 Identificação

Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais e

coletivos do paciente
Nome, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade e procedência

 Queixa principal
É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a
procurar atendimento
Sugestões para obter a “queixa principal”:
• Qual o motivo da consulta?
• Por que o(a) senhor(a) me procurou?
• O que o(a) senhor(a) está sentindo?
• O que o(a) está incomodando?
■ Exemplos de “queixa principal”:
• Dor de ouvido
• Dor no peito há 2 horas
• Exame da admissão para o trabalho.

 História de doença atual

Registro cronológico e detalhado do problema atual de saúde do paciente
Deixe que o paciente fale sobre sua doença.
■ Identifique o sintomaguia.
■ Descreva o sintomaguia
com suas características e analiseo
minuciosamente.
■ Use o sintomaguia
como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com
ele em ordem cronológica.
■ Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim.
■ Não induza respostas.
■ Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença
atual.
■ Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa confirmar
ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação esquecida.

 Interrogatório sintomatológico
Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal. Complementar a
HDA e avaliar
Início
■ Características do sintoma
■ Fatores de melhora ou piora
■ Relação com outras queixas
■ Evolução
■ Situação atual.
Início Deve ser caracterizado com relação à época de aparecimento. Se foi de
início súbito ou gradativo, se teve
fator desencadeante ou não
Características do sintoma Definir localização, duração, intensidade,
frequência, tipo, ou seja, características próprias a depender do
sintoma
Fatores de melhora ou piora
Definir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, fatores
ambientais, posição,
atividade física ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos
Relação com outras queixas
Registrar se existe alguma manifestação ou queixa que acompanha o sintoma,
geralmente relacionado
com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma
Evolução
Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando
modificações das características e
influência de tratamentos efetuados
 Antecedentes pessoais e familiares
Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os
fatores pessoais Hábitos de vida Documentar hábitos e estilo de vida do
paciente, incluindo ingesta alimentar diária e usual, prática utilização de outras
substâncias e drogas ilícitas
Antecedentes pessoais fisiológicos
A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens:
gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e
desenvolvimento sexual.
Gestação e nascimento. Neste item, incluemse
os seguintes fatores (ver Capítulo 179, Semiologia da Infância):
■ Como decorreu a gravidez
■ Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
■ Viroses durante a gestação
■ Condições de parto (normal, fórceps, cesariana)
■ Estado da criança ao nascer
■ Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.)
■ Número de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor
Desenvolvimento sexual. Este item inclui os seguintes fatores (ver Capítulo
180, Semiologia da Adolescência):
■ Puberdade: estabelecer época de seu início
■ Menarca: estabelecer idade da 1a menstruação
■ Sexarca: estabelecer idade da 1a relação sexual
■ Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento
■ Orientação sexual: atualmente, usamse
siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H, homem; M,
mulher e S, faz sexo com.
Antecedentes pessoais patológicos
A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os seguintes
itens: doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo,
transfusões sanguíneas,
história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso.
Doenças sofridas pelo paciente. Começandose
pelas mais comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba,
doença reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta
(pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial,
diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras). Pode ser que o
paciente não saiba informar o diagnóstico, mas consegue se lembrar de
determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, como icterícia e
febre prolongada. Fazse,então, um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo
ao paciente perguntas relativas às doenças mais frequentes de cada um.
Alergia. Quando se depara com um caso de doença alérgica, essa investigação
passa a ter relevância especial, mas, independentemente disso, é possível e
útil tomar conhecimento da
existência de alergia a alimentos, medicamentos ou outras substâncias. Se o
paciente já sofreu de afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, asma),
esse fato merece registro.
Cirurgias e outras intervenções. Anotamse
as intervenções cirúrgicas, referindose
os motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo
de cirurgia, o
diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada.
Traumatismo. É necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as
consequências deste. Em medicina trabalhista, este item é muito importante
por causa das implicações periciais
decorrentes dos acidentes de trabalho. A correlação entre um padecimento
atual e um traumatismo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita
consistência. Nesses casos, a
investigação anamnésica necessita ser detalhada para que o examinador tire
uma conclusão própria a respeito da existência ou não da correlação sugerida.
Transfusões sanguíneas. Anotar número de transfusões, quando ocorreu, onde
e por quê.
História obstétrica. Anotar número de gestações (G), de partos (P), de abortos
(A), de prematuros e de cesarianas (C) (G_ P_ A_ C_). Neste item, caso o
paciente seja do sexo
masculino, indagase
o número de filhos, enfatizandose
a importância da paternidade.
Vacinas. Anotar as vacinas (qual; época da aplicação).
Medicamentos em uso. Anotar nome(s), posologia, motivo, quem prescreveu.

 ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos)
dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, incluise
o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. Não
se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver
algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade.
Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
Perguntase
sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose,
hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana
(infarto agudo do
miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera
péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais
comuns.
Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia,
anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos), tornase
imprescindível um levantamento
genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorrese
às técnicas de investigação genética
Investigue se o paciente tomou as vacinas recomendadas pelo Ministério da
Saúde (2017), de acordo com a faixa etária:
■ Crianças: BCG; hepatite B; difteria; tétano; coqueluche; poliomielite;
rotavírus; sarampo; rubéola; caxumba; varicela; febre amarela; hepatite A;
meningocócica
C; pneumocócica (ver Capítulo 179, Semiologia da Infância)
■ Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; febre amarela; HPV
■ Adultos: hepatite B; febre amarela; difteria; tétano; sarampo; rubéola;
caxumba
■ Pessoas idosas: hepatite B; difteria; tétano; febre amarela; influenza ou gripe;
pneumocócica.

 Condições socioeconômicas e culturais

Hábitos e estilo de vida
Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do
paciente e está desdobrado nos seguintes tópicos: alimentação; ocupação
atual e ocupações anteriores;
atividades físicas; hábitos.
ALIMENTAÇÃO
No exame físico, serão estudados os parâmetros para avaliar o estado de
nutrição do paciente; todavia, os primeiros dados a serem obtidos são os seus
hábitos alimentares.
Tomase
como referência o que seria a alimentação adequada para aquela pessoa em
função da idade, do sexo e do trabalho desempenhado.
Induzse
o paciente a discriminar sua alimentação habitual, especificando, tanto quanto
possível, o tipo e a quantidade dos alimentos ingeridos – é o que se chama
anamnese
alimentar.
Devemos questionar principalmente sobre o consumo de alimentos à base de
carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, bem como de água e outros líquidos.
OCUPAÇÃO ATUAL E OCUPAÇÕES ANTERIORES
Na identificação do paciente, devese
abordar este aspecto. Naquela ocasião, foi feito o registro puro e simples da
profissão; aqui pretendemos ir mais adiante, obtendo informações
sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que substâncias entra em
contato, quais as características do meio ambiente e qual o grau de
ajustamento ao trabalho.
Devemos questionar e obter informações tanto da ocupação atual quanto das
ocupações anteriores exercidas pelo paciente.
Desse modo, verseá
que os portadores de asma brônquica terão sua doença agravada se
trabalharem em ambiente enfumaçado ou empoeirado, ou se tiverem de
manipular
inseticidas, pelos de animais, penas de aves, plumas de algodão ou de lã,
livros velhos e outros materiais reconhecidamente capazes de agir como
antígenos ou irritantes das vias
respiratórias.
Os dados relacionados com este item são chamados história ocupacional.
Voltamos a chamar a atenção para a crescente importância médica e social da
medicina do trabalho.
ATIVIDADES FÍSICAS
Tornase
cada dia mais clara a relação entre muitas enfermidades e o tipo de vida levado
pela pessoa no que concerne à prática de exercícios físicos. Por exemplo: a
ocorrência de lesões
degenerativas da coluna vertebral nos trabalhadores braçais e a maior
incidência de infarto do miocárdio entre as pessoas sedentárias.
Tais atividades dizem respeito ao trabalho e à prática de esportes e, para
caracterizálas,
há que indagar sobre ambos.
Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza (p. ex., natação,
futebol, caminhadas etc.); frequência (p. ex., diariamente, 3 vezes/semana
etc.); duração (p. ex., por
30 minutos, por 1 hora); e tempo que pratica (p. ex., há 1 ano, há 3 meses).
 Avaliação do hábito de consumir bebidas alcoólicas e/ou o grau de
dependência
Para facilitar a avaliação do hábito de ingerir bebidas alcoólicas e/ou do grau
de dependência do paciente ao consumo deálcool, podese
fazer uso da seguinte
esquematização:
■ Pessoas abstêmias, ou seja, não consomem definitivamente nenhum tipo de
bebida alcoólica
■ Consumo ocasional, em quantidades moderadas
■ Consumo ocasional, em grande quantidade, chegando a estado de
embriaguez
■ Consumo frequente, em quantidade moderada
■ Consumo diário, em pequena quantidade
■ Consumo diário, em quantidade para determinar embriaguez
■ Consumo diário, em quantidade exagerada, chegando o paciente a estado de
embriaguez
questionário CAGE
■ Você já sentiu a necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou parar de
beber?
■ Você já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber?
■ Você já se sentiu culpado em relação a beber?
■ Alguma vez já bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o nervosismo
ou a ressaca?
Condições socioeconômicas e culturais
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a situação financeira,
vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente,
bem como condições de moradia
e grau de escolaridade.
Este item está desdobrado em:
■ Habitação
■ Condições socioeconômicas
■ Condições culturais
■ Vida conjugal e relacionamento familiar.
Socioeconômica: renda mensal, situação profissional, dependência econômica
de parentes ou instituição.
CONDIÇÕES CULTURAIS
É importante destacar que as condições culturais não se restringem ao grau de
escolaridade, mas abrangem religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina
popular, comportamentos e hábitos alimentares. Tais

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS/DADOS ANTROPROMETRICOS

 Frequência Cardíaca

normal de um adulto em repouso situa-se na faixa de 60 a 100 batimentos por minuto, sendo
geralmente mais baixa em um atleta bem condicionado.

MEDE PELO PULSO

Crianças >10 anos e adultos 60-100

 Frequência Respiratória

deve ser monitorizada imediatamente após a avaliação do pulso: Frequência Respiratória 1.

Mantenha os dedos sobre a artéria carotídea; 2. Conte o número de incursões respiratórias,
observando a elevação e o abaixamento da caixa torácica;
Adultos = 14 a 18 por minuto

DADOS ANTROPOMETRICOS

PESO

ALTURA

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

c) Medida da cirucunferência abdominal:

A MEDIDA NÃO DEVE SER FEITA SOBRE A ROUPA -
O usuário deverá estar de pé, com os braços relaxados ao lado do corpo e com os
pés levemente afastados.
- A fita é colocada no plano horizontal ao nível da cintura natural, parte mais
estreita do tronco.
- Havendo dificuldade de identificar a cintura, considerar a medida horizontal no
ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca  A medida deve ser tomada ao
final de uma expiração normal, sem comprimir a pele.
- O ponto inicial da fita (ponto zero) deve estar acima do valor medido.
CALCULAR O IMC
PESO/ALTURAxALTURA= IMC

Valor de IMC Classificação

Menor que 18,5 kg/m2 Magreza

18,5 a 24,9 kg/m2 Normal

25 a 29,9 kg/m2 Sobrepeso

30 a 34,9 kg/m2 Obesidade grau I

35 a 39,9 kg/m2 Obesidade grau II

Maior que 40 kg/m2 Obesidade grau III