1ª Etapa do Processo de Enfermagem - Investigação

● Histórico de enfermagem: considera-se a história de saúde e a avaliação física.

● Ajuda a estabelecer um plano de assistência adequado.

COMUNICAÇÃO EFICIENTE
ENCORAJE O DIÁLOGO
OBSERVE INDICAÇÕES NÃO-VERBAIS
ESTAR ATENTO QUANTO A SUA PRÓPRIA LINGUAGEM CORPORAL
SUPERE BARREIRAS EMOCIONAIS E CULTURAIS

Coleta de dados
● É a primeira fase do processo de enfermagem;
● Utilizado para avaliar as necessidades específicas e as condições de saúde dos
usuários.
● A coleta de dados é um momento não apenas para obtenção de informações, mas de
interação entre dois seres que participam do processo.
● Propicia inúmeras informações que irão contribuir com as demais fases do processo de
enfermagem, principalmente com a fase diagnóstica.

Entrevista
•É um diálogo com o cliente, não simplesmente uma sessão de perguntas e respostas.
•Uma boa entrevista baseia-se na comunicação verbal e não-verbal.

PONTOS RELEVANTES ANTES DE INICIAR A ENTREVISTA:

Paciente e enfermeiro em posições confortáveis;
Estratégias de comunicação terapêutica;
Identificação prévia de dados no prontuário;
Identificação das condições, comunicação do paciente (capacidade verbal, de audição,
acompanhantes).

No Momento da Entrevista
1. Apresente-se nominalmente e cumprimente o paciente.
2. Explique o que vai fazer.
3. Assegure privacidade e sossego.
4. Encorajamento narrativo.
5. Organização cronológica dos fatos.
6. Síntese.
7. Fechamento da entrevista com esclarecimentos apropriados.
8. Explique sempre o que vai fazer - o passo seguinte.
9. Roupa adequada (uniforme).
10. Linguagem corporal adequada.
11. Contatos oculares e físicos (naturais).
13. Senso de humor e interesse.
14. Uso do silêncio em questões polêmicas.
Na entrevista obtemos informações através da Anamnese
“A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na coleta de informações
sobre a história clínica do paciente. Obtidas pelo enfermeiro por meio de entrevista
previamente esquematizada.”
Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!

Elementos da anamnese
•Identificação
Nome – completo sem abreviaturas
Sexo - Certos problemas são mais frequentes em determinados sexos
Idade - Correlacionar problemas que incidem em determinadas faixas etárias
Raça - -Algumas doenças são mais comuns em raças específicas (ex: o ca gástrico na raça
amarela)
Estado civil - Avaliação dos estados emocionais decorrentes de problemas familiares, sexuais,
de relacionamento e outros
Grau de instrução - Relacionar com déficit ou não de conhecimento
Profissão e ocupação - Correlacionar com problemas decorrentes da ocupação (ex: vícios
posturais, intoxicações e outros).
Naturalidade e Procedência - Avaliação de alterações relacionadas a costumes, alimentação ou
doenças características de determinadas regiões (ex: hanseníase).

• Queixa(s) principal(is)
• História da doença atual
Aquela que o levou a procurar assistência médica
Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
Relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar
atendimento. O usuário informa; o enfermeiro organiza
Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os
sintomas que apareceram e os tratamentos realizados

Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de

Localização;
Qualidade;
Intensidade;
Início;
Duração e Frequência;
situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam;
Sintomas associados;
Repercussão nas condições psicológicas do paciente e na sua vida toda;
Tratamentos já realizados e seus resultados.
• História médica pregressa
Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para
os profissionais ter uma visão global de seu paciente.
Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios, que não o da
doença atual), cirurgias, traumas, hospitalizações, medicações (anteriores e atuais com doses e
frequência).
Alergias: medicações, alimentos, insetos, animais, ocupacional.
Hábitos e vícios: tabagismo, uso/abuso de álcool, cafeína, drogadição, comportamento e
atividade sexual, dieta, atividade física.
Imunizações preconizadas pelo programa de imunização brasileiro.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos
diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo. questões fundamentais:
Sobre boca e garganta: problemas na boca ou gengiva, ressecamento, próteses dentárias,
problema de deglutição, paladar.
Sobre o pescoço: edema, sensibilidade, mobilidade, rigidez ou dor.
Sobre sistema respiratório: falta de ar, dor, tosse, suores noturno, história de pneumonia ou
outras infecções respiratórias.
Sobre sistema cardiovascular: dor no tórax, palpitações, tosse ao deitar, hipertensão, edema,
veias varicosas, extremidades frias.
Sobre as mamas: caroços, dor, secreção, contorno, história de câncer de mama, mamografia,
amamentação.
Sobre o trato gastrointestinal: náusea, vômitos, perda de apetite, azia, dor abdominal, gases,
padrão de evacuação, uso de laxantes, sangramento, hérnia, doença na vesícula biliar, hepatite.
Sobre o trato urinário: ardência durante a micção, incontinência, urgência, retenção fluxo
reduzido, coloração da urina ou cálculos renais.
Sobre trato reprodutivo: Mulheres: início da menstruação, duração e características;
menopausa, alterações de humor pré-menstruais, gestação e parto; atividade sexual, métodos
contraceptivos, IST. Homens: auto exames do testículo, exames de próstata, dor, secreção,
lesões no pênis, caroços testiculares, atividade sexual, métodos contraceptivos, IST.
Sobre sistema musculoesquelético: problemas para deambular, sentar, ficar de pé, artrite,
gota, lesão nas costas, fraqueza muscular.
Sobre sistema neurológico: convulsões, tremores, abalos, dormência, formigamento, perda da
sensibilidade.
Sobre sistema endócrino: fadiga, fome, sede, perda de peso, intolerância ao calor e ao frio,
alterações na textura ou na cor do cabelo.
Sobre sistema hematológico: anemias ou anormalidades sanguíneas, formação frequente de
hematomas, transfusões.
Sobre estado emocional: alterações de humor, ansiedade ou depressão, perda da memória ou
incapacidade de se concentrar, estresse, incapacidade de lidar com as situações, tentativas de
suicídio

• Antecedentes pessoais
• Antecedentes familiares
• História profissional-ocupacional
•História Familiar:
Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham
quando morreram.
Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do
miocárdio, acidente vascular cerebral), diabetes, HAS, hipercolesterolemia, ca e tb.
História ocupacional
•Ocupações prévias do indivíduo;
•Tempo em que trabalhou em cada uma delas;
•Função de risco;
•Caracterizar se as devidas proteções foram feitas;

• História sócio-econômica
Condição de habitação;
Alimentação;
Aspectos sócio-econômicos;
Lazer;
Grau de escolaridade

• História espiritual/cultural
-Familiarizar-se com as crenças do paciente e o modo como encara o tratamento médico;
-Entender o papel que a religião tem ao lidar com a doença ou provocar estresse;
-Identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamento;

COLETA DE DADOS: EXAME FÍSICO APLICADO A ENFERMAGEM

Entrevista e exame físico

É a etapa inicial do processo de enfermagem em que há coleta sistemática de informações ou
dados pertinentes ao paciente por meio da entrevista e exame físico.
É a fase da avaliação clínica em que o enfermeiro levanta dados pertinentes ao estado físico do
paciente, permitindo a identificação de problemas/diagnóstico de enfermagem.
Como obter um bom exame clinico?
Métodos propedêuticos de avaliação clinica →Inspeção; Palpação; Percussão; Ausculta;
Audição; Visão; Tato

Inspeção é o ato de observar e inspecionar. É um método em que se utiliza o sentido da visão

na avaliação do aspecto, cor, forma, tamanho e movimento das diversas áreas corporais. Pode
ser estática, quando é realizada com o paciente em repouso, ou dinâmica, na qual o examinador
observa os movimentos corporais do paciente e as alterações decorrentes dos mesmos.

Palpação é a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície corporal -

palpação superficial - e os órgãos internos - palpação profunda.
A palpação confirma dados da inspeção e permite a obtenção de novos indícios como alteração
da textura, tamanho, forma, consistência, sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa), elasticidade,
temperatura, posição e característica de cada órgão, resistência muscular, presença de massas e
outros.

Percussão é o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada, utilizando-se a parte ulnar dos
dedos: percussão dígito-digital percussão com a borda cubital da mão ou com instrumento
próprio, originando sons vibratórios. É utilizada principalmente para se delimitar órgãos,
detectar coleções de líquido ou ar.

Som da Percussão O som gerado da percussão tem características próprias quanto a

intensidade, timbre e tonalidade, refletindo a densidade da superfície subjacente.
O som é influenciado pela espessura da parede e pela natureza das estruturas subjacentes.
O som maciço é obtido quando se percutem regiões sólidas, desprovidas de ar, como baço,
fígado, rins e músculos;
O som submaciço decorre da percussão de regiões relativamente densas, com quantidade
restrita de ar, como a região de transição entre o parênquima pulmonar e um órgão sólido;
O som timpânico é o som produzido pela percussão de cavidades fechadas que contêm ar,
como o estômago.
Ausculta consiste na aplicação do sentido da audição para ouvir sons ou ruídos produzidos
pelos órgãos. É usada para avaliar ruídos respiratórios normais e patológicos, bulhas cardíacas
normais e suas alterações, fluxo sanguíneo passando pelos vasos e ruídos do trato
gastrintestinal. A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo ouvido do examinador -
ausculta direta - ou com auxílio do estetoscópio - ausculta indireta. Os tipos de som variam de
acordo com o órgão auscultado e são caracterizados quanto a duração, intensidade, altura,
ritmo e timbre.

Aspectos importantes para a execução de um exame físico

Solicitar a colaboração do paciente
Providenciar uma iluminação adequada (homogênea e sem sombras), Evitar interrupções e/ou
interferências
Respeitar a privacidade do paciente, deixa-lo confortável
Explicar sobre os procedimentos realizados
Realizar o exame no sentido céfalo-podálico
Em órgãos pares (ouvidos, olhos, rins, outros) deve-se iniciar o exame pelo lado não-afetado
Monitorar a expressão facial do paciente em relação a manifestações de desconforto ou dor
Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados.
As mãos do examinador devem estar aquecidas e as unhas, curtas.
Precauções para prevenir a infecção
Lembrem-SE As pessoas de todas as idades e formações podem ser fonte de infecção para
o examinador
UTILIZE as precauções padrão ao examinar todos os pacientes, independente de sua
condição presumida de infecção.

EXAME CLINICO
Exame Físico Geral
Estado Geral
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
Atitude
Ativa
Passiva – inconsciente, sonolento, desorientado
Níveis de consciência Vígil, Confusão Mental, Torpor (AO com estímulo doloroso), Coma
Estado Nutricional
Normal
Sobre Peso
Obeso
Desnutrido
Avaliação Nutricional: IMC = índice de massa corporal
IMC= peso em quilogramas/ Altura em m2

Fala e Linguagem:
Disfonia (Rouquidão, dificuldade para falar, variação no tom)
Dislalia (dificuldade em articular as palavras)
Omissão: não pronuncia sons - "omei" = "tomei";
Substituição: troca alguns sons por outros - "telo" = "quero";
Acréscimo: introduz mais um som - "Atelântico" = "Atlântico".
Disartria (fala lenta e arrastada)
Afasia (perda da fala e escrita) ,etc
PELE: O exame da pele é realizado pela inspeção e palpação.
A ferramenta mais importante é a visão e o poder da observação do examinador.
Iluminação adequada: luz solar é a melhor iluminação para se determinar as variações de cor
Exposição adequada da área a ser examinada: A pele é frequentemente observada a medida que
cada parte do corpo é examinada, porém é importante fazer um exame visual rápido mas
cuidadoso, de todo o corpo

Exponha a pele adequadamente

Remova roupas que atrapalham e remova completamente ataduras ou curativos a medida que
cada parte do corpo é examinada
Tenha certeza que a temperatura da sala esteja confortável
Olhe cuidadosamente para as áreas que não estão geralmente expostas, como axilas, glúteos,
períneo, partes posterior e interna das coxas
Remova os sapatos e as meias para examinar os pés
O que examinar na pele? Coloração; Umidade; Textura; Espessura; Temperatura
Elasticidade; Mobilidade; Turgor; Sensibilidade; Continuidade e Integridade; Lesões
elementares.

Avaliação da cabeça e do pescoço

Exame da cabeça e pescoço inclui: Cabeça e face; Olhos; Orelhas; Nariz; Boca; Pescoço
Olhos – cor e transparência
Nariz - membranas úmidas e rosadas
Garganta - Língua rosada com a presença de papilas; gengivas úmidas e rosadas
Boca encontra-se sem úlceras ou lesões
O pescoço não possui massas que possam impedir a deglutição
Cabeça e face - inspeção
OLHOS
•Ptose e edema palpebral
•Fotofobia
•Pupilas isocóricas ou anisocóricas
• miose e midríase
•Acuidade visual
•Percepção de cores e imagens
•Lacrimosidade e secreções
•Prótese
•Cílios
•Sobrancelhas
•Óculos
GLOBO OCULAR
INSPECIONAR – MOVIMENTOS – fazer movimentos verticais e horizontais com um objeto
na altura dos olhos do paciente e pedir para que acompanhe o movimento só com os olhos.
Exoftalmia – protusão do globo ocular, decorrente do aumento do volume orbitário. Secundário
a hipertireoidismo, neoplasia, anormalidade vascular ou processo inflamatório.
Enoftalmia –decorrente da pressão anormal do globo ocular na órbita.
Estrabismo – problemas congênito em que os olhos aparecem cruzados.
Nistagmo – oscilação involuntária e rítmica dos olhos, movimentos repetitivos.

PUPILAS
São circulares de contornos regulares e iguais em tamanho de 3 a 7 mm de diâmetro
Inspecionar
Tamanho – isocórica ou anisocóricas
Midríase – dilatação da pupila
Míose – contração da pupila
Avaliação pupilar
REFLEXO FOTOMOTOR:
Foco de luz sobre a pupila: deve haver constrição;
Comparar uma pupila com a outra;
DIÂMETRO
Ptose palpebral
Anisocoria
Isocóricas: com o mesmo diâmetro
Foto sensibilidade
-Reagente
-Não reagente
Nariz
O que observar?
Tamanho
Implantação
Deformidades
Permeabilidade das narinas
Secreções (características)
Acuidade olfativa:
anosmia - ausência total do sentido
hiposmia - diminuição do sentido
Hiperosmia - capacidade exacerbada de sentir e identificar aromas.
Dor
Hábitos de higiene

Ouvidos e Orelhas
O que observar?
Tamanho do ouvido externo e implantação
Deformações, protuberâncias e próteses
Cerúmem
Simetria
Higiene
Acuidade auditiva - hipoacusia é a perda parcial ou total da acuidade auditiva
Dor

Lábios e Cavidade Oral

O que observar?
Arcada dentária
Mucosas
Tonsilas
Língua
Dificuldade de mastigação
Voz e fala: grave ou aguda, rouquidão, afasia ou disfasia, logorréia (fala rápida e desconexa),
fala alta e exuberante.
Disgeusia é o termo médico utilizado para designar alterações na percepção do paladar do
paciente. Assim, uma pessoa com disgeusia pode deixar de sentir alguns gostos ou ter seu
paladar diminuído.

Existem cinco tipos de disgeusia, classificados conforme a parte do paladar afetada pela
doença.
1- Fantogeusia faz com que o paciente sinta, de forma constante, um gosto amargo na boca.
2- Hipogeusia faz com que ele deixe de ser capaz de sentir o gosto da comida e outras nuances
de sabor, como doce e salgado.
3- Hipergeusia, o paciente possui uma capacidade aumentada de sentir o sabor das coisas.
4 - Parageusia, ele troca os sabores das coisas, podendo sentir doce ao comer um salgado ou
outras variações.
5 - Ageusia é quando o paciente deixa de sentir sabores por completo.

Pescoço - Inspecione: pele; simetria - posição da cabeça centralizada na linha média e

músculos acessórios do pescoço devem ser simétricos.
A cabeça deve ser mantida ereta e firme.
Amplitude de movimento – realizar movimentação ativa (girar a cabeça, estender para trás,
flexionar), o movimento deve ser suave e controlado. À medida que a pessoa movimenta
observar aumento no volume das glândulas salivares, tireoide e linfonodos. Normalmente não
há aumento.
Exame dos linfonodos: inspeção e palpação: Linfonodos pré-auriculares – auricular posterior
– occipitais – cervicais superiores – submandibulares – submentonianos – cadeia cervical
profunda – cervical posterior – supraclaviculares
Pesquisar: dor, volume, forma, características da pele, mobilidade.
Traqueia: inspeção - deve situar-se na linha média do pescoço; palpação – observar
mobilidade, pesquisar massas, crepitações.
Tireoide: tem como base a inspeção, a palpação e ausculta;
inspecionar movimento de deglutição;
palpação volume – normal ou aumentado;
consistência - normal, firme, endurecida;
mobilidade – normal ou imóvel;
superfície – lisa, nodular ou irregular;
ausculta necessária se tireoide estiver aumentada : pesquisar sopro, usar campânula;
Veias jugulares: normalmente não visíveis, pesquisar ingurgitamento - ângulo de 45º;
Observar pulso venoso na base do pescoço (mais nítidos na posição deitada) - Artérias
carótidas: palpação e ausculta