AVALIAÇÃO SOCIOECONOMICO

                                  Estudo Socioeconomica e Familiar

I- Identificações Pessoais da Pessoa Idosa

_____________________________________________________________________________________________

NOME:_____________________________________________________________________________________

RG nº:__________________________ ORG. EMISSOR:_________________ DATA EXPEDIÇÃO:__________________

CPF:________________________________________                            Profissão: __________________________________

TELEFONES:                    RES:              (    )___________________

                                                                  CEL:          (    )___________________

E-MAIL:_______________________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:___________    LOCAL DO NASCIMENTO_____________________________________

ESTADO CIVIL ( de fato):____________________________________________________________________________

NOME DO CÔNJUGE: ___________________________________ NACIONALIDADE: _______________________

FILIAÇÃO:        PAI: _____________________________________________________________________________

                                              MÃE: ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

                   

II- Informações    Familiares

GRUPO FAMILIAR:

CÔNJUGE:___________________________________________________________________________________

FILHOS:      _____________________________________________________________________________________

                                  _____________________________________________________________________________________

                                ____________________________________________________________________________________

NETOS:      __________________________________________________________________________________________
                                  ___________________________________________________________________________________________

                                    ________________________________________________________________________________________

IRMÃOS: _____________________________________________________________________________________

                      ________________________________________________________________________________

SOBRINHOS (caso não haja descedente direto) : _______________________________________________________

      ____________________________________________________________________________________________

III-    Informações sobre estado geral de saúde:

Quais os medicamentos que está tomando: ___________________________________________________________

                                                                                                                                        _____________________________________________________
____________

                                                                                                                                      ______________________________________________________
_____________

Utiliza de equipamentos de auto ajuda ?      -

                                                                                                Bengala                                                                                     (    )
SIM            (    ) NÃO

                                                                                                                                Andador                                                                                              (    ) SIM
(    ) NÃO

                                                                                                                                  CADEIRA DE RODAS                                                  (    ) SIM          (    )

NÃO

                                                                                                                                  APARELHO AUDITIVO                                          (    ) SIM            (    )

NÃO

                                                                                                                                  ÓCULOS                                                                                            (    ) SIM
(    ) NÃO

Outros    quais? ____________________________________________________________________________________

Alterações congnittivas:                                                                                                                                                                            (    ) SIM                  (    )

NÃO

Quais ?_______________________________________________________________________________________________

Restrições Alimentares ?                                                                                                                                                                        (    ) SIM                      (    )

NÃO

REALIZA SOZINHO AS    ATIVIDADES COTIDIANAS ABAIXO?

ALIMENTAR-SE                                                                                                                                                                                              (    ) SIM                (
  ) NÃO

HIGIENE                                                                                                                                                                                                                        (    ) SIM
(    ) NÃO

DEAMBULAR                                                                                                                                                                                                        (      ) SIM            (
) NÃO

ESCADA                                                                                                                                                                                                                          (    ) SIM
(    )    NÃO

_______________________________________________________________________________________________

IV-Informações economicas

a)- Informações economicas da Pessoa Idosa:

Pessoa Idosa recebe benefício ?              (    ) Sim    (    )    Não

R$________________

Renda de aluguéis?                                                      (    ) Sim (    ) Não

R$________________

Possui conta corrente?                                              (    ) sim    (    ) Não

                                                    Banco: _____________    C/C______________

Ag.______________

Valor na data: R$:_______________ em________/______/______

Possui Poupança?                                                        (    ) Sim    (    ) Não

                                                  Banco:______________ C/poup.:_____________

Valor na data: R$: _______________ em _______/________/________

Possui imóveis?                                        (    )    Sim      (    ) Não

Possui móveis?                                          (    )    Sim      (    )    Não

NIP número do beneficio: ______________________________________________

Possui algum bem material ? Relacionar: __________________________________

                                                                                                                          ______________________
____________

                                                                  

Reside sozinho?                                      (    )    Sim    (    )    Não

Condições de moradia?      Própria/cedida (    )                                    Alugada/Financiada (    )

                                                                                  Valor R$:__________                      Valor

R$:_____________
Se reside com alguém, com quem?

b) - Situação Sócioeconomico Familiar - Renda dos Filhos/Netos ou Sobrinhos

NOME: ____________________________________________________________

Grau de Parentesco:      Filho(a):    ( )            Neto(a):        (    )          Sobrinho(a):    (    )

Estado Civil:______________ Ocupação:______________    Renda:______________

NOME: ______________________________________________________________

Grau de Parentesco:      Filho(a):    (    )                Neto(a):    (    )      Sobrinho(a):    (    )

Estado Civil:_______________ Ocupação:_______________ Renda:_____________

NOME: ______________________________________________________________

Grau de Parentesco:          Filho(a)      (    )              Neto(a):      (    )      Sobrinho(a)    (    )

Estado Civil:______________ Ocupação:_________________ Renda: _______________

c)- Responsabilidades

Quem é o responsável pela Pessoa Idosa hoje?

Nome:__________________________________________________________________

Grau de parentesco:__________________    Grau de

instrução:________________________

Profissão:__________________________    Telefone: _____________________________

Endereço:________________________________________________________________

E-mail: __________________________________________________________________

                       

                                                            Rio de Janeiro,__________de_________________de 20
___.

                                                                          __________________________________________
___
                                                                                Assinatura do Profissional

                                                                                              Decalaração de veracidade

Eu,____________________________________________________portador do CPF
nº:_________________, declaro para os devidos fins que estou solicitando uma vaga para
____________________________________________________(___________).

Para isto, estou fornecendo voluntariamente a documentaçao necessária com o objetivo de

exclusivo de submetê lo a uma avaliação socioeconomicae das condiçõess de saúde da
Pessoa Idosa.

Declaro que    todas as informações prestadas são a expressão de verdade.

Rio de Janeiro,_____________ de______________de _________

Nome:_______________________________________________________

Assinatura:____________________________________________________