AULA 8

HISTORIA CLINICA
TMG 31
I semestre
Boa Esperança
Doc. Salvador Eusébio
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
 A história pessoal e social consiste em captar a
personalidade e os interesses do paciente, seu
ambiente de vida e hábitos, as fontes de apoio, a
forma de como lida com problemas, e seus pontos
fortes e fracos.
 Os tópicos a serem investigados incluem 2
grupos:
1. Condições socioeconómicas e culturais
•Ocupação actual e anterior;
•Grau de escolaridade;
•Habitação;
•Situação socioeconómica;
•Condições culturais (incluindo crenças
religiosas e espirituais);
•Vida conjugal, familiar e relacionamento com
amigos;
•Fontes de estresse.
2. Estilo de vida e hábitos
•Alimentação;
•Actividades físicas;
•Hábitos: álcool, tabagismo, tóxicos;
•Ritmo do sono;
•Viagens recentes;
•Uso de medicina alternativa.
1.condições socioeconómicas e culturais do
paciente
Grau de escolaridade.
O grau de escolaridade pode ser:
•Primário;
•Secundário;
•Superior: graduação e pós-graduação;
•Nenhum.
Habitação
É importante ter uma ideia do tipo de habitação em
que o paciente vive, incluindo:
•O material com qual a casa é construída:
caniço, tijolos, cimento, chapas.
•O número de quartos e de pessoas que vivem na
casa.
•O aprovisionamento da água: água canalizada,
do poço do quintal,
•A condição do saneamento: se há latrinas.
•Se tem animais em casa ou no quintal.
Situação socioeconómica.
 Inclui o rendimento mensal, se há dependência
económica de familiares ou instituição.
As condições culturais abrangem:
•A religiosidade;
•As tradições;
•As crenças;
•Os mitos;
•A medicina tradicional;
•Os comportamentos;
•Os hábitos alimentares.
 Vida conjugal e familiar.
São informações sobre a vida íntima e as relações
familiares do paciente.
•Se há pequenos desentendimentos, como esses
desentendimentos afectam a saúde mental do
paciente;
•O relacionamento com os membros da
comunidade;
•A vida sexual com o cônjuge, comportamentos
em risco.
 Fonte de estresse.
•Um falecimento de um familiar;
•A perda do emprego;
•A mudança de emprego;
•Uma viagem longa.
 2. estilo de vida e hábitos do paciente
 Alimentação
Os hábitos alimentares do paciente incluem o que o
paciente come normalmente, ou seja:
•Tipo de alimentos;
•Quantidade;
•Frequência;
•Grau de tolerabilidade.
O clínico deve perguntar sobre qual é a comida
tipica que o paciente come durante o matabicho, o
almoço, o jantar
Actividades físicas.
As actividades físicas a serem investigadas
incluem:
•Se o paciente pratica algum desporto,
•A frequência da prática e a intensidade.
 Hábitos ou vícios
Alguns hábitos são ocultados pelo paciente e/ou
pelos familiares.
É importante investigar sobre uso de:
•Tabaco
•Bebidas alcoolicas
•Drogas e sua dependência
•Drogas ilícitas: Marijuana ‘maconhas ou
suruma’, cocaina, heroina, inalantes como cola de
sapateiro.
 É importante anotar sobre:
•Tipo de substância que está sendo tomada;
•Quantidade;
•Frequência;
•Duração;
•Abstinência;
Medicina alternativa
Possíveis efeitos de medicamentos tradicionais:
•Podem influenciar a evolução de uma doença no
sentido de melhorar ou piorar;
•Podem interagir com medicamentos da
medicina classica;
•Podem ser tóxicos por si;
•Podem ser neutros: não determinar nada;
 É preciso investigar sobre:
•O tipo de prática ou medicamento tomado;
•A quantidade;
•A duração;
•A frequência;
•O nome do médico tradicional: para
eventualmente poder contactá-lo.
PONTOS-CHAVE

 Os hábitos e o estilo de vida afectam a saúde do paciente, seja

positivamente ou negativamente. Os aspectos a avaliar na história
pessoal e social são:
 Condições socioeconómicas e culturais incluindo: ocupação actual e
anterior, grau de escolaridade, habitação, situação socioeconómica,
condições culturais, vida conjugal, familiar e relacionamento com
amigos e fonte de estresse.
 Hábitos de vida incluindo: alimentação, as actividades físicas, os
hábitos como o uso de álcool, tabagismo, tóxicos, o ritmo sono-vigília,
as viagens recentes e o uso de medicina alternativa.
 Ao falar com o paciente o clínico deve ter em conta o seu grau de
escolaridade, e não deve culpabilizar ou julgar o paciente pelos seus
hábitos, tradições, ou uso de medicina tradicional.
 A actividade física relacionada a rotina do dia, como caminhar para
apanhar chapa, ou o tipo de trabalho desempenhado (na machamba
ou sedentário) devem ser incluídas nas informações sobre a actividade
física do paciente.
 Indagar sobre as condições sociais e familiares é importante, pois
estas situações têm uma grande influência na possível evolução de
uma patologia, podendo influenciar de maneira positiva ou negativa.
 Fim
 Duvidas…??
AULA 9
REVISÃO E PRATICA
TMG31
I semestre
Boa Esperança

Doc. Salvador Eusébio

Os passos para colher os dados da anamnese
são:
 Identificação

 Queixa principal

 História da doença actual

 História médica pregressa.

 História familiar.

 História pessoal/social.

 Revisão de sistemas
A história médica pregressa inclue todas as
informações sobre a saúde física, mental e psíquica do
paciente a partir do nascimento até ao momento actual.
As áreas a serem investigadas
 Alergias;
 História Vacinal;
 Doenças comuns da infância;
 Doenças ou condições da idade adulta:
 Clínica: incluindo internamentos e diagnóstico;
 Cirúrgica: incluindo intervenções cirúrgicas;
 Obstétrica/Ginecológica;
 Psiquiátrica;
 Medicações
 Acidentes, traumas.
A história familiar inclui todas as informações sobre
as doenças genéticas hereditárias, de carácter familiar e
infecciosas, que se apresentaram ou estão a decorrer nos
familiares.
Asa áreas a investigar
Doenças hereditárias, e/ou de tendência
familiar;
 Alergias
 Diabetes
 Hipertensão
 Gota
 Obesidade
 Albinismo
Doenças infecciosas transmissíveis:
 Tuberculose

 HIV e outras Infecções de transmissão sexual;

 Gripe

Doenças congénitas:
 Malformações, HIV

 Internamentos e diagnósticos;

 Causas de falecimentos;
A história pessoal e social inclui as informações
sobre as actividades de trabalho, a vida pessoal, e
os interesses do paciente.
Areas a serem investigadas nos seguintes casos:
 Grau de escolaridade;

 Ocupação actual e anterior;

 Habitação;

 Situação socioeconómica;

 Condições culturais;

 Vida conjugal, familiar e relacionamento com

amigos;
 Alimentação;
 Actividades físicas;

 Hábitos: álcool, tabagismo, tóxicos;

 Ritmo sono-vigilia;

 Viagens recentes;

 Uso de medicina alternativa.

EXEMPLO PRATICO (CASO JÚLIO REPOLHO )
 Quando era criança, ele ficou internado várias vezes:
com 2 anos de idade, por malária e acabou recebendo
transfusão; com 5 anos, por diarreia e desidratação;
com 7 anos por pneumonia. Lembra que recebeu todas
as vacinas e que não é alérgico a nada. Quando tinha
25 anos ficou internado para fazer uma cirurgia
inguinal. Tem 3 irmãos, um deles que nesse momento
está tomando comprimidos todos os dias para uma
tosse que tinha há muito tempo, mas não sabe dizer o
que está a tomar. O resto da família está saudável.
Ele está a comer bem, regularmente todos os dias; não
faz actividade física; fuma por volta de 7 cigarros por
dia. Nunca foi ao médico tradicional para tratar da
tosse.
 Fim
 Duvidas…???