FICHA DE AVALIAÇÃO DO PILATES.

Data de avaliação: __/__/__

Nome: ________________________________________________________________

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Data de nascimento: __/__/__ Idade: ________ Sexo: ( ) F ( ) M

Estado Civil: ______________________ Profissão: _____________________

Endereço: _________________________________________________________

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Bairro: __________________________ Telefone: ___________________

ANAMNESE

Q.P.: _____________________________________________________________

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H.D.A.: ________________________________________________________________

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Exames de imagem (Laudo): _______________________________________________

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 Nível de condicionamento: ( )Sedentário ( ) Ativo
 Nível de estresse: ( )Muito ( )Moderado ( )Pouco ( )Não tem
 Fumante: ( )Sim ( )Não ( )Ex-fumante
 Ingere bebida alcóolica: ( )Sim ( )Não ( )Socialmente
 Lesões anteriores: ( )Muscular ( )Articular ( )Óssea ( )Não
 Medicamento(s) Frequente(s): ( )Sim ( )Não
Qual?__________________________________________________________

ASPECTOS CLÍNICOS/CIRCUNFERENCIAS

Peso: ______ Altura: _______

Cintura: _______ Quadril: _______

R.Q.C.: _______ P.A.: __________

CUIDADOS
 Labirintite ( )
 Hipertensão ( )
 Trombose ( )
 Marca Passo ( )
 Diabetes ( )
 Osteoporose ( )
 Hérnia de Disco ( )
 Alteração Neurológica ( )
 Epilepsia ( )
 Alergia ( )
 Próteses em Membros ( )
 Deslocamento de Retina ( )
 Gestante ( )
 Tumores ( )
 Embolismo ( )
 Asma ( )
 DPOC ( )
 Calculo nos rins ou vesícula ( )
 Dispositivo Intrauterino ( )
 AVALIAÇÃO POSTURAL
VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR

PÉS: ( )PLANOS ( )CAVOS ( )NORMAL PÉS: ( )PLANOS ( )CAVOS ( )NORMAL

DESCARGA DE PESO: ( )SIMET. ( )ASSIMÉT. DESCARGA DE PESO: ( )SIMET. ( )ASSIMÉT.

JOELHOS: ( )NORMAL ( )ROT. EXT. ( )ROT. INT. JOELHOS: ( )NORMAL ( )ROT. EXT. ( )ROT.INT.

PATELAS: ( )SIMET. ( )ASSIMET. PATELAS: ( )SIMET. ( )ASSIMET.

ELEVAÇÃO PATELAR: ( )SIM ( )NÃO ELEVAÇÃO PATELAR: ( )SIM ( )NÃO

PELVE: ( )SIMET. ( )ASSIMET. PELVE: ( )SIMET. ( )ASSIMET.

ELEVAÇÃO DE PELVE: ( )DIREITA ( )ESQUERDA ELEVAÇÃO DE PELVE: ( )DIREITA ( )ESQUERDA

TRIANGULO DE TALLES: ( )SIMET. ( )ASSIMET. TRIANGULO DE TALLES: ( )SIMET. ( )ASSIMET.

OMBROS: ( )SIMET. ( )ASSIMET. ( )D ( )E OMBROS: ( )SIMET. ( )ASSIMET. ( )D ( )E

CABEÇA: ( )ALINHADA ( )INCLINADA ( )D ( )E CABEÇA: ( )ALINHADA ( )INCLINADA ( )D ( )E

OBS.:

PERFIL DIREITO/ESQUERDO

PÉS: ( )PLANOS ( )CAVOS ( )NORMAL CIFOSE DORSAL: ( )SIM ( )NÃO

JOELHOS: ( )NORMAL ( )RECURVATUM ( )GENOFLEXO HIPERLORDOSE CERVICAL: ( )SIM ( )NÃO

PELVE: ( )ALINHADO ( )ANTEROVERSÃO ( )RETROVERSÃO RETIFICAÇÃO CERVICAL: ( )SIM ( )NÃO

HIPERLORDOSE LOMBAR: ( )SIM ( )NÃO OMBROS: ( )SIMETRICO ( )ASSIMETRICO

RETIFICAÇÃO LOMBAR: ( )SIM ( )NÃO CABEÇA ALINHADA ( )SIM ( )NÃO

OBS.:

FISIOTERAPEUTA: _______________________________