LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR, ASSOCIADA A FRATURA DO REBORDO POSTERIOR DA TÍBIA, SIMULANDO FRATURA-AVULSÃO DO LCP
Lesão do ligamento cruzado posterior, associada
a fratura do rebordo posterior da tíbia,
simulando fratura-avulsão do LCP
Uma armadilha na interpretação clínico-radiológica*
JOSÉ MÁRCIO G. DE SOUZA1, MARCO TÚLIO L. CALDAS2, ALEXIA ABUHID LOPES3,
EDUARDO RAMOS M. PINA4, JORGE B. MURTA Fº4
RESUMO
Os autores apresentam três casos de trauma do joelho
que resultaram em fraturas-avulsões na região póstero-
medial do planalto tibial, simulando fratura-avulsão da
inserção tibial do ligamento cruzado posterior. Discutem
a consistência da ação do músculo semimembranoso como
sendo o agente do mecanismo de tração que provoca essa
fratura-avulsão póstero-medial e alertam sobre a possibi-
lidade de armadilha na interpretação clínico-radiológica
dessa lesão.
Unitermos – Lesões do joelho; ressonância magnética do joelho;
lesão do LCP; fratura-avulsão do joelho
SUMMARY
Posterior cruciate ligament injury associated to a postero-
medial corner fracture of the tibia simulating a PCL avul-
sion injury. An easy way to clinical and radiologic misin-
terpretation
Three knee injuries related to fractures of the posterome-
dial corner of the tibial plateau simulate lesions at the tibial
* Trab. realiz. no Serv. de Cir. do Joelho do Hosp. Ortopéd.-AMR, Belo
Horizonte.
1. Chefe dos Serv. de Cir. do Joelho e Cir. Artrosc. do Hosp. Ortopéd.-AMR.
2. Cir. Ortoped. do Serv. de Joelho do Hosp. Ortopéd.-AMR e Hosp. Maria
Amélia Lins.
3. Radiol. do Setor de Res. Mag. Osteoart. do Centro de Imagem e Diagnós-
tico.
4. Cir. Ortoped.-Estag. do Serv. de Cir. do Joelho do Hosp. Ortopéd.-AMR.
Endereço para correspondência: José Márcio Gonçalves de Souza, Rua
Marquês de Maricá, 143 – Belo Horizonte, MG. Tel. (031) 981-8759.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 4 – Abril, 1998
insertion of the PCL. Computed tomography and magnetic
resonance imaging demonstrated findings consistent with an
avulsion injury at the semi-membranous insertion. The au-
thors suggest caution not to misinterpret these lesions.
Key words – Knee lesions; knee magnetic resonance; PCL lesion;
avulsion injury of the knee
INTRODUÇÃO
O ligamento cruzado posterior (LCP) fixa-se na metade
anterior da face axial do côndilo interno do fêmur em ampla
superfície e projeta-se na incisura intercondiliana, com sen-
tido médio-caudal em direção a sua inserção tibial, em área
situada na porção posterior, inferior e justalateral à linha mé-
dia do planalto tibial. O LCP é invariavelmente bem visto e
identificado nas imagens de cortes sagitais da ressonância
magnética. Nas lesões agudas do LCP o ligamento aparece
alargado, com contornos maldelimitados e com alteração de
seu sinal habitual nas várias seqüências de pulso. Apresenta-
se caracteristicamente hiperintenso em T2, o que infere au-
mento de água livre, refletindo edema e hemorragia.
Nas lesões por fratura-avulsão da inserção tibial do LCP, a
radiologia convencional mostra com detalhe a delimitação e
o tamanho do fragmento; a tomografia computadorizada, atra-
vés de cortes transversais no nível do planalto tibial, permite
melhor definição e localização do fragmento e sua relação
com a área de avulsão; a ressonância magnética mostra liga-
mento com estrutura intersticial normal.
Nas fraturas do rebordo posterior do planalto tibial, que
são produzidas por trauma complexo no joelho, a tomogra-
fia computadorizada define com precisão a localização, for-
mato e número de fragmentos dessas fraturas; a radiologia
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J.M.G. SOUZA, M.T.L. CALDAS, A.A. LOPES, E.R.M. PINA & J.B. MURTA Fº
convencional pode não defini-las bem e a ressonância mag-
nética vai certamente esclarecer o grau de comprometimen-
to dos ligamentos cruzados e das partes moles.
O objetivo dos autores neste trabalho é descrever e co-
mentar uma série de três casos de pacientes, vítimas de trau-
mas no joelho, com histórias, sinais clínicos e testes positi-
vos para lesão aguda do LCP, com radiografias mostrando
fragmento ósseo ao nível do rebordo posterior da tíbia, suge-
rindo fratura-avulsão do LCP.
O inusitado nesses casos foi que as lesões do LCP estavam
na estrutura do ligamento e não eram por avulsão de sua in-
serção; os fragmentos eram decorrentes de fraturas por ar-
rancamento no rebordo posterior e medial do planalto tibial,
sem nenhuma continuidade com o LCP, criando uma arma-
dilha na interpretação clínico-radiológica, induzindo a pos-
sivel erro na indicação da cirurgia.
DESCRIÇÃO DOS CASOS
No período entre janeiro de 1996 e outubro de 1997, tive-
mos a oportunidade de atender e assistir três pacientes que,
após acidentes, apresentavam sinais clínicos de lesão do LCP,
com radiografias que mostravam fragmento ósseo ao nível
do rebordo posterior da tíbia, dando a impressão, à primeira
vista, de terem uma fratura-avulsão da inserção do LCP.
Caso 1 – WLP, 32 anos, trauma do joelho em atropela-
mento por veículo. Fez somente as radiografias convencio-
nais para estudo de seu joelho (fig. 2A). Foi submetido a
tratamento cirúrgico com acesso posterior ao joelho para fi-
xação da suposta fratura-avulsão do LCP. Verificou-se, no
ato operatório, que a fratura estava no rebordo póstero-me-
dial do planalto tibial e que a lesão no LCP estava localizada
na substância do ligamento. Foi feita a osteossíntese do frag-
mento ósseo (fig. 2, B, C e D) e identificada uma lesão com-
pleta do LCP. Houve consolidação da fratura e o paciente
está sem queixas, apesar da instabilidade posterior.
Caso 2 – CCV, 23 anos, trauma indireto do joelho, ao chu-
tar a porta de seu automóvel. O joelho foi estudado através
de radiografias convencionais, tomografia e ressonância
magnética. Havia lesão completa do LCP e fratura do rebor-
do póstero-medial do planalto tibial (fig. 3, A, B, C e D).
Optou-se pelo tratamento conservador, estando o paciente
em reabilitação fisioterápica.
Caso 3 – RMJ, 33 anos, acidente de moto, trauma direto
sobre o joelho, com equimose e grave edema na panturrilha,
que evoluiu para trombose venosa profunda. Realizamos es-
tudo radiológico, tomográfico e de ressonância magnética.
A tomografia e a ressonância magnética identificaram as le-
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Fig. 1
Ilustração
esquemática da
parte posterior
do joelho,
mostrando as
expansões do
músculo
semimembranoso
sões do LCP e do rebordo póstero-medial do planalto tibial.
O tratamento foi conservador e o paciente ainda está sob
observação clínica e em reabilitação fisioterápica.
COMENTÁRIOS
A principal função do LCP é proporcionar estabilidade do
joelho contra a translação posterior da tíbia em relação ao
fêmur. A história natural da insuficiência do LCP, a médio e
longo prazo, é de dor, derrame e instabilidade, associados a
alterações degenerativas, principalmente no compartimento
femorotibial medial e no conjunto patelofemoral.
Para fazer a indicação de tratamento da lesão do LCP é
necessário diferenciar muito bem as lesões; elas podem ser
agudas, crônicas e intersticiais, com maior ou menor grau de
instabilidade; podem ser isoladas ou combinadas com outras
lesões e podem ser por avulsão óssea em sua inserção tibial.
Na lesão aguda por avulsão óssea da inserção tibial não
existe lesão na estrutura própria do ligamento; a indicação
de tratamento cirúrgico é absoluta e ela deve ser executada
precocemente. A fixação do fragmento avulsionado através
de acesso posterior no joelho proporciona perfeita estabili-
zação da translação posterior da tíbia.
Por outro lado, quando a lesão é na estrutura do ligamento
cruzado posterior e associada a fratura no rebordo posterior
do planalto tibial, constituindo-se em lesão mais complexa,
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LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR, ASSOCIADA A FRATURA DO REBORDO POSTERIOR DA TÍBIA, SIMULANDO FRATURA-AVULSÃO DO LCP
Fig. 2 – Caso 1. A) RX do joelho com fragmento volumoso e rodado, na parte posterior do rebordo do
planalto tibial. B) Redução e fixação do fragmento com 2 parafusos. C) RX em AP, mostrando que o
fragmento fixado é do lado medial do planalto tibial. D) Foto do ato cirúrgico, mostrando a via de do arrancamento osteocondral.
acesso de Burks e a fixação do fragmento.
a indicação cirúrgica já não é absoluta e não exige atuação
precoce. Ela passa a merecer estudo mais detalhado sobre
possíveis lesões associadas, graus e tipos de instabilidades,
idade e atividade do paciente e a repercussão imediata e tar-
dia dessas lesões sobre a articulação do joelho.
Nos três casos apresentados, a associação de lesões do LCP
com fraturas do rebordo posterior-medial do planalto tibial
levou-nos a indagar sobre o possível mecanismo dessa lesão.
A estrutura anatômica que pode produzir arrancamento no
rebordo posterior e medial do planalto tibial é o tendão do
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músculo semimembranoso. Esse múscu-
lo insere-se distalmente na parte póste-
ro-medial do joelho através de cinco ex-
pansões: uma inserção central, uma fi-
xação profunda na cápsula e no corno
posterior do menisco medial, uma ex-
pansão anterior inserindo por baixo do
ligamento colateral medial, uma expan-
são fibrosa sobre o músculo poplíteo e,
finalmente, para o lado lateral, um re-
forço ao ligamento poplíteo oblíquo (fig.
1). Cross(1) cita em seu trabalho serem
sete as extensões desse músculo, sendo
três delas com funções motoras e que,
dentre elas, a expansão central, devido
ao tamanho de seu tendão, tem forte fun-
ção motora, ao passo que as outras qua-
tro têm mais função sensorial proprio-
ceptiva.
O músculo semimembranoso é tanto
flexor como rotador interno da tíbia; as-
sim, um presumível mecanismo de ten-
são sobre suas inserções seria através de
rotação externa com flexão do joelho.
Se associarmos a essa posição uma for-
ça em valgo no joelho, seria o clássico
mecanismo de lesão do LCA, mas se,
ao invés dessa força em valgo, o joelho
recebesse impacto direto sobre a tíbia,
produzindo translação posterior, pode-
ríamos ter lesão do LCP, ao mesmo tem-
po em que o músculo semimembranoso
faria tração sobre suas inserções na par-
te póstero-medial do joelho, produzin-
Dois de nossos pacientes tiveram suas
lesões sofrendo impactos diretos sobre
o terço superior da tíbia, comprovados por contusão e esco-
riação na região do tubérculo anterior. Sugere-se que a posi-
ção deles no momento do impacto teria sido de flexão do
joelho com rotação externa da perna e apoio do pé. O tercei-
ro paciente relata que sua lesão foi em decorrência de um
chute violento na porta de seu carro, em momento de raiva,
sendo um trauma indireto com forte translação posterior da
tíbia ao nível do joelho.
El-Khoury & McWilliams, em 1978, já chamavam a aten-
ção para o erro de interpretar as fraturas-avulsões da parte
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J.M.G. SOUZA, M.T.L. CALDAS, A.A. LOPES, E.R.M. PINA & J.B. MURTA Fº

póstero-medial do joelho como sendo

decorrentes de tração capsular. Eles su-
gerem que os estudos radiográficos de-
vam incluir incidência em projeção oblí-
qua para visibilizar essas pequenas fra-
turas-avulsões(2).
Yao & Lee escreveram, em 1989, que
a fratura-avulsão referida como sendo
por tração do semimembranoso não ha-
via ainda sido especificamente descrita
e eles não sabiam qual era a prevalência
dessa lesão dentre o global das lesões
do joelho(4). Esses autores mostraram, em
dois casos de trauma no joelho, imagens
de ressonância magnética de avulsão do
rebordo póstero-medial do joelho em
decorrência de tração-avulsão da parte
central do músculo semimembranoso;
imagens ponderadas em T2 identifica-
vam perfeitamente o fragmento ósseo
destacado, mas contíguo ao feixe cen-
tral desse músculo.
Richmond & Sarno(3) estudaram três
casos de pacientes que, após trauma do
joelho, apresentavam fragmentos intra-
articulares localizados junto à inserção
dos cornos posteriores dos meniscos Fig. 3 – Caso 2. A) RX mostrando fratura-avulsão do rebordo posterior do planalto tibial. B) Ressonância
magnética evidenciando lesão completa na estrutura do LCP. C) Tomografia com corte transversal no
mediais, que também se apresentavam nível do planalto tibial, mostrando que a avulsão é na parte póstero-medial de seu rebordo. D) Corte
lesados. Concluíram que esses fragmen- sagital tomográfico mostrando a fratura-avulsão no ponto exato onde se insere distalmente o LCP.
tos deveriam ser avulsões da área inter-
condilar posterior e não formações ósseas heterotópicas, como Aprendemos que, em casos de fratura-avulsão do rebordo
mais comumente são consideradas. À luz do que descreve- posterior do planalto tibial na presença de instabilidade pos-
mos na anatomia das inserções distais do semimembranoso, terior do joelho, é necessário fazer estudos mais detalhados
podemos inferir que essas lesões osteocondrais junto aos cor- através de tomografia e, em especial, pelas imagens da res-
nos posteriores dos meniscos mediais seriam provocadas pela sonância magnética.
tração do feixe profundo de inserção do semimembranoso
que se fixa na cápsula e no corno posterior do menisco me- REFERÊNCIAS
dial.
1. Cross, M.: Clinical terminology for describing knee instability. Sports
Após a descrição dos casos apresentados nesta comunica-
Med Arthrosc Rev 4: 313-318, 1996.
ção e sua discussão, podemos dizer que houve erro de inter- 2. El-Khoury, G.Y. & McWilliams, F.E.: A simple radiologic aid in diagno-
pretação clínico-radiológica no primeiro caso; porém, a in- sis of small avulsion fractures of the knee. Am J Sports Med 18: 275-277,
dicação cirúrgica serviu para fixar o volumoso fragmento 1978.
póstero-medial. Nos dois outros casos, já alertados sobre a 3. Richmond, J. & Sarno, R.C.: Posttrauma intra-capsular bone fragments:
association with meniscal tears. AJR 150: 159-160, 1988.
verdadeira armadilha na interpretação radiológica existente
4. Yao, L. & Lee, J.K.: Avulsion of posteromedial tibial plateau by the semi-
nesse tipo de trauma no joelho, conduzimos o tratamento de membranosus tendon: diagnosis with MR imaging. Radiology 172: 513-
acordo com as lesões encontradas. 514, 1989.

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