MÉTODO CLÍNICO

KELLE DA SILVA ROCHA

Médica: CRM-GO 26539// CRM-MT 15248
Pós-graduação em Medicina de Família e Comunidade
Pós-graduação em Endocrinologia e Metabologia
Método Clínico

■ O exame clinico tem papel especial em três pontos cruciais da pratica médica:

– Estabelecer uma boa relação médico-paciente;

– Formular hipóteses diagnosticas (raciocínio clínico);
– Tomar decisões.
Método Clínico

■ Ao exame clínico tem suas bases em alguns procedimentos que constituem o

método clínico:

– Entrevista (Anamnese);
– Exame Físico: Inspeção, Palpação, Percussão, Ausculta
ANAMNESE
Anamnese - CONCEITO

■ A anamnese é um documento médico e um importante instrumento para a avaliação de

sintomas, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa
responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.
 Anamnese - ETMIOLOGIA
■ Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória) significa:

trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e pessoa doente.

■ Deve-se ressaltar que a anamnese é a parte mais importante da medicina.

■ Principal Pilar do trabalho do médico.

■ A anamnese é uma entrevista, conversar com o paciente (relação médico-paciente).

■ Preparação: antes da entrevista, revise o prontuário do
paciente e esteja ciente de informações básicas.

■ Abertura: crie um ambiente acolhedor e empático. A

confiança estabelecida impacta diretamente na qualidade
das informações fornecidas pelo paciente.
 Técnicas avançadas de anamnese
Para fazer uma boa anamnese, é importante que o profissional de medicina tenha em mente três coisas:
escuta ativa, empatia e habilidade de saber quando fazer perguntas abertas e fechadas.

 Escuta ativa:
É preciso ir além da escuta superficial. Busque entender as emoções subjacentes por trás das palavras
do paciente.

 Empatia:
Desenvolva uma compreensão profunda das experiências do paciente, demonstrando genuíno interesse
e preocupação.

 Perguntas abertas e fechadas:

Além de seu propósito convencional, use perguntas para estimular a reflexão do paciente sobre sua
saúde e autocuidado.
Objetivo da entrevista estruturada do paciente
■ O profissional de medicina precisa ficar atento, afinal esse é momento de coletar a:

– Identificação de sintomas: descobrir os sintomas principais e secundários

apresentados pelo paciente.

– História médica pessoal e familiar: explorar o histórico médico do paciente e de

seus familiares.

– Estilo de vida e hábitos: avaliar fatores de estilo de vida que podem influenciar a
saúde.

– Medicações e tratamentos anteriores: conhecer tratamentos anteriores e

medicamentos utilizados.
O que deve conter em uma anamnese?
■ A anamnese é classicamente composta pelos seguintes tópicos:

 Identificação; Resolução 2056 do CFM,

Publicada no DOU em
 Queixa principal; 12/11/2013 – Trata dos
roteiros de anamnese a
 História da doença atual (HDA);
serem adotados em todo o
 Interrogatório sistemático ou sintomatológico (IS) Brasil.
 Antecedentes (pessoais e familiares) Capítulo XI
 Hábitos de vida
 História psicossocial (condições socioeconômicas e culturais).
1- Identificação na anamnese
■ A identificação é o perfil sócio demográfico do paciente que permite a interpretação de
dados individuais e outros aspectos relacionados a ele.

■ São elementos obrigatórios da identificação do paciente:

– nome, É garantido pela
Portaria nº 1.820/2009
– idade, (data de nascimento)
o uso e respeito ao nome social
– sexo,
das travestis e dos(as)
– cor/etnia, transexuais, ou seja, o nome
– estado civil, pelo qual estes preferem ser
– filiação, chamados(as)
– ocupação (profissão),
– escolaridade,
– religião,
– naturalidade,
– procedência,
– Endereço.
 2- HISTORIA CLINICA: Queixa principal
■ (RAZÃO DA CONSULTA).

■ É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da
pessoa, que é o motivo da consulta.

■ Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente.

■ deve-se perguntar o que a levou a procurar atendimento médico ou o que mais a incomoda no
momento.

“qual o motivo da consulta?”

EXEMPLO: “Paciente refere dor no peito há 3 dias” “por que o(a) senhor(a) me procurou?”
“Exame período para o trabalho” “o que o(a) senhor(a) está sentindo?”
“o que o(a) está incomodando?”
2- HISTORIA CLINICA: História da Doença Atual
(HDA)
■ também chamada de história da moléstia atual (HMA)

■ é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência

médica, desde o seu início até a momento atual.

■ Relato do adoecimento, inicio, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução,
consequências, tratamento realizados, internações, entre outras relevantes.
Localização;
Características;
Quantidade ou intensidade;
EXEMPLO: Cronologia
Inclusive início
DOR Duração e frequência
A situação em que ocorre
Os fatores que agravam ou aliviam o sintoma
As manifestações associadas.
■ Exemplo:

■ Paciente relata que há cerca de 5 dias, iniciou um quadro de dores na coluna

torácica, irradiando para a lombar. De intensidade 8 de 10. Desencadeia quando
abaixa e/ou pega peso, persistindo nos períodos vespertinos. Fez uso do anti-
inflamatório Meloxican pelos últimos 3 dias de 12/12 horas. Nega dispneia, nega
tosse, nega trauma físico.
2- HISTORIA CLINICA: Interrogatório sistemático
ou sintomatológico (IS)
■ consiste em um momento em que o médico ou o estudante faz perguntas sobre
todos os sistemas do corpo humano do paciente; revisão dos sistemas
(complemento da HDA).

■ Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada

um dos principais sistemas corporais.

■ É importante ressaltar aqui a relevância de que sejam feitas perguntas genéricas.

Como por exemplo:

“E a respiração?”
“Algum problema com a alimentação ou
com os intestinos?”;
“Como está a visão?”;
“Como está seu emocional?”
Interrogatório sistemático ou sintomatológico (IS)
– Geral: Nega emagrecimento, apresenta astenia, apresenta sudorese noturna;
■ Pele e anexos: nega máculas, nega icterícia, nega prurido;
■ Cabeça: apresenta cefaleia, nega tontura, nega vertigem;
■ Olhos: nega escotomas, nega lacrimejamento, nega dor ocular;
■ Nariz: nega coriza, nega anosmia, nega epistaxe;
■ Orelhas: nega otalgia, nega zumbido, nega prurido;
■ Orofaringe: nega odontalgia, nega xerostomia, nega disfagia;
■ Aparelho digestório: nega vomito, nega flatulência, nega diarreia, apresenta hemorroida;
■ Aparelho respiratório: Nega tosse, nega dispneia, apresenta dor torácica;
■ Aparelho cardiovascular: nega edema, nega palpitação, nega síncope;
■ Aparelho urinário: Nega piúria, nega poliúria, nega disúria;
■ Aparelho genital masculino: Nega prurido, nega orquialgia, nega disfunção erétil;
■ Aparelho locomotor: nega câimbra, apresenta fraqueza muscular, apresenta mialgia;
■ Sistema nervoso e psiquismo: apresenta nervosismo, apresenta insônia, apresenta sonolência
diurna.
2- HISTORIA CLINICA: Antecedentes
(pessoais e familiares)
■ Informações detalhadas do indivíduo, desde seu nascimento até o momento atual.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Informações sobre gestação, doenças ANTECEDENTES FAMILIARES:

intercorrentes da mãe durante a gestação,
doenças fetais, tipo de parto, condições de Doenças pregressas familiares de primeiro grau
nascimento, evolução psicomotora, doenças na vivos (pai, mãe e irmãos) , estado de saúde dos
infância, calendário vacinal, aprendizado escolar, pais, quantos filhos tiveram, se falecidos (causa e
sociabilidade em casa, escolar e comunidade, idade), principal ocupação dos pais, forma de
trabalho, relações interpessoais, puberdade, vida relacionamento, doença mental na família.
sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa,
doenças pré-existentes, alergias, cirurgias previas,
traumas.
■ Exemplo:

Mãe realizou o pré-natal corretamente, apresenta todas as imunizações em dia, apresenta

HAS, apresenta doenças renais recentes, faz uso de medicamentos antidepressivos todos os
dias, seguindo a prescrição médica, apresenta alergias frequentes a poeira e alguns tipos de
alimentos. nega IST´S, nega cirurgias recentes.
2- HISTORIA CLINICA: Condições e Hábitos de vida

■ Avaliação das condições de vida do paciente, se impactam de forma direta ou indireta em sua
condição de saúde, questionando quanto ao seu estado de moradia (casa de alvenaria ou
madeira e condições sanitárias, por exemplo), história ocupacional, alimentação, sono,
ingestão de bebida alcoólica (frequência e quantidade), tabagismo, drogas, anabolizantes e
anfetaminas, prática de atividades físicas com regularidade e relacionamento familiar.
■ Exemplo:

Seus hábitos de vida são saudáveis, faz dieta através de um nutrólogo e pratica
esportes regularmente, mantém sua glicemia controlada, faz uso de psicotrópicos
regularmente há 20 anos. Reside em ambiente com saneamento básico, água
potável. Nega etilismo.
ECTOSCOPIA
Ectoscopia
■ É a denominação que se dá à avaliação global do doente.

■ É a primeira etapa do exame físico, devendo ser Iniciada ao primeiro contato com o
paciente.

■ Seu objetivo é a obtenção de dados gerais (independe da queixa do paciente).

■ A avaliação deve ser crânio-caudal. “Quando o médico olha o paciente ele

está fazendo duas coisas:
inspecionando seu corpo (parte
técnica) ao mesmo tempo em que vê a
pessoa que se sente doente
(componente psicológico)“. (Porto, C.C.)
O QUE AVALIAR?
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

■ PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 7. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

■ LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do

diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.