Instituição Adventista de Educação e Assistência Social Este Brasileira

CNPJ:73.686.370/0001-06
FADMINAS CAMPUS I CNPJ: 73.686.370/0013-31
FADMINAS CAMPUS II CNPJ: 73.686.370/0047-80

FICHA DE ANAMNESE SOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO
ALUNO:________________________________________________________ IDADE: _________
CURSO:_______________ PERÍODO:________________________________________________
SEXO: ( )F( )M
TELEFONE PARA CONTATO: ( ) ____________________________________________________
NOME RESPONSÁVEL: ____________________________________PARENTESCO:___________

2. SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA.
2.1. SITUAÇÃO EMPREGATÍCIA E DE RENDA DA FAMÍLIA.
NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________
ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________

ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________

ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________

ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

RENDA BRUTA TOTAL: ____________________

2.2. ALGUÉM NA FAMÍLIA RECEBE ALGUM BENEFÍCIO SOCIAL?

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? ____________________VALOR:_______________TEMPO:__________

3. SAÚDE
3.1. ALGUÉM NA FAMÍLIA FAZ USO DE:
( ) ÁLCOOL QUANT: _________________
( ) DROGAS ILÍCITAS QUANT: _________________
( ) CIGARRO QUANT: _________________
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( ) NENHUM:_________________

3.2. EXISTE ALGUMA PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL?

SIM ( ) NÃO ( )

3.3. EXISTE ALGUÉM NA FAMÍLIA COM NECESSIDADES ESPECIAIS?

( ) SIM NÃO ( )
QUAL?__________________________NÍVEL DE DEPENDÊNCIA: PARCIAL ( ) INTEGRAL ( )

3.4. EXISTE ALGUM IDOSO DEPENDENTE NA FAMÍLIA?

SIM ( ) NÃO ( )
RAZÃO?________________________ NÍVEL DE DEPENDÊNCIA: PARCIAL ( ) INTEGRAL ( )

3.5. ALGUÉM NA FAMÍLIA POSSUE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE OU DOENÇA CRÔNICA

SEGUNDO PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 2998/2001:
(TUBERCULOSE ATIVA; HANSENÍASE; ALIENAÇÃO MENTAL; NEOPLASIA MALIGNA; CEGUEIRA; PARALISIA IRREVERSÍVEL E
INCAPACITANTE; CARDIOPATIA GRAVE; DOENÇA DE PARKINSON; ESPONDILOARTROSE ANQUILOSANTE; NEFROPATIA GRAVE;
ESTADO AVANÇADO DA DOENÇA DE PAGET (OSTEÍTE DEFORANTE); AIDS; CONTAMINAÇÃO POR RADIAÇÃO COM BASE EM

CONCLUSÃO DA MEDICINA ESPEIALIZADA; HEPATOPATIA GRAVE)?

SIM ( ) NÃO ( )

QUEM?________________QUAL?____________________________________________________
QUEM?________________QUAL?____________________________________________________
QUEM?________________QUAL?____________________________________________________

3.6. ALGUÉM FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS?

QUEM?_________________QUAL?_________________________ CUSTO MENSAL:__________
QUEM?_________________QUAL?_________________________ CUSTO MENSAL:__________
QUEM?_________________QUAL?_________________________ CUSTO MENSAL:__________
CUSTO TOTAL: ___________

4. CARACTERIZAÇÃO DO DOMICÍLIO
4.1. RESIDE EM ÁREA PERIGOSA? SIM ( ) NÃO ( ) PORQUÊ? ________________________
4.2. NATUREZA DA RESIDÊNCIA: PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) OUTRO ( )
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4.3. TIPO DE CONSTRUÇÃO: ALVENARIA ( ) MADEIRA ( ) OUTRO ( )__________________

4.4. PISO: MADEIRA ( ) CERÂMICA ( ) CIMENTO ( ) OUTRO ( ) _____________________
4.5. ENERGIA ELÉTRICA: SIM ( ) NÃO ( ) PROGRAMA BAIXA RENDA: ( ) SIM ( ) NÃO
4.6. ESGOTAMENTO SANITÁRIO: SIM ( ) NÃO ( )
4.7. ÁGUA: SEM TRATAMENTO ( ) FILTRADA ( ) OUTRO ( )
4.8. SITUAÇÃO DA RUA: ASFALTADA ( ) NÃO ASFALTADA ( )
4.9. HÁ ILUMINAÇÃO PÚBLICA NA RUA: SIM ( ) NÃO ( )
4.10. QUANTIDADE DE COMPARTIMENTOS DA CASA: SALA ( ) QUARTO ( )
COZINHA ( ) BANHEIRO ( ) OUTROS ( ) TOTAL DE CÔMODOS ( )
4.11. HÁ ALGUM EQUIPAMENTO URBANO (POSTO DE SAÚDE, CLÍNICA DA FAMÍLIA, ESF,
LONA CULTURAL, ONG, PROJETO SOCIAL, ESCOLA PÚBLICA, HOSPITAL PÚBLICO, ENTRE
OUTROS) PRÓXIMO A RESIDÊNCIA? SIM ( ) NÃO ( )
4.12. ALGUÉM NA FAMÍLIA FAZ USO DE ALGUM EQUIPAMENTO URBANO?
SIM ( ) NÃO ( )
QUAIS?_________________________________________________________________________

5. RELAÇÃO DE BENS MATERIAIS DA FAMÍLIA

5.1. POSSUI IMÓVEL PRÓPRIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?_________________________
5.2. POSSUI CASA DE VERANEIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTAS?___ LOCALIZAÇÃO ________
5.3. POSSUI AUTOMÓVEL? SIM ( ) NÃO ( )
MODELO_______________________________ANO __________
MODELO_______________________________ANO __________

5.4. POSSUI MOTO? SIM ( ) NÃO ( )

MODELO_______________________________ANO __________
MODELO_______________________________ANO __________

5.5. POSSUI QUANTOS TELEVISORES NO DOMICÍLIO?_________________________________

5.6. POSSUI COMPUTADOR EM CASA? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?____________________
5.7 POSSUI FOGÃO NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?_______________________
5.8 POSSUI GELADEIRA NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?___________________
5.9 POSSUI FREEZER NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?_____________________
5.10 POSSUI MAQUINA DE LAVAR ROUPAS? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?_______________
5.11 POSSUI MÁQUINA DE LAVAR LOUÇA NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?___
5.12 POSSUI MICROONDAS NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?_______________
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5.13 POSSUI AR-CONDICIONADO NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?__________

6. PRINCIPAIS VULNERABILIDADES (não preencher)

( ) RESIDE EM LOCAL VUNERÁVEL SOCIALMENTE
( ) RESIDE EM ÁREA PERIGOSA
( ) INSTABILIDADE EMPREGATÍCIA
( ) EXISTE IDOSO DEPENDENTE NA FAMÍLIA
( ) BAIXA RENDA PER CAPITA
( ) DESEMPREGO
( ) EXISTÊNCIA DE DEFICIENTE NA FAMÍLIA

IMPORTANTE:
O artigo 299 do código penal dispõe que é crime “Omitir em documento público ou particular que dele
deva constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa do que deveria ser inscrita, com fim de
prejudicar, criar ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante”. Declaro estar ciente que
em caso de falsidade nas informações apresentadas estarei sujeito às sanções legais.

___________ de _________________ de _________.

___________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

7. VISÃO HOLÍSTICA DO PROFISSIONAL (não preencher)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

_________________________
ASSISTENTE SOCIAL