FICHA DE ANAMNESE EM FISIOTERAPIA

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/____

DADOS DO PACIENTE
NOME:
FILIAÇÃO:
DATA DE NASC.: / / IDADE: SEXO: F ( ) M ( )
ETNIA: ESCOLARID.: PROFISSÃO:
ESTADO CIVIL: FILHOS: SIM* ( ) NÃO ( ) QUANTOS?*
NATURALIDADE: TEL.: ( ) -
ENDEREÇO: Nº:
BAIRRO: CIDADE:
PROCEDÊNCIAS:

QUEIXA PRINCIPAL (QP)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

DIAGNÓSTICO*:

MÉDICO (A)*:
CONTATO DO (A) MÉDICO (A)*:
SINAIS E SINTOMAS:

INÍCIO E EVOLUÇÃO:

CARACTERÍSTICAS:
O QUE AGRAVA?

O QUE ALIVIA?

TRATAMENTOS REALIZADOS ATÉ O MOMENTO:

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR (EVA):

HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA (HDP)

O QUE PODE TER DESENCADEADO A QP?

CIRURGIAS: SIM* ( ) NÃO ( )

QUAL/QUAIS?*

FÁRMACOS: SIM* ( ) NÃO** ( )

ATUAL/ATUAIS*:

PREGRESSOS**:

ALERGIAS: SIM* ( ) NÃO ( )

QUAL/QUAIS?*

INTERNAÇÕES: SIM* ( ) NÃO ( )

QUANDO E POR QUAL/QUAIS MOTIVO (S)?*

TRAUMAS: SIM* ( ) NÃO ( )

QUAL/QUAIS?*

COMO ACONTECEU?

TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS: SIM* ( ) NÃO ( )

QUANTAS?* QUANDO FOI A ÚLTIMA?* / /
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

BREVE RESUMO DA VIDA

(INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA, VIDA ADULTA E SENILIDADE)

HISTÓRICO FAMILIAR

HÁBITOS DE VIDA
EXERCÍCIOS FÍSICOS: SIM* ( ) NÃO ( )
QUAL/QUAIS?*

FREQUÊNCIA*:

INTENSIDADE?* LEVE ( ) MODERADA ( ) INTENSA ( )

QUALIDADE DO SONO: BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM ( )
HORAS/DIA:
FUNCIONAMENTO INTESTINAL: BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM ( )
CONSUMO DE CIGARROS: SIM* ( ) NÃO** ( )
QUANTIDADE*:
FREQUENCIA*:
JÁ FUMOU?**
HÁ QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR?**
CONSUMO DE BEBIDAS ALCOOLICAS: SIM* ( ) NÃO ( )
TIPO (S) DE BEBIDA (S) CONSUMIDA (S)*:

QUANTIDADE*:
FREQUÊNCIA*:
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL/BALANCEADA: SIM* ( ) NÃO ( )
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL*: SIM** ( ) NÃO ( )
NUTRICIONISTA**:
CONTATO DO (A) NUTRICIONISTA**:
VIDA SEXUAL: ATIVA ( ) INATIVA ( )
ATIVIDADES DE LAZER: SIM* ( ) NÃO ( )
QUAL/QUAIS?*

FREQUÊNCIA:*
SAÚDE MENTAL: ESTÁVEL ( ) INSTÁVEL* ( )
ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO:* SIM** ( ) NÃO ( )
PSICÓLOGO (A)**:
CONTATO DO PSICÓLOGO (A)**:
CONDIÇÃO SOCIOECONOMICA: ESTÁVEL ( ) INSTÁVEL* ( )
CONSIDERAÇÕES:*

INFORMAÇÕES EXTRAS:

EXAMES COMPLEMENTARES
Ficha de Anamnese em Fisioterapia produzida por:
http://instagram.com/estudamabia