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CIRROSE HEPTICA E SUAS

COMPLICAES
CIRROSE HEPTICA
Conceito

Processo difuso caracterizado por


fibrose e converso da arquitetura
heptica habitual para ndulos de
estrutura anormal, com ausncia
da organizao lobular normal
CIRROSE HEPATICA
CIRROSE HEPTICA
Consideraes
Prevalncia de 4,5 a 9,5% - 100 milhes de
pessoas acometidas
Reduo real de casos de bito por cirrose
- melhoria da abordagem das complicaes
- melhor controle das condioes causais
CIRROSE HEPTICA
ETIOLOGIAS
- Metablica ( Doena de Wilson, hemocromatose,
esteato-hepatite no alcoolica )
- Virais ( vrus B e C)
- Alcolicas ( tempo e quantidade)
- Medicamentosa ( MTX , alfametildopa
- Auto-imunes
- Biliar ( CBP e CE)
- Criptogenicas ( 5 a 10%)
CIRROSE HEPATICA
FIBROGNESE
CIRROSE HEPTICA
CIRROSE HEPTICA
Fibrose difusa
Ndulos regenerativos
Arquitetura lobular
alterada
Derivaes vasculares
intra-hepticas
Capilarizao dos
sinusoides
Fibrose perissinusoidal
Trombose vascular
CIRROSE HEPTICA
CLASSIFICAO ANATMICA
- Micronodular ( nodulos < 3mm)
- Macronodular
CIRROSE HEPTICA
Exame clinico
Avaliao laboratorial
Marcadores sricos
Exames de imagem
Bipsia Heptica
Elasticidade hepatica
CIRROSE HEPATICA
MANIFESTACOES CLINICAS

- Constitucionais (fadiga,perda de peso,anorexia,mal-


estar,consumo muscular)
- Gastrintestinais ( varizes esofagicas,ascite,hemorragia digestiva)
- Pulmonares ( hipoxia, derrame pleural)
- Cardiovasculares ( hipotensao)
- Renais ( sindrome hepatorrenal)
- Endocrinas ( diminuicao da libido,impotencia, ginecomastia)
- Neurologicas ( encefalopatia , flapping)
- Dermatologicas ( angioma aracneiforme, eritema palmar,ictericia,)
- Hematologicas ( trombocitopenia, esplenomegalia, anemia,
leucopenia,coagulopatia)
CIRROSE HEPTICA
CIRROSE HEPATICA
Bipsia Heptica
Gold standard muito
criticado
1/50000 do figado
A fibrose irregular
LD / LE
Internao
Complicaes
Problemas de
coagulao impedem
CIRROSE HEPTICA
DIAGNSTICO

* Contra indicae a
bipsia
- TAP < 50%
- Plaquetas <
80.000
CIRROSE HEPATICA -ARFI
Acoustic Radiation Force Impulse
CIRROSE HEPATICA
CLASSIFICAO CLNICA

- Cirrticos compensados ( 10%)

- Cirrticos descompensados ( ascite ,


encefalopatia e / ou ictericia

CIRROSE HEPATICA
CLASSIFICACAO DE CHILD-
TURCOTTE

1 ponto 2 pontos 3 pontos


Ascite Ausente L- M Tensa
Encefalopatia Ausente Graus I-II Grau III-IV
Albuminemia > 3.5 3 a 3.5 < 3.0
Bilirrubinas <2.0 2.0 a 3.0 > 3.0
TP(> controle) < 4s 4 a 6s > 6s

CHILD A = 5 A 6p CHILD B = 7 A 9p CHILD C = 10 A 15p


CLASSIFICAO
MELD
Model for End-Stage Liver Disease
Na interpretao da escala MELD em
MELD Score = 9,6 pacientes hospitalizados, a
Ln(Creat)+3,8 Ln(Br) mortalidade em 3 meses :
40 ou mais 100% de mortalidade
+ 11,2 Ln(INR) + 6,4 3039 83% de mortalidade
MELD Na Score= 2029 76% de mortalidade
1019 27% de mortalidade
MELD - Na- <10 4% de mortalidade
(0.025*MELD*(140-
Na))+140
CIRROSE HEPTICA
COMPLICAES
- Ascite
- Encefalopatia heptica
- Hemorragia Digestiva Alta
- Sndrome Hepatorrenal
- Hepatocarcinoma
CIRROSE HEPTICA
ASCITE - ETIOLOGIAS
CIRROSE HEPTICA
ASCITE
- Acmulo de lquido em cavidade
peritoneal
- 300 a 1000 ml pequeno volume
- a partir de 1,5 ml
- maior que 5 l

- Diminuio da sobrevida do paciente


CIRROSE HEPATICA-ASCITE
CIRROSE HEPTICA
ASCITE - FISIOPATOLOGIA
cirrose

Sequestro de sangue no leito venoso esplncnico


vasodilatao perifrica

Diminuio do volume sanguineo efetivo

Ativao de hormnios retentores de volume

Reteno renal de Na

Ascite
CIRROSE HEPTICA
ASCITE
- Anlise do lquido asctico
* GASA ( gradiente de albumina
soroascite)
- GASA >/= 1,1 hipertenso portal
* DHL, amilase , glicose
* Pesquisa de clulas neoplsicas
CIRROSE HEPATICA
CIRROSE HEPTICA
MANEJO DA ASCITE
- Repouso
- Restrio de sdio 2,0g/dia
- Restrio lquida
- Diurticos ( espironolactona e furosemida)
- Paracenteses

Diurticos:
Resposta eficaz : CONTROLE DE PESO
EXCREO URINRIA DE 24h
CIRROSE HEPATICA
MANEJO DA ASCITE
- Esquemas Diurticos
- Espironolactona ( tbulos
renais distais inibe a ao da
aldosterona)

- Espironolactona com
Furosemida (ala de Henle
ajuda a excretar o sodio
absorvido nos tbulos
proximais)
CIRROSE HEPTICA
MANEJO DA ASCITE
- Restrio de gua hiponatremia
- Agentes aquarticos tbulos renais
distais- excretando maior quantidade de
gua livre
ASCITE TENSA paracentese volumosa com
reposio de albumina ( 8g por litro de ascite drenado)
CIRROSE HEPTICA
ASCITE REFRATRIA
- 5 a 10 % dos casos
- No respondedores as doses mximas de
diurticos
- Presena de disfuno renal em doses
menores
- Paracentese de alivio disfuno circulatria
- Transplante heptico
CIRROSE HEPATICA
PERITONITE BACTERIANA ESPNTANEA
- Como o liquido ascitico e contaminado ?

- TRANSLOCAO BACTERIANA
- Bacteria flora intestinal linfonodos
mesentricos e locais extraintestinais - sangue
CIRROSE HEPTICA
PERITONITE BACTERIANA ESPNTANEA

* Infeco do fluido ascitico, sem haver foco


intra-abdominal aparente causal da infeco.
* citologia : PMN > 250 clulas/mm3
* cultura com crescimento bacteriano
* Febre, calafrios, dor abdominal
* Hipotenso , encefalopatia heptica
* Cefotaxima 2g de 8/8h
* Profilaxia : quinolona oral
CIRROSE HEPATICA
PERITONITE BACTERIANA ESPNTANEA
- Diagnsticos diferenciais
- PBE ( pmn > ou igual a 250 mm3/ cul
positiva monomicrobiana)
- Ascite neutrocitica (pmn >ou igual a 250
mm3/ cult negativa)
- Bacterioascite ( pmn < 250 mm3/ cult
positiva)
CIRROSE HEPTICA - PBE
CIRROSE HEPATICA PBE
TRATAMENTO
- Tratamento episdio agudo
COMUNITARIA
cefotaxima /amoxicilina clavulonato ev

- NOSOCOMIAL
- hospitalizao nos ultimos trs meses /internamento em uti /tratamento prvio com
betalactamicos / profilaxia com norfloxacino/recente infeco por bacria MR
piperacilina tazobactan
meropenen

NOTA : associar albumina ev disfuno circulatria


NOTA : Ofloxacino em PBE no complicadas
CIRROSE HEPATICA
PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA
- profilaxia primaria
hemorragia digestiva e liquido ascitico com baixo teor de
proteina ( 1,0 a 1,5g/dl)
- child-pugh / bt /cret /ureia e hiponatremia

- profilaxia secundria
- Norfloxacino at transplante heptico/ resoluo da
ascite ou bito
CIRROSE HEPTICA
ENCEFALOPATIA HEPTICA
- Sndrome com manifestaes neurolgicas e
psiquicas de vriveis graus de intensidade.

- Excesso de amnia
- origem no clon direito
- protelise alimentar
- hidrlise da uria sangunea
- atravessa a barreira hematoenceflica
inibe a neurotransmisso cerebral normal
CIRROSE HEPTICA
ENCEFALOPATIA HEPTICA
- Fatores Desencadeantes
* Hemorragias digestivas
* Sedativos
* Alteraes eletrolitcas
* Infeces
* Paracentese
CIRROSE HEPTICA
ENCEFALOPATIA HEPTICA
- Graduao do estado mental

GRAU I falta de ateno,euforia, ansiedade,dificuldade para


operaes aritmticas, diminuio da vigilncia

GRAU II letargia ou apatia, desorientao no tempo ou espao,


comportamento inadequado, alterao da personalidade

GRAU III desorientao acentuada,sonolncia evoluindo a


estupor,responsivo ao estmulo verbal.

GRAU IV coma no responsivo aos estmulos verbal ou doloroso.


CIRROSE HEPTICA
MANEJO DA ENCEFALOPATIA HEPTICA
- Cuidados de suporte ( disturbio
hidroeletrolitico, tratamento das
infeces,suspenso diurticos)
- Esterilizao e limpeza do clon (lactulose
efeito catrtico e diminuio do ph colonico)
- Restrio de protenas de origem animal
- Transplante de fgado
CIRROSE HEPTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Varizes Esofgicas
* Presso portal acima de 12mmhg
* Mortalidade de 50% - primeiro
episdio
* Classificao : fino (<3mm), mdio(3 a
6mm) grosso calibre ( > 6mm)
CIRROSE HEPTICA
RASTREAMENTO DE VARIZES
ESFAGOGSTRICAS

CIRROSE COMPENSADA
COM LESO EM SEM LESO
ATIVIDADE SEM COFATOR

EDA SEM VARIZES 2 / 2 anos 3/3 anos

EDA VE peq.calibre anual 2 / 2 anos


CIRROSE HEPTICA
IMPORTANTE:

- cirrose descompensada a EDA deve ser feita


anualmente.
- A partir do momento em que houver indicao
de profilaxia, a vigilncia fica interrompida.
- OBS: Profilaxia: varizes de grosso e mdio
calibre em cirrose compensada; de pequeno
calibre em cirrose descompensada e presena
de sinais vermelhos.
CIRROSE HEPTICA
MANEJO DAS VARIZES ESOFGICAS
- Profilaxia primria:
- varizes de fino calibre:
Betabloqueadores
- varizes de mdio e grosso
calibe(baixo risco) : Betabloqueadores
(ligadura se houver contraindicao)
- varizes de mdio ou grosso calibre
(alto risco): betabloqueadores ou ligadura
CIRROSE HEPTICA
MANEJO DAS VARIZES ESOFGICAS
- Profilaxia Secundria:
* Betabloqueador + ligadura elastica

- Betabloqueadores :
- Propranolol
- Bloqueio B1 adrenrgico : diminuio dbito cardaco
- Bloqueio B2 : reduo do fluxo esplncnico( vasoconstrio)
- Dose ideal : FC entre 55 e 60 bpm ou diminuio de 25% da
frequncia basal.
- Contraindicaes : sangramento varicoso agudo,DPOC, ICC,DM
descompesado, doenas arteriais perifricas
CIRROSE HEPTICA
SNDROME HEPATORRENAL
- Conceito :
uma insuficincia renal funcional que
ocorre em vigncia de deteriorao
intensa da funo circulatria em
pacientes com insuficincia heptica.
CIRROSE HEPTICA
SINDROME HEPATORRENAL
- Critrios Diagnsticos

* Cirrose com ascite / IH aguda


* Creatinina srica > 1.5mg/dl
* Ausncia de melhora da creatinina srica (reduo para < 1.5)
aps 48h de suspenso do tratamento diurtico e expanso
volumtrica com albumina ( 1g/kg/dia)
* Ausncia de choque
* Ausncia de tratamento recente com drogas nefrotxicas
* Ausncia de enfermidade renal parenquimatosa indicada por
proteinria > 500mg/dia,microematria ( > 50 hemcias/campo)
e/ou USG renal normal
CIRROSE HEPTICA
SNDROME HEPATORRENAL
- TIPOS
* SHR tipo I : falncia aguda e grave da
funo renal
* SHR tipo II : perda lenta da funo
renal
CIRROSE HEPTICA
SNDROME HEPATORRENAL
- Tratamento:
* Terlipressina ( vasocontrio
esplncnica) 0.5/2.0mg 4 a 6h
* Expanso volmica com albumina
* Transplante heptico
Review article: the reversibility of cirrhosis

Conclusions
The concept of cirrhosis has changed from being a form of static an
irreversible entity to a dynamic and reversible diseases stage. Novel
therapeutic strategies are under investigation to target specific steps
the proces of fibrogenesis with the aim of reversing
advancedfibrosis/cirrhosis.

Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 824832