ANAMNESE E EXAME FÍSICO

SEMIOLOGIA FARMACÊUTICA
PROFESSORA: JÉSSICA BOMFIM DE ALMEIDA
EXAME CLÍNICO

Anamnese Exame físico

• exame • exame
subjetivo objetivo
 EXAME CLÍNICO

Apesar de toda evolução na medicina o exame clínico ainda é

fundamental.

 Importante para formular hipóteses diagnósticas, estabelecer uma boa relação

profissional – paciente e a tomar decisões.

Diagnóstico
depende:

35% Exame 15% Exames

50% Anamnese
Físico complementares
ANAMNESE
(DO GREGO ANA, TRAZER DE NOVO E MNESIS, MEMÓRIA)
 ANAMNESE

 Em síntese, é uma entrevista que tem por objetivo trazer de

volta à mente todos os fatos relativos ao doente e à doença.

• Objetivos da Anamnese
• Estabelecer a relação profissional/doente.
• Obter os elementos essenciais da história clínica.
• Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais.
• Conhecer os hábitos de vida, condições socioeconômicas e culturais.
• Avaliar o estado de saúde passado e presente.
• Guiar o profissional de saúde no exame físico.
 ANAMNESE

 Pode ser conduzida das seguintes maneiras:

1. Relato livre do paciente sem nenhuma interferência;. Ex: psicanalista
2. Condução da entrevista pelo profissional – anamnese dirigida. Ex:
sente dor? onde? há quanto tempo?, etc. Esta técnica procura
identificar os sintomas.
3. Inicialmente o paciente relata as queixas e depois o
profissional conduz a entrevista.
 SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE

Inicio da anamnese
• Se apresentar e perguntar o nome do paciente.

• Questionar: “O que o senhor está sentindo?” , “Qual o seu problema?”

• Confirmações de apoio despertam segurança no paciente “ Eu compreendo”

• Mostrar atenção, dizendo sim durante a conversa ou balançar a cabeça.

• Observar a linguagem corporal do paciente e o nível de instrução (facilitar a inter-relação)

• Ter uma sequencia de perguntas

• Anotar após checar os dados

SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE

Fonte Porto. Semiologia medica 5° edição

 É o perfil sociodemográfico do paciente
IDENTIFICAÇÃO que permite a interpretação de dados
individuais e coletivos

Nome Idade

Sexo Etnia

Naturalidade Procedência

Residência Profissão
EXEMPLOS:

 J.V. S., sexo masculino, 38 anos, brasileiro, natural de Recife,

residente no RJ há 10 anos, pedreiro, casado, espírita, branco.

 LOH, sexo feminino, 65 anos, brasileira, natural e residente

de Salvador, bancária, viúva, católica, negra.
 Motivo que levou o paciente a
QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.) procurar ajuda

 Pode ser representada pela:

 presença de indícios de anormalidade (um ou mais sinais e/ou sintomas);
 evolução não satisfatória de algum tratamento realizado que leva o paciente a
procurar outro profissional;
 uma simples consulta de rotina sem sintomatologia presente.

Sempre que possível o relato da queixa

deve ser registrado com as próprias
palavras do paciente, entre parênteses,
desde que razoavelmente inteligíveis e
não excessivamente prolixas.
 Motivo que levou o paciente a
QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.) procurar ajuda

 Exemplos:

“ Dor na barriga”

“Mal estar e febre”

“Fisgada no peito e batedeira”

“Olho vermelho e dor na nuca”

 HISTORIA DA DOENÇA Abrange a doença desde o seu
estado prodrômico, até o
ATUAL (HDA) momento do exame.

 H.D.A. resulta no histórico completo e detalhado da queixa apresentada em

toda sua evolução temporal e sintomatológica.

 Definir o problema principal (queixa): Sintoma-guia Ex: febre na malária...

 Determinar quando se iniciou a sintomatologia; “Quando o senhor(a) começou a

sentir isso?” recorde-se de algum fato que possa estar ligado ao aparecimento

 Investigar como evoluiu o sintoma: como eram no início os sinais e/ou sintomas e como
ocorreram episódios de exacerbação ou remissão do quadro clínico;
Fonte: Semiologia média - Porto 5° Edição.
 HISTORIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
 Anamnese especial ou revisão dos
 Interrogatório sintomatológico sistemas - Documenta a existência ou
ausência de sintomas comuns
relacionados com cada um dos sistemas
corporais atualmente.

1- SINTOMAS GERAIS 13-SISTEMA CARDIOVASCULAR

2- PELE E FÂNEROS 14- SISTEMA DIGESTÓRIO
3- CABEÇA 15- SISTEMA URINÁRIO
4-OLHOS 16- SISTEMA GENITAL
5- OUVIDOS 17 – SISTEMA LINFOPOÉTICO
6 - NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS 18-SISTEMA ENDÓCRINO
7-CAVIDADE BUCAL E ANEXOS 19- SISTEMA OSTEOARTICULAR
8-FARINGE 20- SISTEMA NERVOSO
9- LARINGE 21- EXAME PSÍQUICO E CONDIÇÕES
10 -VASOS E LINFONODOS EMOCIONAIS.
11-MAMAS OBS: deve ser usado SOMENTE nomes
12-SISTEMA RESPIRATÓRIO TÉCNICOS.
 Revisão de sistemas – cabeça e pescoço

Sintomas gerais • Febre, alterações de apetite, perda ponderal, fadiga, sudorese

Pele e fâneros • Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, lesões) e
nos fâneros (queda de cabelos)

Cabeça • Cefaleia, lipotimia, tontura (tonteira)

Olhos • Acuidade visual, lacrimejamento, fotofobia, diplopia, xerolftamia

Ouvidos • Otalgia, otorreia, hipoacusia, uso de proteses

Nariz • Rinorreia, epistaxe, hiposmia, anosmia

Boca e garganta • Sialorreia, xerostomia, ageusia, rouquidão

Pescoço • Nodulos, alterações da tireoide

 Revisão de sistemas – tórax, abdome e membros

Cardiovascular • Dor precordial, ortopneia, palpitações

Pulmonar • Dispneia, tosse, expectoração, hemoptise

Digestivo • Pirose, disfagia, hematêmese, polifagia, polidpsia, melena, anorexia, diarreia, tenesmo,
enterorragia

Urinário • Poliúria, disúria, lombalgia, incontinência, hematúria, colúria

Neurológico • Sincope, convulsões, tremores, paresias, parestesias

Genital • Libido, secreções, amenorreia, metrorragia, dispaurenia, leucorreia

Muscoesquelético • Artralgia, mialgia, limitação de movimentos, dorsalgia

Vasculares periféricos • Claudicação intermitente, insuficiência venosa, edema

 HISTÓRIA PESSOAL E FAMILIAR

 HISTÓRIA FISIOLÓGICA (HF)

 Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pré-natal; uso de medicamentos ou

radiações sofridas, viroses, condições do parto, quantidade de irmãos
 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): dentição, fala, desenvolvimento físico.
 Imunizações: vacinação na infância e vida adulta
 Puberdade: (Menarca; características do ciclo menstrual: duração e intensidade do fluxo;
número de gestações e partos)
 Sexualidade e vida reprodutiva: primeiro contato sexual; número de parceiros (as);
frequência das relações sexuais; uso de preservativos (camisinha); libido;
 HISTÓRIA PESSOAL E FAMILIAR

 HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

 Doenças sofridas pelo paciente: doenças na infância e na vida adulta;

 Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas;
 Cirurgias: anotar o tipo da intervenção, diagnóstico;
 Traumas: data, acidente em si e suas consequências;
 Hospitalizações: motivo, diagnostico (s), nome do hospital;
 Hemotransfusões: Época, local, causa;
 Medicamentos: atuais e passados, doses e horário de administração.
HISTÓRIA PESSOAL E FAMILIAR

 HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

 Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente; cônjuge, filhos ?

 Algum doente na família ?
 Falecimento (causa e idade)?

 Histórico familiar: diabetes melito (DM), hipertensão (HAS), câncer,

doenças da tireóide, tuberculose e outras doenças infecciosas, doenças
alérgicas, doença arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia.
 HÁBITOS E ESTILO DE VIDA OU HISTÓRIA SOCIAL (HS)
 Hábitos
 Alimentação: hábitos alimentares
 Atividades físicas: sedentarismo; atividades físicas moderadas, intensas e constantes ou
ocasionais.
 Hábitos diários: Tabagismo (tempo, natureza e quantidade) e consumo de álcool, uso de
drogas; Banhos de rios, açudes e lagoas
 Padrão de sono e Lazer Carga tabágica
N° de maços (1maço=20cigarros)
x n° de anos que fuma
 Escolaridade
 Ocupação: profissões anteriores e caracterizar atual
 Habitação: tipo de casa, n° de moradores; se há saneamento básico, animais domésticos
 Ocupação: natureza do trabalho, características do meio ambiente,
 Viagens recentes: áreas endêmicas
 Condições socioeconômicas: rendimento mensal
ROTEIRO DE ANAMNESE

Fonte: Semiologia média - Porto 7° Edição.

Obtida as queixas estas devem ser elaboradas mentalmente
de modo a encontrar o desenrolar lógico dos
acontecimentos que é a base do raciocínio clinico, além
disso os sintomas bem investigados abrem caminho para um
exame físico objetivo.
 ANAMNESE FARMACÊUTICA

 Finalidade conhecer a história

de saúde do paciente,
elaborar o perfil
farmacoterapêutico e
identificar suas necessidades
relacionadas à saúde.

Fonte: Brasil (2015).

ANAMNESE FARMACÊUTICA

Atenção especial aos medicamentos

Quais medicamentos que o paciente

está fazendo uso no momento:
•Data em que iniciou a utilização
• Documentar por princípios ativos,
posologia e forma de uso;
•Alergias a medicamentos ou
alimentos;
•Se faz uso de chás ou remédios
caseiros;
•Incomodo quando usa o medicamento;
•Se esquece de usar os medicamentos
etc:
ROTEIRO PARA ANAMNESE FARMACÊUTICA
EXAME FÍSICO
PODE SER DIVIDIDO EM GERAL E POR SISTEMAS
 EXAME FÍSICO GERAL

 Exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia

 É a primeira etapa do exame clínico e além de complementar a anamnese
(entrevista clínica), fornece uma visão do paciente como um todo, não
segmentada.
 EXAME FÍSICO

 Para executar o exame físico, costumam-se adotar as seguintes posições

para o paciente:
 Decúbito dorsal
 Decúbito ventral
 Decúbito lateral (direito e esquerdo)
 Posição sentada
 Posição de pé ou ortostática.
 POSIÇÕES
ANATÔMICAS
FACE ANTERIOR
 POSIÇÕES
ANATÔMICAS
FACE POSTERIOR
 • Proporcionar privacidade ao paciente
Ambiente • Iluminação adequada

• Apropriado para que as partes do corpo

Posicionamento estejam acessíveis e para que ele permaneça
confortável

• Organizado e prontamente disponível para

utilização
Equipamentos • Ex: Formulários, estetoscópio, termômetro,
esfignomanômetro, manguito etc.
EXAME FÍSICO - INSTRUMENTOS
 INSPEÇÃO GERAL
Condições
gerais da
Biotipo
saúde
Postura

Higiene

Fala e Linguagem

Fáceis

Nível de consciência

Medidas antropométricas
Cushingoide ou Acromegálica Mongoloide/
Sinais Vitais de lua-cheia Mongolismo

Avaliação de pele, mucosas e fâneros

 EXAME FÍSICO GERAL
 É dividido em duas partes: qualitativo e quantitativo.

Qualitativo Quantitativo

• Avaliação do estado geral • Pressão arterial

• Avaliação do grau de palidez • Frequência cardíaca e pulso
• Avaliação do grau de hidratação • Frequência respiratória
• Avaliação da presença de • Altura e peso
icterícia • Febre

 Técnicas básicas do exame físico

 Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta
EXAMES FÍSICOS QUALITATIVOS
AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL

 Avaliação subjetiva do que aparenta o paciente, em sua totalidade: nível de

consciência, fácies, fala, confusão mental, mobilidade, entre outros.

 O paciente pode estar em:

 bom estado geral (BEG),
 Ex: paciente lúcido, responsivo e orientado no tempo e espaço.

 regular estado geral (REG)

 mau estado geral (MEG).

 Essa avaliação tem utilidade prática para saber até que ponto a
doença atingiu o organismo visto com um todo.
 AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL

• Para a avaliação do nível de consciência considerar a perceptividade,

reatividade e reflexos.

Estados do nível de consciência

Estado de
vigília = Obnubilado = Coma leve a
Percepção distúrbios de profundo =
consciente do ideação e certa Escala de
mundo exterior confusão mental glasgow
e de si mesma

Escala de coma de Glasgow

permite avaliar a profundidade e duração clínica de inconsciência e coma.
 AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL

 EDEMA
 Sinal de cacifo/ Sinal de Godet
 Alteração fisiológica que implica na
presença de fluido nos tecidos, que é
decorrente de uma alteração
patológica em curso.
 AVALIAÇÃO DO GRAU DE PALIDEZ
 A palidez é caracterizada pelo descoramento da pele e mucosas, decorrente da pouca
quantidade de hemoglobina circulante.
 Observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palmadas mãos -
melhor analisada em locais onde os vasos sanguíneos estão perto da superfície.
 O paciente pode estar corado (mais avermelhado)ou hipocorado. Caso se
encontre descorado, classificar o grau (em cruzes) +/4+
 AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO

 Observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e

turgor da pele.
 AVALIAÇÃO DO GRAU DE ICTERÍCIA

 Refere-se à coloração amarelada da pele e membranas mucosas, resultante da

deposição de bilirrubina.
 Torna-se clinicamente detectável quando a bilirrubina sérica ultrapassa 2-4mg/dL
 O paciente pode estar anictérica ou ictérico: (+), significa uma leve
alteração da coloração normal, enquanto mucosas ictéricas (++++), indica uma
coloração amarelada intensa.
 EXAME FÍSICO GERAL QUANTITATIVO

•A pressão arterial é •Para aferição do •Contar a quantidade •O peso e a altura

Pressão Arterial

Frequência cardíaca

Frequência respiratória

Altura e outras medidas antropometricas

medida através de pulso, normalmente de inspirações em 1 são importantes
aparelhos como o se palpa a artéria minuto, observando para determinar o
tensiômetro ou radial com o 2° e 3° movimentos da IMC (Índice de
esfigmomanômetro dedos, contando os caixa torácica ou Massa Corpórea):
e pode ter uma batimentos em 1 parede abdominal. •IMC = peso/altura²
variação minuto. •A unidade de (kg/m²)
relativamente • A Frequência medida utilizada é: •Conforme o IMC,
grande sem sair dos Cardíaca normal de incursões categoriza-se em:
níveis de um adulto em respiratórias por magreza, eutrofia,
normalidade. Para repouso situa-se na minuto (irpm). sobrepeso e graus
algumas pessoas ter faixa de 60 a 100 •0 anos – 30 a 40 de obesidade.
uma pressão abaixo batimentos por •1-2 anos: 25 a 30
de 12/8, como, por minuto, sendo
exemplo, 10/6, é •2-8: 20 a 25
geralmente mais
normal.Já valores baixa em um atleta •8-12: 18 a 20
iguais ou superiores bem condicionado. •Adultos: 14 a18
a 14 (máxima) e/ou •Bêbes: 100-170
9 (mínima) são
•2 a 10 anos: 70 a
considerados como
120
hipertensão.
•>10 anos: 60 – 100
bat/min
TÉCNICAS BÁSICAS PARA O EXAME
FÍSICO

 INSPEÇÃO
 PALPAÇÃO
 PERCUSSÃO
 AUSCULTA
 INSPEÇÃO

 INSPEÇÃO: É a exploração feita usando o sentido da visão.

 Pode ser: PANORAMICA OU LOCALIZADA

 SEMIOTÉCNICA:
 Para uma boa inspeção pode se usar luz branca e de intensidade suficiente
 Desnudar a região a ser inspecionada
 Realizar a olho nu ou com auxilio de lupa, lanterna, otoscópio
 Ter em mente as características normais
 Deve ser realizada: olhando de frente (inspeção frontal); olhando de costas (inspeção
posterior) e olhando de lado (inspeção tangencial)

A inspeção começa durante a anamnese, desde o primeiro momento em que

se encontra o paciente e continua durante todo o exame clinico.
“Cometem-se mais erros por não olhar do que por não saber”
 PALPAÇÃO

 PALPAÇÃO: Recolhe dados através do tato e da pressão.

 O tato fornece impressões sobre a parte mais superficial e a pressão sobre
as mais profundas.

 Percebem-se modificações: de textura; espessura; consistência; sensibilidade;

volume; dureza; percepção de frêmito; flutuação; elasticidade; presença de edema.

 Lembrar: fazer higiene das mãos, aquecer as mãos esfregando uma na outra e
estar com as unhas sempre cortadas.
PALPAÇÃO
Palpação do fígado: https://www.youtube.com/watch?v=NUI3ZGMf9dc
Outros tipos: digitopressão; vitropressão; puntipressão e fricção com algodão
 PERCUSSÃO

 PERCUSSÃO: Golpes realizados em qualquer

ponto do organismo, origina-se vibrações que tem
características próprias quanto intensidade, timbre,
e tonalidade na dependência da estrutura
percutida.

 SEMIOTÉCNICA:
 Percussão direta
 Percussão dígito-digital
Percussão digito-digital: https://www.youtube.com/watch?v=swoFPIL1OpQ
EM SITUAÇÕES ESPECIAIS: Punho percussão; Percussão com a borda da mão e Percussão em piparote.

•Som maciço: é o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (coxa, fígado.)

•Som submaciço: existência de ar em quantidade restrita lhe concede características peculiares;
•Som timpânico: é o som que se consegue percutindo sobre os intestinos ou nos espaços de
Traube (fundo do estômago), ou qualquer área que contenha ar.
•Som claro pulmonar: é o que se obtém quando se golpeia o toráx normal. Depende da
existência de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.
Pesquisa de macicez: https://www.youtube.com/watch?v=ufovr_M_x5I
Punho-percussão para avaliação de Sinal de Giordano:
https://www.youtube.com/watch?v=_I_bMYncngQ
AUSCULTA

 AUSCULTA: todo dado obtido com o sentido da audição

 Uso do estetoscópio.

 TÉCNICAS DE AUSCULTA:
 Ambiente adequado
 Posição do paciente e do examinador
 Instrução do paciente de maneira adequada
 Aplicação correta do receptor
 Ausculta Pulmonar
https://www.youtube.com/watch?v=HrhmANpZlkE
 REFERENCIAS

 PORTO, C. C. Semiologia Médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

 YOSHIKAWA, G.; CASTRO, R. Manual de semiologia médica: a prática do exame
físico, Orgs. – Belém: EDUEPA, 2015. ISBN 978-85-88375-89-5 <
https://paginas.uepa.br/eduepa/wp-content/uploads/2019/06/MANUAL-DE-
SEMIOLOGIA-MEDICA.pdf>
 Curso online: prescrição farmacêutica no manejo de problemas de saúde
autolimitados:módulo 2: unidade 1: semiologia farmacêutica e raciocínio clínico /
Thais Teles de de Souza ... [et al.]. – Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2015.
30 p. : il. – (ProFar cuidado farmacêutico:Farmacêutico na atenção à Saúde) ISBN
978-85-89924-14-6