FICHA DE AVALIAÇÃO FÍSICA

Nome:_________________________________________________ Idade:________
Profissão:_______________ Altura (m):________ Peso (kg):_____ IMC:__________
Data da avaliação:______/______/_______ Fisioterapeuta: ____________________

Queixa principal:______________________________________________________
Limitações:__________________________________________________________
Histórico de Traumas:__________________________________________________
Histórico de doenças:__________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): _________________________________________
Localização da dor (se houver):__________________________________________
Posições que pioram a dor: ( ) sentado ( ) em pé ( ) deitado ( ) em flexão ( ) em
extensão ( ) Outro: ___________________________________________________
Objetivo pessoal no Pilates: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Prática de outra(s) atividade (s):__________________________________________
Exames complementares:_______________________________________________
___________________________________________________________________

Avaliação da flexibilidade:
Sentado:

( ) Normal ( ) Encurtamento de Isquiotibiais ( ) Encurtamento de Isquiotibiais,

.......................................................................................................pelvitrocanterianos e tríceps sural

Teste do Urso:

( ) Normal ( ) Isquiotibiais ( ) Tríceps Sural ( ) Espinhais ( ) Todos

Avaliação Postural
___________________________
Profissional responsável