Disciplina Semiologia I – Anamnese N° da Aula 08

As Diversas Fases da Anamnese

Tópico Tipo Teórica
Abrangente
Conteúdos História Pessoal e Social Duração 2h

Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
A. Explicar os dados relevantes do perfil psicossocial:
1. Alimentação;
2. Habitação (aceso à água potável, saneamento, número de conviventes,
combustível usado para cozinhar e localização);
3. Ocupação actual e anterior;
4. Actividades físicas;
5. Vícios (álcool, tabaco, tóxicos);
6. Grau de escolaridade;
7. Situação económica;
8. Viagens recentes;
9. Uso de medicina alternativa.

Estrutura da Aula
Bloco Titulo do Bloco Método de Ensino Duração

1 Introdução à Aula

2 História Pessoal e Social – Introdução

3 Condições Socioeconómicas e

Culturais do Paciente

4 Estilo de Vida e Hábitos do Paciente

5 Pontos-chave

Equipamentos e meios audiovisuais necessários:

 Projector, papel gigante e marcadores.

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Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser
entregue:

Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo):

 Ballweg R, Sullivan EM, Brown D, Vetrosky D. (Assistentes ao medico: um guia para a
pratica clínica (Physician assistant: a guide to clinical practice). 4th ed. Elsevier; 2008.
 MEDEX Internacional. Guia de treinamento para trabalhores de saúde de nível médio –
caderno do aluno (Mid level health workers training module – Student text). 1983.
 Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 6 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2009.

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BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA

1. Apresentação do tópico (incluindo sua relevância para a função/pratica clínica do

Técnico de Medicina), conteúdos e objectivos de aprendizagem.
2. Apresentação da estrutura da aula.
3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar conhecimento.

BLOCO 2: HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL – INTRODUÇÃO

2.1 A história pessoal incluindo a história social tenta capturar as personalidades e os

interesses do paciente, seu ambiente de vida, as fontes de apoio, a forma de como lida
com problemas, e seus pontes fortes e fracos.
2.2 É importante que o clínico explique ao paciente o motivo de todas essas perguntas,
sobretudo quando vai investigar sobre problemas familiares, hábitos de álcool ou
drogas. Os hábitos como as condições psicossociais do paciente podem influenciar o
seu estado de saúde positivamente ou negativamente.
2.3 Os tópicos a serem investigados incluem 2 grupos:
2.3.1 Condições socioeconómicas e culturais
 Ocupação actual e anterior;
 Grau de escolaridade;
 Habitação;
 Situação socioeconómica;
 Condições culturais (incluindo crenças religiosas e espirituais);
 Vida conjugal, familiar e relacionamento com amigos;
 Fonte de estresse.
2.3.2 Hábitos de vida
 Alimentação;
 Actividades físicas;
 Hábitos: álcool, tabagismo, tóxicos;
 Ritmo do sono;
 Viagens recentes;
 Uso de medicina alternativa.

BLOCO 3: CONDIÇÕES SOCIOECONÓMICAS E CULTURAIS DO PACIENTE

3.1 Ocupação actual e anterior é o tipo de trabalho que o paciente está fazendo e fez nos
últimos anos, incluindo lugar/província/país. Isso chama-se história ocupacional.
Anotar se o paciente esta desempregado.

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 Conhecer a natureza do trabalho desempenhado e o grau de ajustamento ao trabalho é
importante por causa das seguintes razoes:
 Pode ser relacionado à patologia actual ou pregressa do paciente:
o Factores desencadeantes no ambiente do trabalho (exemplo: trabalhar
em ambiente enfumaçado pode desencadear um ataque de asma em
paciente que sofre de asma);
o Factores patogenéticos (exemplo: trabalhar como clínico numa
enfermaria de TB pode ser um risco de ser infectado pelo Myc
Tuberculose).
 Pode ter uma contínua exposição a eventuais substâncias tóxicas.
 Pode aumentar o risco para o paciente de ficar doente em determinadas
situações (se o paciente trabalha como pedreiro e sofre de vertigens, esta
condição põe em risco a sua saúde).
 O paciente pode ter risco de transmitir a doença a pessoas no ambiente de
trabalho: por exemplo um professor com TB pode transmiti-la ao seus alunos.
 Está relacionado ao salario e portanto a situação economica do paciente, a
possibilidade de fazer seguimento.
3.2 Grau de escolaridade. O grau de escolaridade corresponde ao nível de educação
formal que o paciente recebeu; o clínico deve também investigar se o paciente é
analfabeto ou alfabetizado e se sabe reconhecer letras e/ou números. O grau de
escolaridade pode ser:
 Primário;
 Secundário;
 Superior: graduação e pós-graduação;
 Nenhum.
Conhecer todas essas informações é importante para:
 Pensar como o paciente pode perceber o processo saúde-doença: quanto e
como o paciente possa entender a sua situação.
 Decidir como explicar uma condição patológica, o prognóstico e seu tratamento.
3.3 Habitação. É importante ter uma ideia do tipo de habitação em que o paciente vive,
incluindo:
 O material com qual a casa é construída: canico, tijolos, cimento, chapeia.
 O número de quartos e de pessoas que vivem na casa.
 O aprovisionamento da água: água canalizada, do poço do quintal, do poço a
100metros; água adquirida pelo vizinho; se há habito de ferver, filtrar, ou usar
disinfectantes químicos.
 A condição do saneamento: se há latrinas, se estão a serem usadas.
 Se tem animais em casa ou no quintal.

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  O lugar onde está construída, o meio ecológico do qual faz parte: zona rural ou
urbana.
Todas essas condições podem proporcionar o surgimento de várias doenças e portanto
essas informações podem ajudar em pensar em patologias relacionadas ao tipo de
habitação e características vistas acima.
3.4 Situação socioeconómica. A situação socioeconómica inclui o rendimento mensal, se
há dependência económica de familiares ou instituição. Isso pode influir na capacidade
do paciente de comprar comida, medicamentos, de apanhar chapa e vir às consultas
seguintes, ou de ficar internado.
3.5 Condições culturais. As condições culturais abrangem:
 A religiosidade;
 As tradições;
 As crenças;
 Os mitos;
 A medicina tradicional;
 Os comportamentos;
 Os hábitos alimentares.
Uma avaliação das condições culturais é importante para pensar como o paciente pode
perceber o processo saúde-doença. Entendo essa situação pode ajudar o paciente a
entender a sua situação e o clínico a melhor explicar e acompanhar a doença.
3.6 Vida conjugal e familiar. São informações sobre a vida íntima e as relações familiares
do paciente. É importante investigar sobre o tipo de relacionamento entre o paciente e o
cônjuge (perguntando a orientação hetero ou homossexual), os filhos, os irmãos, os
conviventes mais próximos:
 Se há pequenas brigas, como essas brigas afectam a saúde mental do paciente;
 O relacionamento com os membros da comunidade;
 A vida sexual com o cônjuge, comportamentos em risco.
Os relacionamentos dentro da família podem ser de grande ajuda no apoiar o paciente
em caso haja uma patologia importante, crónica ou debilitante.
3.7 Fonte de estresse. É importante perguntar ao paciente se nesse momento ou durante o
ano passado, ele viveu situações que lhe causou estresse. O paciente pode nomear
algumas situações bem claras como pode não reconhecer que determinada situações
podem ser causas de estresse:
 Um falecimento de um familiar;
 A perda do emprego;
 A mudança de emprego;
 Uma viagem longa.

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BLOCO 4: ESTILO DE VIDA E HABITOS DO PACIENTE
4.1 Alimentação. Os hábitos alimentares do paciente incluem o que o paciente come
normalmente, ou seja:
 Tipo de alimentos;
 Quantidade;
 Frequência;
 Grau de tolerabilidade.
O clínico deve perguntar sobre qual é a comida tipica que o paciente come durante o
matabicho, o almoço, o jantar; o que ele bebe, se bebe refrescos, água, cerveja com a
comida, e/ou fora das horas da comida.
Isso chama-se anamnese alimentar ‘básica’ e vai permitir o clínico a fazer uma
avaliação qualitativa e quantitativa da dieta do paciente de maneira de aconselha-lo
sobre uma dieta equilibrada.
As expressões a serem utilizadas para descrever a alimentação do paciente podem
ser:
 Alimentação vegetariana;
 Alimentação com alto teor de gorduras, ou de carboidratos;
 Consumo de calorias acima das necessidades;
 Insufficiente consumo de proteínas;
 Reduzida ingestão de fruta e verduras;
 Dieta equilibrada.
Ao lado de cada expressao é importante anotar o que o paciente realmente introduz.
4.2 Actividades físicas. As actividades fisicas a serem investigadas incluem:
 Se o paciente pratica algum desporte, inlcuindo actividade física ocasional e
devida ao trabalho (pedreiro, machamba) ou a rotina do dia como caminhar uma
longa distancia para apanhar chapa todos os dias.
 A frequência da pratica e a intensidade.
As actividades físicas podem influenciar a saúde do paciente em duas maneiras:
 Torná-lo mais saudável: por exemplo caminhar em caso de diabetes, ou da
obesidade.
 Prevenir algumas doenças: manter um peso otimal, contribuir na prevenção de
doenças coronárias.
 Determinar algumas patologias: por exemplo o trabalho na machamba pode
determinar dor de coluna e artrose.
 Agravar sintomas de patologias já existentes: por exemplo pôr coisas pesada em
cima da cabeça por longo períodos pode agravar uma dor de coluna

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4.3 Hábitos ou vícios: álcool, tabagismo, tóxicos. Alguns hábitos são ocultados pelo
paciente e/ou pelos familiares. O clínico portanto deve ter habilidade, discrição,
perspicácia no processo de recolha de informações, sobretudo em caso de drogas
ilícitas.
É importante investigar sobre uso de:
 Tabaco: o paciente normalmente relata esse hábito, exceto quando tenha sido
proibido de fumar.
 Bebidas alcoolicas: o paciente pode minimizar a quantidade ou omitir quando
tenha sido proibido de beber.
 Drogas e sua dependência (incapacidade de parar de tomar): anabolizantes,
anfetaminas, sedativos.
 Drogas ilícitas:Marihuana ‘maconhas ou suruma’, cocaina, heroina, inalantes
como cola de sapateiro.
É importante anotar sobre:
 Tipo de substáncia que está sendo tomada;
 Quantidade;
 Frequência;
 Duração;
 Abstinência;
 Efeitos secundários ao hábito: o paciente pode já ter tido sintomas relacionados.
Os efeitos nocivos que podem ser relacionados a queixa actual são:
 Tabaco: cancer do pulmão, afecções broncopolmunares (asma, bronquite,
enfisema, bronquiectasias), afecções cardiovasculares (insuficiência coronárica,
hipertensão arterial, tromboembolia), disfunções sexuais masculinas, baixo peso
fetal.
 Álcool: efeitos deleterios sobre figado, cérebro, nervos.
 Drogas ilícitas: podem levar à dependência; cocaina pode levar a problema
cardíacos; heroina pode levar à infecção pelo HIV.
Após a recolha de informações, o clínico pode avaliar e classificar o uso de bebidas
álcoolicas e o grau de dependência como a seguir:
 Abstemia: não usa nenhum tipo de bebida alcoólica.
 Uso ocasional em quantidade moderada.
 Uso ocasional em grande quantidade, chegando a estado de embriagues.
 Uso frequente em quantidade moderada.
 Uso diário em pequena ou moderada quantidade.
 Uso diário em quantidade para determinar embriagues: ‘alcoólico.’

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4.4 Ritmo sono-vigília. O tempo que o paciente usa para descansar é importante em
determinar seu estado de saude geral. Os seguintes aspectos devem ser investigados:
 A qualidade do sono: se adormece sem problemas, se tem um sono tranquilo,
sem interrupções, ou se acorda no meio da noite; se há factores disturbantes no
sono (sede, barulho, ansiedade, dor, necessidade de urinar, hábitos antes de
deitar, outras patologias).
 Quando o doente costuma deitar: à noite, durante o dia após o almoço.
 A quantidade do tempo do descanso: quantas horas o paciente costuma dormir.
 As alterações do ritmo do sono.
 Insônia: redução da quantidade de sono.
 Hipersônia: aumento da quantidade de tempo passado a dormir.
4.5 Viagens recentes é a recolha de informações sobre viagens recentes, ou seja, no
último ano que podem ter relacionamento com possíveis patologias. Há doencas que
são endémicas em determinadas áreas, ou há áreas em risco. É importante investigar
sobre:
 O lugar/sitio visitado;
 A duração da viagem;
 O meio de transporte;
 O propósito da viagem;
 Acontecimentos da salientar durante a viagem;
 Os acompanhantes da viagem.
É importante tambem perguntar sobre familiares que vieram visitar de outra região e
ficaram em casa.
4.6 Uso de medicina alternativa é a recolha de informações sobre o uso de medicina
alternativa, sem julgar ou culpebilizar o paciente. Isso faz parte da cultura de um
indivíduo e deve ser respeitado; só assim o paciente vai se sentir livre a falar. Possíveis
efeitos de medicamentos tradicionais:
 Podem influenciar a evolução de uma doença no sentido de melhorar ou piorar;
 Podem interagir com medicamentos da medicina classica;
 Podem ser tóxicos por si;
 Podem ser neutros: não determinar nada;
 A escarificação pode determinar infecção da ferida, transmitir doencas (como
HIV).
É preciso investigar sobre:
 O tipo de pratica ou medicamento tomado;
 A quantidade;

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  A duração;
 A frequência;
 O nome do médico tradicional: para eventualmente poder contactá-lo.

BLOCO 5: PONTOS-CHAVE
1. Os hábitos e o estilo de vida afectam a saúde do paciente, seja positivamente ou
negativamente. Os aspectos à avaliar na história pessoal e social são:
 Condições socioeconómicas e culturais inlcuindo: ocupação actual e anterior,
grau de escolaridade, habitação, situação socioeconómica, condições culturais, vida
conjugal, familiar e relacionamento com amigos e fonte de estresse.
 Hábitos de vida incluindo: alimentação, as actividades físicas, os hábitos como o
uso de álcool, tabagismo, tóxicos, o ritmo sono-vigília, as viagens recentes e o uso
de medicina alternativa.
2. Em falar com o paciente lembrar de ter em conta o grau de escolaridade e alfabetização
e nunca culpabilizar ou julgar o paciente pelos seus hábitos, tradições, e uso de
medicina tradiconal.
3. A actividade física relacionada a rotina do dia, como caminhar para apanhar chapa, ou o
tipo de trabalho desempenhado (na machamba ou sedentário) devem ser incluidas nas
informações sobre a actividade física do paciente.
4. Indagar sobre as condições sociais e familiares é importante enquanto essas situações
tem uma grande influência na possível evolução de uma patologia podendo influir em
maneira positiva ou negativa a resolução, melhoria ou pioria dos sintomas.