ANATOMIA E VIAS DE ACESSO

Acesso lateral

Primeira descrição feita por MacFarland e Osborne: desinseria todo médio glúteo
(lesando o nervo glúteo superior) e tensor da fascia lata.

Acesso de Hardinge: faz acesso direto sobre o trocanter em forma de J, libera a fascia,
rebata a fascia para anterior e o glúteo máximo para posterior, incisão do glúteo médio
liberando so o terço anterior, não lesando assim o nervo glúteo superior e artéria. Eleve as
inserções do glúteo mínimo e vasto lateral, incisão da capsula.

Pontos de referencia: EIAS, trocanter maior, diáfise proximal do femur

Incisão: lateral que mede entre 10-14 cm, centrada no grande trocanter com
discreta inclinação posterior proximalmente.

Posição: decúbito dorsal ou lateral.

A lesão do nervo femoral pode ocorrer pelo afastamento anterior (é o 3 nervo

maias lesado nas vias de quadril), repercussão disso é a dificuldade para extensão do joelho.

Grande desvantagem desse acesso: maior índice de ossificação heterotópica.

Vantagens: decúbitos dorsal ou lateral, permite melhor orientação no

posicionamento dos implantes, possibilita melhor equalização dos MMII, menor risco de
luxação, maior conforto para o anestesista atuar, maior conforto para o paciente.

Acesso posterior

Acesso de Kocher Langenbeck

Vantagens: facilidade de dissecção, perda reduzida de sangue, rápida

reabilitação

Desvantagens: maior índice de luxação (em torno de 3%, devido à dificuldade

no fechamento dos rotadores posteriores), maior índice de infecção, dificuldade de
posicionamento dos componentes (principalmente o femoral)

Pontos de referencia: EIPS e grande trocanter

Posição: decúbito lateral

Libera os rotadores e luxa o quadril

Acesso anterior

Acesso de Hueter: janela distal iliofemural (Smith-Petersen)

Índice de lesão do nervo cutâneo femoral chega a 30% (parestesia da regiao

lateral da coxa). Indice de dor no PO em torno de 3%.
 Realizado no intervalo intermuscular

Planos: entra lateral ao sartório. Liga o ramo da artéria obturadora, incisa a

cápsula.

Otima opção se houver cominuição medial, sem parede. Coloca placa medial
por esse acesso.

Abordagem de Ganz (luxação controlada do quadril)

Indicado na cirurgia preservadora. Os músculos dos rotadores curtos não são

liberados. Artéria circunflexa medial é mantida pelos ramos do músculo obturador externo.
 BIOMECÂNICA DO QUADRIL

M: força da musculatura abdutora (glúteo médio e abdutores)

a: braço de alavanca da cabeça femoral

b: braço de alavanca medial (3x maior que a)

K: peso corporal (K’’) menos o peso do membro que está em apoio monopodal

No momento do equilíbrio Am = Kb -> Am = K3a -> M = 3K’’ -> M = 4K

Basicamente: a alavanca do peso corporal é igual a 4x o peso do corpo.

O nível de dor no quadril tem relação inversa com a medida da capacidade de gerar forca dos
rotadores externos.

Ciclo da marcha: fase de apoio 60% da marcha. 40% é fase de balanço.

 SEMIOLOGIA DO QUADRIL

Inspeção estática: cicatrizes, atrofia, tumorações, manchas, hemangiomas, obliquidade

pélvica.

Inspeção dinâmica: marcha, contraturas, falência muscular.

Palpação: espinhas ilíacas, crista ilíaca, bursa trocanteriana, trígono femoral (delimitado pelo
adutor longo, sartorio, pectíneo e iliopsoas, dessa forma se palpa o pulso da artéria femoral),
articulações SI, tuberosidade isquiática, musculatura.

ADM: flexão 0-120° / extensão 0-30° / RI 0-40° / RE 0-50° / abdução 0-50° / adução 0-30°

Testes especiais:

Anvil test: teste de punho percussão na regiao plantar, gerando dor na regiao do
quadril (pesquisa ft oculta do colo femoral)

Trendelemburg: avalia a incopetencia do glute médio. Da regiao que está com o pé no

chão.

Teste de Thomas: avaliação de contratura em flexão do quadril (uma das principais

causas é a contratura do iliopsoas).

Teste de Gaenslen: avalia SI.

Teste de Patrick (FABERE): avalia SI.

Teste de Freiberg: avaliação da compressão do musculo piriforme. (faz abdução, flexão

e RI passiva dos MMII, gerando dor na regiao posterior irradiando ou não para membro
inferior).

Teste de Pace: avalia compressão do musculo piriforme. Paciente sentado, estabiliza o

membro inferior e pede para ele fazer a abdução, gerando dor

Teste de Ganz: avaliação de impacto (principalmente tipo CAM). Faz flexão, RI passiva
e abdução, gerando dor na regiao inguinal.

Sinal de Drehman: faz a flexão do quadril do paciente e ele faz RE passivamente.

Epifisiolise desviada.

Teste de Mc Carthy (impacto posterior, lesão do contra golpe): 3 tempos. O primeiro

tempo se faz um flexão máxima do quadril, seguido de extensão e RE, depois extensão e RI. No
momento da RE e depois RI o paciente acusa dor, na regiao glútea.

Teste de Grava: avaliação da pubalgia: paciente como se fosse fazer abdominal.

Examinador estabiliza a hemipelve e o joelho como se fosse fazer o teste de Patrick, gerando
dor na regiao da sínfise pubiana do paciente (devido ao desequilíbrio da musculatura do
adutor longo e reto abdominal).

Teste de Ely Duncan: para espasticidade do reto anterior. Paciente em decúbito

ventral, se faz uma flexão máxima do joelho, fazendo com que ele flete a pelve
secundariamente.
 Teste de Phelps: avalia contratura do grácil. Paciente em decúbito ventral e flexão dos
joelhos, então faz a extensão dos joelhos, automaticamente o paciente faz adução dos
membros.

Teste de Ducroquet I e II: I (espasticidade do reto anterior) faz flexão passiva abrupta
do joelho e paciente traz o tronco para frente. II (espasticidade dos iquiotibiais) faz movimento
inverso, faz extensão abrupta do joelho e o tronco vai para tras (extende o tronco)

Teste de Ober (contratura do trato iliotibial): faz abdução do membro inferior em

decúbito lateral, examinador faz forca para baixo ou apenas solta o membro, porem o membro
não volta para posição original. (era muito positivo em ocasião da poliomielite).
 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Bom rx AP permite ver: asa do ilíaco, art sacroiliaca, sacro, forames sacrais, processo
transverso de L5, incisura isquiática maior, púbis, forames obturarios, gota de lagrima e
articulações femoroacetabulares.

Inlet, outlet.

AP verdadeiro do quadril deve fazer RI do membro em torno de 12-15°, tirando efeito de

anteversao do femur.

Importante para realizar o planejamento cirúrgico. Permite calcular o off set (cento de rotação
da cabeça até uma linha que passa dentro do canal medular do femur).

Incidência de Lowenstein ou rã: flexão de 90° dos joelhos, 60° do quadril, e as duas plantas dos
pés devem se tocar.

Incidência de Lequesne: angulação de 65° da ampola, um pé rodado para fora. Com isso
permite a visualização das 3 cabeças no rx. A cabeça femoral, a cabeça do femur contra lateral,
e se desenhar uma terceira cabeça entre as duas, elas vão se tocar. Essa incidência serve para
ver artrose posterior do acetábulo.

Incidência de Ducroquet: paciente em decúbito dorsal, com flexão do membro em 90° e

abdução de 45°.

Incidência de Dunn: é a melhor para ver impacto femoroacetabular. Flexão de 45° e abdução
de 20°.

Incidência de Arcelin (ou cross table): levanta a perna contra lateral, posiciona a ampola 60°
em direção ao colo do fêmur.

Anteversão acetabular:

Sinal do crossover: as linhas da parede anterior e posterior do acetábulo se cruzam.

Quer dizer que tem retroversão verdadeira.

Ângulo centro borda de Wiberg:

Normal acima de 25°. Displásico abaixo de 20°. Sobrecobertura acetabular acima de

39°.

Ângulo VCA de Lequesno (avalia displasia acetabular)

É traçado da mesma forma que o de Wiberg (traça uma linha no centro de rotação da
cabeça e outra tangenciando a borda lateral da articulação. Anormal quando inferior a 20°.

Grau de cobertura lateral da cabeça acetabular

Normal é > 75%. Considerado anormal quando A/A+B<25%

Traça uma linha paralela da parte lateral do acetábulo, outra na parte medial da
cabeça do femur e outra na lateral.

Índice acetabular: entre 20-45

Ângulo cervicodiafisário:

Normal entre 120-140°. Inferior a 120° é coxa vara. Superior a 140° é coxa calga.

Ângulo alfa (impacto femoroacetabular): mede-se na TC, RX, RNM. Normal é <50

Quadril na criança: índice acetabular, linha de Hilgenreiner (passa na parte superior da

cartilagem trirradiada), linha de perkins (passa lateral ao acetábulo, permite gerar os
quadrados de ombredanne, geralmente a cabeça femoral está no quadrante ínfero medial),
arco de shenton (formada pela parte superior do forame obturatório até a parte inferior do
colo do fêmur).
 IMPACTO FÊMORO ACETABULAR

Lábio acetabular: estrutura triangular, circunferencial, formado por fibrocartilagem, faz como
se fosse um selo de sucção (pressão negativa).

Tipos de impacto: Came, Pincer e ambos.

Came: deformidade no femur (bump) faz com que ocorra uma avulsao do lábio acetabular e a
cartilagem acetabular. Mais comum em homens jovens, anesfericidade da cabeça, a lesão do
lábio é por avulsao. Lesão antero superior, tecido labral sadio.

Pincer: defomirdade no acetábulo. O acetábulo fica mais retrovertido. Mais comum em

mulheres de meia idade, lábio degenrado, lesão é circunferencial, pode ter a lesão por contra
golpe.

QC: dor inguinal, sinal do C, dor pode ocorrer em períodos sentados, mais comum em
praticantes de esporte e sedentário.

EF:

ADM: tanto dorsal quanto em decúbito ventral. No decúbito ventral paciente tem
menos RI do que em debucito dorsal.

Teste do rolamento: refere dor inguinal.

Sinal do impacto anterior: flexão, aducao e RI (FADURI), paciente refere dor.

Sinal do impacto posterior: extensão, abdução, RE (EADURE)

FABERE: flexão, abdução e RE.

RX: medida do espaço articular 2mm. Sinal do cruzamento (típico no pincer). Avaliação do
fundo acetabular (normal é que ele esteja lateral a linha isquiática).

Centro borda de Wiberg.

Ângulo CE Wiberg: displasia <20, normal 25-40, Sobrecobertura > 40 (comum no

pincer)

Incidências de perfil: Dunn, Ducroquet, cross table

Ângulo alfa (principal ângulo para o tipo came). Normal entre 50-55°.

Principios do tto cx: correção das deformidades e tto das lesoes condrolabrais.
 PUBALGIA

Pode ocorrer devido a um desbalanço muscular entre o reto abdominal e os adutores (reto
puxa pra cima e adutor puxa pra baixo). Muito comum em atletas.

EF: devemos dividir a dor intra articular e extra articular

Extra articular: devemos realizar a palpação, na pubalgia doi bastante, patologias intra
articulares não doem. Ocorre também dor à adução contra resistência.

Teste de Grava: abdominal + FABERE.

RX: cistos, osteofitos ou instabilidade na sínfise pode ser encontrada. Incidencia do flamingo.

RNM: tem que solicitar RNM da sínfise! Pode-se encontrar edema na regiao do púbis ou sinal
da fenda (sugestiva de lesão do adutor).

USG dinâmico. Avaliação do canal inguinal também é importante (manobra de valsalva, apenas
a fraqueza da parede pode comprimir o nervo genitofemoral, ocasionando pubalgia).

Teste terapêutica: infiltração intra articular, depois examina novamente o quadril. Se houver
melhora da dor, a dor então é intra articular. Se a dor persistir a dor é extra articular.

TTO: inicia-se pela prevenção (fortalecimento de CORE).

TTO: repouso, diminuição das atividades, AINES.

Se falhar pode-se fazer infiltração na inserção do reto e dos adutores.

Persistencia da dor é cirúrgico: tenotomia do reto e tenotomia dos adutores.

Técnica: posição de rã, via de Pfannestiel, tenotomia da porção anterior do reto

abdominal e tenotomia do adutor longo bilateral.
 OSTEONECROSE DA CABEÇA DO FÊMUR

Definição: morte dos osteócitos e mudanças estruturais subsequentes que levam ao colapso
da cabeça femoral e artrose secundaria do quadril.

Etiologia: idiopática (30%), corticoide, etilismo, trauma (principal no nosso meio), distúrbios da
coagulação, dislipidemia, radiação, transplantes de órgãos, doenças mieloproliferativas,
disbarismo, quimio, HIV, doenças reumatologicas.

Corticoide: 10-30% dos casos de osteneocrose. Apenas 10% dos pacientes que utilizam
corticoide vão desenvolver ONCF. Risco maior quando se usa 2g predinisona em 2-3 meses.
Tempo de aparecimento dos sintomas entre 1-16meses (média 5meses) após o uso.

Etilismo: se >1000ml dose/semana risco aumenta em 17x.

Trauma: luxação quadril, ft colo, ft acetábulo.

Hemoglobinopatias: na anemia falciforme (4-12% dos pctes vão ter), na hemoglobinopatia SC

(20-68%).

HIV: incidência de 4%, bilateral em 57% dos casos. Multifatorial: terapia anti retroviral,
corticoide, etilismo, dislipidemia. Mais típico em HIV de longa data.

QC: dor inguinal, inicio agudo ou insidioso, irradiação para coxa, limitação da ADM
(principalmente da flexão e RI).

RX: inicio é normal, pode ter áreas de radioluscência e/ou esclerose. Fase intermediária tem
sinal do crescente. Fase avançada tem colapso da cabeça e osteoartrose.

RNM: imagem típica com halo de esclerose. Inicialmente com baixo sinal em T1.

Classificação de Ficat e Arlet:

0: quadril em risco / estágio pré clinico

1: sintomas leves, rx normal, alteração na RNM e cintilo

2A: alteração de densidade da cabeça

2B: sinal do crescente

3: colapso da cabeça

4: osteoartrose, alterações acetabulares

Abaixo do 2b já são quadros mais avançados

Classificação de Steinberg (U Penn)

0: rx, cintilo, rnm normais

1: rx normal, cintilo e rnm alteradas

2: rx com esclerose e cistos

3: sinal do crescente

4: colapso da cabeça sem pinçamento articular

 5: estreitamento articular ou envolvimento acetabular

6: alterações degenerativas avançadas.

Classificação de ARCO (association research circulation osseous):

0: somente alterações histológicas

1: rnm ou cintilo +

2: rx +, ausência de colapso

3: rx +, colapso parcial

4: rx +, osteoartrite

TTO: depende da classificação, idade e comorbidades. Devemos tratar a dor!

Casos leves: tto conservador com cirurgias preservadoras

Casos graves: artroplastia.

Casos iniciais: restrição de carga, descompressão simples, descompressão + enxerto,

osteotomia (sugioka), medicamentos (bifosfonados), células tronco, câmera hiperbólica, ondas
de choque.

Descompressão: perfuração na área necrótica. Indicação é Ficat 2 A. No PO devemos

proteger carga por 4-6 semanas. Objetivos: descomprimir a cabeça femoral, restaurando o
fluxo sanguíneo para diminuir a dor. Não altera a progressão da doença.

Artroplastia: nos casos avançados.

Diagnóstico diferencial:

Osteoporose transitória do quadril: homens de meia idade e mulheres gestantes.

Bilateral em 1/3 dos casos, ONCF é mais bilateral. QC é semelhante a ONCF. RX demonstra
desmineralização após 6sem. Edema ósseo difuso na RNM (brilha em T2, na ONCF é mais
localizado). Pode estar associado a ft subcondral. TTO é conservador.

A melhor forma de se fazer o diagnóstico precoce da ONCF é a RNM.

Na ONCF a retirada de apoio com muletas, nas fases iniciais, não e uma forma eficaz de tto. A
descompressão se faz até a fase 2 A. Osteotomia rotacional de Sugioka está indicada quando o
envolvimento da cabeça é de até 30%.
 FRATURA TRANSTROCANTÉRICA

Manobra de redução: abdução e RE, depois tração, adução e RI.

Tem que saber classificação AO.

Critérios de Kaufer (sucesso da cirurgia depende de 5 fatores)

1- Qualidade óssea
2- Tipo de fratura
3- Qualidade da redução obtida
4- Escolha do implante
5- Posicionamento adequado do implante

Os critérios 1 e 2 independem dos cirurgiões. Critérios 3,4 e 5 são dependentes do

cirurgião.

Qualidade óssea (índice de Singh).

AO: A são estáveis (tem apoio póstero medial) tipo B (tem algum grau de acometimento
póstero medial – pequeno trocanter), tipo C (instáveis, tem algum grau de acometimento da
parede lateral).

A estabilidade da fratura depende primariamente da cortical póstero medial. Vamos definir

que a fratura é instável quando o pequeno trocanter (parede póstero medial) é tão grande que
invade o cálcar. Outros fatores que implicam diretamente na estabilidade são: traço reverso,
extensão subtrocantérica e fratura acometendo a parede lateral.

Redução: devemos realizar um realinhamento funcional, manter o eixo cervico diafisario no

plano coronal, restituir a anteversao femoral em 10° no plano sagital.

Escolha do implante: TUTOR intramedulor ou TUTOR extramedular.

O parafuso deslizante funciona como um sistema de pistão. Isso so é possível se existir

patência da parede lateral.

Nas fraturas instáveis, o implante IM é superior pois ele divide melhor as cargas, ele
aproxima mais o eixo de suporte que é a diáfise do centro de desvio que é o centro de rotação
da cabeça femoral.

Posição do implante: localização ideal do parafuso deslizante é no centro do colo e da cabeça

femoral. Índice de Baumgaertner/pino ápice: tem quer menor que 24mm no AP + perfil.

Os impantes intramedulares podem ter duplo ou único bloqueio proximal. Nos duplos, o
parafuso anti rotacional, que é o de cima, tem que ser menor que o parafuso deslizante
(porque se for do mesmo tamanho ou maior e além disso uma redução em varo, pode ocorrer
desvios como o efeito em Z).

Quando operar? Paciente hígidos em 24h. pacientes com mais de 3 comorbidades entre 24-
48h. Cirurgia com mais de 72h a mortalidade em 1 ano aumenta 2x.
 FRATURA DO COLO

Paciente pode chegar deambulando no Garden 1.

Teste de Anvil: utilizado para fraturas ocultas. Paciente em decúbito dorsal com extensão do
joelho, se faz uma punho percussão no calcâneo.

AP da bacia está adequada quando consegue observar os forames obturatorios, a ponta do

sacro tem que ficar a cerca de 2,5cm da sínfise púbica. Precisa ter uma rotação interna dos
membros cerca de 15° (devido a anteversao femoral de 15°). Outra opção é a cross table
(vantagem que não mexe no quadril fraturado). Falso perfil de Lequesne (realização de 3
circulos) (se vê o perfil do colo femoral porem o acetábulo continua em AP).

Classificação: Garden, pauwels, AO, anatômica, Fullerton e Snowdy, Leighton

Garden: estágio 1 (incompleta ou impactada em valgo), estágio 2 (completa sem

desvio), estágio 3 (completa com desvio parcial, trabécula desviada), estágio 4 (completa
desviada, trabécula paralela).

Pauwels (leva em conta a obliquidade do traço em ângulos): tipo 1 (30), tipo 2 (50),
tipo 3 (70).

AO: 31B, B1 (subcapital sem desvio), B2 (transcervical), B3 (subcapital desviada)

Anatomica: subcapital, transcervical, basocervical.

Fullerton e Snowdy (ft por estresse): tipo A (tensão) tipo B (compressão) tipo C
(desviada).

Leighton (pseudoartrose pos ft do colo, com fixação por parafusos canulados): tipo 1
(fixação inadequada ou redução na anatômica), tipo 2 (perda da fixação com desvio da
fratura), tipo 3 (não união fibrosa sem desvio e com fixação intacta).

Algoritmo de tratamento: Kyle e Tidemark/Tornkvist

Kyle: Garden 1 e 2 (redução fechada ou redução aberta).

Garden 3 e 4 se paciente >75 anos é artroplastia! Se <75 anos pode-se tentar

redução fechada, se não conseguir e a idade>65 artroplastia, se for <65 reduz aberto!

Tidemark: leva em consideração tipo de ft (desviada ou não), idade (< ou > 65 anos),
status neurológico, demanda funcional, condições anestésicas, deambulador ou não.

O fator mais importante do tto cirúrgico é a qualidade da redução!

TTO conservador apenas paciente moribundos

Redução da ft: manobras de Whitman e Leadbetter. Avaliação da redução pelo índice de

alinhamento de Garden (160 no AP e 180 no perfil) e o duplo S de Lowell no perfil (são as
curvaturas do pequeno e grande trocanter).

TTO com parafusos canulados: pirâmide invertida de Asnis. Quanto mais longe um parafuso do
outro melhor.
 COXARTROSE

Definição: processo degenerativo crônico caracterizado por deterioração condral e

neoformação óssea, causando dor, redução da mobilidade articular e claudicação.

Cartilagem é formada por colágeno tipo 2 em 90% de sua estrutura.

Função da cartilagem: suportar forças de cisalhamento e compressão; fornecer superfície para

função articular.

Epidemiologia: mais prevalente em mulheres >55 anos.

Etiopatogenia: principal fator é a idade, além de obesidade, trauma, DDQ, artrite séptica,
impacto.

A coxartrose mais frequente é a supero externa.

Cartilagem primeiro fica amolecida, depois afila, cria fissuras, gerando ulceras condrais e por
fim expõe o osso subcondral.

QC: dor que piora a deambulação, na região da virilha e adutores. Irradiação para face anterior
da coxa, joelho e perna. Exacerbação da dor se ft subcondral ou colapso de grande cisto. Dor +
limitação de ADM.

EF: inspeção estática e dinâmica, palpação, adm, testes especiais, testes de contraturas, exame
neuro, escala de avaliação.

Inspeção estática: obliquidade pélvica (dismetria), hiperlordose (contratura em flexão

do quadril).

Inspeção dinâmica: marcha (fase de apoio diminuída, claudicação, RE, flexão do

quadril)

ADM: rotação interna é a primeira a ser afetada. Depois RE, abdução, adução e por
último flexão.

RX: esfericidade da cabeça, cobertura da cabeça pelo acetábulo, espaço articular homogeno,
osteofitos e cistos osseos, densidade óssea, ângulo cervico diafisario, simetria dos ilíacos e
forames, linhas do acetábulo, arco de shenton.

Osteófitos (formação): 1 (teto), 2 (cervical superior), 3 (fóvea), 4 (em cortina), 5 A (cervical

inferior), 5 B (tromba de elefante), 6 (solo). Mais frequente é teto e cervical superior.

Classificação: primaria ou secundaria, Tonis (método muito utilizado para cirurgias

preservadoras), Kellgren e Lawrence, Bombelli

Bombelli: leva em conta a etiologia, morfologia, reação biológica e amplitude de

movimento.

Tonis: 0 (sem sinais de artrose), 1 (aumento da esclerose, com discretos

estreitamentos e osteofitose), 2 (pequenos cistos, estreitamento mais intenso, moderada
perda da esfericidade), 3 (cistos grandes, estreitamento acentuado, deformidade grave)

Etiologia: mecânica (alteração da anatomia por IFA, trauma), metabólica

(alteração do metabolismo ósseo devido a osteoporose, AR) ou combinada.
 Morfologia: supero externo (mais freq.), concêntrica (cabeça esférica com
poucos osteofitos), interna (contato no fundo acetabular, espaço superior normal ou
aumentado, osteofitos escassos) e ínfero interna (menos comum, osteofitos inferiores
volumosos, osteofito em tromba de elefante)

Reação biológica: atrófica (cabeça diminui de tamanho), normotrofica

(osteófitos acetabulares) ou hipertrófica (megacabeça, grandes osteofitos)

ADM: rígido (flexão ate 30 /abdução 0 / aducao 0), hipomóvel (flexão 30-60 /
abdução ate 15 / aducao ate 15), móvel (flexão > 60, abdução >15, aducao >15)

TTO:

Conservador sempre a primeira opção: analgesia + FST + AINES + orientações. Deve-se

evitar exercícios de impacto, estimular alongamento, fortalecer musculatura, FST para
analgesia e manter ADM.

Cirúrgico: artroscopia (pouco usada, mais para IFA e corpo livre articular), artrodese,
osteotomias (varizante e valgizante), ATQ, artroplastia de recapeamento.

Artrodese: pouco usada, idade < 40, trabalhador braçal, unilateral, etiologia
não inflamatória, posição de artrodese (flexão 30 / rotação neutra / abdução e adução 0).

Osteotomia femoral: não amplia o movimento do quadril. Alivio dos sintomas

por cerca de 10 anos. Dificulta artroplastia futura.

ATQ: indicada em degenerações avançadas, dor importante e prejuízo das

atividades diárias.
 FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL (DISCUSSÃO DE CASOS)

Classificação de ASA

Se até ASA 2 o ideal é até 24h. Se tem comorbidades, deve-se esperar não mais que 72h.

Não é necessário utilização de tração. Não diminui a dor, consumo de analgésicos é igual e não
modifica a cirurgia.

Indicações de implantes céfalo-medulares: ft trans instáveis (31 A2.2 e A2.3), traço reverso (31
A3), ft subtrocanterianas (32), segmentares (diáfise).

Vantagens da haste cefalomedular: dispensa cortical lateral intacta. Se for usar dhs nessa
situação ocorre cisalhamento do fragmento proximal.

Bom posicionamento do parafuso anti deslizante no DHS:

A boa redução na ft trans: o ângulo cervico diafisário após a redução deve ficar neutro 135°. Se
for errar deixa um pouco pra valgo. Varo nunca.
 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO QUADRIL

São procedimentos de realinhamento utilizados para conter a evolução de doença

degenerativa de causa mecânica, em fase inicial, no paciente jovem.

Causas mecânicas de Artropatia degenerativa: DDQ (40%), doença de Perthes, epifisiólise, coxa
vara, displasia epifisária, consolidação viciosa de fraturas, NACF, defeitos de versão.

Tipos de Osteotomias: acetabulares, femorais e combinadas

Femorais: valgizantes (salvamento, você apenas posterga o problema), varizantes

(reconstrução), associadas a flexão ou extensão, rotacionais.

Indicações: jovens, boa qualidade óssea, bom arco de movimento (pelo menos
70-80° de flexão), dor limitante diária, origem mecânica. Origem metabólica está
contra indicada!

Ténica cirúrgica: geralmente acesso lateral ou antero lateral. Placas anguladas.

Preservar o offset (ápice do grande trocanter até centro de rotação do quadril, cruza a
linha que passa lateral ao femur), preservar o eixo mecânico do membro. Índice de
Kerboul na NACF (pega as duas extremidades da área de necrose e leva até o centro de
rotoção do quadril, soma esse ângulo no AP e perfil, se for > 200° é ruim para
realização de Osteotomia na osteonecrose).

Pélvicas: melhora da cobertura. Se a pressão ultrapassar 23kg/cm² a cartilagem está

sendo sobrecarregada. São dois tipos, reconstrução ou salvação.

Reconstrução: remodelamento, redirecionamento restrito, redirecionamento

amplo para acetabular, redirecionamento amplo periacetabular esférica, redirecionamento
amplo periacetabular poligonal (Ganz).

Remodelamento (Pemberton, periacetabular com enxertia): esqueleto

imaturo 2-6 anos, boa correção, risco de condrolise e lesão da placa fisária. Osteótomo para
antes da cartilagem trirradiada.

Remodelamento (Salter, é a mais utilizada): 2-6 anos, pois tem ainda

mobilidade da sínfise púbica, vai gerar cobertura anterior e lateral, diminuição do índice
acetabular, cabeça deve estar reduzida, cuidado com o déficit posterior. Osteotomia vai da
EIAI até incisura ciática maior com inclinação de 10° caudal, o fragmento distal joga para
anterior e lateral, o fragmento da crista ilíaca é usado para enxertar, então fixa-se.

Redirecionamento amplo periacetabular (Sutherland ou Steel): 10-12

anos, boa correção, risco de lesão neurovascular e diafragma urogenital. Devido a idade não se
tem mais a mobilidade da sínfise púbica, então devemos fazer esse tipo de osteotomia.
Sutherland corte igual do salter associado com osteotomia paralela à sínfise pubiana. Steel
corte igual salter associada a osteotomia nos ramos pubianos.

Redirecionamento amplo periacetabular esférica (Wagner): no adulto,

correção ampla, risco de necrose do segmento ou penetração articular. Dificuldade de
medializar o CR. Deve-se preservar a integridade da cápsula.
 Redirecionamento amplo periacetabular poligonal (Ganz/Bernese, é a
mais utilizada nos dias de hoje): correção ampla multidirecional, preserva o suprimento
sanguíneo. Indicada nas artroseses (Tonnis 0,1 e 2), pode ser utilizada no tto do impacto tipo
pincer.

Salvação: tetoplastia por deslizamento, tetoplastia por interposição

Se fundamenta na metaplasia da cápsula articular em fibrocartilagem,

sem preservação da cartilagem hialina.

Tetoplastia por deslocamento de Chiari: pacientes com maturidade

esquelética (por volta dos 12 anos), a forma da cabeça ultrapassa a continência acetabular.
Medializa o quadrante pélvico inferior. Cobertura lateral com ilíaco.

Tetoplastia de interposição de Staheli: utilizada em quadris

neurodisplásicos (pode também ser utilizada a de Dega) e Perthes. Utiliza enxerto do ilíaco.
Cobertura antero lateral quantificável.

Tetoplastia de interposição de Albee: rebordo lateral com enxerto que

não seja da crista ilíaca.

Classificação de displasias acetabulares:

Crowe: I (menos de 50% de luxação), II (50-75%), III (75-100%), IV (>100% de

deslocamento)

Hartofilakidis: A (displasia) B (deslocamento baixo) C (deslocamento alto).

 LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO QUADRIL

Luxações anteriores (8%), posteriores (92%).

Anteriores: inferior/obturatriz ou superior/pélvica/púbica (menos frequente).

A ft do acetábulo é a mais frequente relacionada com a luxação do quadril.

Avaliação do rx (normal): devemos olhar as 6 linhas de Judet

1- Linha iliopectinea: coluna anterior do acetábulo

2- Linha ilioisquiática: coluna posterior do acetábulo (incisura isquiática menor,
espinha isquiática, incisura isquiática maior)
3- Linha da parede/reborda anterior
4- Linha da parede posterior
5- Gota de lagrima de Keler: a parte lateral da gota é a parte mais inferior da parede
anterior, e a parte medial é o fundo do acetábulo (é a lâmina quadrilátera)
6- Teto acetabular (maior área de carga da cabeça femoral).

Além dessas linhas é importante observar o pequeno trocanter.

Classificação de Thompson e Epstein (para luxações posteriores)

Tipo 1: com ou sem ft menor

Tipo 2: fragmento grande e isolado do rebordo posterior do acetábulo

Tipo 3: cominuicao do rebordo posterior do acetábulo com ou sem fragmento maior

Tipo 4: ft do rebordo posterior e do fundo do acetábulo

Tipo 5: ft da cabeça femoral

Classificação de Epstein (luxações anteriores)

Tipo 1: superior ou púbica

Tipo 2: inferior ou obturatriz

A: sem ft associada B: associada a ft da cabeça e/ou colo C: associada a ft do

acetábulo

Redução: tração suave no sentido da deformidade

Manobra de Allis: estabiliza a pelve segurando pelas EIAS e o outro faz tração
longitudinal.

Manobra de Lefkowitz. Captain Morgan. Stimson. Bigelow

Redução aberta: quando houver falha na redução fechada, redução não concêntrica,
deterioração do status neurológico.

Após a redução, deve-se testar a congruência articular pelo teste de Torneta (flexão 90° sob
radioscopia e aducao até a linha média, observa se a cabeça afasta ou não).
 PLANEJAMENTO DA ATQ (CAIU NA PROVA PRÁTICA)

RX ideal: centrada na sínfise púbica. Rotação interna do quadril em 15° (para corrigir a
anteversão do colo, é importante porque pode subestimar o offset, a gente sabe que está
rodado interno avaliando o pequeno trocanter). Distância entre o cóccix e a porcao superior da
sínfise púbica entre 2-3cm.

Medir offset na prova: centro de rotação da cabeça femoral, com outra linha indo para o
trocanter maior que seja perpendicular a diáfise do femur.

Posicionamento dos componentes (Lewinnek)

Ângulo de inclinação do acetábulo (caiu no TEOT): abdução (inclinação) da prótese

deve estar entre 40° (+-10) avaliado no RX. Anteversao acetabular de 15° (+-10) avaliado na TC.

No femur a anteversão também é de 15° (+-10)

Segundo Dorr pode ser feita uma anteversão combinada. Em torno de 35° (25 a 50°).

Analisar a dismetria do quadril

Primeiro identifica a gota de lagrima (vai ser o limite distal da prótese). A partir dela
traça a linha bilacrimal (horizontal). Pode também traçar a linha bituberositária (horizontal,
mesma função da linha bilacrimal). Feito a linha bilacrimal, medimos a distancia da linha até o
trocanter menor (mostra o grau de dismetria, demonstra o encurtamento ou não do membro).

Traçar linha de Kohler (linha ílio isquiática): limite medial da prótese.

Após utiliza o tenplate

Marca-se o centro do acetábulo. Depois que definir o tamanho do acetábulo, parte-se para o
femur.

Se usa o tenplate do femur, para marcar a altura do corte.

 TIPOS DE PRÓTESES

Parciais: monopolar/unipolar ou bipolar

Totais: cimentada, não cimentada, híbrida ou resurfacing (recapeamento)

Indicações da artroplastia parcial: ft do colo, idade avançada, baixa demanda física, baixa
perspectiva de vida, cartilagem acetabular preservada (se tiver osteoartrose já, é indicação
formal de prótese total)

Parciais:

Monopolares: Thompson e Moore.

Bipolares: se articulação ao quadril em dois pontos.

Indicações da artroplastia total: doenças degenerativas do quadril (idiopática, mecânica, pos

trauma e doenças reumato), ONCF, EA ou pós artrodese, displasia congênita do quadril, ft do
colo femoral no idoso (Garden 3 e 4 acima de 75 anos).

ATQ cimentada (indicações): idade avançada, osso tipo c, baixa demanda física.

Classificação de Dorr (qualidade óssea): tipo A,B e C.

Prótese de McKee Farrar, prótese de Muller (cabeça de diâmetro 32), prótese de

Charnley

Componente femoral não cimentado (indicações): pacientes jovens, osso tipo A e B, formato
do femur proximal adequado.

Tipos: fixação proximal (cônica, anatômica, metafisaria), distal (cilíndrica, cônica de

Wagner, cônica modular).

ATQ Híbrida: acetabular não cimentado e femoral cimentada. Ou hibrida reversa (o contrário).

ATQ resurfacing (indicações): pacientes jovens do sexo masculino, osso tipo A e B, sem
alterações anatômicas severas, demanda física maior.
 PASSO A PASSO ATQ

Transfusões: a eritropoietina deve ser iniciada 4 semanas antes da cx.

Ácido tranexâmico: 15-20mg/kg, 3 doses por via venosa. Primeira dose no ato da incisão, mais
duas doses a cada 8h. Contraindicação: TEP prévia, IRC, coronopatias. Forma eficaz de se
diminuir a hemotransfusão, pois previne o sangramento.

ATB: cefazolina 2g na indução, após 8/8h por 48h.

Critérios para o posicionamento acetabular: entre 40-45° no plano de abdução e entre 15-20°
de anteversão.

Liner acetabular: opções de ser neutro, com elevação da borda ou lateralizado.

 COMPLICAÇÕES DA ATQ

Instabilidade/luxação é a maior causa de revisão (0,6 a 7% das ATQ).

Causas

Precoces (<6semanas): posicionamento dos componentes, impacto,

deficiências neuromusculares, comprometimento trocanteriano

Intermediárias (6 meses a 5 anos): traumas

Tardias (>5 anos): desgaste do polietileno, solturas

TTO cx é realizado quando não se consegue realizar a redução.

A causa mais comum dessa instabilidade é a insuficiência do mecanismo abdutor. E o

de pior prognóstico são pela insuficiência do mecanismo abdutor e impacto.

Na revisão podemos utilizar cabeças femorais grandes, componente acetabular com

dupla mobilidade e componente acetabular com insert constrito.

Infecção em ATQ

A profilaxia antibiótica é o principal fator de redução. Utiliza-se a cefalosporina de

primeira geração. Cimento com antibiótico na revisão.

A contaminação pode ocorrer pelo contato direto ou disseminação hematogênica,

Etiologia: estafilococos (25-60%, sendo o mais prevalente o epidermidis, depois

aureus), estreptococos (10-20%), gram negativos (12%), anaeróbios (3-18%), infecções
policlonais (1%).

Fatores de riscos: idosos, desnutrição (albumina <3,5 e transferrina <250), neoplasia,

AR, anemia falciforme, DM, infecção previa, cirurgia de revisão, revestimento cutâneo.

Fatores de riscos intra op: tempo cirúrgico >3h, extensão da FO, hematoma profundo,
tamanho da prótese.

Classificação de Tsukayama:

Tipo 1 – aguda pos op (até 30 dias de PO)

Tipo 2 – tardias crônica (após 30 dias de PO, com início insidioso)

Tipo 3 – hematogênica aguda (após 30 dias de PO, início abrupto)

Tipo 4 – culturas intra op positivas

Diagnóstico:

Critérios maiores (1 define o dx): presença de fístula cutânea se comunicando

com a prótese; um agente patógeno é isolado através da cultura de 2 ou mais amostras do
tecido ou fluido colhidos no procedimento.

Critérios menores (deve ter 3 dos 5): VSH E PCR aumentados; elevado numero
de leucócitos no liquido sinovial ou esterase leucocitária; elevada porcentagem de PMN no
liquido sinovial; quando existe a presença de 5 neutrofilos por campo na analise
histopatológica de uma amostra tecidual removida ao redor do liquido sinovial da prótese; um
agente patógeno é isolado através de uma culta de 1 amostra do tecido ou fluido colhidos no
procedimento.

Cintilo: tecnécio (alta sensibilidade e baixa especificidade), gálio (baixa sensibilidade e

alta especificidade), índio (alta especificidade)

PET-CT melhor exame, porem alto custo. 98% de especificidade

RX: erosão endostal e periostite reacional.

TTO:

Infecção agudo pos op (até 4 semanas de cirurgia): drenagem e desbridamento

com manutenção da prótese. ATB venoso por 4-6 semanas. 50% de bons resultados.

Infecção tardia (crônica): revisão em 1 estágio ou 2 estágios. Na revisão de 2

estágios se for gram positivos o intervalo entre o primeiro e o segundo procedimentos deve
ser de 6 a 12 semanas; se for gram negativo o intervalo deve ser entre 6 meses e 1 ano.

Artroplastia de ressecção (Girdlestone): pacientes muito idosos, condição

clinica debilitada, inelegíveis para múltiplos procedimentos, infecções recorrentes.

Culturas intra op positivas: manutenção da prótese, ATB venoso de 4-6

semanas.

Fraturas periprotéticas do femur

Incidencia no intra op das cimentadas é menor.

Incidencia no pos op das primárias é menor em comparação as de revisão.

Fatores de riscos intra op: quadris rígidos, defeitos corticais prévios, zonas de stress,
osso de má qualidade, instrumentação do canal femoral.

Classificação de Vancouver

Tipo A: região trocanteriana. A1 grande trocanter, A2 pequeno trocanter

Tipo B: ao nível da haste. B1 prótese fixa, B2 prótese solta, B3 prótese solta

com osso de má qualidade

Tipo C: abaixo da haste

TTO:

Tipo A: pode ser conservador. Será cirúrgico quando tiver desvio inaceitável
associado à osteólise progressiva.

Tipo B1: redução + fixação interna

Tipo B2: revisão cirúrgica com haste longa de fixação distal + fixação com
cerclagem e enxerto ósseo SE necessário.
 Tipo B3: revisão cirúrgica com haste longa de fixação distal + fixação com
cerclagem e reconstrução do fêmur proximal com enxerto ósseo.

Tipo C: redução + fixação interna

 QUADRIL DISPLÁSICO

Descrição, alterações anatômicas, classificação, métodos de tratamento.

Principais alterações anatômicas: acetábulos mais rasos, inclinação mais elevada, perda óssea.
Alteração da versão acetabular (podem ter retroversão ou até mesmo anteversão acentuada).
Já no fêmur se tem valgismo do colo + anteversão femoral aumentada; canal femoral mais
estreito.

Classificação de displasias acetabulares:

Crowe: I (menos de 50% de luxação), II (50-75%), III (75-100%), IV (>100% de

deslocamento)

Hartofilakidis: A (displasia) B (deslocamento baixo) C (deslocamento alto).

Na colocação da prótese, é necessário que ela tenha pelo menos 70% de cobertura acetabular.
 PRÁTICA ATQ NÃO CIMENTADA

Geralmente não está na posição anatômica, apenas fala com examinador das posições, porém
não mexer na bacia.

Iniciar falando sobre a incisão.

Começa pelo acetábulo. Inicia-se com a fresa acetabular menor (para retirar osteófitos), entra
com ela vertical para regularizar o degrau. Depois coloca a taça na posição, 40 graus ao solo e
+-15 graus de anteversão (vai com a fresa para frente do paciente). Continua com fresas
sequenciais.

Determinar os quadrantes de Wasielewski (traça uma linha reta entre a EIAS até o centro do
acetábulo e depois uma linha de 90°, o quadrante póstero superior é onde se quer colocar o
parafuso) (no quadrante antero superior está em risco a artéria ilíaca externa e no quadrante
antero inferior está em risco o nervo obturador).

Então bate com a taça com o parafuso para póstero superior. Após bater, puxa axial (testando
o press fit). Depois so roda o cabo para soltar o acetábulo colocado.

Colocação de parafuso é opcional.

Depois coloca o insert, so encaixar.

Após realiza a parte femoral.

Checar se está na posição posterior ou lateral.

Marcar a osteotomia (base lateral do colo até +-1cm do trocanter menor). Realiza-se a
osteotomia, iniciando pela regiao lateral, 90° em relação ao colo.

Após se usa o formão caxote (da o controle da versão do femur), e bate com o martelo na
medular.

Depois inicia sequenciamente as fresas diafisárias. Após a raspa metafisária em sequencia.

Testando sempre a estabilidade rotacional.

Posiciona a prova e a cabeça de teste, reduz e checa a dismetria e instabilidade.

Retira a cabeça e a haste femoral de prova.

Posiciona a haste definitiva. Pode ainda testar novamente os colos se quiser. Coloca a cabeça
de ceramina e reduz. Fechamento.