Disciplina: Ortopedia

Curso: Medicina
Ano: 4º

Traumatologia dos membros superiores

Os conceitos utilizados para os membros inferiores, como tratamento de fraturas

intraarticulares, tratamento cirúrgico X não cirúrgico e complicações também se
aplicam para o membro superior. Não esquecer que o diagnóstico de uma fratura
inicialmente é clínico, feito um exame vascular e neurológico da extremidade afetada,
a seguir, o exame radiológico com duas radiografias perpendiculares entre si: o AP e o
perfil, seguidas de radiografias em AP e perfil de uma articulação acima e outra abaixo
do foco de fratura.

Fratura da clavícula:

            O local mais comum é no 1/3 médio. Normalmente é causada por um trauma
indireto à clavícula, com uma queda sobre a mão espalmada. Ocorre dor e
deformidade local . O tratamento é não cirúrgico na maioria dos casos. É realizado com
um enfaixamento em “8” por 4 a 6 semanas colocado nos ombros para mantê-los em
atitude de extensão, que indiretamente reduz a fratura.  A indicação cirúrgica ocorre
quando a redução não pode ser obtida, quando há suspeita de lesão da artéria
subclávia,  ou nos casos de pseudartrose. A fratura pode ocorrer no parto. O RN
apresenta imobilidade do membro. O tratamento é feito apenas com a manutenção do
membro afetado com uma imobilização leve junto ao tórax. A consolidação acontece
em 10 dias com formação de calo ósseo exuberante  e facilmente palpável. O principal
diagnóstico diferencial no RN é a lesão de plexo braquial.

Fratura do úmero proximal

            È comum em idosos (ver aula de osteoporose). Também pode ocorrer em

adultos jovens . A importância dessas fraturas é que se os desvios dos fragmentos não
forem corretamente avaliados, podem consolidar em posição incorreta (a chamada
consolidação viciosa) com grave disfunção do ombro e consequentemente de todo o
membro superior. Quando avaliada a radiografia do ombro , os fragmentos que devem
ser observados são : o tubérculo maior, menor a cabeça do úmero e a diáfise. Como o
local mais comum desta fratura é na região do colo, muitas vezes é chamada de forma
generalizada de fraturas do colo do úmero.Levando-se em consideração esses
fragmentos, as fraturas desviadas podem ser em 2, 3 ou 4 partes.Complicação
importante destas fraturas é a necrose da cabeça do úmero, que ocorre quando todos
os fragmentos se separam do segmento cefálico. O tratamento das fraturas sem desvio
(80 %) é não cirúrgico com imobilização do membro superior na posição de “velpeau”.
Para as fraturas desviadas, tenta-se a redução incruenta,seguida de imobilização.
Quando as fraturas são irredutíveis e para as fraturas em 3 e 4 partes , o tratamento é
cirúrgico. Para as fraturas em 4 partes, é realizada a prótese de ombro (ocorrerá
necrose da cabeça).

Luxação do ombro

            O ombro é a articulação mais móvel e instável do corpo humano. É a que mais
comumente é luxada. A luxação mais frequente é quando a cabeça desloca-se
anteriormente decorrente de um movimento de abdução e rotação externa do ombro.
A transição entre a glenóide e os ligamentos do ombro (gleno – umerais) é chamado
de labrun, e ele é “arrancado”(lesão de Bankart) quando ocorre a luxação. A luxação é
extremamente dolorosa tornando-se uma urgência ortopédica. È feita uma radiografia
do ombro e a redução. Antes da redução, a integridade do nervo axilar (contração do
músculo deltóide e sensibilidade da região lateral do ombro) é testada. A redução pode
ser feita sem anestesia, anestesia local, bloqueio , sedação ou anestesia geral.
Depende do grau de colaboração do paciente e da dificuldade da redução.O método
mais empregado é o da tração e contra – tração com o uso de um lençol.  Muitas vezes
a luxação é acompanha de fraturas, como do tubérculo maior. O Rx pós redução é
obrigatório. Após a redução , a imobilização tipo “velpeau” com o membro superior
junto ao tórax é mantida por 3 semanas. A luxação posterior é incomum e causada por
uma forte rotação interna do ombro, em geral causada por choque elétrico ou
convulsão.

Fraturas da diáfise do úmero

São causadas por trauma direto ou indireto. A integridade do nervo radial  é

pesquisada (extensão do polegar e do punho) devido a alta incidência desta
associação. O tratamento pode ser cirúrgico ou não. Depende de diversos fatores( ver
a aula: traumatologia, princípios básicos) a indicações de tratamento. Em nosso meio,
o método mais popular de tratamento é a imobilização com uma tala de gesso que
circunda o braço, chamada de “pinça de confeiteiro”. A consolidação é obtida em 2 a 4
meses. Uma complicação comum é a pseudartrose(não consolidação).

Fraturas dos ossos do antebraço

As fraturas do rádio e ulna em um adulto são de tratamento cirúrgico. A necessidade

de uma redução anatômica é necessária por causa da pronação e supinação. A redução
cruenta é realizada e a osteossíntese com placa e parafusos é o método mais indicado.
Quando apenas o rádio é fraturado com desvio e a ulna está integra, ocorre a luxação
da articulação rádio-ulnar distal. Esta fratura recebe o epônimo de fratura de Galeazzi.
Situação inversa é  quando apenas a ulna proximal é fraturada com desvio, com
luxação da cabeça do rádio. Esta é chamada de fratura de Monteggia. A fratura de
Monteggia e a fratura de Galeazzi também são de tratamento cirúrgico.

Fratura do rádio distal

A mais comum é a chamada fratura de Colles. Está descita na aula: Osteoporose e o

risco de fraturas.

Fratura do escafóide

Existem 8 pequenos ossos no carpo. A fratura mais comum é a do escafíde. Ocorre

com trauma indireto com a mão espalmada. O sinal clínco é dor na tabaqueira
anatômica. Muitas vezes o Rx inicial não demonstra fratura. Na presença de clínica
compatível, o tratamento com imobilização gessada deve ser iniciado. O gesso utilizado
deve incorporar o polegar, o punho e o cotoveloe mantido por 2 a 3 meses.
Complicação comum é a necrose do polo proximal do escafóide devido à ruptura da
circulação intra óssea.

Fratura do colo do 5º metacarpiano

È a chamada “fratura do lutador de boxe”, pois é causada por um trauma direto com a
mão fechada. O tratamento não cirúrgico é o mais indicado, mesmo com uma
deformidade em angulação residual.
Elementos básicos de diagnóstico

Ombro doloroso

Aloysio João Fellet

Professor titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Membro efetivo do Comitê Ibero-americano de Reumatologia.
Presidente da Sociedade Mineira de Osteoporose (Osteominas).
Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital HTO - Juiz de Fora - MG.

Conceito

Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de

graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro,
incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções
locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.

Anatomia local

1. Articulações
O ombro é formado por três articulações (gleno-umeral), acrômio-clavicular e
esternoclavicular e uma região de deslizamento entre a escápula e região torácica,
que são essenciais para todos os tipos de movimentos realizados pelo ombro.

Tendões e músculos
O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito
rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso,
infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no
úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.

Bursas
A principal é a busca subacromial localizada acima do tendão do músculo supra-
espinhoso e abaixo do acrômio.

Ligamentos
São responsáveis pela estabilidade da articulação; os principais são a cápsula gleno-
umeral e o ligamento coracoacromial.

Causas
A freqüência aproximada das causas de ombro doloroso é a seguinte:
· Bursites subdeltoidiana ou subacromial com ou sem depósito calcário - 80%;
· Miofibrosites - 8%;
· Artrites do ombro - 5%;
· Outros - 7%.

Em relação às causas de bursite subdeltoidiana ou subacromial temos:

· Atividade excessiva;
· Hiperabdução prolongada;
· Ruptura do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou longa porção do bíceps;
· Luxação acrômio-clavicular;
· Fratura do troquiter;
· Irritação por osteófitos;
· Aderência - pacientes crônicos em leito;
· Alterações - inflamações no manguito músculo tendinoso integrado.

Clínica/métodos e avaliação
As formas clínicas do ombro doloroso se classificam da seguinte forma:
a. Quanto à intensidade dos sintomas;
b. Quanto ao tempo do início da doença;
c. Quanto ao exame radiológico.

E quanto ao aparecimento de sintomas como:

a. Agudas;
b. Subagudas;
c. Crônicas;
d. Com ou sem calcificações.

Os sintomas da forma aguda são: dor intensa na região da articulação escápulo-

umeral agravada pelos movimentos; irradiação da dor para o pescoço, às vezes para
o braço, inserção do deltóides e pontas dos dedos; limitação dos movimentos com
dor extrema a ligeira abdução ou rotação; hiperalgesia na região do troquiter, apófise
caracóide e sulco bicipital. Os sinais radiológicos são encontrados em 50% dos
casos.

Na forma crônica encontramos os seguintes sintomas:

· Atrofia do deltóide supra-espinhoso;
· Incapacidade de movimentos articulação escápulo-umeral (abdução-rotação);
· Dor localizada ou irradiada de pouca intensidade;
· Hiperalgesia em nível do troquiter.
Os sinais radiológicos são de atrofia da grande tuberosidade do úmero
(calcificações).

Exame físico
É o principal meio utilizado. Localizam-se pontos de maior sensibilidade à simples
pressão digital (inserção supra-espinhoso, longa porção do bíceps, articulação
acrômio-clavicular, apófise coracóide, bolsa subacromial).
O arco doloroso de Simmonds é freqüente. A abdução é dificultada na passagem da
grande tuberosidade do úmero sob o acrômio.
A manobra de Yergason é positiva para alteração a longa porção do bíceps quando
o braço estiver em abdução e o antebraço flexionado em 90 graus. A supinação e a
contra-resistência despertam dor na corrediça bicipital.
Importante é o exame em nível do tendão do supra-espinhoso, em que se instalam
lesões mais graves.
Elas se localizam em áreas correspondentes ao assoalho da bolsa subacromial, na
qual o tendão do supra-espinhoso se adere totalmente a cápsula articular.

Exame radiológico
Freqüentemente o exame radiológico convencional se apresenta normal (valoriza-se
o exame físico).
Pode encontrar-se:
· Depósitos calcáreos - bursite calcárea e outras;
· Osteoporose difusa ou localizada;
· Condensação óssea - tumores;
· Lesões líticas;
· Lesões degenerativas - artrose;
· Redução do estreito acrômio-tuberositário (desgaste-desnutrição do manguito
tendinoso).

Artrografia
Com contraste opaco ou pneumografia (ar) pode ser útil para diagnosticar ruptura da
cápsula, perfuração do tendão do supra-espinhoso e outras alterações estruturais.
Figura 1 - FOSSA ADENÓIDE ESTRUTURA ESCAPULAR.

Figura 2 - LIGAMENTOS E TENDÕES EM TORNO DA ARTICULAÇÃO DO

OMBRO.

Outros métodos
· Punção biópsia.
· Cintilografia óssea articular.
· Artroscopia.
· Ultra-sonografia da articulação.
· Tomografia computadorizada.
· Ressonância magnética.
Figura 3 - RELAÇÃO MANGUITO ROTADOR E BURSA SUBACROMIAL.

Classificação

Podemos dividir didaticamente o ombro doloroso em várias síndromes diferentes,

entre elas se destacam:
· Síndrome do impacto;
· Tendinite bicipital;
· Tendinite calcárea;
· Capsulite adesiva;
· Artropatias;
· Originada em outros locais;
· Extrínsecas (neurites braquial, tumor Pancoast, síndrome ombro-mão, neoplasias,
metástases, diabetes mellitus, hipo-hipertiroidismo, anquiloidoses).

1. Síndrome do impacto

É uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local,

sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e
bursa subacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões.
Ocorre com maior freqüência acima dos 40 anos de idade, com predominância da
etiologia traumática.
Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a
elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta
fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa
subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades.
Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força
de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.

Diagnóstico
Além da anamnese, podemos utilizar algumas manobras úteis no exame físico,
damos preferência à mobilização ativa e passiva do ombro, deixando de lado
inspeção, palpação a ausculta que nos fornecerão poucos subsídios diagnósticos.
Movimentos ativos podem estar alterados pela dor e, em casos mais graves, pode
estar presente devido à capsulite secundária.
Os principais movimentos são:
· Abdução do braço: aparecimento da dor entre 70o e 120o de abdução, conhecido
como "arco doloroso de Simmonds";

Rotação externa e interna.

Adução contra-resistência.

Flexão e extensão contra-resistência.

Articulação gleno-umeral.
 exame da corrediça bicipital.

Exame do manguito rotador.

· Flexão anterior máxima do braço com escápula estabilizada: dor local;

· Abdução resistida: com o braço encostado no tórax, pedir ao paciente para fazer a
abdução: dor na inserção do supra-espinhoso no úmero;
· Radiografia simples: fornece-nos poucos dados;
· Artrografia: nos orienta quanto à integridade dos tendões;
· Ecografia: pode ajudar no diagnóstico de tendinite, se bem-feita;
· Ressonância magnética: excelente exame, mas fora da realidade da maioria das
instituições por seu alto custo, somente usado em casos muito selecionados.

Tratamento
O tratamento básico se compõe de:
· Repouso na fase aguda;
· Antiinflamatórios não esteróides;
· Fisioterapia: crioterapia, tens, ultra-som, ondas curtas e exercícios;
· Infiltração com corticosteróides;
· Cirurgia: após seis meses de tratamento conservador e rupturas dos tendões.

2. Tendinite bicipital

Caracteriza-se por envolvimento do tendão da porção longa do bíceps branquial com

ruptura posterior em alguns casos. É muito comum sua associação com a tendinite
do manguito rotador.

Diagnóstico
Dor na face anterior do braço e ombro localizada sobre o tendão, principalmente na
corredeira bicipital.
Para o diagnóstico é importante a palpação local e as movimentações especiais.
Manobra de Yergason: dor local quando o paciente faz supinação do antebraço
contra-resistência numa posição de cotovelo fletido a 90º junto ao tronco.

Tratamento
· Repouso.
· Fisioterapia.
· AINE, se necessário.
· Infiltração com corticosteróide: nos casos crônicos (deve-se levar em conta a
possibilidade de ruptura do tendão após a infiltração, sendo assim indicada a
realização por profissional especializado).

EXAME RADIOLÓGICO

Paciente - 50 anos com calcificações homogêneas na região bicipital bursite

calcárea.

Paciente - 58 anos com acentuada lesão degenerativa - artrose.

Mulher - 45 anos com avançada artrite reumatóide e osteoporose.

RM parcial do manguito rotador com lesão do tendão do supra-espinhoso.

3. Tendinite calcárea

Diagnosticada pela radiografia simples, é mais comum no tendão do supra-

espinhoso, ocorrendo com mais freqüência no sexo feminino.
A tendinite calcárea aguda pode apresentar-se de forma mais agressiva com muita
dor, limitação da mobilização ativa e passiva do ombro e, ocasionalmente, eritema
no local.

Diagnóstico
Radiografia revela o depósito calcificado localizado.

Tratamento
Sem sintomatologia:
- Não requer tratamento.
Com sintomatologia:
- Fisioterapia;
- AINE;
- Infiltração com corticóide (deve ser evitada).

TENDINITE E BURSITE DO OMBRO.

Mecanismo do “arco doloroso de Simmonds”.

Bloqueio gleno-umeral.
4. Capsulite adesiva

Capsulite adesiva pode ser definida como uma condição de etiologia desconhecida
caracterizada por uma restrição dolorosa global da movimentação da articulação
gleno-umeral em todos os planos, tanto ativa quanto passiva. Existem condições
associadas, como diabetes, tireoidopatias, doença cardíaca e pulmonar, que
classificam a capsulite como secundária.

Diagnóstico
Geralmente acomete indivíduos acima dos 40 de idade, sendo mais comum nas
mulheres. Alguns autores descrevem três fases diferentes. Inicialmente ocorreria dor
no ombro, que passaria para uma fase de dor e rigidez, dando lugar a uma fase final
que quase não teria dor e sim uma rigidez importante.
No exame clínico existe diminuição da movimentação ativa e passiva da articulação
gleno-umeral, principalmente a elevação anterior, rotação interna e externa do braço.
Radiografia e angiografia podem contribuir muito pouco para o diagnóstico.

Tratamento
· Analgésicos e antiinflamatórios não esteróides.
· Fisioterapia (crioterapia, ultra-som, corrente diadinâmica).
· Infiltração intra-articular com corticosteróide.
· Manipulação sob anestésico (discutido).

EXERCÍCIOS DE REABILITAÇÃO - OMBROS.

5. Artropatias - artrites

É importante lembrar que algumas enfermidades acometem as articulações do

ombro, como a artrose gleno-umeral e acrômio-clavicular, a artrite reumatóide em
fases mais tardias e algumas doenças microcristalinas como o depósito de
hidroxiapatita, entre outras.
Gota - pseudogota/artrites sépticas.

6. Originada em outros locais

O ombro também é sede de dor irradiada e referida de outras regiões do corpo,

como a coluna, pulmão etc.

Conclusões

Os autores chamam atenção neste trabalho para observações importantes:

· O tempo de início da doença e o seu tratamento imediato são de grande valor na
recuperação total do paciente;
· Beneficia-se aquele que procura os recursos nos primeiros 15 dias. Quanto mais
cedo iniciarmos o tratamento, melhores serão os resultados;
· A doença pode ser totalmente reversível quando bem diagnosticada e tratada;
· A crioterapia, a infiltração articular bem-feita e o repouso podem ser os únicos
métodos de tratamento na fase inicial;
· A fisioterapia é fundamental na fase crônica para restabelecimento dos
movimentos, desaparecimento da dor e a volta da potência muscular;
· A cirurgia do ombro somente será realizada em casos raros e bem definidos.

Summary

In this article, the authors call attention to some relevant topics such:
- The appearance and the development of the illness and its immediate treatment, is
extremely important, so that the patient may recover promptly.
- The benefit is better for the patient who looks for treatment in the first 15 days. The
sooner the treatment starts, the better the results will be.
- The disease can be completely reversible when precisely diagnosed and treated. -
The cold therapy, the well done articular infiltration and the rest, may be the only
possible therapeutic alternatives in the initial phase.
- The physical therapy is essential in the chronic phase to re-establish the
movements, to pain disappearance and for the muscular potency recovery.
- The shoulder surgery will be indicated only in rare and well defined cases.

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