Curso AMIB de Cuidados Paliativos em UTIs

Caros participantes,

É um prazer dividir nossas experiências em cuidados paliativos em UTIs com vocês. Li-
dar com o final de vida de pacientes críticos nem sempre é tarefa fácil. No entanto, quando o
final de vida é bem conduzido pela equipe essa tarefa pode se transformar em uma experiên-
cia muito gratificante.

Todos podem se beneficiar com a inclusão da filosofia de cuidados paliativos na UTI:

pacientes, seus familiares e equipe. Além disso, o benefício também é colhido a nível instituci-
onal na medida em que essa filosofia de cuidado pode contribuir para um uso mais racional de
recursos e uma melhor qualidade de atendimento.

Para tanto é preciso o treinamento dos profissionais em habilidades tais como estabe-
lecimento de prognósticos, controle de sintomas, tomadas de decisão de final de vida e comu-
nicação com familiares. E este é o principal objetivo deste curso: motivar cada participante a
incorporar em seu repertório profissional as habilidades paliativas necessárias para que seu
trabalho seja bem executado e para que se torne um profissional ainda melhor.

Bom curso a todos!

Lara Kretzer (larakretzer@gmail.com)

Ramon Costa (ramontcosta@bol.com.br)

Zilfran teixeira ( zilfran@gmail.com )

Rachel Moritz (racheldmoritz@gmail.com)

Eduardo Berbigier (eduardoberbigier@gmail.com)

Reflexões pré-curso:

1. Liste três principais expectativas que você tem em relação ao curso (ou necessidades de
aprendizado):

2. Liste as principais dificuldades que você encontra no cuidado de pacientes em final de vida
(dificuldades tanto pessoais, quanto relativas ao seu local de trabalho):

3. Lembre-se de um momento difícil da sua vida, em que você tenha perdido algo que era mui-
to importante para você (morte de uma pessoa querida, fim de um relacionamento, perda
de um emprego, um plano de vida que não deu certo, etc). Liste os sentimentos e as rea-
ções que você vivenciou diante desta situação.
Caso clínico 1

Seu João, 73 anos, portador de DPOC, está internado na UTI há 22 dias devido exa-
cerbação da doença de base secundária à infecção respiratória.

No momento está sem drogas vasoativas, terminou último ciclo de antibióticos há

cinco dias (meropenem) e não apresenta evidências de novo quadro infeccioso. Es-
tá em ventilação mecânica, com traqueostomia, e não tolera períodos maiores que
60 minutos em ventilação espontânea.

Apresenta redução de força muscular generalizada, é alimentado por SNG já que

deglute mal e não tem apetite, e ao longo da internação tem apresentado episó-
dios de delirium. O RASS atual oscila entre -1 a +1. Quando está mais desperto se
queixa de “falta de ar” e fica muito ansioso.

É usuário de O2 domiciliar há um ano e tem VF1 de 30% (exame realizado há 3 me-

ses). Já esteve internado em UTI por 4 dias há 8 meses, mas não foi intubado, ten-
do apenas permanecido em VNI por 2 dias. Após alta daquela internação esteve in-
ternado para tratamento de exacerbação de DPOC por outras duas vezes (por 5 di-
as em cada).

Perdeu 10 kg no último ano e apresentava IMC de 18 na semana que antecedeu a

internação. Nas seis semanas anteriores a internação permanecia a maior parte do
tempo sentado ou deitado, se alimentava sozinho mas necessitava de ajuda para
cuidados de higiene como banho, barba e escovação dos dentes e cabelos. Não
contribuía mais com os afazeres domésticos (costumava fazer a feira e cozinhar pa-
ra a família) e não mais jogava dominó com os amigos. Mantinha bom nível cogni-
tivo, ainda assistia à televisão, escutava rádio e ocasionalmente lia jornais e revis-
tas.

a) Defina sua impressão prognóstico do paciente e justifique.

b) Faça o registro da impressão prognóstica em prontuário.

c) Desenhe um plano de cuidados apropriado ao paciente.

d) Faça o registro em prontuário, com justificativas, sobre as decisões tomadas e

plano de cuidado a ser implementado.
e) Faça a prescrição do paciente.

Caso clínico 2

Maria, 32 anos, engenheira, mãe de dois filhos, portadora de DM tipo I, está inter-
nada em UTI há 40 dias. O motivo da internação foi um choque séptico devido a
uma pielonefrite.

O quadro de choque séptico apresentado pela paciente foi complicado por SARA
grave e insuficiência renal aguda. Ao longo da internação apresentou dois episó-
dios de PAV e teve um dos pés amputados devido a isquemia crítica.

Houve estabilização hemodinâmica e respiratória subsequentes. No D39 de inter-

nação a paciente se encontrava traqueostomizada, tendo sido finalmente desma-
mada do suporte ventilatório nas 48h anteriores. Está sendo submetida a terapia
de substituição renal em dias intercalados. É colonizada por vários microorganis-
mos MR.

Ao exame neurológico, observa-se redução de força muscular generalizada, aber-

tura ocular espontânea, ausência de respostas motoras ou verbais (não recebe
drogas com ação em SNC, exceto por dose baixa de opióides) e as pupilas são iso-
córicas e fotoreagentes. A RM de crânio revela a presença de alterações difusas
compatíveis com lesões hipóxico-isquêmicas. Um EEG foi solicitado.

No D40 de internação a paciente apresenta febre, hipotensão, piora da secreção

traqueal e novo infiltrado é observado no RX de tórax.

a) Como você buscaria entender o prognóstico da paciente?

b) Como você conduziria o planejamento de cuidados da paciente?

 Sugestão de estrutura da conferência com paciente e/ou familiares:

Preparo
• Definir local adequado
• Reservar tempo apropriado para a reunião (aproximadamente 30 minutos)
• Estar atualizado em relação a quadro clínico do paciente
• Definir membros da equipe que estarão presentes
• Definir com a equipe os objetivos específicos da conferência
Introdução
• Apresentar os profissionais e pedir que os familiares se apresentem
• Agradecer a presença de todos
• Brevemente informar a razão da reunião
Percepção e identificação de necessidades
• Utilizar perguntas abertas ("como vocês estão?" ou "o que vocês já sabem sobre a
doença?’)
• Escutar ativamente, identificando: o conhecimento sobre a doença e sua evolução,
expectativas, dúvidas, potenciais fontes de conflito, dificuldades enfrentadas e emo-
ções demonstradas pelos familiares
• Responder empaticamente as emoções demonstrada
Informação
• Informar em linguagem clara e sem excesso de detalhes: diagnóstico, tratamento e
prognóstico
• Fracionar e titular o volume de informações de acordo com as preferências dos pre-
sentes
• Avaliar se houve compreensão das informações oferecidas
• Responder com empatia às emoções demonstradas
• Incentivar perguntas
Tomada de decisões
• Demonstrar interesse nos valores do paciente e família, expressões de desejos pré-
vios, presença de diretivas antecipadas de vontade
• Avaliar o grau de envolvimento que os presentes desejam ter em tomadas de decisão
de final de vida. Envolvê-los se estiverem preparados.
• Oferecer uma recomendação sobre o melhor caminho
• Focar nos cuidados que serão prestados e não no que será suspenso
• Verbalizar compromisso com a dignidade e o não sofrimento do paciente
• Assegurar a continuidade dos cuidados até a morte
• Verbalizar apoio à decisão tomada pelos presentes
Encerramento
• Breve resumo dos pontos mais importantes da conferência
• Agradecer novamente a presença de todos e valorizar a participação
• Agendar nova conferência se necessário e colocar a equipe a disposição para novos
esclarecimentos
• Registrar a conferência em prontuário (data, participantes, assuntos discutidos e de-
cisões tomadas)

Lara Kretzer - Baseado em:

 Silverman J., Kurtz, S., Draper, J. (2005) Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Publishing Ltd, Abing-
don.
Baile et al. SPIKES – A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The on-
cologist 2000 5:302-11
Billings, JA and Block, S - Part III: A guide for structured discussions. The Journal of palliative Medicine 2011;
14(9): 1058-1064.

www.victoriahospice.org/sites/default/files/pps_portugese_0.pdf