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LESÕES TRAUMÁTICAS DO
PLEXO BRAQUIAL EM ADULTOS
Roberto Sergio Martins
Mario Gilberto Siqueira
INTRODUÇÃO
Lesões traumáticas do plexo braquial geralmente re-
sultam em grave incapacidade funcional do membro su-
perior acompanhada de dor que, muitas vezes, é incapa-
citante. Além disso, pelo fato de acometerem com maior
frequência indivíduos jovens em plena atividade profis-
sional, essas lesões resultam em grande sofrimento aos
doentes e suas famílias. 19 Mecanismos traumáticos di-
versos podem resultar em lesão do plexo braquial, in-
cluindo ferimentos penetrantes e aqueles causados por
projéteis de armas de fogo. A causa mais frequente, no
entanto, é o estiramento do plexo após acidentes com
veículos de duas rodas, especialmente motocicletas e, por
esse motivo, o presente capítulo discute exclusivamente
esse tipo de lesão.
A extensão e a localização da lesão por estiramento
do plexo braquial são variáveis, resultando em diferen-
tes manifestações clínicas e terapêuticas cirúrgicas dis-
tintas. Sob essa consideração, o texto a seguir discute os
principais tópicos relacionados a essas lesões, enfatizan-
do as particularidades da avaliação e do tratamento ci-
, .
rurg1co.
HISTÓRIA
Relatos esparsos de lesões do plexo braquial ocorre-
ram ao longo da Idade Antiga e de grande parte da Ida-
de Média, mas documentação mais efetiva desse tipo de
lesão passou a ocorrer apenas a partir das últimas déca-
das do século IX.32
As primeiras descrições de lesões traumáticas do ple-
xo braquial ocorreram entre os séculos V ao VI a.C. e
constam na história da Guerra do Peloponeso relatada
por Tucídides, um general ateniense que lutou a serviço
da Liga de Delos contra a Liga do Peloponeso nos tem-
pos da Grécia Antiga, e na Ilíada de Homero.63 Os auto-
res descreveram de forma eloquente a natureza devasta-
dora dessas lesões que acometiam principalmente os
condutores de bigas. Em Roma, entre os séculos II e III
a.e., Galeno de Pérgamo foi o primeiro a descrever o
diagnóstico e o seguimento de um doente portador de
uma lesão traumática do plexo braquial, cujo déficit sen-
sitivo na mão apresentou resolução espontânea.63 Foi so-
mente com o advento do Renascimento, na Europa, que
artistas e anatomistas como Leonardo da Vinci produzi-
ram representações primorosas e detalhadas do plexo
braquial,66 permitindo que essas lesões fossem efetiva-
mente reconhecidas. No século XVIII, o tratamento das
luxações de ombro através da tração era uma causa re-
conhecida de lesão do plexo braquial, como consta no
relato de Smellie, de 1768, citado por Tung e MacKin-
non.66 Apesar desse conhecimento, a cirurgia não era
considerada como parte do tratamento dessas lesões. A
caracterização anatômica da avulsão de raízes a partir da
medula espinal foi descrita por Flaubert, em 1827 (cita-
do por Kawai), em pacientes com graves lesões que in-
cluíam roturas das artérias subclávia e axilar.25 Esse mes-
mo autor descreveu sinais e sintomas associados aos
pacientes com lesões graves do plexo braquial, como mio-
se e oclusão parcial palpebral. Qu.a renta anos após a des-
crição de Flaubert, esses dois sinais, em associação com
a anidrose hemifacial, foram estudados na forma de uma
síndrome pelo médico e fisiologista francês Claude Ber-
nard e pelo oftalmologista suíço Johann Horner, mani-
festações reconhecidas como síndrome de Horner.39
No final do século IX, Duval e Guillain (1898) e Hor-
sley (1899), citados por Winfree e Kline, apresentaram
as suas contribuições para o entendimento da fisiopato-
logia da lesão traumática do plexo braquial por meio da
demonstração de avulsões das raízes cervicais após a tra-
ção do plexo em cadáveres.68 Em 1900, o cirurgião inglês
Sir William Thorburn foi o primeiro autor a documen-
tar o tratamento de uma lesão do plexo braquial com su-

tura primária após lesão causada por uma fresa indus-
trial em uma jovem de 16 anos.64 Nas quatro primeiras
décadas do século XX, apesar dos resultados positivos
publicados por alguns autores, 12•6º·6 1 uma atitude pessi-
mista era relacionada à cirurgia do plexo braquial. Por
conta da complexidade associada à técnica operatória e
dos resultados funcionais incompletos obtidos, a cirur-
gia passou a ser contraindicada como tratamento das le-
sões traumáticas do plexo braquial,66 postura que só foi
modificada durante a Segunda Guerra Mundial.
Durante esse período, pelo grande número de lesões
penetrantes ao plexo braquial e pelo aperfeiçoamento
das técnicas anestésicas, o interesse pela cirurgia foi re-
novado.63 A partir dessa época, a classificação e o enten-
dimento da fisiopatologia dessas lesões foram facilitados
pelo desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas
como a mielografia cervical, em 1947,38 a eletromiogra-
fia, em 1948,23 a mensuração do potencial de ação, em
1949,15 e o teste de histamina, em 1954.6 Apesar de to-
dos esses progressos, a cirurgia de reparo do plexo bra-
quial era preterida por procedimentos osteoarticulares.
O artigo publicado por Yeoman e Seddon, em 1961, ilus-
tra o modo de tratamento predominante na época e re-
petido por vários autores, que incluía a amputação pro-
ximal do membro associada à artrodese do ombro.25•7º
Em geral, os resultados desses procedimentos eram de-
sapontadores e, consequentemente, essas técnicas foram
progressivamente abandonadas.
Apesar dos relatos ocasionais de resultados favorá-
veis após o tratamento cirúrgico, o tratamento conser-
vador dessas lesões prevalecia como consenso. 14•48-5º·66
O enfoque conservador relacionado ao tratamento
das lesões do plexo braquial foi progressivamente aban-
donado apenas a partir das décadas de 1960 e 197066 em
decorrência de inovações que foram progressivamente
incorporadas à cirurgia. Uma das novidades mais im -
portantes foi a introdução do microscópio cirúrgico, uti-
lizado inicialmente na cirurgia de nervos periféricos por
Smith, em 1964.52 A associação dessa nova tecnologia
com a produção de fios de sutura mais finos e o desen-
volvimento de instrumental cirúrgico adequado para ma-
nipulação de estruturas delicadas permitiu a obtenção
de melhores resultados após as cirurgias de nervos e do
plexo braquial. Nesse contexto, os trabalhos e a persis-
tência de autores como Millesi, que sistematizou a téc-
nica de enxertia nervosa nas lesões de plexo braquial,35
e os resultados das séries cirúrgicas de Narakas contri-
buíram para estimular muitos cirurgiões a se dedicarem
à cirurgia do plexo braquial.40 •4 1 Outros fatores também
concorreram para o aumento de interesse nesse tipo de
cirurgia, como a introdução da monitoração translesio-
nal intraoperatória,26 o conhecimento mais detalhado da
104 Lesões traumáticas do plexo braquial em adultos 1109
anatomia do plexo braquial, 5•41 a maior precisão dos mé-
todos de imagem e dos estudos eletrofisiológicos,40 os
avanços das técnicas de transferência de músculos livres,2
o reconhecimento da importância da reabilitação após a
cirurgia11 e a ampliação das opções usadas na cirurgia
com as técnicas de transferência de nervos a partir das
décadas de 1970 e 1980.42
FISIOPATOLOGIA
Frequentemente os termos "raiz" ou "raízes" são uti-
lizados para denominar as estruturas que formam o ple-
xo braquial a partir do forame intervertebral. De forma
mais adequada, essas estruturas devem receber a deno-
minação de nervo ou nervos espinais, formados pela jun-
ção das raízes ventrais e dorsais que se exteriorizam do
canal vertebral pelos forames intervertebrais.
O mecanismo mais frequente, associado a 95% das
lesões do plexo braquial, é o estiramento ou a tração re-
sultante de extremos movimentos da articulação do om-
bro e do aumento abrupto do ângulo lateral entre o seg-
mento cefálico e o ombro, o que geralmente ocorre
quando se atinge o solo após queda de motocicleta. 19•37
Esse mecanismo é geralmente relacionado às lesões do
quinto e sexto nervos espinais ou do tronco superior, le-
são que também pode ocorrer com a tração caudal do
membro superior. A tração dos nervos espinais pode oca-
sionar três tipos principais de comprometimento: avul-
são radicular, rotura ou lesão em continuidade. Quando
o membro superior é forçadamente abduzido sobre a ca-
beça, a tração é exercida sobre os elementos inferiores do
plexo braquial e, quanto maior a força exercida sobre os
nervos espinhais, maior é a possibilidade de avulsão ra-
dicular, presente em 75% das lesões supraclaviculares.37
Algumas características anatômicas do plexo braquial po-
dem justificar certas particularidades. O quinto (C5), sex-
to (C6) e sétimo (C7) nervos espinais cervicais apresen-
tam aderências entre o epineuro e o processo transverso
que proporcionam relativa proteção à tração. A ausência
desse tipo de ligamento no oitavo nervo espinal cervical
(CB) e primeiro nervo espinal torácico (Tl) explica a alta
incidência de avulsão desses nervos, enquanto que os ner-
vos espinais C5 e C6 apresentam maior incidência relati-
va de rotura na região dos processos transversos. 19
As manifestações clínicas e a possibilidade de recu -
peração espontânea são dependentes do grau da lesão,
caracterizada e classificada em capítulo prévio. Assim,
nas lesões onde há predomínio de neuropraxia, a possi-
bilidade de recuperação espontânea é alta, ao contrário
das lesões caracterizadas como neurotmese. 19 O dano in-
traneural pode ser grave mesmo que não ocorra avulsão
ou rotura dos nervos espinais, resultando em lesões ex-
1110 Tratado de Neurocirurgia
tensas que envolvem não apenas os nervos e troncos, mas
podem se estender para as divisões e mesmo para os ele-
mentos infraclaviculares mais distais. Essas lesões po-
dem também se estender proximalmente, comprome-
tendo as áreas correspondentes da medula espinal. Essa
extensão proximal do comprometimento pode justificar
maus resultados observados em alguns casos após cirur-
gia, em que a raiz proximal aparentemente normal foi
utilizada para reconstrução com enxertos.
AVALIAÇÃO
A história relacionada ao trauma é importante, e uma
descrição completa do acidente e das lesões associadas
deve ser obtida como parte da propedêutica inicial. A
descrição de como ocorreu a lesão pode sugerir o tipo e
a intensidade das forças envolvidas no momento do trau-
ma. Detalhes relevantes a respeito da velocidade do veí-
culo, do uso de cinto de segurança ou capacete, potên-
cia do veículo (cilindradas da moto, p. ex.) e disparo do
airbag, podem auxiliar na construção do cenário do aci-
dente e sugerir o grau de impacto a que o paciente foi
submetido.67
Idealmente, pacientes com lesão do plexo braquial
devem ser avaliados precocemente, permitindo que com-
parações subsequentes definam se os déficits são perma-
nentes ou se há melhora progressiva. Muitas vezes essa
avaliação inicial não é possível pelo fato de a lesão ser
parte de um trauma multissistêmico e pelo eventual dé-
ficit ser negligenciado em uma avaliação inicial na sala
de emergência. Em outros casos, a avaliação desses pa-
cientes é postergada até que lesões mais graves, que im -
plicam em risco à vid.a, sejam tratadas. 33
O objetivo da avaliação clínica é determinar, com a
maior precisão possível, a extensão da lesão e definir se
o tratamento cirúrgico deve ser instituído ou se é neces-
sário período maior de observação. Nesse sentido, o exa-
me neurológico não deve ser substituído por outro tipo
de teste. A pesquisa do sinal de Tinel por meio da per-
cussão das regiões supra e infraclaviculares e a identifi-
cação da síndrome de Horner são etapas importantes do
exame desses pacientes. A identificação de sinal de Ti-
nel positivo na região supraclavicular é um indicativo in-
direto da ocorrência de nervo espinal remanescente após
rotura total ou parcial e a presença da síndrome de Hor-
ner indica provável lesão pré-ganglionar do primeiro
nervo espinal torácico. 36
Todos os elementos do plexo braquial devem ser ava-
liados nas funções sensitivas e motoras para definir a in-
tensidade do comprometimento e sua extensão, total ou
parcial. Essa avaliação inclui a determinação da ampli-
tude de movimentos de forma ativa e passiva do mem-
bro superior, bem como a presença ou ausência de refle-
xos. De forma ideal, essas avaliações devem ser repetidas
mensalmente.51
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
De forma geral, nas lesões traumáticas por estira-
mento do plexo braquial, os nervos espinais e troncos
são mais comumente comprometidos em comparação
com as divisões, os cordões ou ramos terminais. Apro-
ximadamente 70 a 75% dessas lesões envolvem a região
supraclavicular e em cerca de 75% dos casos há compro-
metimento de todos os nervos espinais (C5 a Tl).37 Em
20 a 25% dos casos as lesões comprometem do quinto ao
sétimo nervos espinais cervicais e em 2 a 35% há lesões
do oitavo nervo espinal cervical e primeiro nervo espi-
nal torácico. 37 Em geral, nos pacientes com lesões clini-
camente completas do plexo braquial há roturas do quin-
to e sexto nervos espinais cervicais com avulsão do
sétimo e oitavo nervos espinais cervicais e primeiro ner-
vo espinal torácico.
Um dos fatores mais importantes no planejamento
cirúrgico para o tratamento dessas lesões é a determina-
ção da sua localização em relação ao gânglio da raiz dor-
sal dos nervos espinais, o que possibilita classificá-las em
lesões pré-ganglionares ou pós-ganglionares. As lesões
pré-ganglionares são localizadas proximalmente ao gân-
glio da raiz dorsal e são mais frequentemente relaciona-
das à presença de avulsão radicular a partir da medula
espinal. 56 De uma forma geral, indivíduos com lesão do
plexo braquial secundária às avulsões radiculares apre-
sentam comprometimento importante de suas ativida-
des, não só pelos déficits de sensibilidade e motricidade,
mas também pela dor que pode ser intensa e incapaci-
tante.61 As lesões pós-ganglionares são caracterizadas
pelo comprometimento dos elementos do plexo braquial
localizados distalmente ao gânglio da raiz dorsal e, por
conta da menor associação com as avulsões radiculares,
manifestam-se com quadros clínicos mais favoráveis em
comparação com as lesões pré-ganglionares.
A diferenciação entre lesão pré ou pós-ganglionar
tem implicação terapêutica. 19 Nas lesões pós-gangliona-
res a recuperação espontânea ainda é possível, o que não
ocorre nas lesões pós-ganglionares. Nas lesões pós-gan-
glionares, a ocorrência de fascículos viáveis em nervo es-
pinal remanescente de rotura parcial ou total na região
do forame intervertebral possibilita a reconstrução das
estruturas lesadas com a interposição de enxertos de ner-
vo autólogo entre essas estruturas e elementos distais do
plexo braquial.32 Na ocorrência de lesão pré-ganglionar,
pela impossibilidade de se utilizar o nervo espinal como
fonte de axônios para regeneração, o procedimento uti-

lizado é a transferência de nervos.s6 Essa técnica consis-
te na utilização de um nervo normal, cuja função é me-
nos importante em relação ao nervo receptor, que é
seccionado e tem a sua extremidade distal deslocada e
coaptada na extremidade proximal do nervo com fun-
ção comprometida.32
O diagnóstico de uma lesão pré-ganglionar geral-
mente é baseado em evidências indiretas obtidas da in-
vestigação clínica, eletrofisiológica e por imagem. Entre
essas evidências destacam-se: a ocorrência de dor inten-
sa e precoce; a presença de síndrome de Horner; ausên-
cia de sinal de Tinel na região supraclavicular; a lesão de
nervos que se originam em estruturas proximais do ple-
xo braquial; estudo de condução sensitiva normal ape-
sar da ausência de sensibilidade nas áreas relacionadas
aos nervos examinados; a desnervação de músculos pa-
ravertebrais cervicais identificada na eletromiografia; e
a identificação de pseudomeningocele nos exames de
imagem.si,s6
A dor ocorre em até 80% dos adultos com lesões trau-
máticas do plexo braquial9•6 I e, quando intensa e de iní-
cio precoce, sugere a presença de avulsão radicular. De
forma geral, esse tipo de dor neuropática responde de
forma pouco satisfatória ao tratamento medicamentoso
e, em alguns casos, há necessidade de procedimentos
ablativos funcionais, como a eletrocoagulação da zona
de entrada da raiz dorsal, para o controle do sintoma.
Três nervos têm origem proximal em relação ao ple-
xo braquial: o torácico longo, o escapular dorsal e o frê-
nico. A lesão do nervo torácico longo é classicamente as-
sociada à escápula alada, mas sua identificação pode ser
dificultada em pessoas com lesão completa do plexo e
plegia do membro superior. Nesses casos, a avaliação da
anteropulsão do ombro com o paciente em decúbito dor-
sal, função relacionada ao nervo torácico longo, pode ser
utilizada na determinação do comprometimento do ner-
vo. 4 A integridade do nervo escapular dorsal pode ser
avaliada pela observação e palpação dos músculos rom-
boides ao se solicitar ao indivíduo que aproxime dorsal-
mente as escápulas. A paralisia completa dos músculos
romboides ocorre na lesão por avulsão concomitante do
quarto e quinto nervos espinais cervicais.29 A lesão do
nervo frênico é identificada pela assimetria de cúpula
diafragmática avaliada pela radiografia simples do tó-
rax.sI Frequentemente, lesões pré e pós-ganglionares coe-
xistem e a definição da ocorrência de avulsão radicular
ocorre durante a exploração cirúrgica.
AVALIAÇÃO ELETROFISIOLÓGICA
Todos os indivíduos com paralisia traumática do ple-
xo braquial sem sinais de recuperação até o primeiro mês
104 Lesões traumáticas do plexo braquial em adultos 1111
após o trauma devem ser submetidos à avaliação eletro-
fisiológica e a estudos por imagem que auxiliarão na de-
cisão sobre a cirurgia.
Eletroneuromiografia
A eletroneuromiografia (EMG) determina a distri-
buição e a extensão da lesão. Pode avaliar músculos que
são difíceis de ser avaliados clinicamente, assim como
quantificar a extensão da desnervação. Adicionalmente,
a EMG pode identificar sinais de reinervação várias se-
manas antes da detecção de contração muscular volun-
tária. A EMG deve ser realizada após três a quatro sema-
nas da lesão por conta da ocorrência de degeneração
walleriana. Nesse processo, o citoesqueleto e o axoplas-
ma se degeneram na região distal à lesão, deixando o cor-
respondente tubo endoneural vazio e, por esse motivo,
os sinais relacionados à desnervação potencialmente
idenficáveis na EMG só são demonstrados de forma con-
fiável após a estabilização desse processo.si
Os estudos da velocidade de condução nervosa cons-
tituem parte do exame eletroneuromiográfico e possibi-
litam a identificação de lesões com potencial para recu -
peração (neuropraxia). Para tanto, a amplitude dos
potenciais motores é o melhor parâmetro a ser avaliado,
uma vez que se relaciona diretamente com o prognósti-
co. A velocidade de condução sensitiva normal nas le-
sões puramente pré-ganglionares é outro indicativo ava-
liado. Apesar do resultado aparentemente contraditório,
essa relação se justifica, pois os corpos dos neurônios
sensitivos localizam-se no gânglio da raiz dorsal, possi-
bilitando que a via sensitiva esteja íntegra na avulsão do
nervo espinal e resultando em uma velocidade de con-
dução sensitiva normal ou próxima do normal. A des-
nervação da musculatura paravertebral é outro parâme-
tro sugestivo de avulsão radicular e ocorre pela lesão
proximal concomitante de ramos dorsais musculares.s I
Potenciais evocados somatossensitivos
Os potenciais evocados somatossensitivos (PESS) são
obtidos a partir da estimulação distal dos nervos media-
no, radial e ulnar e registro sobre o processo espinhoso
da segunda vértebra cervical e córtex somatossensitivo
contralateral22 (Figura1). O PESS registra a atividade dos
axônios sensitivos e, portanto, avalia a via sensitiva. Quan-
do presente, o PESS indica que a raiz dorsal está íntegra
e que, na maioria dos casos, a raiz ventral também está
preservada. I3 Como qualquer método eletrofisiológico
intraoperatório, a avaliação do PESS é influenciada por
diversas fontes possíveis de interferências, o que pode di-
ficultar ou inviabilizar a sua aplicação.64 Outra limitação
1112 Tratado de Neurocirurgia
é o fato de ser necessário um número pequeno de axô-
nios funcionais para o PESS ser positivo, o que pode re-
sultar em uma avaliação funcional equivocada de deter-
minado nervo espinal. A ausência de um local adequado
para que o estímulo periférico atinja o quinto nervo es-
pinal cervical é outra limitação do método. 51
Estimulação e avaliação do potencial
de ação translesional
Um estimulador elétrico portátil faz parte do arse-
nal básico do cirurgião que se propõe a operar pacien-
tes com lesões traumáticas do plexo braquial. Esse apa-
rato permite confirmar o estado funcional de elementos
lesados e a integridade de nervos que podem ser usados
como doadores nas transferências de nervos.
O potencial de ação translesional é obtido a partir
da estimulação elétrica proximal e da captação distal e
pode ser útil na avaliação dos neuromas em continuida-
de (Figura 2). Se o potencial é obtido, pode-se afirmar
que há axônios funcionantes que ultrapassam a lesão e
são geralmente suficientes para reinervar o órgão-alvo.
Nos casos em que o potencial é negativo, procede-se à
ressecação da lesão e reconstrução com enxertos autó-
logos a partir dos cotos proximais. A ocorrência de in-
terferências e artefatos de estímulo pela curta distância
entre os eletródios de estimulação e registro constitui,
em alguns casos, um verdadeiro desafio técnico para o
registro do potencial de ação translesional.47 A técnica
de obtenção do potencial de ação translesional pode ser
utilizada para avaliação da integridade das raízes, mas a
correta interpretação na presença de avulsão radicular
exige experiência e nem sempre é definitiva.22 A ausên-
cia completa do potencial durante o estímulo do nervo
espinhal e registro 4 cm distal sugere avulsão radicular,
mas esse tipo de registro pode também ocorrer na lesão
pós-ganglionar proximal. Adicionalmente, se existe in-
tegridade pós-ganglionar sensitiva de determinado ele-
mento do plexo, é possível que se obtenha um registro
adequado do potencial mesmo na presença de avulsão
radicular. 22 Atualmente, a técnica de obtenção de poten -
Gânglio
dorsal Córtex
Estímulo \ . li
Campo operatório Medula espinal
Figura 1 Desenho esquemát ico demonst rando a rea lização
do potencial evocado som atosensitivo . Adapt ada de: Triepe l
CR, Koman A L.65
E
R
Figura 2 Fotografia obtida após exposição cirúrgica de região
suprac lavicu lar direita em doente com lesão t raumática do
plexo braq uial secundária a estiramento . Not a-se neuroma em
continuidade do tronco superior (TS) e os elet ródios de estim u-
lação (E) e registro (R) para ava liação do pot encial de ação
translesional posicionados entre o quinto nervo espinal (C5) e
o nervo supraescap ular (*), respectivament e . L: lat era l; P:
proximal.
ciais de ação translesionais é muito mais utilizada em le-
sões de nervos nos membros que no plexo braquial.
ESTUDOS DE IMAGEM
Radiografias simples
As radiografias simples da coluna cervical e do om-
bro são úteis para demonstrar fraturas, sinais indiretos
da intensidade do traumatismo. Fraturas do processo
transverso são indicativas de alta energia envolvida na
tração dos elementos do plexo braquial (Figura 3). Fra-
turas da clavícula podem indicar um possível local de le-
são e a radiografia de tórax em inspiração e expiração
pode demonstrar paralisia do diafragma por lesão do
nervo frênico. 51
Tomomielografia
Em alguns centros, a tomomielografia é utilizada de
rotina para avaliação de indivíduos com lesão traumáti-
ca do plexo braquial.3 A tração aplicada às raízes pode
ocasionar avulsão delas a partir da medula espinal e, con-
comitantemente, romper a aracnoide relacionada a essas
estruturas, causando extravasamento de líquido cefalor-
raquidiano. A pseudomeningocele é uma coleção desse
líquido extravasado que, em contraste com a meningoce-
le, cujas paredes são constituídas por dura-máter, é limi-
tada apenas pelo tecido adjacente. A presença de pseudo-
meningocele é indicativa da ocorrência de avulsão
radicular, porém em 15% dos casos a pseudomeningoce-

Figura 3 Radiograf ia simples de coluna cervica l evidenciando
f rat ura de processo transverso da sétima vértebra cervical
(del imitada por set as) em paciente com lesão por est iramento
do plexo braq uial.
le não está associada à avulsão completa, e em 20% das
raízes com avulsão não há associação com esse achado10
(Figura 4). Além da pseudomeningocele, a tomomielo-
grafia é útil na avaliação da presença ou não de raízes.
Ressonância magnética
A ressonância magnética também possibilita a visi-
bilização de pseudomeningoceles e a presença ou não de
raízes.59 A vantagem desse exame sobre a tomomielogra-
fia é o fato de não ser invasivo, permitindo também a
avaliação de lesões pós-ganglionares e lesões associadas,
como traumatismo medular e desnervação dos múscu-
los paravertebrais. 3 Até a década de 1990, era consenso
indicar tomomielografia como exame preferencial para
a investigação das lesões traumáticas do plexo braquial.
Com o desenvolvimento de novas técnicas, melhor qua-
lidade de imagem e estudos que demonstram a equiva-
Figura 4 Tomomielograf ia demonstrando que, apesar da
pseudomeningocele (P), é possíve l a identificação das raízes
dorsal e ventral (set as).
104 Lesões traumáticas do plexo braquial em adultos 1113
lência dos métodos, a indicação da ressonância tem su-
plantado a da tomomielografia nessa investigação. 16
TRATAMENTO
Indicação da cirurgia
A cirurgia deve ser realizada na ausência de evidên-
cia clínica ou eletrofisiológica de recuperação. Como em
toda lesão fechad.a, a conduta inicial na lesão traumáti-
ca do plexo braquial é conservadora, sendo o paciente
acompanhado em avaliação periódica para identificar
eventual melhora espontânea. Durante o período de ob-
servação, o paciente deve ser submetido à reabilitação
com fisioterapia e avaliado quanto à necessidade de uso
de órteses, geralmente utilizadas para corrigir posturas
anormais na mão. Praticamente todos os pacientes sem
recuperação espontânea significativa têm a possibilida-
de de se beneficiar com a cirurgia.
Momento do reparo cirúrgico
O momento ideal para indicar a cirurgia depende do
mecanismo do traumatismo e do tipo de lesão. Nas le-
sões por estiramento do plexo braquial, geralmente aguar-
dam-se três a quatro meses antes de se indicar cirurgia,
período em que o indivíduo é avaliado periodicamente
para identificação de possível recuperação. 51 Conduta
mais agressiva em relação ao momento da cirurgia tem
sido preconizada nos pacientes que apresentam sinais de
lesão pré-ganglionar no exame inicial. A intervenção pre-
coce também é indicada naqueles com piora do déficit e
dor, condição que pode ser associada com lesões pro-
gressivamente expansivas como hematomas, pseudoa-
neurismas ou fístula arteriovenosa, quadro mais frequen-
te em lesões penetrantes do plexo braquial.51
Prioridades para reinervação
O planejamento cirúrgico deve ser individualizado
de acordo com a extensão da lesão e opções disponíveis
para reconstrução. Nos casos de pessoas que apresentam
lesões graves e extensas, como nas avulsões multiradi-
culares, utiliza-se a técnica de transferência de nervos,
mas a reinervação de todo o plexo braquial é impossível
pela desproporção de nervos doadores disponíveis. Nes-
ses casos, é necessário estabelecer prioridades com base
na importância funcional e no prognóstico relacionado
à transferência específica. Não há consenso na literatu-
ra sobre o grau de importância das diferentes funções a
serem reinervadas, exceto para as duas primeiras indi-
cações da lista detalhada abaixo. A reinervação motora
1114 Tratado de Neurocirurgia
da mão em geral não é a prioridade dessa cirurgia por
conta da longa distância entre os nervos doadores e re-
ceptores e da rápida atrofia que ocorre nos delicados mús-
culos intrínsecos da mão. A lista a seguir apresenta a nos-
sa sequência de prioridades:51
1. Flexão do antebraço contra a gravidade é considera-
da a principal função, pois seu restabelecimento per-
mite o posicionamento mais adequado do membro
superior e possibilita trazer a mão em direção ao
tronco e à cavidade oral.
2. Estabilização do ombro e recuperação de abdução e
rotação externa, pois a ausência dessas funções im -
pede o uso do membro.
3. Pinça braquiotorácica com a adução do braço propor-
cionada pela reinervação da musculatura peitoral.
4. Extensão do antebraço.
5. Sensibilidade protetora da mão através da reinerva-
ção da contribuição lateral para o nervo mediano.
Técnica cirúrgica
Os acessos anteriores são utilizados na maioria dos
pacientes com lesões traumáticas do plexo braquial. De-
pendendo do tipo e da extensão da lesão, o acesso pode
ser supraclavicular, infraclavicular ou a combinação dos
dois.
Após o acesso ao plexo braquial, quatro técnicas ci-
rúrgicas são normalmente utilizadas no reparo das le-
-
soes:
1. Sutura direta término-terminal: realizada em raras
ocasiões de lesões cortantes na fase aguda.
2. Neurólise externa: consiste na dissecação e liberação
dos elementos do plexo braquial do tecido fibrocica-
tricial e de aderências deste às estruturas vizinhas. O
procedimento é realizado por meio de dissecação rom-
ba e secção das estruturas com auxílio de bisturi ou
tesoura, preferencialmente iniciando-se a dissecação
em local livre de aderências e/ou tecido fibrocicatri-
cial e prosseguindo até a área da lesão (Figura 5). A
neurólise externa é um pré-requisito necessário para
a execução das outras técnicas e de estudos eletrofi-
siológicos intraoperatórios. Em raras ocasiões, a neu-
rólise pode ser o único reparo realizado.
3. Enxertos: a reconstrução com enxertos de nervos é
realizada quando há lesão pós-ganglionar por rotu-
ra ou após a ressecação de neuroma em continuida-
de (Figura 6). A viabilidade dos cotos proximais é
pré-requisito para a reconstrução com enxertos. Na
maioria dos casos, o nervo sural é a principal fonte
de enxertos autólogos, já que pode fornecer segmen-
tos de 30 a 35 cm de nervo em adultos, sendo que,
de forma geral, a sua retirada é realizada após a de-
finição da distância na qual esses enxertos devem ser
interpostos. A retirada do enxerto pode ser realiza-
da por meio de incisão única ou múltiplas. A prin-
cipal desvantagem da reconstrução com enxertos na
cirurgia do plexo braquial é a ausência de método
absolutamente confiável para predizer se o coto pro-
ximal do nervo espinal possui fascículos viáveis que
possibilitem regeneração efetiva. Essa viabilidade é
baseada na associação de métodos eletrofisiológicos,
de imagem e da inspeção subjetiva do cirurgião no
momento da cirurgia e, por esse motivo, o método
não é totalmente eficaz.
4. Transferência de nervos: nessa técnica, um nervo
normal, cuja função é menos importante em relação
ao nervo receptor, é seccionado e tem a sua extremi-
dade distal deslocada e coaptada na extremidade pro-
ximal do nervo com função comprometida. 32 A trans-
ferência de nervos é a única técnica possível quando
não há nervo espinal viável para ser utilizado como
fonte doadora de axônios, situação que ocorre na le-
são completa do plexo braquial com avulsão multir-
radicular, e é utilizada frequentemente nas lesões
• •
parc1a1s.
Alguns critérios são úteis para a escolha do nervo
doador mais adequado, como: a proximidade dele ao
músculo a ser reinervado; a existência de uma inervação
redundante; a ação sinérgica em relação ao músculo a
ser reinervado; e o calibre compatível entre o nervo doa-
dor e o receptor. 1' 24' 67
Figura 5 Fot ografia obt ida durant e acesso anterior supracla-
vicular ao plexo braquial direito. A neurólise ext erna está sendo
rea lizada com uso de m icrot esoura, liberando as aderências
entre o tronco superior (TS) e o músculo escaleno médio (MEM).
C: c lavícula; L: lat eral.

Figura 6 Fotograf ia obtida durante acesso anterior supracla-
vicular ao plexo braquia l direito. Neste caso, havia avulsão de
todos os nervos espinais, com exceção de C5, que foi ut ilizado
como doador para reconst rução. Quat ro enxertos foram inter-
postos entre C5 e as divisões anterior (DA) e posterior (DP) do
t ronco superior em associação com t ransferência do nervo
acessório para o supraescapular (fora do campo operat ório) . C:
clavícula; L: lateral; MEA: músculo esca leno anterior; NF: ner-
vo f rênico.
Como toda opção de tratamento cirúrgico, as trans-
ferências de nervos apresentam vantagens e desvantagens,
especialmente quando comparadas à reconstrução com o
uso de enxertos.24 Entre as vantagens é citada a proximi-
dade do reparo em relação ao órgão-alvo, possibilitando
que os axônios em regeneração percorram curtas distân-
cias, resultando em redução da perda axonal e aumento
da eficiência do restabelecimento funcional (Figura 7).34
Essa proximidade permite ainda uma reinervação preco-
ce com maior probabilidade de ganho funcional e, na
maioria das vezes, possibilita que o reparo seja realizado
sem a interposição de enxertos, o que também reduz a
perda axonal, uma vez que os axônios em regeneração ul-
trapassam apenas um local de reparo. 43 Além disso, nas
transferências motoras os axônios em regeneração são di-
recionados diretamente para o músculo, reduzindo a per-
da de axônios em regeneração que se dirigem aos órgãos
sensitivos.8·58 Finalmente, na maioria dos casos submeti-
dos às transferências não há necessidade de retirada de
enxerto, o que elimina a potencial morbidade desse pro-
cedimento.31 Entre as desvantagens podem ser citadas a
morbidade e a perda de função secundária à secção do
nervo doador,69 a necessidade do paciente desenvolver
aprendizado específico que envolve o reconhecimento de
modificações da representatividade cortical secundárias
à plasticidade do sistema nervoso central;28 e o abandono
progressivo da exploração do plexo braquial com prejuí-
zo do treinamento desse tipo de cirurgia, resultando em
uma limitação no conhecimento de detalhes anatômicos
e do manejo eletrofisiológico intraoperatório.1
104 Lesões traumáticas do plexo braquial em adultos 1115
A transferência de nervo é a estratégia cirúrgica mais
amplamente aceita quando não é possível a reconstru-
ção do plexo braquial com enxertos. No entanto, para al-
guns autores essa técnica deve ser considerada como te-
rapêutica inicial em determinadas situações: se, no
planejamento cirúrgico, é previsto que haverá longa dis-
tância entre a região proximal e o músculo a ser reiner-
vado;69 em casos com apresentação tardia em que o tem-
po entre a lesão e a cirurgia é superior a seis meses;46
quando há falha de cirurgia prévia do plexo braquial; 1
na ocorrência de lesão vascular ou óssea significativa na
região do plexo braquial.57 Neste último caso, a opção da
transferência de nervo como técnica terapêutica primá-
ria evitaria um dano desnecessário a uma estrutura vi-
tal, uma vez que a manipulação prévia resulta na forma-
ção de tecido cicatricial que envolve as estruturas
neurovasculares e dificulta a dissecação. 1 Em decorrên-
cia dos resultados obtidos com as transferências distais
nas lesões incompletas do plexo braquial, alguns autores
justificam o uso dessa técnica como tratamento inicial,
prescindindo da exposição cirúrgica do plexo bra-
quial.7,17·44,69 Nesse contexto, a maior vantagem das trans-
ferências de nervos distais em relação ao reparo habitual
com enxertos seria transformar uma lesão proximal do
plexo braquial em uma lesão distal onde o reparo pode
ser realizado próximo ao órgão efetor.46 Resultados de
recentes trabalhos corroboram essa estratégia. 18·53
Os nervos doadores mais comuns para transferên -
cias após lesão do plexo braquial incluem o acessório,54
intercostais,70 peitoral medial,42 frênico, 21 nervo espinal
C7 contralateral2º e, mais recentemente, fascículo do ner-
Figura 7 Fotografia obt ida de campo operatório, lado direito.
Neste caso, optou-se pela realização da t ransferência de fascí-
culo do nervo ulnar (FU) para o ramo motor do nervo muscu-
locutâneo para o m úsculo bíceps (RMB). O nervo doador e o
receptor foram seccionados e aproximados para posterior
coaptação. Not e a proximidade do local do reparo (cabeça de
set a) com o músculo a ser reinervado (múscu lo bíceps). M :
medial; MB: músculo bíceps; NM: nervo mediano; NU: nervo
ulnar; P: proximal.
1116 Tratado de Neurocirurgia
vo ulnar45 (Figura 8), fascículo do nervo mediano55 e
ramo motor do radial. 27
Nervo
musculocut:lneo
Nervo ulnar
Figura 8 Desenho esquemático ilustrando a transferência de
fascículo do nervo ulnar (FU) para o ramo motor do músculo
bíceps (RMB ) no lado direito. MB: músculo bíceps .
Seguimento após a cirurgia
O paciente e sua família devem ser conscientizados
em relação ao longo período de recuperação. Geralmen-
te, após a cirurgia, o paciente é orientado a manter o
membro em tipoia por um período de três semanas e, a
seguir, é encaminhado à reabilitação. Após a cicatriza-
ção da ferida cirúrgica, a evolução da recuperação é ava-
liada a cada quatro meses até, pelo menos, por um pe-
ríodo de dois anos.51
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 105
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PARALISIA
NEONATAL DO PLEXO BRAQUIAL
Mario G. Siqueira
Carlos Otto Heise
INTRODUÇÃO
As lesões do plexo braquial durante o parto foram
inicialmente descritas por Smellie, em 1764. Mais de um
século depois, ocorreram as descrições clínicas clássicas
da paralisia superior por Duchenne e Erb e da paralisia
inferior por Klumpke. 83 A primeira cirurgia para trata-
mento de lesão neonatal do plexo braquial foi relatada
por Kennedy, em 1903. 13 Devido à alta morbidade e re-
sultados pouco convincentes, o procedimento foi aban-
donado após duas décadas.73 O interesse cirúrgico pela
doença ressurgiu com os trabalhos de Gilbert na década
de 1980, que já dispunha de técnicas modernas de re-
construção com enxertos.34 Mesmo sendo conhecidas há
tanto tempo, as plexopatias braquiais neonatais conti-
nuam sendo um desafio à medicina.
Sua incidência situa-se entre 0,5 e 3 casos por 1.000
nascidos vivos. 15•3º·36•6º A despeito dos avanços da obste-
trícia moderna não houve redução significativa do nú-
mero de ocorrências nas últimas décadas. Paradoxalmen-
te, houve aumento expressivo da incidência na Suécia,
país que conta com vigilância epidemiológica direciona-
da a este problema. 15,60 O aumento do peso fetal na po-
pulação pode ter contribuído para isto. Não há dados
brasileiros disponíveis, mas é provável que a incidência
não seja alta devido ao grande número de cesarianas em
nosso meio. Mesmo assim, atendemos mais de 350 ca-
sos em nosso ambulatório nos últimos 12 anos.
FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO
Vários fatores de risco para lesões do plexo braquial
ao nascimento foram claramente identificados, mas o
evento continua sendo essencialmente imprevisível.29•94
Na maior parte dos casos não há fatores de risco eviden-
tes e apenas uma minoria das situações de risco resul-
tam em lesão do plexo braquial.
A primeira discussão diz respeito à possibilidade da
lesão ser congênita.2 Embora haja descrições bem con-
vincentes, estas respondem por uma parcela muito pe-
quena dos casos e têm uma história natural bem diferen-
te. 32 Nestes casos, a atrofia do membro acometido já é
notada ao nascimento. A contribuição relativa das ma-
nobras obstétricas ou da própria propulsão uterina con-
tinua sendo calorosamente debatida, em parte por suas
implicações médico-legais.29•54 Existem casos bem docu-
mentados de lesão do plexo braquial sem tração da ca-
beça fetal, o que leva muitos autores a condenarem o uso
do termo paralisia obstétrica.48
O principal fator de risco para lesões neonatais do
plexo braquial é a distócia de ombro.66 O nexo causal nes-
sa situação parece claro: a dificuldade de desprendimen-
to do ombro situado sob a sínfise púbica materna leva-
ria à tração do plexo braquial. Esta situação determina
lesões do plexo braquial em cerca de 26% dos casos,23
mas a distócia de ombro é relatada em apenas metade
dos doentes. 28 As lesões podem ocorrer também com a
apresentação posterior, possivelmente por dificuldade de
desprendimento em relação ao promontório.29
O peso ao nascimento é o fator fetal com maior im-
pacto na incidência da paralisia braquial neonatal e apre-
senta relação direta com a ocorrência de distócia de om-
bro.23 Na série sueca, enquanto a incidência de distócia
de ombro em fetos com menos de 3,5 kg foi de apenas
0,04%, a incidência com peso fetal superior a 4,5 kg ele-
vou-se para 1,8%.15 O diabetes mellitus materno é causa
comum de macrossomia e também é um fator de risco
bem conhecido. 36
Os partos vaginais instrumentados, ou seja, com uso
de fórceps ou extração a vácuo, também estão relaciona-
dos à maior incidência de lesões do plexo.36 Contudo, é
incerto se esses fatores determinam maior incidência de
lesão ou se são apenas fatores associados no contexto de
parto difícil. O parto pélvico também é fator de risco im-
 105 Tratamento cirúrgico da paralisia neonatal do plexo braquial
portante, mas o mecanismo de lesão é distinto e parece
estar relacionado à hiperextensão cervical.88 Adicional-
mente, não há relação com o peso fetal, são comuns le-
sões bilaterais e avulsões radiculares altas. O parto cesa-
riana apresenta evidente efeito protetor, mas não evita
completamente as lesões. 36 Cerca de 1% dos doentes com
plexopatia braquial neonatal nascem por cesariana. II
A ocorrência de distócia de ombro ou paralisia neo-
natal em parto anterior é outro fator de risco significati-
vo, o que evidencia a importância dos fatores maternos9 •
Além do diabetes mellitus, outros fatores maternos in-
cluem obesid.a de, ganho de peso excessivo na gestação,
multíparas, primíparas e baixa estatura.29
A indicação de cesariana para fetos macrossômicos
esbarra em dificuldades como a acurácia da estimativa
do peso fetal pelo ultrassom. 38'6 º Uma análise de custo-
-benefício para indicação de cesariana em fetos com peso
estimado de 4,5 kg concluiu que seriam necessários 3.695
partos operatórios para prevenção de cada lesão defini-
tiva.71 Existe recomendação baseada em evidência para
indicação de cesariana em apresentação pélvica.35 Para
apresentações cefálicas, o Colégio Americano e o Colé-
gio Britânico de Obstetrícia recomendam a cesariana
para fetos com mais de 4,5 kg em mães diabéticas ou com
mais de 5 kg em mães não diabéticas.29
FORMAS CLÍNICAS
E EXAME NEUROLÓGICO
As plexopatias braquiais neonatais relacionam-se ao
aumento do ângulo entre a clavícula e a coluna cervical,
levando à tração das estruturas supraclaviculares do ple-
xo. 54 Pela distribuição anatômica das estruturas, existe
um gradiente de tração que é maior para o nível supe-
rior do plexo e menor para o nível inferior. Isso justifica
a distribuição das formas clínicas. Cerca de metade dos
casos apresentam comprometimento isolado dos elemen-
tos superiores do plexo (raízes C5 e C6), conhecido como
paralisia de Erb. Lesões combinadas das raízes superio-
res e média (C5-C6-C7, ou Erb estendida) ocorrem em
cerca de um terço dos casos e lesões totais (C5-Tl) nos
casos restantes.90 O comprometimento isolado do nível
inferior do plexo, ou paralisia de Klumpke, é extrema-
mente raro, tendo sua existência questionada por alguns
autores.6 A situação mais comum é de lesões totais que
evoluem com recuperação do nível superior, contudo,
lesões isoladas do nível inferior são possíveis. 72 O lado
direito é acometido em dois terços dos casos devido à
apresentação fetal mais comum, que posiciona o ombro
direito sob a sínfise púbica materna. Cerca de 5% dos ca-
sos apresentam lesão bilateral, mas geralmente assimé-
trica, sendo mais comum em partos pélvicos.75
1119
A proporção relativa dessas formas clínicas depen-
de da casuística, particularmente da idade dos doentes,
fonte de encaminhamento e critérios para o diagnósti-
co.81 Muitos doentes apresentam quadros transitórios ra-
pidamente reversíveis, que são observados no período
neonatal ainda no berçário, mas que provavelmente nem
chegarão aos ambulatórios de especialidades.40 No caso
de encaminhamento sistemático de todos os casos sus-
peitos, vários doentes apresentarão exame neurológico
normal após poucas semanas.
As crianças com comprometimento isolado do nível
superior do plexo (C5-C6) apresentam uma postura as-
simétrica característica. O membro permanece aduzido
junto ao tronco com o cotovelo em extensão e em rota-
ção interna.3 Pode haver flexão do punho por compro-
metimento dos extensores radiais do carpo, configuran-
do a postura clássica "em gorjeta de garçom'' (Figura 1).9º
Os movimentos de abdução e rotação externa do braço
podem ser testados por meio do reflexo de Moro.72 A fle-
xão do antebraço é fisiologicamente presente em recém-
-nascidos ou lactentes jovens, mas pode ser evocada pela
manobra de tração, na qual o tronco é levemente suspen-
so pela tração dos membros superiores. A flexão dos de-
dos é normal nestes doentes e pode ser testada pelo re-
flexo de preensão palmar. Em doentes maiores, a rotação
externa pode ser testada em decúbito ventral comam-
bos os braços aduzidos. A criança fará a rotação externa
dos mesmos para elevar a cabeça. A abdução pode ser
testada colocando algum objeto de interesse acima do
nível da cabeça da criança, ou pedindo colo. Para avaliar
•
Figura 1 Postura assimétrica característica em criança com
com prometim ento isolado da quinta e sexta raízes do plexo
(C5-C6). Not a-se que o membro permanece ad uzido junto ao
tronco com o cotovelo em extensão e em rotação interna. Há
f lexão do punho por comprometimento dos músculos exten-
sores radiais do carpo, configurando a postura clássica "em
gorjet a de garçom':
1120 Tratado de Neurocirurgia

a flexão do antebraço, o teste do biscoito26 pode ser usa-

do a partir dos nove meses de vida.26 Nesse teste a crian-
ça sentada deve colocar um biscoito na boca com o mem-
bro comprometido. O teste da toalha, a partir dos seis
meses de vida, 17 também pode ser pesquisado e é avalia-
do com a criança em decúbito dorsal, que deve retirar
um pano ou toalha colocada sobre a face (Figura 2). Em
ambos os casos, para realizar a manobra é necessário al-
gum grau de rotação externa e supinação, além da flexão
do cotovelo e dos dedos. É importante que o examina-
dor isole o lado não comprometido.
A rotação externa é o movimento de mais difícil re-
Figura 2 Teste da toalha. Este teste pode ser rea lizado a
cuperação. Pode ser testado em crianças maiores através
partir dos seis meses de vida e é pesquisado com a criança
da escala de Mallet, 14 solicitando à criança para colocar em decúbito dorsal. A toalha colocada cobrindo os olhos deve
a mão na nuca ou avaliando a presença do sinal do trom- ser retirada pela criança com o c uidado de se isolar o membro
pete, caracterizado pela abdução do braço ao levar a mão não comprometido. Para realizar a manobra, é necessário algum
grau de rot ação externa e supinação, além da f lexão do cot o-
à boca. A avaliação do grau de rotação externa passiva velo e dos dedos.
com o braço abduzido e aduzido é fundamental para mo-
nitorar as retrações em rotação interna e consequente
deformidade em retroversão da articulação glenoume-
ral, sendo esta a complicação musculoesquelética mais
comum nestes casos.42 A cabeça umeral projeta-se para
trás do plano escapular e o doente precisa rodar a escá-
pula para abduzir o membro.
Nos pacientes com comprometimento dos níveis su-
perior e médio (CS-C7), em adição aos déficits descritos
acima, observa-se paralisia da extensão do antebraço, ex-
tensão do punho e dos dedos. 90 A postura em flexão do
punho é bem marcante, mas a extensão do cotovelo tor-
na-se menos pronunciada.86 A flexão dos dedos ainda é
presente, porém é mais fraca em comparação ao lado sa-
Figura 3 Manobra do carrinho de mão: avaliação da extensão
dio. 3 A extensão do antebraço pode ser testada em recém- do antebraço em lact ente jovem. O corpo é projetado para a
-nascidos e lactentes jovens em decúbito lateral com o frente na direção da maca e observa-se a extensão do antebra-
membro comprometido para cima. Em lactentes maiores, ço, punho e dedos para aparar a queda. Crianças com déficit
usa-se a manobra do carrinho de mão (Figura 3). O cor- de extensão do pun ho apoiam o dorso da mão ao invés da
pa lm a. O m úscu lo tríceps pode ser ef icientem ente ava liado
po é projetado para a frente em direção da maca e obser- pela capacidade da criança de sustentar o corpo com o coto-
va-se a extensão do antebraço, punho e dedos para aparar velo em extensão.
a queda. Crianças com déficit de extensão do punho apoiam
o dorso da mão ao invés da palma. O músculo tríceps pode
ser eficientemente avaliado pela capacidade da criança de to da postura em garra, com hiperextensão das articula-
sustentar o corpo com o cotovelo em extensão. ções metacarpofalangeanas e flexão das interfalangeanas.
Nos casos de lesão total (CS-Tl), o membro com- Em crianças maiores, desenvolve-se uma postura em fle-
prometido é totalmente flácido (braço de boneca de xão do antebraço, supinação, extensão do punho e mão
pano). 3 Não há preensão palmar e com frequência ob- em garra, configurando a chamada "mão de mendigo". 1º
serva-se comprometimento autonômico caracterizado Além do exame motor e autonômico já descrito, é
pela síndrome de Claude-Bernard-Horner (miose, se- importante avaliar os reflexos miotáticos, tipicamente
miptose e enoftalmo) do mesmo lado da lesão.49 Não cos- abolidos nestes casos. A ausência de assimetria de refle-
tuma haver anidrose facial como na síndrome clássica, xos ou a presença de reflexos vivos do lado comprome-
pois esta é integrada em níveis torácicos mais inferio- tido devem levantar sérias dúvidas quanto ao diagnósti-
res. 6 1 Além disso, o membro geralmente é mais frio e a co. Não é incomum receber doentes com paralisia
pele pode ter aspecto marmóreo. 49 O comprometimen- cerebral erroneamente encaminhados como portadores
to da musculatura intrínseca da mão leva ao aparecimen- de lesões do plexo braquial.
 105 Tratamento cirúrgico da paralisia neonatal do plexo braquial
A avaliação da sensibilidade é difícil em crianças,
mas pode ser muito útil em recém-nascidos e lactentes
jovens. Esses doentes têm uma resposta muito estereo-
tipada à estimulação dolorosa e ainda não possuem re-
ceio do médico. Os dermátomos C6 (polegar), C7 (dedo
médio) e C8 (dedo mínimo) podem ser facilmente tes-
tados pela compressão do leito ungueal. A presença de
anestesia dolorosa é dado de mau prognóstico, pois tor-
na improvável a presença de neurapraxia.44
As lesões neonatais do plexo braquial podem ser clas-
sificadas segundo a escala de N arakas, de acordo com a
apresentação clínica.42 Esta classificação tem grande re-
levância prognóstica. O grau I corresponde ao compro-
metimento isolado C5-C6 e o prognóstico geralmente é
bom. O grau II corresponde ao comprometimento C5-C6-
-C7 e já se observa evolução desfavorável em proporção
expressiva dos casos. Nas lesões grau III há comprome-
timento total, porém incompleto do nível inferior. Nas
lesões grau IV observam-se paralisia total e síndrome de
Horner. O prognóstico é desfavorável nas lesões totais,
particularmente nas lesões grau IV.8
EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico da paralisia neonatal do plexo bra-
quial é clinicamente óbvio, sendo desnecessária confir-
mação por exames complementares.49 Os exames de ima-
gem e neurofisiológico são importantes na detecção de
lesões associadas, na avaliação prognóstica e no plane-
jamento cirúrgico.
A radiografia simples de tórax é recomendada ain-
da no berçário, sendo possível avaliar a presença de fra-
tura de clavícula ou elevação da cúpula diafragmática su-
gestiva de lesão do nervo frênico (Figura 4).83 A fratura
de clavícula não tem implicação prognóstica em relação
à plexopatia e geralmente consolida-se rapidamente. 5 A
lesão do nervo frênico, por outro lado, é um dado de mau
prognóstico e tem implicações importantes no planeja-
mento cirúrgico7 • Em alguns casos, lesões clinicamente
não identificadas como fratura de úmero podem ser re-
veladas na radiografia simples.
A eletroneuromiografia classicamente era solicitada
aos três meses, como parte da avaliação pré-operatória.
Dificuldades técnicas relativas ao procedimento em lac-
tentes e resultados excessivamente otimistas levaram
muitos cirurgiões a abandonar esse procedimento.26,34,45
Contudo, artigos mais recentes indicam que o exame
pode ser útil na avaliação prognóstica se pedido mais
precocemente, com cerca de um mês de vida. O estudo
comparativo da condução nervosa motora pode estimar
a porcentagem de degeneração axonal motora dos mús-
culos-alvo, o que se correlaciona com a recuperação de
1121
Figura 4 Radiografia de tórax de criança com lesão do plexo
braquial relacionada ao part o que evidencia elevação da cúpula
diafragmática direita (seta) consequent e a lesão do nervo frê-
.
nico.
força muscular e o resultado funcional. 46 A presença de
potenciais de unidade motora no músculo bíceps bra-
quial com um mês de idade é critério de bom prognós-
tico e é utilizada no algoritmo para indicação cirúrgica
da Universidade de Leiden.56 A presença de dissociação
sensitivomotora (degeneração motora acentuada asso-
ciada à preservação dos potenciais sensitivos) é indica-
tiva de comprometimento pré-ganglionar e relaciona-se
a mau prognóstico.89
A avaliação de avulsões radiculares é a principal in-
dicação para os estudos de imagem por ressonância mag-
nética ou tomomielografia computadorizada.67 O acha-
do clássico é a presença de pseudomeningoceles, que são
divertículos do espaço subaracnoide na topografia dos
manguitos radiculares,22 porém a correlação entre pseu-
domeningoceles e avulsões radiculares não é absoluta.
Cerca de 15% das pseudomeningoceles não estão asso-
ciadas a avulsões radiculares, enquanto 20% das avulsões
não apresentam pseudomeningoceles.67 Os estudos de
imagem atualmente não se limitam a identificar pseudo-
meningoceles, mas sim a verificar a continuidade das ra-
dículas sensitivas e motoras dentro do canal raquidiano.79
Persiste alguma controvérsia sobre o método de ima-
gem ideal na avaliação desses doentes. Embora a resso-
nância magnética não necessite da injeção de contraste,
permita reconstruções multiplanares e possibilite a vi-
sualização de estruturas extradurais, alguns autores ain-
da preferem a utilização da tomomielografia computa-
dorizada, pois a resolução desta seria melhor e
permitiria maior acurácia na avaliação da continuidade
das radículas dentro do canal raquidiano (Figura 5).2º·89
Outros autores observaram desempenho semelhante en-
tre os dois exames. 58•72 O desenvolvimento das técnicas
de ressonância magnética tende a suplantar a tomomie-
1122 Tratado de Neurocirurgia
Figura 5 Mielotomografia computadorizada da região cervica l,
demonstrando a raiz ventral (RV) e a raiz dorsal (RD) no lado
sadio. No lado comprometido, evidencia-se pequena pseudo-
meningocele (PM) e a ausência das raízes dorsal e vent ral .
lografia e consagrar aquele método de imagem como o
ideal na avaliação de lactentes.
PROGNÓSTICO E
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Os dados da literatura sobre o prognóstico da para-
lisia neonatal do plexo braquial são surpreendentemen -
te contraditórios, variando de 7 a 97% de recuperação
completa.1·64 Os trabalhos mais antigos tinham uma vi-
são sombria sobre o tema, que se seguiu a um período
de otimismo exagerado a partir da década de 1970.39 Os
trabalhos mais recentes apontam para cerca de 50% de
recuperação completa. 30,83 Sequelas motoras significati-
vas ocorrem em cerca de 15% dos casos, mas até 35% das
crianças têm alguma limitação de função do ombro, par-
ticularmente para rotação externa.42 Não há relação sig-
nificativa entre fatores de risco perinatais e o prognósti-
co destas plexopatias. 43·53,62 A apresentação clínica tem
grande relevância prognóstica, conforme assinalado na
classificação de Narakas.31
Não existem estudos perfeitos para avaliar a história
natural destas lesões. Idealmente, estes deveriam ser es-
tudos prospectivos populacionais, com o diagnóstico rea-
lizado ainda no período neonatal, sem intervenções
cirúrgicas e com protocolo de reabilitação bem implan-
tados e homogêneos, com período de seguimento míni-
mo de três a cinco anos e no máximo 10% de perdas, e
com um protocolo de avaliação final bem definido, de-
talhado e reprodutível.69
Não existe consenso sobre os critérios para seleção
dos pacientes para cirurgia. Cirurgias precoces têm me-
lhor possibilidade de recuperação, contudo, tendo em
vista a alta proporção de recuperações espontâneas, pa-
cientes podem ser operados desnecessariamente. Gilbert,
o reintrodutor da cirurgia do plexo braquial em lacten-
tes, consagrou a indicação cirúrgica aos três meses de
idade,34 mas há trabalhos criticando a baixa especifici-
dade do seu critério. 18,8º
Há pouca controvérsia em relação aos pacientes com
lesões totais. 42 Esses apresentam mau prognóstico de re-
cuperação espontânea e precisam de maior período para
reinervação das porções distais do membro acometido.
Alguns autores recomendam que a cirurgia seja realiza-
da antes dos três meses para este grupo, 86 enquanto a
maioria prefere aguardar os três meses para maior segu-
rança anestésica.
Para os doentes com lesões C5-C6 ou C5-C6-C7,
aguarda-se algum tempo para avaliar o grau de recupe-
ração espontânea, mas o tempo necessário e os movi-
mentos avaliados variam entre os autores. O critério clás-
sico de Gilbert baseia-se nos estudos prognósticos de
Tassin e recomenda cirurgia para os pacientes sem fun-
ção do músculo bíceps aos três meses de idade.34 Clarke
também indica cirurgia aos três meses, mas visando di-
minuir o número de falsos-positivos, utiliza uma escala
combinada que inclui a extensão do cotovelo, punho e
dedos, além da flexão do cotovelo.2º'59 Al-Qattan reco-
menda cirurgia aos quatro meses para pacientes sem fle-
xão do antebraço contra a gravidade.4 O'Brien indica a
cirurgia aos seis meses em pacientes sem força antigra-
vitacional dos músculos bíceps, tríceps e deltoide, ba-
seando-se nos estudos prognósticos de Noetzel.65,67 Wa-
ters realizou uma análise econômica e concluiu que a
cirurgia aos seis meses apresenta melhor relação de cus-
to-benefício quando comparada à cirurgia aos três me-
ses.19 O próprio Clarke indica cirurgia aos nove meses
para os pacientes incapazes de realizar o teste do biscoi-
to. 2º·26 Kline também indica cirurgia entre seis e nove me-
ses para pacientes com recuperação insatisfatória.13 Ci-
rurgias em pacientes com mais de doze meses de idade
são consideradas ineficazes por vários autores, embora
algumas transferências nervosas possam exibir bons re-
sultados mesmo quando realizadas tardiamente.72
RECONSTRUÇÃO PRIMÁRIA
Técnica cirúrgica16•20•42•55
A criança é posicionada em decúbito dorsal, na ex-
tremidade da mesa cirúrgica, o mais próximo possível de
um dos lados. Em crianças maiores, um coxim é coloca-
do sob o ombro para elevar a região clavicular, enquanto
. . ' .
que em cnanças menores, uma compressa crrurgica en-
rolada é posicionada longitudinalmente sob a coluna cer-
vicotorácica. A cabeça é estendida e rodada para o lado
oposto. São realizadas antissepsia e assepsia de todo o
 105 Tratamento cirúrgico da paralisia neonatal do plexo braquial
membro superior comprometido, do pescoço e do hemi-
tórax ipsilaterais, além de ambos os membros inferiores.
Na colocação dos campos cirúrgicos, o membro superior
deve permanecer visível em toda a sua extensão para per-
mitir a inspeção visual de contrações musculares em res-
posta à estimulação elétrica intraoperatória.
Os procedimentos cirúrgicos são realizados sob anes-
tesia geral, evitando o emprego de relaxantes muscula-
res, que podem interferir na estimulação elétrica intrao-
p eratória. Realizamos o procedimento sempre sob
magnificação: com lupa (X 3,5) durante a dissecação e
com microscópio cirúrgico no momento do reparo do
plexo.
Na grande maioria dos casos, a exploração cirúrgi-
ca supraclavicular é suficiente para exposição e reparo
apropriados da lesão. O plexo braquial supraclavicular
pode ser exposto através de uma incisão posterior ao
músculo esternocleidomastoide, que tem início no pon-
to médio de uma linha traçada da ponta do processo
mastoide até a clavícula. Ao alcançar a borda superior
dessa estrutura óssea, a incisão curva-se lateralmente e
prossegue até o sulco deltopeitoral. Outra opção é uma
incisão reta, com cerca de 4 cm proximal e paralela à cla-
vícula, na base do triângulo posterior do pescoço, que se
estende desde a borda lateral do músculo esternocleido-
mastoide até a borda medial do músculo trapézio. Essa
incisão é realizada 1 ou 2 cm cranial à clavícula em ca-
sos de lesões completas do plexo ou na paralisia de Erb,
respectivamente.
O acesso supraclavicular expõe de forma satisfatória
o conteúdo do triângulo posterior do pescoço, onde es-
tão localizados tanto os elementos do plexo braquial que
mais frequentemente são comprometidos (CS, C6, ± C7),
como os elementos mais inferiores (C8, Tl). De forma
infrequente, especialmente em casos de lesões completas
do plexo, pode ser necessária a extensão da incisão sobre
o sulco deltopeitoral, para permitir uma melhor exposi-
ção de C8 e Tl/tronco inferior e de elementos infraclavi-
culares do plexo. Nessas incisões combinad.as, supra e in-
fraclaviculares, os elementos do plexo braquial localizados
nestas duas regiões são conectados por meio de disseca-
ção romba sob a clavícula.
A incisão é feita através da pele e do músculo platis-
ma, que em crianças muito pequenas pode ser difícil de
visualizar, e o retalho triangular é rebatido lateralmente.
Pequenos ramos neurais são vistos cruzando o limite in-
ferior do campo (nervos supraclaviculares) e podem ser
divididos. O músculo esternocleidomastoide é identifi-
cado e a dissecação é iniciada imediatamente lateral ao
mesmo. A cabeça clavicular do músculo é dividida e re-
batida medialmente para facilitar a exposição. A veia ju-
gular externa é localizada sobre a borda lateral do mús-
1123
culo esternocleidomastoide, podendo ser dividida, se
houver necessidade. O músculo omo-hioide é identifica-
do, dissecado e retraído inferiormente. Se necessário, pode
ser dividido na condensação tendinosa encontrada no
meio do músculo. Profundamente a esse músculo posi-
ciona-se um coxim de tecido adiposo e linfático, que é
dissecado e retraído lateralmente para expor o plexo bra-
quial supraclavicular. A veia e a artéria cervicais transver-
sas, localizadas no centro do campo, devem ser disseca-
das e, se necessário, dividid.as, para facilitar a exposição.
A dissecação inicial tem por finalidade expor as raízes CS
e C6 e o tronco superior. A identificação do nervo frêni-
co, posicionado sobre a superfície anterior do músculo
escaleno anterior e localizado com o auxílio de estimula-
ção elétrica, pode facilitar a dissecação do plexo, especial-
mente quando o mesmo é envolto em densa fibrose cica-
tricial. A dissecação proximal do nervo, o único com
trajeto de lateral para medial no pescoço, alcança CS, na
borda lateral do músculo escaleno anterior, ponto de par-
tida para a exposição do restante do plexo. Essa disseca-
ção deve ser cuidadosa para minimizar o risco de lesão
ao nervo. O nervo acessório também pode ser identifica-
do no limite superior da incisão, quando esta se estende
um pouco mais proximal, no ponto em que emerge por
trás do músculo esternocleidomastoide, na junção de seus
terços superior e médio, no seu trajeto no sentido do mús-
culo trapézio. Outro nervo que deve ser preservado é o
torácico longo, que se posiciona posteriormente ao ple-
xo e atravessa o músculo escaleno médio.
A individualização da raiz CS, dissecada até o fora-
me intervertebral correspondente, é o marco anatômico
para a dissecação das raízes C6 e C7 de posicionamento
mais inferior, que também são dissecadas até seus fora-
mes. Quanto mais inferior o forame, mais posterior é sua
localização. Em casos de raízes avulsionadas, o forame
pode estar vazio ou ocupado por tecido fibroso. Outra
evidência de avulsão é a visualização do gânglio da raiz
dorsal no campo operatório. Nessa altura da cirurgia os
troncos superior e médio estão visíveis, além do nervo
supraescapular, que se origina da superfície lateral do
tronco superior. Habitualmente o trajeto craniocaudal
desse nervo é discretamente oblíquo, no sentido da in-
cisura da escápula; no entanto, devido ao deslocamento
caudal do tronco superior decorrente da tração, seu tra-
jeto em crianças com paralisia neonatal do plexo bra-
quial é mais horizontal. A artéria subclávia, de posicio-
namento mais inferior, pode impedir a visualização
adequada do tronco inferior e seu deslocamento cuida-
doso permite a inspeção não só deste tronco, como das
raízes C8 e Tl até seus forames. A raiz Tl posiciona-se
imediatamente superficial à cúpula pleural. Por vezes é
necessária a ressecção parcial ou total do músculo esca-
1124 Tratado de Neurocirurgia
leno anterior para permitir adequada visualização das
raízes mais inferiores do plexo. As raízes devem ser ex-
ploradas e inspecionadas em sentido proximal, até que
se alcancem os forames intervertebrais. Fitas de silicone
são posicionadas ao redor das raízes para sua identifica-
ção e tração. Muitas vezes os troncos estão envolvidos
por tecido fibrótico e pelos músculos escalenos cicatri-
zados, sendo necessário remover esta fibrose antes de
prosseguir na dissecação.
A estimulação intraoperatória direta é utilizada para
auxiliar na dissecação de nervos íntegros próximos a
áreas de fibrose, para identificar ramos específicos e para
avaliar a condutividade de neuromas em continuidade.
Para tal utiliza-se o equipamento para estimulação Sti-
muplex® (BBraun, Melungen, Alemanha) utilizado pe-
los anestesiologistas na realização de bloqueios de ner-
vos periféricos. Esse aparelho libera uma corrente
monofásica direta com duração de 0,1 mseg e frequên-
cia de 1ou2 Hz e, em geral, utiliza-se intensidade variá-
vel de 5 a 1O mA.
Na maioria dos casos não há necessidade de seccio-
nar a clavícula para permitir o reparo do plexo, pois a
simples retração inferior da mesma fornece a visualiza-
ção necessária. Além disso, ao se evitar essa osteotomia,
reduz-se o risco de complicações como pseudoartrose e
compressão por calo ósseo hipertrófico do plexo subja-
cente reparado.
Em geral as raízes superiores do plexo são mais pas-
síveis de rotura e as avulsões são mais frequentes nas in-
feriores.47·76·84·87 Tais lesões, juntamente com a progressi-
va retração do plexo pelo neuroma ou pela lesão difusa,
provocam distorção significativa da anatomia normal.
As opções técnicas para reconstrução cirúrgica do
plexo braquial incluem o emprego isolado ou combina-
do da neurólise externa, da ressecção de neuroma em
continuidade e reparo com interposição de enxertos, das
transferências intra e extraplexuais de nervos e dos tu-
bos condutores. Na maioria das vezes a decisão sobre a
melhor técnica a ser empregada é realizada durante o ato
operatório, após exposição completa da lesão.
O tipo de lesão mais frequentemente encontrado é
um neuroma em continuidade do tronco superior loca-
lizado na junção das raízes C5 e C6 (Figura 6). Clarke
comparou os resultados em longo prazo da ressecção do
neuroma e reconstrução com enxertos com a neurólise
externa e observou resultados melhores com a primeira
técnica.27 Desde então, a neurólise externa como proce-
dimento isolado não é mais indicada no tratamento da
paralisia neonatal do plexo braquial, mesmo quando exis-
tem algumas fibras condutoras. Em geral o neuroma é
seccionado em sua porção média com um bisturi lâmi-
na 11 e secções subsequentes são realizadas tanto em sen-
Figura 6 Fotografia cirúrg ica de criança com lesão do plexo
braquial direito relacionada ao parto. Not a-se volumoso neuro-
ma em cont inuidade do t ronco superior (N) que foi ressecado
para rea lização de reconst rução com enxertos . A raiz C6 en-
contra-se posterior ao neuroma. C5: ra iz C5; D: dista l; DA: di-
visão ant erior do t ronco superior; D P: divisão post erior do
tronco superior; L: lateral; NS: nervo supraescapu lar.
tido proximal quanto distal até que se obtenha superfí-
cie de corte do elemento neural de aspecto normal, isto
é, sangrante e com padrão de fascículos. A técnica de re-
paro direto após ressecção do neuroma raramente pode
ser utilizada devido à quase impossibilidade de coapta-
ção dos cotos neurais sem tensão. No entanto, há relato
do emprego dessa técnica com bons resultados.50
Na maioria das vezes utiliza-se o nervo sural antólo-
go para os enxertos que, em uma criança com peso de 1O
kg, geralmente fornecem de 13 a 15 centímetros de mate-
rial para a enxertia em cada perna.2°Como em geral as
distâncias entre os cotos após ressecção dos neuromas es-
tão entre 2,5 e 4,5 cm, de seis a dez segmentos de nervo
sural estarão disponíveis para serem utilizados como en-
xertos (Figura 7). Se não for suficiente, outros nervos,
como ramos do plexo cervical ou nervos retirados do mem-
bro comprometido (p. ex., nervo cutâneo medial do ante-
braço), também podem ser utilizados como enxertos.
A transferência de nervos é técnica de reconstrução
do plexo braquial que foi idealizada para o reparo nos
casos em que não existe coto proximal viável disponível
para reinervar, através de enxertos, um coto distal des-
nervado. Para tal podem ser utilizados nervos dentro
(transferência intraplexual) ou fora (transferência extra-
plexual) do plexo braquial como doadores de axônios.
Como o ocorrido nos adultos, os procedimentos de trans-
ferências de nervos tomam-se cada vez mais utilizados
no tratamento da paralisia neonatal do plexo braquial.
Utilizadas em conjunto ou substituindo a técnica deres-
 105 Tratamento cirúrgico da paralisia neonatal do plexo braquial
Figura 7 Fotograf ia cirúrgica de criança com lesão do plexo
braquial direito relacionada ao parto. Após ressecção de neu-
roma em continu idade do tronco superior, a reconstrução com
enxertos foi realizada a part ir da raiz C5 para a divisão anterior
do tronco superior. Associadament e, foi realizada a transferên-
cia do nervo acessório para o nervo supraescapu lar. C5: raiz
C5; D: dist al; DA: divisão anterior do tronco superior; L: lat eral.
secção e enxerto, as transferências têm somente uma li-
nha de sutura, em geral a coaptação dos nervos é mais
próxima do músculo alvo e a conexão neural é direta, de
ramo motor para ramo motor, constituindo não só uma
excelente opção para a cirurgia primária em diversos ca-
sos, como também é uma opção para casos de encami-
nhamento mais tardio. As transferências de nervos mais
comumente realizadas em casos de paralisia neonatal in-
cluem: 1) ramo terminal do nervo acessório para o ner-
vo supraescapular; 2) ramo do nervo radial para a cabe-
ça longa do músculo tríceps para a porção anterior do
nervo axilar; 3) fascículo motor do nervo ulnar para o
músculo flexor ulnar do carpo para o ramo motor do
nervo musculocutâneo para o músculo bíceps (Figura
8); 4) fascículo motor do nervo mediano para o múscu-
lo flexor radial do carpo para o ramo motor do múscu-
lo bíceps ou do músculo braquial; S) nervos intercostais
para o nervo musculocutâneo; 6) nervos intercostais para
o ramo do nervo radial para a cabeça longa do músculo
tríceps; 7) nervo peitoral medial para o nervo musculo-
cutâneo; e 8) raiz contralateral de C7 principalmente para
o nervo mediano.
Independentemente do tipo de técnica (enxertos ou
transferências) que foi utilizada para a reconstrução do
plexo, as coaptações são efetuadas com sutura de náilon
monofilamentar 10-0 ou 11-0 e/ou com adesivo de fibri-
na. Mais recentemente surgiram trabalhos empregando
tubos sintéticos, principalmente os de colágeno, 12 como
1125
Figura 8 Fotografia cirúrgica de criança com lesão do plexo
braquial esquerdo relacionada ao parto submet ida à transferên-
cia nervosa dist al para recuperação da flexão do antebraço. A
foto mostra o preparo das est ruturas previamente à coaptação
de um fascículo do nervo ulnar (FU) com o ramo motor para o
músculo bíceps (RM), ambos seccionados. D: dist al; L: lateral;
MB: músculo bíceps; NM: nervo mediano; NU: nervo ulnar.
alternativa para os enxertos autólogos em reparos de pe-
quenos segmentos do plexo braquial. Embora ainda não
existam trabalhos comparando esses tubos com os en-
xertos autólogos de nervos em crianças, os tubos, apesar
de caros, apresentam as vantagens de não produzirem
morbidade no local de retirada do enxerto, de estarem
disponíveis em qualquer quantidade necessária e de pro-
verem uma via direta para que os fatores de crescimen-
to neural do coto proximal atinjam o coto distal.
A planificação terapêutica para cada caso de paralisia
neonatal do plexo braquial deve ser individualizada, de
acordo com a localização e a extensão da lesão. Em geral,
o tipo de procedimento reconstrutor que vai ser empre-
gado só é decidido após completa exploração do plexo.
RECONSTRUÇÃO NA PARALISIA DE ERB
A meta da cirurgia nas crianças com paralisia supe-
rior do plexo (CS, C6, ± C7) é a estabilização do ombro
e o retorno de sua abdução, assim como a restauração do
movimento de flexão do cotovelo. Com frequência exis-
te um neuroma no tronco superior que deve ser resseca-
do e o intervalo entre os cotos neurais deve ser preen-
chido com enxertos de nervo sural. Em geral, os enxertos
coaptados em CS são direcionados à divisão posterior
do tronco superior e aqueles coaptados em C6 devem ser
conectados com a divisão anterior do mesmo tronco. O
nervo supraescapular deve ser reinervado diretamente,
seja por enxerto conectado ao quadrante rostroventral
do corte transverso da raiz CS (Figura 9)77 ou por meio
de transferência da porção distal do nervo acessório di-
retamente para o nervo supraescapular.85 Quando exis-
1126 Tratado de Neurocirurgia
Figura 9 Fotograf ia cirúrgica de reconst rução do plexo braquial
com múltiplos enxertos de nervo sural , em criança com para-
lisia de Erb. Os enxertos coaptados à raiz C5 est ão direcionados
à divisão posterior do t ronco s uperior (DPTS) e ao nervo s u-
praescapular (SE), enquanto que os enxertos coapt ados à raiz
C6 foram suturados à divisão anterior do tronco superior (DATS).
te avulsão da raiz C6, mas a raiz C7 está intacta, a divi-
são anterior de C7 pode ser transferida diretamente para
o cordão lateral e sua divisão posterior poderá ser coap-
tada no cordão posterior.82 Nas paralisias grau II de Na-
rakas (ou Erb estendida), em que há comprometimento
também da raiz C7, a reinervação do músculo tríceps é
a próxima prioridade e pode ser realizada pela transfe-
rência de nervos intercostais ipsilaterais. A progressiva
utilização e os bons resultados obtidos com as transfe-
rências de nervos no tratamento de lesões do plexo bra-
quial em adultos têm motivado emprego crescente des-
ta técnica nas crianças. Além das transferências
mencionadas (acessório e intercostais), devem ser cita-
das as transferências do nervo peitoral medial para o ner-
vo musculocutâneo93 e a técnica de Oberlin, que consis-
te na transferência de fascículo do nervo ulnar para
reinervar o ramo motor para o bíceps, do nervo muscu-
locutâneo,63•78 ambas apresentando bons resultados em
•
crianças.
RECONSTRUÇÃO NA PARALISIA GLOBAL
A reinervação da mão em crianças com paralisia
neonatal do plexo braquial é possível e por isso, diferen-
temente da conduta em adultos, a prioridade nas crian-
ças com paralisia global é a reinervação da mão. Uma
flexão adequada dos dedos, em combinação com boa
flexão do cotovelo é mandatória para função de apoio
na execução de atividades bimanuais do dia a dia. Sem
a reinervação da mão, a função máxima que pode ser
alcançada com o membro afetado é semelhante à de um
gancho. Depois da mão o foco do procedimento cirúr-
gico é direcionado para a reinervação da flexão do co-
tovelo, da função do ombro e finalmente para o nervo
radial.33,41,s 7,68
Como na criança a reinervação distal é uma perspec-
tiva real, provavelmente devido à menor distância dos
músculos-alvos, à maior velocidade de regeneração e à
maior plasticidade, é preferível utilização de doadores in-
traplexuais, devido ao maior número de fibras disponí-
veis para a reinervação. 24 Se a raiz CS estiver viável, é uti-
lizada para a reinervação da mão, através de sutura
direta na raiz C8, que em geral está avulsionada. Por ve-
zes a raiz Tl, também avulsionada, ainda apresenta-seco-
nectada ao forame intervertebral e a liberação desta co-
nexão geralmente permite a sutura direta mencionada
anteriormente. Alguns fatores priorizam a reinervação da
raiz C8 em relação à raiz Tl. O nervo mediano, que re-
cebe fibras principalmente de C8, inerva os músculos ex-
trínsecos flexores dos dedos e a flexão e oposição do po-
legar, movimentos de importância primária quando a
mão não dominante é utilizada para auxiliar a mão do-
minante em tarefas bimanuais. Por outro lado, o nervo
ulnar, que recebe fibras principalmente de Tl, fornece
inervação da musculatura intrínseca da mão, necessária
para movimentos finos, mas de menor relevância na fun-
ção de apoio. Além disso, a trajetória mais longa e conse-
quentemente mais demorada que os axônios em regene-
ração percorrerão até alcançar a musculatura intrínseca
da mão certamente redundará em maior atrofia desta
musculatura, em comparação com a musculatura extrín-
seca da mão de posicionamento mais proximal. Assim
sendo, a prioridade deve ser pela reinervação da raiz C8.68
Outros alvos para reinervação da mão, como a divisão
anterior do tronco médio, a divisão anterior do tronco
inferior, o cordão medial, a contribuição lateral para for-
mação do nervo mediano e os próprios nervos mediano
e ulnar também podem ser utilizados em casos selecio-
nados (Figura 10). Contudo, a musculatura extrínseca da
mão, de inervação pelo nervo mediano, deve sempre ser
priorizada. Se a raiz C6 também estiver viável, ela é uti-
lizada para reconstruir as divisões anterior e posterior do
tronco superior, visando à recuperação funcional do co-
tovelo e do ombro. Uma raiz C7 eventualmente íntegra
pode ser utilizada para a reinervação da mão ou para a
reinervação do tronco médio.
Nos raros casos de avulsão de todo o plexo, não exis-
tem doadores intraplexuais adequados, havendo neces-
sidade de utilizar transferências de nervos com doado-
res extraplexuais. Em geral o nervo acessório distal é
utilizado para reconstruir diretamente o nervo supraes-
 105 Tratamento cirúrgico da paralisia neonatal do plexo braquial
Figura 10 Fotograf ia cirúrgica de tentativa de reinervação da
mão em criança com para li sia com pleta do p lexo braqu ial .
Enxert os de nervo sural (S) interpostos entre a raiz C5 e a di-
visão ante rior do t ronco inferior (TI) . F: nervo f rênico.
capular (Figura 11) e três nervos intercostais são empre-
gados para reinervar o nervo musculocutâneo (Figura
12). Nos casos em que a transferência de nervos inter-
costais é feita para os nervos mediano ou ulnar, a crian-
ça recupera a sensibilidade protetora da mão na maioria
dos casos e alguns podem recuperar flexão ativa de pu-
nho e dedos.84 Apesar de a transferência da raiz de C7
contralateral ter sido empregada em alguns casos de pa-
ralisia neonatal do plexo braquial com bons resultados,21,24
não é uma conduta muito difundida.
COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS
Em análise retrospectiva, o grupo de Toronto obser-
vou uma incidência de 33,5% de complicações em sua
série, sem mortalidade. 52 Na maioria das vezes as com-
Figura 11 Fotograf ia c irúrgica de t ransferência da porção
dist al do nervo acessório (XI) para o nervo supraescapular (SE).
1127
plicações não apresentavam maior gravidade, sendo que
a mais séria foi extubação acidental, presente em 2,9%
dos casos. Ocorridas no início da série, o risco da com -
plicação por extubação foi eliminado desde que se pas-
sou a suturar o tubo ao septo nasal membranoso e a usar
campo transparente sobre o rosto da criança.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Completada a cirurgia, o membro superior afetado
é imobilizado com o ombro em adução e a mão manti-
da próxima ao ombro oposto usando uma tipoia simples,
do tipo Velpeau, feita com malha tubular,37 com cuida-
do para não comprometer os movimentos respiratórios.
Não existe consenso sobre o melhor tipo de imobiliza-
ção pós-operatória, com alguns autores preconizando
imobilizações mais rígidas, feitas com gesso ou material
termoplástico. 55 O contraponto à argumentação a favor
dessas imobilizações mais rígidas é o fato de que duran-
te a cirurgia a criança já está posicionada de forma em
que o plexo está em distensão máxima e que a maior par-
te da movimentação do pescoço para permitir a mobili-
zação da cabeça ocorre em Cl e C2.2º
Ao acordar a criança é encaminhada ao quarto, po-
dendo ser alimentada por via oral assim que recobrar
plenamente a consciência. Após três semanas a imobili-
zação é removida, e um programa de reabilitação pro-
gressiva é iniciado.
A toxina botulínica tem sido utilizada para evitar
contraturas no período pós-operatório imediato.7 º'92 O
efeito da toxina ocorre por meio da redução da força e
tônus muscular para permitir a restauração da amplitu-
de passiva de movimento e o alinhamento articular.
As primeiras avaliações ambulatoriais pós-operató-
rias são feitas com uma e duas semanas para se acompa-
T3
T4
T5
Figura 12 Fotograf ia cirúrgica de transferência do terceiro
(T3), quarto (T 4) e quinto (T5) nervos intercost ais para o nervo
musculocutâneo (NMC).
1128 Tratado de Neurocirurgia
nhar a cicatrização da ferida operatória. Posteriormen-
te, os retornos ambulatoriais são programados para um
mês após a cirurgia e depois, a cada seis meses, até a
criança completar três anos de idade.
A recuperação dos movimentos é monitorada exclu-
sivamente com exame neurológico convencional, auxi-
liado pela aplicação da escala do Medical Research Coun-
cil Modificada para mensuração da recuperação da força
motora, da escala de Mallet para avaliação da recupera-
ção do ombro e da escala de Al-Qattan para avaliação da
recuperação da mão.78 Não são realizados estudos eletro-
diagnósticos de forma rotineira no pós-operatório. A re-
cuperação motora pode ter início muito precocemente
(três a quatro meses), dependendo da distância entre o
coto proximal e a junção neuromuscular, e geralmente é
mais intensa no primeiro ano de pós-operatório. No en-
tanto, a recuperação adicional, menos exuberante, pode
estender-se até os três anos de idade.
RECONSTRUÇÃO SECUNDÁRIA
Até 35% das crianças com paralisia neonatal do ple-
xo braquial apresentarão algum grau de fraqueza, con-
tratura ou deformidade articular no ombro,69 consequen-
te à recuperação neural variável, que provoca contraturas
de partes moles resultando em desequilíbrio entre a fun-
ção normal dos rotadores internos e a função compro-
metida dos rotadores externos e abdutores. Os procedi-
mentos cirúrgicos secundários, para correção das
deformidades decorrentes desse desequilíbrio são reali-
zados quando as crianças alcançam nível estável na rea-
bilitação e consistem em transferências de tendões, trans-
ferências de músculos livres ou pediculados e
procedimentos ósseos.
A contratura em rotação interna, a deformidade mais
frequente e presente em 50 a 75% dos casos, merece con-
siderações adicionais.42 Essa deformidade desenvolve-se
primariamente devido à fraqueza dos músculos infraes-
pinhal e redondo menor e à ação sem oposição dos ro-
tadores internos, que são pouco comprometidos. A etio-
logia da atrofia muscular e da hipoplasia é parcialmente
devida à desnervação, mas também ocorre devido à per-
da do estiramento passivo normal dos músculos.91 Isso
enfatiza a importância de se manter a amplitude da mo-
vimentação passiva nessas crianças por meio de exercí-
cios diários. Além disso, a contratura em rotação interna
pode levar a uma displasia da articulação glenoumeral e
consequente instabilidade articular. 5º·51 As crianças com
contratura em rotação interna estabelecida e incongrui-
dade da articulação glenoumeral raramente recuperam
função adequada do ombro sem que haja uma interven-
ção secundária.
CONCLUSÃO
As lesões do plexo braquial relacionadas ao parto são
eventos comuns e não há perspectivas de desenvolvimen-
to de estratégias eficazes para sua prevenção, pelo me-
nos no curto prazo. A maioria dos recém-nascidos por-
tadores de lesão do plexo braquial apresentam
recuperação espontânea até os três a seis meses de ida-
de; no entanto, alguns persistem com deficiências sensi-
tivomotoras e deformidades importantes.
Não existe consenso com relação à indicação e ao
momento ideal para o tratamento cirúrgico, mas em ca-
sos bem selecionados a reconstrução cirúrgica direta dos
elementos comprometidos do plexo braquial associada
ou não às transferências distais de nervos pode produ-
zir bons resultados funcionais.
Tendo em vista a complexidade do tratamento das
lesões do plexo braquial ao nascimento é recomendável
que as crianças sejam encaminhadas precocemente a cen-
tros especializados, que contam com equipes multidisci-
plinares experientes para o atendimento, tratamento ci-
rúrgico, reabilitação e acompanhamento de longo prazo.
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 106
SÍNDROMES COMPRESSIVAS DE NERVOS
PERIFÉRICOS DO MEMBRO SUPERIOR
Ricardo de Amoreira Gepp
Márcio de Mendonça Cardoso
INTRODUÇÃO
Os nervos do membro superior podem ser subme-
tidos à compressão em canais naturais desde a sua ori-
gem, no plexo braquial, até os ramos mais distais. A com-
pressão desses nervos desencadeia sinais e sintomas que
resultam em dor, perda funcional sensitiva e motora.
Neste capítulo, analisaremos as principais síndromes
compressivas dos nervos do membro superior, incluin -
do fisiopatologia, sintomatologia, exames diagnósticos e
tratamento.
FISIOPATOLOGIA GERAL
A compressão é a principal causa de afecção nervo-
sa nos membros superiores, podendo atingir praticamen-
te todos os grandes nervos e a fisiopatologia é relativa-
mente semelhante, independentemente do nervo
comprometido. A compressão direta sobre o nervo gera
isquemia e processo inflamatório local, desencadeando
o quadro clínico de forma intermitente ou crônica. Os
casos agudos são raros. Nas situações em que a compres-
são é leve, a sintomatologia pode ser intermitente em de-
corrência do posicionamento e da compressão dinâmi -
ca do nervo, causando isquemia temporária. O processo
de desmielinização ocorre quando essa compressão tor-
na-se mais intensa e prolongada, momento a partir do
qual os sintomas são persistentes e pioram por conta do
posicionamento e do movimento. A dor é o principal
sintoma na maioria das situações clínicas, assim como
parestesia, que pode estar presente também de forma
precoce. Em geral, a perda de função motora e atrofia
muscular ocorre tardiamente e é relacionada à maior per-
da axonal. Caso a compressão continue, o processo de
degeneração walleriana se instala e, se não houver rege-
neração, pode resultar em comprometimento do nervo
de forma grave e irreversível.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA GERAL
Os sinais e sintomas variam de acordo com o nervo
acometido, dependendo da característica funcional, in-
tensidade, duração e local onde ocorre a compressão. A
dor é o principal sintoma na maioria das compressões
nervosas, geralmente de piora noturna. Os sinais e sin-
tomas clínicos de cada compressão serão discutidos de
forma detalhada para cada nervo.
EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico das síndromes compressivas de ner-
vos é clínico, mas os exames têm um papel importante
na avaliação e no seguimento. A eletroneuromiografia
(ENMG) é uma das formas mais efetivas de avaliação e
classificação das alterações dos nervos periféricos. O exa-
me é dividido em duas partes: avaliação da condução ner-
vosa e estudo por agulha da musculatura, a eletromio-
grafia. A atividade insercional da agulha e a análise em
repouso são as duas etapas do exame eletromiográfico.
Os exames de imagem dos nervos periféricos têm
sido cada vez mais utilizados para avaliação inicial ou
quando há recidiva dos sintomas após descompressões.
A radiografia simples pode ser utilizada para avaliação
óssea ou articular em casos de fraturas ou em síndromes
compressivas secund.árias, como na artrite reumatoide.
A ultrassonografia é outro método que pode ser bastan-
te útil, sendo um exame de baixo custo, mas que depen-
de do examinador. Outra vantagem da ultrassonografia
é a possibilidade de avaliação dinâmica do nervo no lo-
cal da compressão. A ressonância magnética (RM) pode
ser utilizada para avaliação dos nervos nas síndromes
compressivas, mas, em decorrência do custo e da dispo-
nibilidade, geralmente é realizada apenas nos casos de
recorrência da compressão. Aumento de sinal e espessa-
mento do nervo são alguns dos sinais identificados nas
1132 Tratado de Neurocirurgia

síndromes compressivas. A neurografia por RM é um SÍNDROMES COMPRESSIVAS

exame ainda mais específico e útil para avaliação de re-
lações anatômicas do nervo e estruturas vizinhas, inclu-
sive de forma dinâmica. Pode ser indicada também quan-
do os sintomas são atípicos ou quando há suspeita de
quadro secundário. Trata-se de um exame que permite
obtenção de imagens com alta definição, propiciando
melhor avaliação quanto às causas de possíveis recidivas.
Exames laboratoriais devem ser utilizados para ava-
liação de causas secundárias de síndromes compressivas.
Doenças como diabetes mellitus, amiloidose, hipotireoi-
dismo, gota, artrite reumatoide, acromegalia, polimial-
gia reumática e outras podem estar associadas à síndro-
me compressiva, e devem ser investigadas pelo exame
clínico e, se necessário, por exames laboratoriais (Tabe-
las 1e2).
ESPECÍFICAS
Nervo mediano no punho
Introdução
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia com-
pressiva mais frequente nos membros superiores. 13 Sua
primeira descrição foi feita por Paget em 1854. 13 Apre-
valência varia de 1a3% nos EUA e seu custo pode ultra-
passar dois bilhões de dólares por ano. 13 É caracterizada
por compressão do nervo mediano em seu trajeto pelo
túnel do carpo na região do punho. Apresenta prevalên-
cia estimada de 16% na população geral. A relação de gê-
nero masculino:feminino é de 1:3, e em 50% das vezes é
bilateral. 13

Tabela 1 Condições sistêmicas associadas à síndrome do túnel do carpo Anatomia

Deficiência de piridoxina Doença de Lyme
(VIT B 6) O túnel do carpo é um espaço localizado na região
Amiloidose Hipotireoidismo do punho e da mão. Seu assoalho é formado proximal-
Mucopolissacaridose Gota mente pelos ossos pisiforme e escafoide e distalmente
Tenossinovite tuberculosa Acromegalia pelos ossos hamato e trapézio, com os ligamentos asso-
Gravidez Obesidade
ciados. O teto é composto pelo retináculo dos flexores,
ou ligamento transverso do carpo, que tem 3 a 4 cm de
Diabetes Fenômeno de Raynoud
comprimento. O retináculo é fixado lateral e medialmen-
Menopausa Artrite reumatoide
te nos ossos do carpo, estabelecendo íntimo contato com
Uso de anticoncepcional Dermatomiosite
a aponeurose palmar, estrutura de forma triangular, com
Esclerodermia Polimialgia reumática
o vértice contínuo com o tendão do músculo palmar lon-
go. O túnel do carpo contém o nervo mediano e seu su-
primento vascular e os tendões dos músculos flexores
Tabela 2 Fatores locais associados à síndrome do túnel do carpo dos dedos e flexor longo do polegar (Figura 1).
O nervo mediano emite de seu lado lateral, na par-
Tenossinovite hipertrófica
te distal do antebraço antes do nervo penetrar no túnel
Diminuição congênita do canal do carpo
do carpo, o ramo cutâneo palmar que recebe aferências
Lesões expansivas no canal do carpo como neurofibroma, cisto
gangliônico, lipoma, hemangioma da pele sobre a eminência tenar. O nervo segue para a
mão e antes de entrar no túnel, situa-se lateral ao tendão
Espessamento familiar ou idiopático do ligamento transverso do carpo
do músculo palmar longo e medial ao tendão do mús-
Calo ósseo decorrente de fratura do rádio ou dos ossos do carpo
culo flexor radial do carpo. Imediatamente distal ao re-
Persistência de artéria mediana com ou sem trombose
tináculo dos flexores o nervo mediano emite, no seu lado
Subluxação do punho ou de ossos do carpo
radial, o ramo recorrente tenar para os músculos da emi-
Movimentos repetidos da mão ou do pun ho nência tenar (músculos abdutor, flexor curto e
Presença de comunicação arteriovenosa associada à hemodiálise oponente do polegar). Em casos raros esse ramo pode
Hemorragia local ser originado no lado ulnar do nervo mediano e atraves-
Compressão por órtese mal posicionada sar o nervo sob o retináculo. Em outros casos o ramo
Infecção no espaço tendíneo-palmar pode ser originado no interior do túnel do carpo e per-
Cicatriz hipertrófica no punho furar o retináculo e a aponeurose palmar em direção aos
Anomalias de músculos e tendões músculos tenares (Figura 1). 13 É importante lembrar a
possibilidade de essa musculatura ser inervada pelo ner-
vo ulnar por uma comunicação entre este nervo e o ner-
 106 Síndromes compressivas de nervos periféricos do membro superior
vo mediano denominada anastomose de Riche-Cannieu.
Após emitir o ramo recorrente tenar, o nervo mediano
se divide em porções lateral e medial que inervam o pri-
meiro e o segundo músculos lumbricais e recebem afe-
rências cutâneas da face palmar e extremidade dorsal do
I, II e III dedos e parte lateral do IV dedo. 13
Etiologia
Uma série de fatores locais pode levar a um aumen-
to da pressão sobre o nervo mediano, tanto por aumen-
to do volume de estruturas localizadas dentro do túnel
do carpo como por diminuição direta do espaço. Exis-
tem também condições sistêmicas que podem estar as-
sociadas à síndrome do túnel do carpo.2•13 O diabetes,
por exemplo, pode levar a edema perineural do nervo
mediano decorrente do acúmulo de sorbitol, contribuin-
do para a lesão. Há controvérsia sobre a contribuição das
atividades manuais para o desenvolvimento da síndro-
me. Atividades que levam à vibração ou força excessiva
sobre a mão, associada ou não à atividade repetida, po-
dem aumentar o risco de desenvolver a síndrome.2
F isiopatogenia
Na síndrome do túnel do carpo ocorre um aumen-
to de pressão sobre o nervo mediano decorrente de uma
diminuição do espaço do túnel ou aumento de volume
do nervo. 19 Os dois pontos mais comuns de compressão
ocorrem na porção proximal do retináculo dos flexores
e adjacente ao hâmulo do osso hamato. O aumento de
pressão leva a menor perfusão sanguínea e contribui para
ocorrência de alterações isquêmicas no nervo. 23 Estudos
relacionam valores específicos de pressão com diferen -
tes graus de lesão, de forma que uma pressão maior que
60 mmHg leva a isquemia intraneural completa.
Quadro clínico
Os pacientes podem apresentar diversos sintomas,
como disestesia e parestesia, acometendo o território do
nervo mediano. Geralmente esses sintomas são mais in-
tensos à noite, provocando o acordar, e podem ser pre-
cipitados por atividades manuais que levam a um au-
mento da pressão no túnel do carpo. 25 Pode haver
irradiação proximal desses sintomas ao braço e, nesses
casos, deve-se considerar a radiculopatia como diagnós-
tico diferencial.25 Alguns doentes se queixam de dificul-
dade para realizar tarefas manuais e relatam que deixam
cair objetos das mãos com frequência.
No exame físico alguns testes provocativos podem
ser positivos. A percussão do nervo mediano no punho
1133
Figura 1 Fotografia obt ida em dissecção de cadáver previa-
mente f ixado, após incisão longitudinal no punho e na mão
esquerda, evidenciando o nervo mediano após abertura do li-
gamento transverso do carpo . LTC: ligamento t ransverso do
carpo; est re la verme lha: ramo recorrente motor do nervo
mediano.
geralmente suscita parestesia e sensação de choque no
território do nervo mediano na mão, o chamado sinal
de Tinel. Esse sinal apresenta uma sensibilidade bastan-
te variada dependendo de uma série de fatores, como a
força aplicada na percussão do nervo. 13 Outro sinal nor-
malmente presente é o sinal de Phalen, que resulta em
parestesia ou dor na mão acometida ao solicitar que o
doente permaneça com os punhos fletidos com o dor-
so das mãos em oposição no período de 1 minuto. 13 Esse
tipo de resposta também pode ser desencadeado quan-
do um manguito de pressão é colocado proximal ao pu-
nho e insuflado por 30 a 60 segundos. O teste de Dur-
kan consiste em realizar pressão sobre o nervo mediano
com a face palmar do I dedo do examinador sobre a
prega distal do punho. O teste é considerado positivo
quando provoca ou piora os sintomas no período de 30
segundos. Alguns trabalhos consideram este último tes-
te como o mais sensível. 2°Cabe destacar que todos es-
ses testes apresentam sensibilidade e especificidade va-
riáveis, devendo ser considerados em conjunto com
outros fatores para o diagnóstico da síndrome do túnel
do carpo. 13
No exame neurológico a sensibilidade da mão pode
estar reduzida principalmente na face palmar dos dedos
I a III e na porção lateral do IV dedo. Em alguns casos a
sensibilidade da área relacionada ao ramo cutâneo pal-
mar, que se origina antes do nervo mediano entrar no
túnel do carpo, está preservada e corresponde à pele da
eminência tenar. Em casos avançados há diminuição de
força e atrofia da musculatura tenar, músculos que po-
dem estar preservados na presença da comunicação de
Riche-Cannieu a partir da inervação originada do ner-
vo ulnar.
1134 Tratado de Neurocirurgia
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclui:
1. Radiculopatia cervical: geralmente os sintomas se
originam na região cervical e irradiam até a mão. O
acometimento do sexto nervo espinal cervical pode
levar a sintomas mais parecidos com a síndrome do
túnel do carpo. A ausência de sinal de Tinel ou Pha-
len pode contribuir para a elucidação do diagnósti-
co, além da exarcebação da dor com manobras que
diminuam os forames cervicais, como a manobra de
Spurling.
2. Síndrome do desfiladeiro torácico: há o acometimen-
to principal do oitavo nervo espinal cervical e do pri-
meiro nervo espinal torácico, levando a atrofia dos
músculos intrínsecos da mão, incluindo os interós-
seos. As alterações sensitivas acometem principal-
mente a porção medial da mão.
3. Síndrome do pronador redondo: pode levar a dor
mais intensa na região palmar por conta da compres-
são do nervo mediano proximal à saída do ramo
cutâneo palmar.
4. Tenossinovite de De Quervain: caracterizada por dor
na região do tendão do músculo abdutor longo do
polegar e extensor curto do polegar. O estudo eletro-
fisiológico é normal e o teste de Finkelstein é positi-
vo. Esse teste consiste na realização de abdução for-
çada do I dedo, que provoca dor na região do tendão.
Exames complementares
A avaliação por eletroneuromiografia auxilia no diag-
nóstico e indica o grau de comprometimento do nervo
mediano.26 A latência sensitiva e motora palmar geral-
mente é prolongada, sendo a primeira mais sensível. 13
Em casos mais graves, fibrilações e diminuição do recru-
tamento dos músculos da eminência tenar podem ser
identificados. O exame inclui a avaliação comparativa
com outros nervos do membro superior, como o radial
e o ulnar. 12 Alguns estudos indicam que até 13% dos
doentes com a síndrome do túnel do carpo evidente ao
exame clínico apresentam eletroneuromiografia normal.
Exames de imagem raramente são necessários, mas
são indicados principalmente quando há dúvida diag-
nóstica. Nesses casos, esses exames permitem avaliar a
espessura do nervo e eventual alteração de sinal. Os exa-
mes mais utilizados são a ultrassonografia, de realização
mais simples, e a RM. 13 Com a suspeita clínica, exames
laboratoriais também podem ser solicitados, lembrando
a associação da síndrome do túnel do carpo com várias
doenças sistémicas (Tabelas 1 e 2).
Tratamento conservador
O tratamento conservador geralmente é indicado em
casos leves da síndrome do túnel do carpo. 1 A primeira
medida consiste em orientar os pacientes quanto aos cui-
dados e formas de evitar o aumento de pressão no túnel
do carpo. 16 O uso de órteses para imobilizar o punho é
preconizado por vários autores. O punho deve ser man-
tido em posição neutra e o uso por 24 horas tem melhor
resultado em relação ao uso exclusivamente noturno,
mas com o inconveniente de haver maior limitação na
realização de atividades de vida diária. O tempo de uso
da órtese pode variar de 2 a 4 semanas.
O uso de algumas medicações por via oral, como an-
ti-inflamatórios não esteroides, pode contribuir para a
melhora dos sintomas. Os corticosteroides também po-
dem ser prescritos, mas a alta incidência de efeitos cola-
terais limita o seu uso. Infiltração local com corsticoste-
roide e anestésico local adjacente ao nervo mediano leva
à melhora clínica, mas, na maioria das vezes, o resulta-
do é paliativo. 13 O bloqueio local pode ter utilização se-
cundária como teste diagnóstico.3 A localização precisa
da posição da agulha é importante para evitar infiltração
dentro do nervo e, consequentemente, lesão. Alguns au-
tores contraindicam o uso de anestésico local, argumen-
tando que isso pode dificultar a percepção caso haja in-
filtração intraneural. Laserterapia, aplicação de ultrassom
e acupuntura são terapêuticas de aplicação controversa
e apresentam resultados variáveis no alívio dos sinto-
mas.12,21
Vale destacar que, quando a síndrome do túnel do
carpo está associada a doenças sistémicas, o tratamento
dessas condições é fundamental. Em casos de sintomas
iniciados na gestação, muitas pacientes melhoram no pe-
ríodo pós-gestacional, entre um e três anos após o parto.14
Tratamento cirúrgico
O principal objetivo do tratamento cirúrgico da sín-
drome do túnel do carpo consiste na descompressão do
nervo mediano, geralmente por meio da secção do liga-
mento transverso do carpo. Nos Estados Unidos, a inci-
dência de procedimentos cirúrgicos para tratamento da
síndrome é de 134/100 mil habitantes. Em casos associa-
dos à presença de tumores ou cistos no interior do túnel
do carpo procede-se à ressecção da lesão após secção do
retináculo dos flexores.
Nos casos de compressão sem que haja lesão identi-
ficad.a, alguns estudos indicam que, quando comparado
ao tratamento conservador, o procedimento cirúrgico
apresenta melhor resultado em relação à melhora dos
sintomas, mas com maior risco de complicações. 1 Quan-
 106 Síndromes compressivas de nervos periféricos do membro superior 1135

to menor a intensidade dos sinais e sintomas, melhor é

o resultado do tratamento.2
Caso haja indicação cirúrgica em pacientes com aco-
metimento bilateral, o procedimento pode ser realizado
simultaneamente. Entretanto, essa conduta é questioná-
vel por conta das limitações que os doentes apresentam
para realização de atividades de vida diária nas primei-
ras semanas de pós-operatório. 3 Atualmente o procedi-
Figura 2 Fot ografias cirúrgicas demonstrando a incisão na
mento pode ser realizado pela via tradicional, aberta, ou região da mão. Na imagem à direita, observa-se a exposição
com auxílio de endoscopia. do retináculo dos flexores.

Via aberta tradicional

As técnicas anestésicas podem variar desde aneste-
sia local até anestesia geral, dependendo da preferência
do cirurgião. O uso de um torniquete é opcional. O pa-
ciente é mantido em decúbito dorsal, com o ombro ab-
duzido e o membro superior apoiado em uma mesa com
a mão em supinação. Alguns cirurgiões colocam um pe-
queno coxim sob o punho para mantê-lo em leve dorsi-
flexão. A cirurgia pode ser realizada com auxílio de mag-
nificação com lupa.
A incisão pode ter comprimento variável e inicia-se
na altura da prega distal do punho, seguindo distalmente
até uma linha imaginária que vai da borda distal do I dedo
estendido até a proeminência do pisiforme (Figura 2).
Uma referência útil para localizar o nervo mediano é o
tendão do músculo palmar longo, já que o nervo está lo-
calizado logo inferior ou lateralmente a essa estrutura.
Imediatamente inferior ao tecido subcutâneo, a fás-
cia palmar pode ser identificada com suas fibras orienta-
das longitudinalmente em relação à incisão e, mais pro-
fundamente, o retináculo dos flexores é diferenciado pela
disposição de suas fibras em sentido perpendicular ao eixo
da incisão. Em alguns casos o ramo cutâneo palmar pode
ser identificado e deve ser preservado. A seguir, o retiná-
culo é dividido na linha média com dissecção romba e uso
de tesoura ou bisturi até a identificação do nervo media-
no. Essa divisão segue proximal e distalmente até a iden-
tificação do seu final (Figura 2). Deve-se evitar seguir com
a incisão linear na região do punho a fim de prevenir al-
terações cicatriciais. Durante a abertura do retináculo a
atenção deve ser redobrada para não haver lesão do ramo
recorrente motor do nervo mediano (Figura 1).
Ao final do procedimento o cirurgião certifica-se de
que o nervo mediano está descomprimido, procede à revi-
são de hemostasia e ao fechamento por planos (Figura 3).
O tipo de fio usado para o fechamento da pele tem sido
motivo de estudos e, até o momento, não há diferença
de resultados quando comparado o uso de fio absorví-
vel com não absorvível. 3 Uma variação da técnica aber-
ta utiliza pequenas incisões que propiciam a passagem
de instrumentos para secção do ligamento transverso. II
A imobilização do punho no período pós-operatório não
é recomendada. II
Via endoscópica
O objetivo do uso da endoscopia na descompressão
do nervo mediano no punho é proporcionar uma via me-
nos invasiva. Pode ser feita através de uma (técnica uni-
portal) ou duas (técnica biportal) pequenas incisões. Is
No caso da técnica uniportal, a incisão é realizada adja-
cente à prega do punho, permitindo-se a colocação de
cânula e do endoscópio. O endoscópio passa inferior-
mente ao retináculo dos flexores.
Vários trabalhos comparam a via tradicional aberta
e a endoscópica e não há um consenso sobre qual é a me-
lhor, tanto em termos de resultados como de custos.II
Assim, alguns autores sugerem que a via a ser escolhida
depende da experiência do cirurgião.2
Resultados após a cirurgia
No geral, a taxa de melhora após a cirurgia é eleva-
d.a, principalmente quando consideradas dor e alteração
de sensibilidade. O prognóstico é pior em relação às al-
terações motoras, quando presentes no pré-operatório.
Figura 3 Fotografia cirúrgica demonst rando a exposição do
nervo mediano após a abertura do ret ináculo dos f lexores.
1136 Tratado de Neurocirurgia
A necessidade de reoperação para tratamento de sinto-
mas recorrentes ou persistentes é próxima de 5%. 1
Complicações cirúrgicas
Muitas das complicações envolvem lesão do nervo
mediano ou seus ramos durante a cirurgia, principalmen-
te dos ramos recorrente motor e cutâneo palmar. Atenção
no momento do acesso é fundamental para evitar esse tipo
de lesão, assim como restringir a dissecção do nervo no
lado ulnar da linha média no punho. O conhecimento das
variações anatômicas do nervo mediano e seus ramos tam-
bém é muito importante. Em caso de lesão, além de alte-
rações motoras e sensitivas, pode haver formação de neu-
roma. Existem também relatos de desenvolvimento de
síndrome de dor complexa regional após a cirurgia.
Lesões vasculares, principalmente relacionadas à le-
são do arco arterial palmar ou seus ramos, podem ser
observadas e levar à formação de hematomas. Existem
também complicações cutâneas, decorrentes de incisões
transversas no punho que podem resultar em cicatriz hi-
pertrófica e nova compressão do nervo mediano. A dor
palmar pode estar presente em 12,7% dos pacientes ope-
rados.4 Infecção também pode ser observada.
Alguns pacientes não apresentam melhora mesmo
após a cirurgia. Nesses casos, deve-se reavaliar se o diag-
nóstico está correto, e em caso afirmativo, avaliar a pos-
sibilidade de secção incompleta do retináculo dos flexo-
res. Em alguns casos ocorre um espessamento da fáscia
do antebraço proximal ao retináculo que, se não for sec-
cionada, pode levar à perpetuação de sintomas. Nesses
casos, a RM do punho pode ajudar a avaliar se ainda exis-
te algum ponto de compressão no nervo mediano. Em ca-
sos de recorrência da dor após meses da cirurgia, há a pos-
sibilidade da ocorrência de fibrose adjacente ao nervo que,
muitas vezes, é motivo de indicação de reoperação.3
Nervo ulnar
A compressão do nervo ulnar ocorre em dois locais
principais, no punho e na região do cotovelo. 15 A com-
pressão do nervo ulnar na região do cotovelo é a segun-
da neuropatia compressiva mais comum do membro su-
perior, sendo apenas superada pela compressão do
nervo mediano no túnel do carpo. Em estudo realizado
na Itália, a incidência anual de compressão do nervo ul-
nar na região do cotovelo foi de 24,7 casos por 100 mil
pessoas, sendo o comprometimento duas vezes mais fre-
quente no sexo masculino.7 Outro estudo realizado na
Inglaterra demonstrou incidência de 25,2 homens e 18,9
mulheres por 100 mil pessoas com esta síndrome.2
O nervo ulnar origina-se dos ramos anteriores dos
nervos espinais C8 e Tl, com algumas contribuições de
C7. No braço o nervo segue próximo ao nervo mediano
e à artéria braquial e não emite ramos até a região do co-
tovelo. Na porção média do braço o nervo ulnar passa
sob o septo intermuscular medial. Em alguns casos, nes-
sa região existe um espessamento da fáscia do braço que,
juntamente com fibras da cabeça medial do músculo trí-
ceps, cobrem o nervo ulnar e caracterizam a chamada
arcada de Struthers. Distal a este segmento, o nervo ul-
nar segue no sulco retroepicondilar do cotovelo, poste-
romedial ao epicôndilo medial e, a seguir, entra no túnel
cubital. O teto do túnel cubital é formado pelo músculo
flexor ulnar do carpo e por uma aponeurose fibrosa de-
nominada arcada aponeurótica úmero-ulnar, que conec-
ta as cabeças umeral e ulnar do mesmo músculo. Os ra-
mos motores para o músculo flexor ulnar do carpo
originam-se imediatamente antes ou na região do túnel
cubital. Após seu trajeto nesse túnel o nervo ulnar per-
fura a aponeurose flexora-pronadora profunda e segue
pelo antebraço em direção ao punho.
No punho o nervo ulnar passa pelo canal de Guyon
junto com a artéria ulnar. O teto do canal é formado pelo
ligamento carpal volar, que é uma continuação da fáscia
do antebraço, e pelo músculo palmar curto. O assoalho
é constituído pelo ligamento transverso do carpo e pe-
los ligamentos piso-hamato e pisometacarpal. No canal
de Guyon o nervo ulnar se divide em ramos superficial
e profundo.
A região do cotovelo é o local mais frequente de com-
pressão do nervo ulnar. Nessa região, fatores dinâmicos,
em associação com as estruturas anatômicas existentes,
atuam na gênese da compressão.
Diagnóstico
O diagnóstico de compressão do nervo ulnar é clí-
nico e obtido por meio de história e exame físico. A pre-
sença de hipoestesia e parestesia no 4° e 5° dedos que
piora com a flexão do cotovelo sugere o diagnóstico. A
ENMG e os exames de imagem podem auxiliar na con-
firmação diagnóstica diante da suspeita clínica.
Quadro clínico
A sintomatologia dependerá do local da compressão
e sua intensidade. Na compressão do nervo ulnar na re-
gião do cotovelo a classificação de McGowan pode ser
utilizada (Tabela 3). Na maioria dos casos, parestesia ou
hipoestesia leve no território de inervação do nervo ul-
nar caracterizam o quadro clínico inicial. 8
 106 Síndromes compressivas de nervos periféricos do membro superior
A compressão do nervo ulnar na região do cotovelo
geralmente ocasiona dormência e choques na altura do
4° e 5° dedos da mão com piora dos sintomas com a fle-
xão do cotovelo. A dor é comum e inicialmente localiza-
da na região do cotovelo, podendo irradiar gradativamen-
te para a face medial do antebraço até a mão. Os sintomas
motores variam de fraqueza dos músculos intrínsecos da
mão até uma deformidade do tipo "garra ulnar". Inicial-
mente os pacientes referem uma perda de habilidade ma-
nual em decorrência das alterações e fraqueza dos mús-
culos intrínsecos da mão. Essa alteração difere da perda
de habilidade pela alteração do nervo mediano, que é se-
cundária à alteração importante da sensibilidade.
A palpação do nervo ulnar no seu trajeto é impor-
tante para avaliação de sinais de espessamento. A avalia-
ção da sensibilidade e da força dos músculos extrínsecos
e intrínsecos inervados pelo nervo ulnar, associada com
a avaliação das funções do nervo mediano, é importan-
te para descartar lesões dos nervos espinhais C8 e Tl ou
do plexo braquial.
Os testes provocativos também são importantes na
análise da compressão do nervo ulnar. Alguns testes são
realizados durante o exame clínico, como pesquisa de si-
nal de Tinel no sulco retroepicondilar, realização do tes-
te de flexão do cotovelo e pressão com palpação do ner-
vo. O teste da flexão do cotovelo consiste em mantê-lo
em flexão máxima por um minuto com o punho em po-
sição neutra. O teste é considerado positivo quando oca-
siona dor ou parestesia no território do nervo ulnar na
mão. O exame deve ainda avaliar sinais de atrofia na re-
gião hipotenar.
Neuropatia ulnar na região do punho - síndrome
do canal de Guyon
Os sintomas decorrentes de compressão do nervo ul-
nar na região do punho resultam em atrofia da mão e al-
teração de sensibilidade no 4° e 5° dedos. A lesão do tron-
co principal do nervo ulnar no canal de Guyon leva a
alterações de sensibilidade nos ramos terminais e compro-
metimento dos músculos da iminência hipotenar, todos
os músculos interósseos, o terceiro e quarto lumbricais, o
músculo adutor do primeiro dedo e o músculo flexor cur-
to do primeiro dedo. A mão em garra na neuropatia do
nervo ulnar no canal de Guyon é mais intensa em relação
à compressão na região do cotovelo por conta da função
preservada do músculo flexor profundo dos dedos.
Exames complementares
A ENMG é importante na avaliação complementar
dos pacientes com quadro clínico duvidoso. Esse exame
1137
Tabela 3 Classificação de McGowan para neuropatia compressiva do nervo
ulnar na região do cotovelo
Grau Sintomas sensitivos Exame motor
1 Parestesia ou Sem fraqueza
hipoestesia leve
2A Hipoestesia moderada Sem atrofia dos músculos intrínsecos
e/ou fraqueza leve
2B Hipoestesia moderada Fraqueza moderada e diminuição de
força dos músculos intrínsecos
3 Parestesia ou Atrofia dos músculos intrínsecos e
hipoestesia grave fraqueza importante
pode auxiliar na confirmação diagnóstica e na localiza-
ção da compressão, além de determinar o grau de aco-
metimento do nervo. Alterações do nervo ulnar distal
sem sinais de acometimento proximal ao punho indicam
comprometimento do nervo no canal de Guyon.
A ultrassonografia e a RM podem ser úteis quando
a ENMG não é conclusiva ou não permite localização
precisa da região da compressão. A ultrassonografia pode
demonstrar aumento do volume do nervo e alteração da
sua ecogenicidade. A RM pode ser útil em pacientes com
quadro atípico e com suspeita de compressão por lesão
secundária, como cistos e tumores.
Tratamento
O tratamento da neuropatia compressiva do nervo
ulnar inicialmente é clínico. O tratamento conservador
está indicado quando os sintomas são leves e intermiten-
tes e não há fraqueza muscular. Recomenda-se que os
pacientes evitem manter o cotovelo em flexão e como
apoio por período prolongado. Mudanças posturais, evi-
tar sobrecarga e movimentos repetitivos no cotovelo po-
dem também melhorar a sintomatologia nesses casos. A
utilização de uma toalha no cotovelo pode prevenir a fle-
xão noturna indesejada que aumenta a compressão e pio-
ra os sintomas.
Cirurgia
A cirurgia está indicada na persistência dos sinto-
mas e quando há comprometimento da sensibilidade e
motricidade.
As principais técnicas utilizadas na cirurgia são a des-
compressão simples e as técnicas de transposição do ner-
vo. A descompressão simples, na qual o nervo é exposto
e liberado em todo o seu trajeto na região do cotovelo (Fi-
gura 4). A transposição do nervo ulnar é realizada após
a descompressão simples, com mobilização do nervo do
sulco retroepicondilar e deslocamento anteriormente para
a região do tecido subcutâneo ou inferiormente à mus-
1138 Tratado de Neurocirurgia
Figura 4 Fotografia obtida de cirurgia demonst rando descom-
pressão do nervo ulnar na região do cotovelo.
culatura flexora-pronadora. Pacientes que apresentam
subluxação do nervo ulnar podem se beneficiar com a
transposição. A utilização da epicondilectomia medial é
uma opção terapêutica e está indicada em casos selecio-
nados, principalmente em compressões após fratura e em
alterações ósseas no epicôndilo medial.
Alguns autores relataram o uso da endoscopia como
técnica para descompressão do nervo ulnar na região do
cotovelo com bons resultados, mas as complicações des-
critas chegam a 30% em alguns estudos. 24 Em publica-
ção relatada por Ward e Siffri, seis pacientes necessita-
ram que a cirurgia fosse convertida para técnica aberta
em uma série de 21 casos.24
A maioria dos estudos demonstra resultados seme-
lhantes quando se comparam as técnicas de descompres-
são e transposição, mas maior índice de complicações
ocorre nas transposições. 5•27 Diante dos dados de litera-
tura, a descompressão simples do nervo ulnar é a técni-
ca indicada para tratamento da compressão desse nervo
na região do cotovelo. As transposições do nervo, sub-
cutânea ou submuscular, são indicadas em casos de re-
cidiva ou em situações específicas como na presença de
alterações anatômicas da região.
Nervo radial
O nervo radial é o ramo final do cordão posterior do
plexo braquial. Na região do braço o nervo cursa um tra-
jeto espiral ao redor do úmero seguindo de posterior para
anterior. 13 No antebraço segue anteriormente dividindo-
-se em ramo superficial e profundo. O ramo profundo,
ou nervo interósseo posterior, passa inferiormente ao
músculo supinador (Figura 5). O ramo superficial rela-
ciona-se com o músculo braquiorradial. A compressão
Figura 5 Dissecção em cadáver f ixado. Observa-se mais
superiormente o ramo profundo entrando na região do t únel
radial e, na parte inferior, o ramo superficial.
do nervo radial é infrequente, sendo descritas duas apre-
sentações clínicas importantes no antebraço: síndrome
do interósseo posterior e síndrome do túnel radial. A
compressão do ramo superficial do nervo radial também
é descrita e conhecida como síndrome de Wartenberg. 13
Síndrome do nervo interósseo posterior
A síndrome do nervo interósseo posterior é carac-
terizada por compressão do nervo interósseo posterior
na região em que o nervo se relaciona com o músculo
supinador no terço proximal do antebraço. O nervo in-
terósseo posterior situa-se entre as camadas superficial
e profunda do músculo supinador. A arcada de Frohse é
descrita como um espessamento fibroso da porção mais
proximal da camada superficial do músculo supinador
e é considerada um possível local de compressão do ner-
vo na região. Outras causas ou locais de compressão in-
cluem: bandas fibrosas; vasos radiais recorrentes; borda
fibrosa do músculo extensor radial curto do carpo; bor-
da distal do músculo supinador 10•
O quadro clínico é caracterizado por dor local asso-
ciada a alterações motoras. Há fraqueza da extensão dos
dedos, mas a extensão do punho e a supinação do ante-
braço estão preservadas, pois os ramos do nervo interós-
seo posterior para esses músculos são emitidos antes da
compressão (Figura 5). 17 Os sintomas podem ser inter-
mitentes e relacionados à pronação do antebraço. 17 O tra-
tamento inicial é clínico com utilização de anti-inflama-
tório, repouso articular e modificação de atividades
físicas. A cirurgia pode ser realizada na falta de respos-
ta ao tratamento conservador e consiste na secção de
eventuais estruturas responsáveis pela compressão do
nervo na região. 13
 106 Síndromes compressivas de nervos periféricos do membro superior
Síndrome do túnel radial
A síndrome do túnel radial suscita ainda controvér-
sias na literatura, pois alguns autores questionam sua real
ocorrência. Nos casos suspeitos, a compressão pode ocor-
rer no nervo radial ou no interósseo posterior. O moti-
vo principal pelo qual a existência dessa síndrome é ques-
tionada é sua caracterização clínica, pois trata-se de
síndrome dolorosa subjetiva sem comprometimento mo-
tor. Qualquer fraqueza que eventualmente é identifica-
da pode ser creditada à dor e os estudos eletrofisiológi-
cos são negativos.
O túnel radial é definido pelo local de passagem dos
nervos radial e interósseo posterior na fossa cubital e re-
gião proximal do antebraço, incluindo o trajeto do ner-
vo interósseo posterior no interior do músculo supina-
dor. Dentro dessa região o nervo interósseo posterior
pode ser comprimido dinamicamente pelo movimento
associado dos tendões de origem dos músculos extenso-
res do punho e dos dedos e pelas outras causas já descri-
tas na síndrome do nervo interósseo posterior. Em qual-
quer nível o nervo interósseo posterior pode ser
comprimido por cistos, lipomas ou edema acentuado da
cápsula da articulação do cotovelo resultante de artrite
reumatoide.
Em geral, o paciente se queixa de dor na região pro-
ximal e lateral do antebraço que piora com movimentos
de pronação e supinação repetidos e diferencia-se da sín-
drome do interósseo posterior por não ocorrer fraque-
za muscular. 10 O tratamento inicial é conservador com
anti-inflamatórios, repouso articular e afastamento de
atividades que cursam com movimentos repetitivos so-
bre a região. 1º· 13 Apesar de controversa, a descompressão
cirúrgica é realizada na falha do tratamento conservador
e associada com bons resultados em até 70% dos casos.
Síndrome de Wartenberg
Essa síndrome ocorre pela compressão do ramo su-
perficial do nervo radial. A maioria das compressões
ocorre quando o ramo se direciona ao tecido subcutâ-
neo do terço distal do antebraço após perfurar a fáscia
do músculo braquiorradial. Neste local, o nervo situa-se
no ângulo formado pelos tendões dos músculos braquior-
radial e extensor radial longo do carpo. O movimento de
supinação aproxima esses tendões em um movimento
semelhante ao fechar de uma tesoura. Os pacientes apre-
sentam parestesias na região dorsal radial do antebraço
irradiando-se para a face dorsal dos dedos 1 a III. Em ge-
ral, o sinal de Tinel é positivo no trajeto do nervo. O tra-
tamento é clínico, sendo a cirurgia indicada em casos que
não respondem ao tratamento conservador (Figura 6). 13
1139
Figura 6 Fot ografia cirúrgica em um caso de compressão do
ramo superficial do nervo radial. Houve necessidade de des-
compressão do nervo com melhora dos sintomas. Neste caso,
f oi rea lizada ressecção de parte da fáscia que compri mia o
nervo.
SÍNDROMES COMPRESSIVAS RARAS
Algumas neuropatias compressivas mais raras po-
dem acometer os nervos do membro superior. A maio-
ria dessas síndromes é baseada em relatos de casos e pe-
, .
quenas series.
Nervo supraescapular
A compressão do nervo supraescapular é uma sín-
drome bem conhecida, mas pouco frequente. Ocorre
quando o nervo é comprimido na incisura supraescapu-
lar ou, mais raramente, na incisura espinoglenoide da es-
cápula.13 O diagnóstico costuma ser tardio, pois a dor ge-
ralmente não é relacionada à compressão do nervo. As
causas mais frequentes de compressão são trauma, prin-
cipalmente quando há luxação da articulação do ombro
e fraturas da escápula, variações anatômicas no curso do
nervo, lesões extrínsecas como tumores ou lipomas, di-
latações varicosas e cistos sinoviais. Em geral, o quadro
é insidioso e cursa com dor no ombro de difícil caracte-
rização, profunda e difusa, preferencialmente nas regiões
posterior e lateral do ombro e braço. A dor pode irradiar
para a região cervical, ombro e para a região superior da
parede anterior do tórax. Nos casos mais graves há défi-
cit motor e atrofia dos músculos supra e infraespinho-
sos. A ENMG deve ser realizada para confirmação diag-
nóstica.13
O tratamento inicial é conservador, a não ser que
haja déficit motor na apresentação inicial ou lesão ex-
pansiva identificada nos exames de imagem. A cirurgia
também é indicada quando a dor é incapacitante. A des-
compressão pode ser realizada por via aberta com sec-
ção do ligamento e liberação do nervo. Alguns autores
têm utilizado a descompressão assistida por endoscopia
com bons resultados e benefícios, como menor atrofia
dos músculos trapézio e supraespinhoso em compara-
ção com a cirurgia tradicional aberta. 13
1140 Tratado de Neurocirurgia
Síndrome do pronador redondo
No cotovelo, o nervo mediano situa-se inferior à apo-
neurose biccipital e, a seguir, passa entre os dois ventres
do músculo pronador redondo; segue, então, profunda-
mente à arcada fibrotendínea que corresponde à origem
do músculo flexor superficial dos dedos. O nervo me-
diano pode ser comprimido em qualquer parte desse tra-
jeto, caracterizando a síndrome do pronador redondo.
As manifestações clínicas se caracterizam por alteração
sensitiva na face palmar dos três primeiros dedos da mão,
podendo haver diminuição de força da musculatura iner-
vada pelo nervo mediano no antebraço e mão, principal-
mente do flexor longo e abdutor curto do 1 dedo. Em al-
guns casos pode haver dor na região do cotovelo.
Atividades caracterizadas por movimentação excessiva
do cotovelo, sobretudo com pronação e supinação repe-
tid.as, podem levar à piora dos sintomas. 10
O tratamento inicialmente é conservador, com re-
pouso, evitando-se movimentos de pronação e supina-
ção do antebraço. Em caso de perpetuação dos sintomas
ou déficit motor o tratamento cirúrgico está indicado e
inclui a descompressão do nervo mediano nos pontos
previamente citados.
Síndrome do nervo interósseo anterior
A síndrome do nervo interósseo anterior é também
conhecida como síndrome de Kiloh e Nevin, e ocorre
com a compressão do nervo mediano na região do coto-
velo e antebraço proximal, na qual o nervo se relaciona
com o músculo pronador redondo. A compressão do
nervo é decorrente de seu contato anatômico com estru-
turas presentes no seu trajeto pela região do cotovelo,
tais como a aponeurose bicipital; as cabeças do múscu-
lo pronador redondo que podem estar conectadas por
bandas fibrosas; o próprio músculo pronador, por con-
ta de sua hipertrofia; a arcada fibrosa do músculo flexor
superficial dos dedos, que pode estar espessada; e a ori-
gem tendínea acessória do músculo flexor radial do car-
po a partir da ulna. 22 Atividades profissionais e esporti-
vas em que há movimento de pronação e supinação do
antebraço de forma repetida podem estar relacionadas à
ocorrência desse tipo de compressão.
A síndrome é caracterizada por dor na região proxi-
mal e anterior do antebraço que é exacerbada por ativi-
dade física, principalmente a pronação do antebraço con-
tra resistência. Os doentes queixam-se de dormência e
parestesias no primeiro, segundo e terceiro dedos e na
metade radial do quarto dedo, atingindo também a re-
gião tenar. Dor na palpação do músculo pronador re-
dondo é o sinal mais frequente, e uma consistência en-
durecida do músculo é descrita em alguns casos. O
exame pode demonstrar sinal de Tinel positivo sobre a
localização do nervo mediano no terço proximal do an-
tebraço. Redução da sensibilidade pode estar presente e
inclui o território do nervo mediano na mão e na área
relacionada ao ramo cutâneo palmar. O déficit motor é
•
incomum.
O momento operatório para o tratamento cirúrgico
é ainda controverso, pois alguns autores indicam obser-
vação por pelo menos um ano antes de indicar a descom-
pressão cirúrgica.6 Na cirurgia é realizada a exploração
do nervo mediano nos possíveis pontos de compressão. 6•1º
REFER:SNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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