FICHA DE SOLICITAÇÃO BENEFÍCIO EVENTUAL

Procedimento Nº_________/_________ Referente: ___________________________

REQUISITANTE:____________________________________________Apelido___________________
Cônjugue___________________________________________Telefone_________________________
RG_______________________UF__________Órgão Expedidor_______________________________
CPF____________________ Título Eleitoral____________________Zona________Seção_________
Endereço:______________________________ Bairro ________________ CEP __________________
Localidade:_____________________________ Município:__________________ UF______________
Motivação da Solicitação:______________________________________________________________
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Endereço: ___________________________________________________________________________

OBJETO DE REQUISIÇÃO:
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UNIDADE REQUISITADA _____________________________________________________________

Madeiro (PI) ______/_______/________

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Assinatura ou Impressão digital do Requisitante

Raimundo Nonato Dias Liarte

Secretário Municipal de Assistência Social