ENT-PC Data de Matrícula: ______.______.

__________ Nº Registro:________-________

Identificação
Nome: CPF: Data Nascimento: . . Idade:

Gênero: ( ) F / ( ) M Status Marital: ( ) solteiro ( ) com parceiro fixo ( ) outro ________________ Gestante/(Filhos)? _____semanas /( )

Profissão: Religião: ( ) católica ( ) protestante ( ) evangélica ( ) espírita ( ) outra _____________________

Rua: Número: Complemento:

Cidade: Bairro: CEP:

Email: Tel:( )

Emergências e/ou Médico: Contato SOS:

Como nos conheceu? ( ) pela vizinhança/passei na frente ( ) por amigo: _____________________________

( ) pela rede social: _________________________ ( ) outro: _________________________________

Já fez pilates antes? ( ) Não ( ) Sim, quanto tempo? ______________________________________________________________

Qual seu objetivo com o pilates? ( ) tratamento por indicação médica ( ) bem estar, principalmente: ___________________________________
( ) outros __________________________________________________________________________________

Marque quais desses Princípios do ( ) movimento controlado ( ) centro/ power house/ casa de força ( ) respiração correta ( ) fluidez
Pilates você conhece e entende. ( ) concentração ( ) alongamento/ crescimento axial ( ) precisão
( ) desconheço todos ( ) entendo parcialmente

Há restrição médica? ( ) Não ( ) Sim:

Pode nos passar contato de Nome: Telefone:

alguém em caso de intercorrência?

Pode nos indicar amigos _____________________________________________________________________________________________

possivelmente interessados? _____________________________________________________________________________________________

Queremos planejar suas sessões de pilates de maneira segura. Para isso precisamos saber como é sua saúde geral. Responda as questões a seguir.
Desta forma, podemos definir melhor sua progressão e ganho de força, mobilidade, postura e saúde geral.
Sugerimos responder novamente algumas questões daqui a 3 ou 4 meses. (Isto pode implicar em custo adicional conforme plano contratado.)

Questionário de Saúde Geral e Física - CONHEÇA-ME

Nº Registro:________-________

Diagnóstico Clínico: 1ª 2ª 3ª
Diagnóstico Fisioterapêutico: . . . . . .

Tem alguma doença crônica? sim não sim não sim não
Se sim, qual? ( ) hipertensão ( ) Diabetes ( ) Pulmonar ( ) Neurológica ( ) Outras 1 0 1 0 1 0
Sabe sua PA (pressão arterial) média: _____/_____mmHg

Faz uso de medicamentos? sim não sim não sim não

Se sim, quais? _____________________________________________________________________ 1 0 1 0 1 0
Horários: __________________________________________________________________________
em caso de troca1: __________________________________________________________________
em caso de troca 2: __________________________________________________________________

Já fez 1 ou mais cirurgia? sim não sim não sim não

Se sim, qual? ______________________________________________________________________ 1 0 1 0 1 0
Quando? __________________________________________________________________________

Tem marca passo, metais ou faz uso de qualquer tipo de prótese/órtese no corpo? sim não sim não sim não
Qual(is)?___________________________________________________________________________ 1 0 1 0 1 0

Se locomove de forma fácil e totalmente independente (sem ajuda)? sim não sim não sim não
0 2 0 2 0 2

Usa alguma prótese, órtese ou dispositivos auxiliares na sua locomoção? sim não sim não sim não
(exemplos: óculos, bengala, cadeira de rodas, acompanhante, etc…) 1 0 1 0 1 0
Se sim, qual? ______________________________________________________________________

( ) fuma ou ( ) consome bebida alcoólica de forma regular? sim não sim não sim não
1 0 1 0 1 0

Sente DOR em alguma parte do corpo? sim não sim não sim não
Se sim, onde? ______________________________________________________________________ 3 0 3 0 2 0
De 1 (fraquinha) a 10 (absurdamente forte) que nota vc dá para a dor na maior parte dos dias: ______ 2 (se menor) 1 (se menor)
Dói mais: ( ) em movimento ( ) parado
Irradia, queima ou formiga? ( ) não ( ) sim, onde: ________________________________________

Sente-se acima ou abaixo do peso desejado? sim não sim não sim não
Qual seu peso atual? ____________________ Kg _______________ _________________ 3 0 3 0 2 0
2 (se menor) 1 (se menor)

Considera sua alimentação e ingesta hídrica adequada/balanceada? sim não sim não sim não
___________________________________________________________________________________ 0 1 0 1 0 1

Tem ou sente incômodo ou alteração na sua postura? sim não sim não sim não
Qual? _____________________________________________________________________________ 3 0 3 0 2 0
2 (se menor) 1 (se menor)

Sua capacidade de força em alguma parte do corpo te incomoda? sim não sim não sim não
Se sim, onde?_______________________________________________________________________ 3 0 3 0 2 0
2 (se menor) 1 (se menor)

Sua capacidade de flexibilidade ou alongamento te incomoda? sim não sim não sim não
Se sim, onde? ______________________________________________________________________ 3 0 3 0 2 0
2 (se menor) 1 (se menor)

Sua capacidade de equilíbrio te incomoda? sim não sim não sim não
3 0 3 0 2 0
2 (se menor) 1 (se menor)

Algo mais te incomoda? sim não sim não sim não

Se sim, o que? ______________________________________________________________________ 2 0 2 0 2 0
1 (se menor) 1 (se menor)

Está aqui por indicação médica? sim não sim não sim não
Se sim, qual diagnóstico (motivo)? ______________________________________________________ 1 0 1 0 1 0

Dorme bem? ( ) menos de 8 horas ( ) 8 ou mais horas sim não sim não sim não
0 1 0 1 0 1

Pratica atividade física? ( ) menos de 3x/sem ( ) 3 ou mais vezes na semana sim não sim não sim não
0 2 0 2 0 2
-1 (se mais) -1 (se mais)

Sente-se incomodada com sua saúde emocional? sim não sim não sim não
Explique resumidamente, se quiser: 3 0 3 0 2 0
___________________________________________________________________________________ 2 (se menor) 1 (se menor)
___________________________________________________________________________________

Há alguma informação adicional que considera importante relatar? sim não sim não sim não
Qual? 1 0 1 0 1 0
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Total (some todos os seus pontos) _______ _______ _______

Score de Saúde Geral e Física: Quanto menor a pontuação, melhor é a sua saúde! Quanto maior a pontuação, pior é a sua saúde
≤5 Excelente Você é de dar inveja! Continue assim e incentive as outras pessoas!

≤ 10 Boa Parabéns! Está no caminho certo!

≤ 20 Regular Huuummmmm!

≤ 30 Inadequada OK! Vamos trabalhar juntos para melhorar!

31 a 37 Ruim Huuummmmm, vamos trabalhar juntos para melhorar e dar um show de evolução!
Cada ponto a menos é uma vitória e merece ser comemorada!
● Atenção: Questionário criado para esta avaliação. Pontuação meramente ilustrativa. Não existe estudo científico que comprove a relevância da pontuação deste questionário.
Nº Registro:________-________
ATENÇÃO:
( ) Estou ciente que para registro e avaliação postural simplificada serão realizadas 6 fotos (frontal, lateral direita e esquerda, diagonal, posterior e em flexão de
tronco).
( ) Estou ciente de participar deste grupo de pilates solo (com ou sem liberação médica) de livre e espontânea vontade e responsabilidade. Declaro neste ato,
estar em plenas condições de saúde, apto a realizar atividades físicas, e não portar doença contagiosa, isentando o Espaço Novo Tempo - Praia da Costa,
como também o profissional responsável, de qualquer responsabilidade sobre intercorrências dentro de suas dependências.
( ) Autorizo e libero uso de imagens fotográficas ou filmadas que forem realizadas nas dependencias do Espaço Novo Tempo Praia da Costa para divulgações
e apresentações das atividades aqui realizadas.

________________________, ____/____/__________ Nome Legível: _________________________________________ Assinatura: ___________________

 Lista de Presença e Acompanhamento

Data Nome Queixa Dor (Local/0-10) Estado Geral Inicial Grau de Dificuldade Estado Geral Final OBS:
Ruim Médio Bom Fácil Médio Difícil Ruim Médio Bom