17- Observar se o paciente est bem e deix-lo em 17-Observar e intervir precocemente em caso de reao
posio confortvel; Adversa;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes;
recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mos; 19-Reduzir transmisso de microrganismos;

20- Checar o procedimento; 20-Informar que a ao foi realizada;

21- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

133
7-RECOMENDAES:
As medicaes devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de
precauo, quando devem ser acondicionadas em embalagem plstica.
Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspirao, porque a agulha se encontra em um vaso sanguneo.
Caso isso ocorra, pare a injeo, retire a agulha, prepare outra injeo com outro equipamento.
No reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado.
Mantenha rodzio de aplicaes.
O local de uma injeo intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado fsico
geral do paciente e a indicao da injeo, feitas nos seguintes msculos:
Deltoide (contraindicao):
Crianas de 0 a 10 anos
Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso.
Volume superior a 2 ml, substncias irritantes.
Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores.
Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical.
Dorso-Gltea: no quadrante superior externo da regio gltea(at 5 ml)
O paciente deve estar em posio ventral ou lateral.
uma regio muito usada em adultos
Contraindicada em crianas menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos msculos da regio,
parestesia ou paralisia de MMII, leses vasculares MMII.
Anterolateral-coxa: no tero mdio do msculo vasto lateral da coxa(at 4 ml).
O paciente deve estar deitado com MMII em extenso ou sentado com a perna fletida.
Local preferido para crianas( menores que 12 meses), que recebem imunizaes.
Ventro-gltea : Pouco utilizada no Brasil, no apresenta contraindicaes.
Grupo etrio: qualquer idade
Volume mximo:4 ml
Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do msculo, a dose dever ser fracionada e aplicada em mais de
um local.

Seleo de local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do paciente:


Calibre da agulha Local Caractersticas do paciente
30 x 7 mm Ventro-gltea Pacientes adultos.
Dorso-gltea Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg.
Mulheres entre 60 e 90 Kg.
25 x 7 mm Deltoide Pacientes adultos.
Vasto lateral da coxa Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas
com pelo menos 3,8 cm de comprimento.
25 x 6 mm Vasto lateral da coxa Crianas a avaliao clnica imprescindvel para
tomada de deciso.
Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

134
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: recomendaes para boas prticas. Disponvel em: <
htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011.
3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar
Informtica e Editora, 1999.
4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
5. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
7. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
8. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
9. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

135
MEDICAO VIA NASAL

1-FINALIDADE:
Administrar medicamento atravs das narinas para auxilio no tratamento de doenas inflamatrias e infecciosas das vias
respiratrias superiores, para serem absorvidos sistematicamente e para permitirem a permeabilidade da via nasal.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes em tratamento de patologias inflamatrias/infecciosas das vias areas superiores ou servir de via de
absoro para determinados medicamentos e tratamentos hormonais.
Contraindicao: pacientes com epistaxe e em ps-operatrio imediato de cirurgias de otorrinolaringologia, rinoplastia
e de assoalho craniano.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Irritao, dor, epistaxe, ardor.

5-MATERIAL:
Bandeja, lenos de papel ou gaze, conta gotas e medicao prescrita.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
1- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismo;

2- Conferir a prescrio, reunir todo o material 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
necessrio; eficiente do tempo;

3- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

4- Solicitar para que limpe as narinas com lenos de


papel;

5- Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira;

6- Higienizar as mos; 06- Reduzir transmisso de microrganismo;

7- Para acesso do medicamento: 07- Facilitar o depsito da droga onde seu efeito desejado;
faringe posterior: solicitar ao paciente que
incline a cabea para trs.
ao seio etmoide ou esfenoide: colocar um
travesseiro sob os ombros e inclinar a cabea do
paciente para trs.
aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente
que incline a cabea para trs e para o lado que
deve ser tratado.

8- Pingar as gotas nas narinas, no tocar nas paredes da 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre;
narina;

136
9- Observar a reao do paciente e posicion-lo
novamente no leito, de acordo com sua necessidade;

10-Recolher o material, coloc-lo na bandeja e 10-Manter o ambiente em ordem;


encaminhar ao expurgo;

11-Higienizar as mos; 11-Reduzir transmisso de microrganismo;

12-Checar o procedimento; 12- Informar que a ao foi realizada;

13- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Orientar o paciente a no assoar o nariz imediatamente aps a instilao da medicao, apesar do desconforto que ela
pode vir a causar.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

137
MEDICAO VIA NASOGSTRICA/ENTERAL

1-FINALIDADE:
Administrar medicaes por sonda a pacientes com impossibilidades, dificuldades ou contra indicaes de deglutio.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir.
Contraindicao: sangramento, patologias de base que impossibilitem a terapia enteral.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Obstruo da sonda, m absoro por via gstrica, m localizao da sonda, refluxo gstrico, broncoaspirao, agresso da
mucosa gstrica e enteral.

5-MATERIAL:
Bandeja, triturador de comprimido e medicao prescrita, seringa 20ml, luvas de procedimento, estetoscpio, copo com
gua filtrada, cuba rim, gaze, papel toalha e fita adesiva/etiqueta.

6- DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa

01-Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;

02- Fazer etiquetas de identificao com informaes do 02- Evitar erros e possveis complicaes;
paciente e medicamento;

03- Reunir o material em uma bandeja; 03- Facilitar o organizao e o controle eficiente do tempo;

04-Higienizar as mos; 04- Reduzir transmisso de microrganismo;

05- Retirar o medicamento e:


a. Se for soluo aspirar a dose prescrita com uma
seringa de 20ml
b. Se for comprimido retirar da embalagem, triturar at
tornar p, diluir em 10ml de gua potvel e aspirar com
seringa de 20ml

06-Identificar a seringa com etiqueta; 06- Evitar erros;

07-Levar a bandeja at o quarto e coloc-la na mesa de


cabeceira;

08-Confirmar o nome completo do paciente e explicar o 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou coloc-lo 09- Diminuir os riscos de aspirao de dieta e refluxo
em posio de Fowler ou semi-Fowler; gstrico;

138
10- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 10- Reduzir a transmisso de microrganismos
proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos
corporais;

11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda;

12-Adaptar seringa na sonda; 12- Assegurar proteo s vias areas e apropriada


localizao da sonda;
13-Injetar lentamente toda a medicao;

14-Aps a ltima administrao, lavar a sonda/gastrostomia 14-Garantir a permeabilidade da sonda;


sob presso com gua potvel;

15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortvel;

16-Reunir o material utilizado;

17-Retirar as luvas e higienizar as mos; 17-Reduzir transmisso de microrganismo;

18-Checar o procedimento; 18- Informar que a ao foi realizada;

19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localizao da mesma, antes da
administrao da medicao.
Anotar o total de lquidos infundidos, incluindo a diluio, a fim de garantir o controle do balano hdrico.
Medicaes oleosas e com revestimento entrico ou comprimidos ou cpsulas de liberao controlada so contra
indicadas para administrao por SNG. Medicaes oleosas aderem parede da sonda e resistem a mistura com
solues de irrigao e o esmagamento de comprimidos com revestimento entrico ou de liberao controlada,
para facilitar o transporte atravs da sonda, destri as suas propriedades pretendidas.
Aps administrao da medicao injetar:
Crianas com SNG n 8FR 5 ml de gua filtrada
SNG n 10FR 7 ml de gua filtrada
SNE n 6FR 8 ml de gua filtrada
SNE n 8FR 10 ml de gua filtrada

Adulto SNE ou SNG 20ml de gua filtrada


Observao:
No caso de SNG aberta, o tempo de fechamento da sonda em torno de 60 minutos, variando conforme o tempo
de absoro da medicao.
Evite sempre que possvel esquemas de medicamentos que frequentemente interrompam a alimentao
gastroentrica.
Dissolver e administrar cada medicamento separadamente, lavando a sonda com gua potvel entre as medicaes.

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8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

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MEDICAO VIA OCULAR

1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de patologias oculares, exames oftalmolgicos ou lubrificao ocular.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes em tratamento de patologias oculares, dilatao pupilar, anestesia, melhoria dos tecidos
oculares irritados, lubrificao ocular em pacientes em coma, sedados e inconscientes.
Contraindicao: pacientes com histria de hipersensibilidade.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Verificao do medicamento prescrito, olho a ser tratado e dose;
Irritao ocular; dor e ardor;
Infeces por realizao incorreta do procedimento.

5-MATERIAL:
Gaze, conta-gotas e medicao prescrita, leno de papel, bandeja, luvas de procedimento (se necessrio), SF 0,9% ou
gua destilada.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismo;

02- Conferir a prescrio mdica, preparar o material e 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
lev-lo numa bandeja at o paciente; eficiente do tempo;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

04-Utilizar luvas de procedimento, se houver presena de 04- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
secreo; corporais;

05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos, 05- Evitar que os resduos sejam transportados para dentro
com gua destilada ou SF 0,9%, se houver presena de do olho quando o saco conjuntival estiver exposto;
secreo/resduos;

06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06- Evitar que lgrimas ou que o liquido da lavagem
o externo; escorram para o olho oposto e evitar o transporte de
resduos para os dutos lacrimais;

07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com


a cabea inclinada para trs;

08-Afastar com os dedos a plpebra inferior com 08- Oferecer um reservatrio natural para depositar o
auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe para lquido teraputico;
cima;

141
09-Aplicao de colrio:
A. Remover o conta-gotas e pingar o nmero de
gotas prescritas, aproximadamente 1 a 2 cm
acima do saco conjuntival com o cuidado de no
tocar na conjuntiva do paciente.
B. Orientar o cliente a fechar os olhos, mov-los e B. Contribuir para melhor distribuio da medicao
piscar suavemente.
C. Secar o excesso de medicao com um leno de C. Remover o excesso do medicamento e promover
papel. conforto.

10-Aplicao de pomadas:
A. Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da A. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas
extremidade interna da plpebra inferior(na margens das plpebras e evitar a contaminao do
conjuntiva), com o cuidado de no tocar a ponta aplicador.
da bisnaga na conjuntiva do paciente.
B. Limpar o excesso com uma gaze. B. Remover o excesso do medicamento e promover
conforto.
C. Solicitar que o paciente permanea com o olho
fechado por alguns minutos.

11- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao 11-Manter o ambiente em ordem;


expurgo;

12-Higienizar as mos; 12-Reduzir transmisso de microrganismo;

13-Checar o procedimento; 13-Informar que a ao foi realizada;

14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Caso tenham sido prescritas gotas e pomada, as gotas devem ser instiladas primeiramente e, pelo menos, aguardar 5
minutos para aplicao da pomada.
Utilizar um novo leno de papel absorvente para cada olho para evitar contaminao cruzada.
Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada, descarte-os e providencie outro estril.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

142
MEDICAO VIA ORAL

1-FINALIDADE:
Administrar medicaes com apresentao em cpsulas, suspenso, gotas, comprimidos e ps, que so absorvidas pelo
trato gastrintestinal.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: todos os pacientes conscientes e com boas condies de deglutio.
Contraindicao: pacientes inconscientes, com distrbio de deglutio, alterao do nvel de conscincia, nuseas e
vmitos.

3 - RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4 RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Engasgos, dificuldade em engolir comprimidos, drgeas e/ou cpsulas; paciente desprezar o comprimido na ausncia da
enfermagem; medicaes com apresentao de comprimidos que precisam ser macerados, risco para sub ou super
dosagem, absoro varivel, perodo de latncia mdio a longo, ao do suco gstrico, sabor, pH do trato intestinal.

5- MATERIAL
Bandeja, copinhos descartveis, fita crepe e etiqueta, seringa, triturador de comprimidos, esptula, canudinho, conta-gotas,
papel toalha, medicamento prescrito e copo com gua.

6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO

Ao da Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

03- Identificar os copinhos com os rtulos; 03- Evitar possveis erros;

04- Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los. 04- Apoiar os princpios de assepsia;
Usar seringa ou medidor para os lquidos;

05- Diluir o medicamento com gua, quando necessrio;

06- Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de


cabeceira;

07- Informar o procedimento ao paciente; 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

08- Conferir a etiqueta com os dados do paciente e conferir 08- Evitar possveis erros;
o nome completo do paciente;

09- Colocar o paciente sentado ou em decbito elevado; 09- Facilitar a deglutio e evitar a aspirao;

10- Entregar o copinho com o medicamento e copo 10- A gua umidifica as mucosas e evita que o
com gua ao paciente; medicamento grude;

143
11- Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos; 11- Garantir a administrao adequada;

12- Recolher o material e coloca-lo na bandeja; 12- Manter o ambiente em ordem;

13- Recolocar o paciente em posio confortvel e 13- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
segura;

14- Desprezar o material descartvel no lixo;

15-Higienizar as mos; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos;

16- Checar o procedimento; 16- Informar que a ao foi realizada;

17- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Todo medicamento deve ser checado aps sua administrao e, se no foi dado, deve-se circular o horrio e anotar
o motivo no espao reservado para anotao de enfermagem.
Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reao por um paciente aps receber determinado medicamento.
Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado, necessrio verificar o interior de sua boca para se certificar
de que ele engoliu a medicao.
Se o cliente recusar alguma medicao, registre a recusa e notifique o enfermeiro
Caso no haja possibilidade do paciente deglutir cpsulas, no se deve abri-las e administrar seu contedo diludo.
Nesse caso, recomenda-se verificar com o mdico a possibilidade de alterao da teraputica medicamentosa.
8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

144
MEDICAO VIA SUBCUTNEA

1-FINALIDADE:
Administrao de solues com absoro lenta, administrados no tecido subcutneo (hipoderme). Depois de injetada a
droga, chega aos pequenos vasos e transportada pela corrente sangunea.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: quando h necessidade de administrao de medicamentos de absoro lenta e contnua, em pequena
quantidade na camada hipodrmica.
Contraindicao: presena de leses nos locais de aplicao, administrao de medicamentos que precisem de rpida
absoro, coagulopatias, locais inflamados ou edemaciados.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Aparecimento de edema, rubor e dor, abscessos, embolias, leso de nervos, necrose provocada por injees repetidas no
mesmo local, formao de tecido fibrtico devido a injeo de volume excessivo, introduo do lquido em velocidade
rpida ou por injees repetidas em um mesmo local, m absoro do medicamento quando no h colaborao do
paciente.
5-MATERIAL:
Medicamento prescrito, bandeja, seringa de 1 ml, agulha descartveis (25x7 ,13x4,13x3,8 ou 10x5,), luvas de
procedimento, lcool a 70% e bolas de algodo.

6- DESCRIO DA TCNICA:

145
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02- Reduzir transmisso de microrganismos;

03- Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70% 03- Remover sujidades/microrganismos;

04- Fazer a diluio, se necessrio, e aspirar a medicao;

05- Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa


de 1 ml sem deixar ar no interior. Trocar as agulhas
colocando a especfica para via SC (ver recomendaes);

06- Levar a bandeja com o material para o quarto do


paciente;

07-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

08- Higienizar as mos e calar as luvas de procedimento; 08-Reduzir a transmisso de microrganismos e


proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais;

09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;
procedimento;

10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local;

11- Realizar a antissepsia da regio com movimentos 11- Remover os microrganismos colonizantes;
circulares(do centro para as extremidades);

12- Fazer uma prega no tecido subcutneo utilizando o dedo 12- Facilitar a aplicao no nvel do tecido subcutneo;
indicador e polegar da mo oposta a que segura a
seringa;

13- Puncionar em ngulo de 45 a 90 e injetar lentamente


com a mo oposta a que segura a seringa;

14-Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suavemente


com movimento rpido e nico passando lentamente no
local um algodo seco;

15-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o


em repouso;

16- Recolher o material deixando o ambiente em ordem;

17- Retirar as luvas e higienizar as mos; 17- Reduzir transmisso de microrganismos;

18- Checar o procedimento e realizar as anotaes de 18- Informar que a ao foi realizada; documentar o
enfermagem. cuidado e subsidiar o tratamento: Art. 71 e 72 do Cdigo
de tica dos Profissionais de Enfermagem.

146
7-RECOMENDAES:
Os locais mais apropriados para a injeo SC so: face anterior, lateral e posterior do brao, abdome inferior,
face anterior da coxa e parte superior do quadril.
O mximo de volume que pode ser administrado so 2 ml em indivduos adultos. No se deve fazer
massagem no local para no acelerar o tempo de absoro da droga e causar danos aos tecidos adjacentes..
Realizar rodzio entre as aplicaes.
Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguneo, desprezar a medicao, a seringa e
reiniciar o procedimento.

ANGULAES:
Indivduos magros: 30 graus
Indivduos Obesos: 90 graus
Se agulha 10X5: 90 graus
Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos.
Agulhas utilizadas 13X 4,5, 13x3,8 , 10X5

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
7. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
8. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

147
MEDICAO VIA SUBLINGUAL

1FINALIDADE:
Administrar medicaes por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguneos ali
situados, sem passar atravs da parede intestinal e pelo fgado. Essas substncias atuam rapidamente porque o epitlio fino
e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absoro direta pela corrente sangunea.

2INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: todos os pacientes.
Contraindicao: leso da mucosa oral.
3RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
No colaborao do paciente consciente (adulto ou peditrico);
Irritabilidade da mucosa.

5-MATERIAL:
Bandeja, copinhos de medicao, fita adesiva ou etiqueta, medicamento prescrito.

6- DESCRIO DA TCNICA:

Ao de enfermagem justificativa
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismo;

02-Conferir a prescrio e reunir o material; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

03-Identificar os copinhos com os rtulos; 03- Evitar possveis erros;

04-Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los; 04- Evitar contaminao;

05-Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de


cabeceira;

06- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 06- Evitar erros e propiciar a colaborao;
procedimento;

07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o 07- Garantir a absoro completa do medicamento;


para coloc-lo sob a lngua sem mastigar ou deglutir
at que ele se dissolva totalmente;

08-Recolher o material, desprezando o copinho no lixo;

09-Higienizar as mos; 09- Reduzir transmisso de microrganismo;

10-Checar o procedimento; 10- Informar que a ao foi realizada;

11- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 11- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

148
7-RECOMENDAES:
Advirta o cliente a no mastigar o comprimido nem toc-lo com a lngua, para evitar deglutio acidental.
Em medicaes com ao anti-hipertensiva, verificar a presso arterial a cada 30 minutos por 2 horas em mdia.
Em casos de reaes adversas, comunicar enfermeiro e mdico;
Verificar o nvel de conscincia do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sublingual deve
ser revista junto ao mdico.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

149
MEDICAO VIA VAGINAL

1-FINALIDADE:
Auxiliar no tratamento de doenas ginecolgicas utilizando a mucosa vaginal para a absoro do medicamento.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: tratamento tpico para infeco ou inflamao, preparar para cirurgias dos rgos reprodutores, induo
do trabalho de parto.
Contraindicao: pacientes com leses na mucosa vaginal, paciente em perodo menstrual.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Retirar ou diminuir a secreo fisiolgica que protege o canal vaginal.

5-MATERIAL:
Medicamento prescrito, bandeja, material para higiene ntima, aplicador vaginal, biombo, luva de procedimento, gaze,
papel higinico, comadre, absorvente higinico.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02- Reduzir transmisso de microrganismos;

03- Levar a bandeja com o medicamento para o quarto


da paciente;

04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 04- Reduzir ansiedade, propiciar cooperao e preservar
procedimento. Sendo necessrio, isolar o leito com a privacidade do paciente;
biombo;

05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faa higiene 05-Promover o auto cuidado;
ntima, ou fazer a higiene para a paciente, caso ela
esteja acamada;

150
Aplicao de creme vaginal e vulos

06- Calar luvas e lubrificar o aplicador; 06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os
fluidos corporais e reduzir frico e trauma;

07- Colocar o paciente em posio ginecolgica; 07- Facilitar o acesso ao local de aplicao;

08- Introduzir o aplicador na vagina com medicamento


(creme, vulo)cerca de 5 cm. Pressionar o mbolo;

09- Retirar o aplicador e solicitar a paciente que 09- Proporcionar melhor efeito teraputico;
permanea deitada por 15 minutos;

10- Colocar absorvente ntimo se necessrio; 10-Proteger o roupa ntima;

11- Retirar o material do quarto deixar a paciente 11- Manter o ambiente em ordem e demonstrar
confortvel; preocupao com o seu bem estar;

12- Retirar e descartar as luvas;

13- Higienizar as mos; 13- Reduzir transmisso de microrganismos;

Lavagem Vaginal

06-Calar luvas de procedimento; 06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
Corporais;
07-Colocar o paciente em posio ginecolgica;

08- Introduzir a sonda na vagina (+/- 6 cm);

09-Abrir a pina e deixar escorrer a soluo prescrita


fazendo movimentos rotatrios com a sonda;

10-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre


at o retorno de todo lquido;

11-Secar o perneo com papel higinico e retirar a


comadre;

12-Retirar o material do quarto, deixar a paciente 12- Manter o ambiente em ordem;


confortvel;

13-Higienizar as mos; 13- Reduzir transmisso de microrganismos;

14-Checar o procedimento; 14- Informar que a ao foi realizada;

15-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
.

151
7-RECOMENDAES:
Se possvel, administrar as medicaes na hora de deitar, quando a cliente encontra-se reclinada
Os aplicadores vaginais so de uso individual e descartveis. Podem ser lavados com gua e sabo aps o uso
eventualmente.
Sempre que possvel, a paciente deve fazer a aplicao.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.

152
MEDICAO VIA VENOSA

1-FINALIDADE:
Administrao da droga diretamente na veia para se obter ao imediata.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: quando h necessidade de ao imediata da medicao, necessidade de infuso de grande volume,
administrao de solues irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via.
Contraindicao: administrao de solues oleosas, contendo cristais visveis em suspenso e destinadas a outras vias
de administrao.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Risco de reaes alrgicas e intoxicaes, choque, embolia gasosa, flebite, esclerose da veia, hematoma, infiltrao
medicamentosa, abscesso.

5-MATERIAL:
Bandeja, medicamento prescrito, luvas de procedimento, garrote, bolas de algodo com lcool 70%, seringa, cateter,
diluente, agulha(para aspirar), etiqueta/fita adesiva, adesivo hipoalergnico/esparadrapo.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismo;

03- Identificar as etiquetas (nome, leito, medicamento, 03-Para garantir que o medicamento seja dado pessoa,
dosagem, via e diluio); via e dosagem certas;

04- Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 04- Remover sujidades/microrganismos;

05-Diluir os medicamentos, se necessrio, para obter a


dose prescrita;

06-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 06- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

07- Colocar o paciente na posio mais adequada ao


procedimento;

08-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 08- Reduzir a transmisso de microrganismo e


proporcionar barreira fsica entre as mos e
os fluidos corporais;

153
ADMINISTRAO POR PUNO VENOSA:

09-Realizar a puno (ver pgina 187);

10-Conectar a seringa que contm a medicao ao cateter


venoso instalado;

11-Tracionar o mbolo da seringa at que flua uma


pequena quantidade de sangue;

12-Soltar o garrote;

13-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado;

14-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor, 14-Evitar possveis complicaes tais como abscessos,
desconforto ou alteraes no paciente; flebites, tromboflebites, que so as infeces mais
comuns decorrentes da injeo por via endovenosa e
evita recontaminao por bactrias da pele;

15-Retirar a agulha com um movimento nico e gil 15- Evitar a formao de hematoma;
comprimindo o local com algodo seco;

16-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o 16-Identificar possveis intercorrncias;


em repouso;

17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 17- Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes;
cortantes em recipiente apropriado;

18-Retirar as luvas e higienizar as mos; 18-Reduzir transmisso de microrganismos;

19-Checar o procedimento; 19-Informar que a ao foi realizada;

20-Fazer anotao de enfermagem colocando o local 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


onde foi feito a aplicao ou qualquer intercorrncia. Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

ADMINISTRAO POR ACESSO VENOSO J


INSTALADO:

01-Repetir itens 01 a 08;

02-Limpar externamente a conexo do acesso venoso com 02- Remover os microrganismos colonizantes e
lcool a 70%; evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso,
durante o procedimento;

03-Conectar a seringa com medicao ao acesso venoso;

04-Bloquear o acesso do soro durante o perodo de


administrao do medicamento;

154
05-Tracionar o mbolo da seringa at que reflua uma
pequena quantidade de sangue;

06-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado;

07-Retirar a seringa, recolocar a proteo do cateter


venoso ou reconectar o equipo no cateter, restabelecer
a infuso de soro e rever o gotejamento ou fazer a
salinizao do cateter;

08-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor,


desconforto ou alteraes no paciente;

09-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o 09-Identificar possveis intercorrncias;


em repouso;

10-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes;
cortantes em recipiente apropriado;

11- Retirar as luvas e higienizar as mos; 11-Reduzir transmisso de microrganismos;

12-Checar o procedimento; 12-Informar que a ao foi realizada;

13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

155
7-RECOMENDAES:
A medicao administrada por esses mtodos geralmente produz efeito rpido, de modo que o cliente deve
ser monitorado em relao ao aparecimento de reaes adversas, tais como arritmia cardaca e anafilaxia.
A observao do local da puno deve ser rigorosa, o extravasamento intravenoso (infiltrao) para o tecido
subjacente poder trazer srias complicaes para o paciente.
Ao retirar o dispositivo intravenoso, deve-se pressionar o local com bola de algodo seco por 2 minutos.
Calibre dos dispositivos:
Adulto escalpe: 19G, 21G, 23G
Cateter flexvel: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G
Criana escalpe: 25G, 27G
Cateter flexvel: 22G, 24G
Em caso de dor, edema ou de flebite, interrompa a infuso imediatamente e retire o dispositivo.
Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexes Y).
Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/solues a serem utilizados.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan,
2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007.

156
MENSURAO DA PRESSO ARTERIAL

1-FINALIDADE:
Identificar alteraes dos padres de normalidade e indicar variaes individuais de nveis pressricos para conduzir o
tratamento.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Realizar diariamente em todos os pacientes internados, principalmente nos que se encontram em estado de
alto risco, unidades de emergncia e cuidados intensivos.
Contraindicao: No medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP), acessos venosos, leses como:
infiltraes, edemas, extravasamentos e fstulas arteriovenosas. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a presso
arterial (PA) no membro do lado da mastectomia.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
No procedimento tcnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados
de forma frouxa ou apertado, manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente, membro posicionado de maneira
incorreta e sons inaudveis.
Registro da presso arterial quando o som for duvidoso ou no perceptvel.
Agravamento do quadro clnico por registro incorreto.

5 MATERIAL:
Estetoscpio, esfigmomanmetro, algodo, lcool 70%.

6 DESCRIO DA TCNICA:

MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Reunir o material necessrio e levar para junto do


paciente;

03-Certificar que o estetoscpio e esfigmomanmetro estejam


ntegros e calibrados;

04- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

05- Colocar o paciente em repouso, com o brao livre de 05- Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de
roupas, relaxado e mantido no nvel do corao apoiado elevao da presso sangunea por estresse ou
e com a palma da mo para cima com o cotovelo desconforto;
ligeiramente fletido;

06- Identificar o manguito adequado, realizar assepsia das 06-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
olivas e diafragma do estetoscpio com algodo atividade antimicrobiana;
embebido em lcool 70%;

157
07-Colocar o manguito no membro, ajustando-o 2 a 3 cm 07-Evitar erro de medio;
acima do fossa cubital sem deixar folgas;

08- Palpar a artria radial, fechar a vlvula da pera e 08-O ponto em que o pulso desaparece, uma estimativa
insuflar o manguito enquanto continua palpar a artria. da presso sistlica. Para identificar com exatido o
Anotar o ponto no manmetro em que o pulso primeiro som de Korotkoff, o manguito precisar estar
desaparece; inflado a uma presso acima do ponto em que o pulso no
pode mais ser sentido;

09- Desinsuflar o manguito lentamente;

10- Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito 10- Tempo necessrio para diminuio da congesto
novamente; venosa;

11-Colocar o diafragma do estetoscpio sobre a artria


braquial e colocar o manmetro em posio de leitura;

12-Manter o diafragma do estetoscpio firme sobre o pulso


braquial e insufle o manguito gradualmente at o valor
da PAS estimada pelo mtodo palpatrio, e continue
insuflando at 20-30 mmHg acima desta presso;

13- Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 2-


4 mmHg/seg., identificando pelo mtodo auscultatrio a
PAS (1 som audvel) e a PAD (ltimo som);

14-Desinsuflar totalmente o manguito;

15-Repetir o procedimento, se necessrio, aps aguardar de 15- Tempo suficiente para permitir a circulao do sangue;
1-2 minutos;

16-Retirar o manguito do brao do paciente;

17-Realizar novamente assepsia das olivas e diafragma do 17-Reduzir a transmisso de microrganismos;


estetoscpio;

18- Higienizar as mos; 18-Reduzir a transmisso de microrganismos;

19- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

158
MEDIDA DE PRESSO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir o material necessrio e levar para junto do 01- Promover eficincia na organizao do tempo;
Paciente;

02-Explicar o procedimento ao paciente; 02- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

03-Higienizar as mos; 03- Reduzir a disseminao de microrganismos;

04-Colocar o manguito no membro, ajustando-o acima da


fossa popltea;

05-Fechar a vlvula da pera; 05-Prevenir o escape de ar bombeado;

06-Insuflar o manguito at que a pulsao na artria pare e 06-Prever uma presso sistlica estimada;
possa ser feita a verificao da PAS neste ponto(mtodo
palpatrio);

07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.; 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguneo;

08-Posicionar o diafragma do estetoscpio levemente 08-Garantir uma verificao precisa;


sobre o local da artria popltea;

09-Insuflar o manguito a uma presso de at 30 mmHg a 09-Facilitar a identificao dos sons de Korotkoff na fase I;
mais do que o ponto em que o pulso anteriormente
desapareceu;

10- Desinsuflar lentamente o manguito;

11- Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro rudo e onde


foi ouvido o trmino ou modificao deste rudo claro;

12- Repetir o procedimento, se necessrio;

13- Desinsuflar totalmente o manguito e retir-lo do brao


do paciente;

14- Realizar assepsia das olivas e diafragma do 14-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio com
estetoscpio e guardar o material; atividade antimicrobiana;

15- Higienizar as mos; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos;

16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio, 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos
enfatizando que a aferio foi em membro inferior. 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

159
7-RECOMENDAES:
Os valores anotados so denominados de presso sistlica (tenso Mxima) e presso diastlica (tenso mnima).
Valores normais: (so variveis segundo o sexo e a idade)
Para adultos:
Tenso mxima ou sistlica = entre 90 e 130 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre 60 e 85 mmHg
Para crianas:
Tenso mxima ou sistlica = entre 60 e 90 mmHg
Tenso mnima ou diastlica = entre30 e 60 mmHg
Para garantir uma leitura precisa, a largura do manguito dever ser 40% da circunferncia do ponto mdio do
membro no qual est sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o dimetro do mesmo local). O
comprimento do manguito dever ser equivalente a 80% da circunferncia do ponto mdio do membro.
Se for uma mensurao inicial, faa a medida da presso em ambos os braos. Passe a medir a presso no brao
cujo valor foi o maior detectado.
Durante verificao da presso sangunea na coxa, a medida sistlica tende a ser 10-40 mmHg superior quela
obtida nos braos, mas a medida diastlica similar.

CONSIDERAES EM PEDIATRIA:
1. A largura da bolsa inflvel do manguito deve obedecer padronizao AHA, que recomenda que a largura da bolsa
inflvel seja equivalente a 40% da circunferncia do brao, e que o seu comprimento seja o dobro da largura. Estes
tamanhos guardam uma boa correlao com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial).
2. A presso arterial ser subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada
quando for mais estreita.

8-REFERNCIAS:
1.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade. Manual de ateno
ao idoso da rede da SES-DF. Braslia, 2006.
2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
5.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
6.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

160
MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)

1-FINALIDADE:
Diagnstico e tratamento dos diversos tipos de choque.
Fornecer parmetro de controle para o volume de infuso, quando se faz necessrio administrar lquidos ou sangue em
grandes quantidades ou com muita rapidez.
Proporcionar informao para o reconhecimento de distrbios hemodinmicos como o da volemia, e a capacidade da
bomba cardaca em impulsionar o sangue.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Cirurgia cardaca, cirurgia neurolgica, doenas renais, trauma, choque hemorrgico, choque sptico,
hipovolmico e cardiognico, avaliando a pr-carga e o retorno venoso sistmico.
Contraindicao: quando o cateter venoso central no estiver adequadamente posicionado (localizao central: ostio de
trio direito).
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado, posicionamento incorreto do paciente, cogulo no cateter,
cateteres excessivamente finos ou de alta complacncia; presena de bolhas de ar no sistema, cateteres dobrados ou com
pontos de estrangulamento; cateteres e conexes com vazamentos, ponto zero de referncia inadequadamente posicionado;
contaminao por quebra da tcnica assptica.

5-MATERIAL:
Rgua de nvel e milimetrada (rgua graduada), equipo para PVC, torneira de 3 vias ou extensor multivia, esparadrapo,
suporte de soro, fita graduada e adesiva, SF 0,9% ,suporte de soro e nivelador.

6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio e reunir todo o material; 01-Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

03- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser 03- Diminuir a ansiedade propiciando a cooperao;
realizado o procedimento;

04- Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiolgico


preenchendo todo o sistema;

05-Com a rgua de nvel, encontrar a linha "zero" de


referncia (ver RECOMENDAES) e
marque no suporte de soro a altura encontrada na linha
"zero";

06- Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de


soro, comeando no n. 0, deixando-a completamente
estendida;

07- Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do


equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita
graduada;

161
08- A via mais longa do equipo de PVC ser conectada ao
paciente. As duas vias curtas, sero fixadas junto fita
graduada;

09- Realizar assepsia nas conexes com lcool 70%;

10- Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central


por meio de uma torneirinha ou diretamente;

MENSURAO DA PRESSO VENOSA CENTRAL

01-Seguir os passos para se encontrar o valor ponto zero de


referncia da PVC;

02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da


coluna graduada com soluo fisiolgica;

03-Fechar a torneirinha do soro de manuteno/medicao e 03-Outras infuses alteram o valor real da PVC;
abrir a via do soro da PVC para o paciente;

04-Observar a queda da coluna dgua at a oscilao se


estabilizar;

05-Considerar o limite inferior da oscilao e contar os pontos


tendo como referencia o ponto zero, previamente marcado;

06-Fechar a via da PVC, isolar o sistema protegendo a


extremidade para no contaminar. Tambm proteger a via do
cateter utilizado e abrir a do soro de manuteno/medicao;

07-Identificar o suporte de soro, frasco de soro, equipo com o


nome do paciente se for verificar novamente;

08-Posicionar o paciente de maneira confortvel; 08-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;
09- Orientar sinais e sintomas de possveis alteraes de PVC
e comunicar ao enfermeira(o);

10-Retirar o material do quarto e higienizar as mos; 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a


transmisso de microrganismos;
11-Encaminhar o material ao expurgo e higienizar as mos;

12-Checar procedimento; 12-Informar que a ao foi realizada;


13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 13- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

162
7-RECOMENDAES
Utilizar tcnica assptica para manuseio do sistema. Os cateteres centrais so mais suscetveis a contaminao do que as
punes perifricas, portanto, a manipulao inadequada constitui alto risco de infeco hospitalar.
Valores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de HO.
Os valores obtidos na mensurao da PVC so dados importantes para a continuidade da teraputica do paciente e so
comparados com a medida anterior. Por isso importante que seja utilizado um mesmo mtodo para achar o nvel zero,
isto , o nvel zero deve permanecer o mesmo. Pois, erro de nivelamento acima do ponto zero d valores falsamente
baixos e erro de nivelamento abaixo do nvel zero d valores falsamente altos.
Toda vez que for medir a PVC aconselhvel medir tambm a PA, e verificar o dbito urinrio do paciente e anotar o
resultado no relatrio de enfermagem, uma vez que estas informaes so estreitamente relacionadas.
O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendaes da CCIH e sempre que necessrio.
Havendo, no momento da aferio da PVC, outras solues correndo no mesmo acesso venoso central, deve-se fechar
todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao trmino da aferio, retorne o gotejamento normal das outras infuses
(caso existam).
A PVC um dado extremamente til na avaliao das condies cardiocirculatrias de pacientes em estado crtico desde
que analisadas suas limitaes, deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possvel associada a outros
parmetros clnicos e hemodinmicos.
Normalmente a coluna d'gua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respirao do paciente. Caso isso no
ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou no totalmente prvio.

ENCONTRANDO O PONTO ZERO DE REFERNCIA DA PVC:


Coloca-se o paciente em decbito dorsal horizontal a 0, excees devero ser discutidas entre a equipe e anotadas. O
nvel "zero do paciente" ou eixo flebosttico ser obtido atravs do cruzamento de duas linhas imaginrias:
linha 1- Perpendicular base do leito do paciente passando pelo 4 espao intercostal (no nvel de juno da costela
com o externo);
linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar mdia do paciente;
Uma vez determinado este ponto, uma rgua de nvel dever ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar
mdia no 4 espao intercostal do paciente at a escala graduada fixada no suporte de soro, observando que nmero se
encontra diante da escala do equipo de PVC. ( O nvel "zero" deve ser checado a cada medida hemodinmica para se
manter uma referncia constante entre todas as medidas, pois h fatores que interferem no valor real da PVC tais como:
camas que tem regulagem de altura, suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia, mudana de posio
no leito, movimentao excessiva, movimentos respiratrios amplos e laboriosos, pacientes conectados a respiradores
mecnicos com presso inspiratria ou PEEP, pois haver diminuio do retorno venoso e consequentemente nveis
alterados de PVC).
possvel admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decbito dorsal com elevao da cabeceira em
at 30, sem repercusses hemodinmicas importantes, se consideradas as mesmas referncias anatmicas . Porm, devido
mobilizao do paciente e da cabeceira da cama torna-se difcil reproduzir medidas nas mesmas exatas posies, sendo
obrigatrio, portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Srio Libans. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar
(TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). So Paulo,2003. Disponvel em:
<http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp.pdf>. Acesso
em: 06 out. 2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

163
MONITORIZAO CARDACA

1-FINALIDADE:
Avaliar, registrar e monitorizar a conduo eltrica do corao, fornecendo dados para a conduta teraputica.

2-INDICAO/ CONTRAINDICAO:
Para pacientes hemodinamicamente instveis;
Patologias cardacas;
Distrbios da conduo e em risco de sofrer arritmias;
Controle rigoroso da frequncia cardaca.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Reao alrgica no local do eletrodo.
Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele.
Trax com grande quantidade de pelos.

5-MATERIAIS:
Tricotomizador eltrico ou tesoura (se necessrio), gaze, pano seco, eletrodos, lcool a 70%, monitor cardaco, cabo e fios
de derivao.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conectar o monitor na tomada e ligar;

02- Inserir o cabo de modo adequado ao monitor

03-Fazer a conexo das derivaes ao aparelho. Pode-se usar um


sistema de 3 ou 5 derivaes;

04- Higienizar as mos; 04-Reduzir a transmisso de microrganismos;

05- Explicar o procedimento ao paciente e expor o trax; 05- Reduz ansiedade e propicia cooperao;

06- Em caso de necessidade, fazer tricotomia de uma rea de 06- Permitir melhor condutividade;
cerca de 10 cm de dimetro em torno do local de cada
eletrodo;

07- Fazer higiene da rea com compressa ou gaze com lcool a 07- Remover secrees cutneas que possam
70%; interferir no funcionamento do eletrodo;

08- Promover abraso da rea seca friccionando-a rapidamente 08- Para remover clulas cutneas mortas e
at avermelhar; promover melhor contato eltrico com as
clulas vivas

09- Remover a cobertura do eletrodo com gel, certificando-se de 09- Para garantir boa adeso e vedao;
que o gel est mido e colocar os eletrodos no paciente,

164
pressionando firmemente seguindo as recomendaes de cor
ou abreviatura grifadas nos mesmos;

10- Conectar os eletrodos ao cabo do monitor;

11- Verificar se todas as funes esto corretas;

12- Acionar a tecla correspondente derivao desejada;

13- Deixar acionada a tecla de alarme do monitor, estabelecendo


parmetros mximo e mnimo;

14- Observar o traado e o ritmo da frequncia cardaca do


paciente;

15- Deixar o paciente confortvel no leito;

16- Higienizar as mos; 16-Reduzir a transmisso de microrganismos;

17- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Deveres).

7-RECOMENDAES:
Ao posicionar os eletrodos, evitar reas com presena de curativos ou leses, salincias sseas, locais peludos,
reas de aplicao das placas do desfibrilador ou reas para compresso torcicas.
Observar e ficar atendo s mudanas do traado. Neste caso, verificar se os eletrodos esto bem posicionados e se
no ocorreu desconexo do cabo e dos eletrodos.
Inspecionar o gel dos eletrodos, verificando se est com umidade adequada. Se estiver seco, descarte o eletrodo e
substitua-o.
Avaliar a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade.
Ao trocar os eletrodos, fazer limpeza da pele com gua e sabo, removendo todo o gel de conduo eltrica.
Quando soar o alarme do monitor, o enfermeiro deve avaliar o estado clnico do paciente, para verificar se o problema
uma arritmia verdadeira ou uma disfuno do sistema de monitorizao.
Certifique-se de que todos os equipamentos eltricos e todas as tomadas estejam aterrados, para evitar choques
eltricos e interferncias. Do mesmo modo, assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco, para evitar choques
eltricos.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

165
OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL

1-FINALIDADE:
Fornecer a quantidade adequada de oxignio atravs de um cateter nasal.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Pacientes com leve dispneia, ps-cirrgicos com perda sangunea alta, e os que possuem doenas pulmonares
crnicas (DPOC).
Contraindicao: Capacidade vital reduzida com respirao profunda e necessidade de maior suporte de oxignio.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Ressecamento da mucosa nasal;
Leso por presso no lbulo da orelha.
5-MATERIAIS:
Cateter nasal, umidificador, extenso de ltex, fluxmetro, gua destilada, luva de procedimento, fonte de oxignio.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Conferir a prescrio; 01-Evitar erros;

02-Higienizar as mos; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

03-Reunir todo o material necessrio; 03- Organizao e o controle eficiente do tempo;

04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 04-Diminuir a ansiedade, reduzindo o consumo de O e
procedimento; aumentando a cooperao;

05-Preencher o umidificador com gua destilada at o 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas
nvel mximo; nasais e orais e secrees nas vias areas;

06- Conectar o umidificador rede de oxignio atravs do


fluxmetro;

07- Conectar a extenso de silicone do cateter no


umidificador de oxignio;

08- Calar as luvas de procedimento; 08-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

09- Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar a


faixa elstica/cordo em torno da cabea para prender
o cateter firmemente, mas de maneira confortvel;

10- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de oxignio 10-Garantir o aporte de oxignio prescrito;
em litros por minuto, de acordo com a prescrio mdica;

11-Checar o procedimento; 11-Informar que a ao foi realizada;

166
12- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
O uso de oxignio por perodos prolongados, seja por cateter, ou por mscara facial, deve ser feito com prescrio
mdica.
A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que esto recebendo oxignio: perfuso
perifrica, frequncia respiratria e cardaca, alteraes de presso sangunea, e rebaixamento do nvel de conscincia.
O oxignio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias areas e das secrees
Os umidificadores devero ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente.
A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
3. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

167
OXIGENOTERAPIA POR MSCARA DE VENTURI

1-FINALIDADE:
Melhorar a oxigenao atravs do fornecimento de concentraes de oxignio (24 a 50%) precisas, seguras e controladas.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: para pacientes que dependem de um drive respiratrio em funo de hipxia (como na doena pulmonar
obstrutiva crnica).
Contraindicao: pacientes com claustrofobia e leses de face.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRTICOS:
Intoxicao por concentrao elevada de O2;
Ressecamento de crnea, mucosa oral;
Sensao de sufocamento;
Desconforto.

5-MATERIAIS:
Bandeja, mscara, extensor de silicone, traqueia, fonte de oxignio, fluxmetro, umidificador, gua destilada, diluidores
coloridos para diferentes concentraes( 24%, 28%, 31%, 35%, 40% e 50%) e adaptador para nebulizao.
.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Conferir prescrio, reunir todo o material e levar junto ao 02-Evitar erros, organizao e o controle eficiente
paciente; do tempo;

03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

04- Colocar o paciente em posio de Fowler;

05- Adaptar a mscara traqueia e esta ao diluidor colorido, de


acordo com a prescrio mdica;

06- Ajustar o adaptador de nebulizao ao diluidor colorido 06- O adaptador de nebulizao evitar que a entrada de
escolhido, mesmo que a nebulizao no tenha sido ar do tubo seja ocluda pela roupa de cama ou pelo
prescrita; prprio corpo do paciente:

07- Preencher o umidificador com gua destilada estril at o


nvel mximo;

08- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio;

09- Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o 09- Garantir o aporte de oxignio prescrito;
fluxmetro de acordo com a prescrio mdica;

168
10- Colocar a mscara de venturi sobre o nariz, a boca e o 10- Mscara frouxa ou mal encaixada resultar em
queixo do paciente delicadamente, ajustando o elstico na perda de oxignio e valor teraputico diminudo;
parte posterior da cabea;

11-Deixar o paciente em confortvel; 11- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

12-Recolher o material; 12- Manter o ambiente em ordem;

13- Higienizar as mos; 13- Reduzir a transmisso de microrganismos;

14-Checar o procedimento; 14-Informar que a ao foi realizada;

15- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
As mscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxignio penetre na mscara facial atravs de um orifcio, misturando-o
com o ar ambiente para fornecer uma concentrao desejada. Estas Mscaras precisam estar bem ajustadas face, para se
obter o resultado desejado.
Em caso de insuficincia respiratria, deve-se preparar material para intubao endotraqueal. Em algumas situaes, a
oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto recuperando-se de anestesia ou em
pacientes com traqueostomia recente, com o objetivo de fornecer aporte de oxignio.
A gua destilada, utilizada para umidificao, dever ser trocada na sua totalidade e no apenas ser completada a cada 24
horas.
8-REFERNCIAS:
1. AEHLERT, Brbara. ACLS, advanced cardiac life support. Rio de janeiro: Elsevier, 2007.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. POTTER, Patrcia A.; ANNE, Griffin P. Fundamentos de enfermagem, Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
5. SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 2001.
6. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.

169
OXIGENOTERAPIA POR MSCARA FACIAL

1-FINALIDADE:
Melhorar a oxigenao, a perfuso tecidual e corrigir a acidose respiratria.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: Reduzir o esforo respiratrio em emergncia respiratria ou cardaca, pacientes com demanda metablica alta
(politraumatizado, queimaduras ou febre alta), para melhorar os nveis alveolares de oxignio.
Contraindicao: pacientes com claustrofobia e leses de face.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Intoxicao por concentraes altas de oxignio, ressecamento da crnea e mucosa oral, sensao de sufocamento, lceras
de presso em face e orelhas, ressecamento de secrees devido a umidificao inadequada.

5-MATERIAIS:
Traqueia ou extenso de ltex, mscara, fluxmetro, gua destilada, cadaro, fonte de oxignio, umidificador.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio mdica; 01-Evitar erros;

02- Higienizar as mos; 02-Reduzir a transmisso de microrganismos;

03- Reunir todo o material necessrio; 03-Organizao e o controle eficiente do tempo;

04- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 04-Reduzir ansiedade, reduzindo o consumo de oxignio e
procedimento; propiciar cooperao;

05- Colocar o paciente em posio de Fowler; 05-Promover ventilao ideal;

06- Preencher o umidificador com gua destilada estril at 06-Prevenir a desidratao das mucosas;
o nvel mximo;

07- Conectar o umidificador no fluxmetro de oxignio;

08- Conectar a extenso de silicone da mscara no


umidificador de oxignio;

09- Abrir o fluxmetro que regula a quantidade de 09- Garantir o aporte de oxignio prescrito;
oxignio em litros por minuto, de acordo com a
prescrio mdica, certificando-se de sua
permeabilidade;

10- Colocar a mscara sobre o nariz, a boca e o queixo do 10- Sem boa vedao, o ar ambiente diluir o oxignio,
paciente delicadamente, se necessrio colocar gaze impedindo a administrao da concentrao prescrita;
entre a mscara e a face para garantir boa vedao;

170
11- Ajuste a faixa elstica em torno da cabea para prender
a mscara firmemente, mas de maneira confortvel;

12- Observar o paciente por alguns minutos e verificar a 12- A frequncia e o padro respiratrios do paciente, a cor
presso arterial, frequncia cardaca e frequncia e qualquer outra observao, indicam a eficcia da
respiratria; oxigenoterapia;

13- Manter o ambiente em ordem;

14- Higienizar as mos; 14-Reduzir a transmisso de microrganismos;

15- Checar o procedimento; 15-Informar que a ao foi realizada;

16- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado o material para intubao endotraqueal.
Em algumas situaes, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que esto se recuperando
de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente.
As mscaras, traqueias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo
desinfetante. O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas.
O oxignio deve ser tratado como uma medicao, pois tem efeitos colaterais perigosos, como atelectasia ou
toxicidade(Thompson,2002).
O enfermeiro dever checar rotineiramente as prescries mdicas e verificar se o paciente est recebendo a
concentrao de oxignio prescrita.
Avisos de inflamvel devero ser colocados nas unidades pois, o oxignio um gs altamente combustvel. Embora
no queime ou cause espontaneamente uma exploso, pode facilmente iniciar um incndio se entrar em contato com
uma fasca de chama aberta ou de equipamento eltrico.
As mscaras podem dar sensao de sufocao, e o paciente necessita de frequente ateno e tranquilizao.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al, Procedimentos e Protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
5. TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.

171
PREPARO DO LEITO COM PACIENTE

1-FINALIDADE:
Manter o leito limpo e o conforto do paciente.

2 - INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: diria ou sempre que necessrio.
Contraindicao: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instveis.

3 - RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4 - RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Abraso de pele.

5 - MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 1 forro mvel, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado. Protetor impermevel se necessrio.

6 DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01- Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Explicar o procedimento ao paciente, observando que 02- Minimizar a ansiedade e promover cooperao;
pedir a ele para virar-se para um lado ou rolar por
cima dos lenis;

03- Calar as luvas; 03- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os


fluidos corporais;
04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma
superfcie seca e limpa (mesa, cadeira ou carrinho) na
ordem de uso: lenol do colcho, traado,
protetor impermevel, fronha, lenol comum,
coberta e cobertor;

05- Colocar a cama na posio horizontal e cobrir o 05/06 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e
paciente com lenol limpo; problemas posturais;

06- Dobrar a coberta ou cobertor, caso pretenda reutiliz-


los, e colocar sobre uma superfcie limpa e seca,
caso contrrio, colocar no hamper;

07- Posicionar o paciente no lado oposto da cama, em 07-Virar o paciente em decbito lateral d espao para
decbito lateral e de costas para voc. Certificar-se de colocar a roupa de cama limpa. A grade lateral garante que
levantar a grade lateral em frente a ele. Ajustar um o paciente no cair da cama e o ajuda a mover-se;
travesseiro sob a cabea dele;

08- Enrolar os lenis inferiores sujos o mais prximo


possvel ao paciente (primeiro o traado, depois o
lenol de forro) e prender as roupas de cama sob as
ndegas, costas e ombros do paciente. Se necessrio,

172
limpar o colcho com soluo antissptica e secar
antes de colocar os lenis limpos;

09- Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da


cama (lenol, traado s/n, protetor impermevel s/n),
desenrolando-os na direo do paciente, prender as
bordas, que esto na direo em que voc se encontra,
em baixo do colcho e manter o lenol esticado;

10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direo sobre


as camadas de roupa de cama. Levantar a grade
lateral (de frente para o paciente) e v para o outro lado
da cama;

11- Abaixar a grade lateral. Ajudar o paciente a se


posicionar no outro lado, por cima dos lenis;

12-Remover os lenis usados dobrando-os em uma


trouxa ou em um quadrado, com a parte suja voltada
para dentro e colocar no hamper;

13-Esticar o lenol limpo, desenrolando-o e esticando-o a


partir da lateral do colcho da cabeceira para os ps da
cama e fixar sob o colcho;

14-Esticar o traado s/n e o protetor impermevel s/n, 14/17- Manter o ambiente em ordem;
prendendo-os sob o colcho;

15- Prender as pontas do lenol dobrando-as sobre os


quatro lados do colcho, de modo que o lenol de
baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama;

16- Posicionar o paciente na cama confortavelmente,


conforme recomendado;

17- Colocar o lenol superior, o cobertor (se houver) e a


colcha;

18- Arrumar o lenol de cobrir, coberta e cobertor juntos. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de
Fazer uma dobra virando a ponta do lenol de cobrir quedas;
por cima da coberta e cobertor. Levantar a grade
lateral;
19- Trocar a fronha;

20- Deixar a unidade em ordem;

21- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao


expurgo;

22- Encaminhar o carrinho ao local de origem;

23- Lavar as mos. 23-Reduzir transmisso de microrganismo.

173
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito.
Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados.
Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis esticados para prevenir abrases de pele.
Manter o leito limpo de sujidades ou resduos alimentares.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

174
PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO

1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente ps-cirrgico.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: Sempre que houver a necessidade de internao de um paciente em ps-operatrio imediato.
Contraindicao: no existe contraindicao quanto a esse procedimento.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Abraso de pele.

5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, suporte de hamper completo, 2 lenis, 2 forros mveis, 1 cobertor e 1 fronha.
Suporte de hamper com saco de hamper trocado.
6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Calar as luvas; 02-Proporcionar barreira fsica entre as mos e os


fluidos corporais;

03- Retirar a roupa de cama suja e coloc-la no hamper; 03- Evitar propagao de partculas no meio ambiente;

04- Reunir todo o material, colocando-o no carrinho de 04-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
banho, que ficar prximo de quem vai iniciar a tempo;
tcnica;

05- Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lenol 04/05- Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e
de baixo, forro mvel (SN) fronha, lenol comum, problemas posturais.
cobertor;

06- Estender o lenol sobre o colcho, fazendo o canto


da cabeceira, parte dos ps e lateral da cama;

07- Colocar o forro mvel, fixando-o sob o colcho;

08- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na 08- Promover conforto ao paciente e economizar o uso
cadeira; de roupa de cama;

09- Estender o lenol de cima, de forma longitudinal da


cabeceira aos ps da cama, puxar do lenol para a
lateral da cama;

10- Estender o cobertor de forma longitudinal, deixando


cair sobre a lateral da cama, completar a
arrumao do outro lado;

175
11- Passar para o lado oposto, esticar o forro mvel e
fix-lo sob o colcho;

12- Esticar o lenol de cima e o cobertor.

13- Completar a arrumao da cama, fazendo vira no 13/14- Proporcionar um leito agradvel;
lado da cabeceira e ps de +/ - 50 cm.

14- Fazer dobra em formato de leque do lado da


cabeceira e dos ps, dobrar em formato de rolo at a
outra lateral.

15- Deixar a unidade em ordem.

16- Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao


expurgo.

17- Realizar limpeza no carrinho de banho com lcool a 17/20- Manter o ambiente em ordem;
70%.

18- Encaminhar o carrinho ao local de origem

19- Orientar paciente/acompanhante a manter os lenis


esticados para prevenir abrases de pele.

20- Manter o leito limpo de sujidades ou resduos


alimentares.

21- Higienizar as mos. 21- Reduzir transmisso de microrganismos.

7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel com a roupa suja ao retir-la do leito e na arrumao do leito.
Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

176
PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE

1-FINALIDADE:
Preparar o leito para o recebimento do paciente.

2 INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: sempre que houver a necessidade de internao de um novo paciente.
Contraindicao: no existe contraindicao quanto a esse procedimento.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4MATERIAL:
Luvas de procedimento, 2 lenis, 1 forro mvel (s/n), 1 cobertor, colcha e 1 fronha, suporte de hamper com saco de
hamper trocado.

5-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01 - Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02 - Calar as luvas; 02- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os


fluidos corporais;

03- Reunir as roupas de cama limpas, levar para o 03 - Com o objetivo de evitar desperdcio de energia e
quarto e colocar sobre uma superfcie seca e limpa problemas posturais;
(mesa, cadeira ou carrinho);

04- Estender o lenol protetor do colcho, previamente


limpo, dobrando e prendendo as pontas sob o colcho
de modo que o lenol de baixo esteja esticado e sem
pregas sobre a cama;

05- Colocar a fronha no travesseiro e coloc-lo na


cabeceira;

06-Trabalhando do mesmo lado, colocar o lenol mvel


no tero central, fixando as laterais sob o colcho;

07-Centralizar a dobra longitudinal do lenol de cima e


abrir em camadas dobradas na direo de um dos lados
da cama;

08-Prender nos ps da cama a parte do lenol que sobrar;

09- Acrescentar o cobertor, conforme o desejo do paciente;

10 - Deixar a unidade em ordem; 10- Manter o ambiente em ordem;

11 Higienizar as mos as mos. 11- Reduzir transmisso de microrganismos.

177
7-RECOMENDAES:
Fazer o mnimo de movimentao possvel na arrumao do leito.
Usar da mecnica corporal e movimentos sincronizados.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

178
PREVENO DE LCERA DE PRESSO

1-FINALIDADE:
Manter integridade cutnea, contribuindo para a reduo das taxas de infeco e tempo de internao.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: a todos os pacientes debilitados, acamados, emagrecidos, cirurgias de grande porte ou ortopdicas, obesidade,
pacientes em coma e/ou entubados, e todos aqueles que aps avaliao, o enfermeiro julgar necessrio.
Contraindicao: no h.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente;
Falha na execuo da tcnica de mudana de decbito, aumentando as foras de atrito e consequente cisalhamento da pele
do paciente.
5-MATERIAL:
Material de higiene ntima, roupas de cama, coxins, creme hidratante, colcho piramidal(caixa de ovo), AGE, filme
transparente, algodo ortopdico, atadura de crepe, coxins ou almofadas.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrncia de lceras de presso;
est em risco de desenvolver lcera por presso;

02- Manter a pele limpa e hidratada; 02-O ressecamento cutneo prejudica a elasticidade da
pele tornando-a susceptvel ruptura;
03-Evitar gua quente e frico;

04-Evitar manter presso sobre a pele e sobre as 04-Evitar reduo do fluxo na pele associada diminuio
proeminncias sseas; significativa da temperatura e degenerao do tecido;

05-Realizar limpeza imediata aps evacuao e diurese; 05-Evitar irritao da pele;

06-Posicionar o paciente anatomicamente e de forma


confortvel;

07-Identificar leses, classific-las e instituir tratamento;

08-Manter lenis esticados e secos; 08-Evitar as dobras que geram pontos de presso e macerao;

09-Mudana de decbito de 2/2 horas (salvo


contraindicao mdica);

10-Mobilizar o paciente em lenol mvel(sem arrast-lo); 10-Evitar a frico e o cisalhamento da pele;

11-Trocar curativos de leses e estomas sempre que 11-O excesso de umidade torna a pele suscetvel de macerao;
estiverem saturados;

179
12- Colocar sentados os pacientes acamados, vrias 12-Proporcionar alvio de presso;
vezes ao dia, sempre que houver possibilidade (a cada
15 a 30 min, mud-lo de posio na poltrona,
levantando-o e sentando-o novamente);

13- Elevar a cabeceira do leito o mnimo possvel, se no 13-Evitar a frico e o cisalhamento;


houver contraindicao. Se necessrio, a elevao no
deve ultrapassar 30, se a condio clnica do paciente
permitir e pelo menor tempo possvel. Isto tambm se
aplica ao decbito lateral com auxlio de travesseiros e
coxins;

14-usar travesseiros e coxins; 14-Reduzir as reas de presso;

15-Aquecer as extremidades(se frias); 15-Evitar vasoconstrio e consequente isquemia;

16- Realizar movimentao passiva dos membros;

17-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Manter o paciente coberto com lenis, e descobrir somente as regies do corpo a serem examinadas.
Realizar treinamento e capacitao dos funcionrios quanto s tcnicas de mobilizao, posicionamentos adequados e
cuidados preventivos na utilizao de equipamentos e acessrios, conscientizando-os de sua importncia.
A aplicao da escala de Braden atividade exclusiva do enfermeiro.
A escala de Braden deve ser aplicada por ocasio da admisso de todos os pacientes das unidades de internao de adultos
e em crianas/adolescentes de 12 a 18 anos. No perodo de internao, deve ser realizada semanalmente e/ou a cada
mudana do estado clnico.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. FERNANDES, L. M. lcera de presso em pacientes crticos hospitalizados: uma reviso sistemtica da
literatura (Dissertao de mestrado). Universidade de So Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
2000. 168p.
3. FERNANDES, L. M.; CALIRI, M. H. L. Uso da escala de Braden e de Glasgow para identificao do
risco para lceras de presso em pacientes internados em centros de terapia intensiva. Rev. Latino-Am
Enfermagem. 2008, 16(6).
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. ROGENSKI, N. M. B.; KURCGANT, P. Incidncia de lceras por presso aps a implementao de um
protocolo de preveno. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2012, 20(2).
6. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu,
2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).

180
PUNO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA

1-FINALIDADE:
Obter amostras de sangue arterial atravs de puno percutnea para medir concentraes de oxignio, avaliar a ventilao
e o estado cido bsico do paciente crtico.
2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao:
analisar existncia de acidose ou alcalose metablica; acidose ou alcalose respiratria; saturao de oxignio e gs
carbnico; analisar para formular parmetros laboratoriais para um diagnstico diferencial.
pacientes com DPOC, edema pulmonar, SARA, infarto do miocrdio ou pneumonia;
durante episdios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano, reanimao de parada cardaca,
mudanas na terapia ou no quadro respiratrio e anestesia prolongada.
Contraindicao: paciente com distrbio de coagulao, ausncia de pulso central e comprometimento: do pulso ulnar e
do fluxo colateral atravs do arco palmar.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro e outros profissionais de sade (dentro de suas atribuies), com exceo de auxiliares e tcnicos de
enfermagem (Parecer COREN-DF n 008/2001).
4-RISCO / PONTOS CRTICOS :
Puno de veia e no artria;
Sangramento ou hematoma no local;
Prejuzo da integridade da pele;
Dor considervel (aps agulha tocar o peristeo);
Leso do vaso e nervo radial.

5-MATERIAL:
Bandeja, seringa, agulha descartvel de calibre reduzido, heparina sdica, luvas de procedimento, bolas de algodo, lcool
a 70%, gaze, rolha de borracha, etiqueta de identificao (se necessrio), oxmetro de pulso. Preferencialmente: seringa
prpria para gasometria.

6- DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01- Reunir todo material em uma bandeja; 01-Propiciar a utilizao eficiente do tempo;

02- Fazer etiqueta de identificao com nome, leito, 02-Evitar erros;


nmero de registro hospitalar, data e hora da coleta;

03- Higienizar as mos; 03-Reduzir transmisso de microrganismos;

04- Heparinizar o interior da seringa, tirando todo excesso 04-Evitar coagulao do sangue. O excesso pode
de heparina logo a seguir; diminuir o valor da pCO em cerca de 40% e pode alterar
o pH;

05- Explicar o procedimento para o paciente; 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

06- Calar as luvas de procedimento; 06- Proporcionam barreira fsica entre as mos e
os fluidos corporais;

07-Escolher o local da puno e aplicar uma toalha 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma
enrolada por baixo do punho do paciente; toalha enrolada, a artria radial se aproxima mais da
superfcie da pele, facilitando a puno;

181
08-Solicitar ao paciente que mantenha o brao imvel;

09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com


algodo embebido em lcool a 70%, em movimentos
circulares, do centro para as extremidades;

10- Manter o algodo seco ao alcance das mos;

11- Palpar a artria, colocando a ponta dos dedos 11- Determinar se a mo possui adequada irrigao
indicador e mdio sobre a mesma, definindo sua sangunea pela artria ulnar, em caso de dano ou
localizao; ocluso da artria radial;

12- Recomenda-se realizar o teste de Allen associado ao teste 12- Teste de avaliao de circulao contra colateral para
do oxmetro antes de puncionar a artria radial; minimizar o risco de complicaes circulatrias;

13- Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um


ngulo entre 45 a 90 graus;

14- Aplicar presso negativa com a seringa e recuar a agulha


lentamente (a entrada da agulha na luz arterial assinalada
pelo aparecimento de sangue pulstil no canho da agulha);

15- Colher a quantidade de sangue necessria (2 ml) e proceder 15-A presso manual prolongada essencial no controle
firme compresso da artria puncionada, por 5 minutos, do sangramento;
com auxlio de uma gaze;

16- Se forem observadas bolhas, remova-as segurando a 16- A presena de ar altera o resultado do exame;
seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue
em uma compressa de gaze ou algodo;

17- Ocluir a ponta da agulha ou usar tampa prpria adaptvel 17- Isso evitar vazamento da amostra e evitar entrada
ao bico da seringa para gasometria; de ar na seringa;

18- Homogeneizar a amostra, rolando a seringa entre as mos;

19- Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02)


e encaminhar imediatamente ao laboratrio protocolando
no livro de exames;

20- Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e 20-Manter o ambiente em ordem;
despreza-lo em local apropriado;

21- Deixar o paciente em posio confortvel no leito; 21-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

22- Retirar as luvas e higienizar as mos; 22-Reduzir a transmisso de microrganismos;

23- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 23- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

182
7-RECOMENDAES:
A artria mais utilizada para puno a radial por ser de fcil acesso, palpvel e no estar associada a complicaes
graves.
Deve-se evitar a puno repetida no mesmo stio, pois pode ocorrer dilatao aneurismtica no local.
Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador, espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra.
O tempo de armazenamento da amostra, a temperatura ambiente, deve ser mnimo (at 10 minutos) devido a natureza
voltil dos gases e ao metabolismo. Por mais de 10 minutos, a amostra deve ser resfriada (0-4C) para diminuir o
metabolismo e no ultrapassar os 30 minutos de tolerncia para aferio dos resultados.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. BARBEAU, G. R. et al. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and
plethymography: comparison with the Allens test in 1010 patients. Am Heart J 2004; 147(3): 489-93.
3. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
4. DAUAR, R. B. et al. Valor da oximetria de pulso na avaliao da perfuso da mo para retirada da
artria radial. O teste de Allen satisfatrio? Rev. Bras. Cir. Cardiovasc 1998; 13(3): 198-201.
5. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2007.

TESTE DE ALLEN E USO DO OXMETRO DE PULSO

1. Solicitar ao paciente para fechar fortemente a mo vrias vezes;


2. Colocar o oxmetro ou o sensor no dedo indicador e verificar o valor da saturao
(saturao inicial);
3. Palpar as artrias radial e ulnar, comprimindo e obstruindo o fluxo de sangue em
ambas as artrias, por cerca de 60 segundos, enquanto o paciente abre e fecha a mo 4
a 5 vezes;
4. Manter a mo do paciente com a palma para cima;
5. Descomprimir a artria ulnar enquanto se mantem a compresso sobre a artria radial
e, aps 10 segundos (tempo suficiente para o retorno da perfuso palmar), verificar o
valor da saturao (saturao final). Se a mo permanecer esbranquiada, a circulao
no adequada nessa mo e a puno da radial no deve ser realizada. Se a cor
retomada, a puno da artria radial pode ser realizada com segurana.
6. A diferena (saturao inicial saturao final) de 0 a 2 pontos, segundo DAUAR et
al, um indicativo de boa perfuso palmar.

183
PUNO E MANUTENO DE CATETER IMPLANTADO PORTACATH ou
CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA TOTALMENTE IMPLANTVEL
(CVC-LP-TI)

1-OBJETIVO:
Manter via de acesso venoso permanente para administrao de terapia medicamentosa, reposio volmica e solues
hipertnicas e concentraes incompatveis com o acesso venoso perifrico ou de uso prolongado, principalmente:
nutrio parenteral, antibioticoterapia e quimioterapia.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: tratamentos prolongados com infuso venosa que necessite de acesso venoso frequente,
tratamento quimioterpico, dano tissular, trombose ou esclerose de veias perifricas. Paciente com dificuldade de acesso
venoso perifrico. Quimioterapia de longa durao: mltiplos ciclos; drogas vesicantes ou que levem aplasia severa;
tempo de infuso acima de 8 horas.
Contraindicao: pacientes com infeco conhecida ou suspeita, alrgicos ao material do sistema, histria anterior de
intolerncia ao cateter e quando o cateter venoso central no estiver adequadamente locado. A falta de condies clnicas
do paciente, do tipo baixa contagem de plaquetas, queda de estado geral e comprometimento de um ou mais rgos
nobres. O mesmo se d em relao presena de infeco bacteriana/fngica comprovada ou hemocultura positiva,
presena de algum tipo de distrbio de coagulao, j que isto um determinante importante no desencadeamento de
hemorragias ps-operatrias ou at desenvolvimento de trombose venosa. No indicado para infuso de grandes
volumes de fluidos, nem para hemotransfuses ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno
calibre, o que favorece obstruo.

3. RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.

4. RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Presena de cogulos de sangue no cateter ou equipo; hematomas; embolia gasosa; leso venosa; intolerncia ao cateter;
tamponamento cardaco; estenose ou trombose da veia jugular interna; infeco; extravasamento; ruptura ou fratura do
sistema; migrao do cateter; cateter venoso no locado; posicionamento incorreto da agulha; agulha de tamanho
inadequado; contaminao por quebra da tcnica; deslocamento do cateter.

5. MATERIAIS:
Agulha prpria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ponta de lpis, pacotes de gazes estreis, clorexidina
alcolica, ampolas de soro fisiolgico, seringas de 10 ml, luvas estreis, luvas de procedimento, pelcula/filme
transparente, fita adesiva hipoalergnica, agulhas, saco para descartes, pomada anestsica, mscara cirrgica
(profissional e paciente).
6. DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa

01-Reunir todo o material; 01-Facilitar a organizao e controle eficiente do


tempo;

02-Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado; 04-Evitar riscos;

184
05-Aplicar anestsico tpico no local da cmara do cateter de 05-Reduzir a dor durante o procedimento de puno;
30 a 60 minutos antes do procedimento;

06-Posicionar paciente em decbito dorsal ou sentado; 06-Proporcionar conforto e facilitar acesso para
procedimento;

07-Abrir todo o material com tcnica assptica; 07-Prevenir ocorrncia de infeces;

08-Colocar mscara e calar luvas estreis; 08-Reduzir transmisso de microrganismos;

09-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de 09-O uso de agulhas hipodrmicas comuns no
infuso e preencher toda a extenso com soro fisiolgico; recomendado pois danificam o septo, causando a
perda prematura da integridade do silicone. A agulha
de Hubber tem uma ponta curva que penetra o
septo sem cort-lo, assegurando a longevidade do
septo;

10-Fazer antissepsia da rea a ser puncionada com gaze 10-Preveno de infeco;


estril embebida com soluo alcolica de clorexidina ou
lcool a 70%, com movimentos circulares, a partir do
centro do reservatrio, ampliando o movimento em
dimetro de cerca de 10 cm. Repetir 03 vezes;

11-Localizar e fixar o reservatrio com os dedos da mo no 11-Identificar local da puno;


dominante, palpar as bordas e firmar o reservatrio para
puno;

12-Com a mo dominante, puncionar o centro do reservatrio 12-Permitir acesso cmara e posicionar corretamente o
at sentir bater a agulha na parede posterior do dispositivo;
reservatrio, introduzindo a agulha num ngulo de 90;

13-Injetar o SF 0,9%, observar se infunde e flui livremente.


Testar refluxo sanguneo somente aps;

14-Lavar o dispositivo, injetando o restante do SF 0,9% e 14-Remover o sangue contido na cmara, prevenir
fechar pina garantindo presso positiva; obstruo do cateter e evitar o rompimento da
membrana de silicone e a soltura do cateter;

15-Aps a puno, fixar a agulha ou escalpe com gaze e


curativo transparente;

16- Proceder de acordo com a indicao da puno (instalar o 16-Implementar terapia prescrita;
o soro, outras medicaes ou heparinizar o cateter)
usando tcnica correta;

17-Ao final da infuso, injetar, conforme capacidade do 17-Tal procedimento tem a finalidade de manter a
lmen do cateter, soluo de 500UI de heparina/ml; perviedade do sistema, mantendo o reservatrio e o
cateter preenchidos evitando o acesso retrgrado de
sangue e posterior formao de cogulo;

185
18-Realizar curativo oclusivo estril com gaze e fita adesiva 18-Evitar desprendimento do dispositivo e
hipoalergnica ou pelcula de filme transparente; proteger o local;

19-Posicionar o paciente de maneira confortvel; 19-Propiciar o bem estar do paciente;

20-Retirar as luvas, lavar as mos e remover mscara;

21-Encaminhar o material ao expurgo;

22-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Deveres).

7-RECOMENDAES:
A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias, caso no haja plaquetopenia.
O curativo com pelcula transparente deve ser trocado cada sete dias ou quando se julgar necessrio.
O curativo estril com gaze e fita hipoalergnica deve ser realizado diariamente.
Em infuses contnuas, deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0,9% de 6/6 horas.
Em caso de suspeita de infeco relacionada ao cateter, deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para
anlise microbiolgica.
Devido as obstrues frequentes em curtos perodos de manipulao dos cateteres, foi normatizado, em 27 de
dezembro de 1996, pela comisso interdisciplinar de cateteres do inca, a utilizao de uma concentrao de soluo
heparinizada de 500 ui/ml, com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanncia.
MTODO DE PREPARO DA SOLUO
aspirar 0,25 ml de liquemine (ampola 5.000 ui) e completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
aspirar 1 ml de heparina sdica (frasco 25.000 ui), completar para 10 ml de soluo fisiolgica 0,9%;
instilar 2 ml dessa soluo para heparinizao dos cateteres totalmente ou semi-implantados: 500 UI/ml.

Intervenes de enfermagem e cuidados especiais:


Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% aps infuso de hemocomponentes ou de medicaes.
Heparinizar o port-a-cath quando seu prximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo
for inferior a 24h.
Trocar o equipo utilizado para administrao de quimioterpicos antineoplsicos e soroterapia a cada 72h e o de
hemocomponente a cada transfuso, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito.
Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presena de umidade e sujidade ou sempre que for necessrio.
Trocar o dispositivo de puno: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com
extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias.
Identificar os equipos em uso com a data e horrio da instalao e assinatura do responsvel.
Identificar e anotar a data, horrio e assinatura do responsvel pela puno e curativo do dispositivo de puno.
Anotar o nmero de punes realizadas, em um impresso prprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter.
Observar se h formao de hematoma local e administrar analgsico conforme queixas do cliente, no ps-operatrio
imediato da implantao do cateter.
O cateter pode ser usado logo aps a sua implantao, na ausncia de complicaes operatrias. Nesse caso deve ser
puncionado ainda sob efeito do anestsico, evitando a dor da puno.
Inspecionar e palpar o local de insero do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infeco.
Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterpico pelo cateter de longa permanncia para que no ocorra o
risco de desconectar o cateter da cmara ou romper a membrana de silicone.
Observar com rigor o aspecto das solues a serem infundidas, quanto presena de resduos, corpos estranhos,
precipitao, colorao e turvao.
Utilizar, preferencialmente, sistemas de infuso fechados em cateteres totalmente implantados.

186
8-REFERNCIAS:
1.ANVISA. Infeco de corrente sangunea: orientaes para preveno de infeco primria de corrente sangunea.
Braslia: UIPEA, 2010.
2.BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o controle do cncer: uma
proposta de integrao ensino-servio. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.CRUZ, Isabel C. F. Procedimentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. (Srie incrivelmente
fcil).
5.DIONISIO, Adriano. Acesso vascular para quimioterapia. Macei: Uncisal & Lava, 2004.
6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
7.PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei, Uncisal
& Lava, 2003.
8.VASQUES, Christiane I.; REIS, Paula E. D.; CARVALHO, Emlia C. Manejo do cateter venoso central totalmente
implantado em pacientes oncolgicos: reviso integrativa. Acta Paulista de Enfermagem. v. 22, n. 5, p. 696-701.
set./out. 2009.

187
PUNO VENOSA COM INSTALAO DE POLIFIX E SALINIZAO DE ACESSO VENOSO

1-FINALIDADE:
Manter a perviedade do cateter venoso perifrico para a administrao de medicamentos infuses intermitentes.

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes que no necessitam mais de infuses contnuas de lquidos. Manter via de acesso rpido em
situaes emergenciais.
Contraindicao: hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno.

3-RESPONSABILIDADES:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS E PONTOS CRTICOS:


Hematoma, flebite, trombose e ocluso

5-MATERIAL:
Bandeja, garrote, lcool a 70%, bolas de algodo cateter venoso (flexvel ou rgido), seringa, soluo fisiolgica 0,9%-
10 ml, esparadrapo ou micropore, extensor tipo polifix, luvas de procedimento.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Reunir todo material numa bandeja e levar at o 02-A organizao propicia a utilizao eficiente do
paciente; Tempo;

03- Explicar o procedimento ao paciente; 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

04-Calar luvas de procedimento; 04-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos


corporais

05- Adaptar ao extensor a seringa com soluo fisiolgica e 05-Retirar o ar de dentro da cmara vazia;
encher a cmara do extensor com esta soluo;

06- Garrotear o membro escolhido; 06- Distender a veia;

07- Fazer a antissepsia no local onde ser feita a puno; 08- Remover os microrganismos colonizantes e
evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso
durante o procedimento;

08- Fazer a puno com o cateter escolhido (ver pg. 187);

09- Adaptar o extensor ao cateter venoso, aspirar at obter 09-Confirma a presena do cateter na veia;
refluxo sanguneo e injetar 3 ml de SF 0,9%(a injeo
da soluo deve ser interrompida pelo fechamento do
clampe do tubo em Y, do tubo extensor ou da vlvula da
torneirinha);

188
10- Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore; 10-Evitar deslocamento do cateter;

11- Clampear o extensor, retirar a seringa e fechar a


extremidade do dispositivo com a tampa tomando
cuidado para no contamin-lo neste momento;

12- Recolher todo material e deixar a unidade do paciente 12-Manter o ambiente em ordem;
em ordem e encaminhar o material ao expurgo;

13- Descartar o material perfuro cortante em local 13-Prevenir acidentes;


apropriado e os demais em saco de lixo branco;

14- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
A cada procedimento, necessrio fazer irrigao antes e aps a administrao de medicamentos.
Examine a pele em torno da puno em busca de sinais de infiltrao, tais como edema ou amolecimento. Caso sejam
observados alguns desses sinais, interrompa a injeo e intervenha de maneira adequada.
Verificar a data de insero do cateter. O cateter no deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas.
Verificar a presena de dor e edema. Nesse caso, retirar o dispositivo imediatamente.
Observar periodicamente se h sinais de flebite ou infiltrao no local da puno, alm de queixas de dor ou
desconforto do paciente.

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu,
2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).
5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto
Alegre: ARTMED, 2007.

189
PUNO VENOSA PERIFRICA

1-FINALIDADE:
Instalar cateter em trajeto venoso perifrico para coleta de sangue venoso; infuso contnua de solues; administrao de
medicamentos; manuteno de uma via de acesso venosa; administrao intermitente de medicamentos (por meio de
salinizao do cateter).

2-INDICAO / CONTRAINDICAO:
Indicao: Desidratao em adultos e crianas, reposio de volumes estreis, administrao de drogas de uso contnuo e
hemoderivados. Manter via de acesso rpido em situaes emergenciais.
Contraindicao: Hiperemia, flebites, edemas, escoriaes, queimaduras e fraturas presentes no local da puno.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO / PONTOS CRTICOS:


Hematoma local;
Sinais flogisticos;
Extravasamento de lquido local;
Puno arterial acidentalmente.

5- MATERIAIS:
Bandeja, garrote, bolas de algodo, lcool 70%, cateter venoso apropriado, esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica,
luvas de procedimento, etiqueta ou fita adesiva, escala de soro, equipo de soro, suporte de soro.

6- DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa

01-Conferir a prescrio mdica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle
necessrio em uma bandeja; eficiente do tempo;

02-Levar a bandeja at o paciente;

03-Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

04-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 04-Reduzir a transmisso de microrganismos e


proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

05-Escolher o local do acesso, expor a rea de aplicao;

06-Selecionar o cateter perifrico com base no objetivo 06-Atender a necessidade da terapia intravenosa e prevenir os
pretendido, na durao da terapia, na viscosidade do fluido, riscos;
nos componentes do fluido e nas condies de acesso
venoso;

07-Colocar o paciente na posio mais adequada e


solicitar que o paciente mantenha o membro imvel

190
08-Garrotear o membro a ser puncionado, cerca de 4cm acima 08-Estratgia para evidenciar a visualizao das veias. A
do local de insero do dispositivo venoso (se o garrote abertura e o fechamento repetidos da mo podem
no dilatar as veias, fazer com que o cliente abra e feche as causar hemoconcentrao, alterando resultados do
mos frouxamente algumas vezes. Em seguida, pedir para hemograma completo;
o paciente permanecer com a mo frouxamente fechada
enquanto a agulha inserida, devendo abrir a mo quando
a agulha estiver no local);

09-Fazer antissepsia do local com algodo embebido em 09- Remover os microrganismos colonizantes e
lcool 70%, gluconato de clorexidina 0,5 a 2% ou PVPI evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso,
alcolico 10% em movimentos circulares do centro para as durante o procedimento;
extremidades;

10-Manter o algodo seco ao alcance das mos;

11-Tracionar a pele para baixo, com o polegar, abaixo do 11-Favorecer a imobilizao da veia;
local a ser puncionado;

12-Introduzir o cateter , paralelamente pele, com bisel


voltado para cima;

13-Observar o refluxo sanguneo e retirar o guia; 13-Confirmar o posicionamento do cateter na veia;

14-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mo;

15-Fixar o cateter com dispositivos prprios para 15- Preservar a integridade do acesso e sua perda;
estabilizao ou fita adesiva estril;

16-Utilizar cobertura estril semi-oclusiva (gaze ou fixador) 16-Proteger o stio de puno e minimizar a possibilidade
ou membrana transparente semipermevel; de infeco por meio da interface entre a superfcie do
cateter e a pele;

17-Conectar o sistema de infuso ao cateter venoso, ou


seringa para coletar sangue, ou proceder a salinizao do
cateter;

18-Observar se h sinais de infiltrao ou extravasamento do


lquido infundido, alm de queixas de dor ou desconforto;

19-Orientar o paciente sobre os cuidados para manuteno


do cateter, como evitar atrito, umedecer ou tracionar o
cateter, no desconectar a linha de infuso ou tampa de
proteo do cateter e no pressionar o membro onde o
cateter est instalado;

20-Deixar o paciente confortvel; 20-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

21-Recolher o material e encaminhar ao expurgo; 21-Manter o ambiente em ordem;

22- Descartar os perfuro-cortante em local apropriado; 22-Prevenir acidentes;

23- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 23-Reduzir a transmisso de microrganismos;

191
24-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio 24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
descrevendo a puno, nmero do cateter, local Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
puncionado e dificuldades encontradas. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7. RECOMENDAES:
Ao escolher a veia, deve-se levar em considerao as condies das mesmas, tipo de soluo a ser infundida e o tempo
de infuso. Se possvel, escolher o membro superior no dominante para que o paciente possa movimentar-se mais
vontade.
As veias mais indicadas para receber infuso so: ceflica inferior, ceflica assessria, baslica e metacarpianas. Evitar
usar veias antecubitais pela limitao de movimentos do paciente, a no ser que se utilizem dispositivos venosos
flexveis.
Realizar limpeza com lcool a 70% nas conexes a cada uso.
Em caso de puno difcil, com necessidade de palpao da veia durante o procedimento, usar luvas esterilizadas.
Prefira veias calibrosas para administrao de frmacos irritantes ou muito viscosos, a fim de diminuir o traumatismo do
vaso e facilitar o fluxo.
Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados, edemaciados ou com leses, alm do membro ipsilateral a
mastectomia.
Na retirada do cateter venoso, pressione o local da puno com uma bola de algodo (por 3 min) retire-a e aplique um
curativo adesivo no local.
A remoo dos pelos, quando necessria, dever ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesoura.
Anotar na fita adesiva(no local da puno) a data da puno para o controle do rodzio.
Na preparao da pele, aguardar a secagem espontnea antes da puno aps o uso do lcool e da clorexidina. Aguardar
2 minutos aps uso do PVPI.
Trocar o cateter perifrico instalado em situao de emergncia com comprometimento da tcnica assptica to logo
quanto possvel.
Retirar o cateter perifrico na suspeita de contaminao, complicaes, mau funcionamento ou descontinuidade da
terapia.
Trocar o cateter perifrico, em adultos, em 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado
com poliuretano. Em pacientes neonatais e peditricos, no devem ser trocados rotineiramente e devem permanecer at
completar a terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente.
A cobertura deve ser trocada imediatamente sempre quando mida, solta, suja ou com a integridade comprometida.

8. REFERNCIAS:
1. ANVISA. Infeco de corrente sangunea: orientaes para preveno de infeco primria de
corrente sangunea. Braslia: UIPEA, 2010.
2. ARREGUY, S. C.; CARVALHO, E. C.; SANTOS, C. B. Visualizao e caracterizao da rede
venosa perifrica: contribuio do garroteamento. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008; 12(2): 299-303.
3. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
4. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo:
Legnar Informtica e Editora, 1999.
5. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

192
REALIZAO DE ELETROCARDIOGRAMA - ECG

1-OBJETIVO:
Registrar derivaes para diagnstico, evoluo clnica e avaliao da eficcia medicamentosa.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
A todos os pacientes internados, com dor torcica, com cardiopatias, conforme solicitao mdica.

3-RESPONSABILIDADE:
A realizao do procedimento no privativa de nenhuma categoria profissional (COREN-DF).
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Ansiedade, alergia aos eletrodos, erros na fixao dos eletrodos.
5-MATERIAL:
Papel milimetrado, eletrodos, caneta, aparelho de Eletrocardiograma (ECG), lcool 70%, gaze no estril.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Conferir a prescrio mdica ou pedido de exame; 02-Evitar erros;

03- Preparar o material e coloc-lo prximo unidade do 03- Facilitar a organizao e o controle eficiente do
cliente; tempo;

04- Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e 04- Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;
posicion-lo em decbito dorsal, com braos e pernas
relaxados;

05-Ligar ao aparelho rede de energia, prestando ateno a 05-Prevenir estragos ao aparelho;


voltagem solicitada;

06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel" ou seguir


conforme especificao do aparelho;

07-Friccionar com gazes e lcool 70% a rea a ser monitorada. 07-Garantir a aderncia e reduzir o desconforto do
Se necessrio, os pelos devero ser rebaixados; paciente na hora de remov-los;

08-Colocar as braadeiras nos membros:


-cabo vermelho em brao D - RA
-cabo amarelo em brao E - LA
-cabo verde em perna E - LL
-cabo preto em perna D - RL

193
09-Colocar eletrodos no trax:
-V1 em 4 espao intercostal na borda esternal direita
-V2 em 4 espao intercostal na borda esternal esquerda
-V3 a meio caminho entre V2 e V4
-V4 em 5 espao intercostal na linha clavicular mdia E
-V5 em 5 espao intercostal na linha axilar anterior (meio
caminho entre V4 e V6)
-V6 em 5 espao intercostal na linha axilar mdia, nivelado
com V4

10-Apertar o boto "segue" e observar a regularidade do


traado e a ausncia de interferncias;

11-Identificar o ECG com nome do paciente, data, hora e 11-Evitar erros;


setor;

12-Desligar o aparelho, retirar cabos e eletrodos, limpar e


organizar as braadeiras;

13-Deixar o paciente confortvel no leito e o ambiente em 13-Manter o ambiente em ordem;


ordem;

14-Higienizar as mos; 14-Reduzir a transmisso de microrganismos;

15-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 15-Documentar o procedimento e subsidiar o


tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica
dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades
e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Evitar aplicar os eletrodos sobre salincias sseas, locais peludos, reas para compresso torcica.
Se a respirao distorce o traado, pea que ele prenda por um instante a respirao, para reduzir a oscilao basal no
traado.
Se o paciente portador de marca-passo, pode-se usar um m, conforme orientao mdica.

8-REFERNCIAS:
1. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
2. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
3. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.
4. BRASLIA. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. Legalidade do Tcnico em Enfermagem fazer
eletrocardiograma em unidade de emergncia. Parecer n. 5, de 06 de outubro de 2006. Conselheiro: Dr. Eduardo Pereira
de Carvalho.

194
REMOO DE PEDICULOSE E LNDEAS

1-FINALIDADE:
Remover pedculos, prevenir reinfestao, evitar propagao e promover conforto e bem estar ao paciente, diariamente.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes com infestao por pediculose (piolhos ou lndeas).
Contraindicao: pacientes com leso em couro cabeludo, traumatismo crnio-enceflico (TCE), ps-operatrio de
cirurgia craniana, com cateteres, drenos ou dispositivos venosos de insero craniana.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCO/PONTO CRTICO:
Possveis contaminao por prticas inadequadas;
Tendncia a hipotermia;
Queimadura por temperatura inapropriada da gua;
Irritao ocular por queda de medicamentos/solues nos olhos;
Leso o couro cabeludo;
Otite por entrada de medicamento/soluo no pavilho auricular;
Propagao de pediculose no ambiente hospitalar.

5-MATERIAIS:
1-gua e sabo, carrinho, biombo, toalha, luvas de procedimento, capote descartvel, gorro, cuba rim, touca descartvel,
soluo e gaze, pente fino.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
1-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

2-Conferir prescrio mdica e reunir todo o material e 02-Evitar erros, facilitar a organizao e o controle eficiente
levar junto ao paciente; do tempo;

3- Orientar o paciente/acompanhante informando como ser 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;


realizado o procedimento e solicitar sua colaborao;

4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo; 04-Promover a privacidade;

5-Colocar o paciente sentado, protegendo os ombros com


uma toalha;

6-Colocar os EPIs necessrios; 06-Proteo individual;

7-Colocar a medicao prescrita na cuba rim;

8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a soluo,


friccionando o couro cabeludo com gaze;

9-Vestir a touca no paciente prendendo todo o cabelo,


devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante
do produto;

195
10-Retirar e desprezar a touca;

11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e


lavagem dos cabelos, se possvel, ou proceder lavagem
no leito;

12-Pentear os cabelos com pente fino, para retiradas de


lndeas;

13-Trocar a roupa de cama do paciente. A roupa dever ser


encaminhada em saco plstico identificado;

14-Recolher o material, deixando o paciente confortvel e o 14-manter o ambiente em ordem;


quarto em ordem;

15-Encaminhar o material ao expurgo, lavar com gua e


sabo e encaminhar ao CME;

16-Retirar as luvas, higienizar as mos e remover EPIs; 16- Reduzir a transmisso de microrganismos;

17- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 17- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos
71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
A soluo medicamentosa deve ser prescrita pelo mdico ou seguir padronizao do hospital.
O pente deve ser colocado em soluo desinfetante.
A fim de prevenir a propagao de pediculose no ambiente hospitalar, as roupas devem ser colocadas separadamente em
saco plsticos e encaminhadas imediatamente lavanderia com a recomendao de tratamento para pediculose.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2007.

196
SONDAGEM NASOENTERAL

1- FINALIDADE:
Permitir a administrao de dietas e medicamentos, de forma segura, em pacientes cujo aporte nutricional por via oral esteja
comprometido.

2- INDICAO E CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes inconscientes, disfgicos, inapetentes e/ou no colaborativos com a terapia nutricional.
Contraindicao: pacientes com desvio grave de septo, hemorragia digestiva alta e obstruo intestinal completa.

3- RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.

4- RISCO/PONTOS CRTICOS:
Traumas nasais;
Inflamao do intestino;
Diarreia/obstipao;
Obstruo da sonda;
Pneumonia aspirativa;
Aumento do resduo gstrico.
5- MATERIAL:
Mscara descartvel, bandeja, SNE, gel hidrossolvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscpio, luva de procedimento,
esparadrapo/micropore, SF 0,9%, biombo (se necessrio), toalha ou papel toalha, culos de proteo.

6- DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

02-Conferir prescrio mdica, reunir o material e levar 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
prximo ao paciente; eficiente do tempo;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais
procedimento; cooperativos e tolerantes para um procedimento
que, no incio, bastante desagradvel;

04-Isolar a cama com biombo (se necessrio); 04-Resguardar a privacidade do paciente;

05-Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;


menos que haja contraindicao. Caso o paciente
no possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em
decbito dorsal horizontal, lateralizando a cabea e
inclinando-a para frente;

06-Colocar mscara, culos e calar luvas de procedimento 06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os
respectivamente; fluidos corporais do paciente;

07-Avaliar a desobstruo nasal e/ou desvio de septo; 07- Para inserir a sonda na narina no comprometida;

08-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente e 08- A condio da cavidade oral determina a necessidade
o uso de prtese dentria; de cuidados de enfermagem para sua higienizao;

197
09- Colocar toalha ou papel toalha sobre o trax do paciente; 09- Evitar sujar a roupa do paciente;

10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio;

11-Mensurar a sonda do pice do nariz ao lbulo da orelha, 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim
descer at o apndice xifoide adicionando 15 a 20 cm, de atingir o duodeno;
marcando com fita adesiva;

12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel; 12- Reduzir a frico e o trauma tissular;

13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe
uma pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traqueia e
para fletir ligeiramente a cabea; abertura do esfago;

14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esfago;
pedindo para que faa movimentos de deglutio ;

15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando


os movimentos de deglutio do paciente at o ponto
pr-marcado;

16- Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com 16- Indicadores de posicionamento da sonda;
seringa de bico e, simultaneamente, auscultar com
estetoscpio a regio epigstrica e/ou aspirar o
contedo gstrico;

17- Aps confirmao do posicionamento adequado da


sonda, retirar o fio guia delicadamente;

18- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do 18- Evitar presso excessiva sobre a narina, migrao da
mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; sonda alm do ponto marcado e evitar sada acidental;

19- Solicitar que o paciente permanea em decbito lateral 19- Facilitar a migrao da sonda para o duodeno
direito; atravs dos movimentos peristlticos;

20- Reunir todo material e deixar o paciente confortvel; 20- Manter o ambiente em ordem e demonstrar
preocupao com o seu bem estar;

21- Desprezar o material em local apropriado;

22- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 22- Reduzir transmisso de microrganismos;

23- Remover o culos e a mscara respectivamente;

24- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio; 24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);

25- Encaminhar o paciente para controle radiolgico; 25-Mtodo considerado Gold standard para confirmao do
posicionamento da sonda;

198
26- Aps confirmar a localizao da sonda pela radiografia, 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localizao
iniciar a nutrio/medicao. da sonda.

7-RECOMENDAES:
Em pacientes com suspeita de TCE, recomendado a sondagem oral gstrica, quando houver suspeita de fratura de
ossos da base do crnio.
Em pacientes com suspeita de TRM, no elevar o decbito.
No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX aps a passagem da sonda, antes
de administrar qualquer tipo de medicao ou dieta.
Deixar toalhas prximas importante, pois durante a passagem da sonda, o paciente pode sentir nuseas por
estimulao do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento temporariamente. Ocorrendo vmito,
retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento mediante avaliao.
Se houver resistncia, girar a sonda e ver se ela avana. Se ainda houver resistncia, retirar a sonda, deixar
que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina.
Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mant-la junto aos pertences do paciente, caso a sonda atual precise
ser repassada.

8-REFERNCIAS:
1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral. Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.
Disponvel em: < http//www. anvisa.df.gov.br/>. Acesso em: 11 jan. 2010.
2. CAMPOS, B. B. N. S.; MACHADO, F. S. Terapia nutricional no traumatismo cranioenceflico grave. Rev. Bras.
Ter. Intensiva. 2012; 24(1): 97-105.
3. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4. CRISTINA, M. et al. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
5. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 1997.
6. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
7. POTTER, Patrcia A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
8. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos ).
9. SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA SBGG. I Consenso brasileiro de nutrio e
disfagia em idosos hospitalizados. Barueri, SP: Minha Editora, 2011.
10. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto alegre:
Artmed, 2007.

199
SONDAGEM NASOGSTRICA

1-FINALIDADE:
Drenar contedo gstrico para descompresso, realizar lavagem gstrica e administrao de medicao/alimento.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: alimentao, hidratao, administrao de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de
se alimentar, descompresso gstrica, remoo parcial ou total do contedo gstrico e proteo contra broncoaspirao.
Contraindicao: mal formao grave e obstruo do septo nasal, desconforto respiratrio importante, mal formao e/ou
obstruo mecnica/ cirrgica do trato gastrointestinal, neoplasia de esfago ou estomago.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso);
A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratrio;
Leses orais, nasais, esofgicas ou gstricas por deficincia no procedimento;
Hemorragia (epistaxe);
Otite mdia, sinusite aguda, pneumonia aspirativa;
Atentar para fixao adequada da sonda, prevenindo o deslocamento da mesma.

5-MATERIAL:
Bandeja, SNG, gel hidrossolvel, seringa 20ml, gaze, estetoscpio, toalha, luva de procedimento, esparadrapo ou fita
adesiva hipoalergnica, mscara descartvel, culos de proteo, SF 0,9%.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
1- Higienizar as mos; 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

2- Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle
bandeja e levar prximo ao paciente; eficiente do tempo;

3- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais
procedimento; cooperativos e tolerantes para um procedimento que,
no incio, bastante desagradvel;

4- Isolar a cama com biombo, se necessrio; 04- Resguardar a privacidade do paciente;

5- Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda;


menos que haja contraindicao; caso o paciente no
possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em decbito
dorsal horizontal, lateralizando a cabea e inclinando-a
para frente;

6- Colocar mscara, culos e calar luvas de 06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os
procedimento respectivamente; fluidos corporais do paciente;

200
7- Verificar o uso de prteses dentrias mveis, 07- Prevenir obstruo de orofaringe;
solicitando ao paciente para retir-los;

8- Avaliar obstruo nasal e/ou desvio de septo; 08- Para inserir a sonda na narina no comprometida;

9- Higienizar a narina com soluo fisiolgica, se


necessrio;

10- Colocar a toalha no trax (ou papel-toalha); 10-Evitar de sujar o roupa do paciente;

11- Medir a sonda da ponta do nariz at o lbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localizao no
e, a seguir, estender a sonda at o apndice xifoide. estmago;
Acrescentar a medida de dois dedos, marcando com
fita adesiva;

12- Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolvel; 12- Reduzir a frico e o trauma tissular;

13- Introduzir na narina do paciente at sentir uma 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe
pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traqueia e
para fletir ligeiramente a cabea; abertura do esfago;

14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, 14- Ajudar na passagem da sonda pelo esfago;
pedindo para que faa movimentos de deglutio;

15-Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os


movimentos de deglutio do paciente at o ponto
pr-marcado;

16-Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com 16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago
seringa de bico. Auscultar com estetoscpio indicador da correta posio da sonda;
concomitantemente a regio epigstrica e/ou aspirar o
contedo gstrico;

17- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do 17- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda
mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; migre para alm da distncia desejada;

18- Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a


indicao da prescrio;

19- Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem 19- Manter o ambiente em ordem;
e encaminhar ao expurgo;

20- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 20-Reduzir transmisso de microrganismos;

21- Remover o culos e a mscara respectivamente;

22- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

201
7-RECOMENDAES:
Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infuso;
Manter decbito elevado e comunicar qualquer alterao;
A sonda dever ser testada sempre antes da administrao da dieta;
Aps a administrao da dieta, manter a sonda limpa e permevel;
Sinais de asfixia como cianose, acesso de tosse e dispneia so indicativos de que a sonda est sendo direcionada
para o trato respiratrio, neste caso, retirar a sonda imediatamente e informar ao mdico;
A higiene nasal e oral dever ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicaes como parotidites;
Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de ps operatrio de cirurgias de esfago e estmago
a sonda no pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliao mdica.

8-REFERNCIAS :
1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009.
(Srie boas prticas de enfermagem em adultos).

202
SONDAGEM VESICAL DE ALVIO

1-FINALIDADE:
Introduo de um cateter pela uretra at a bexiga com fim de diagnstico ou tratamento.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: esvaziar a bexiga, obter amostra de urina para exame, disfuno vesical (bexiga neurognica), drenagem
vesical aps cirurgias urolgicas e plvicas, assegurar a higiene perineal.
Contraindicao: obstruo mecnica do canal uretral, infeco do trato urinrio baixo.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Trauma de meato urinrio;
Infeces urinrias.
5-MATERIAIS:
Bandeja de cateterismo vesical, pacote de gazes esterilizadas, sonda uretral ou traqueal, PVPI tpico, gel hidrossolvel,
seringa descartvel de 20ml, luvas de procedimento no estril e estril, saco coletor de urina, biombo, lcool gel 70%,
mscara.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;

02- Reunir o material e levar at o paciente;

03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

04- Promover a privacidade do paciente; 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente;

05- Higienizar as mos; 05-Reduzir transmisso de microrganismos;

06- Colocar a mscara 06- Proteo individual

07-Posicionar o paciente: 07-Permitir facilidade de acesso e visualizao;


A. feminino: posio dorsal (supino com joelhos
flexionados).
B. masculino: posio supina com as coxas levemente
contradas.

08-Calar luvas de procedimento e realizar a higiene ntima 08- Prevenir a contaminao por agentes microbianos;
rigorosa com gua e sabo (se paciente dependente). Orientar
a higienizao prvia a pacientes independentes;

09-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mos;

10- Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais 10-Manipular material esterilizado sem contaminao;
descartveis (sonda uretral, seringas, gaze estril) dentro da
tcnica assptica;

203
11- Calar luvas estreis (dois pares); 11-Reduzir transmisso de microrganismos;

12- Com auxlio de um colega, colocar gel hidrossolvel na 12-Prevenir contaminao do sistema;
seringa de 20ml (se paciente masculino);

13- realizar antissepsia do meato uretral:


A. feminino:
(1) com a mo no dominante, retrair os grandes lbios e (1) visualizao total do meato uretral. Retrao total
manter a posio ao longo do procedimento. previne a contaminao do meato uretral durante a
limpeza.
(2) usando pina na mo dominante esterilizada, pegar gazes (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no
estreis saturadas com soluo antissptica e limpar a meato uretral.
rea do perneo, limpando da frente para trs do clitris
na direo do nus. Com uma nova gaze para cada rea,
limpar ao longo da dobra dos grandes lbios, perto da
dobra dos grandes lbios e diretamente sobre o centro do
meato uretral.

B. masculino:
(1) recolher o prepcio com a mo no dominante, segurar o
pnis abaixo da glande. Manter a mo no dominante na
posio ao longo do procedimento.
(2) com a mo dominante, pegar uma gaze com a pina e (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no
limpar o pnis. Fazer movimento circular do meato meato uretral.
uretral para baixo at a base da glande. Repetir a limpeza
trs vezes, usando uma gaze limpa a cada vez.

14- Retirar o primeiro par de luva estril usado na


antissepsia;
15- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitlia

16- Lubrificar a sonda com xilocana. No homem, poder ser 16-Reduzir a frico e a possvel irritao quando da
injetado o lubrificante diretamente na uretra atravs de insero da sonda;
seringa de 20 ml.

17- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral at 17- O pnis devidamente posicionado facilita a insero
observar a drenagem de urina. Quando masculino, do cateter;
levantar o pnis na posio perpendicular ao corpo do
paciente;

18- No esquecer de reposicionar o prepcio e remover o 18-O reposicionamento evita constrio do prepcio atrs
excesso de antissptico da rea meatal; da glande do pnis parafimose. A remoo do
excesso de antissptico impede a irritao do tecido
pelo contato prolongado com o antissptico;
19-Auxiliar o paciente a ficar numa posio confortvel.
Lave e seque a rea perineal conforme for necessrio; 19-Manter conforto e segurana;.

20- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 21-Reduzir transmisso de microrganismos;

21- Retirar luvas e higienizar as mos; 22-Informar que a ao foi realizada;

204
22- Checar o procedimento; 23-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
23- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Sondas utilizadas para cateterismo vesical: sonda de alivio (n 10 ou 12).
Em alguns casos de reteno urinria pode ser colocada bolsa de gua morna ou compressas na regio supra pbica.
Observar e anotar o volume urinrio, odor, cor e o aspecto.
No realizar lavagem da sonda vesical sem recomendao mdica.
Em caso de sangramento ou resistncia introduo do cateter, interromper o procedimento e comunicar ao
enfermeiro.

8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de J
aneiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes
de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicaes e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de
Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006.
6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
7.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
8.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

205
SONDAGEM RETAL E ADMINISTRAO DE MEDICAO

1-FINALIDADE:
Administrar medicao contra indicada por via oral ou quando o frmaco pode ser instvel no sistema digestivo,
favorecendo a absoro devido a circulao dupla existente na mucosa retal. Favorecer eliminao de gases e reduzir
os riscos de distenso abdominal associada reteno gasosa.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: facilitar eliminaes de fezes e eliminar gases ou evitar distenso abdominal; facilitar eliminao de fezes
sugestivas de melena; preparar o paciente para cirurgias, exames do trato gastrintestinal e lombar; administrar
medicamentos.
Contraindicao: paciente com leses na regio anal, diarreia, diverticulite, enterorragia, arritmias
cardacas por estimulao vagal, cirurgia intestinal recente.

3RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Administrao da soluo em alta temperatura (em caso de clister), causando queimaduras no paciente;
Dor, resistncia durante a introduo da medicao;
Leso da mucosa, expulso do medicamento, absoro irregular e incompleta.

5-MATERIAL:
Bandeja, gel hidrossolvel, medicamento prescrito, saco plstico, luva de procedimento, gaze e papel higinico,
comadre (S/N), biombo, mscara descartvel, culos de proteo, fita adesiva e etiqueta, capote descartvel, gorro.
Em casos de administrao de solues: sonda retal, extenso para o frasco de soluo, forro impermevel, lenol,
toalha de banho.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao da Enfermagem Justificativa
01-Conferir a prescrio e reunir o material; 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle
eficiente do tempo;

02-Higienizar as mos; 02-Reduzir transmisso de microrganismos;

03- Nos casos de lavagem ou clister:


a- Preparar a soluo prescrita a uma temperatura a- Promover conforto pois a gua fria pode causar clica
morna abdominal e difcil reteno da soluo
b- Conectar o equipo de soro sonda e retirar o ar; d- A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino

04-Levar a bandeja ao quarto e coloc-la na mesa de


cabeceira;

05-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;


procedimento;

206
06-Isolar o leito com um biombo; 06- Preservar a privacidade do paciente;

07-Colocar forro impermevel e toalha sob o paciente; 07- Prevenir que os lenis sejam sujos;

08-Colocar gorro, capote, mscara, culos e luvas de 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos
procedimento respectivamente; corporais;

SUPOSITRIO:

09- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, 09- A presena de fezes interfere na colocao do
ou realizar quando ele estiver impossibilitado; supositrio e efeito da medicao;

10- Colocar o paciente em posio de Sims. Cobrir com 10- Expor o nus e ajudar a relaxar o esfincter anal
lenis para expor apenas as ndegas; externo;

11-Entregar o supositrio ao paciente e orientar a coloc-lo 11-Promover a independncia e maior participao do


(se houver possibilidade). Caso contrrio, levantar a paciente ao tratamento;
ndega superior do cliente com a mo no dominante ;

12- Instruir o cliente a realizar vrias respiraes 12- Ajudar a relaxar o esfncter anal e reduzir a
profundas pela boca; ansiedade e desconforto durante o procedimento;

13-Utilizar o dedo indicador da mo dominante, inserir o


supositrio, lubrificado, cerca de 7,5cm at sentir que ele
ultrapassou o esfncter anal interno;

14- Garantir o conforto do paciente, encoraj-lo a


Ficar tranquilo e permanecer imvel a maior parte do
tempo possvel e, se necessrio, reter o supositrio,
pressionando o nus com uma compressa de gaze;

15- Orientar o paciente a aguardar o mximo de tempo que ele 15- Proporcionar melhor efeito teraputico;
conseguir reter o medicamento;

16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou colocar comadre;

17- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao 17-Manter o ambiente em ordem;


expurgo;

18- Retirar as luvas e higienizar as mos;

19- Remover culos, capote, mscara e gorro


respectivamente;

20- Checar o procedimento; 20-Informar que a ao foi realizada;

21-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


anotando aspecto e quantidade de evacuao; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER
(ENEMA):

22- Pendurar o frasco plstico com a soluo prescrita no 22- Facilitar o fluxo gravitacional;
suporte de soro;

20- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, ou 20-Promover o auto cuidado;
realizar quando ele estiver impossibilitado;
207
21- Colocar o paciente em posio de SIMS; 21- Expor o nus e relaxar o esfncter anal externo;
23- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal ou 23- Promover o autocuidado;
realizar quando ele estiver impossibilitado;

24- Colocar o paciente em posio de SIMS; 24- Expor o nus e relaxar o esfncter anal externo;

25- Cobrir o paciente expondo apenas suas ndegas e 25-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama;
coloque forro impermevel sob os quadris;

26- Lubrificar a sonda retal ou o bico do frasco do enema 26-Facilitar a insero da sonda e prevenir leso da
com gel hidrossolvel; mucosa;

27- Colocar gorro, capote, mscara, culos e luvas de 27- Reduzir a transmisso de microrganismo e
procedimento; atender s precaues padro;

28- Afastar as ndegas com gaze; 28-Ajudar a visualizar a insero;

29- Introduzir a sonda retal (cerca de 7 a 10cm) ou o bico do 29- A insero lenta da sonda minimiza os espasmos
frasco do clister lentamente; da parede intestinal e dos esfncteres

30- Abrir o equipo e infundir lentamente todo o volume da 30- Infuso rpida causa imediata distenso e presso
soluo. No caso de clister, aperte o frasco at esvaziar intestinal resultando na expulso muito rpida da
completamente; soluo, defecao insatisfatria ou dano
mucosa;

31- Orientar o paciente para tentar reter a soluo por 5 a 15 31-Permitir que as contraes musculares sejam
minutos; suficientes para produzir bons resultados;

32- Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o


paciente ao banheiro (ou oferecer comadre), para
eliminao intestinal;

33- Observar o efeito do procedimento aps a eliminao


intestinal;

34- Deixar o paciente confortvel; 34- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

35- Recolher o material e colocar na bandeja; 35- Manter o setor organizado;

36- Retirar as luvas de procedimento e capote;

37- Encaminhar os resduos para o expurgo; 37-Manter o ambiente em ordem;

38- Higienizar as mos e remover culos, mscara e gorro; 38- Reduzir transmisso de microrganismos;

39- Checar o procedimento; 39-Informar que a ao foi realizada;

40- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 40-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

208
7-RECOMENDAES:
Um supositrio recomendado para aliviar uma constipao intestinal deve ser retido pelo maior tempo
possvel( ao menos 20 min) para mostrar-se eficaz.
Em caso de pomadas, o aplicador tambm dever ser lubrificado.
Verificar as caractersticas das eliminaes( presena de sangue, muco e secrees), alm de fezes aparentes,
cor, consistncia, odor e quantidade.
Quando houver resistncia passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local, interrompa o procedimento e
avise o mdico.
A sonda deve ser inserida at depois do esfncter interno, a insero alm, pode danificar a mucosa .

8-REFERNCIAS:
1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
5. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005.
6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed,
2001.
7. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.6. SWEARINGEN,
Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001.

209
SONDAGEM VESICAL DE DEMORA

1-FINALIDADE:
Introduo de um cateter pela uretra at a bexiga com fim de diagnstico ou tratamento.
2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: drenagem vesical por obstruo crnica, disfuno vesical (bexiga neurognica), drenagem vesical aps
cirurgias urolgicas e plvicas, medida de diurese em pacientes graves, assegurar a higiene perineal e o conforto de
pacientes incontinentes de urina e comatosos.
Contraindicao: obstruo mecnica do canal uretral, infeco do trato urinrio baixo.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro.
4-RISCO/PONTOS CRITICOS:
Trauma de meato urinrio;
Infeces urinrias.
5-MATERIAIS:
Bandeja de cateterismo vesical, sonda Foley, bolsa coletora sistema fechado, PVPI tpico, gel hidrossolvel, luvas de
procedimento e estril, ampolas de gua destilada, biombo, seringa 20 ml e 10 ml com bico, fita adesiva hipoalergnica
ou esparadrapo, agulhas de aspirao.
6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros;

02- Reunir o material e levar at o paciente;

03- Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;
procedimento;

04- Promover a privacidade do paciente; 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente;

05- Higienizar as mos; 05-Reduzir transmisso de microrganismos;

06-Posicionar o paciente: 06-Permitir facilidade de acesso e visualizao;


A. feminino: posio dorsal (supino com joelhos
flexionados).
B. masculino: posio supina com as coxas levemente
contradas.

07-Calar luvas de procedimento e realizar a higiene ntima 07- Prevenir a contaminao por agentes microbianos;
rigorosa com gua e sabo (se paciente dependente). Orientar
a higienizao prvia a pacientes independentes;

08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mos;

09- Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais 09-Manipular material esterilizado sem contaminao;
descartveis (sonda de Foley, seringas, agulhas, gaze estril e
sistema coletor fechado) dentro da tcnica assptica;

10- Calar luvas estreis (dois pares); 10-Reduzir transmisso de microrganismos;

210
11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema 11-Prevenir contaminao do sistema;
fechado;

12- Com auxlio de um colega, colocar gel hidrossolvel na 12-Facilitar a organizao e agilizar o procedimento;
seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar gua
destilada em seringa de 10ml;

13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com gua 13-Verificar a integridade do balo;
destilada;

14- realizar antissepsia do meato uretral:


A. feminino:
(1) com a mo no dominante, retrair os grandes lbios e (1) visualizao total do meato uretral. Retrao total
manter a posio ao longo do procedimento. previne a contaminao do meato uretral durante a
limpeza.

(2) usando pina na mo dominante esterilizada, pegar gazes (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no
estreis saturadas com soluo antissptica e limpar a meato uretral.
rea do perneo, limpando da frente para trs do clitris
na direo do nus. Com uma nova gaze para cada rea,
limpar ao longo da dobra dos grandes lbios, perto da
dobra dos grandes lbios e diretamente sobre o centro do
meato uretral.

B. masculino:
(1) recolher o prepcio com a mo no dominante, segurar o
pnis abaixo da glande. Manter a mo no dominante na
posio ao longo do procedimento.
(2) com a mo dominante, pegar uma gaze com a pina e (2) a limpeza reduz o nmero de microrganismos no
limpar o pnis. Fazer movimento circular do meato meato uretral.
uretral para baixo at a base da glande. Repetir a limpeza
trs vezes, usando uma gaze limpa a cada vez.

15- Retirar o primeiro par de luva estril usado na


antissepsia;

16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitlia;

17- Lubrificar a sonda com xilocana. No homem, poder ser 17-Reduzir a frico e a possvel irritao quando da
injetado o lubrificante diretamente na uretra atravs de insero da sonda;
seringa de 20 ml.

18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral at 18- O pnis devidamente posicionado facilita a insero
observar a drenagem de urina. Quando masculino, do cateter;
levantar o pnis na posio perpendicular ao corpo do
paciente;

19- Insuflar o balonete com gua destilada, observando o 19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da
volume marcado na sonda; bexiga;

211
20-Tracionar vagarosamente a sonda at sentir resistncia do 20- Evitar possvel tenso no trgono urogenital (mulher)
balo e fixar na parte interna da coxa (mulher) e rea e tenso uretral na juno penescrotal (homem);
supra pbica (homem);

21- No esquecer de reposicionar o prepcio e remover o 21-O reposicionamento evita constrio do prepcio atrs
excesso de antissptico da rea meatal; da glande do pnis parafimose. A remoo do
excesso de antissptico impede a irritao do tecido
pelo contato prolongado com o antissptico;

22- Prender o coletor na parte inferior da cama aps colocar 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga;
a data, hora e nome do funcionrio;

23-Auxiliar o paciente a ficar numa posio confortvel. 23-Manter conforto e segurana;.


Lave e seque a rea perineal conforme for necessrio;

24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo;

25- Retirar luvas e higienizar as mos; 25-Reduzir transmisso de microrganismos;

26- Checar o procedimento; 26-Informar que a ao foi realizada;

27- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).
7-RECOMENDAES:
Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene ntima aps cada evacuao.
Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (n 10 ou 12), em adultos (n 14 ou 16), em
gestantes (n 14) e sonda de alivio (n 10 ou 12).
Em alguns casos de reteno urinria pode ser colocada bolsa de gua morna ou compressas na regio supra pbica.
Observar e anotar o volume urinrio, cor e o aspecto.
Desinflar o balo na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira mico espontnea.
O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda a vez que for manipulado
inadequadamente. No h um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada
precocemente.
No abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.
Indicaes para troca do cateter e sistema coletor: obstruo, presena de grande quantidade de resduos no sistema,
presena de incrustaes visveis e urina com aspecto purulento, febre de origem no determinada sem outra causa
reconhecida, desconexo acidental ou ruptura, violao e contaminao do sistema por tcnica inapropriada na
instalao e manuseio.
Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidncia de infeco urinaria.
No realizar lavagem da sonda vesical sem recomendao mdica.
Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nvel acima do
pbis;
Realizar higiene perineal com gua e sabo, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia.

212
8-REFERNCIAS:
1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes
de preveno e controle das infeces em estabelecimentos de sade. Braslia, 2005.
4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicaes e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de
Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006.
6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
7.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
8.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Mdicas Sul, 2001.
9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

213
TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA CADEIRA

1-FINALIDADE:
Movimentar o paciente com conforto e segurana.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: ao paciente liberado para sair do leito. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar
ativamente na transferncia.
Contraindicao: fratura de quadril e pacientes que no conseguem se manter na posio.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Queda do leito ou cadeira.
Abraso de pele.
Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido a mecnica corpora incorreta.

5-MATERIAIS:
Cadeira de rodas ou poltrona, lenol, escadinha, cinto de transferncia

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Explicar o procedimento ao paciente; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03-Fechar a porta do quarto; 03-Promover privacidade;

04-Preparar a cadeira, forr-la , colocando um lenol em


diagonal;

05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito;

06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos ps; 06-Evitar acidentes;

07-Posicionar a escadinha na altura dos ps da cama do


paciente;

08-Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal;

09-Elevar a cabeceira da cama;

10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama, apoiando os ps na


escadinha;

11-Vestir adequadamente o paciente;

12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura,


posicionar o cinto de transferncia;

214
13-Ajudar o paciente a levantar-se, apoiando-se nos ombros
do executante que o segurar pelo cinto de transferncia at
que fique em p ao lado da cama. Orientar o paciente a girar
o quadril lentamente de forma a ficar de costas para a
cadeira;

14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona


confortavelmente;

15-Apoiar os ps do paciente no descanso da cadeira;

16-Cobrir o paciente com outro lenol e/ou cobertor;

17-Conduzir o paciente ao local desejado;

18-Higienizar as mos; 18-Reduzir a transmisso de microrganismos;

19- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Para coloc-lo novamente no leito s seguir esses passos em sequncia invertida.
Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos, em vez do corpo, para adquirir maior estabilidade.
Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo, para diminuir esforo.
Diante de qualquer anormalidade, como tontura, fraqueza e outras, colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro.
Proteger adequadamente soros, cateteres, drenos e aparelhos, evitando sempre movimentos bruscos.
Anotar na prescrio de enfermagem a hora da sada do leito.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.

215
TRANSPORTE/TRANSFERNCIA DO LEITO PARA MACA

1-FINALIDADE:
Transferir o paciente com conforto e segurana.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover.
Contraindicao: TRM com trao cervical.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Queda da maca;
Fratura na movimentao;
Abraso de pele.

5-MATERIAIS:
Maca com colcho, cobertor e lenol, luvas de procedimento.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Explicar o procedimento ao paciente; 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperao;

03-Forrar o colcho da maca com lenol;

04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto; 04-Promover a privacidade do paciente;

05-Soltar o lenol mvel da cama e enrolar as laterais;

06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama;

07-Deitar o paciente em decbito dorsal e


verificar as condies de acessos venosos e infuses, as
fixaes das sondas e drenos e as condies de
drenagem;

08-Puxar as bordas do lenol que esto presas debaixo do


colcho do paciente;

09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros


dois ao lado da maca (ou quantos forem necessrios) e
todos segurando o lenol debaixo;

10-Realizar a transferncia do paciente para a maca com


um s movimento, sincronizando a ao dos
profissionais;

216
11-Cobrir o paciente com lenol e cobertor, se necessrio; 11-Promover privacidade;

12-Elevar as grades de proteo; 12-Prevenir quedas;

13-Encaminhar o paciente ao local desejado;

14-Deixar o paciente confortvel; 14-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

15-Higienizar as mos; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos;

16- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 16- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente o emprego de uma boa mecnica corporal por parte da
equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude.
A enfermagem deve evitar esforos desnecessrios, prevenindo, assim, danos no s para si como para o paciente.
Os movimentos devem ser planejados. conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos, somando
foras.
Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. Observar o gotejamento de soros e o
posicionamento dos drenos. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionrio da
enfermagem.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.POSSO, Maria B. S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2004.
4.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2001.

217
TRICOTOMIA

1-FINALIDADE:
Preparo da pele para a realizao de alguns procedimentos, facilitando a visualizao da rea atravs da remoo dos pelos,
preferencialmente com aparelho eltrico.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: em pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento. Na colocao de eletrodos para monitorizao,
angiografia, cateterismo, fixao de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pelos
interferirem no procedimento.
Contraindicao: leses de pele.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Leses/Cortes;
Infeco stio cirrgico;
Fissura de pele;
Alergia.

5. MATERIAL:
Bandeja, tesoura ponta romba, tricotomizador eltrico, gaze, saco de lixo, luvas de procedimento e biombo.

6. DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa

01- Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do 01-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
paciente; tempo;

02- Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03- Higienizao das mos; 03- Reduzir a transmisso de microrganismos;

04- Colocar biombo, se necessrio; 04- Promover a privacidade do paciente;

05- Verificar a rea a ser tricotomizada, de acordo com o


procedimento a ser executado;

06- Calar luvas de procedimento; 06-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos
corporais;

07- Orientar o paciente a assumir uma posio confortvel


e adequada ao preparo da pele;

08- Expor somente a rea a ser tricotomizada;

218
09- Cortar os pelos longos com a tesoura, se necessrio,
e desprez-los no saco de lixo;

10- Esticar a pele com uma trao suave em direo 10-Facilitar a remoo dos pelos;
oposta a raspagem. Com a outra mo, passar o
tricotomizador rente a pele com os pelos secos, no
sentido de sua insero, com movimentos firmes e
regulares. Observar para que todos os pelos sejam
removidos;

11- Descartar no saco de lixo os pelos cortados e o 11-Manter o ambiente em ordem;


material de uso nico em local apropriado;

12- Recolher o material do quarto e deixar o paciente 12- Manter o ambiente em ordem e demonstrar
confortvel; preocupao com o bem estar do paciente;

13- Retirar as luvas de procedimento;

14- Higienizar as mos; 14- Reduzir a transmisso de microrganismos;

15- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 15- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
A tricotomia um procedimento que dever ser realizados se extremamente necessrio.
A tricotomia para procedimentos cirrgicos deve ser realizada, preferencialmente, no Centro Cirrgico e deve ser limitada
rea da inciso.
Deve ser feita imediatamente antes do incio da cirurgia.
Evitar machucar a pele, dedicando ateno especial s pregas cutneas (por exemplo: axila, virilha, regio pubiana e
outras).
Notificar o cirurgio sobre a antissepsia utilizada para tricotomia.
Preferencialmente, utilizar tricotomizador eltrico. Quando necessrio, utilizar lmina de barbear nova/descartvel e troc-
la sempre que necessrio.
As tricotomias que aparam os pelos prximo a pele, tm menos risco de infeco do que as feitas com lminas.
Pacientes suscetveis a sangramento devem utilizar barbeador eltrico ou tricotomizador.
Barbear na direo do crescimento dos pelos.

8-REFERNCIAS:
1. BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar. Manual de recomendaes de
preveno e controle das infeces em estabelecimento de sade. Braslia, 2005.
2. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
3. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado de Sade. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Infantil
Joana de Gusmo. Manual de normas e rotinas do servio de controle de infeco hospitalar. Santa Catarina, 2007.

219
TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA

1-FINALIDADE:
Manter a higienizao do estoma;
Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente;
Reter/coletar os efluentes;
Prevenir possveis infeces e leses de pele.

2-INDICAO/ CONTRAINDICAO:
Indicao: portadores de estoma intestinal e urolgico.
Contraindicao: nenhuma.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTOS CRTICOS
Abraso da pele ao redor da estoma;
Diminuio da autoestima.

5-MATERIAIS:
Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora, escala de medida do estoma, gaze, algodo, sabo de uso habitual,
protetor de pele, tesoura curva, soro fisiolgico, luva de procedimento, comadre, forro mvel, mscara, culos.

6-DESCRIO DA TCNICA:
Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microrganismos;

02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do
tempo;

03-Conferir o nome completo do paciente e explicar o 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;


procedimento;

04-Colocar o paciente em posio confortvel, expondo apenas a


regio a ser limpa, protegendo a cama com um forro mvel. Se
o paciente tiver condies, pode ser levado ao banheiro;

05-Colocar mscara, culos e luvas de procedimento; 05-Promover barreira fsica entre o profissional e
fluidos corporais do paciente;

06-Retirar a bolsa coletora, observando o aspecto do material


coletado (cor, consistncia, quantidade, odor) e desprezar na
comadre ou no vaso sanitrio;

07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mos e, com a outra,


colocar gua dentro da mesma at a metade da sua capacidade;

08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mos, fazer


movimentos com a bolsa para remoo de resduos e desprezar
na comadre ou vaso sanitrio. Repetir o processo at a bolsa
estar totalmente limpa;

220
09-Limpar o estoma e regio periestomal c/ gua e sabo 09-Minimizar a proliferao de microrganismos na
ou SF 0,9%, observando as condies da pele e mantendo-a regio periestomal;
seca para aplicao do dispositivo. Utilizar gaze ou algodo
sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes;

10-Medir o estoma com escala de medidas, traar molde no verso 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes
da placa, deixando rea de segurana de 1mm. Estoma com a pele;
irregular, preparar molde sob medida;

11-Retirar o papel protetor da base; 11-Promover aderncia da bolsa;

12-Colocar a pasta de resina sinttica (se necessrio), 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento
preenchendo os espaos vazios na regio periestoma; de efluentes;

13-Adaptar a nova bolsa coletora, ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurana ao cliente, garantir boa
estoma, pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderncia e vedao da bolsa coletora;
colocar o clamp/presilha no dispositivo, fechando-o;

14-Deixar o paciente confortvel; 14-Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

15-Recolher o material; 15-Manter o ambiente organizado;

16-Encaminhar o material permanente ao expurgo;

17-Retirar as luvas e higienizar as mos; 17-Reduzir a transmisso de microrganismos;

18-Retirar culos e mscara;

19-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimao ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta
em volta do estoma.
Se dispositivo de duas peas, conectar a bolsa base de modo que facilite o esvaziamento, levando-se em conta a
preferncia do cliente (posio vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa est adequadamente conectada base
evitando vazamentos.
Usar apenas soro fisiolgico ou gua e sabo na pele ao redor do estoma.
Caso o paciente apresente condies clnicas favorveis, retirar a bolsa coletora durante o banho de asperso, para
facilitar o descolamento da placa.
Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado aps limpeza.
A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um tero ou, no mximo, metade da sua capacidade.
O esvaziamento e a higienizao regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade, o conforto e evita
constrangimento ao paciente.
O efluente de ileostomia e de colostomia direita deve ser quantificado em volume, principalmente nos primeiros dias
do ps-operatrio, para clculo de reposio lquida e de eletrlitos.
Caso a troca da bolsa seja de colostomia, esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mos sobre a bolsa,
para facilitar a sada das fezes.

221
8-REFERNCIAS:
1.APOSTILA MDULO BSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil, 2003.
2.BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade. Ncleo de Ateno Bsica e Estomizados/GENF/SAS. Cartilha de
orientaes ao estomizado. Braslia, 2008.
3.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
4.COSTA, Camila E. C.; SANTOS, Roseli S. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes Portadores de Estomias
Intestinais. Batatais, 2006.
5.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
6.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
7.SWEARINGEN, Pmela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas
Sul, 2001.
8.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2007.

222
TROCA DE SELO DGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORCICA

1-FINALIDADE:
Evitar refluxo do lquido drenado, prevenir infeco e medir o volume drenado.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: todos os pacientes sob uso de drenagem torcica.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Passagem de ar para dentro do espao pleural.
Trao do dreno.
Contaminao do sistema de drenagem.

5-MATERIAL:
Luvas de procedimento, gua esterilizada, fita adesiva, mscara, culos de proteo.

6-DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material em uma bandeja; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente


do tempo;

03- Orientar o paciente sobre o procedimento; 03-Reduzir ansiedade e promover cooperao;

04- Calar luvas de procedimento e colocar mscara e 04-Promover barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;
culos;

05- Clampear o dreno prximo ao trax; 05-Evitar a entrada de ar;

06- Medir a quantidade de lquido no frasco; 06-Dado importante para avaliao da assistncia e
teraputica empregada;

07- Despejar o lquido do frasco em local apropriado;

08- lavar o frasco com gua esterilizada;

09- Colocar gua esterilizada no frasco at assegurar 09-Evitar entrada de ar;


a imerso de, aproximadamente, 2 cm da ponta do tubo
de drenagem;

10- Fechar o frasco, observando se est bem vedado;

11- Marcar o nvel original de lquido com uma fita adesiva 11-A marca evidencia a quantidade de lquido drenada e a
aderida verticalmente ao lado externo do frasco de rapidez com que o mesmo est se acumulando no frasco.
drenagem. Anotar a data, volume, responsvel e hora
da troca;

223
12- Desclampear o dreno, mantendo o frasco de drenagem
abaixo do nvel do paciente;

13- Observar se h oscilao e drenagem e, se necessrio,


fazer ordenha na extenso;

14- Posicionar o frasco, evitando formao de alas ou 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma
cotovelos e deixar sob a cama, abaixo do nvel do trax presso retrgrada, forando a drenagem de volta ao espao
e protegido de quedas acidentais; pleural ou impedir a drenagem decorrente do espao pleural

15- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 15-Reduzir a transmisso de microrganismos;

16- Remover culos e mscara;

17- Recolher o material do quarto; 17-Manter a unidade organizada

18- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES:
Mensurar e esvaziar o frasco quando necessrio ou, no mnimo, a cada 24 horas.
Vide recomendaes relacionadas ao auxlio na drenagem.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.

224
VERIFICAO DE PESO CORPREO

1-FINALIDADE:
Avaliar a evoluo pondero-estatural do paciente internado.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrio mdica e/ou de enfermagem.
Contraindicao: no h.
3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCO/PONTO CRTICO:
Mensurao do peso corpreo com balanas no taradas.
Queda do paciente da balana.
Exteriorizao ou sada de dispositivos venosos, arteriais, cateteres, drenos e tubos.

5MATERIAIS:
Papel-toalha, balana.
6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01-Higienizar as mos; 01-Reduzir a transmisso de microrganismos;

02-Orientar o paciente/acompanhante informando como 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;


ser realizado o procedimento e solicitar a sua
colaborao;

03-Forrar a base da balana com papel-toalha; 03-Manter os ps dos pacientes limpos e auxiliar na
reduo do contato com microrganismos presentes no
equipamento;

04-Verificar as condies da balana, destrav-la, tarar e


trav-la (mecnica) ou lig-la e verificar a
tara (eletrnica);

05-Pedir ao paciente para subir na balana aps retirar


os sapatos;

06-Ler o valor obtido (balana eletrnica), ajustar os


massores e verificar o peso (balana mecnica);

07-Ajudar o paciente a descer da balana;

08-Desprezar o papel-toalha utilizado;

09-Higienizar as mos; 09-Reduzir a transmisso de microrganismos;

10- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

225
7-RECOMENDAES:
O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manh, com o paciente em jejum. Sempre na mesma hora a
cada dia, na mesma balana

RECOMENDAES PEDITRICAS
O Controle de peso deve ser feito pela manh, antes da primeira refeio do dia (de preferncia em jejum).
Em crianas menores de 15 kg, deve-se utilizar a balana infantil (de bandeja), colocando a criana deitada com
todo o corpo sobre a bandeja, com a mo prxima sem toc-la para evitar quedas.
Deve-se despir a criana , descontando o peso de fraldas e talas para evitar alterao de resultado.
Crianas impossibilitadas de se movimentar, devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do
colaborador.

8-REFERNCIAS:
1. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009.
2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.
3.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

226
VERIFICAO DE PULSO APICAL

1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade da frequncia cardaca, checar o resultado do controle de pulso e avaliar
arritmias cardacas.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: pacientes hemodinamicamente instveis e/ou cardiopatas, dificuldade de verificao precisa do pulso
perifrico (quando irregular, fraco ou muito rpido); quando so administrados medicamentos que alteram a frequncia
e o ritmo cardaco.
Contraindicao: no existe contraindicao relatada.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Relacionado ao procedimento: avaliao incorreta da frequncia cardaca por stress ou agitao do paciente.

5-MATERIAL:
Estetoscpio, relgio com ponteiros de segundos, algodo com lcool 70%.

6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Reunir o material e levar ao quarto; 02-Facilitar a organizao e o controle eficiente do


tempo;

03- Explicar o procedimento ao paciente; 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

04- Fazer desinfeco na oliva e diafragma do estetoscpio 04-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio
com algodo embebido em lcool 70%; com atividade antimicrobiana;

05- Auxiliar o paciente a ficar na posio sentada ou deitada.


Remova os lenis e vestimenta para expor o lado
esquerdo do trax;

06-Colocar o diafragma do estetoscpio na parte esquerda do


trax (abaixo do mamilo) altura do 5 espao
intercostal;

07- Auscultar e contar os batimentos cardacos por 60 07-Ritmo cardaco irregular avaliado com mais
segundos, se irregular ou em uso de medicao preciso, quando medido no intervalo maior;
cardiovascular, e por 30 segundos multiplicado por 2,
se regular, observar alteraes;

227
08-Auxiliar o paciente, se necessrio, a se vestir e ajud-lo a
assumir uma posio confortvel;

09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscpio com uma 09-O lcool um desinfetante de nvel intermedirio
bola de algodo com lcool 70%; com atividade antimicrobiana;

10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar


enfermagem quando se sentir cansado, tontura,
escurecimento de viso, sensao de palpitao intensa e
dor torcica;

11-Guardar o material utilizado; 11-Manter o ambiente em ordem;

12- Higienizar as mos; 12-Reduzir a transmisso de microrganismos;

13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;


Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e
Deveres).
7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e frequncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tem pulso com maior frequncia.
Certifique-se de que o estetoscpio esteja ntegro e funcionante.
A frequncia normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia):
- < 60 bpm: bradicardia
- > 100 bpm: taquicardia.

8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).
4.TAYLOR, Carol. Fundamentos de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

228
VERIFICAO DE PULSO PERIFRICO

1-FINALIDADE:
Detectar precocemente desvios de normalidade, indicar variaes de ritmo, amplitude e frequncia cardaca.

2-INDICAO/CONTRAINDICAO:
Indicao: realizar diariamente em todos os pacientes internados.
Contraindicao: no existe contraindicao relatada.

3-RESPONSABILIDADE:
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

4-RISCOS/PONTOS CRTICOS:
Quebra da tcnica: no contar os batimentos cardacos durante 60 segundos completos, pois pode haver alteraes de
frequncia ou ritmo;
Utilizar os dedos indicador e mdio, evitando-se confuso com o pulso do prprio examinador.

5MATERIAL:
Relgio com ponteiro de segundos.

6DESCRIO DA TCNICA:

Ao de Enfermagem Justificativa
01- Higienizar as mos; 01-Reduzir transmisso de microrganismos;

02- Explicar o procedimento ao paciente; 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperao;

03- Colocar o paciente em posio deitada ou sentada; 03-Facilitar o acesso ao local do pulso;

04- Colocar as polpas digitais dos dedos mdio e indicador 04-As pontas dos dedos so as partes mais sensveis da
sobre a artria, fazendo uma leva presso; mo para se palpar a pulsao arterial; o polegar
apresenta pulsao prpria interferindo na preciso;
muita compresso oblitera o pulso e prejudica o
fluxo de sangue;

05- Contar os batimentos cardacos por 60 segundos, se 05- Ritmo cardaco irregular avaliado com mais
irregular ou em uso de medicao cardiovascular, e por preciso, quando medido no intervalo maior;
30 segundos multiplicado por 2, se regular, observar
alteraes;

06- Repetir o procedimento, se necessrio;

07- Higienizar as mos; 07- Evitar a disseminao de microrganismos;

08- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 08- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento;
Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem.

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7-RECOMENDAES:
A amplitude do pulso, ritmo e frequncia devem ser avaliados e comunicados se anormais.
O pulso em neonatos mais fcil de ser verificado na artria braquial.
Pacientes desidratados, com febre, tenses, arritmias, hipotermia tm pulso em maior frequncia.
Evite verificao do pulso durante situaes de estresse para o paciente.

Valores de referncia:
No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia )
- < 60 bpm ( bradisfigmia )
- > 100 bpm ( taquisfigmia )
Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm
Acima de 7 anos:70 a 90 bpm
Puberdade: 80 a 95 bpm
8-REFERNCIAS:
1.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2.POTTER, Patrcia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
3.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie
boas prticas de enfermagem em adultos).

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