FICHA DE VISITA DOMICILIAR

I. JUSTIFICAÇÃO
Nome:_____________________________________________ Apelido:____________________
Endereço:_____________________________________________________________________
BAIRRO:_________________________ Ponto de Referência:____________________________
CPF:___________________________RG:__________________ Estado Civil:_______________
NIS:____________________________ Profissão:______________________________________
Escolaridade:_________________________________ Contato:___________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR (Nome, Parentesco, Escolaridade e Profissão)
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III. CONDIÇÕES DE SANEAMENTO

 Moradia
Alugada Própria Cedida

 Acesso a Água
Encanada Cacimba Poço Outro

 Destino do Lixo
Coleta domiciliar Céu Aberto Outros