FICHA DE AVALIAÇÃO – PILATES

A prática de atividade física regular é associada a diversos benefícios ao nível da

saúde. Este questionário é o primeiro passo para que possa mudar ou manter a
realidade em relação a sua qualidade de vida.
A atividade física engloba todos os movimentos do dia a dia. Adicionar uma
intensidade moderada e vigorosa ajuda a tratar problemas de saúde, contribuindo assim
para a prevenção de doenças e consequentemente trazendo o bem-estar de quem a
pratica.

Leia cuidadosamente e responda SIM ou NÃO com o máximo de sinceridade.

1. Alguma vez seu médico lhe disse que tinha problemas cardíacos e que deveria realizar
atividade física unicamente sob sua recomendação?
2. Sente dor no peito quando realiza atividade física?
3. No último mês sentiu alguma dor no peito quando realizava atividade física?
4. Perde o equilíbrio devido a tonturas ou vertigens, ou alguma vez desmaiou?
5. Tem algum problema ósseo ou articular que possa vir a piorar se modificar o seu nível
de atividade física?
6. Atualmente você está tomando algum medicamento prescrito pelo médico para a
pressão arterial ou para algum problema de saúde?
7. Existe alguma outra razão para que tenha alguns cuidados com a prática de atividade
física?

Li, compreendi e completei este questionário de livre e espontânea vontade.

Todas as minhas respostas correspondem à verdade.

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ASSINATURA LEGÍVEL

BURITICUPU (MA), ___ de _________________ de ________.

Data da avaliação: ____/____/_____

Início das aulas de pilates: ____/____/_____

THALINE ALVES THOMAZINI

Instrutora de Pilates/Fisioterapeuta
 FICHA DE AVALIAÇÃO – PILATES
NOME: _____________________________________________________________
IDADE: __________ DATA DE NASCIMENTO: ___/___/____ SEXO: ______________
PROFISSÃO: ___________________________ TELEFONE: _____________________
ENDEREÇO: __________________________________________________________
PESO: ________ ALTURA: _________
OBJETIVOS: __________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
DIETA: BALANCEADA ( ) DESEQUILIBRADA ( )
ATIVIDADE FÍSICA ATUAL: _______________________________________________
FUMANTE: NÃO ( ) SIM ( ) _____________________________________________
SENTE DOR:
 ONDE? ________________________________________________________
 TIPO DE DOR? __________________________________________________
 FREQUÊNCIA? __________________________________________________
 EXISTEM POSTURAS OU AÇÕES QUE AUMENTAM OU DIMINUAM A DOR?
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TONTURAS/ PERDA DE CONSCIÊNCIA/ DOR NO PEITO? _______________________
TÔNUS MUSCULAR: HIPOTÔNICO ( ) EUTÔNICO ( ) HIPERTÔNICO ( )
TROFISMO MUSCULAR: HIPOTRÓFICO ( ) EUTRÓFICO ( ) HIPERTRÓFICO ( )
EDEMAS: NÃO ( ) SIM ( ) ______________________________________________
DADOS VITAIS:
PA: _____________ mmHg FC: __________ bpm FR: ____________ irpm
ADM´S:
1. MMSS: PRESERVADAS ( ) DIMINUÍDAS ( ) _______________________________
2. MMII: PRESERVADAS ( ) DIMINUÍDAS ( ) ________________________________
3. COLUNA CERVICAL: PRESERVADAS ( ) DIMINUÍDAS ( ) _____________________
4. COLUNA TORÁCICA: PRESERVADAS ( ) DIMINUÍDAS ( ) _____________________
5. COLUNA LOMBAR: PRESERVADAS ( ) DIMINUÍDAS ( ) ______________________

ANÁLISE POSTURAL: Lesão Ascendente ( ) Lesão Descendente ( )

CABEÇA: PROTUSA ( ) INCLINADA ( ) RETRAIDA ( ) ALINHADA ( )

OMBROS: ANTERIORIZADO ( ) HIPEREXTENSIVO ( ) NORMAL ( )

MÃOS: PRONADA ( ) SUPINADA ( )

COLUNA: ESCOLIOSE EM C ( ) ESCOLIOSE EM S ( ) HIPERCIFOSE ( ) HIPERLORDOSE ( )

PELVE: ANTERIORIZADA ( ) RETROVERTIDA ( ) ROTAÇÃO ( )

ESPINHAS ILÍACAS PÓSTERO-SUPERIORES (EIPS): ALINHAS ( ) DESALINHADAS MAIS

ALTA D/E ( )

ESPINHAS ILÍACAS ÂNTERO-SUPERIORES (EIAS): ALINHAS ( ) DESALINHADAS MAIS

ALTA D/E ( )

JOELHOS: GENOVALGO ( ) GENOVARO ( ) NORMAL ( )

PATELA: SIMÉTRICA ( ) ELEVADA ( ) LATERALIZADA ( ) D ( ) E( )

PÉS: NORMAL ( ) PRONADO ( ) SUPINADO ( ) ARCO NORMAL ( ) ARCO CAVO ( )

ARCO PLANO ( ) ANTEPÉ VALGO ( ) ANTEPÉ VARO ( )

TESTES

 TESTE DE FLEXIBILIDADE – SCHOBER:

 EQUILÍBRIO:
 MEDIÇÃO DE COMPRIMENTO DE MMII:
 FM ABDOMINAL:

- Estou ciente e de acordo com todas as afirmações acima relatas.

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Assinatura do paciente

THALINE ALVES THOMAZINI

Instrutora de Pilates/Fisioterapeuta
 PRESCRIÇÃO DOS EXERCÍCIOS

CLIENTE: ___________________________________________________________
PROFISSIONAL: ______________________________________________________
HORÁRIO: __________________________________________________________

Aparelho Exercício Repetição Nível Nível N°

Barra Argola Mola Molas
1
2
3
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5
6
7
8
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15

Observações:
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Evolução:
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