EPICONDILITE LATERAL (COTOVELO DO TENISTA)

BRENO FALEIROS – R4 OMBRO E COTOVELO FMABC 2020

REFERÊNCIAS: CAMPBELLS 13°ed

GERALDO 1° ed

EPIDEMIOLOGIA: epicondilite é um termo usado para descrever milhares de sintomas

da região lateral do cotovelo, ocorre mais frequentemente em não atletas do que
atletas, por volta da 5° decada de vida, acometendo de forma igual o gênero masculino
e feminino. Afeta mais o lado dominante
MECANISMO DE TRAUMA: pode ocorrer em atividades que exijam exercícios de
repetição de pronosupinação com cotovelo perto da extensão máxima. Hoje estudos
demonstram que além da atividade física, há um componente genético associado a
essa patologia
PATOLOGIA: há um processo inflamatório iniciado por microtraumas de repetição, mais
comum na origem do ERCC. A microscopia mostra um tecido de repação imaturo semelhante a
hiperplasia angiofibroblastica. Além do ERCC pode afetar também o ERLC e ECD.

Nirschl classificou a lesão previamente em 4 estágios: O primeiro estágio é inflamatório,

reversível e sem alteração patológica. O segundo estágio é caracterizado pela degeneração
angiofibroblástica. Já o terceiro é caracterizado pela tendinose associada a alteração estrutural
(ruptura tendinosa). No quarto estágio, além das alterações deste último, encontra-se a
presença de fibrose e calcificação.

DIAGNÓSTICO: dor localizada na origem do ERCC, ou seja 5mm distal e anterior ao meio do
epicondilo lateral. A dor é exacerbada por movimentos contra-resistência da dorsiflexão do
punho e supinaçção do antebraço, e há dor ao segurar objetos. A parte específica do exame
físico encontra-se no resumo de “exame físico do cotovelo”.

ESTUDO DA IMAGEM: radiografias são inconclusivas, na grande maioria são normais,

ocasionalmente podem aparecer calcificações intratendíneas. A RNM mostra espessamento
tendíneo com aumento da intensidade dos sinais em T1 e T2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: osteocondrite dissecante do capítulo, artrose do compartimento

lateral, instabilidade em varo e síndrome do túnel radial (mais comum diagnóstico diferencial –
é uma neuropatia do nervo interósseo posterior causada por: banda fibrosa anterior a cabeça
do rádio, um estreitamento vascular da artéria radial recorrente, compressão pela parte distal
do tendão do ERCC ou pelo margem do supionador na arcada de Frohse. A dor nessa patologia
é localizada 3-4cm distal ao epicôndilo lateral. Em 5% dos pacientes há coexistência das duas
patologias).

TRATAMENTO:

➢ CONSERVADOR: sucesso em 95% dos pacientes e inclui: repouso, gelo, infiltrações

com corticosteróides ou PRP, fisioterapia, ondas de choque extracorporal com
ultrassom, iontoforese, eletroestimulação, manipulação, massagem, alongamento e
fortalecimento muscular.
 Para os praticantes de tênis quando do retorno à prática, é fundamental que o
paciente seja orientado. A circunferência da empunhadura deverá ser igual à distância
da prega palmar proximal à ponta do dedo anular ao longo do seu bordo radial.
Devem-se recomendar medidas capazes de diminuir a trepidação que se transmite ao
cotovelo com a utilização de raquetes leves, de grafite preferencialmente, com menos
pressão no encordoamento ou maior número de fibras.

➢ CIRÚRGICO: deve ser considerado se falha do tratamento conservador em 6-12 meses.

É efetivo em 90% dos pacientes. Há inúmeras técnicas cirúrgicas descritas.

1. Boyd e McLeod: inclui excisão da porção proximal do ligamento anular, liberação

de toda origem extensora, bursectomia, e sinovectomia na articulação
radiocapitelar. Hoje preza-se por uma abordagem mais limitada retirando apenas
o tecido degenerativo e reinserindo o tendão bom ao osso;
2. Técnica de Almquist: consiste na remoção do epicôndilo lateral e transferência do
Ancôneo. Cirurgia de exceção.

3. Nirschl modificada: realizada uma incisão curvilínea na região centrada ao

epicondilo lateral incisanda a fáscia indentificando o ERLC e ECD e na parte
profunda a esses dois o ERCC. Realizar a excisão do tecido angiofibroblástico e
decorticando a porção insercional no epicôndilo lateral e assim suturar novamente
a parte saudável do tendão à fáscia remanescente ou ao periósteo, ou realizar
suturas transóssea ou mesmo uso de âncoras.

4. Liberação percutânea: não há remoção do tecido doente, porém desencadea um

processo inflamatório que pode levar a resolução dos sintomas, segundo alguns
autores.

5. Liberação artroscópica: por essa técnica a lesão pode ser tratada sem sacrificar a
origem comum dos extensores, além de permitir a inspeção articular. É possível
identificar três tipos de lesão: Tipo 1: lesão vista artroscopicamente com a cápsula
articular intacta. Tipo 2: lesões na surperfície inferior da cápsula. Tipo 3: lesão
completa da avulsão parcial ou completa do ERCC.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS: tala retirada já na primeira semana com início dos exercícios
para ganho de ADM. Após a segunda semana é possível o início do fortalecimento. Exercícios
estenuantes podem ser retomados dentro de 8-10 semanas com retorno as atividades
habituais em 3 meses.
COMPLICAÇÕES: Na cirurgia, o ligamento colateral lateral deve ser protegido tendo em vista a
instabilidade iatrogênica posterolateral do cotovelo que pode ocorrer pela lesão ligamentar
durante o durante o procedimento cirúrgico ou insuficiência capsular.

EPICONDILITE MEDIAL
EPIDEMIOLOGIA: é uma lesão menos comum que a epicondilite lateral e mais difícil de
tratar.
MECANISMO DE TRAUMA: acomete mais frequentemente atletas que necessitam
realizar movimentos repetitivos acima da cabeça e atletas que realizam força em valgo
no cotovelo, como os golfistas.
PATOLOGIA: envolve o mesmo processo que a Epicondilite Lateral acometendo a massa
flexora (FRC e PR) menos comumente pode afetar fledor superficial dos dedos e FUC.

DIAGNÓSTICO: dor na região medial do cotovelo, 5mm distal e anterior ao centro do

epicôndilo medial, que piora com movimentos contra-resistência da pronação e flexão do
punho. A parte específica do exame físico encontra-se no resumo de “exame físico do
cotovelo”.

ESTUDO DA IMAGEM: radiografias são inconclusivas, na grande maioria são normais,

ocasionalmente podem aparecer calcificações do ligamento colateral medial ou esporão por
tração na região medial da ulna mostrando, então uma patologia crônica. A RNM mostra
espessamento tendíneo com aumento da intensidade dos sinais em T1 e T2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: neuropatia do nervo ulnar e instabilidade do ligamento colateral

medial.

TRATAMENTO:

➢ CONSERVADOR: idem anterior

➢ CIRÚRGICO: reservados para caso de insucesso no tratamento incruento.
1. Técnica percutânea: idem anterior.
2. Técnica de Nirschl: essa técnica envolve a excisão do tecido patológico na origem
da massa flexo-pronadora, se necessário pode ser retirado parte da cápsula,
descompressão e transposição do nervo ulnar em pacientes com queixas
neurológicas, podendo ser possível até mesmo a epicondilectomia de no máximo
20-25% para evitar dano ao ligamento colateral ulnar.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS: idem anterior.

 QUESTÕES

1) TARO 2001. Com realçao as epicondilites do cotovelo, é correto afirmar que:

a) O processo inflamatório ocorre na origem do extensor radial longo do carpo.
b) O diagnóstico diferencial entre epicondilite medial e a síndrome do interósseo
anterior é feita pela ressonância magnética.
c) O diagnóstico diferencial entre epicondilite lateral e a síndrome do interósseo
posterior é essencialmente clínica.
d) O melhor tratamento são infiltrações de corticóide e o uso de “tensores”.
e) Os casos refratários ao tratamento incruento se beneficiam com a liberação do
nero interósseo posterior.
2) TARO 2013. A epicondilite lateral do cotovelo tem como diagnóstico diferencial:
a) Instabilidade em valgo
b) Síndrome do túnel radial
c) Osteocondrite dissecante da tróclea
d) Compressão do interósseo anterior
3) A EPICONDILITE LATERAL É, COMUMENTE, O RESULTADO DE UMA LESÃO DO TENDÃO:
A) BRAQUIORRADIAL;
B) EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO;
C) EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO;
D) ANCÔNEO;
E) SUPINADOR.

4) TARO: O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO E SÍNDROME DO

NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR É FEITO PELA ELETRONEUROMIOGRAFIA.
( ) CERTO ( ) ERRADO ( ) NÃO SEI

5) NA EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO, O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEVE SER FEITO COM A

SÍNDROME DO INTEROSSEO POSTERIOR E A
A) INSTABILIDADE EM VALGO.
B) SINDROME DA INTERSECCAO.
C) ARTROSE DO COMPARTIMENTO LATERAL.
D) OSTEOCONDRITE DISSECANTE DA TROCLEA.

6) O PROCEDIMENTO DE ALMQUIST PARA TRATAMENTO DE EPICONDILITE LATERAL CONSISTE EM:

A- RESSECÇÃO DO EPICONDILO LATERAL E TRANSFERÊNCIA DO ÂNCONEO
B- RESSECÇÃO DO EPICONDILO LATERAL E TRANSFERÊNCIA DO EUC PARA ORIGEM ERCC
C- RESSECÇÃO DO EPICONDILO LATERAL E TRANSFERÊNCIA DO ECD
D- RESSECÇÃO DO EPICONDILO LATERAL E TRANSFERÊNCIA DA CABEÇA LONGA DO TRÍCEPS

7) O DISTÚRBIO DE COTOVELO MAIS COMUM ENTRE JOGADORES DE GOLFE É :

A)EPICONDILITE MEDIAL NO BRAÇO DOMINANTE
B)EPICONDILITE MEDIAL NO BRAÇO NÃO DOMINANTE
C)EPICONDILITE LATERAL NO BRAÇO DOMINANTE
D)EPICONDILITE LATERAL NO BRAÇO NÃO DOMINANTE
8) TARO 2003. NA EPICONDILITE MEDIAL DO COTOVELO, O TENDÃO MAIS FREQÜENTEMENTE
ACOMETIDO É O DO MÚSCULO FLEXOR ULNAR DO CARPO.
( )CERTO ( )ERRADO ( ) NÃO SEI

9) TARO 2005. A EPICONDILITE MEDIAL DO COTOVELO ACOMETE PRINCIPALMENTE O PRONADOR

REDONDO E OS FLEXORES RADIAIS DO CARPO.
( )CERTO ( )ERRADO ( ) NÃO SEI

10) Quando está indicado a cirurgia para o tratamento da epicondilite lateral crônica:
a) No caso de tratamento fisioterápicos que não deram resultados por 6 semanas.
b) Nos casos crônicos em que há fissuras intra-substanciais do tendão, que não
melhoram depois de fisioterapia adequada por mais de 6 meses.
c) No caso de recidivas depois de infiltrações com corticóids.
d) Na segunda recidiva da lesão, sempre que o tenista quiser continuar jogando.

11) TARO 2016: NA EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO, AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS ENVOLVEM

PRINCIPALMENTE A ORIGEM DO MÚSCULO:
A)EXTENSOR ULNAR DO CARPO
B)EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
C)EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO
D)EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO

12) SBOT RJ: O TESTE DE MAUDSLEY É POSITIVO NA:

A) EPICONDILITE LATERAL
B) SÍNDROME DO PRONADOR
C) COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR
D) EPICONDILITE MEDIAL

13) TARO 2018. NA EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO, A ANÁLISE MICROSCÓPICA MOSTRA UMA
SUBSTITUIÇÃO DE TECIDO NORMAL POR HIPERPLASIA:
A) LIPOMATOSA
B) CALCINOMATOSA
C) ANGIOFIBROBLÁSTICA
D) ANGIOCONDROBLÁSTICA

14) 1000Q. NO EXAME FÍSICO DA EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO, INCLUEM-SE MANOBRAS DE:
A) NEER E JOBE
B) COZEN E MILL
C) PHALEN E YERGASON
D) HAWKINS E COZEN

15) 1000Q. SOBRE A EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO, É CORRETO AFIRMAR QUE:

A) É PREDOMINANTE NOS ESPORTISTAS.
B) OS MÚSCULOS EXTENSORES RADIL CURTO E EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO SÃO
ACOMETIDOS.
C) OCORRE COM MAIOR FREQUÊNCIA EM ADULTOS JOVENS.
D) O PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É A SÍNDROME DO SUPINADOR
16) Prova R2 2016 IOT. Assinale a alternativa falsa em relação à epicondilite lateral:
a) Pico de incidência na 5ª década de vida
b) Incidência maior em mulheres
c) Afeta mais frequentemente a origem do músculo extensor radial curto do carpo
d) Mais frequente em não atletas

17) Prova R2 2016 IOT. Assinale a alternativa falsa em relação à epicondilite medial:
a) Envolve a origem do FUC e do PR
b) Ocorre em atletas que fazem movimentos acima da cabeça ou submetidos a
estresse em valgo no cotovelo
c) Menos comum que a EL
d) o tratamento conservador é preconizado

18) ER 2017. Sobre a EL, é correto afirmar que:

a) A origem do musculo extensor do terceiro dedo é o mais acometido, como o teste
de Maudsley afirma
b) A origem do músculo extensor do quarto dedo é o mais acometido, como o teste de
Maudsley afirma
c) A técnica de Nirschl seria a ressecção do tecido angiofibroblástico e o fechamento
da cápsula com âncora
d) A técnica de Almquist envolve a transposição do músculo ancôneo para o local do
tecido excisado

19) A RESPEITO DAS EPICONDILITES DO COTOVELO:

I) O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MAIS COMUM DA EPICONDILITE LATERAL É A SÍNDROME DO
INTERÓSSEO ANTERIOR;
II) PODE HAVER PERDA DE MOVIMENTO OU CONTRATURA EM FLEXÃO NA EPICONDILITE MEDIAL;
III) A EPICONDILITE NÃO SE TRATA DE UM PROCESSO INFLAMATÓRIO PURO, E SIM DECORRENTE DE
MICRORRUPTURAS NA INSERÇÃO TENDÍNEA;
IV) OS TESTES CLÍNICOS DE MILL E COZEN AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA EPICONDILITE LATERAL;
V) A ENMG DESCARTA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍNDROME DO SUPINADOR.

A) APENAS I E III ESTÃO CORRETAS;

B) APENAS I E IV ESTÃO CORRETAS;
C) II, III E IV ESTÃO CORRETAS;
D) I, III E V ESTÃO CORRETAS;
 RESPOSTAS
1) C
2) B
3) C
4) ERRADO
5) C
6) A
7) A
8) ERRADO
9) CERTO
10) B
11) C
12) A
13) C
14) B
15) B
16) B
17) A
18) D
19) C