RESUMO BALA

VOLUME 03 – OMBRO &

COTOVELO
Criado por: Pedro Rafael – R3 – IJF / Fortaleza-CE
Objetivo: Misturar tudo, só o que cai. Indicado pra reta final de estudos

02. OMBRO/COTOVELO - BIZUS

CRITERIOS DE ODRISCOLL- OSTEOSSINTESE FRATURA UMERO DISTAL

SUPRAINTRA

Placas paralelas
Todos parafusos passados atraves da placa
Parafuso maior tamanho possivel pegando mairo fragmento possivel
Compressao supracondilar

PSEUDOARTROSE OSTEOTOMIA OLECRANO - 15%

CLASSIFICACAO SNOSTOSE RADIOULNAR

DISSOCIACAO ESCAPULOTORACICA
CSSO
Tendao conjunto: Biceps, peitoral menor, coracobraquial

CLASSIFICACAO TOMAZINEAU ATROFIA DO SUPRA

1 LEVE
2 MODERADA
3 GRAVE

Olhar sindrome de PAGET- SCHROETTER -> veia subclavia comprimida

no sindrome desfiladeiro toracico.

INTERVALO DOS ROTADORES: Entre supra e sub . Passa: glenoumeral

superior, coracoumeral e cabo longo do biceps

Pseudoartrose congenita da clavicula

10% bilateral
A direita geralmente
1/3 medio

CLASSIFICACAO BENNET CABO LONGO BICEPS

Tipo1- apenas subescapular
Tipo 2 – envolvimento apenas do ligamento coracoumeral medial
Tipo 3- envolvimento do subescapular e o ligamento coracoumeral medial
Tipo 4 – envolvimento do supraespunhoso com o ligamento coracoumeral
lateral
Tipo 5 – envolve subescapular, lig coracoumral lateral e medial e m
supraespinhoso

Quando pensar em galeazzi?

1. fratura da base da estiloide ulnar

2. alargamento da articulação radioulnar distal na radiografia em AP
3. desvio do rádio em relação à ulna na radiografia em perfil verdadeiro
4. encurtamento do rádio maior que Smm na radiografia em AP.

TESTES DO IMPACTO

Neer -> tuberosidade maior contra aspecto anteroinferior do acrômio

YOKUM -> Tuberosidade maior contra ligamento coracoacromial e também
articulação acromioclavicular
Hawkins -> TM contra ligamento coracoacromial / tuberculo menor se
aproxima do coracoide

FRATURAS DE CLAVICULA
No terco medio – arteria esta a 50 graus veia a 70 graus. Distancia da arteria
17 mm distancia da veia 13 mm. No terco lateral distancia da arteria 63mm
distancia da veia 76mm
Forca de supinação do antebraço e 15% maior que pronacao.

INCIDENCIAS RADIOGRAFICAS
RADIOGRAFIAS

A incidência axilar pode ser utilizada para avaliar fraturas do coracoide,

acrômio, os acromiale.
O AP verdadeiro é útil para avaliar espaço glenoumeral.
O AP com rotação interna, para avaliar região posterior da cabeça umeral –
lesão de Hill Sachs.
AP com rotação externa, para visualização da tuberosidade maior.
Saída do Supra (Y escapular): alterações do acrômio, especialmente no
plano sagital.
West point: margem anteroinferior da glenoide – útil para lesão de Bankart.
Oblíqua apical: útil para avaliar o coracoide. - SERVE PARA VER BANKART
Velpeau: Incidencia utilizada quando paciente nao consegue realizar axilar
devido a dor.
Stryker notch: avaliação de lesão de Hill Sachs. Bom para ver coracoide, bom
para ver LAC onde há ruptura da base do coracoide.
Outras para Hill Sachs: Didiée, Hermodsson, AP com rotação interna de 60
graus.
ESCAPULA ALADA

Classificação de Cavendish
=> Gradua a severidade da deformidade de forma rudimentar.

Grau 1= leve; articulações glenoumerais niveladas + sem deformidade visível

quando está
vestido;
Grau 2= articulações glenoumerais niveladas + nódulo na região cervical
com o paciente
vestido;

Grau 3= deformidade moderada; elevação do ombro entre 2-

5cm;
Grau 4= deformidade severa; elevação da escápula até as proximidades do
occipício.

BIZU ESTABILIZADORES COTOVEO

VALGO

Valgo em extensao: 1/3 LCM, 1/3 superfície óssea, 1/3 cápsula

Valgo em flexao:: 55% LCM (mais importante) - principalmente banda anterior

VARO:

Varo em extensao: 55% superfície articular (mais importante), cápsula, 14%

LCL
Varo em flexao: 75% superfície articular (mais importante), cápsula, 9% LCL
Valgo em flexao:: 55% LCM (mais importante) - principalmente banda anterior
Flexão= osso
Extensão= ligamento

Capsulite adesiva
Reação inflamatória crônica, autolimitada.
2% da população. 30% bilateral.

LADO DIREITO MAIS ACOMETIDO

Fatores de risco:
Mulheres (7:3); > 49 anos (40-70); DM insulino dependente- tipo 1 (5 vezes);
discopatia cervical; imobilização prolongada; hipertireoidismo; AVE ou IAM;
doenças autoimunes; trauma.

HIPOTIREODISMO NÃO É FATOR DE RISCO / TABAGISMO NÃO É FATOR

DE RISCO ->>> Prova, cai!

Classificação de Lundberg:
Primária: sem evento traumático
Secundária: com evento traumático.
Fases da doença:
Fase 1: Dor que progride de semanas a 1 mês, pior à noite.
Fase 2: rigidez. 4 a 12 semanas.
Fase 3: descongelamento. Semanas a meses; melhora progressiva; não
recupera 100%.

Diagnóstico:
Não há critérios diagnósticos específicos.
Perda de movimentos: RI (até sacro) > flexão > rotação externa (50%) >
abdução (até 90)
Cintilografia: se positiva, responde bem a infiltração de corticoide.
RNM: aumento da vascularização da região
Artrograma: espaço articular reduzido, com <10 ml de volume e não
visualização do recesso axilar.

Tratamento:
Fisioterapia; infiltração com corticoide; aines; corticoide oral; artrografia de
distensão.
Manipulação fechada:
Sequência de manipulação: FEAR – flexão, extensão, abdução e adução,
rotação externa e interna.
Liberação artroscópica ou aberta.

Tendinite calcárea
Epidemiologia: mais comum no supraespinhal, 1,2-2cm de sua inserção na
tuberosidade maior (área de Codman). >30 anos, 10% da população, bilateral
em 10% dos casos, M>H. Maioria assintomático.
Cronologia:
Fase 1: pré calcificação. Metaplasia fibrocartilaginosa da área acometida;
assintomático.
Fase 2: Calcificação
Fase de formação: início do depósito de cálcio (giz).
Fase de repouso: focos bem delimitados de calcificação, dor mínima.
Fase de reabsorção: muito dolorosa; pasta de dente.
Fase 3: pós calcificação. Reconstituição do tendão, dor diminui.
Diagnóstico radiográfico: calcificações no supra podem ser vistas no AP; do
Sub, no AP com rotação externa; no Infra,

Epicondilite lateral
Ocorre mais em não atletas.
5ª década de vida.
Homens = mulheres
Atividades que exijam muita pronossupinação com o cotovelo em extensão.
Microlesão tendíneas que se inicia no ERCC. Pode se estender ao ERLC e
ECD.
Dor 5mm anterior e distal ao meio do côndilo lateral; piora com extensão do
punho, supinação do antebraço, pegar objetos.
Exame físico: testes de Cozen com cotovelo a 90º de flexão e antebraço em
pronação, o paciente faz extensão ativa do punho contra a resistência a partir
de flexão máxima.
Mills: o paciente posiciona-se com a mão fechada, o punho em flexão e o
cotovelo em extensão; o examinador deve resistir ao movimento de extensão
de punho e dedos

RX: no máximo, tendinite calcificada.

Classificação de NIrschl
1 – infiltrado esparso em pequena quantidade
2 – Infiltrado concentrado em pequena quantidade
3 – infiltrado concentrado em grande quantidade

Diagnósticos diferenciais: osteocondrite dissecante do capítulo, artrose do

compartimento lateral, instabilidade em varo, STR (teste de Maudsley; dor 3-4
cm distal ao epicôndilo lateral; confirmada por ENMG; pode coexistir com EL
em 5%).

Tratamento: conservador – sucesso em 95%; repouso, gelo, injeções, FST,

infiltração com corticoide, auto-hemoterapia, PRP.

Cirúrgico: sem melhora após 6-12 meses. Manipulação sob anestesia;

Técnica de Royd e McLeod: excisão de todas as estruturas possíveis

causadoras de compressão: ligamento anular, bursa, sinóvia; e reinserção de
toda a origem dos extensores.
Técnica de NIrschl: excisar tendão com aspecto doente; decorticar o EL;
suturar tendão remanescente à fáscia
Técnica de Almquist: ressecção do EL e transferência do ancôneo.

Epicondilite medial
Mais incomum que a lateral. Envolve pronador redondo e flexor radial do
carpo, mas pode acometer também FSD e FUC.
Movimento repetitivo acima da cabeça; atletas com raquetes ou submetidos a
estresse em valgo do cotovelo.
Dor medial que piora à flexão do punho ou pronação resistida. Dor principal
5mm distal e anterior ao centro do epicôndilo.

RX: geralmente normal, mas pode haver calcificações.

Tratamento: conservador; AINE, tala, infiltração de corticoide.

Cirúrgico: casos de falha de tratamento. Técnica de Nirschl: excisar tecido

doente de forma elíptica e manter a origem do tendão conjunto inserida.
ESTABILIDADE NA ESTERNOCLAVICULAR

Anterior -> capsula posterior + ligamentos esternoclaviculares / Posterior

-> capsula posterior

A maior estabilidade para translação anterior se dá pela cápsula posterior e

ligamentos esternoclaviculares.
Para a estabilidade posterior, é somente a cápsula posterior.

Os fatores que promovem a estabilidade na articulação esternoclavicular

são: esternocleidomasteoideo, peitoral maior, esternoioide.

Ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior que reforçam a cápsula

articular, assim como o interclavicular (conecta ambas as extremidades
mediais das clavículas) e costoclavicular (entre o aspecto inferior da clavícula e
a cartilagem costal superior da costela adjacente).
Por fim, há um disco intra-articular aderido à parte superoposterior da
superfície articular da clavícula e junção costocartilaginosa inferior da primeira
costela.

ESTABILIDADE COTOVELO

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

O Ligamento colateral medial é composto pela parte anterior, posterior e
transversa.
O LCM é composto de feixes anterior e posterior. O anterior é o estabilizador
chave de valgo do cotovelo, vindo do aspecto anteroinferior do epicôndilo
medial para se inserir no tubérculo sublime da ulna proximal.
O feixe posterior promove uma restrição secundária da carga em valgo e
também resiste a rotação ulnar.
A faixa anterior é a mais facilmente identificável e é a maior porção do
ligamento colateral medial.
Insere-se no aspecto medial do processo coronoide (tubérculo sublime). Tenso
em flexão e extensão; o posterior só é tenso durante flexão.

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

O LCL é composto por três partes: ligamento colateral radial, ligamento anular,
ligamento colateral lateral ulnar.
Estabilizador primário de varo e rotação posterolateral.
A cabeça do rádio é circundada pelo ligamento anular, que prende às margens
anterior e posterior do nó radial da ulna proximal.
O radial sai do epicôndilo lateral e se funde ao ligamento anular.

RESTRITORES DINAMICOS

Restritores dinâmicos também incluem bíceps, braquial e tríceps.

Os extensores comuns também promovem estabilidade em valgo; pronação
vai estabilizar um cotovelo deficiente de LCL, enquanto supinação diminui
estabilidade nestes casos.

Nervo ulnar
O ulnar é posterior ao radial e se prende na crista do supinador na ulna
proximal, pouco distal ao ligamento anular.

INSTANTE DO COTOVELO
O instante do centro de flexão e extensão do cotovelo está no centro de
círculos concêntricos formados pela projeção lateral do capítulo e tróclea do
úmero distal, tem 2-3mm de diâmetro e é localizado no centro da tróclea
quando visto lateralmente.

INERVACAO

A inervação dos músculos da região do ombro é por duplas.

Nervo supraespinhal: M. supra e infraespinhal.
Nervo axilar: M. Redondo menor e Deltoide
Nervo subescapular (superior e inferior): subescapular e redondo maior
Nervo Peitoral medial e lateral: Peitoral Maior e Menor
Nervo toracodorsal: M. Latíssimo do Dorso
Nervo acessório: M. Trapézio

O nervo torácico longo inerva o serrátil anterior, responsável pela

lateralização da escápula, o que leva a seu desvio medial na paralisia do
nervo.

ESPACOS: espaco quadranuguar

“O espaço quadrangular tem uma axila circunflexa” – O espaço

quadrangular é composto pela cabeça longa e lateral do tríceps, redondos
maior e menor. Por ele passam a artéria circunflexa posterior do úmero e o
nervo axilar.

“A escápula é triangular no espaço” – O espaço triangular é composto pelo

redondo menor, redondo maior e cabeça longa do tríceps. Por ele passa a
artéria circunflexa da escápula.

Espaço Quadrangular: (+ lateral)

Sup: Redondo Menor
Inf: Redondo Maior
Med: Cabeça longa do Tríceps
Lat: Úmero/Cabeça lateral do Tríceps
-> passa N. Axilar e A. Circunflexa Posterior do Úmero
Espaço Triangular: (+ medial)
Sup: Redondo Menor
inf: Redondo Maior
lat: Cabeça longa do Tríceps
-> passa A. Circunflexa da Escápula

Intervalo Triangular: (+ inferior)

Sup: Redondo Maior
Med: Cabeça longa do Tríceps
Lat: Cabeça lateral do Tríceps
-> passa A. Braquial e N. Radial

LIGAMENTOS GLENOUMERAIS

Ligamento glenoumeral superior: restritor para luxação inferior e estresse

anteroposterior em 0 de abdução.

Ligamento glenoumeral médio: retritor para rotação externa com menos de

90 graus de abdução.

Ligamento glenoumeral inferior: banda anterior tensa em rotação externa, e

posterior tensa em rotação interna. Principal estabilizador para estresse
anteroposterior em abdução >45.

LESAO MACICA DO SUPRA PODE LESAR O NERVO SUPRAESCAPULAR.

O nervo supraescapular está a 1,8cm do rebordo posterossuperior da
glenoide, de forma que o supraespinhal não pode ser mobilizado além disso.

ARTROSCOPIA

Portais:

Estruturas em risco: Nervo axilar e nervo supraescapular.

Portal mais próximo de alguma estrutura: anteroinferior – 1cm da veia

cefálica.

Nervo axilar pode ser lesado nos portais anterior, posterior e lateral.

Os portais posteriores passam a 2cm da artéria circunflexa da escápula e do

nervo supraescapular.

Para acessar articulação glenoumeral: portais anteriores, posteriores e

superiores.

Subacromial: anteriores, posteriores, laterais.

Acromioclavicular: portais anteriores e posteriores (espaço subacromial).

Portal posterior: normalmente o primeiro a ser estabelecido, auxilia na
realização dos outros portais.

Portal anterior: cápsula posterior, manguito, ligamentos glenoumerais, tendão

do subescapular.

Portal de Wilmington: reparo de SLAP II posterior.

Posteriores: soft point (1,5 cm inferior e 2 cm medial ao canto posterolateral

do acrômio); central (Wolf); posterolateral (Ellmann); 7 horas (Davidson).

Laterais: Wilmington (1 cm anterior e 1cm lateral ao canto posterolateral do

acrômio); através do manguito (O’Brien).

Superior: Neviaser; portal do nervo supraescapular (Lafosse – 7cm medial à

borda lateral do acrômio, aproximadamente 2cm medial ao pertal de Neviaser.
Acesso ao nó supraescapular.

Portal lateral: no meio do manguito rotador, 3cm lateral à margem lateral do

acrômio.

Portal posterior: no lábio posterior da lesão, 1cm lateral à margem lateral do

acrômio.

Proximo a ele passam o nervo supraescapular e a artéria circunflexa da

escápula, a aproximadamente 2cm.

Portal anterior: passa a 1cm da veia cefálica. Discretamente lateral a um

ponto média a uma linha entre o coracóide e acrômio (borda antero-lateral)

Deve-se prestar atenção ao nervo axilar em todos os portais

COMPLEXO SUSPENSORIO DO OMBRO

Composto por:
Glenoide
Processo coracoide
Ligamentos coracoclaviculares
Clavícula lateral
Articulação acrômio clavicular

Divididos em três partes: acromioclavicular; coracoclavicular; junção

acrômio-glenoide-coracoide com a escapula

A instabilidade do complexo suspensório superior do ombro ocorre em

caso de fratura do
a) colo da escápula e lesão do ligamento trapezoide.
b) processo coracoide e lesão do ligamento trapezoide.
c) colo da escápula e lesão do ligamento acromioclavicular.
d) processo coracoide e lesão do ligamento coracoclavicular.

ARTROPLASTIA

Offset: distância entre a base lateral do processo coracoide e a margem

lateral do tubérculo maior.
Se pequeno, reduz o braço de alavanca e leva a fraqueza do deltoide e supra
espinhal.
Se grande, tensão excessiva das partes moles e limita movimentos.

Recomenda-se variação de 4mm em relação ao normal.

OSTEONECOSE CABECA UMERAL

Classificação de Cruess para Osteonecrose da cabeça umeral:

Estágio I: alterações não visíveis em RX, nem em macroscopia

Estágio II: esclerose com remodelação óssea; mantém a esfericidade
Estágio III: perda da esfericidade, por colapso ou fratura de osso subcondral
Estágio IV: área da superfície articular colapsada
Estágio V: OA na glenoide.

I, II e III: pouca progressão da doença

IV: componente umeral
V: total.
SINDROME DO IMPACTO - ESTAGIOS
Estágio 1: edema e hemorragia; <25 anos; DD: subluxação, artrose
acromioclavicular. Reversível. Tratamento conservador.
Estágio 2: fibrose e tendinite. 25-40 anos. Capsulite adesiva, tendinite
calcarea. Dor recorrente com atividade. Considerar bursectomia ou divisão do
ligamento coracoacromial. Sizínio: acromioplastia clássica por via artroscópica
ou aberta tem boa indicação pois alivia os sintomas e impede lesão do
manguito.
Estagio 3: esporões ósseos e ruptura tendíneas. >40 anos. Radiculite cervical,
neoplasia. Disfunção progressiva. Acromioplastia, reparo do manguito. Sizínio:
o diagnóstico é sempre clínico, mas confirmação por imagem pode ser obtida
por USG ou RNM.

PARALISIA OBSTETRICA

Paralisia obstétrica

Lesão do plexo braquial diagnosticada após o nascimento.

0,1-04% dos NV.
Fatores de risco: GIG, Trabalho de Parto Prolongado, Fórceps, Parto difícil,
Parto prévio com PO.
Distócia de ombro > lesão do plexo superior.
Parto pélvico > tração do plexo inferior.

Classificação de Narakas modificada:

I – C5-6
II – C5-6-7
III – C5-6-7-8-T1 (sem horner)
IV – C5-6-7-8-T1 (horner temporário)
V – C5-6-7-8-T1 (horner geralmente presente)

Na original, o tipo III é plexo total com Horner, e o tipo IV é plexo inferior
(Klumpke).

Não há tipo V.

Mais comuns: Erb-Duchenne > Mista > Klumpke (pior prognóstico; associada
a lesão do plexo simpático).

Apresentação clínica: se envolvimento das raízes superiores, RI do ombro,

extensão do cotovelo, flexão do polegar e dos dedos.
Klumpke: fraqueza do tríceps e pronadores com bíceps intacto. Pode ocorrer
luxação da cabeça do rádio e dorsiflexão do punho e mão.

RNM e ENMG são úteis para avaliar a lesão.

Tratamento:
Lesões pequenas: boa resposta ao tratamento conservador; podem necessitar
de 18 meses

Algoritmo de tratamento:
Grande melhora nos 3 primeiros meses: seguir
Sem evidência de recuperação do bíceps e deltoide nos 3 primeiros meses >
cirurgia (marcador prognóstico principal = flexão do cotovelo).

Neurorrafia: ausência de contração ativa do bíceps com 3 meses; idade

menor que 1 ano; lesão compatível com um nível nervoso.

Classificação de Glenn Waters para deformidade glenoumeral:

Grau 1: normal
Grau 2: aumento da retroversão da glenoide > 5º
Grau 3: subluxação da cabeça umeral
Grau 4: pseudoglenoide
Grau 5: achatamento posterior da cabeça
Grau 6: luxação infantil
Grau 7: interrupção da cabeça do úmero

Glenn postou fake news depressao infantil e parou de crescer na vida

Tipos 1 a 3: alongamento do peitoral maior, transferência do redondo maior e

grande dorsal.
Tipos 3 a 5: osteotomia derrotativa de úmero.

Técnicas:
1.Release anterior do ombro (Sever/Hoffer): cortar tendão do subescapular
2.Osteotomia derrotativa do úmero
3.Release da contratura em RI e transferência do grande dorsal e redondo
maior para RE (Lepiscopo, green).
4.Release artroscópico: criança menor de 3 anos com RE passiva menor que
neutro com braço aduzido.
5.Release artroscópico mais transferência do grande dorsal: criança maior
que 3 anos com RE passiva menor que neutro com o braço aduzido.
Transferência artroscópica do grande dorsal sem release: criança maior que 3
anos, com fraqueza de RE, sem contratura em RI.

Escore de Toronto:
Flexão do cotovelo 0-2
Extensão do cotovelo 0-2
Extensão do punho 0-2
Extensão dos dedos 0-2
Extensão do polegar 0-2.
Escore <3,5 = prognóstico ruim.

O procedimento de Sever-Lepiscopo promove um release da contratura em

RI e transferência do redondo maior e latíssimo para RE.
Tratamento conservador é tentado por 3-6 meses; se dentro deste tempo não
houver melhora do bíceps ou deltoide, indica-se exploração cirúrgica.
Enxertia e neurólise estão indicados para lesões pós ganglionares

Artropatia do manguito:
Mais bem tratados com hemiartroplastia; prótese reversa contraindicada na
ausência de deltoide e lesão neurológica.

ARTROPLASTIA REVERSA
Principal complicada é o notching, para evitar o notching pode colocar
componente acetabular 1 a 2mm inferior ao centro e angulacao inferior 10 a 15
graus

Geral:
Warner indica hemiartroplastia quando: <50 anos com OA e glenoide
côncava concêntrica; pacientes com ruptura maciça do MR; perda óssea que
impede a estabilidade na inserção de um componente da glenoide.

Matsen 5 situações em que prefere hemiartroplastia:

1.superfície articular irregular, porém com glenoide intacta com arco suficiente
para receber a cabeça umeral;

2.osso insuficiente para componente glenoidal; desvio fixo da cabeça umeral;

3.história de infecção articular antiga; exigência será importa à articulação.

Incisão do Subescapular na técnica de APO:

Para ganhar comprimento máximo, o sub é desinserido medialmente ao sulco

bicipital, fora do tubérculo menor. Depois de colocação da prótese e tecidos
moles liberados e balanceados, reparado do tubérculo menor em posição
medial.

No geral, ATO é a indicação primária na artrose glenoumeral em estágio final.

Contudo, em pacientes jovens trabalhadores, com estoque ósseo insuficiente

na glenoide e altos níveis de atividade, APO apresenta melhores resultados.

Para a ATO, é necessário MR intacto.

As contraindicações são: lesão do LMR irreparável, infecção ativa ou
recente, paralisia do deltoide
Os melhores resultados são obtidos com artroplastia para artrose.

ATO depende da integridade do manguito; se não for funcional, mas tiver um

deltoide funcional, realiza-se uma prótese reversa.

A erosão da borda posterior provoca uma retroversão no componente

glenoidal, que pode ser compensada com uma anteversão do componente
umeral, de forma que a soma de ambos fique entre 30 e 40 graus.
Se a perda for maior do que 5mm, recomenda-se enxertia e fixação com
parafusos da parte lesada.
Entre 3 e 5, pode-se aceitar a retroversão, realizando-se desgaste da borda
mais elevada para colocar o componente.

Indicações da artroplastia reversa: manguito não funcional por: LMR,

pseudoparalisia por lesão grave do MR sem artrose; múltiplos reparos com
função ruim e instabilidade anterossuperior, fraturas 3 e 4 partes do úmero
proximal em idosos, naõ união de úmero proximal, naõ união de tuberosidade
maior, falha de APO com instabilidade anterossuperior.

É adequada para pacientes com deltoide intacto, suporte ósseo adequado,

sem evidências de infecção, sem deficiência neurológica e sem demandas
excessivas.

Contraindicações: perda de função do deltoide;; perda óssea excessiva da

glenoide.

Os melhores resultados da ATO são para OA primária.

OA primária é mais comum em pacientes com mais de 65 anos.
Secundária é causada principalmente por AR e é a principal causa de OA do
ombro em pacientes mais jovens.
A presença de artrose na glenoide indica a técnica a ser utilizada:

Sem comprometimento da glenoide: APO

Concêntrica e Jovem: APO
Concêntrica e idoso: ATO
Excêntrica: sempre ATO, exceto se LMR.
LMR: <60 anos: APO
>60 anos: Reversa
Nunca usar ATO na LMR.

DINAMICA DO OMBRO
A proporção de movimentação é 2:1 da glenoumeral em relação à
escapulotorácica

ARTROSCOPIA COTOVELO

Contraindicações para a artroscopia de cotovelo:

Anquilose ou rigidez que impeçam inserção do artroscópio;
Procedimentos prévios que tenham alterado anatomia do cotovelo
(principalmente transposição do nervo ulnar).
Infecção periarticular.
.
Portais:
Lateral direto: centro do triângulo formado pelo olecrano, epicôndilo lateral e
cabeça do rádio (onde se faz infiltração articular).
Anterolateral distal: 2-3cm distal e 1cm anterior ao epicôndilo lateral; risco de
lesão do nervo radial.
Anterolateral médio: articulação radiocapitelar (logo proximal, 1cm anterior).
Anterolateral proximal: epicôndilo lateral, 2cm proximal, 1cm anterior.

TESTES MANGUITO - ESPECIF X SENSIB

O mais sensível é o sinal do arco doloroso, seguido pelo Hawkins Kennedy.
Neer > Hawkins > Yokun
O mais específico é o teste do infraespinhal, seguido pelo Jobe.
Acurácia geral mais elevada é do arco de movimentos doloros.

ESCORE BEIGHTON FROUXIDAO LIGAMENTAR

Score de Beighton
Hiperextensão ativa do cotovelo maior que 10 graus (1 ponto para cada lado)
Hiperextensão ativa dos joelhos maior que 10 graus (1 ponto para cada lado)
Aposição passiva do polegar no antebraço ipsilateral (1 ponto para cada lado)
Hiperextensão passiva da 5ª mcf além de 90 graus (1 ponto para cada lado)
Capaz de encostar as palmas das mãos no chão, inclinando para frente (1
ponto)
> 4 = hiperfrouxidão
Máximo = 9

INSTABILIDADE ANTERIOR

Instabilidade glenoumeral
95% para anterior.

Fatores predisponentes para luxação recorrente:

Idade:
90% < 20 anos; 60% 20-40 anos; 10% > 40 anos.

Idosos: 80% apresentam lesão do manguito após luxação.

Retorno a esportes de contato
Frouxidão ligamentar
Defeito ósseo na glenoide (>20-25%) ou cabeça umeral (>35-45%).
Tempo de imobilização não altera o prognóstico.

Lesão de Bankart: lesão do labrum anterior + periósteo e cápsula articular.

Lesão da cápsula posterior também influencia instabilidade anterior.

Classificação descritiva:
Aguda, subaguda, crônica (>6 semanas) e recorrente
Anterior, posterior, inferior, multidirecional

Classificação de Matsen:
TUBS: Traumatic, Unidirectional, Bankart Lesion, Surgery.
AMBRII: Atraumatic, multidirectional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular
shift, internal closure.
Microtrauma (se encaixa entre os dois extremos).

Diagnóstico clínico:

Teste da apreensao

Pode ser feito a 0, 45 e 90… paciente em ortostase -> quando menos

abducao e positivo teste -> mais instabilidade

Somenta apreensao a 90 -> apenas lesao labral/ligamentar

Apreensao a 0 graus -> provavelmente bankart osseo

Teste da apreensão: 90/90, paciente em pé.

Teste do sulco: a 0 e 45º de abdução; para ser positivo a subluxação não

pode reduzir com RE do ombro.
0 – normal
+1: subluxação até 1 cm
+2: 1-2cm
+3: >2cm

Subluxação a 0º: frouxidão do intervalo dos rotadores.

A 45º: LGUI.

Teste da gaveta: realizar a vários graus de abdução; se positivo <90º,

provável lesão óssea.

Tratamento: não há procedimento soberano.

Reparo de Bankart: quando cápsula e labrum separados da glenoide, e

cápsula extremamente fina. (Embricamento capsular)
Latarjet: transferência do coracoide com o tendão conjunto para defeito da
glenoide.
Reconstrução da porção anterior da glenoide com enxerto ósseo do
ilíaco: lesões glenoidais maiores (>40% anterior ou 25% posterior); enxerto
tricortical do ilíaco.

Tratamento para AMBRII: redundância capsular na região inferior; cirurgia

indicada se falha no tratamento conservador e paciente com condições de
reabilitação.
Capsular shift (Neer e Foster): acabar com a redundância capsular e
aumentar a tensão. Há uma variação com a incisão em T voltada para
glenoide.

Tratamento da instabilidade posterior:

Conservador: inicial sempre; reabilitação por 4-6 meses.
Cirúrgico: falha no conservador; artroscopia – avaliar intervalo dos rotadores.
Se falha >1cm, reparo antes mesmo dos procedimentos abertos.
Posterior capsular shift (Neer e Foster): desinserção do infra e sutura na
cápsula para reforço.
Procedimento de McLaughlin: indicado para instabilidade posterior com
lesão de Hill Sachs reversa. Transferência do tendão do subescapular para
dentro da lesão.
Modificação por Neer e Foster: transferência do Sub junto com a
tuberosidade menor, fixando com parafuso de posição

ISIS - INSTABILITY SEVERITY SCORE

< 6 pontos: 10% recorrência.

>6 pontos: 70% recorrência

Procedimento de Bristow-Latarjet: transferência do coracobraquial e cabeça

curta do bíceps, inseridos no coracoide, através do subescapular, para a
porção anterior do colo da glenoide.

Desvantagens: contratura em rotação interna; não corrige patologia labral ou

capsular associada; risco de lesão do nervo músculo cutâneo; encurtamento
relativo do subescapular, diminuindo potência de rotação interna; limitação de
rotação externa.

Bons resultados: coracoide colocado menos de 5mm medial à margem da

glenoide; coracoide posicionado inferiormente ao equador transvearsal da
glenoide; consolidação óssea entre coracoide e escapula; parafuso de fixação
de pega na cortical posterior da glenoide; parafuso não penetra superfície
articular

INSTABILIDADE POSTERIOR

A lesão de HAGL ocorre em 9% das luxações de ombro e acometem o

ligamento glenoumeral inferior.

Transferência do tendão do subescapular para dentro da lesão. Modificação

por Neer e Foster:* transferência do Sub junto com a tuberosidade menor,
fixando com parafuso de posição. -> utilizado para instabilidade posterior
com lesao de hill sachs reversa.

TECNICA DE BRISTOL

A intenção desta questão é basicamente perguntar: o que raios é feito na

cirurgia de Bristol?

Lembrando: transfere-se o coracoide com suas inserções musculares através

do subescapular para a lesão da glenoide.
Desta forma: o tendão conjunto serve de apoio nos aspectos anterior e inferior
da cabeça, quando esta está vulnerável em abdução e rotação externa.
A passagem pelo subescapular segura este músculo no local e impede que ele
deslize para superior durante a abdução.

Por fim, o próprio coracoide pode promover um bloqueio ósseo ou não.

Desvantagens da técnica:
1) Contratura em rotação interna
2) Não é feita correção de condições patológicas do labrum ou capsulares;
3) Pode ocorrer lesão do nervo musculocutâneo
4) O subescapular é encurtado relativamente, diminuindo o poder de rotação
interna
5) Rotação externa é frequentemente limitada, tornando o retorno a atividade
de arremesso difícil.

LESÃO DO MANGUITO ROTADOR

EM IDOSOS 80% DOS PACIENTES COM LUXACAO TRAUMATICA LESAM

O MANGUITO - PROVA!!

Grupo de lesões de Jobe do ombro do arremessador:

1) Dor secundária ao impacto: grupo pequeno, >25 anos, impacto, sem
instabilidade. Tratamento conservador, acromioplastia se fracassar.
2) Dor secundária ao impacto por instabilidade com origem no ligamento
glenoumeral. Grupo maior, lesão do complexo glenoumeral anterior.
Impacto e recolocação positivos. Tratamento conservador / falha =
artroscopia com reconstrução anatômica. Sem indicação de acromioplastia.
3) Dor secundária ao impacto por frouxidão generalizada: similar ao grupo
II, porém com instabilidade multidirecional. Reabilitação, reconstrução da
capsula lateral anterior como última opção. Acromioplastia
contraindicada.
4) Dor secundária a instabilidade sem impacto: após trauma isolada;
geralmente unidirecional; tratar Bankart.
5) Dor secundária ao impacto interno: dor na armação inicial e tardia; sem
instabilidade. Fibrilação do manguito. Impacto desta estrutura na glenoide e
lábio posterior. Desbridamento artroscópico.

Tipos de Jobe para lesão do ombro:

1. Dor secundária a impacto externo – única indicação para acromioplastia.
2. Dor secundária a impacto por instabilidade do complexo ligamentar
glenoumeral.
3. Dor secundária a impacto por frouxidão ligamentar generalizada.
4. Dor associada a instabilidade, sem impacto
5. Dor associada a impacto interno.

Processo natural de envelhecimento.

Lesões: totais X parciais, agudas X crônicas, traumáticas X degenerativas
Clínica: dor insidiosa, progressiva, piora à noite.
Disfunção: limitação do movimento ativo, evolui para perda do movimento
passivo

Lesões de espessura parcial

Geralmente superfície articular do supra, perto de sua inserção. Podem

envolver o infra; mais dolorosas que as totais (devido a tensão e enrijecimento
das fibras remanescentes).

Classificação de Ellman:
Grau 1: >1/4 ou <3mm
Grau 2: ¼ - ½ ou de 3-6mm
Grau 3: >1/2 ou >6mm

Tratamento:
Conservador: sempre iniciar com ele; mudança de atividades, exercícios de
alongamento e fortalecimento; AINE.
Cirúrgico: se houver falha; reparo artroscópico.
Desbridamento: lesão <50% + idoso, inativo; Reparo: lesão >50% OU
jovens, ativos.

Lesões de espessura total:

Lesão do MR em toda a espessura, não é incompatível com movimentação
normal do ombro!

Classificação de Cofield:
Pequena: <1cm
Média: 1-2,99cm
Grande: 3-4,99 cm
Enorme: 5cm ou mais

Tratamento:
Não é necessário reparar imediatamente uma lesão de espessura pequena ou
media, pois os resultados imediatos e tardios são iguais.
Conservador: resolução e 33-90%; indicado inicialmente para idosos e
pacientes de baixa demanda.
Cirurgia contraindicada em lesões do manguito associadas a rigidez
(capsulite adesiva)
Cirúrgico: Lesão aguda em jovem ou idoso com limitação da RE contra
resistência
Lesões maciças ou não reparáveis
Ocasionalmente algumas lesões são tão grandes ou tão retraídas que o reparo
se torna impossível. Não há melhor solução nestes casos.

TRANSFERENCIAS

McLaughlin: sutura do tendão a uma calha no osso, em qualquer ponto

avançando sobre a cabeça umeral. Oclusão confiável, mas perda de ganho
mecânico.

Cofield: transposição do subescapular para preenchimento de grandes

defeitos na inserção do supraespinhal. Cobre a cabeça umeral, porém causa
grande tensão em abdução e rotação externa e diminui força do Sub.

Gerber: transferência do latíssimo para lesões do infra e supra; tendão do Sub

deve estar intacto para não perder toda a RI.
Reparo parcial: ajuda a cobrir grandes defeitos como alternativa a
desbridamento ou transferências.

DB + DSA: melhora da dor e qualidade

TRANSFERENCIAS
Transferências musculares para lesões massivas:
Supraespinhal: transferência do subescapular. Pode ser ruim para função.
Subescapular e Supraespinhal: peitoral maior.
Supra e infraespinhais: transferência do grande dorsal.
Subluxação anterossuperior com lesão massiva: transferência
subcoracoide do peitoral maior.

TIPOS DE IMPACTO

Tipos de impacto:

Primário: sem associação a outras patologias.

Intrínseco: aumento do volume do manguito (bursite, calcificações,

espessamento)
Extrínseco: diminuição do espaço por onde o manguito passa (esporão
subacromial, fratura acromial, os acromiale patológico, osteófitos da
acromioclavicular, exostose do grande tuberosidade).
Secundário: instabilidade da articulação glenoumeral, que translada para
anterior e causa impacto do MR contra o arco coracoacromial.
Subcoracoide: contato do coracoide com MR; coracoide proeminente. TC:
distância menor que 6,8cm do coracoide até o úmero proximal é sugestiva.
Interno: MR contra porção posterossuperior da glenoide (em abdução,
extensão e rotação externa)
SLAP / LESAO LABRAL

Fases do arremesso:

1. Preparação: bola sai da mão com luva.

2. Early cocking: inicia rotação externa e abdução do membro superior.
3. Late cocking: pé toca no chão; ápice de rotação externa; pico de exigência
do LGUI.
4. Aceleração: transferência de energia – 1/3 para bola. Rotação interna do
ombro.
5. Follow through: dissipação de energia pelas pernas – 2/3.

SLAP : jovens / < 30 anos / movimentos de arremesso

Lesão labral superior, de anterior para posterior. Pode ou não lesar a origem
do tendão do bíceps (cabeça longa).
40-60% do tendão do bíceps se origina no tubérculo supraglenoidal, com
fibras em direção à região superior do labrum.
Labrum: aumenta superficie da glenoide em 75% vertical e 57% horizontal
Dividdo em 6 quadrantes – superiores associados a lesao biciptal ou do
manguito / inferiores associados a instabilidade
Distruibicao de cargas na glenoide com ombro em 90 de abducao

Vascularização menor -> regiao superior e antero-superior do que no

complexo labrum-capsular inferior

Ombro do arremessador - aumento da rotacao externa e reducao da

rotacao interna

•Traumática mais comum: tração do lábio pelo cabo longo do bíceps –

arremesso de repetição ¹,³

•Forças de compressão na superfície articular superior ou força proximal de

subluxação na cabeça umeral ¹

•“Peel-back” (descascar) torsional da parte posterior do labrum durante a fase

de encaixe do arremesso (“cocking”) – posição do ombro em rotação externa
extrema ³

•Alterações degenerativas e vasculares aumentam a chance de lesão labral ³

Biceps load test II (S: 82,7 / e:92,1%) – paciente posicao supina + ombro 120
elevacao e rotacao externa maxima, antebraco em supinacao – paciente
realiza flexao ativa contra Resistencia – positive se dor durante flexao

Supine flexion resistance test (S: 92%)– pacience supino / ombro em flexao
maxima / paciente realiza extensao ativa contra Resistencia / positive se dor
durante extensao

O`brien – Em pe, ombro 90 flexao e 20 aducao e rotacao interna com

antebraco pronado – resiste a forca para baixo / Segundo momento supinado.
Positivo para slap se dor no 2 Alivia
Artroscopia
Deslocamento 5mm ou mais do labrum com tracao CLB – instabilidade biceps
labral / teste peel-back – retira braco da tracao e coloca 90 abducao, labrum
desloca medial durante rotacao externa. AVALIA EXTENSAO POSTERIOR DA
LESAO.

Variações da anatomia: forame sublabral; forame sublabral + ligamento

glenoumeral like; labrum anterossuperior ausente + ligamento glenoumeral
médio like (complexo de Buford).

Classificação de Snyder:
I: esgarçamento superior. (geralmente assintomtatico)
II: destacamento do labrum superior e da inserção do bíceps na glenoide.
(mais comuns e mais clinicamente significativas.) (IIA anterior / IIB
posterior / IIC combinado)
III: lesão em alça de balde sem desinserção do bíceps.
IV: lesão em alça de balde com desinserção do bíceps.

Snyder expandida - MAFFET

V: SLAP + Bankart
VI: SLAP com flap instável do labrum
VII: SLAP com propagação para o LGUM

ALPSA ( Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsions)

Labrum e periósteo aderido a cavidade glenoidal podem cicatrizar medial ao
colo da escápula, lesões de difícil tratamento

Lesão de PERTHES
Igual a ALPSA porém não cicatriza medialmente.(diferente do Bankart por não
ter desinserção da capsula)

SLAP ( Superior Labral Anterior and Posterior lesion)

esse a gente já sabe!!

GLAD ( Glenoid Labrum Articular Disruption)

Ruptura articular do lábio glenoidal, em que o lábio anterior está rompido,
levando um fragmento da cartilagem articular da cavidade glenoidal.

HAGL( Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligaments)

Avulsão da porção umeral do ligamento GUI. Variante da lesão normal ou
alongamento da cápsula anterior

•Tipo I: desbridamento simples

•Tipo II: fixação/reparo/reconstrução com ancoras ou parafusos

•Tipo III: reconstrução ou excisão da alça de balde

•Tipo IV: excisão da alça de menos que 30% do CLB envolvido, se mais que
1/3 reparo em jovens ou tenodese/tenotomia idosos

•Sizínio: 50% do CLB

(Campbell/Effort/Sizínio)

TRATAMENTO

Cirurgia – atletas que nao respondem ao conservador.

Cirurgia melhroes resultados com lesao traumatica e baixa demanda. USO
EXCESSIVO + ATIVIDADES ACIMA DA CABECA -> Tenodese CLB (resultado
menos imprevisivel e maior retorno ao esporte)
Idade é fator determinante: ate 30 anos – reparo slap / 30-60 – tenodese CLB
/ > 60 – tenotomia clb

Tipo I – desbridamento
Tipo II – fixacao, reparo, reconstrucao com ancoras ou parafusos
Tipo III – reconstrucao ou excisao da alca de balde
Tipo IV – excisao da alca se menos que 30% do clb envolvido. Se maisq ue
1/3 reparo em jovens ou tenodese/tenotomia em idosos. No sizinio considera
50%

LGUM
O complexo de Bufford consiste em um LGUM anômalo, que se insere no
tendão do bíceps diretamente, sem fazer o trajeto normal cruzando o tendão
subescapular e se inserindo no colo da glenoide a 2h.
Deixa uma área da glenoide sem labrum superiormente.
Não se deve repará-lo pois pode provocar perda de RE.
É diagnóstico diferencial na avaliação de RNM de ombro

Patogenia: carga de tração no braço; compressão direta; sobrecarga

repetitiva. Mais comuns na fase de Late Cocking / lesão em peel back do
labrum posterossuperior.

Diagnóstico: difícil. Início pode ser traumático ou insidioso; dor inespecífica;

piora com trabalho pesado, empurrar objetos, movimentos aéreos; dor à
rotação com ombro abduzido. Fraqueza; ADM preservada.

Teste de O’Brien: auxilia no diagnóstico, porém não demonstra confiança

diagnóstica quando comparado a achados artroscópicos.

RX: exame inicial para avaliar outras causas de dor no ombro.

RNM: método preferido; resultados melhorados em Abdução e Rotação
externa. Apresenta sensibilidade, especificidade e acurácia muito menores que
artroscopia.
Artroscopia: Padrão ouro. Portal de Neviaser: para reparo do SLAP. 1cm
medial ao acrômio, dentro do triângulo clavícula, acrômio, espinha da
escápula.

Tratamento:
Conservador: tratar patologias associadas e reabilitar. Fortalecer manguito e
estabilizadores da escápula. Não há comprovação por estudos.

Cirúrgico: Clínica de SLAP + falha do tratamento conservador por mais de 3

meses.
Atletas: se conseguem manter performance, concluir temporada; se não,
suspender um ou dois jogos, com retorno gradual. Intervenção precoce:
compressão supraescapular por cistos.

Tipo I: desbridamento se desgaste excessivo, mas não necessariamente

precisa ser desbridado.
Tipo II: reparadas se instáveis; se associadas a outras lesões, não fazer
reparo.
Tipo III: ressecção do segmento instável, reparação do ligamento
glenoumeral.
Tipo IV: <30% do bíceps envolvido = desbridamento labral.
> 30%, jovens: tenodese do bíceps e reparação labral.
> 30%, idosos: tenodese ou tenotomia do bíceps e desbridamento labral.

CLASSIFICACAO CLAVICULA

Classificação de Allman e Craig. Bizu: por frequência.

I: terço médio
II: lateral
III: medial

Classificação de Neer (rockwood) – para Allman II (lateral):

I: fratura distal com ligamentos CC intactos.
II: ligamentos CC separados do fragmento medial, ligamento trapezoide preso
ao distal.
IIa: tpz e cn presos ao distal.
IIb: tpz preso ao distal, cn roto (desviada).
III: extensão para articulação AC.
Classificação de Robinson:
Medial I, Médio II, Lateral III.
A – Sem desvio; B – Com desvio
1 – Extra-articular; 2 – Intra-articular x`
IIA: 1 – sem desvio alinhada; 2 – sem desvio angulada
IIB: 1 – sem cominuição; 2 – com cominuição ou segmentada.

Rockwood IIb = allman II e Robinson 3B.

Classificação AO:
15 (clavícula); segue anatomia: A – medial; B – média; C – lateral.
A e C têm articulações, portanto: 1
A1-extraarticular
A2 - intraarticular
A3 cominuida

B1 simples
B2 cunha
B3 complexa

C1 extraarticular
c2 - intraarticular
C3 cominutiva

As classificações de Allman e Craig vão por prevalência (1 média, 2 lateral, 3

medial).
A classificação de Robinson é como a AO e vai por anatomia (1 medial, 2
média, 3 lateral).
As articulares são separadas em A (sem desvio) e B (com desvio), e
subdivididas em 1 (extra-articular) e 2 (intra-articular).
A 2A é sem desvio alinhada (1) ou angulada (2)
A 2B é sem cominuição (1) ou com cominuição/segmentar (2).

A classificação de Neer é somente para fratura do terço lateral da clavícula.

I – ligamentos intactos.
II: ligamentos coracoclaviculares soltos do fragmento medial.
Iia: conoide e trapezoide presos ao fragmento distal.
Iib: conoide solto do fragmento medial.
III: fratura com extensão articular.
Sendo assim, seria um Neer 1 ou Robinson 3A1.

Classificação de Craig
Grupo I – terço médio
Grupo II – terço distal
Tipo I – desvio mínimo (interligamentar)
Tipo II – desvio secundário a linha de fratura medial aos ligamentos CC; A –
conoide e trapezoide inseridos; B – conoide lesado, trapezoide inserido.
Tipo III – fraturas da superfície articular
Tipo IV – fratura da banda periosteal (crianças)
Tipo V – cominuta com ligamentos presos a um fragmento inferior cominuto
Grupo III – terço proximal
Tipo I – desvio mínimo
Tipo II – desviada (ligamentos rompidos)
Tipo III – intra-articular
Tipo IV – separação epifisária
Tipo V – cominuta

Classificação de Hastings de Ossificação heterotópica do cotovelo

I – OH radiográfica, sem impacto clínico.
II – limite funcional
IIa: flexoextensão
IIb: pronossupinação
IIc: ambos
III – Anquilose

Luxação acromioclavicular

Queda sobre o ombro e uso repetido.

Força direta sobre aspecto lateral do ombro com braço em adução
impulsiona o acrômio Medial e Inferior (acrôMIo).

Avaliação radiográfica:
Zanca
Stryker: visualiza fraturas da base do coracoide; suspeitar quando houver
elevação da clavícula e distância normal entre clavícula e acrômio.

Classificação de Rockwood:
Tipo I: distensão do AC.
Tipo II: Lesão do AC; deslocamento superior <25%
Tipo III: Lesão dos AC; Lesão dos CC; deslocamento superior 25-100%
(coracoclavicular)
Tipo IV: Lesão dos AC, dos CC, posteriorização da clavícula até o trapézio ou
através dele.
Tipo V: Lesão dos AC, CC, das inserções musculares e importante elevação
da clavícula; deslocamento superior a 100%
Tipo VI: luxação inferior

Anatomia cirúrgica:
Ligamentos acromioclaviculares: 4: superior (mais forte); inferior; anterior;
posterior
Estabilizam movimento anteroposterior.
Ligamentos coracoclaviculares: CPM-TAL – conoide posteromedial, trapezoide
anterolateral (mais largo e mais forte); estabilizam movimento inferossuperior.

Condutas:
Tipos I, II, III: conservador. 50% dos 1 e 2 ainda apresentam sintomas após 6
anos. III pode ser cirúrgico de acordo com demanda do paciente.
Tipo III: subtipos: lesão fisária em crianças e adolescentes – geralmente SH2.
Tratamento conservador.

CRITERIOS CAPLAN:
Opera quando: trabalhor bracal, dextrodominante, bilateral, esportiva,
paciente jovem, não se importa com cicatriz.
Com fratura do processo coracoide: dissociação clavicular, porém distância
coracoclavicular normal. Indica-se fixar o coracoide; fratura na base, com
pinos; fratura na ponta, com parafuso.

Tipos IV, V e VI: tratamento cirúrgico com fixação intra-articular, reparo dos
CC extra-articulares, e/ou reconstrução ligamentar.
Evitar fios de Kirchner, pois podem migrar.
Vai la.. SETENTA pegar a veia que voce consegue

CABECA DO RADIO
Discussão:

A margem não articular compreende cerca 1/3 do diâmetro, sendo mais

arredondada e frequentemente desprovida de cartilagem. Esta é uma
"zona segura" para aplicação de uma placa na margem não articular;
sendo mais adequadamente identificada durante a cirurgia, com o
posicionamento do antebraço em rotação neutra e aplicação da placa 10º
anteriormente à linha axial média.

A cabeça do rádio não é circular, tendo uma forma aproximadamente elíptica.

Além disso, o prato radiocapitelar também é elíptico e tipicamente desviado
do colo do rádio.

É preciso que o cirurgião conheça bem a complexa forma geométrica da

cabeça do rádio durante o reparo de suas fraturas mais cominutivas e ao
substituí-la, pois ela é vascularizada por ramos da artéria recorrente do rádio e
por um ramo da artéria ulnar, com formação de um anel arterial pericervical.
Um ramo da artéria interóssea irriga o colo, e a artéria nutrícia proporciona a
irrigação sanguínea intraóssea.

A parte não articular da cabeça do rádio é a área onde placas podem ser
aplicadas sem interferir com a rotação do antebraço.
Smith e Hotchkiss definiram essa opção com base em linhas que bissectam a
cabeça do rádio em supinação completa, pronação completa e na posição
neutra. Implantes podem ser aplicados até chegar ao meio-caminho, entre as
linhas média e posterior e as linhas média e anterior.
Usar o processo estiloide radial e do tubérculo de Lister como guias.

Pela classificação de mason:

Tipo I: fratura sem desvio (tratamento conservador)
Tipo II: fraturas com desvio de parte da cabeça (definido por morrey como:
mais de 30%, ou mais de 2mm)
Tipo III: fraturas cominutas de toda cabeça do rádio (excisão).
IV (Morrey): fratura luxação do cotovelo

Morrey fez as seguintes modificações na classificação de Mason:

Incluiu fraturas do colo do rádio
Definiu desvio (30% ou mais de acometimento da articulação com desvio
maior do que 2mm)
Incluiu fraturas luxações envolvendo cabeça do rádio e colo do rádio como
sendo tipo 4.

Hotchkiss completou:
I – mínimo desvio = conservador
II – total da cabeça do rádio, com possibilidade de reparo; fraturas parciais da
cabeça do rádio com desvio ou bloqueio da rotação do antebraço
III – fraturas irreparáveis (excisão ou prótese)
Na presença de instabilidade, deve-se corrigir os ligamentos lesados,
seguindo pela ordem de lesão de O’Driscoll (lateral para medial). Começa-se
tratando a fratura da cabeça, em seguida, fixando-se o coronoide, e por fim
reparando o LCL, depois MCL e, se permanecer estável, aplicando fixador
externo.

INSTABILIDADE COTOVELO

A instabilidade do cotovelo mais comum é a posterolateral, ocorrendo após

um trauma do cotovelo sem luxar, atingindo apenas o estágio I de O’Driscoll
(com lesão da banda ulnar do LCL), mas que não foi tratada por falta de
diagnóstico ou negligência do paciente, que naõ procurou atendimento.
Os sintomas são reproduzidos ao tentar se levantar de uma posição sentada
com o cotovelo totalmente supinado (teste da cadeira).
Existe um teste da cadeira para epicondilite lateral em que, com o cotovelo
fletido e o antebraço pronado, o paciente deve levar a cadeira de um ponto a
outro, reproduzindo os sintomas.

INSTABILIDADE POSTEROLATERAL COTOVELO

Pela classificação de O’Driscoll:

I – Lesão parcial ou completa do LCL
II – Lesão do complexo ligamentar lateral
IIIA – Lesão do complexo ligamentar medial com preservação da banda
anterior do LCM
IIIB – Lesão de todo o complexo ligamentar medial
IIIC – Instavel mesmo na tala / grande lesao partes moles.

O`DRISCOLL

Mecanismos
I - instabilidade posterolateral -> axial + valgo + supinado
II - posteromedial -> axial + pronado + varo
III - posterior direto

O’Driscoll atualizou a classificação de Reagan e Morrey do coronoide:

I – fratura da ponta do coronoide. Subdividida em: subtipo I, menos de 2mm;

subtipo 2, mais de 2mm, porém menos de 50% da altura doo coronoide.
Ocorre mais com a tríade terrível. Associada a instabilidade rotatória
posterolateral.
MECANISMO: AXIAL + VALGO + SUPINADO.
O trauma com carga axial em VALGO é o mecanismo clássico da luxação
posterolateral;

II – fratura da faceta anteromedial. Subtipo I: apenas borda; Subtipo II: borda e

ponta; subtipo III: borda, tubérculo sublime, com ou sem ponta. Associada a
instabilidade rotatória posteromedial, na maioria das vezes com avulsão
do LCL.
Posteromedial ->AXIAL + VARO + PRONADO.

III – base do coronoide. Subtipo I: corpo e base; subtipo II: corpo, base e
olecrano. Mais associadas a fraturas do olecrano e ulna proximal, tendo
mecanismo de lesão mais posterior direto. Geralmente apresentam mais
fraturas maiores da cabeça radial e menos lesões ligamentares.

BIOMECANICA MEMBRO SUPERIOR

A supinação é mais forte que a pronação (15% mais). Lembre-se: existem o
pronador quadrado e o pronador redondo; e, para supinação, o supinador e o
bíceps braquial.

FRATURAS DO OLECRANO - CLASSIFICACAO DE MAYO

CLASSIFICACAO FRATURA CAPITULO

Uma classificação mais contemporânea e mais útil é a de Bryan e Morrey,

modificada por McKee.

Tipo I: fraturas completas do capítulo (Hahn Steinthal).

Tipo II: lesões mais superficiais de Kocher-Lorenz.
Tipo III: fraturas cominutas do capítulo (incluída por Brian e MOrrey)
Tipo IV: cisalhamento coronal; fratura da superfície anterior da extremidade
distal do úmero, de forma que o capítulo e a maior parte da tróclea incluindo a
crista troclear lateral são separados como um único fragmento (incluída por
McKee)
CRAIG CLAVICULA

CONOIDE É POSTEROMEDIAL
TRAPEZOIDE ANTEROLATERAL

Ombro do arremessador

Divisão em 5 fases:
1) Movimento preparatório: levanta membro inferior contralateral; termina
quando a bola sai da mão com luva.
2) Early cocking: arremessador em direção ao alvo; girando em torno do pé;
membro superior em abdução e rotação externa.
3) Late cocking: começa quando o pé não dominante bate no chão; máxima
rotação externa na extremidade superior. Pico de força no complexo
glenoumeral inferior. Maior atividade através do dorso e braço.
4) Aceleração: transferência na direção superior; peitoral e latíssimo são os RI
primários; em profissionais, o subescapular também está ativo; em amadores,
todo o MR e o bíceps. Fase termina com a soltura da bola (transferência de
1/3 da energia)
5) Follow through: dissipação dos outros 2/3 da energia nos MMII.
WIND UP
EARLY COCKING (ARMACAO PRECOCE)
LATE COCKING (ARMACAO TARDIA -> ONDE OCORRE PEEL BACK)
ACELERATION
DECELERATION
FOLLOW-THROUGH (SEGUIMENTO)

OS ACROMIALIE

O sítio mais comum de falha de ossificação fica entre o meso e o meta-

acrômio. Estão presentes em 2,7% da população e são bilaterais em 60%; a
maioria é assintomática, mas há associação com impacto em alguns. O os
acromiale pode ser visto nas incidências de saída do supra e axilar (Campbell).

Fratura da escápula

Traumas de alta energia; acidentes de trânsito são os principais responsáveis,

sendo automóveis em 50%.
Lesões associadas: 61-98%. Contusão pulmonar: 8-54%; lesões fechadas
da cabeça: 20-42%; pneumotórax: 9-38%; lesões do plexo braquial: 5-13%;
lesão arterial: 11%.
Radiografias: AP perpendicular ao plano da escápula, perfil escapular, axilar.
Stryker – útil para fratura do coracoide. Obliqua apical e West point – útil para
fratura da glenoide.

Classificação anatômica:
Corpo (50%); colo (25%); glenoide (10%); acrômio (8%); coracoide (7%).

Classificação de Sdrakovic e Damholt:

Tipo 1: fraturas do corpo
Tipo 2: fraturas das apófises
Tipo 3: fraturas do ângulo súperolateral (colo, glenoide).

Classificação de Thompson:
Classe 1: acrômio, coracoide, fraturas menores do corpo.
Classe 2: glenoide e colo
Classe 3: fraturas mais importantes do corpo.
2 e 3 seriam os tipos mais graves.

Classificação de Wilber e Evans:

Grupo 1: fraturas do corpo, colo, espinha
Grupo 2: fraturas do acrômio, coracoide, glenoide (pior prognóstico).

Classificação AO:
14 – escápula.
A: extra-articular (não pega glenoide)
A1: acrômio
A2: coracoide
A3: corpo
B: Articular parcial
B1: borda anterior
B2: borda posterior
B3: borda inferior
C: Articular total
C1: colo, extra-articular.
C2: colo intra-articular
C3: colo intra-articular com extensão para o corpo

Classificação de Ideberg, modificada por Goss, para fratura da glenoide:

Ia: borda anterior
Ib: borda posterior
II: fratura na glenoide, terminando na escápula lateral
III: fratura na glenoide terminando na escápula superior
IV: fratura na glenoide, terminando na escápula medial
Va: IV + II
Vb: IV + III
Vc: IV + III + II
VI: Cominuta

Classificação de Kuhn para fratura do acrômio:

Tipo 1: sem desvio (1 A – Avulsão; IB – trauma direto).
Tipo 2: com desvio, sem redução do espaço subacromial.
Tipo 3: com desvio e redução do espaço.

Classificação de Eyres modificada por Ogawa para fratura do coracoide:

Tipo 1: proximal aos lucamengos coracoclaviculares
Tipo 2: distal aos ligamentos.

Índice escapular de Kleber (para dissociação escapulotorácica)

Razão da distância das escápulas à linha média; normal: 1,03 – 1,11.

Classificação de Damschen modificada por Zelle para dissociação

escapulotorácica:
I – apenas lesão musculoesquelética
IIa – lesão musculoesquelética com lesão vascular
IIb – lesão musculoesqulética com lesão neurológica incompleta
III – Iia + IIb
IV – avulsão completa do plexo braquial

Tratamento:

Fraturas da glenoide
I: RAFI se instabilidade; >1cm desvio (5mm para Ia e Ib), 25% da cavidade
glenoidal anterior, 33% da posterior.
II-V: RAFI se desvio >5mm
VI: nunca fixar.

Fraturas do colo:
Geralmente estáveis se isoladas, sendo de tratamento conservador.
RAFI se: 1cm de translação, ou 40º de angulação no AP da escápula, ou
ângulo glenopolar <20 no AP da escápula (normal 30-45).

Teste Pivot-Shift

FALOPPA: AVALIA COLATERAL LATERAL (BANDA ULNAR)

Paciente deitado, decúbito dorsal → Eleva braço e roda EXTERNO
Faz estresse em valgo partindo da EXTENSÃO pra FLEXÃO (com
COMPRESSÃO AXIAL e SUPINAÇÃO do antebraço)
Com 40º ocorre ressalto e proeminência posterior (subluxação da cabeça do
Radio, a qual reduz continuando a flexão)
Ideal realizar com paciente anestesiado

Insuficiência Lig Colateral lateral → Instabilidade Póstero-Lateral

Geralmente quando tem patte 3 dificilmente tem infra bom.

ATROPATIA DO MANGUITO ROTADOR

CLASSIFICACAO DE HAMADA

Hamada:
Grau 1- Distancia umero-acromial > ou = 7mm
Grau 2- DUA <7mm
Grau 3- Grau 2 com acetabulização do acrômio
Grau 4a- Grau 2 com estreitamento da art G-U sem acetabulização
Grau 4b- Grau 2 com estreitamento da art G-U com acetabulização
Grau 5- Destruição óssea- colapso da cabeça umeral.
ARTROSE GLENOUMERAL PRIMARIA: SAMILSON, WALCH
CLASSIFICACAO DE WALCH

Tipo A (59%): cabeça do úmero centrada

A1: erosão pequena
A2: erosão maior

Tipo B (32%): cabeça do úmero subluxada posteriormente

B1- espaço articular posterior estreito, esclerose subcondral e osteófitos
B2: glenoide retrovertida com erosão borda posterior

Tipo C (9%): Glenóide retroversão > 25º independente da erosão