FICHADE AVALIAÇÃO EM NEURO- PEDIÁTRICA

DATA__/__/__ AVALIADOR(A):__/__/__
ANAMNESE
NOME: ______________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: __/__/__ IDADE:_______ SEXO:_______
ENDEREÇO:__________________________________________________________
_____________________________________________________
TELEFONE: _____________________ ___________________________
NATURALIDADE:___________________NACIONALIDADE:______________
ACOMPANHANTE:___________ _________________________________________
ENCAMINHADO POR:___________________________________________________
DIAGNÓSTICO:________________________________________________________
QP:__________________________________________________________________

HDA
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GESTAÇÃO
GESTAÇÃO PLANEJADA? ( ) SIM ( ) NÃO
INTECORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO? : ( ) NÃO ( ) SIM QUAIS?: ( ) DIABETES
GESTACIONAL ( ) INFECÇÃO DE TRATO URINARIO ( )OUTRAS QUAIS?
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GESTAÇÃO GAMELAR: ( ) SIM ( ) NÃO MOVIMENTOS FETAIS ( ) SIM ( ) NÃO
TIPO DE PARTO: ( ) CESÁREO ( ) NORMAL/NATURAL
INTECORRÊNCIAS NO PARTO? ( ) NÃO ( ) SIM QUAIS? ( ) CIRCULAR DO
CORDÃO ( ) DEMORA ( ) USO DE FÓRCEPS ( ) OUTRAS
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PESO AO NASCER:________ APGAR 1ºminuto_____ 5º minuto_____
IDADE GESTACIONAL: ________ ( ) TERMO ( ) PRÉ- TERMO ( ) PÓS-
TERMO
AMAMENTAÇÃO: ( ) NÃO ( ) SIM; PERÍODO: __________________
INTECORRÊNCIAS NEONATAIS? ( ) NÃO ( ) SIM; QUAIS?______________
OXIGENOTERAPIA: ( ) NÃO ( ) SIM; DURAÇÃO?_____________________
FOTOTERAPIA: ( ) NÃO ( ) SIM; DURAÇÃO ?________________________

REFLEXOS/REAÇÕES PRIMITIVOS PRESENTES:

( ) RTCA ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) PATOLÔGICO;
( ) RTCS ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) PATOLÔGICO;
( ) RTL ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) PATOLÔGICO;
( ) PREENSÃO PALMAR ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) PATOLÔGICO;
( )MARCHA AUTOMÁTICA ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) PATOLÔGICO;
( ) MORO ( ) NORMAL ( ) AUSENTE ( ) PATOLÔGICO;

EXAME FÍSICO