AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA

Fisioterapeuta: Data da
Avaliação:
IDENTIFICAÇÃO
Nome Idade
Endereç CNS
o
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Fone
Profissã
o
ANAMNESE
Diagnóstico CID
Clínico

Queixa Principal:

HMA/ HPP/HF:

Pratica alguma atividade ( ) NÃO ( )

física? SIM
Fuma? ( ) NÃO ( ) ______ cigarros/dia
SIM
Bebidas Alcoólicas? ( ) NÃO ( ) ______ vezes por semana
SIM
Impede tarefa ou ( ) NÃO ( )
movimento? SIM
PA: ______ X ______mmHg Peso: Altura: EAV:
DADOS COMPLEMENTARES
Medicamentos:

Patologias Associadas:

Exames Complementares:

EXAME FÍSICO
ADM
Palpação
Teste de Força D E
Testes
Específicos
Atrofias
Encurtamentos
Desvios
Assimetria
Pontos De Dor
Diagnóstico Cinético-Funcional:

CONDUTA
Objetivos:

Tratamento:

EVOLUÇÕES / SESSÕES
DATA
____________________________________________________
Assinatura e carimbo do Fisioterapeuta