Fisioterapia Ser vol.

5 - n 1 2010

Reviso

Abordagem fisioteraputica em pacientes

com condromalcia patelar
Physiotherapeutic approach in patients
with chondromalacia patellae

Eduardo Monnerat1, Paulo Cesar Nunes-Jnior2, Gladys Fontenele3, Joo Santos Pereira4

1 Mestrando em Cincia da Motricidade Humana (UCB), Professor do ncleo de extenso da UNESA.

2 Especialista em Anatomia Humana e Biomecnica (UCB), Especialista em Osteopatia Msculo-Esqueltica (UNIGRANRIO),
Professor da Ps-Graduao da UNESA,
Professor do Ncleo de Extenso da
UNESA.
3 Fisioterapeuta (UNESA).
4 Doutor em Medicina (UNIFESP).

Endereo para correspondncia: Dr. Paulo Cesar Nunes Junior Rua Mearim, 307/
301 Graja Rio de janeiro RJ CEP
20561-070 Tel.: (55 21) 2578-4036.
E-mail: paulocesar.nunes@terra.com.br

Resumo
O complexo articular do joelho composto por estruturas estabilizadoras (estticas e dinmicas) que so submetidas a constantes impactos ao longo do dia. A
atividade fsica irregular e o excesso de peso so exemplos de sobrecarga impostas
a esta articulao, que ao longo dos anos pode predispor a leses. Na articulao
femuropatelar, uma das articulaes deste complexo, muitas situaes podem provocar o amolecimento ou at mesmo o desgaste da cartilagem desta articulao.
Analisando-se os tratamentos fisioteraputicos sobre condromalcia patelar publicados nos ltimos anos demos nfase aos aspectos biomecnicos da articulao
femoropatelar, atividade dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral e ao
fortalecimento muscular, objetivando reduzir a sintomatologia dolorosa nesta
disfuno. Chegamos a concluso que diversos fatores podem levar condromalcia,
o que torna esta disfuno uma persistente dor de cabea para os fisioterapeutas. A condromalcia patelar uma das causas de dores na parte anterior do joelho.
Assim, a compreenso da biomecnica e da fisiopatologia deste complexo ajudar
o profissional a traar um eficiente plano de tratamento.
Palavras-chaves: condromalcia, disfuno, vasto medial oblquo.

Recebido para publicao em 15/12/2009 e

aceito em 30/03/2010, aps reviso.

Abstract
The articular complex of the knee is composite by establishing structures (statics
and dynamics) that are submitted to constant impacts all day long. The irregular physical
activity and the overweight are examples of overburden imposed on this articulation,
that during the years can predispose to lesions. In the patello-femoral articulation, one
of the articulations of this complex, many situations can provoke the mollification or
even the wearing of the cartilage of this articulation. Analyzing the physiotherapeutic
treatments of the patellar chondromalacia published in the last few years we give
emphasis to the biomechanical aspects of the patello-femoral articulation, to the activity
of the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles and to the muscular
fortification, objecting to reduce the painful symptomatology in this dysfunction. We
come to the conclusion that many factors can bring to chondromalacia, that make this
dysfunction a persistent headache to the physiotherapists. The patellar
chondromalacia is one of the causes of pains in the anterior part of the knee. Thus, the
comprehension of the biomechanic and physiopathology of this complex will help the
professional to trace an efficient plan of treatment.
Key-words: chondromalacia, dysfunction, vastus medialis oblique.

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Introduo
A Condromalcia foi um termo inespecfico utilizado durante muitos anos para expressar qualquer alterao da patela
at no sei por que meus joelhos doem. Esta designao
mais descritiva do que realmente diagnstica. Atualmente
utililiza-se a condromalcia para representar a cartilagem amolecida, principalmente quando so encontradas fissuras(1,2).
Estudo realizado por Pereira et al (3), verificou que a sndrome
dolorosa femoropatelar muito freqente (77%) e prevalece
na quarta dcada (50%) e sempre acompanhada pela degenerao osteoartrtica da articulao femoropatelar.
O amolecimento da cartilagem pode resultar de diversos
fatores(2), tais como: aumento do ngulo Q, desequilbrio
muscular, uso excessivo da articulao, patela alta, rotao
externa da tbia, falta de flexibilidade dos squios Tibiais,
Gastrocnmio, Sleo e Tracto lio Tibial, p cavo, p valgo,
encurtamento do aparelho extensor do joelho, displasia de
trclea e displasia de patela(4,5,1). Embora a crepitao da articulao femoropatelar no indique necessariamente comprometimento da cartilagem, todo esforo deve ser feito para
prevenir a ocorrncia de sobrecarga e conseqentemente o
aumento da crepitao articular. No exame fsico, o teste de
compresso patelar (sinal de Zohler) o mais freqente para
o diagnstico da condromalcia (2,6). A radiografia e a
tomografia computadorizada so os exames complementares
mais utilizados(7). Com advento da artroscopia, diversas classificaes das leses condrais da patela foram observadas e
divulgada tentando reunir o tamanho e a extenso da leso,
sendo classificada em: grau 1, amolecimento da cartilagem ou
bolha da superfcie articular cartilaginosa; grau 2, representa
uma fissura superficial da cartilagem; grau 3, representa uma
fissura mais profunda, que atinge o osso subcondral e o grau
4, representa eroso e exposio do osso subcondral(1).
Atravs de reviso bibliogrfica se analisaro os benefcios das condutas fisioteraputicas na condromalcia patelar.
Sero ainda abordadas a biomecnica da articulao
femoropatelar, a atividade dos msculos vasto medial oblquo e do vasto lateral e o fortalecimento muscular decorrente
desta disfuno.
Biomecnica femoropatelar
A articulao femoropatelar constituda pela face patelar
(fmur) e a face posterior da patela, esses dois ossos precisam funcionar em perfeita harmonia para que haja no s um
bom deslizamento da patela sobre o fmur, mais tambm para
que os cndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre
o plat tibial. O perfeito funcionamento femoropatelar ser
influenciado vigorosamente pelos estabilizadores estticos
(estruturas no contrteis) e dinmicos (estruturas contrteis)
da articulao(8). A patela se desloca constantemente nos
movimentos ativos do joelho, movimentando-se, em um padro com um formato de C. No plano frontal em extenso
do joelho a 0 graus comea supero lateral, a partir dos primeiros 40 graus de flexo a patela tornar-se mais inferiorizada
e medializada. No plano sagital a patela sofre uma flexo de 65
a 75 graus, que ocorre depois da flexo da tbia. A partir de 90
graus de flexo no plano frontal a patela no s est sendo
medializada como tambm sofre uma lateralizao quando o

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joelho estiver hiperfletido. No plano transversal a tbia parece exercer uma vigorosa influncia sobre o grau de inclinao, desvio e rotao da patela. A rotao externa da tbia
acarreta em um aumento da inclinao, desvio e rotao lateral da patela, ao passo que o oposto acontecer na rotao
interna de tbia(9,10). As rotaes axiais do joelho so realizadas ativamente ou automaticamente. As rotaes automticas ou involuntrias esto relacionadas aos movimentos de
flexo e extenso e ocorrem principalmente nos ltimos graus
de extenso ou no incio da flexo. Quando o joelho se estende eleva o p para rotao externa. De maneira inversa quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna(11).
As reas de contato da patela com o fmur sero estabelecidas
de acordo com o ngulo de flexo do joelho e pela fora de
contrao excntrica do quadrceps(8,12). Na flexo do joelho o
quadrceps produz uma fora dirigida para cima, enquanto o
tendo patelar suporta essa fora em sentido oposto. A resoluo dessas foras,origina uma resultante no sentido posterior, que provoca o aumento da compresso da patela com o
fmur. Em ngulos inferiores a 30 graus, a compresso
femoropatelar diminui. Isso significa diminuio do contato
entre as duas superfcies articulares e diminuio do vetor de
fora resultante dirigido posteriormente. Nesta angulao a
patela est apoiada em um coxim gorduroso supra-troclear.
Deve-se ressaltar que o ngulo de insero de 0 grau aproximadamente cria um vetor de estabilidade(13, 8). O tendo paralelo ao osso gera um brao de potncia muito pequeno, o
msculo quadrceps exerce um trabalho muito maior para suportar a perna em extenso e favorece a estabilizao e no o
deslocamento. J o tendo perpendicular ao osso favorece
ao deslocamento e no a estabilizao(14).
Vasto Medial Oblquo (VMO) X Vasto Lateral (VL)
Dentre as possveis causas da condromalcia destacamse o mau alinhamento e a disfuno muscular. O vetor resultante da somatria das foras do vasto intermdio e do vasto
lateral provoca uma tendncia de deslocamento lateral da patela.
As foras mediais so representadas pelo vetor resultante da
somatria dos msculos vasto medial oblquo e vasto medial
longo(15,16,5). Quando as foras do vasto lateral e do vasto
medial oblquo esto equilibradas, cria-se uma resultante
direcionada superiormente no eixo da coxa. Quando no h
esse equilbrio, observam-se alteraes no posicionamento
da patela. Se houver predomnio do vasto lateral sobre o vasto medial oblquo, a patela tracionada lateralmente, o que
justificaria a idia de que a condromalcia patelar mais comum em mulheres devido ao ligeiro aumento na trao exercida
pelo mecanismo quadricipital, em decorrncia em media apresentarem um ngulo Q maior que os dos homens(17,18). Nos
grupos estudados por Moraes et al. no foram encontradas
diferenas significativas, levando a concluso de que no h
relao entre o aumento do ngulo Q e leses de membros
inferiores em adultos jovens fisicamente ativos(19).
O vasto lateral o maior e mais forte msculo do
quadrceps femoral e seu vetor de fora tende a deslocar a
patela spero-lateral. Associado ao vasto lateral, o msculo
vasto intermdio exibe um tendncia a lateralizao da
patela(20). O derrame articular causa inibio reflexa do

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quadrceps, sendo outro importante fator para o desequilbrio

muscular. O vasto medial afetado com 20 ml de derrame, ao
passo que o vasto lateral no afetado reflexamente at que
haja 50 ml de derrame. O vasto medial mostra-se mais vulnervel a uma quantidade relativamente pequena de derrame, impedindo assim que ele exera a sua funo de estabilizador
medial(21). Em estudos experimentais em ratos por anlise bioqumica, Okada em 1989(22) verificou que aps leso de ligamento cruzado anterior, o vasto medial apresentava reduo
de massa muscular 4 semanas aps a leso, enquanto no
vasto lateral esta perda surgiu aps 8 semanas. Observou-se
que em humanos ocorre grande perda de fibras do vasto medial
em relao ao vasto lateral com a subluxao patelar, principalmente nos ltimos 30 graus da extenso do joelho(23). O
tempo de resposta reflexa monossinptica do vasto medial
oblquo e do vasto lateral em indivduos com e sem sndrome
dolorosa femoropatelar tambm foram estudadas. Em indivduos saudveis ocorria ativao mais rpida do vasto medial
oblquo em relao ao vasto lateral, enquanto que naqueles
com sndrome da dor femoropatelar a ativao estava invertida, sugerindo mudana na ordem do recrutamento(24).
Neptune, Wright e Bogert(25), estudando modelos experimentais, mostraram que um atraso de 5ms na ativao do
msculo VMO (em relao ao VL), resulta em significante
aumento na carga lateral da articulao patelofemural. Isto
corrobora com o constatado no estudo de Santos et al.(26),
onde foi registrado um retardo de 10ms do VMO comparado
ao Vasto Lateral Oblquo (VLO) em portadoras de Sndrome
da Dor Patelofemoral (SDPF).
Nas condies experimentais realizadas por Santos et
al.(26), o estudo sugeriu um desequilbrio na atividade eltrica e um padro de recrutamento anormal entre os msculos
VMO, Vasto Lateral Longo (VLL) e VLO em sujeitos com
SDPF, com maior retardo e menor amplitude de ativao do
VMO neste grupo de sujeitos.
Fortalecimento muscular na Condromalcia
Normalmente o tratamento para condromalcia conservador e dificilmente reverter o quadro de leso da cartilagem. No entanto, ocorrer melhora nos sintomas dolorosos e
funcionais do joelho. O tratamento conservador consiste na
correo do mal alinhamento da patela atravs de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinmicos da
patela(5,17). Muitos pesquisadores buscam o recrutamento
seletivo do Vasto Medial Oblquo (VMO), com o intuito de
otimizar o tratamento(27).
A anlise dos estudos de Veiga(28), indicam que o fortalecimento seletivo do vasto medial pode ser realizado entre 90 e 50
de flexo do joelho e que os vastos medial e lateral podem ser
trabalhados com exerccios de curta durao e alta intensidade.
Embora haja referncias de que o vasto medial oblquo
isolado nos ltimos trinta graus de extenso do joelho em
cadeia aberta, estudos recentes evidenciaram que isto realmente no ocorre. Verificou-se que nos ltimos graus de extenso em cadeia aberta o vasto medial oblquo e o vasto
lateral se contraem por igual atravs de toda amplitude de
movimento(29). A ativao seletiva do vasto medial, utilizando-se a extenso terminal do joelho, no foi evidenciada em

outros movimentos, os quais supostamente o ativariam de

forma seletiva, ou pelo menos, enfatizariam o mesmo. O vasto
medial em detrimento das outras pores do quadrceps mostrou-se eficaz nesta funo. Assim, confirma-se que o fortalecimento deste msculo por meio da cinesioterapia ativa
uma importante etapa para recuperao das leses de joelho,
no porque seja um msculo extensor terminal do joelho ou
pela ocorrncia de maior hipertrofia em relao as outras pores do quadrceps, mas porque sua poro mais distal um
importante estabilizador dinmico da tendncia natural da
patela em lateralizar-se(30). Estudo mecnico em cadveres
observou que cada um dos msculos do quadrceps, exceto
o vasto medial oblquo, era capaz de estender o joelho(15). A
combinao da ressonncia magntica esttica e ressonncia magntica cinemtica evidenciaram que a fora resultante
lateral maior na faixa de 20 e 30 de flexo, especialmente
em indivduos sintomticos, para a instabilidade
femoropatelar(31). Nos exerccios em cadeia aberta a fora da
gravidade age de forma significativa em exerccios de fortalecimento do grupo extensor do joelho. O centro de gravidade
est localizado no lado tibial do joelho, e sofre variaes de
acordo com a quantidade de carga suportada pela perna. Na
posio sentada a 90 graus o centro de gravidade alinhado
com o eixo do joelho, no criando qualquer tipo de contrao,
com isso o quadrceps no precisa contrair-se contra a fora
de gravidade para manter o joelho nesta posio durante extenso. Quando a perna movimenta-se para uma posio na
qual ela passa a ser paralela ao solo, a fora do quadrceps
ter que ser muito maior para suportar o joelho em extenso.
Nos ltimos graus de extenso em cadeia aberta a tbia est
lutando contra a gravidade e a patela perder uma de suas
principais funes: aumentar a vantagem mecnica do msculo quadrceps femoral(14,8). Nos exerccios em cadeia fechada, o segmento distal (tbia) est fixo em relao ao segmento
proximal (fmur). Nesses exerccios no sero observados
rotaes da tbia e deslocamentos laterais da patela(2). Exerccios em cadeia fechada so recomendados na reabilitao
para indivduos com condromalcia.
Hirara e Duarte(32) afirmam que existe um conceito difundido entre professores de educao fsica, fisioterapeutas e
ortopedistas de que o joelho no deve ser demasiadamente
anteriorizado em relao ponta do p na direo nteroposterior durante qualquer tipo de agachamento de modo a
diminuir a carga mecnica sobre o joelho. No entanto, so
escassas as evidncias quantitativas que corroboram esse
conceito. Os resultados de suas pesquisas demonstram que
no ultrapassar o joelho da linha do p diminui a fora de
compresso patelofemoral, levando assim a uma menor solicitao mecnica nessa articulao.
Do ponto de vista da fora de compresso patelar, a amplitude de 0 grau at 40 graus de flexo de joelho parece ser
mais adequada para manter o estresse femoropatelar em nveis baixos(12). O mesmo no ocorre com exerccios em cadeia
aberta, onde o estresse mximo da articulao femoropatelar
ocorre a aproximadamente 60 graus de flexo(5,33). Autores
mostram que a bandagem funcional na patela pela tcnica
elaborada por McConnel(4), capaz de aumentar a relao da
atividade motora do vasto medial oblquo e aliviar a dor(2,5).

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No entanto, em outro estudo foi constatado que no h

realinhamento patelar, tanto do ponto de vista esttico quanto dinmico. Porm, este estudo refora a teoria que a bandagem funcional promove melhoras significativas no quadro
lgico no mau alinhamento patelar(34). O mesmo foi observado com a estimulao eltrica simultnea do vasto medial e
dos adutores associado a contrao de ambos os msculos(35). Segundo Wallace et al (20), o vasto medial oblquo insere-se no tendo do msculo adutor magno.

Concluso
Conclumos, atravs desta reviso, que a condromalcia
tem origem multifatorial e que no se chegou a um consenso
para o tratamento fisioteraputico, que embora distintos apresentaram-se eficientes nos estudos analisados. Acreditamos
que dificilmente acontecer um consenso, pois diversos fatores levam a esta disfuno. Assim chegamos concluso
que a conduta fisioteraputica dever ser individualizada e
atender a necessidade de cada um, abandonando-se por vezes os protocolos. O conhecimento anatmico, cinesiolgico e biomecnico do joelho so fundamentais para compreenso desta disfuno. A partir da, o fisioterapeuta estar
apto para desenvolver uma linha de raciocnio que, associado a sua experincia profissional, ser o ponto determinante
na elaborao de um plano de tratamento.

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