Você está na página 1de 62
LEONARDO FAIDIGA
LEONARDO FAIDIGA
LEONARDO FAIDIGA

ESTÔMAGO - FUNÇÕES

  • Armazenamento

  • Fragmentação

  • Transporte ao duodeno

ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
ESVAZIAMENTO
GÁSTRICO
ESTÔMAGO - FUNÇÕES  Armazenamento  Fragmentação  Transporte ao duodeno ESVAZIAMENTO GÁSTRICO DIGESTÃO
DIGESTÃO
DIGESTÃO
ESTÔMAGO - FUNÇÕES  Armazenamento  Fragmentação  Transporte ao duodeno ESVAZIAMENTO GÁSTRICO DIGESTÃO

MUCOSA GÁSTRICA

  • Três regiões principais:

    • Glândulas cárdicas

      • Células mucosas = muco

    • Glândulas gástricas propriamente ditas (Corpo)

      • Células mucosas = muco

      • Células parietais = HCl e fator intrínsico

      • Células principais = pepsinogênios

      • Células endócrinas = serotonina e outros peptídeos

  • Glândulas pilóricas

    • Células mucosas = muco

    • Células endócrinas = gastrina (células G)

  • SECREÇÃO GÁSTRICA

    • Secreção de HCl

      • Secreção ativa de H + e Cl -

        • Estímulo cefálico-vagal (Ach)

        • Distensão gástrica (via Ach + liberação de gastrina pela distensão do antro)

        • Efeitos dos alimentos sobre a mucosa gástrica

          • Proteínas gastrina

  • Secreção de pepsinogênios

    • Pepsinogênio (forma inativa) Pepsina (forma ativa Pelo HCl) (proteólise)

  • Secreção de muco

    • Barreira à difusão de pepsina e H + da luz para superfície mucosa

  • Secreção de bicarbonato

    • A partir das células superficiais da mucosa

    • Adere ao muco

  • Secreção de fator intrínsico

    • Permite absorção de vitamina B12 pelo íleo

  • DEFINIÇÃO

    • O termo dispepsia tem origem grega: dys & peptein. Corresponde ao latim, indigestão.

    • Qualquer síndrome relacionada ao trato digestivo alto (equivalente a má digestão).

    • Expressões: má-digestão, digestão lenta, digestão difícil, empachamento,”empanzinamento”, indigestão, estômago cheio, gastrite, problema no fígado e/ou vesícula, úlcera, gastura, queimor, queimação, azia, “boca do estômago”, etc.

    • A dispepsia é rótulo para um conjunto de sintomas não exclusivamente relacionados à alimentação, ao trato digestivo alto ou mesmo ao sistema digestório.

    EPIDEMIOLOGIA

    Prevalência de dispepsia na comunidade e nos serviços primários e de

     

    referência

    Comunidade

    30-40%

    No serviço de saúde geral

    8-10%

    Em serviços de referência

    25-30%

    EPIDEMIOLOGIA

    Diagnóstico de dispepsia em pacientes submetidos à endoscopia digestiva

    alta.

    Funcional

    50-60%

    Úlcera péptica

    20-25%

    Doença de refluxo

    20-25%

    Neoplasia

    0,5-2%

    EPIDEMIOLOGIA

    • Na população geral a prevalência é de 20 a 30%

    • Apenas 7% dos pacientes procuram atendimento

    médico

    • Na maioria dos estudados não é encontrada nenhuma alteração (sem doença orgânica)

    EPIDEMIOLOGIA

    • Populações ocidentais 15 a 40% dos adultos sofrem de sintomas dispépticos.

    • Responsável por mais de 5-10 % das consultas médicas, principalmente na gastroenterologia.

    • Custos econômicos.

    • Comprometimento da qualidade de vida.

    Gastroenterol Int 1992; 4:145; J Clin Gastroenterol 2001; 32(4):286-93; Gut 2002; 50 Suppl 4:iv2-iv9; Dig Dis
    Gastroenterol Int 1992; 4:145; J Clin Gastroenterol 2001; 32(4):286-93; Gut
    2002; 50 Suppl 4:iv2-iv9; Dig Dis Sci 2002; 47:797 Gastroenterology 2006; 130:1466

    CRITÉRIO DIAGNÓSTICO

    CRITÉRIO DIAGNÓSTICO

    CRITÉRIO DIAGNÓSTICO

    • Consenso Roma III Dispepsia

      • Sintomatologia há mais de 6 meses;

      • > 1 vez por semana;

      • Um ou mais dos sintomas, nos últimos 3 meses:

        • Plenitude pós-prandial

        • Saciedade precoce

        • Epigastralgia

        • Pirose

    SINTOMATOLOGIA

    • Dor crônica ou recorrente no abdomen superior/epigastralgia;

    • Pirose;

    • Desconforto pós prandial;

    • Saciedade precoce;

    • Meteorismo/sensação de distensão abdominal (distensão do tubo intestinal por excesso de gases, devido aerofagia);

    • Náuseas;

    • Flatulência (liberação de gases pelo ânus);

    • Eructação (liberação de gases pela boca);

    • Perda do apetite;

    • Intolerância a alimentos com gordura;

    • Regurgitação;

    • Queimação retroesternal;

    • Sialorréia (produção excessiva de saliva);

    • Vômitos;

    • Disfagia (dificuldade de deglutição);

    CAUSAS DE DISPEPSIA

    • Digestivos pépticos:

      • DRGE;

      • Úlcera péptica;

      • Gastrite.

    CAUSAS DE DISPEPSIA

    • Digestivos não pépticos:

      • Gastropatias específicas

    (Tuberculose,

    Citomegalovirose, Sarcoidose, Doença de Crohn);

    • Neoplasias (Gástricas, Pancreáticas, de Cólon);

    • Síndrome de má absorção (Doença Celíaca);

    • Colelitíase;

    • Duodenite;

    • Pancreatite.

    CAUSAS DE DISPEPSIA

    • Não Digestivos:

      • Doença metabólica (DM, Doença da Tireóide, Hiperparatireoidismo, Distúrbios eletrolíticos);

      • Doença Coronariana;

      • Colegenoses;

      • Medicamentos (AINES, ATB, Xantinas, Alendronato, Digital, Teofilina,

    Suplementos

    Eritromicina, Ampicilina);

    do

    Fe

    e

    do

    K,

    • Doenças Psiquiátricas (Ansiedade, Depressão, Pânico, Distúrbios alimentares).

    TIPOS DE DISPEPSIA

    TIPOS DE DISPEPSIA Dispepsia Funcional Causas dos Sintomas não relacionado ao TGI (Doença cardíaca, Colagenoses dor

    Dispepsia Funcional

    TIPOS DE DISPEPSIA Dispepsia Funcional Causas dos Sintomas não relacionado ao TGI (Doença cardíaca, Colagenoses dor

    Causas dos Sintomas

    não relacionado ao TGI

    (Doença cardíaca, Colagenoses dor muscular, medicamentos, etc.)

    Dispepsia Orgânica

    (DRGE, Úlcera Péptica, Pancreatite, Colelitíase, etc.)

    CLASSIFICAÇÃO

    • Dispepsia:

      • Sem investigação prévia ao tratamento empírico.

      • Investigada:

        • Dispepsia Orgânica

        • Dispepsia Funcional (Dispepsia não ulcerosa)

    DISPEPSIA ORGÂNICA

    • Sintomas dispépticos são vinculados à doença orgânica.

    • DRGE, Neoplasia, Úlcera Péptica, Pancreatite, Colelitíase,

    etc.

    • (pirose

    DRGE

    e

    regurgitação

    exclusivas)

    não

    é

    considerada dispepsia.

    Gastroenterology 2006; 130-466
    Gastroenterology 2006; 130-466

    DISPEPSIA FUNCIONAL

    • A dispepsia funcional é definida segundo o critério de ROMA, após a exclusão de lesão estrutural à endoscopia

    digestiva alta ou à radiografia contrastada.

    • Sintomas não tem relação com doença de base orgânica.

    DISPEPSIA FUNCIONAL

    • Subclassificação:

      • Tipo ulcerosa

      • Tipo dismotilidade

      • Tipo Inespecífico

    DISPEPSIA FUNCIONAL TIPO ULCEROSA

    • Predomina dor epigástrica: as queixas de dor epigástrica assemelham-se às da úlcera péptica, muitas

    vezes com periodicidade, melhorando ainda com

    ingestão de substâncias alcalinas.

    DISPEPSIA FUNCIONAL TIPO DISMOTILIDADE

    • Predomina alteração de motilidade, plenitude epigástrica, empachamento, saciedade precoce, náuseas (principalmente matinal) e vômitos, sendo a dor de menor intensidade, referida frequentemente como desconforto ou sensação de peso abdominal sugerem alterações da motilidade gastroduodenal.

    DISPEPSIA FUNCIONAL TIPO INESPECÍFICO

    • Predomina outros sintomas.

    • O paciente deste grupo refere sintomas vagos, mas relacionados com a alimentação e com características de sintomas digestivos altos, por exemplo eructação ou aerofagia.

    SINTOMAS DE DISPEPSIA FUNCIONAL

    DISPEPSIA TIPO ULCEROSA

    DISPEPSIA TIPO ULCEROSA DISPEPSIA TIPO MOTILIDADE

    DISPEPSIA TIPO MOTILIDADE

    Melhora com alimentação

    Pirose

    Piora com alimentação

    Dor noturna

    Queimação

    Náusea

    retroesternal

    Queimação epigástrica

     

    Desconforto pós prandial

    localizada

       

    Saciedade precoce

    FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

    • Hipersecreção gástrica;

    • Dismotilidade;

    • Infecção pelo Helicobacter pilory;

    • Alterações psicológicas;

    • Irritação da mucosa gastrointestinal;

    • Suscetibilidade familiar;

    • Infecções do trato gastrointestinal;

    • Distúrbios na acomodação gástrica ou relaxamento receptivo;

    • Alterações da função neuro-hormonal;

    • Disfunção autonômica;

    • Hipersensibilidade visceral a ácido ou distensão mecânica;

    • Sensibilidade duodenal alterada a lipídios ou ácidos.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    • Digestivos:

      • Úlcera péptica

      • Refluxo gastroesofágico

      • Doença biliar

      • Gastrite e duodenite

      • Pancreatite

      • Neoplasia

      • Disabsorção

      • Doenças infiltrativas

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    • Não digestivos:

      • Diabete mellitus

      • Tireoidopatias

      • Hiperparatireoidismo

      • Alterações eletrolíticas

      • Isquemia coronariana

      • Colagenoses

      • Síndrome de Cushing

      • Medicamentos

    ABORDAGEM CLÍNICA INICIAL

    • História clínica

    • Exame físico

    • Exames complementares

    HISTÓRIA CLÍNICA

    • Definição das características da dispepsia:

      • Tipo da dor

      • Duração da dor

      • Idade, doenças associadas

  • Baixa correlação na distinção entre doença orgânica e funcional.

  • Auxilia no diagnóstico diferencial.

  • Definição da sequência de investigação.

  • HISTÓRIA CLÍNICA

    • Tipo de dispepsia?

    • Freqüência, intensidade e duração dos sintomas?

    • Há irradiação da dor?

    • Houve sangramento?

    • Anemia? Perda de peso?

    • Já procurou atendimento médico pelo mesmo motivo?

    • Antecedentes pessoais ou familiares importantes?

    • Uso de AINE?

    • Tabagismo? Etilismo?

    • Horários, regularidade e tipo de alimentação?

    • Relação dos sintomas com defecação?

    • Relacionamentos familiares e profissionais?

    HISTÓRIA CLÍNICA

    • Sinais de Alarme

      • Acrônimo DISPEPIS

        • Disfagia progressiva;

        • Icterícia;

        • Sangramento GI ou Anemia;

        • Perda Ponderal inadvertida > 3kg ou > 5%;

        • Exame Físico alterado (massa epigástrica);

        • Persistência da queixa apesar do tratamento;

        • Idade > 45 anos;

        • Sono prejudicado pela queixa;

        • Outros: vômitos persistentes, história familiar de CA gástrico, doença péptica ulcerosa prévia,

    DIAGNÓSTICO

    • História clínica/ROMA.

    • Endoscopia Digestiva Alta.

      • Normal

        • 38% < 25 anos

        • 20% > 70 anos

  • Fezes: Protoparasitológico.

  • Laboratório:

  • hemograma,

    eletrólitos,

    perfil

    hepático,

    função

    tiroidiana, teste de absorção da lactose, anticorpos anti-celíaco.

    • Imagem: USG, TC, RMN, SEED (Seriografia estômago-esôfago- duodeno).

    • Esôfagomanometria (Contração) e pHmetria esofágicas.

    • Esvaziamento Gástrico por Radioisótopo.

    • Exames para pesquisa de H. pylori.

    SEED ÚLCERA GÁSTRICA

    SEED – ÚLCERA GÁSTRICA

    ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

    A endoscopia de início tem sido proposta como abordagem que faz o diagnóstico da dispepsia precocemente. Tranquiliza o paciente e identifica

    tanto os casos de dispepsia funcional que são

    benignos e não vão exigir muitos recursos no seu acompanhamento, bem como os casos de

    neoplasia gástrica.

    Método de escolha para o diagnóstico definitivo das lesões orgânicas.

    ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

    • Indicação:

      • Abordagem inicial de pacientes com dispepsia;

      • Presença de um ou mais dos sintomas de alarme;

      • Dentre esses sintomas, a presença de disfagia ou perda de peso significativa são os mais importantes para a suspeita de presença de câncer gástrico, devendo-se obter o exame com urgência;

      • Pacientes com dispepsia de início recente; Idade

      • 45 anos, câncer gástrico.

    em decorrência do risco aumentado de

    GASTROPATIA CAUSADA POR AINE

    GASTROPATIA CAUSADA POR AINE

    EDA ÚLCERA DUODENAL

    EDA – ÚLCERA DUODENAL

    EDA ÚLCERAS GÁSTRICAS

    EDA – ÚLCERAS GÁSTRICAS
    EDA – ÚLCERAS GÁSTRICAS
    EDA – ÚLCERAS GÁSTRICAS

    HELICOBACTER PYLORI

    • Bactéria espiralada, flagelada, gram-negativa, microaerófila, que consegue infectar o estômago e sobreviver no ambiente ácido graças a sua capacidade de produção de Urease e de alcalinização do seu microambiente.

    • A contaminação ocorre principalmente na infância e dificilmente

    ocorre eliminação espontânea da bactéria, o que determina uma infecção crônica em todos os infectados.

    • A maioria das pessoas é assintomática, mas uma pequena parte

    da população pode desenvolver úlcera péptica, linfoma tipo MALT e câncer gástrico.

    HELICOBACTER PYLORI

    • A presença do Hp na mucosa gástrica está associada com:

      • Gastrite não-erosiva

      • Úlcera péptica (1 de cada 6 infectados)

      • Câncer de estômago

        • EUA = risco de 1 a 3%

        • Japão = risco de 12%

        • Risco aumentado

          • Pangastrite e gastrite atrófica

  • Linfoma gástrico

  • Infecção

    segue-se um quadro de GASTRITE AGUDA

    Em 50% dos casos ocorre

    Persistência do Hp na mucosa gástrica

    Na forma de gastrite não erosiva (assintomático)

    • Em um certo número de portadores de gastrite não erosiva pode-se evoluir para uma

    Doença gástrica

    GASTRITE AGUDA POR HP

    • Dor epigástrica

    • Náusea e vômito

    Gastrite antral

    Pangastrite

    GASTRITE AGUDA POR HP  Dor epigástrica  Náusea e vômito Gastrite antral Pangastrite
    GASTRITE AGUDA POR HP  Dor epigástrica  Náusea e vômito Gastrite antral Pangastrite

    GASTRITE ATRÓFICA

    • Pangastrite atrófica causada por Hp

      • Hipocloridria destruição do nicho ecológico para Hp supercrescimento de outras bactérias

    • Anemia perniciosa

      • Complicação tardia da gastrite atrófica auto-imune

    Ac anti-célula parietal

    inibe

    GASTRITE ATRÓFICA  Pangastrite atrófica causada por Hp  Hipocloridria  destruição do nicho ecológico para

    Fator intrínsico

    Anemia megaloblástica

    GASTRITE ATRÓFICA  Pangastrite atrófica causada por Hp  Hipocloridria  destruição do nicho ecológico para

    que impede

    Local de ligação da Vit B12

    GASTROPATIA EROSIVA HEMORRÁGICA

    • Lesões

    erosivas,

    exsudativas,

    hemorrágicas,

    de

    gravidade e extensão variáveis, reconhecidas à EDA

    • Clínica

      • Desconforto epigástrico DOR intensa

      • Náuseas e vômitos

      • Pode ser encontrada em pessoas assintomáticas

      • Principal complicação = hemorragia

    DIAGNÓSTICO DE HP

    • Cultura: Absoluta especificidade, mas difícil e cara.

    • Histopatologia de biópsia de mucosa por EDA: mais usada.

    • Teste (rápido) da UREASE em fragmentos de mucosa gástrica obtidos por biópsia endoscópica: prático, barato e identifica os portadores.

    • Testes respiratórios com UREASE marcada com isótopos do carbono (uréia marcada com 13C): a vantagem é não precisar da endoscopia. Ajuda no controle de erradicação. Sensibilidade elevada, mas baixa especificidade.

    • Sorologia é sensível, mas imprópria para os pacientes tratados (mantêm títulos elevados por longo tempo). Os títulos de anticorpos contra o HP, em pacientes infectados, são maiores nas classes IgG e imunoglobulina da classe A(IgA)

    • Pesquisa de antígeno fecal do Hp (ELISA): alternativa para o teste respiratório.

    TRATAMENTO DA DISPEPSIA

    • Reeducação alimentar:

      • Refeições leves

      • Refeições em ambiente tranquilo

      • Mastigar bem o alimento

      • Não deitar após refeição

      • Evitar líquidos nas refeições e antes de deitar

      • Abolir álcool, gordura, café, chocolate, frituras, chás,

    nata do leite e outros alimentos

    • Ortostase

    TRATAMENTO DA DISPEPSIA

    • Mudança

    no

    ansiedade).

    estilo

    de

    vida

    • Abolir o tabagismo

    • Reorganizar o tempo

    • Adequar o trabalho

    • Lazer

    • Atividades físicas

    • Cessar tensão emocional

    (diminuir

    estresse,

    • Cessar medicamentos relacionados à dispepsia

    TRATAMENTO DA DISPEPSIA

    • Medicamentos:

      • Antiácidos

      • Inibidores de bomba de prótons

      • Inibidores do receptor H2

      • Antibióticos (Helicobacter pylori)

      • Procinéticos

      • Antieméticos

    DROGAS QUE PROTEGEM A MUCOSA

    • Quelatos de Bismuto:

      • Utilizados em esquema de combinação no tratamento da infecção por HP.

      • Reveste a base da úlcera, adsorve a pepsina, potencializa a síntese local de prostaglandinas e estimula a secreção de bicarbonato.

      • Sucralfato (Al(OH)3 + sacarose sulfatada.

      • Misoprostol (análogos estável da PGE1).

    PROCINÉTICOS

    • Metoclopramida (aumento do tono e amplitude das contrações gástricas, contração da cárdia, relaxamento do piloro e aumento doperistaltismo duodenal e jejunal).

    • Domperidona (também é um agonista dopaminérgico que apresenta propriedades procinéticas similares às da metaclopramida; contudo, não possui atividade colinérgica. Possui menos efeitos centrais quando comparada com a metoclopramida).

    • Cisapramida (retirado do mercado devido ao fato de seu uso estar correlacionado com disfunções cardíacas fatais).

    ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARA HP

    ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARA HP Taxa de erradicação com esquema tríplice

    ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARA HP

    • FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA:

    II

    Concenso Brasileiro sobre HP (2004) e mantida no III Concenso

    (2011).

    • Esquema inicial 1:

      • IBP + Amoxicilina 1g + Claritromicina 500mg, 2x/dia, por 7 dias.

    • Esquema inicial 2:

      • IBP 1x/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia + Furazolidona 200mg 2x/dia, por 7 dias.

    • Esquema inicial 3:

      • IBP 1x/dia + Furazolidona 200mg + 3x/dia + Tetraciclina 500mg 4x/dia, por 7 dias.

    ESQUEMAS DE RETRATAMENTO PARA HP

    Esquema conforme

    Federação Brasileira

    de Gastroenterologia:

    após

    tratamento,

    primeiro

    recomenda-se mais

    duas tentativas de tratamento,

    com

    duração de 10 a 14 dias,

    não se repetindo ou

    estendendo o esquema inicial.

    ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA HP

    ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA HP

    CONTROLE DE ERRADICAÇÃO DO HP

    • 8 semanas, no mínimo, após término da medicação.

    • Através

    do

    teste

    respiratório,

    indicação de EDA (76%).

    quando

    não

    tiver

    • Na EDA, através do teste da Urease e histologia.

    • Suspender uso de antisecretores 7 a 10 dias antes do exame.

    CONCLUSÃO

    • Dispepsia é um conjunto de manifestações com alta prevalência na população ocidental.

    • Dispepsia é considerada como a presença de um ou mais dos sintomas:

      • 1) sensação de plenitude pós-prandial;

      • 2) saciedade precoce;

      • 3) dor ou queimação epigástrica.

  • Os pacientes com pirose retroesternal, devem ser classificados como apresentando doença do refluxo gastroesofágico.

  • A dispepsia é denominada orgânica quando os sintomas relacionados ao aparelho

  • digestivo alto são secundários à doenças orgânicas específicas.

    • A dispepsia é dita funcional na ausência de doença secundária causando os sintomas.

    CONCLUSÃO

    • Sintomas são preditores ruins de doença não funcional.

    • Realização de endoscopia pode ser recomendada apenas nos pacientes com sinais de alarme (disfagia ou odinofagia, icterícia, sangramento, anemia, deficiência de ferro inexplicada, perda de peso não intencional, massa palpável, linfadenopatia, história familiar de câncer gástrico, cirurgia gástrica prévia, vômitos persistentes) ou idade superior a 45 anos.

    • Tratamento Empirico da dispepsia não investigada em pacientes com menos de 45 anos e sem sinais de alarme com IBP/Bloq. H2 é segura e custo-efetiva.

    DISPEPSIA
    DISPEPSIA

    Paciente com mais de 45 anos de idade

       
    DISPEPSIA Paciente com mais de 45 anos de idade Paciente com menos de 45 anos de
    Paciente com menos de 45 anos de idade
    Paciente com menos de 45 anos de
    idade
    DISPEPSIA Paciente com mais de 45 anos de idade Paciente com menos de 45 anos de
    DISPEPSIA Paciente com mais de 45 anos de idade Paciente com menos de 45 anos de

    Sem sinais de alarme

    Prova terapêutica antiácido /pró- cinético

    Resposta

    inadequada

    ou recidiva

    Sem sinais de alarme

    Com sinais de alarme

    Iniciar Investigação (endoscopia digestiva)

    Com bloqueador H2 em dose plena

    OBRIGADO!!!!!