ATIVIDADE EXTRACURRICULAR

MODALIDADE - FUTSAL

NOME DO ESTUDANTE: ______________________________________________

CONTATO TELEFÔNICO DO ESTUDANTE: _______________________________
DATA DE NASCIMENTO: ________________________ IDADE: _______________
NOME DO RESPONSÁVEL: ____________________________________________
CONTATO TELEFÔNICO DO RESPONSÁVEL: ____________________________
SÉRIE: _________________ TURMA: ____________ TURNO: ________________

POSSUI ALGUM TIPO DE DOENÇA CRÔNICA?

ASMA ( ) HIPERTENSÃO ( ) DIABETES ( ) CONVULÇÕES ( )

EPILEPSIA ( ) ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES ( )

ATESTADO DE APTIDÃO FÍSICA ENTREGUE: SIM ( ) NÃO ( )

BELO JARDIM, _______ DE ________________ DE 2023.

_________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
PELO ESTUDANTE