Punção lombar: técnica, indicações, contra-indicações e complicações em adultos

Autores:Kimberly S Johnson, MDDaniel J Sexton, MDEditor de Seção:Michael J Aminoff, MD, DScEditor-

adjunto:Janet L Wilterdink, MD

Divulgações dos colaboradores

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo
de revisão por pares está concluído.

Revisão de literatura atual até: jan 2020. | Este tópico foi atualizado pela última vez em 02 de julho de
2018.

INTRODUÇÃO

A punção lombar (LP) com exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma importante ferramenta de
diagnóstico para uma variedade de condições neurológicas infecciosas e não infecciosas.

As técnicas, indicações, contra-indicações e complicações da LP em adultos serão revisadas aqui. A

técnica de PL em crianças e para raquianestesia e outros tipos de anestesia neuroaxial é discutida
separadamente. (Consulte "Punção lombar: indicações, contra-indicações, técnica e complicações em
crianças" e "Raquianestesia: técnica" e "Anestesia peridural e raquianestesia: técnicas" .)

A análise do LCR é discutida separadamente. (Veja "Líquido cefalorraquidiano: fisiologia e utilidade de

um exame nos estados de doença" .)

INDICAÇÕES O

LP é essencial ou extremamente útil no diagnóstico de infecções bacterianas, fúngicas, micobacterianas

e do sistema nervoso central (SNC) e, em certas situações, para ajudar no diagnóstico de hemorragia
subaracnóidea (HAS), malignidades do SNC, doenças desmielinizantes, e síndrome de Guillain-Barré.

Urgente - O número de indicações definidas para LP diminuiu com o advento de melhores

procedimentos de neuroimagem, incluindo tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética
(RM), mas a LP urgente ainda é indicada para diagnosticar duas condições graves [ 1,2 ]:
●Suspeita de infecção no SNC (com exceção de abscesso cerebral ou processo parameneal).

●Suspeita de HAS em um paciente com tomografia computadorizada negativa [ 3 ]. O uso do exame do

líquido cefalorraquidiano (LCR) na avaliação de um paciente com suspeita de HAS é discutido em
detalhes separadamente. (Veja "Hemorragia subaracnóidea aneurismática: manifestações clínicas e
diagnóstico", seção "Punção lombar" .)

O uso mais comum do LP é diagnosticar ou excluir meningite em pacientes que apresentam alguma
combinação de febre, estado mental alterado, dor de cabeça ou sinais meníngeos. O exame do LCR
apresenta alta sensibilidade e especificidade para determinar a presença de meningite bacteriana e
fúngica.

Os resultados da análise do LCR também podem ajudar a distinguir a meningite bacteriana das infecções
virais do SNC. No entanto, geralmente há sobreposição substancial. (Consulte "Encefalite viral em
adultos", seção "Achados do líquido cefalorraquidiano" .)

Não urgente - Um LP não urgente é indicado no diagnóstico das seguintes condições. As descobertas
são discutidas nas revisões de tópicos apropriadas:

●Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)

●meningite carcinomatosa

●meningite tuberculosa

●Hidrocefalia de pressão normal

●Sífilis do SNC
●CNS vasculite

As condições nas quais o LP raramente é diagnóstico, mas ainda útil, incluem:

●A esclerose múltipla

●síndrome de Guillain-Barré

●As síndromes paraneoplásicas

O LP também é necessário como manobra terapêutica ou de diagnóstico nas seguintes situações

[ 1,2,4,5 ]:

●Raquianestesia

●A administração intratecal de quimioterapia

●A administração intratecal de antibióticos

●Injeção de meio de contraste para mielografia ou cisternografia

CONTRA-INDICAÇÕES

Embora não haja contra-indicações absolutas para a realização do procedimento, deve-se ter cuidado em
pacientes com:

●Possível pressão intracraniana elevada (PIC) com risco de hérnia cerebral

●Trombocitopenia ou outra diátese hemorrágica, incluindo terapia anticoagulante em andamento

●Suspeita de abscesso epidural na coluna vertebral

Em muitas situações, pacientes de alto risco podem ser identificados e os riscos podem ser mitigados.
Estes são discutidos em detalhes em relação às complicações às quais estão associados. (Veja
'Complicações' abaixo.)

Quando o LP é retardado ou adiado no cenário de suspeita de meningite bacteriana, é importante obter

hemoculturas (que revelam o patógeno em mais da metade dos pacientes) e iniciar prontamente a
antibioticoterapia. A avaliação e o tratamento urgentes do aumento da PIC, juntamente com a
administração de antibióticos e esteróides, devem ser instituídos imediatamente quando houver
suspeita. Tratamentos específicos são discutidos separadamente. (Consulte "Terapia inicial e prognóstico
da meningite bacteriana em adultos", seção "Evitar atrasos" .)

TÉCNICA

A escolha do tipo de agulha (corte versus atraumático) e tamanho do furo pode influenciar o risco de dor
de cabeça pós-LP, mas também pode aumentar a dificuldade técnica do procedimento. Isso é discutido
em detalhes separadamente. (Consulte "Dor de cabeça pós-punção dural", seção "Prevenção da CPPD
após punção dural" .)

Posicionamento - Um LP pode ser realizado com o paciente nas posições de decúbito lateral ou de
bruços ou sentado na posição vertical. As posições de decúbito lateral ou de bruços são preferidas à
posição vertical porque permitem uma medição mais precisa da pressão de abertura. A posição prona é
geralmente usada para LPs realizados sob orientação fluoroscópica. (Consulte 'Orientação por imagem'
abaixo).

O nível correto de entrada da agulha espinhal é mais facilmente determinado com o paciente sentado ou
em pé. Os pontos mais altos das cristas ilíacas devem ser identificados visualmente e confirmados por
palpação; uma linha direta que une estes é um guia para o quarto corpo vertebral lombar. No entanto,
essa linha pode cruzar a coluna em pontos que variam de L1-L2 a L4-L5 [ 6 ] e tende a apontar para um
nível mais alto da coluna vertebral em mulheres e em pacientes obesos [ 7] Os processos espinhosos
lombares de L3, L4 e L5 e os interespaços entre eles geralmente podem ser identificados diretamente
por palpação. A agulha espinhal pode ser inserida com segurança no espaço subaracnóideo no
interespaço L3-4 ou L4-5, pois está bem abaixo da terminação da medula espinhal na maioria dos
pacientes. A imagem da medula espinhal não é considerada necessária antes da LP, mas, se realizada, as
imagens devem ser revisadas para confirmar a posição do cone antes da LP.

Uma abordagem alternativa para a obtenção de líquido cefalorraquidiano (LCR) com a inserção de uma
agulha paramediana no espaço L5-S1 (abordagem de Taylor) ( figura 1 ) foi usada com sucesso em um
paciente com espondilite anquilosante avançada [ 8 ].

O posicionamento correto do paciente é um importante determinante do sucesso na obtenção do LCR. O

paciente é instruído a permanecer na posição fetal com o pescoço, as costas e os membros mantidos em
flexão. A coluna lombar inferior deve ser flexionada com as costas perfeitamente perpendiculares à
borda de uma cama ou mesa de exame. Os quadris e as pernas devem ficar paralelos um ao outro e
perpendiculares à mesa. Almofadas colocadas sob a cabeça e entre os joelhos podem melhorar o
conforto do paciente.

Técnica asséptica - A pele sobreposta deve ser limpa com álcool e um desinfetante como povidona-iodo
ou clorexidina (0,5% em álcool 70%); o anti-séptico deve secar antes do início do procedimento. Muitas
inserções de produtos contendo soluções contendo clorexidina alertam contra o uso de clorexidina antes
da LP devido à preocupação de que ela possa causar aracnoidite. A evidência de que isso é feito é muito
limitada, e muitos especialistas acreditam que a clorexidina tem uma vantagem sobre o povidona-iodo
por causa de seu início, eficácia e potência [ 9-13] Devido à rotulagem específica que proíbe o uso, uma
política institucional formal para apoiar esse uso pode ser indicada. Depois que a pele é limpa e deixada
secar, uma cortina estéril com uma abertura sobre a coluna lombar é colocada no paciente.

As máscaras faciais devem ser usadas por indivíduos que colocam um cateter ou injetam material no
canal vertebral, conforme recomendado pelo Comitê Consultivo de Práticas de Controle de Infecção em
Saúde e pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [ 14 ]. Embora o uso rotineiro de
máscaras faciais durante o diagnóstico de LP e procedimentos de imagem neurorradiológica envolvendo
LP tenha sido recomendado por alguns [ 15-17 ], outros questionam a praticidade e a necessidade do
uso de máscaras faciais, uma vez que as infecções são raras e não há provas de que as máscaras faciais
prevenir tais infecções [ 18,19] No entanto, acreditamos que uma máscara facial deve ser usada para
procedimentos de diagnóstico se for provável que o procedimento seja prolongado ou difícil, ou se a
pessoa que executa o procedimento tiver uma infecção do trato respiratório superior. (Consulte
"Prevenção de infecções: precauções para impedir a transmissão da infecção" .)
Técnica do procedimento - A anestesia local (por exemplo, lidocaína ) é infiltrada no espaço
intervertebral lombar previamente identificado e uma agulha espinhal de calibre 20 ou 22 contendo um
estilete é inserida no espaço intervertebral lombar.

A agulha espinhal pode avançar lentamente, inclinando-se levemente em direção à cabeça, como se
estivesse apontando para o umbigo. A superfície plana do chanfro da agulha deve ser posicionada de
frente para os flancos do paciente para permitir que a agulha se espalhe em vez de cortar o saco dural
(cujas fibras correm paralelas ao eixo da coluna vertebral). A distância aproximada do espaço epidural da
pele é de 45 a 55 mm em média, mas é variável e pode ser maior em pacientes obesos [ 7,20,21 ].
Muitos médicos optam por avançar a agulha de forma incremental, removendo o estilete
periodicamente para verificar o fluxo no LCR e reinserindo o estilete até que o espaço subaracnóideo
seja inserido [ 22] Alguns relatam uma maior taxa de LP bem-sucedido quando o estilete é removido,
logo após a perfuração da pele e antes de ser passada para o espaço subaracnóideo, a fim de melhor
observar o fluxo do LCR ao entrar no espaço subaracnóideo [ 23,24 ]; no entanto, essa técnica pode estar
associada a um risco de tumor epidermóide, possivelmente infecção ou falha no fluxo do LCR. (Veja
'Tumor epidermóide' abaixo.)

Quando o LCR aparecer e começar a fluir através da agulha, o paciente deve ser instruído a endireitar ou
estender as pernas lentamente para permitir o fluxo livre de LCR no espaço subaracnóideo. Enquanto a
medição da pressão é afetada pela posição das pernas, as evidências disponíveis sugerem que o efeito
provavelmente será pequeno. Em uma revisão, as pressões foram elevadas em apenas 1 a 2 cm H 2 O em
quatro dos cinco estudos que estudaram esse efeito; no entanto, em um estudo, mudar de posição de
uma posição reta para uma posição totalmente flexionada resultou em um aumento na pressão de 6,4
mmHg (aproximadamente 8,7 cm H 2 O) [ 25 ]. A pressão de abertura não parece ser significativamente
diferente se medida na posição de decúbito ventral ou decúbito lateral [ 26] Um manômetro deve ser
colocado sobre o cubo da agulha e a pressão de abertura deve ser medida ( figura 2 ). O fluido é então
coletado em série em tubos de plástico estéreis. Um total de 8 a 15 mL de LCR é normalmente removido
durante a rotina de LP. No entanto, quando estudos especiais são necessários, como citologia ou culturas
para organismos que crescem menos rapidamente (por exemplo, fungos ou micobactérias), 40 mL de
fluido podem ser removidos com segurança. A aspiração do LCR não deve ser tentada, pois pode
aumentar o risco de sangramento [ 22 ]. O estilete deve ser substituído antes da remoção da agulha
espinhal, pois isso pode reduzir o risco de dor de cabeça pós-LP. (Consulte "Dor de cabeça pós-punção
dural", seção "Fatores de risco processuais" .)

Nenhum estudo demonstrou que o repouso no leito após a LP diminui significativamente o risco de dor
de cabeça pós-LP em comparação com a mobilização imediata [ 27,28 ]. (Consulte "Dor de cabeça pós-
punção dural", seção "Prevenção da CPPD após punção dural" .)

A manobra de Queckenstedt pode ser usada para demonstrar que existe fluxo livre de fluido dos
ventrículos para o espaço lombar. Essa manobra é realizada medindo a pressão no LCR e observando a
alteração na pressão após a compressão manual de ambas as veias jugulares. No entanto, esse teste
raramente é útil na prática moderna, uma vez que técnicas mais recentes, como ressonância magnética
(RM) e tomografia computadorizada (TC), identificam prontamente a maioria das lesões espinhais ou
basilares obstrutivas.

Orientação por imagem - a orientação por imagem é normalmente reservada para pacientes com
anatomia difícil e / ou tentativas malsucedidas de LP.

Fluoroscopia - a orientação fluoroscópica para LP pode ser necessária se as tentativas sem geração de
imagens não tiverem êxito. Isso também é sugerido para pacientes obesos ou com anatomia difícil por
causa de cirurgias prévias na coluna ou por outros motivos. A maioria dos neurorradiologistas realiza LPs
guiados por fluoroscopia no espaço intervertebral L2-L3 ou L3-L4 com o paciente em decúbito ventral e
gira o paciente para o lado para medir a pressão de abertura [ 29 ]. Além de melhorar as taxas de
sucesso, a orientação fluoroscópica pode reduzir a incidência de LP traumático [ 30 ].

Ultra - som - A orientação por imagem também pode ser obtida com ultra-som [ 31 ]. Uma metanálise
de 14 ensaios clínicos randomizados (1334 pacientes) que compararam LPs e cateterismos peridurais
realizados com ultra-som com aqueles realizados sem imagem mostrou que a orientação por ultra-som
reduziu o risco de procedimentos traumáticos e falhos (razão de risco [RR] = 21 e 0,27,
respectivamente ), bem como o número de inserções e redirecionamentos de agulhas [ 32 ]. Um estudo
randomizado publicado posteriormente, envolvendo 100 pacientes adultos submetidos à LP no
departamento de emergência, não encontrou diferença significativa nos resultados com a orientação por
ultrassom [ 33 ].

O uso do ultrassom na raquianestesia é discutido separadamente. (Consulte "Raquianestesia: Técnica",

seção "Ultra-sonografia pré-procedimento" .)

COMPLICAÇÕES O

LP é um procedimento relativamente seguro, mas complicações menores e maiores podem ocorrer

mesmo quando medidas padrão de controle de infecção e boa técnica são usadas. Essas complicações
incluem:

●Dor de cabeça pós-LP

●infecção

●Sangramento

●Hérnia cerebral

●Sintomas neurológicos menores, como dor radicular ou dormência

●Início tardio de tumores epidermóides do saco tecal

●dor nas costas

O risco de complicações foi estudado em uma coorte de 376 pacientes submetidos à LP para avaliação
de doença cerebrovascular aguda [ 34 ]. Observou-se a seguinte frequência de complicações: dor nas
costas (25 por cento), dor de cabeça (22 por cento), dor de cabeça e dor nas costas (12 por cento), dor
radicular intensa (15 por cento) e paraparesia (1,5 por cento). Dor severa ou paraparesia ocorreu em
6,7% dos pacientes que receberam anticoagulantes após o procedimento e em nenhum dos 34 pacientes
que não receberam anticoagulantes.

Dor de cabeça pós-LP - A dor de cabeça, que ocorre em 10 a 30% dos pacientes, é uma das
complicações mais comuns após o LP. A dor de cabeça pós-LP é causada por vazamento de líquido
cefalorraquidiano (LCR) da dura-máter e tração em estruturas sensíveis à dor. Os pacientes apresentam
caracteristicamente dor de cabeça frontal ou occipital nas 24 a 48 horas após o procedimento, que é
exacerbada na posição vertical e melhorada na posição supina. Os sintomas associados podem incluir
náusea, vômito, tontura, zumbido e alterações visuais.
Esses fatores de risco, prevenção e tratamento da dor de cabeça pós-LP são discutidos separadamente.
(Consulte "Dor de cabeça pós-punção dural" .)

Infecção - Infecções são raras após LP; em pacientes típicos, não são necessárias técnicas além da
técnica asséptica usual. (Veja 'Técnica asséptica' acima.)

A meningite é uma complicação incomum do LP. Em uma revisão de 179 casos de meningite pós-LP
relatados na literatura médica entre 1952 e 2005, metade de todos os casos ocorreu após
raquianestesia; apenas 9% ocorreram após o diagnóstico LP. Os organismos causadores mais comumente
isolados foram Streptococcus salivarius (30 por cento), Streptococcus viridans (29 por cento), estrepto
hemolítico (11 por cento), Staphylococcus aureus (9 por cento) e Pseudomonas aeruginosa (8 por cento)
[ 35 ].

Um LP através de um abscesso epidural espinhal pode resultar na propagação de bactérias no espaço

subaracnóideo. Como um LP não é necessário para o diagnóstico, o procedimento não deve ser realizado
na maioria dos pacientes com suspeita de abscesso peridural na região lombar [ 36 ]. (Veja "Abscesso
epidural medular" .)

Embora alguns casos de meningite pós-LP devido a estafilococos, pseudomonas e outros bacilos gram-
negativos tenham sido atribuídos a instrumentos ou soluções contaminadas ou a uma má técnica [ 37 ],
outros estudos sugeriram que a meningite pós-LP poderia surgir a partir de secreções aerossolizadas ou
orofaríngeas do pessoal presente durante o procedimento, principalmente porque muitos dos
organismos causadores são encontrados na boca e nas vias aéreas superiores [ 18,35,38,39 ].

A bacteremia não é uma contra-indicação para LP. Como a meningite pode ser causada em animais pela
realização de um LP após a primeira indução de uma bacteremia [ 40,41 ], alguns autores especularam
que um LP em um paciente bacterêmico sem meningite preexistente pode realmente causar meningite
[ 42 ]. No entanto, esse fenômeno é raro, se é que ocorre. Em um estudo retrospectivo de 1089 bebês
bacterêmicos, a incidência de meningite espontânea em crianças submetidas à LP e subsequentemente
desenvolveu meningite não foi estatisticamente diferente daquelas que não foram submetidas à LP (2,1
versus 0,8 por cento) [ 43] Nós e outros autores acreditamos que preocupações teóricas sobre a indução
de meningite em pacientes com bacteremia não devem ser usadas como base para renunciar à LP se
houver suspeita de meningite [ 19 ].
Existem casos raros de discite e osteomielite vertebral após LP. A maioria dos casos ocorreu devido à
flora normal da pele, como espécies de Cutibacterium e estafilococos coagulase-negativos [ 44-46 ].
Presumivelmente, essas complicações resultam da inoculação direta de bactérias no osso vertebral.

Sangramento - O LCR é normalmente acelular, embora até cinco glóbulos vermelhos (RBCs) sejam
considerados normais após LP devido a trauma acidental em um capilar ou vênula. Observa-se um
número mais alto de hemácias em alguns pacientes nos quais o cálculo da proporção de glóbulos
brancos (GB) / hemácias e a presença ou ausência de xantocromia podem diferenciar o sangramento
induzido por LP do verdadeiro sistema nervoso central (SNC). (Consulte "Líquido cerebrospinal: fisiologia
e utilidade de um exame em estados de doença", seção "Células" .)

Incidência - Sangramento grave que resulta em comprometimento da medula espinhal é raro na

ausência de risco de sangramento [ 47 ]. Os pacientes que apresentam trombocitopenia ou outros
distúrbios hemorrágicos ou aqueles que receberam terapia anticoagulante antes ou imediatamente após
a LP, apresentam um risco aumentado de sangramento. Esse risco pode ser aumentado ainda mais com
outros fatores que aumentam o risco de sangramento, como batidas traumáticas ou repetidas.

Em uma série, o hematoma espinhal se desenvolveu em 7 de 342 pacientes (2 por cento) que receberam
terapia anticoagulante após serem submetidos à LP; cinco desses pacientes desenvolveram paraparesia [
34 ]. Em uma revisão de literatura, 47% dos 21 casos publicados de hematoma espinhal após LP
ocorreram em pacientes com coagulopatia [ 48 ]. Assim, um alto índice de suspeita de hematoma
espinhal deve ser mantido em todos os pacientes que desenvolvem sintomas neurológicos após um LP,
incluindo aqueles sem coagulopatia conhecida. Em casos raros, hemorragia intraventricular, intracerebral
e subaracnóidea (HAS) também foram relatadas como complicações do LP [ 49,50 ].

Redução de risco - Não temos conhecimento de nenhum estudo que tenha examinado
sistematicamente intervenções para reduzir o risco de sangramento após a LP com base no grau de
trombocitopenia ou em anormalidades do estudo de coagulação. Portanto, atualmente o único guia é o
"julgamento clínico".

Geralmente, recomendamos não realizar um LP em pacientes com defeitos de coagulação que estejam
sangrando ativamente, tenham trombocitopenia grave (por exemplo, contagem de plaquetas <50.000 a
80.000 / microL) ou uma razão normalizada internacional (INR)> 1,4, sem corrigir as anormalidades
subjacentes [ 51,52 ].

Quando um LP é considerado urgente e essencial em um paciente com INR anormal ou contagem de

plaquetas em que a causa não é óbvia, a consulta com um hematologista pode fornecer os melhores
conselhos para a correção segura da coagulopatia antes da realização do LP. Em uma série, 37 pacientes
anticoagulados com antagonistas da vitamina K receberam complexo de protrombina concentrado antes
da emergência LP; A reversão do INR foi bem-sucedida em 33 pacientes em uma média de 135 minutos;
no entanto, dois pacientes apresentaram um evento tromboembólico (acidente vascular cerebral,
infração do miocárdio) e um hematoma subdural intracraniano clinicamente irrelevante desenvolvido
[ 53 ], sugerindo que riscos e benefícios devem ser cuidadosamente avaliados em pacientes individuais.
(Vejo"Abordagem do adulto com trombocitopenia inexplicada", seção "Princípios gerais de
gerenciamento" e "Aspectos clínicos e laboratoriais da terapia de transfusão de plaquetas", seção
"Preparação para um procedimento invasivo" .)

Para procedimentos eletivos em um paciente que recebe anticoagulação sistêmica, estudos

observacionais e opinião de especialistas sugeriram a interrupção dos agentes por um período
especificado antes da raquianestesia ou LP [ 54-56 ]:

●Gotas de heparina intravenosa não fracionada - duas a quatro horas.

●Heparina de baixo peso molecular - 12 a 24 horas.

●Varfarina - cinco a sete dias.

●Anticoagulantes orais mais novos (NOACs), apixaban , edoxaban e rivaroxaban - 48 horas. O dabigatran
deve ser mantido de 48 a 96 horas com base na função renal.

●Heparina subcutânea - não se acredita que <10.000 unidades por dia represente um risco substancial
de sangramento.

Nenhuma dessas abordagens foi avaliada cuidadosamente quanto à eficácia ou risco, e todos presumem
que as indicações subjacentes à terapia anticoagulante permitam uma suspensão temporária do
tratamento.

Embora o momento ideal para reiniciar a anticoagulação após LP não seja conhecido, a incidência de
hematoma espinhal em uma série foi muito menor quando a anticoagulação foi iniciada pelo menos
uma hora após o LP [ 34 ]. Os NOACs podem ser reiniciados seis a oito horas após a raquianestesia
atraumática ou anestesia peridural ou LP limpo; no entanto, em procedimentos traumáticos com risco
aumentado de sangramento, as diretrizes recomendam o reinício dos NOACs 48 a 72 horas após a
hemostasia completa [ 56 ].

A terapia antiplaquetária com aspirina e agentes anti-inflamatórios não esteróides não demonstrou
aumentar o risco de sangramento grave após a LP. Em um estudo prospectivo de 924 pacientes
submetidos a procedimentos ortopédicos com raquianestesia ou peridural, 386 pacientes estavam em
terapia antiplaquetária antes da cirurgia; 193 estavam tomando aspirina [ 57 ]. Nem a aspirina nem
quaisquer outros agentes antiplaquetários foram associados a um risco aumentado de sangramento. No
entanto, nenhum desses pacientes estava tomando clopidogrel , ticlopidinaou um antagonista do
receptor GP IIb / IIIa. Sexo feminino, aumento da idade, histórico de hematomas / sangramento
excessivo, cirurgia no quadril, técnica anestésica contínua do cateter, medidor grande de agulha,
passagens múltiplas da agulha e colocação moderada ou difícil da agulha foram fatores de risco
significativos para sangramentos menores no local da colocação do cateter [ 57 ] Dado o risco
desconhecido de sangramento com derivados da tienopiridina (clopidogrel, ticlopidina), pode ser
razoável suspender o tratamento com esses agentes, quando possível, por uma a duas semanas antes de
um LP eletivo, enquanto os dados farmacológicos sugerem que para o GP IIb / IIIa antagonistas dos
receptores, um período mais curto de interrupção do tratamento (8 horas para tirofiban e eptifibatida e
24 a 48 horas para abciximab) pode ser indicado [ 55 ].

Em todos os casos, o risco relativo de realizar uma LP deve ser ponderado em relação ao benefício
potencial (por exemplo, diagnóstico de meningite devido a um patógeno incomum ou difícil de tratar).
Nos casos em que a LP é considerada necessária, mas o risco de sangramento é alto, pode ser útil
realizar o procedimento sob fluoroscopia para reduzir a chance de lesão acidental em pequenos vasos
sanguíneos.

Questões relacionadas à anestesia neuroaxial em pacientes recebendo anticoagulação ou terapia

antiplaquetária são discutidas separadamente. (Consulte "Técnicas de anestesia / analgesia neuroaxial
no paciente que recebe medicação anticoagulante ou antiplaquetária" .)
Tratamento do hematoma espinhal - O diagnóstico do hematoma espinhal é complicado pela natureza
oculta do sangramento; assim, um alto índice de suspeita deve ser mantido. Pacientes com dor nas
costas persistente ou achados neurológicos (por exemplo, fraqueza, sensação diminuída ou
incontinência) após a LP necessitam de avaliação urgente (geralmente ressonância magnética da coluna
vertebral [RM]) para possíveis hematomas espinhais [ 58 ].

O tratamento apropriado para pacientes com déficits neurológicos significativos ou progressivos é a

intervenção cirúrgica imediata, geralmente uma laminectomia e a evacuação do sangue. A
descompressão oportuna do hematoma é essencial para evitar a perda permanente da função
neurológica [ 59,60 ]. Pacientes com sintomas leves ou sinais precoces de recuperação podem ser
tratados de forma conservadora com monitoramento vigilante; dexametasona pode ser administrada
para mitigar lesão neurológica [ 48,49 ]. (Veja "Distúrbios que afetam a medula espinhal", seção
"Hematoma epidural da coluna vertebral" .)

Hérnia cerebral - A complicação mais grave da LP é a hérnia cerebral. A suspeita de pressão

intracraniana aumentada (PIC) é uma contra-indicação relativa ao desempenho de um LP e também
requer avaliação e tratamento independentes.

Incidência - A magnitude do risco foi avaliada em um relatório de 129 pacientes com aumento da PIC:
15 pacientes (12 por cento) tiveram um resultado desfavorável dentro de 48 horas após o LP [ 61 ].
Achados semelhantes foram observados em uma série de 55 pacientes com HAS: sete (13 por cento)
apresentaram deterioração neurológica durante ou logo após um LP, seis dos quais tinham evidência de
luxação cerebral [ 62 ]. Pode ocorrer colapso cardiorrespiratório, perda de consciência e morte. (Consulte
"Avaliação e gerenciamento da pressão intracraniana elevada em adultos" .)

Um estudo de 1969 de 30 pacientes com aumento da PIC que se deterioraram após o PL tentou
identificar as características clínicas dos pacientes que apresentavam maior risco para essa complicação [
63 ]. Os seguintes achados foram observados: 73% tinham achados focais no exame neurológico
(incluindo disfagia, hemiparesia e paralisia dos nervos cranianos), 30% haviam documentado papiledema
antes do LP e 30% tinham evidências de aumento da PIC em filmes simples do crânio (erosão dos
processos clinóides posteriores). A deterioração ocorreu imediatamente em metade dos pacientes, com
o restante diminuindo em 12 horas.

Indicações para tomografia computadorizada - A preocupação com essa complicação grave resultou em
tomografia de rotina (TC) antes da LP ser o padrão de atendimento em muitos departamentos de
emergência. Em uma instituição, por exemplo, 78% dos pacientes com suspeita de meningite foram
submetidos à tomografia computadorizada antes da realização do LP [ 64 ]. No entanto, essa prática,
quando aplicada a pacientes com suspeita de meningite bacteriana, atrasa o desempenho do LP, que por
sua vez pode atrasar o tratamento ou limitar o poder diagnóstico da análise do LCR quando realizada
após a administração de antibióticos. Além disso, a tomografia computadorizada não é necessária em
todos os pacientes antes da LP e pode não ser adequada para excluir a PIC elevada em outros [ 65,66]
Alguns estudos sugerem que pacientes de alto risco podem ser identificados, permitindo que a maioria
dos pacientes sofra LP com segurança, sem rastreamento da tomografia computadorizada [ 64,67 ]. Isso
foi melhor ilustrado em um estudo prospectivo de 301 adultos com suspeita de meningite [ 64 ]. As
seguintes descobertas foram anotadas:

●Entre os 235 (78%) que foram submetidos à tomografia computadorizada antes da LP, 24% tiveram um
achado anormal, mas apenas 5% (11 pacientes) tiveram um efeito de massa

●O risco de uma tomografia computadorizada anormal foi associado a características clínicas específicas
(presença de imunidade celular comprometida, histórico de doença anterior no SNC ou convulsão na
semana anterior), bem como a alguns achados no exame neurológico (nível reduzido de consciência,
anormalidades focais motoras ou cranianas)

●Entre 96 pacientes sem nenhuma dessas anormalidades, apenas três tiveram uma tomografia
computadorizada anormal; um dos três pacientes mal classificados teve um leve efeito de massa, mas
todos os três foram submetidos a LP sem hérnia

●Comparados com pacientes que não foram submetidos à tomografia computadorizada antes da LP,
aqueles que foram submetidos à tomografia computadorizada antes da LP tiveram uma média de atraso
de duas horas no diagnóstico e atraso de uma hora na terapia

Com base nessas observações, não realizamos uma tomografia computadorizada antes de um LP em
pacientes com suspeita de meningite bacteriana, a menos que um ou mais fatores de risco estejam
presentes:

●mentação alterada
●sinais neurológicos focais

●Papiledema

●Apreensão na semana anterior

●Imunidade celular prejudicada

Pacientes com esses fatores de risco clínicos devem fazer uma tomografia computadorizada para
identificar possíveis lesões em massa e outras causas de aumento da PIC. Lesões em massa que causam
ICP elevada geralmente são facilmente identificadas na tomografia computadorizada. No entanto, a
tomografia computadorizada também deve ser examinada em busca de sinais mais sutis, incluindo
edema cerebral difuso, manifestado pela perda de diferenciação entre substância cinzenta e branca e
apagamento dos sulcos, além de aumento e apagamento ventricular das cisternas basais [ 68 ].

Gerenciamento da pressão intracraniana elevada - Independentemente da decisão de realizar LP, os

pacientes com possível PIC elevada, com base nas características clínicas acima, podem exigir
intervenções urgentes para salvar vidas para baixar a PIC, que podem incluir elevação da cabeça,
hiperventilação a uma pressão parcial de dióxido de carbono ( PCO 2 ) de 26 a 30 mmHg e manitol
intravenoso (1 a 1,5 g / kg). Quando indicado, estes não devem aguardar tomografia computadorizada. A
avaliação e o manejo de pacientes com PIC elevada são discutidos em detalhes separadamente.
(Consulte "Avaliação e gerenciamento da pressão intracraniana elevada em adultos", seção "Situações
urgentes" .)

Outras complicações

Tumor epidermóide - A formação de um tumor epidérmico da medula espinhal é uma complicação rara
da LP que pode se tornar evidente anos após a realização do procedimento [ 69-71 ]. A maioria dos casos
relatados são crianças de 5 a 12 anos que tiveram um LP na infância; no entanto, isso também foi
descrito em adultos [ 72-74 ]. Pode ser causada por tecido epidermóide que é transplantado para o canal
medular durante a LP sem estilete ou com um que não seja adequado. Provavelmente, essa complicação
pode ser evitada com o uso de agulhas espinhais com estiletes bem ajustados durante a LP [ 75,76 ].
Abducens paralisia - Ambos os abducente unilaterais e bilaterais paralisia são complicações da LP
[relatado 77-79 ]. Acredita-se que isso resulte de hipotensão intracraniana e geralmente é acompanhado
por outras características clínicas da dor de cabeça pós-LP. A maioria dos pacientes se recupera
completamente dentro de dias a semanas. Outras paralisia do nervo craniano raramente são relatadas
[ 80 ].

Sintomas radiculares e dor lombar - Não é incomum (13% em uma série) que os pacientes
experimentem dor transitória do tipo elétrico em uma perna durante o procedimento [ 81 ]. No entanto,
sintomas radiculares mais sustentados ou lesão radicular parecem ser raros [ 82 ].

Até um terço dos pacientes se queixam de dor nas costas localizada após LP; isso pode persistir por
vários dias, mas raramente além [ 81 ].

INFORMAÇÃO PARA PACIENTES O

UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "The Basics" e "Beyond the
Basics". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no nível de leitura
do 5º ao 6º ano, e respondem às quatro ou cinco perguntas principais que um paciente pode ter sobre
uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e
que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são
mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos na 10 ª a 12 ª leitura nível e
são os melhores para os pacientes que querem informações detalhadas e são confortáveis com algum
jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que
você imprima ou envie por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar
artigos de educação do paciente em vários assuntos pesquisando "informações do paciente" e as
palavras-chave de interesse.)

●Tópico básico (consulte "Educação do paciente: punção lombar (punção lombar) (básico)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES
●A punção lombar (LP) é essencial ou extremamente útil no diagnóstico de infecções bacterianas,
fúngicas, micobacterianas e do sistema nervoso central viral (SNC) e, em certas situações, ajuda no
diagnóstico de hemorragia subaracnóidea (HAS), neoplasias malignas do SNC , doenças desmielinizantes
e síndrome de Guillain-Barré. (Veja 'Indicações' acima.)

● OLP é um procedimento relativamente seguro, mas podem ocorrer complicações menores e maiores,
incluindo dor de cabeça, infecção, sangramento, hérnia cerebral, além de sintomas neurológicos
menores, como dor radicular ou dormência. (Veja 'Complicações' acima.)

●Quando o LP é retardado ou adiado em um paciente com suspeita de meningite, é importante obter

hemoculturas e instituir imediatamente antibioticoterapia. (Consulte "Terapia inicial e prognóstico da
meningite bacteriana em adultos", seção "Evitar atrasos" .)

●Meningite e outras infecções são complicações raras da LP. (Veja 'Infecção' acima.)

• OLP é contra-indicado em pacientes com suspeita de abscesso epidural espinhal.

•Bacteremia suspeita não é uma contra-indicação para LP.

•Sugerimos o uso de uma máscara facial para diagnóstico de LP, caso se espere que o procedimento seja
prolongado ou difícil ou se o operador tiver uma infecção do trato respiratório superior.

●Sangramentos no espaço epidural ou subdural após a LP podem ocorrer em até 2% dos pacientes,
principalmente naqueles pacientes com trombocitopenia ou outros distúrbios hemorrágicos ou naqueles
que receberam terapia anticoagulante. (Veja 'Sangramento' acima.)

• Aterapia antiplaquetária com aspirina e agentes anti-inflamatórios não esteróides não está claramente
associada a um risco aumentado de sangramento após LP. O risco de sangramento associado aos
derivados da tienopiridina ou aos antagonistas dos receptores GP IIb / IIIa é desconhecido. É razoável
suspender a terapia com esses agentes, quando possível, antes da LP eletiva.
• Aterapia de anticoagulação é geralmente suspensa, quando possível, antes da LP eletiva. Prazos
específicos para a suspensão da terapia dependem do agente e são discutidos acima.

•Recomendamos não realizar um LP em pacientes com defeitos de coagulação que estejam sangrando
ativamente, tenham trombocitopenia grave (por exemplo, contagem de plaquetas <50.000 a 80.000 /
microL) ou tenham uma razão normalizada internacional (INR)> 1.4, sem corrigir as anormalidades
subjacentes .

•Quando um LP é considerado essencial nesse cenário, a consulta com um hematologista pode fornecer
os melhores conselhos para a correção segura da coagulopatia antes do LP.

●A hérnia cerebral é uma complicação rara, mas geralmente fatal, de uma LP realizada em um indivíduo
com pressão intracraniana aumentada (PIC). Embora a neuroimagem de rotina, geralmente a tomografia
computadorizada do cérebro (TC), antes da LP não seja indicada em todos os pacientes, aqueles com
suspeita de aumento da PIC (mentação alterada, sinais neurológicos focais, papiledema, convulsões
recentes e imunidade celular comprometida) devem fazer uma tomografia computadorizada descartam
possíveis lesões em massa e outras causas de aumento da PIC. (Veja 'Hérnia cerebral' acima.)

Independentemente da decisão de realizar LP, os pacientes com suspeita de ICP elevada podem precisar
de intervenções urgentes para diminuir a ICP. (Consulte "Avaliação e gerenciamento da pressão
intracraniana elevada em adultos", seção "Situações urgentes" .)