CIRROSE HEPATICA

Objectivos:

- identificar sinais e sintomas sugestivos de DHC - estabelecer diagnsticos diferenciais provveis p/ cada quadro - gerir pedido de exames complementares de diagnstico - prescrever teraputica especfica para cada situao clnica

CIRROSE HEPTICA QUADRO CLNICO

SINTOMAS: - AUSENTES ou inespecficos ( CIRROSE COMPENSADA) ou - Ictercia, colria, hipocolia ( CIRROSE DESCOMPENSADA) - Ascite - EPS cnica ou recurrente - HDA recidivante - Discrasia hemorrgica( gengivorragias, epistaxis, equimoses) SINAIS :- ESTIGMAS de DHC - circul.colateral parede abdominal - esplenomeglia - hepatomeglia - ascite - edemas dos membros inferiores - malnutrio - sinais de EPS

Caso clnico

BANCO doente sexo mascul, 42 anos, caucasiano, - 1 dejeco de melenas na madrugada, abundante, com mal-estar sbito; sudao, astenia e voltou ao leito - h cerca de 1hora, hematemese de sangue digerido , abundante, com sensao de lipotimia, sudao - INEM 1 diagnostico? HD? 1 avaliao ? Sinais vitais! - Choque ? Hipotenso e/ou FC> 100 ? - Hipotenso ortosttica ? - ENG- sangue vivo ? sangue digerido ? - TR sangue vivo ? melenas ? UCI ?

1 deciso ?

Caso clnico

Ex.Obj - aranhas vasculares raras na base do pescoo - hipertrofia das partidas - hepatomeglia com 4cm, firme mas no dura , ligeiramente dolorosa, bordo fino no cortante, superficie lisa sem circulao colateral da parede abd; sem sinais de ascite - MI sem edema e sem sinais de estase crnica
1 diagn HDA devido a DHC possvel ? Provavel? Diag difer HDA HTPORTAL ? RVE , RVG, GHP ? - HDA - todas as causas possveis com inicio agudo? - ULCERA PEPTICA - EROSES AGUDAS - S Mallory Weiss? Esofagite grave ? Ulcera Dieulafoy? - Neoplasia gastrica ? Polipos gastricos?

Caso clinico

Exames laboratoriais: Hb= 11g/dl Htc=35% GV= 3980000 VGM=102 HGM=32 CMHG=35 GB=3200 45/0/0/50/5 TP=12/12 PTT= 28/28 PH : AST= 132 ALT=56 FA=120 GGT=360 BIL t =1,2 ALB=4,2 TP=12/12 Glic, ureia, creatinina, ionograma srico sem alter Sugere: HDA.. coagulao DH DHC? .estadio ? CIRROSE ? .HTPORTAL sem cirrose ? plaq=75000

HIPERTENSO PORTAL

DEFINIO - OBSTRUO ao FLUXO PORTAL

CLASSIFICAO

(qualquer nvel sist. porta)

PR-SINUSOIDAL EXTRA-HEPTICA ---trombose da v. porta >> fluxo da v. esplnica trombose da v. esplnica INTRA-HEPTICA SCHISTOSOMASE - Fibrose heptica congnita; HTPortal idioptica; Esclerose hepato-portal - Infiltrao dos Espaos Porta CBP, sarcoidose, linfoma - Txicos fibrose E.P.Ar, Cu, cloreto de vinil SINUSOIDAL CIRROSE HEPTICA - HAA - vit A, citotxicos PS-SINUSOIDAL - Ocluso VSH /VCI ; doena venoclusiva - Esclerose hialina central HAA

CIRCULAO COLATERAL PORTO-SISTMICA

- VARIZES ESOFGICAS - VARIZES GSTRICAS - VARIZES DUODENAIS - D2 ; peri-biliares ( VBP).. Ictercia obstrutiva - VARIZES COLO-RECTAIS

- GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL - congesto vascular difusa ( shunts A-V na submucosa .dilatao veias e capilares da mucosa)
-VASCULOPATIA INTESTINAL HIPERTENSIVA PORTAL dilat.capilar mucosa ( jejuno, ileon,clon COLOPATIA HIPERTENSIVA PORTAL) -ESPLENOMEGLIA congesto + alt. histol hiperplasia cl. macrofg.

HIPERESPLENISMO anemia hemoltica, leucopnia, trombocitopnia -PERMEABILIZAO da veia umbilical COLATERAIS da parede abdominal parede abdominal

-ANASTOMOSES VASCULARES rgos abdominais - ( diafragma, retroperitoneu, lig.espleno-renal)

HIPERTENSO PORTAL
APRESENTAO CLNICA Hemorragia digestiva alta - HDA - hematemeses / melenas/ hematoquzias

Hemorragia digestiva baixa - HDB - melenas / hematoquzias

Anemia ferropnica - perdas ocultas -COM ou SEM manifestaes clnicas da CIRROSE

- ICTERCIA - ASCITE - EPS - COAGULPATIA

EXAME OBJECTIVO: - estigmas de DHC - sinais de ANEMIA - sinais de HTPortal circul.colat.parede abdominal - esplenomeglia - fgado : hepatomeglia ..fgado atrfico (duro, indolor)

HIPERTENSO PORTAL - HDA PROGNSTICO

-incidncia de HDA 35% ( 2 anos aps diagnstico de CH) -recidiva precoce ( 1 semana) 60% -recidiva ao 1 ano - 25-75% -mortalidade no episdio agudo de HDA 30% --sobrevida ao 1 ano 30-70% ( decresce com a funo heptica )

HIPERTENSO PORTAL MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO -ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA diagn e terap - avaliao da extenso e gravidade - VE dimetro, sinais vermelhos - PREVISO do risco de HDA..> PROFILAXIA ( beta-bloq; laqueao) -ECOGRAFIA ABDOMINAL SUPERIOR - ? Diagn de CH ? - HTPortal dilatao da veia porta ; dilatao de v.esplnica - esplenomeglia - colaterais P-S - ascite subclnica - cirrose ecoestrutura heterognea; multinodular - bordo crenado - hipertrofia do lobo caudado; > dimenso LE

ECO DOPPLER do sistema porta - DIAGN. de HTPortal - sentido e velocidade de fluxo sistema porta ( v.porta c/ fluxo < 16cm/seg sugere HTPortal)
- fluxo nas VSH / VCI ( SBC) - varizes ou shunts P-S intra-hepticos

HIPERTENSO PORTAL MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

- ESPLENOPORTOGRAFIA puno esplnica sist. porta

-ARTERIOGRAFIA selectiva do tronco celaco - 3 fase retorno venoso esplncnico -v.mesent.sup,v.espln, v.porta -PORTOGRAFIA transheptica diagn e terap. -RESSONNCIA Magntica Nuclear ( angio-RMN) MEDIO DE PRESSES: - Cateterismo das VSH ..Presso venosa heptica encravada (WHVP) Presso venosa livre na VSH (FHVP) P porta = gradiente Normal= 5-6mmHg > 12mmHg....> VE CH = 15-20 mmHg - Medio do fluxo e presso nas VE ECO EDA com Doppler das VE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA na CIRROSE HEPTICA ABORDAGEM TERAPUTICA

-INTERNAMENTO em UCI - avaliao hemodinmica - via de acesso EV 2 perif ou catter venoso central - reposio da volmia - correco da coagulopatia T.protrombina - PLASMA FRESCO - Trombocitopnia CONC. PLAQUETAS - reposio da Hb at 8g/dl - CONC.ERITROCITOS - TERAP.FARMACOLGICA -HDA MACIA TAMPONAMENTO ESOFGICO balo Sengstaken-Blakemore -HDA ACTIVA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

- DIAGN.DIFERENCIAL - rotura de varizes esofgicas / gstricas - gastropatia hipertensiva portal - lcera pptica, gastrite erosiva, s.Mallory-Weiss - TERAPUTICA ESCLEROSE ou LAQUEAO das varizes

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA em CIRROSE HEPTICA TERAPUTICA FARMACOLGICA

Objectivo : controlar a hipertenso portal ( << presso nas varizes ) VASOCONSTRICTOR ESPLNCNICO OPES

-VASOPRESSINA vasoconstrio esplncnica abandonada -TERLIPRESSINA - bolus 2mg.1-2 mg 4/4H EV ( 48H)

-SOMATOSTATINA bolus 250ug..perfuso EV ( 5 dias) -OCTRETIDO bolus 50-100 ug.perfuso EV (5 dias) + - NITROGLICERINA venodilatao perifrica< DC.....< fluxo portal TD ( aps equilbrio hemodinmico)

-Eficcia controle da HDA em 70-80% casos - 1 OPO: TERLIPRESSINA + NTG

- 2 OPO: Somatostatina/ Octretido + NTG

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA em CIRROSE HEPTICA TERAPUTICA MEDIDAS ADICIONAIS :

1 Inibir secreo cida gstrica - < incid. lceras de stress agudo - inibe a leso da mucosa esofgica- RGE Omeprazol, pantoprazol,esomeprazol EV ou Ranitidina EV 2 Profilaxia de infeco sistmica..alto risco em HDA em CH Ceftriaxone EV (7 dias) Ciprofloxacina/levofloxacina EV PO (7 dias) 3 Profilaxia da EPS - remoo das protenas do sangue retido no tubo digest. ( enemas, lavagens gstricas) - lactulose ( SNG, PO) - restrio proteica

4 Tratamento da ascite SE necessrio - paracentese de peq. volume - diurticos s aps remisso da HDA e sem EPS

PROFILAXIA DA HDA por HTPORTAL ROTURA DE VARIZES / HDA-Gastropatia Hipertensiva Portal PROFILAXIA PRIMRIA : CIRROSE com varizes esofgicas grandes ou com sinais de risco ( sinais vermelhos) - estadio avanado ( Child-Pugh C) PROFILAXIA SECUNDRIA : aps 1 HDA - rotura de VE..associada a programa de laqueao de varizes - rotura de Varizes gstricas esclerose com colas de fibrina em HDA activa + terap. farmacolgica - HDA por gastropatia hipertensiva portal terap. farmacolgica Beta-bloqueantes no-selectivos - propanolol, nadolol - Propanolol 10-20-40 mg 12/12H - R: reduzir FC de 25% relativamente basal ( 30% sem resposta)

Mononitrato de isossorbido 50mg/dia ( rtard) - alternativa ao b-bloq (C-I p/ b-bloq) eficcia similar reduo NS da mortal-HDA - para adicionar ao b-bloq se este no induzir resposta

Caso clnico

Banco doente sexo mascul, 50 anos, caucasiano Distenso abdominal progressiva nos ltimos 3 meses Aumento de peso gradual e de perim abdominal que atribuiu a obesidade; Edemas maleolares vespertinos no ultimo ms Nas ltimas 2 semanas aumento brusco do vol abd , s/ dor abd e s/ alt transito com ganho de 6 kg na ltima semana, reduo da diurese s/ oligria e agravamento dos edemas dos MI que atingiram o tero inf das coxas

1 questo? Aumento de volume abdominal . ASCITE ? MCD SEMIOLOGIA !!! Se dvidas, antes de picar, ECOGRAFIA Se dvidas de ocluso intestinal associada - NO PICAR! Rx simples abd em p ou perfil para excluir nveis lquidos

Caso clnico

2 questo - ASCITE INAUGURAL

- ETIOLOGIAS Cirrose hepatica - Carcinomatose peritoneal - Tuberculose peritoneal - Ascite pancretica - Peritonite bacteriana secundria? -HTPORTAL no cirrose - sindr Budd Chiari? doena venoclusiva ?

- Causas sistmicas de transudao peritoneal:- ICC dta - Pericardite constrictiva - Sindr nefrtico - Hipotiroidismo Causas raras: sindr Meigs mesotelioma peritoneal FMF

ASCITE em cirrose heptica

INCIO sbitofactor precipitante - HDA evidente ou oculta ( anemia progressiva) - infeco- urinria, respiratria, entrica, bacterimia - peritonite bacteriana espontnea - PBE - HAA trombose da veia porta carcin.hepatocelular INCIO INSIDIOSO............correlaciona com INSUF.HEPTICA
- COM ou SEM EDEMA dos membros inferiores OLIGRIA EXAME OBJECTIVO : - aumento de volume abdominal com macicez percusso dos quadr. Inferiores, mobilizvel com decbito lateral -Edema dos membros inferiores -Edema escrotal << retorno VCI -Edema da parede abdominal -Hrnias da parede abdominal -HIDROTRAX da cirrose heptica derrame pleural dto. c/ lq.asctico

ASCITE MECANISMO PATOGNICO

<< sntese de ALBUMINA Hipoalbummia

CIRROSE HEPTICA Obstr, fluxo portal

HTPortal

Obstr.drenagem VSH >> linfa heptica

ASCITE VASODILATAO PERIFRICA (< RPT) << VOLMIA activa receptores de volume Pg intra-renais R-A-A SNV-S >> REABSORO de Na >> volmia ( circ.hiperdinmica) >> ASCITE ADH ANF

ASCITE - DIAGNSTICO DIFERENCIAL OBJECTIVOS 1 DIAGN.DIFERENCIAL TRANSUDADO / EXSUDADO

- GRADIENTE SERO-ASCTICO da ALBUMINA > 1,1 g/dl.HTPortal provvel < 1,1 g/dl.EXSUDADO !...........investigar!
> 1,1 g/dl NO EXCLUI patol. Inflamatria/ infecciosa/ infiltrativa ( DHC subclnica associada a patologia intercorrente; transudao macia por HTPortal dilui o L.A.) 2 EXCLUIR PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA (PBE) - neutrfilos > 250 / cc - ex.cultural do L.A. (meio bifsico) / hemoculturas se positivo, confirma; se negativo, no exclui - Teraputica AB imediata ( mortalidade= 30-50%; recidiva= 70% -1ano ) -Cefotaxima EV (7 d); cefalosp III ; ciproflox EV/PO; amox/clav EV - PONDERAR ALBUMINA EV se repercusso hemodinmica

-Profilaxia da recidiva PBE : Norfloxacina 400 mg/d contnuo (ou at TH)

ASCITE DIAGNSTICO DIFERENCIAL

-ASCITE MALIGNA ( carcinomatose peritoneal )- grad S-A < 1,1 >> LDH >> colesterol citol: cl.malignas -ASCITE TUBERCULOSA - grad S-A <1,1 linfocitose ADA >> ( BK raramente isolado) -ASCITE PANCRETICA grad S-A <1,1 amilase do L.A. elevada -ASCITE ps-PERITONITE BACTERIANA SECUNDRIA grad S-A <1,1 neutrofilia < glucose >> lactato -Sndr.Budd-Chiari fase aguda grad S-A <1,1 compon quiloso ( linf, triglic) -Transudados : ICC Sndr. Nefrtico Pericardite constrictiva

TERAPUTICA DA ASCITE 1- REPOUSO no leito decbito lateral

2 DIETA HIPOSSALINA 1g Na ( 2g sal)

3 DIURTICOS ESPIRONOLACTONA tubo distal, natriurese, poupa K 25-400 mg/d 2 dias de latncia de efeito - FUROSEMIDA ansa de Henle; natriurese, perde K 40-120 mg/d efeito rpido Ajuste posolgico consoante a resposta clinica: R/ Esp 50Esp100+ Fur 40Esp 200 Esp 300 Fur 80 4 Controle da ingesto hdrica ( < 1l/dia) Monitorizao da resposta : - diurese; peso dirio; vigiar FC e TA - ureia, creatinina, ionograma srico 2-3x/sem - ionograma urinario semanal Objectivo : reduo de peso de 0,5-1 kg /dia sem edema dos MI 0,5 Kg/d com edema dos MI - 1-1,5

TERAPUTICA FARMACOLGICA DA ASCITE COMPLICAES 1 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA - diurese mto aumentada c/ perda> 0,5 kg/d.Hipovolmia - alcalose hipoclormica ( Fur) - hipokalimia

2 ALTERAES ELECTROLTICAS - hipokalimia - hiponatrmia de diluio - excr. Renal de Na >> gua ; ADH; - restrio gua ; parar diurticos - tratar apenas c/ Na < 125 mEq/dl - SF ; Manitol a 20% - alcalose hipoclormica ( KCl) - acidose hiperclormica ( Esp)
3 INSUFICINCIA RENAL AGUDA PR-RENAL -diurese mto.aumentadaHipovolmia<< perfuso renal - Parar diurticos; expanso da volmia com SF / expans. plasma

TRATAMENTO DA ASCITE PLANEAMENTO - 1 EPISDIO de ascite dieta, repouso, espironolactona ( 25-50 mg/dia)
- Mltiplos episdios de agravamento/ crnica reforar terap. prvia - D.H.C. descompensada por factor precipitante ( infeco, HDA) - antecipar resposta lenta mesmo com optimizao da terap. - terap. agressiva do factor precipitante -Abandono da teraputica/ ingesto de sdio retomar dose prvia FACTOR PREDITIVO DA RESPOSTA: - NATRIURESE - < 5-10 mEq/dia -----------dose alta esp+fur 5-25 dose intermdia esp > 25 restrio salina + dose baixa esp

PARACENTESE URGENTE - AT 3 l - ascite sob tenso ( no Banco) dispneia risco de rotura de hrnia umbilical

TRATAMENTO DA ASCITE ALTERNATIVAS PARACENTESES EVACUADORAS sob EXPANSORES da volmia IND: terap. diurtica ineficaz terap. limitada por complicaes dos diurticos alternativa para internamento breve Drenagem rpida de 5-10 litros com infuso simultnea de protenas 8 g (6-10) / litro de LA drenado R/ albumina humana a 20%- 1 frasco=50cc= 10g dextrano, poligelina, - sem NaCl ; volume de infuso excessivo - s em paracentese c/ vol < 5 l -Esquema: repetir 2/2 a 4/4 dias cf necessrio associar diurticos e optimizar a dose antes da alta Vantagens: < durao de internamento eficcia similar; sobrevida sobreponvel

Caso clnico

Banco - doente sexo mascul, 58 anos, com diagnstico de DHC

Insonia persistente desde h 2 meses com periodo de sono tarde Alterao da vida diaria com trocas de horas, nomes e rotinas Desorienta-se na rua e perdeu as chaves; parece alheado Quando instado, tem reaco disfrica com gritos e ameaas Treme a vestir-se e a alimentar-se A famlia traz o doente ao Banco com receio de AVC

EXobj- ex neurolgico sem sinais focais - Flapping tremor - discreta hipertonia generalizada; hiperreflexia OT
1 questo Alter neurolgica associada a DHC? EPS ?? ou Patologia neurolgica e/ou psiquitrica intercorrente?

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA DEFINIO: quadro neuropsiquitrico na doena heptica por - ANASTOMOSES P-S e/ou - INSUFICINCIA HEPTICA QUADRO CLNICO 1 - Alter. MENTAIS - alter. estado de conscincia - perturbaes de personalidade - dficit intelectual - alter. discurso; apraxia ( shunt cirrgico) DHC ( falncia hep.fulminante)

2 Alter. NEUROMUSCULARES : - asterixis ( flapping tremor) - hiper-reflexia..hipoarreflexia - hipertoniahipoatonia - s.Babinsky 3- Alter. EEG ritmo delta 4 Fetor hepaticus

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA AVALIAO inverso sono.euforia..deficit t.psicomtricos irritabilidade apraxia apatia............alt. personalidade........> apraxia.asterixis desorientao alt.comportamento ataxia > reflexos agressividade discurso lento > tnus

GRAU I

GRAU II

GRAU III sonolncia.confuso..disfasia> /< agitao estupor GRAU IV COMA

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA PATOGENIA protenas (intest) bactrias >> produo substncias lesivas alter.metabolismo aminocidos

<< metabolizao heptica INSUF.HEPTICA ALTER. NEUROTRANSMISSORES COLATERAIS P-S

->> sntese NH3.> conc.p NH3SNC- depleco glutamato < regulao sinptica glu </ glN > < transm. excitatria
->> sntese GABAactiva receptor GABA/BZneuroinibio ps-sinptica - falsos neurotransmissores (fen).>> AA aromticos >> fen no SNC << dopamina ( << tr. motora/cognit) ->> triptofano>> serotoninaalter. sono/viglia

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1 LESES INTRA-CRANIANAS - HEMATOMA subdural, epidural, cerebral - INFECES encefalite abcesso cerebral empiema subdural - LESES MENNGEAS meningite bacteriana ou tuberculosa hemorragia subaracnoideia 2 ENCEFALOPATIAS METABLICAS - hipoxmia, hipercapnia - urmia - hipoglicmia - alter. electrolticas hiponatrmia (hipomagnesimia, hipofosfatmia) 3 ENCEFALOPATIAS TXICAS - LCOOL - intoxicao aguda; sndr. privao - sndr. Wernicke; sndr. Korsakoff - frmacos: benzodiazepinas, opiceos, barbitricos - herona, cocana, canabinides 4 STATUS PS- CRTICO - EPILEPSIA do alcolico

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA AGUDA FACTORES PRECIPITANTES 1 EXCESSO de prod. azotados: - ERRO DIETTICO ( excesso proteico) - OBSTIPAO agravada - HEMORRAGIA (sangue no clon) 2 ALTERAES hidro-electrolticas / HIPOVOLMIA : - diurticos em excesso - paracenteses de grande volume - vmitos / diarreia 3 FRMACOS SEDATIVOS; hepatotxicos 4 INFECES PBE , infeces respirat, urinaria, enterica; inf oculta

5 Ingesto alcolica..HAA..EPS
6 Interveno cirrgica

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA TRATAMENTO OBJECTIVOS: tratar causa precipitante rever frmacos em curso parar diurticos,hipotensores e ansiolticos limitar a produo e absoro de NH3 e de outras toxinas de origem intestinal dieta com restrio proteica estimular esvaziamento do clon alterar a flora bacteriana do clon e o ph fecal

1 DIETA - RESTRIO PROTEICA VARIVEL cf grau de EPS aguda ou crnica - preferir protenas vegetais; manter aporte calrico
2 LACTULOSE / LACTITOL degradados pelas bactrias do clon C. LCTICOLACTATO ef.osmotico H+ - ioniza NH3..< absoro favorece flora sacaroltica 3 ANTIBIOTICOS NO ABSORVVEIS neomicina; norfloxacina; rifaximina metronidazol- descont intest select 4 ENEMAS DE LIMPEZA EPS aguda grau III / IV

PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA - PBE

Defin : infeco espontnea do lq. asctico, sem foco infeccioso intra-abd Evoluo agravamento da D.H.C. agravamento da funo renal spsis

Mortalid. = 50% Recidiva ao 1 ano = 70%

PATOGNESE - translocao bacteriana do intestino p/ LA . Infeco do LA - depresso dos sistemas de defesa anti-bacteriana

- < activ. bactericida do LA - < funo SER ; neutropnia c/ < funo neutrfilos - < capac. opsonizao do LA ( < complemento)
( protena LA < 1 g/dl ; alb s < 2.5 g/dl ) >> RISCO : aps paracentese, aps endoscopia digestiva aps 1 episdio de PBE

PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA

Etiologia: 90% monomicrobiana 70% Gram-negat E.coli Enterobactericeas 20-30% - Gram-posit Enterococo raro anaerbios ; fungos Candida albicans em crescendo nosocomiais (SAMR) QUADRO CLNICO: febre, dor abdominal difusa, dor palpao c/ ou s/ reaco peritoneal OU AUSENTE
- AGRAVAMENTO da D.H.C. / funo renal DIAGNSTICO : paracentese - neutrfilos > 250/ cc = PBE - ex. bacteriol. em meio bifsico 30% posit - hemoculturas 50-80% posit LA c/ GSAA > 1,1 g/dl ASCITE NEUTROCTICA ( s/ isolamento bact) ------TRATAR como PBE BACTERASCITE ( c/ isolamento bact + s/ neutrofilia).REPETIR!

PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA

TRATAMENTO : urgente!! aps colheitas e contagem neutrfilos compatvel - OPO: Cefalosporina de 3 gerao CEFOTAXIME EV (mn= 5-7 dias) outras cefalosporinas III ger. Amoxicilina / c. Clavulnico EV Versus Quinolona CIPROFLOXACINA - PO ( 5-10 dias) outras

SUPORTE HEMODINMICO >> citoquinas..vasodilatao sist...disf circulatria depresso da funo renal R/ ALBUMINA 1 dia 1,5 g/kg ; 3 dia - 1g/kg PROFILAXIA DA RECIDIVA . Indicada aps 1 episdio PBE; referenciar ao TH Indicada aps HDA, aps endoscopias/ manobras
R/ Norfloxacina PO 400 mg/dia Cotrimoxazol 400/80 1/dia ( 5 d/sem)

SNDROME HEPATO-RENAL

Defin: INSUFICINCIA RENAL em doentes com D. Heptica aguda ou crnica na ausncia de qualquer causa de patologia renal DIAGNST: - APS excluso de outras causas - hipovolmia, spsis, nefrotxicos ( aminoglicosdeos; AINE ); glomerulonefrite PROGNST: mortalidade: 50-95% remisso SE a doena heptica fr reversvel FHF, HAA transplante heptico

TIPOS de SHR tipo 1 IRA aguda , creat > 1,5 mg/dl; clear.creat < 20 ml/min
- tipo 2 deteriorao gradual da funo renal, c/ flutuaes prolongando-se semanas a meses

SNDROME HEPATO-RENAL CRITRIOS DE DIAGNSTICO CONVENCIONAIS

CRITRIOS MAJOR: -Doena heptica aguda ou crnica com insuf. heptica avanada e hipertenso portal -Reduo da taxa de filtrao glomerular indicada por creat > 1,5 g/dl ou clear.creat < 40 ml/min -Ausncia de - choque, infeco bacteriana, tratamento recente por frmacos nefrotxicos, perda excessiva de fluidos
-Ausncia de melhoria mantida da funo renal aps expanso c/ 1,5 l SF ou colide EV -Ausncia de proteinria ( < 0,5g/d) e de sinais ecogrficos de doena renal ou do sist.urinrio -CRITRIOS MINOR diurese < 500 ml/d - natriurese < 10mmol/l - osmolalidade u> p - n eritrocitos urina < 50/hpf

SNDR. HEPATO-RENAL CRITRIOS DIAGNSTICO- REVISO

1 Cirrose com ascite 2 Creatinina srica >133 mol/l ( >1,5 mg/dl)

3 Ausncia de melhoria da creatinina srica (descida para nvel < 133 mol/l), aps perodo de, pelo menos, 2 dias de suspenso de diurticos e expanso da volmia com albumina (dose recomendada:1g/kg/dia at ao mximo de 100 g/dia)
4 Ausncia de choque 5 Ausncia de tratamento recente ou actual com frmacos nefrotxicos 6 Ausncia de doena renal parenquimatosa, tal como seria indicado por proteinria > 500 mg/dia, microhematria > 50GV/ hpf e/ou ecografia renal alterada.

SNDROME HEPATO-RENAL TRATAMENTO LINHAS DE ORIENTAO: Excluir hipovolmia/ spsis Parar diurticos e nefrotxicos
-EXPANSO da VOLMIA - SF e/ou colide EV (1-2 dias) -Antibioterapia de largo espectro, aps colheita de fluidos p/ ex.bact -Optimizar a Hemodinmica renal MAP > 75 mmHg - Paracentese s p/ diminuir tenso e P. venosa renal ( S/ hipotenso) - Suporte hemod. - Dopamina - dose dopaminrgia ensaiar por 24H p/ > DU -Opes em estudo: Albumina+Terlipressina (15 dias)- 1opo Albumina + Midodrina + Octretido (20 d) Albumina + Noradrenalina (10 d)

Suporte artificial S em casos seleccionados p/ TH ou FHF - Hemofiltrao veno-venosa contnua

SNDROME HEPATO-RENAL - PATOGNESE

FALNCIA HEPTICA endotoxina radicais livres

NO, Pg I2, endotox, glucagon << PAM

VASODILAT.SISTMICA

ACTIVAO SNV- simpt vasoconstrio

<< Presso Perfuso renal

<< Fluxo sang renal

mediadores: leucotrienos, TXA2 endotelina 1 RAAS ,isoprostanos adenosina

<< Taxa de filtrao glomerular

contraco cl. Mesangiais

SHR