Manual de Cuidados

Paliativos para o
Residente
 A filosofia e os princípios dos cuidados paliativos se
apresentam como uma mudança de paradigma
principalmente para nós, médicos. Com o envelhecimento
da população e o aumento da incidência de doenças
crônicas e degenerativas é imprescindível reconhecer a
terminalidade e definir as melhores condutas. Ao lidar
com pacientes em fim de vida, nos defrontamos com os
nossos próprios limites, os da medicina, os dos pacientes,
os dos familiares, etc. Tal vivência nos traz diversos
questionamentos éticos que vão sendo esclarecidos e
melhor entendidos com a prática e o conhecimento
teórico específico.

Apresentamos a vocês um pouco dessa perspectiva de

cuidado que visa garantir dignidade e melhorar a
qualidade de vida de pacientes (independente da fase da
doença) e familiares.

Bons estudos! Bom estágio!

Material elaborado pela equipe de Cuidados Paliativos – supervisão da

Drª Daniela Charnizon (Coordenadora da Residência em Medicina Paliativa)

01
 História dos Cuidados Paliativos no Risoleta
A equipe de Cuidados Paliativos do Risoleta foi criada, em abril de 2009,
pelas médicas Daniela Charnizon, Ana Luísa Rugani Barcellos e Juliana
Elias Duarte após aprovação do projeto piloto pela Diretoria. Desde
então, essa modalidade assistencial foi consolidada por uma equipe
multidisciplinar composta por assistentes sociais, enfermeiros,
farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, médicos,
psicólogos, terapeutas ocupacionais e técnicos de Enfermagem.

Com o crescimento da atuação da equipe e maior consolidação do

trabalho, em 2015, foi inaugurada a Unidade de Cuidados Paliativos
(UCP) do Risoleta com 6 leitos próprios. Temos muito orgulho de ser a 1ª
unidade de Cuidados Paliativos de BH. Atualmente, a equipe conta com
16 leitos destinados a pacientes em cuidados paliativos, localizados no
6° andar ala A.

Em 2018, foi inaugurado o ambulatório de egressos do Cuidados

Paliativos e, em 2019, teve início o Programa de Residência em Medicina
Paliativa no Hospital.

Ao longo dos anos, o número de solicitações de interconsultas

direcionadas à equipe de Cuidados Paliativos cresceu francamente, com
seu ápice no ano de 2019, que teve um total de 1114 solicitações, uma
média de 92,8 interconsultas/mês. No ano de 2020, a média foi de 89,6
interconsultas/mês.

Além disso, o Cuidado Paliativo tem grande destaque como campo de

ensino na Instituição. Até o ano de 2019, passaram um total de 119
residentes médicos, entre Clínica Médica e Geriatria, e 82 residentes
enfermeiros, 30 terapeutas ocupacionais, 47 fonoaudiólogos, 23
nutricionistas e 20 farmacêuticos, totalizando 202 residentes da
Residência Multiprofissional.
02 02
 Equipe Multiprofissional de Cuidados Paliativos
Equipe Médica:

Drª Ana Luisa Rugani Barcellos - Coordenadora assistencial

Drª Daniela Charnizon – Coordenadora da Residência em Medicina Paliativa

Drª Flávia Alves Dantas – Médica Horizontal da equipe de Cuidados Paliativos

Drª Luísa Farah Paes Barreto – Idoso Frágil e plantonista do CP

Plantonistas: Marília de Aguiar Araújo, Cecília Sartori Andrade, João Victor Meneghin de Assis,
Raquel Lunardi Rocha, Vinícius Aragão Rocha, Patrícia Veloso Facury Lasmar Ferreira

Equipe de Enfermagem:

Enfermeiras diurno: Natália Guedes e Rafaela Abreu

Enfermeira Interconsultora: Izadora Garcia

04 Enfermeiros - Noturno

28 Técnicos de Enfermagem

Assistente Social: Cláudia Cesário

Fisioterapeuta: Camila Manoel

Fonoaudióloga: Amanda Firmo Ribeiro

Nutricionista: Lígia Amanda Ventura

Psicóloga: Izabella Freitas Nicolau

Terapeuta Ocupacional: Evellyn Almeida

Residentes de Clínica Médica, Geriatria e Medicina Paliativa

Residentes da Equipe Multiprofissional (Nutrição, Enfermagem, Fonoaudiologia e Terapia

Ocupacional)

Equipe de apoio:

Samantha Almeida Silva – Farmacêutica

Alessandra Figueiredo de Souza - Dentista

03 Equipe de Cuidados Paliativos do Risoleta - 2019

Atividades da equipe:

• Segunda-feira: 14h às 15h - grupo de discussão – Equipe Multi

• Terça-feira: 11h - corridas de leito – Equipe Multi

• Quinta-feira: 13h30 às 19h – Ambulatório de Cuidados Paliativos

• Sexta-feira: 08h30 às 09h30 - Curso Básico de Capacitação

Multiprofissional em Cuidados Paliativos

• Curso de dor – a definir

04
 Cuidado centrado no paciente
Uma das grandes contribuições da Filosofia dos Cuidados
Paliativos é o cuidado centrado na pessoa. Para isso, é
fundamental que a equipe conheça, além da biologia (dados
do histórico das doenças), a biografia de cada paciente.
Uma das formas de coletar esses dados é pedir ao usuário
(ou familiar, se o paciente estiver impossibilitado) para
contar um pouco sobre sua história de vida. E aí ir
descobrindo o que faz daquele paciente um indivíduo único.
Saber um pouco sobre seus laços afetivos, valores, hobbies.
Em relação ao enfrentamento da doença, Atul Gawande
sugere 5 perguntas que podem ser um bom “norte”:

1. Qual o seu entendimento sobre o ponto em que se

encontra e sua doença?
2. Quais são seus medos e preocupações em relação ao
futuro?
3. Quais são seus objetivos e prioridades?
4. Quais situações ou consequências consideraria
inaceitáveis a si mesmo?
5. O que tornaria seu dia melhor hoje?

05
“Quem sou eu?”

"Quem sou eu" é uma iniciativa da equipe de Cuidados

Paliativos do Risoleta que reforça a importância da vida de
cada paciente.
Na admissão, o usuário ou seu familiar recebe uma folha
de papel e é incentivado a contar coisas sobre a vida do
paciente, como gosta de ser chamado, suas
características, o que o deixa feliz, entre outras.
Esse breve perfil é colocado em um acrílico no leito para
que todos saibam um pouco mais sobre a pessoa
internada ali.
O projeto adquire um sentido ainda mais especial durante
a pandemia da Covid-19: com o aumento de pacientes
hospitalizados com quadros críticos de saúde e óbitos,
reforçamos que para a equipe do Risoleta a vida vale
muito e cada paciente é único, com uma história
recheada de momentos e relacionamentos que
antecedem a sua vinda para o Hospital.

06
07
Estratificação de Cuidados Paliativos - CP
CP Precoce: manter suporte avançado de vida (reanimar
se PCR, encaminhar ao CTI).
Apoiar pacientes e familiares, abordando diagnósticos,
condutas e prognóstico * Controle rígido da dor *
Assistência psicossocial e espiritual *

CP Complementar: o paciente continua a receber todo o

suporte intensivo para a manutenção da vida. A evolução
do quadro, bem como a resposta ao tratamento
instituído, devem ser rigorosamente monitorizadas:
a) o paciente obtém melhora clínica com resposta
satisfatória ao TTO – um evento adverso nesse
contexto caracteriza-se como PCR, e deve-se proceder
às manobras de RCP.
b) paciente obtém respostas progressivamente e
insuficientes ou aquém do esperado ao TTO instituído
– um evento adverso nesse contexto deve ser
considerado como morte e não devem ser realizadas
manobras de RCP.
Considerar evolução para CP predominante / Ponderar
transferência para CTI + ***

08
 CP Predominante: o paciente já recebeu suporte
intensivo, mas apresenta falha ou resposta insuficiente
aos recursos utilizados, com crescente tendência ao óbito.
Não adicionar e/ou manter terapias fúteis, enfocando o
controle de sintomas. Não encaminhar ao CTI + ***

CP Exclusivo: para esse paciente a morte está prevista em

semanas, dias ou horas. Suspender terapias fúteis,
enfocando o controle de sintomas. Não encaminhar ao
CTI + ***

Fonte: publicado na revista da Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), ano

1, nº 02, 2015.

Vista aérea do Risoleta

09
Habilidades em
Cuidados Paliativos
Desenvolver a capacidade de
identificar pacientes em fase
final de vida

Comunicar sensivelmente com

pacientes e seus cuidadores

Facilitar a realização de
Diretivas Antecipadas de
Vontade (DAV)

Promover um bom controle de

sintomas

Trabalhar em equipe

10
 Escalas Prognósticas utilizadas
pela equipe de Cuidados Paliativos
ESCALAS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) de Lawton

Sem ajuda 3
1. Consegue usar o telefone? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1

Sem ajuda 3
2. Consegue ir a locais distantes, usando algum transporte,
Com ajuda parcial 2
sem necessidade de planejamentos especiais?
Não consegue 1

Sem ajuda 3
3. Consegue fazer compras? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1

Sem ajuda 3
4. Consegue preparar suas próprias refeições? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1

Sem ajuda 3
5. Consegue arrumar a casa? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1

Sem ajuda 3
6. Consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como
Com ajuda parcial 2
pequenos reparos?
Não consegue 1

Sem ajuda 3
7. Consegue lavar e passar roupa? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1

Sem ajuda 3
8. Consegue tomar seus medicamentos na dose certa e
Com ajuda parcial 2
horário correto?
Não consegue 1

Sem ajuda 3
9. Consegue cuidar de suas finanças? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1

Interpretação:
0-5 pontos: dependência grave.
6-11 pontos: dependência moderada.
12-16 pontos: ligeira dependência ou independente. Essa será a
pontuação usada no Protocolo (Fluxograma) para Consideração de
11 Independência para as AVDs Instrumentais.
 Escalas Prognósticas utilizadas
pela equipe de Cuidados Paliativos
Escalas de Atividades de Vida Diária (AVD)

Índice de Katz – Escala de Atividade de Vida Diária

Atividade Independente SIM NÃO

Não recebe assistência ou somente recebe em uma parte do ( ) ( )
Banho corpo
Escolhe as roupas e se veste sem nenhuma ajuda, exceto ( ) ( )
Vestir-se para calçar sapatos
Vai ao banheiro, usa-o, veste-se e retornar sem nenhuma ( ) ( )
Higiene pessoal assistência (pode usar bengala ou andador como apoio e
usar comadre/urinol à noite)

Consegue deitar e levantar de uma cama ou sentar e levantar ( ) ( )

Transferência de uma cadeira sem ajuda (pode usar bengala ou andador)

Tem autocontrole do intestino e da bexiga (sem “acidentes ( ) ( )

Continência ocasionais”)
Alimenta-se sem ajuda, exceto para cortar carne ou passar ( ) ( )
Alimentação manteiga no pão

FONTE: FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, pp. 613, 2002.

12
 Escalas Prognósticas utilizadas
pela equipe de Cuidados Paliativos
Gold Standard Framework (GSF) - PIG
Três indicadores que sugerem que o paciente se aproxima da fase
final de vida:

Pergunta surpresa:
Você ficaria
Indicadores clínicos
surpreso se o
Indicadores gerais específicos
paciente falecesse
de declínio relativos às
nos próximos
doenças
meses, semanas ou
dias?

GSF - Indicadores gerais de declínio

•Declínio físico geral, maior dependência e necessidade de ajuda.
•Internações hospitalares frequentes (intercorrências)
•Doença avançada - instável, incapacidade e sintomatologia
complexa.
•Presença de multi-morbidade significante.
•Piora da funcionalidade (mais de 50% do dia assentado ou deitado,
aumento da dependência da maioria das AVDs instrumentais).
•Refratariedade aos tratamentos, diminuição da reversibilidade.
•Escolha ativa do paciente por não receber tratamento invasivo e
focar na qualidade de vida.
•Perda ponderal importante (>10%) nos últimos 6 meses.
•Evento sentinela: queda grave, luto, institucionalização.
•Albumina sérica <2,5g/dL.

13
 GSF - Indicadores específicos
Doença Renal Crônica
Doença Renal Crônica (DRC) estágio IV ou V cuja condição está se deteriorando
com pelo menos dois dos indicadores abaixo:
 Paciente para quem a pergunta surpresa é aplicável.
 Repetidas admissões não planejadas (mais de 03 anos).
 Paciente com baixa tolerância à diálise com mudança de modalidade.
 Pacientes que escolhem a opção “sem diálise” (conservadora), suspensão da
diálise ou não optam por diálise se o transplante falhar.
 Sintomas físicos ou psicológicos difíceis que não tenham respondido aos
tratamentos específicos.
 Insuficiência Renal sintomática em pacientes que optaram por não fazer diálise –
náusea e vômitos, anorexia, prurido, desempenho funcional reduzido, sobrecarga
de líquidos intratável.

Doença Hepática

 Carcinoma hepatocelular.
 Transplante hepático contraindicado.
 Cirrose avançada com complicações, incluindo: Ascites refratários e
Encefalopatia.
 Outros fatores adversos, incluindo desnutrição, comorbidades graves, síndrome
hepatorenal.
 A infecção bacteriana atual, sangramentos, RNI alargado, hiponatremia, a menos
que seja um candidato para transplante de fígado ou possível de tratamento de
condição subjacente.
14
 GSF - Indicadores específicos
Doenças Neurológicas (Geral)
 Deterioração progressiva da cognitiva e da funcionalidade, apesar da terapia
otimizada.
 Sintomas complexos e muito difíceis de controlar:
- Problemas de deglutição (disfagia) levando à pneumonia de aspiração recorrente,
sepse, dispneia ou influência respiratória;
- Problemas de fala: aumento da dificuldade de comunicação e afasia progressiva.

Doença de Parkinson
 Tratamento medicamentoso menos eficaz ou regime cada vez mais complexo de
tratamento.
 Aumento da dependência. Precisa de ajuda nas Atividades da Vida Diária (AVD).
 A condição é menos controlada com aumento de períodos “off”.
 Discinesias, problema de mobilidades e quedas.
 Sinais psiquiátricos (depressão, ansiedade, alucinações, psicose).
 Padrão semelhante à fragilidade.

Esclerose Múltipla

 Sintomas complexos significativos e complicações clínicas.

 Disfagia + estado nutricional comprometido.
 Dificuldades de comunicação, por exemplo: disartria + fadiga.
 Comprometimento cognitivo, notavelmente início de demência.

15
 GSF - Indicadores específicos
Doença do Neurônio Motor

 Declínio físico rápido e marcante.

 Primeiro episódio de pneumonia aspirativa.
 Aumento das dificuldades cognitivas.
 Perda de peso.
 Sintomas complexos significativos e complicações clínicas.
 Baixa capacidade vital (abaixo de 70% do previsto na espirometria) ou início da
VNI.
 Dificuldade de comunicação.

Fragilidade

 Para pessoas idosas com comorbidades múltiplas e complexas a pergunta

surpresa deve ser cercada por uma série de indicadores, por exemplo Avaliação
Geriátrica Ampla (AGA).
Múltiplas morbidades.
 Deterioração da performance funcional.
 Fraqueza, exaustão, perda de peso.
 Velocidade de marcha lenta. Leva mais de 5 segundos para caminhar 4m.
TUGT – tempo para se levantar da cadeira, caminhar 3m, virar e caminhar de
volta.
 PRISMA – pelo menos 3 dos seguintes: acima de 85 anos, masculino, algum
problema de saúde que limite a atividade?

16
 GSF - Indicadores específicos
 Você precisa de alguém para ajudá-lo regularmente?
 Você tem problemas de saúde cuja causa exige que você fique em casa?
 Em caso de necessidade, você pode contar com alguém próximo à você ?
 Você usa regularmente bengala, andador ou cadeira de rodas para se
locomover?

Demência

Identificadores de demência moderada/grave, utilizando um instrumento de

estadiamento validado. Por exemplo: a escala FAST tem utilidade na identificação
do último ano de vida na demência, considerando os seguintes critérios se alguém
está entrando em um estágio mais avançado:
 Incapaz de andar sem ajuda.
 Incontinência urinária e fecal.
 Nenhuma conversa consistentemente significativa.
 Incapaz de fazer Atividades da Vida Diária (AVD).
 Pontuação de Barthel > 3.

17
GSF - Indicadores específicos
Além disso, qualquer um dos seguintes:

 Perda de peso;
 Infecção do trato urinário;
 Úlceras por pressões graves (Estágio III ou IV);
 Febre recorrente;
 Redução da ingestão oral;
 Pneumonia aspirativa.

As discussões sobre Diretivas Antecipadas de Vontade devem ser iniciadas

precocemente, à época do diagnóstico.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

 Estado vegetativo persistente, estado de consciência mínima ou

paralisia densa.
 Complicações clínicas ou ausência até 3 meses após o evento.
 Disfunção cognitiva/demência pós-AVC.
 Outros fatores, como por exemplo: idade avançada, sexo masculino,
cardiopatia, o subtipo do AVC, hiperglicemia, demência e insuficiência
renal.

18
 Palliative Performance Scale (PPS)
O PPS varia de 0% a 100%. Baseia-se em cinco parâmetros
básicos: capacidade de locomoção, atividade e evidência
da doença, capacidade para o autocuidado, ingesta
alimentar espontânea e nível de consciência.

A leitura é realizada da esquerda para a direita e quanto

mais baixo o valor, maior a intensidade dos parâmetros à
direita. PPS<40% corresponde a expectativa de vida
menor do que 6 meses.

O PPS foi criado para prognosticar pacientes oncológicos,

porém já existem trabalhos comprovando sua utilidade
em outras doenças.

No Risoleta usaremos para todos os pacientes avaliados

pela equipe de Cuidados Paliativos.

19
Palliative Performance Scale (PPS)

20
 Paliar Score – falências orgânicas
PALIAR SCORE – Falências Orgânicas

Critério Pontos
>/=85 anos 3
ICC Classse IV ou mMRC 4 * 3,5
Anorexia 3,5
Úlcera de pressão 3
ECOG >/= 3 4
Albumina </= 2,5 4
Total

Wittel et al. Development of a six-month prognostic index in patients with

advanced chronic medical conditions: The PALIAR score. Jornal of Pain and
Symptom Management, 2014.

Pontuação: Score: Mortalidade em 6 meses:

0 a 2,9 1 20 a 21.5%
3 a 3,5 2 33%
4 a 7,4 3 43%
>/ +7,5 4 67%

21
 Palliative Prognostic Index – PPI
Doença Oncológica
Status Performance/Sintomas Score parcial
Escala de Performance Paliativa
10–20 4
30–50 2.5
>60 0
Ingesta Oral
Colheradas ou menos 2.5
Reduzida, porém mais que colheradas 1
Normal 0
Edema
Presente 1
Ausente 0
Dispneia em repouso
Presente 3.5
Ausente 0
Delirium
Presente 4
Ausente 0

• PPI score > 6 - sobrevida estimada menor que 3 semanas

• PPI score >4 - sobrevida estimada menor que 6 semanas
• PPI score ≤4 - sobrevida estimada maior que 6 semanas

Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 35, No. 6, Stone, C., Tierman, E., & Dooley, B, Prospective
Validation of the Palliative Prognostic Index in Patients with Cancer, 617–622, Copyright (2008)
22
 Functional Assessment Staging — FAST
Doença de Alzheimer

Understanding Dementia: A Primer of Diagnosis and Management © Kenneth

Rockwood & Chris Mac. Knight, 2001 Chapter 4, pp 57-63. Disponível em:
https://www.dementiaguide.com/aboutdementia/understanding/?pageContent=imp
23 aired_function
 Functional Assessment Staging — FAST
(D. Alzheimer)
7A Capacidade de falar limitada a meia dúzia de palavras ou menos, no curso médio
de um dia

7B Capacidade de falar limitada a uma única palavra inteligível no curso médio de um

dia
7C Capacidade de deambulação perdida

7D Perda da capacidade de se sentar sem assistência

7E Perda da capacidade de sorrir

7F Perda da capacidade de levantar a cabeça

7G Postura fletida

Fonte: Reisberg, 1986 (versão simplificada em português de Ricardo Nitrini)

Escala de Rankin modificada - AVE

Escala de avaliação funcional pós-AVC – Escala de Rankin modificada
Grau Descrição
0 Sem sintomas
Nenhuma deficiência
1 Capaz de conduzir todos os deveres e atividades habituais
significativa, a despeito
Incapaz de conduzir todas as atividades de antes, mas é
2 Leve deficiência
capaz de cuidar dos próprios interesses sem assistência
Requer alguma ajuda, mas é capaz de caminhar sem
3 Deficiência moderada
assistência (pode usar bengala ou andador)
Deficiência moderadamente Incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender
4
grave às próprias necessidades fisiológicas sem assistência
Confinado à cama, incontinente, requerendo cuidado e
5 Deficiência grave
atenção constante de enfermagem
6 Óbito
24
 Escala de Fragilidade (CFS CSHA)
Clinical Frailty Scale da Canadian Study of Health Aging

Existem várias escalas de fragilidade que podem ser aplicadas em

idosos. A CFS (Clinical Frailty Scale) é uma escala de fácil
aplicabilidade, pois utiliza somente o julgamento clínico.

1. Muito Ativo: pessoas que estão robustas, ativas, com energia e

motivadas. Essas pessoas normalmente se exercitam regularmente. Elas
estão entre as mais ativas para a sua idade.

2. Ativo: Pessoas que não apresentam nenhum sintoma ativo de doença,

mas estão menos ativas que as da categoria 1. Frequentemente se
exercitam ou são muito ativas ocasionalmente. Exemplo: em determinada
época do ano.

3. Regular: Pessoas com problemas de saúde bem controladas, mas não se

exercitam regularmente além da caminhada de rotina.

4. Vulnerável: Apesar de não depender dos outros para ajuda diária,

frequentemente os sintomas limitam as atividades. Uma queixa comum é
sentir-se mais lento e/ou mais cansado ao longo do dia.

5. Levemente Frágil: Essas pessoas frequentemente apresentam lentidão

evidente e precisam de ajuda para as atividades instrumentais de vida
diária (AIVD) mais complexas (finanças, transporte, trabalho doméstico
pesado, medicações). Tipicamente, a fragilidade leve, progressivamente,
prejudica as compras e passeios desacompanhados, preparo de refeições e
tarefas domésticas.

25 22
Escala de Fragilidade (CFS CSHA)
Clinical Frailty Scale da Canadian Study of Health Aging
6. Moderadamente Frágil: Pessoas que precisam de ajuda em todas as
atividades externas e na manutenção da casa. Nesse ambiente,
frequentemente têm dificuldade com escadas e necessitam de ajuda no
banho e podem necessitar de ajuda mínima (apoio próximo) para se
vestirem.

7. Muito Frágil: Completamente dependentes para cuidados pessoais, por

qualquer causa (física ou cognitiva). No entanto, são aparentemente
estáveis e sem alto risco de morte (dentro de 6 meses).

8. Severamente Frágil: Completamente dependentes, aproximando-se do

fim da vida. Tipicamente incapazes de se recuperarem de uma doença leve.

9. Doente Terminal: Aproximando-se do fim da vida. Essa categoria se

aplica a pessoas com expectativa de vida < 6 meses, sem outra evidência de
fragilidade.

 Pontuando fragilidade em pessoas com demência

O grau de fragilidade corresponde ao grau de demência. Sintomas comuns

na demência incluem esquecimento dos detalhes de um evento recente,
apesar da recordação do evento em si, repetindo a mesma
pergunta/história e afastamento de eventos sociais.

Na demência moderada, a memória recente está muito comprometida,

apesar de aparentemente lembrar bem de fatos do passado. Quando
solicitadas, elas são capazes de fazer o cuidado pessoal.

Na demência severa, elas não conseguem realizar cuidados pessoais sem

ajuda.
22
26
 Escala Diagnóstica – Delirium
Versão em português do Confusion Assessment Method (CAM)
(Presença dos 3 itens do primeiro bloco + 1 ou 2 itens do segundo sugere Delirium)

1) Início agudo e curso flutuante

Há evidência de mudança aguda do estado mental de base do paciente?
( )
Esse comportamento (anormal) variou durante o dia, isto é, tendeu a surgir e
( )
desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?

2) Distúrbio de atenção
O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, isto é, distraiu-se facilmente ou
( )
teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?

3) Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com conversação
dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico ou mudança ( )
imprevisível de assunto?

4) Alteração do nível de consciência

O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensível a estímulos ambientais, assustando-
( )
se facilmente), letárgico, em estupor ou coma?

27
ECOG - Pacientes oncológicos
FASE AÇÕES
Totalmente ativo e capaz de realizar todo desempenho pré-doença
0
sem restrição.
Restrito a atividade fisicamente extenuante, mas ambulatorial e capaz
1 de realizar trabalhos de natureza leve ou sedentária, como exemplo
de escritório.
Ambulatorial e capaz de todo autocuidado. Porém, incapaz de realizar
2
quaisquer atividades de trabalho e mais de 50% das horas de vigília.
Capaz apenas de autocuidado limitado. Confinado à cama ou cadeira
3
e mais de 50% das horas de vigília.
Completamente incapaz. Não pode realizar nenhum autocuidado.
4
Totalmente confinado à cama ou cadeira.
5 Morto.

Escalas de Dor
Escala Unidimensional – Intensidade
Escala Numérica de 0 a 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem dor Dor insuportável

Escala de Descritores Verbais

Dor Dor
Sem dor Dor leve Dor intensa
moderada insuportável

28
PAINAD – Pacientes com alterações cognitivas / não comunicantes

29
Algumas orientações básicas com
relação ao uso de opioides:
• Prescrever um opioide por vez, de acordo com
intensidade da dor, tempo de ação, comodidade da via de
administração, efeitos adicionais e colaterais.

• Intervalos fixos de acordo com a meia vida da droga*

(atentar para questões individuais: em pacientes frágeis,
portadores de insuficiência renal e/ou insuficiência
hepática será necessário ajustar dose de morfina: reduzir
dose e aumentar os intervalos - ao invés de prescrever
morfina de 4/4h* > ajustar para 6/6h , 8/8h ou 12/12h de
acordo com cada situação e monitorar efeitos colaterais).

• Sempre associar laxativo.

• Escalonar as doses de acordo com tabelas - vide tabela a

seguir – em geral, aumentar a dose diária, em média
30%/dia.

• Ficar atento durante as conversões entre opioides

diferentes/vias diferentes.

• Sempre considerar a equipotência entre as drogas - e

nunca suspender abruptamente um opioide pelo risco de
abstinência.
30
 Duração do
Início de ação Pico efeito
terapêutico
Morfina
5 a 10 minutos 10 a 20 minutos 3 a 6h
EV
Morfina oral 15 a 30 minutos 60 a 90 minutos 4 a 6h

Digamos que um paciente esteja em uso de 5 mg de

morfina oral (MO) de 4/4h > dose total = 30mg / dia

Conversão morfina oral x venosa/subcutânea = 3:1

30mg MO = 10 mg de morfina venosa ou subcutânea
por dia.

Como a meia vida da morfina é de 4h/4h , para achar a

dose fixa dividir 10mg (dose total EV ou SC) por 6 (6
tomadas ao dia) = aproximadamente 2mg EV ou SC de
4/4h.

Como calcular a dose de resgate?

Dose de resgate: 1/6 a 1/10 da dose total diária de

morfina ou metade da dose fixa
Usando o exemplo acima – dose fixa de 5mg de 4/4h e
dose total 30mg.

31
Dose de resgate: 1/6 a 1/10 da dose total
usar 1/6 para pacientes robustos e
1/10 para pacientes frágeis ou metade na dose fixa.

Dose total: 30mg > 1/10 da dose total = 3mg (se paciente
frágil)
1/6 da dose total = 5mg (paciente robusto)
Ou metade da dose fixa = 2,5 mg (5mg /2)

Ou seja: a dose de resgate poderia variar de 2,5mg a

5mg de morfina oral.

No hospital, em geral, faremos a dose de resgate EV ou SC

(pelo tempo de ação mais rápido) e, portanto, devemos
ajustar a dose (morfina EV ou SC é 3x mais potente que
morfina oral).
Dose de resgate EV ou SC = aproximadamente 1mg a 2mg

A morfina (ou opioide com ação em receptor ) é a

medicação de escolha para o tratamento sintomático da
dispneia (reduz a taquipneia e melhora a sensação de
falta de ar dos pacientes). A dose inicial de morfina para
conforto respiratório em pacientes frágeis é 1mg (EV / SC)
- frequência de acordo com intensidade dos sintomas e
comorbidades/fragilidade (2x a 6x ao dia).

32
 Os opioides são drogas seguras se seguidas as orientações
anteriores. Os principais erros decorrem da falta de
conhecimento do profissional, erros de prescrição, erros
de conversão > morfina oral para venosa e vice-
versa/rotação de opioide sem considerar equipotência e
falta de ajuste de dose e intervalo em pacientes frágeis e
com disfunção orgânica (DRC/hepatopatia).

O principal sinal de intoxicação por opiáceo é bradipneia

(FR < 12irpm), além de miose rebaixamento do sensório.
Pacientes sonolentos apresentam maior risco de
intoxicação.

Em caso de intoxicação, diluir 1 ampola de naloxone

0,4mg em 10 ml de SF 0,9% e aplicar 0,5mg a 1ml a cada
3 minutos de acordo com necessidade (reversão da
bradipneia) > evitar altas doses de forma abrupta >
precipitação de crise de abstinência.

Obs: Naloxone poderá ser feito por via venosa e

subcutânea (hipodermóclise).

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 TABELA DE EQUIVALÊNCIA ANALGÉSICA ENTRE OPIOIDES
TABELA DE EQUIPOTÊNCIA ANALGÉSICA ENTRE OPIOIDES E PASSOS NO SEU EMPREGO
Iniciativa: Instituto Paliar - www.paliar.com.br

TEMPO
MEDICAMENTO DOSES
AÇÃO

30 45 60
Codeína oral 4h
mg mg mg

Tramadol 50 75 100
6h
parenteral SC ou IV mg mg mg

25 37,5 50 75 100
Tramadol oral 6h
mg mg mg mg mg
Morfina oral de 5 10 15 20 30 40 60 75 90 120 150 180 210
4h
ação rápida mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg
Morfina oral de 30 60 90 120 180 240 270 360 460 540 630
12h
longa duração mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg

Morfina parenteral 2 3 5 7 10 15 20 25 30 40 50 60 70
4h
SC intermitente mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg

Morfina parenteral 15 20 30 40 60 90 120 150 180 240 300 360 420m

24h
IV ou SC contínuo mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg g

10 20 30 40 60 90 120m 140 180 240 280 320

Oxicodona oral 12h
mg mg mg mg mg mg g mg mg mg mg mg
75- 125- 150-
25 25 50 125 250 300 350 400
Fentanil trans 50-75 100 150 200
72h mcg mcg mcg/ mcg/ mcg/ mcg/ mcg/ mcg/
dérmicol adesivo mcg/h mcg/ mcg/ mcg/
/h /h h h h h h h
h h h
LINHA HORIZONTAL: Passos seguros para o ajuste de dodes
COLUNAS: Equipotência entre analgésicos

A tabela acima só deve ser utilizada se a droga estiver sendo administrada na sua
meia vida. No caso da morfina a meia vida é de 4h. Se o paciente for frágil e estiver
usando morfina de 8/8h, aí deve fazer o cálculo de equipotência entre os opioides e
não usar a tabela, conforme exemplo abaixo:
paciente usando 05mg de morfina oral de 8/8h e será ajustado para tramadol.
Considerar a equipotência: tramadol é 1/10 da potência da morfina.
Dose total/dia de morfina 15mg > dose total de tramadol/dia 150mg.

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 Escala de Avaliação de Sintoma de Edmonton (ESAS) adaptada
Sem DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior DOR possível

Sem FALTA DE AR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior FALTA DE AR

possível
Sem NÁUSEAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior NÁUSEAS possível

Com APETITE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de APETITE

possível
Sem SECREÇÃO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior HIPERSECREÇÃO
possível
Sem SONOLÊNCIA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior SONOLÊNCIA
possível
Com SONO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior INSÔNIA possível

Sem DEPRESSÃO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior DEPRESSÃO possível

Com BEM-ESTAR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior BEM-ESTAR possível

Sem CONSTIPAÇÃO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior CONSTIPAÇÃO

possível
Sem ODOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ODOR possível

Sem CONFUSÃO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior CONFUSÃO MENTAL

MENTAL / AGITAÇÃO / AGITAÇÃO possível

*N/A = Quando o sintoma não se aplica ao paciente avaliado.

Legenda

0 - sem sintomas
1 a 4 – sintoma leve
5 a 7 – sintoma moderado
8 a 10 - sintoma intenso
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MEDICAÇÕES PADRONIZADAS POR
HIPODERMÓCLISE NO RISOLETA

36
Soluções que podem ser infundidas por hipodermóclise:
SF 0,9%, SF 0,45% e SGI 5% - Máximo 1500ml/24h, a depender do sítio
de punção.

Reposição de eletrólitos sempre requer diluição. Na experiência da

equipe, fazemos 01 ampola de SGH 50% e/ou 01 ampola de KCL 10%
em no mínimo 500ml de solução.

Atenção! Não fazer glicose hipertônica por via subcutânea ou

qualquer outra medicação/solução hipertônica por via subcutânea em
bolus.
37 34
Anotações
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 Abril | 2021

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