DADOS PESSOAIS AVALIACÃO PILATES

NOME
DN; IDADE CELULAR
PROFISSAO FONE;
CPF RG

ENDEREÇO N

BAIRRO CIDADE

EMAIL

MOTIVO PRINCIPAL
ANTECEDENTES DE SAUDE
Esta realizando tratamento médico? sim( ) Não ( ) Qual?____________________
Realizou alguma cirurgia recente? sim( ) Não ( ) Qual?___________________
Sente dores articular? sim( ) Não ( ) Quanto tempo?
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Problemas de saude? sim( ) Não ( ) Qual?___________________
Fatores Psicologicos Ansioso ( ) Depressão ( ) Sofre de estresse diario( )
HABITOS DIARIOS
Pratica Alguma Atividade Fisica? sim( ) Não ( ) Qual e Freq.________________
Fumante ou Etilista? sim( ) Não ( ) Qual?____________________
Sente alguma dor ou limitação ao realizar sim( ) Não ( ) Qual?___________________
algum movimento?
HISTORICO PILATES
Já conhece o pilates? sim( ) Não ( )
Já praticou o pilates? sim( ) Não ( ) Quanto tempo?_________________
Possui indicação médica? sim( ) Não ( ) por qual motivo?
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Como nos conheceu?________________________________________________________________________

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas
Jaboatão

Assinatura
 AVALIACÃO PILATES
Avaliaçãpo Postural
VISTA ANTERIOR
CABEÇA ALINHADA( ) INCLINADA D ( ) INCLINADA E ( ) RODADA D ( )
ALTURA DE OMBROS Simetrico ( ) Elevado E ( ) Elevado D ( )
POSIÇÃO DE MÃOS E PALMAS Normal ( ) Anterior ( ) Posterior ( )
ROTAÇÃO DE TRONCO Ausente ( ) Esquerda ( ) Direita ( )
ÂNGULO DE TALOES Simetrico ( ) Maior E ( ) Maior D ( )
CICATRIZ UMBILICAL Alinhada ( ) |Desvio E ( ) Desvio D ( )
CRISTAS ILIACAS Simetrico ( ) Elevado E ( ) Elevado D ( )
JOELHOS Normal ( ) Vslgo ( ) Varo ( )
TORNOZELOS Normal ( ) Vslgo ( ) Varo ( )
PES Normal ( ) Planos ( ) Cavos ( )
VISTA LATERAL
CABEÇA Normal ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( )
COLUNA CERVICAL Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( )
OMBROS Normal ( ) Protiuso ( ) Retraido ( )
MEMBROS SUPERIOR Normal ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( )
COLUNA TORACICA Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificada ( )
ROTAÇÃO DE TRONCO Normal ( ) Esquerda ( ) Direita ( )
ABDOMEN Normal ( ) Protiuso ( )
COLUNA LOMBAR Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( )
PELVE Normal ( ) Anteversão ( ) Retroversão ( )
JOELHO Normal ( ) Fletidos ( ) Hiperextendidos ( )
VISTA POSTERIOR
ESCAPULAS ALADAS Ausente ( ) Direita ( ) Esquerda ( )
ALTURA DA ESCAPULAS Simetrico ( ) Elevado E ( ) Elevado D ( )
GIBOSIDADE TORACICA Ausente ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Bilateral ( )
COLUNA CERVICAL Alinhada ( ) Escoliose D ( ) Escoliose E ( )
COLUNA TORACICA Alinhada ( ) Escoliose D ( ) Escoliose E ( )
COLUNA LOMBAR Alinhada ( ) Escoliose D ( ) Escoliose E ( )
HALUX Simetrico ( ) Pronado ( ) Supinado ( )
RODADA E ( )
 AVALIACÃO PILATES
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO PILATES

Exercicio aplicados
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Movimentos Restritos:
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Musculos encurtados ou tensionados:

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Musculos Enfraquecidos:
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Compensações Musulares
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Equilibrio

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Fioterapia Responsavel