ARTIGO

DE REVISO

Leses ligamentares do tornozelo

Per A.F.H. Renstrm1 e Scott A. Lynch2

RESUMO
As leses ligamentares agudas do tornozelo so comuns.
A maioria delas ocorre durante a atividade esportiva entre
15 e 35 anos. Apesar da preferncia dessas leses, os protocolos de diagnsticos e tratamentos apresentam grande variao.
As leses do complexo ligamentar lateral so, de longe, as
mais comuns do tornozelo. A leso ligamentar lateral ocorre, tipicamente, durante a flexo plantar e inverso, que a
posio de mximo estresse no ligamento talofibular anterior (LTFA). Por essa razo, o LTFA mais comumente lesado durante o traumatismo e inverso. Em leses por inverso
de maior gravidade os ligamentos calcaneofibular (LCF), o
talofibular posterior (LTFP) e o subtalar tambm podem ser
lesados.
A maioria das leses ligamentares laterais do tornozelo
resolve-se espontaneamente com tratamento conservador. O
programa denominado tratamento funcional inclui a aplicao do princpio RICE (Rest repouso, Ice gelo, Compression compresso e Elevation elevao) imediatamente
aps a leso, um curto perodo de imobilizao e proteo
com bandagens elsticas ou inelsticas e exerccios de mobilizao precoce seguidos de carga precoce e treinamento
neuromuscular precoce. Treinamento de propriocepo com
pranchas de inclinao iniciado assim que possvel, usualmente aps trs a quatro semanas. Seu objetivo melhorar o
equilbrio e controle neuromuscular do tornozelo.
As seqelas aps leses ligamentares do tornozelo so muito comuns. Cerca de 10% a 30% dos pacientes com leses
ligamentares laterais apresentam sintomas crnicos. Os sintomas geralmente incluem sinovite ou tendinite persistente,
rigidez do tornozelo, edema e dor, fraqueza muscular e freqentes falseios.

1. Sports Medicine Section. Department of Orthopedics, Karolinska Hospital, S-171 76 Stockholm, Sweden.
2. Sports Medicine Section, Department of Orthopedics, Penn State University, Hershey Medical Center, Hershey, PA 17033 USA.
Endereo para correspondncia:
Per Renstrm
Section of Sports Medicine
Department of Orthopedics
Karolinska Hospital
S-171 76 Stockholm, Sweden
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 1 Jan/Fev, 1999

Um programa de fisioterapia bem estruturado com fortalecimento dos pernios e treinamento proprioceptivo, alongamento e aparelhamento ou imobilizao funcional pode
aliviar os problemas em muitos pacientes. Para casos de instabilidade crnica que so refratrios ao aparelhamento e
suporte externo, o tratamento cirrgico pode ser considerado. Se a instabilidade crnica est associada instabilidade
subtalar refratria s medidas conservadoras e aparelhamento como enunciado acima, o tratamento cirrgico deve considerar tambm a articulao subtalar.
A leso e instabilidade ligamentar subtalar so provavelmente mais comuns do que o observado. Entretanto, a definio e diagnstico dessa entidade so difceis. Felizmente,
parece que a cicatrizao da maioria das leses agudas ocorre com o mesmo programa de reabilitao funcional das leses ligamentares laterais do tornozelo.
Nas instabilidades subtalares crnicas uma tentativa inicial de reabilitao funcional com aparelhamento e treinamento proprioceptivo do tornozelo deve ser feita. Se esse
programa falhar, reparao primria ou reconstruo podem
ser benficas. Os procedimentos de reconstruo devem contemplar a articulao subtalar.
Instabilidade subtalar ocorre geralmente em associao
com a instabilidade tibiotrsica; dessa forma, o diagnstico
cuidadoso crtico em qualquer pessoa com instabilidade
crnica do tornozelo. Se ambos no so contemplados, o
paciente persistir tendo problemas.
As leses do ligamento deltide ocorrem, mais freqentemente, associadas a fraturas do tornozelo. Elas so raras como
leso isolada. Se nenhuma fratura evidenciada nas radiografias, particular ateno deve ser dada sindesmose para
assegurar que no h associao com ruptura desta. Leses
isoladas verdadeiras do deltide parecem evoluir bem com
tratamento conservador funcional, a exemplo de leses ligamentares laterais do tornozelo. As rupturas do deltide associadas a fraturas do tornozelo parecem cicatrizar bem; tratam-se as outras leses, deixando que o deltide cicatrize
espontaneamente. vital que se corrija qualquer leso da
sindesmose e que se obtenha alinhamento sseo correto.
As leses de sindesmose podem ser incapacitantes se no
tratadas adequadamente. Exame fsico cuidadoso e interpretao de radiografias so necessrios para obter um diagnstico correto. Leses parciais parecem evoluir bem com a reabilitao funcional. Entretanto, leses complexas, se o alargamento no for corrigido, podem conduzir dor e altera-

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es degenerativas. O alargamento da sindesmose com ruptura do ligamento tibiofibular inferior indicao para cirurgia com a colocao de um parafuso de sindesmose para reduo de pina maleolar. Carga com proteo necessria
por cerca de seis semanas aps a cirurgia, quando ento o
parafuso deve ser removido. Um programa de reabilitao
funcional pode ser iniciado.
LESO LIGAMENTAR LATERAL E
INSTABILIDADE DO TORNOZELO
estimado que ocorra uma leso em inverso do tornozelo para cada 10.000 pessoas por dia1-3. Isso significa que aproximadamente 5.000 e 23.000 dessas leses ocorrem no Reino Unido e Estados Unidos da Amrica, respectivamente, a
cada ano. As leses ligamentares do tornozelo constituem
7% a 10% de todos os casos admitidos nos servios de emergncia dos hospitais4.
A leso ligamentar de tornozelo a leso esportiva mais
comum5,6. Em um ano de estudo, Maehlum7, em Oslo, verificou que 16% das leses esportivas eram leses agudas dos
ligamentos dos tornozelos. Na Sucia, Axelsson e seus colaboradores8 verificaram que 14% das leses esportivas tratadas na unidade de emergncia de um hospital central eram
leses agudas dos ligamentos do tornozelo. Muitas leses
ligamentares do tornozelo ocorrem em pessoas com menos
de 35 anos de idade9.
Biomecnica
Na posio neutra a anatomia ssea da articulao do tornozelo responsvel pela estabilidade. A estabilidade ssea
incrementada pelas cargas compressivas na posio de carga corporal. Stormont10 demonstrou que, sob carga, a superfcie articular proporciona 30% da estabilidade rotacional e
100% da estabilidade em inverso. Em condies de ausncia de carga a estabilizao promovida pelas estruturas ligamentares. Com o incremento da flexo plantar, a conteno ssea diminuda e os tecidos moles esto mais sujeitos
a leses. As principais partes moles estabilizadoras laterais
do tornozelo so os ligamentos do complexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento
calcaneofibular (LCF) e o ligamento talofibular posterior
(LTFP).
O LTFA realmente no nada mais que um espessamento
da capa tibiofibular que se origina da borda anterior e da
ponta do malolo lateral e corre anteriormente para inserirse no colo do tlus. Sua largura de 6 a 10mm, 20mm de
comprimento e 2mm de espessura11. Ele corre quase paralelamente ao eixo neutro do p. Quando o p est em flexo
plantar, entretanto, o ligamento corre paralelo ao eixo da
perna12,13. Em funo de a maioria das tores ocorrerem
quando o p est em flexo plantar, esse ligamento o mais
freqentemente envolvido na toro em inverso.

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O LCF origina-se na ponta do malolo lateral e corre, com

ligeira inclinao posterior, para a poro lateral do calcneo14. O ligamento extra-articular e posiciona-se abaixo
dos tendes peroneais. Ele tem 20 a 25mm de comprimento
com um dimetro de 6 a 8mm. Uma vez que esse ligamento
corre mais perpendicularmente ao eixo do p em posio
neutra, as rupturas isoladas so menos comuns com as tpicas leses em flexo plantar. Ele mais comumente roto
durante tores moderadamente graves, quando se rompe o
LTFA e a leso progride ao redor da face externa do tornozelo, rompendo tambm o LCF. Leses isoladas podem ocorrer, mas so infreqentes e acontecem quando o ligamento
est sob tenso mxima com o p em dorsiflexo.
O LTFP emerge da poro pstero-medial do malolo lateral e corre pstero-medialmente para o processo posterior
do tlus. Ele tem dimetro mdio de 6mm. O ligamento est
sob tenso mxima quando o p est em dorsiflexo. Leses
isoladas do LTFP so extremamente raras. Muitas leses ocorrem como resultado de uma toro muito grave do tornozelo, quando tanto o LTFA quanto o LCF se romperam previamente ruptura do LTFP ao mesmo tempo em que a leso
progride ao redor da face lateral do tornozelo.
O LTFA e o LTFP contm o deslocamento anterior e posterior, respectivamente, do tlus em relao fbula e tbia. O LCF limita a inverso do calcneo em relao fbula15,16. Durante a leso em inverso o LTFA o primeiro ligamento a ser lesado. Se a fora de ruptura continua, o LCF
ser o prximo a romper-se seguido do LTFP11,17,18. Brostrom
verificou que ruptura isolada e completa do LTFA estava presente em 65% de todas as entorses de tornozelo. Uma leso
combinada envolvendo o LTFA e o LCF ocorre em 20% dos
pacientes.
Diagnstico
A histria mais freqentemente encontrada de um atleta
que rolou sobre a face externa de seu tornozelo. Mais comumente, isso ocorre quando o p est em flexo plantar no
momento da leso. O paciente normalmente sente dor localizada na face lateral do tornozelo. A rea de sensibilidade e
edema mximos geralmente indica qual ligamento se rompeu. Essa rea est mais freqentemente sobre o LTFA, especialmente em sua insero fibular. Se o paciente no atendido at vrias horas aps a leso, edema generalizado e dor
tornam a avaliao mais difcil e no confivel. Muitos pacientes experimentam dor e desconforto ao tentar apoiar o
peso na extremidade lesada. Aps 24-48h, a poro lateral
do tornozelo lesado geralmente apresenta alterao de cor
com aparncia azulada e amarelada devido organizao e
reabsoro do edema. A alterao de cor est mais freqentemente localizada mais distalmente do que a leso propriamente, devido drenagem gravitacional. importante que
todo o tornozelo e p sejam examinados para certificar-se de
que no ocorreram outras leses.
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Testes clnicos de estabilidade para ruptura ligamentar so

realizados. O teste da gaveta anterior usado para verificar a
integridade do LTFA e o teste da inclinao em inverso
empregado para examinar tanto o LTFA como o LCF. Esses
testes so difceis de interpretar e freqentemente variam
muito entre examinadores; dessa forma, cuidado deve ser
tomado em sua utilidade19,20. Entretanto, um teste positivo
pode ajudar a confirmar uma histria suspeita11,21,22. melhor realizar os testes entre quatro e sete dias aps a leso.
Nessa ocasio, o edema, a dor e a sensibilidade esto diminudos e o paciente est apto a relaxar durante o exame. Isso
diminui a quantidade de espasmo muscular e defesa do paciente e aumenta a sensibilidade do exame.
O teste da gaveta anterior realizado com o paciente sentado com o joelho fletido para relaxar os msculos da panturrilha. O calcanhar firmemente pego com uma mo e o
p deixado para frente, enquanto se empurra posteriormente a poro distal da tbia com a outra mo. Com um teste
positivo o examinador pode ver um sulco anteriormente e
medialmente sobre a poro anterior da articulao do tornozelo. Isso indica uma ruptura do LTFA. A quantidade de
frouxido anterior patolgica graduada como leve, moderada ou marcada. Essa uma anlise subjetiva do examinador e concordncia entre os observadores varivel. O teste
de inclinao lateral realizado com o tornozelo em posio
neutra. O calcanhar estabilizado enquanto se tenta realizar
inverso do tlus e do calcneo sob a tbia. Se o LTFA e o
LCF esto rotos, o tornozelo ir demonstrar aumento na inverso quando comparado com o tornozelo normal. Se visto
em radiografias em estresse, a superfcie articular da tbia e
a do tlus iro separar-se, formando um ngulo, que denominado de inclinao talar (talar tilt). Da mesma forma que
no teste de gaveta anterior, o examinador deve tentar classificar a patologia como leve, moderada ou instabilidade marcada. Comparao com o lado oposto deve ser sempre realizada. Da mesma forma que o exame de gaveta anterior, os
critrios para rupturas ligamentares no teste de inclinao e
inverso so difceis de interpretar, mas, como regra geral,
quando mais que 10 maior que o lado normal patolgico.
O Otawa Ankle Rules (OAR) foi desenvolvido e considerado como um preditor dos pacientes com toro de tornozelo que deveriam ser radiografados. O OAR estabelece que
radiografias s so necessrias para os pacientes com: 1) sensibilidade na borda posterior ou ponta do malolo medial ou
lateral; 2) incapacidade de afastar o membro (quatro passos)
imediatamente aps a leso ou na sala de emergncia; ou 3)
dor na base do quinto metatarsiano. Com esse critrio o nmero de radiografias desnecessrias reduziu-se significativamente, enquanto ainda mantm, aproximadamente, 100%
de sensibilidade para fraturas. Radiografias de rotina, se necessrias, devem incluir ntero-posterior (AP) e vista lateral,
bem como uma vista ntero-posterior com o p em 15 a 20
de rotao interna (vista da mortalha). Nessa posio posRev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 1 Jan/Fev, 1999

svel excluir fraturas distais de tbia, fbula e tlus, uma vez

que o malolo lateral no se sobrepe tbia e o tlus est
eqidistante de ambos os malolos.
Radiografias em estresse geralmente no so indicadas na
leso aguda do tornozelo, porque no iro modificar o protocolo do tratamento. Radiografias em estresse so mais freqentemente utilizadas para fins de pesquisa e elas podem
ser mais teis para o diagnstico e tratamento da instabilidade crnica do tornozelo, para diferenciao entre instabilidade mecnica e funcional e para avaliar instabilidade subtalar. Existe concordncia geral em que a radiografia de estresse em gaveta anterior mais sensvel para insuficincia
do LTFA e que a radiografia de estresse em inclinao talar
mais sensvel para a integridade do LCF. Entretanto, a quantidade de deslocamento que representa condio patolgica
varivel. O critrio mais comumente utilizado no teste de
estresse em gaveta anterior o de Karlsson23, que define frouxido anormal como um deslocamento anterior absoluto de
10mm ou uma diferena maior que 3mm entre os lados. O
que caracteriza uma inclinao talar anormal, ainda mais
controverso. Isso devido grande variao na inclinao
talar normal, que relatada entre 0 e 2723-25. Como regra
geral, mais que 10 maior que o lado normal considerada
patolgica.
Graduando leses ligamentares laterais do tornozelo
Tradicionalmente, as leses ligamentares do tornozelos tm
sido classificadas na prtica clnica em grau I (leves), grau II
(moderadas) e grau III (severas ou graves)12,13. Leses de grau
I envolvem alongamento do ligamento sem ruptura macroscpica, pouco edema ou sensibilidade, com perda mnima
ou sem perda funcional e sem instabilidade articular mecnica. Uma leso de grau II ruptura ligamentar macroscpica parcial com dor moderada, edema e sensibilidade sobre a
estrutura envolvida. H alguma perda na mobilidade articular e instabilidade articular de leve a moderada. Uma leso
de grau III uma ruptura ligamentar completa com edema
importante, hemorragia e sensibilidade. Ocorre perda de funo articular e evidente mobilidade articular anormal e instabilidade. Graduao das leses do tornozelo, entretanto,
permanece amplamente uma interpretao subjetiva da frouxido anormal observada e a concordncia entre examinadores independentes varivel.
Tratamento e reabilitao
O tratamento das leses ligamentares laterais agudas do
tornozelo, em todos os casos, pode realizar-se com medidas
no operatrias. O programa denominado tratamento funcional inclui a aplicao do princpio RICE (Rest repouso, Ice gelo, Compression compresso, Elevation elevao) imediatamente aps a leso, um pequeno perodo de
imobilizao e proteo com bandagem ou enfaixamento elstico ou inelstico e exerccios de mobilizao precoce, se-

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guidos de carga precoce e treinamento neuromuscular do tornozelo. Treinamento proprioceptivo com uma prancha de
inclinao iniciado assim que possvel, geralmente aps
trs a quatro semanas. O objetivo melhorar o equilbrio e o
controle neuromuscular do tornozelo. A eficincia do treinamento com uma prancha de inclinao tem sido mostrada
em estudos prospectivos randomizados27,28, com o efeito
mximo ocorrendo em aproximadamente dez semanas. Mobilidade adicional e exerccios musculares, especialmente o
fortalecimento dos msculos peroneiros, so recomendados.
Usando esse tipo de regime, Jackson et al.29 encontraram em
cadetes de West Point perodo de incapacidade de apenas
oito dias em pacientes com leso de grau I e 15 dias naqueles
com leso de grau II. Mesmo para leses de grau III a reabilitao funcional tem mostrado promover a recuperao mais
rpida na mobilidade do tornozelo e o retorno ao trabalho e
atividade fsica mais precoce sem comprometimento da estabilidade mecnica tardia do tornozelo30-32. Alm disso, o
tratamento funcional livre de complicaes, enquanto o
cirrgico apresenta algumas complicaes srias, apesar de
infreqentes. O tratamento funcional no produz mais sintomas tardios (falseio, dor, edema, rigidez ou fraqueza muscular) do que a recuperao cirrgica e mobilizao gessada,
ou imobilizao gessada isolada. Alm do mais, a reparao
cirrgica secundria da ruptura dos ligamentos do tornozelo
(reparao anatmica tardia) pode ser realizada mesmo anos
aps a leso, se necessrio, com bons resultados, comparveis queles obtidos com a reparao primria18,33-36.
O protocolo de tratamento funcional est baseado no processo de cicatrizao biolgica. O tratamento inicial direcionado para evitar o excesso de edema e leso; assim, os
tecidos esto realmente prontos para iniciar o processo de
cicatrizao. Durante a primeira semana at a terceira, o tecido responde com crescimento vascular, proliferao fibroblstica e formao de novo colgeno. Proteo para a inverso necessria durante essa fase de cicatrizao para prevenir a formao excessiva de colgeno do tipo III mais fraco, que pode contribuir para um alongamento crnico do ligamento. Ao redor de trs semanas aps a leso o tecido colgeno inicia maturao. Durante essa fase, o estresse controlado no ligamento ir promover orientao apropriada da
fibra colgena. Alm disso, mobilidade, alongamento e fortalecimento vo evitar os efeitos adversos da imobilizao
do msculo, articulao, cartilagem e osso. Conforme o ligamento cicatriza, a matriz continuar a amadurecer de tal
forma que o retorno completo s atividades ser possvel entre
quatro e oito semanas aps a leso.
Em associao com a terapia funcional, outras modalidades teraputicas tm sido preconizadas para acelerar a recuperao. Os mais freqentemente utilizados so ultra-sons,
banhos de contraste, ondas curtas e vrias terapias concorrentes, como diadinmica ou terapia com corrente de interferncia e estimulao eletrogalvnica. Estudos controlados

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randomizados, entretanto, no mostraram eficincia nessas

terapias37,38. Desses diferentes tipos de terapia fsica passiva,
somente a crioterapia provou promover algum benefcio39-41.
A eficcia das drogas antiinflamatrias no hormonais
(AINH) no tratamento de toro aguda do tornozelo tem sido
estudada de forma prospectiva, randomizada e duplocega2,4,42. O tratamento com AINH demonstrou ser mais efetivo do que placebo, limitando em curto prazo a dor e incapacidade, apesar de as diferenas no serem marcantes. Estimulao eltrica do msculo (EEM) pode ser til na preveno da atrofia muscular da panturrilha e melhorar a coordenao muscular e amplitude do movimento da articulao.
Mas nenhum estudo foi realizado para provar sua eficincia.
Aps uma toro de tornozelo permitimos ao atleta retornar participao esportiva quando existir amplitude total
de movimento, 90% da fora do tornozelo lesado em relao
ao lado normal e poder correr e cortar em velocidade mxima sem dor.
Instabilidade ligamentar lateral crnica do tornozelo
Problemas persistentes aps leses ligamentares do tornozelo no so incomuns. Aps tanto o tratamento conservador
como o cirrgico, 10% a 30% dos pacientes com leso ligamentar lateral podem apresentar sintomas crnicos. Nos pacientes com problemas persistentes ou sintomas no usuais,
outros problemas devem ser considerados, fraturas de estresse (particularmente a fratura de Jone), fraturas osteocondrais,
osteocondrite dissecante, entorse do mediop e tendinites ou
subluxao dos msculos fibulares (peroneiros).
Os sintomas geralmente incluem sinovite ou tendinite persistente, rigidez do tornozelo, edema, dor, fraqueza muscular e falseios freqentes43. Muitos desses problemas esto
associados a instabilidade do tornozelo. importante diferenciar os dois tipos de instabilidade de tornozelo mecnica e funcional. Instabilidade mecnica refere-se frouxido
anormal dos estabilizadores ligamentares e instabilidade funcional, a estabilizadores ligamentares normais, mas com funo anormal, com episdios de falseio recorrentes. A instabilidade mecnica isolada de importncia clnica mnima,
mas freqentemente a instabilidade mecnica e a funcional
ocorrem em conjunto. Tambm importante considerar a
articulao subtalar como parte da causa da instabilidade. Se
a instabilidade subtalar est presente, o ligamento subtalar
tambm deve ser considerado.
Um programa de fisioterapia com fortalecimento e treinamento proprioceptivo dos fibulares (peroneiros) deve ser institudo inicialmente. rteses ou enfaixamento devem ser utilizados como tratamento adjuvante para auxiliar no alvio de
problemas de instabilidade. O mecanismo exato do efeito
das rteses no bem compreendido, mas muito pacientes
experimentam algum benefcio. Existem duas teorias principais para sua efetividade: suporte mecnico e incremento do
feedback neural e proprioceptivo14.
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Em casos de instabilidade crnica refratrios ao uso de

rteses e suporte externo, o tratamento cirrgico pode ser
benfico. Muitos procedimentos cirrgicos tm sido descritos18,33,35,44-49. Reconstruo anatmica (encurtamento e reinsero dos ligamentos) dos ligamentos laterais parece ser o
mais simples e efetivo deles50. No ps-operatrio imobilizase o tornozelo com bota gessada por sete a dez dias. Com
uma a seis semanas ps-operatrias usamos um bota com
salto, que permite a mobilizao entre 0 e 20. Aps cerca
de trs semanas ps-operatrias, exerccios de flexo plantar
e dorsiflexo so institudos, inicialmente passivos e ento
progredindo para amplitude de movimento ativo. Treinamentos muscular e proprioceptivo so iniciados ao redor da sexta semana aps a operao.
Para casos associados instabilidade subtalar refratrios a
medidas conservadoras e outros como mencionados acima,
o tratamento cirrgico deve incluir a articulao subtalar. Isso
pode ser realizado atravs de vrias reconstrues ou por reparao primria direta. Resultados do tratamento cirrgico
so difceis de avaliar, pois no h concordncia quanto ao
que constitui a instabilidade subtalar.

Diagnstico
Leses subtalares so difceis de definir e mais difceis de
identificar. A incidncia dessas leses, no entanto, desconhecida e provavelmente mais comum do que se tem conhecimento. Leses dos ligamentos subtalares ocorrem mais freqentemente com as dos ligamentos laterais do tornozelo.
Em um estudo de Meyr et al.58, 40 pacientes com leses agudas do tornozelo foram submetidos a artrogramas do subtalar. Dos 40 pacientes, 17 (43%) tinham extravasamento do
contraste no seio do tarso, indicando possvel leso do ligamento subtalar. Mas a incidncia de instabilidade crnica do
tornozelo no aparece em alto grau. Um estudo estimou que
a instabilidade subtalar aparece em aproximadamente 10%
dos pacientes que tm instabilidade ligamentar lateral do tornozelo59. Ento poderia parecer que a maioria das leses agudas subtalares ficaria boa com tratamento funcional, como a
leso aguda do ligamento lateral do tornozelo. Entretanto,
isso no foi cientificamente provado e a dificuldade em mostr-lo demasiada, visto que a definio e o diagnstico das
leses subtalares no apresentam acordo na literatura.

Em casos de instabilidade tratados cirurgicamente, atividades esportivas so permitidas aproximadamente aps trs
meses da cirurgia. Uma rtese para o tornozelo pode ser necessria durante as atividades esportivas por seis a oito
meses ps-operatrios. Os resultados de reconstrues anatmicas tm sido significativos18,33-35,51,52.

J que a maioria das leses subtalares ocorre em combinao com as leses ligamentares laterais do tornozelo, sintomas agudos das leses subtalares so similares a ela e podem
estar mascaradas. Leso do ligamento subtalar pode ser suspeita se houver sensibilidade na parte lateral da articulao,
mas isso pode ser difcil de diferenciar da articulao tibiotalar devido a sua proximidade e do edema que vo mascarar
a anatomia.

LESES LIGAMENTARES E INSTABILIDADE

SUBTALAR

Avaliao clnica da instabilidade subtalar muito difcil

e no confivel. Uma avaliao da mudana do ngulo entre
o calcanhar e a tbia com inverso passiva e a everso do
calcanhar pode ser feita comparando esse ngulo com o lado
no lesado55, mas a sensibilidade e a especificidade desse
teste so desconhecidas.

Biomecnica
As articulaes inferiores do tlus so as articulaes talocalcnea e talonavicular. A articulao talocalcnea apresenta articulaes distintas separada pelo seio do tarso. A
articulao talonavicular formada pela cabea do tlus e
sua articulao com o ligamento mola e a superfcie articular do navicular. As importantes estruturas que contribuem
para a estabilidade da articulao subtalar so: ligamento
calcneo fibular (LCF), ligamento talocalcneo lateral, o ligamento cervical, o ligamento talocalcneo intersseo e uma
poro do retinculo extensor inferior53.
A articulao subtalar move-se semelhana de um parafuso ao redor do eixo de rotao que forma um ngulo de 10
a 15 com o plano sagital e um ngulo de 45 com o plano
horizontal do p54,55. A funo principal da articulao subtalar permitir que o p se acomode ao solo durante a marcha em superfcies irregulares. A amplitude de movimento
da talocalcaneonavicular tem sido estimada em 2456, mas a
mobilidade mdia durante a fase de apoio da marcha apenas aproximadamente de 657.
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Radiografias de AP, lateral e de vista de mortalha devem

ser tiradas para verificar se h fraturas. Alm disso, radiografias em estresse (gaveta anterior e testes de estresse em
inverso) algumas vezes podem ser benficas na avaliao
dos ligamentos laterais do tornozelo.
Se h suspeita de uma leso maior da articulao subtalar,
radiografias em estresse do subtalar59, artrografia subtalar58
ou tomografia em estresse55 podem mostrar mobilidade ampliada. Entretanto, esses achados no so incomuns em
pessoas sem sintomas; ento, a interpretao desses estudos
no clara. O uso desses exames especiais depende da poltica de tratamento escolhida para essas leses. Se o tratamento no est sendo eficiente, radiografias em estresse no
so necessrias, porque os resultados no vo alterar o tratamento. Se a cirurgia considerada, radiografias em estresse
podem ajudar no planejamento cirrgico.

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Classificao das leses subtalares

Leses agudas da articulao subtalar podem ser classificadas pelo mecanismo da leso e pelo grau de leso58. A leso pode ocorrer em flexo plantar ou dorsiflexo. Supinao forada com o p em flexo plantar vai causar leso primeiramente no ligamento talofibular anterior (e possivelmente no ligamento cervical) seguida por ruptura do ligamento calcaneofibular e da cpsula lateral (tipo I) ou rompendo o ligamento talocalcneo intersseo (tipo II). Quando
o tornozelo est em dorsiflexo, rupturas do ligamento calcaneofibular, do ligamento cervical e do ligamento talocalcneo intersseo (tipo III) ocorrem; o ligamento talofibular
anterior permanece intacto porque no est sob tenso com o
tornozelo em dorsiflexo. O tipo IV de leso subtalar a
ruptura de todos os componentes cpsulo-ligamentares mediais e laterais do tarso posterior associados leso subtalar.
Essa leso provavelmente produzida por supinao forada do retrop com o tornozelo inicialmente dorsiflexionado
passando para flexo plantar58.
Tratamento e reabilitao
Reparaes cirrgicas agudas das leses do ligamento subtalar devem ser consideradas cientificamente improvveis e
raramente indicadas. Isso verdade especialmente para pacientes com leses parciais dos ligamentos sem instabilidade subtalar ou com instabilidade subtalar leve. Nesses casos
o programa de reabilitao funcional recomendado. O programa o mesmo utilizado para leses ligamentares laterais
do tornozelo descritas anteriormente. Rapidamente, isso inclui um programa inicial para reduzir edemas e prevenir leses futuras seguidas de amplitude precoce de exerccios de
mobilidade e, finalmente, carga corporal e treinamento neuromuscular do tornozelo30. Para leses parciais e leves o perodo de incapacidade do paciente pode ser limitado de
duas a trs semanas.
Tratamento de leses graves do ligamento subtalar pode
ocorrer atravs de meios no operatrios com curto perodo
de imobilizao seguido de programa de reabilitao funcional. Existe, entretanto, grande incidncia de instabilidade com
leso de alto grau. Por causa disso, para leses graves, pelo
menos um autor recomenda reparao aguda de ambas as
estruturas ligamentares laterais do tornozelo e dos ligamentos subtalares para prevenir instabilidade crnica58.
Instabilidade subtalar crnica
difcil de separar a instabilidade subtalar da instabilidade do ligamento lateral do tornozelo e, na verdade, esses problemas podem coexistir. Os sintomas de ambas so episdios crnicos de falseio do tornozelo durante as atividades,
com histrico de leses reincidentes e/ou dor, edemas e rigidez. Sensibilidade sobre a articulao subtalar pode ajudar a
verificar o envolvimento dos ligamentos subtalares, mas isso

18

no muito sensvel ou especfico. A melhor maneira de

tentar diferenciar a instabilidade tibiotrsica da instabilidade subtalar atravs da radiografia em estresse, mas isso
tambm pode ser difcil devido ampla sobreposio de valores normais.
Nos pacientes com suspeita de instabilidade crnica subtalar e do tornozelo, reparao anatmica tardia (encurtamento e reinsero) dos ligamentos tem dado bons resultados34,51. Se o procedimento de reconstruo considerado, o
nico processo que inclui ambos os ligamentos calcaneofibular e talofibular anterior a reconstruo de ChrismanSnook. Por essa razo, o procedimento de Chrisman-Snook45,60
pode dar melhores resultados a longo prazo do que outros
processos reconstrutivos61. Se a cirurgia indicada, preferimos reparar os ligamentos subtalares e tibiotrsicos.
LESES DO LIGAMENTO DELTIDE
Biomecnica
O ligamento deltide, em forma de leque, composto de
uma camada superficial vertical e uma camada mais profunda, menor e mais horizontal62. A parte superficial consiste
anteriormente do ligamento tibionavicular, o ligamento tibiocalcneo no meio (originando-se 1 ou 2cm acima da ponta
do malolo medial e inserido no sustentaculum tali do calcneo) e, posteriormente, o ligamento tibiotalar superficial. A
camada horizontal mais profunda do ligamento deltide consiste dos fortes ligamentos tibiotalares posterior e anterior. A
camada mais profunda mais importante para a estabilidade
do tornozelo do que a camada superficial62. Durante a mobilidade do tornozelo, entretanto, todas as partes do ligamento
deltide funcionam como uma s unidade, dando suporte
esttico para o tornozelo durante a abduo, everso e pronao (everso, rotao externa e abduo) do p. Os ligamentos tibionaviculares e tibiocalcneos do estabilidade ligamentar medial para ambas as articulaes subtalar e tibiotrsica, enquanto os ligamentos tibiotalares profundos so
responsveis somente pela estabilidade medial da articulao tibiotrsica.
Leses isoladas do ligamento deltide so muito raras. Em
uma srie de 281 leses agudas de tornozelo estudadas por
Brostrom11, somente 3% destas estavam localizadas no lado
medial. Quase todas as leses do lado medial eram rupturas
parciais do ligamento. Rupturas completas do ligamento deltide ocorrem mais freqentemente em combinao com fraturas de tornozelo. Na reviso de Harper63, dos 42 pacientes
com rupturas do ligamento deltide completas, todas estavam associadas a outras leses. Quase todos os pacientes desse
estudo tinham ruptura dos ligamentos da sindesmose com ou
sem outras leses associadas. Na classificao das fraturas
de tornozelo descritas por Lauge-Hansen64, o ligamento deltide ou fratura do maleolar medial acontece como uma leso padro ao redor do tornozelo de modo circular. As trs
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maiores caractersticas dos mecanismos de leso do ligamento

deltide ocorrem devido pronao-abduo, pronao-rotao externa e supinao-rotao externa do p64-66. O primeiro componente descreve a posio de um p apoiado e o
segundo indica a mobilidade relativa do p quando a perna
gira sobre o p apoiado. Ento, na leso em pronao-abduo, o p fica apoiado em pronao quando o corpo cai para
a face lateral do p, exercendo grande fora de abduo no
tornozelo e no ligamento deltide. Desde que as foras necessrias para lesionar o forte ligamento deltide so grandes, a leso geralmente continua pela sindesmose e pela ao
do malolo lateral na parte lateral do tlus.
Diagnstico
Nas leses do ligamento deltide, dor, sensibilidade e edemas esto sempre presentes no lado medial do tornozelo.
Equimoses podem aparecer depois de um ou dois dias. Numa
ruptura do deltide completa, pode haver um defeito palpvel debaixo do malolo medial. Geralmente, o paciente no
capaz de andar ou apoiar o membro lesionado. Se a leso
do ligamento deltide existe, muito importante avaliar o
tornozelo, verificando se h leso da sindesmose ou fratura.
Exame clnico e palpao do osso e das estruturas ligamentares indicam quais as regies que esto lesadas. A parte proximal da fbula tem que ser examinada tambm para que se
descarte o diagnstico de ruptura completa da sindesmose.
Teste clnicos em estresse de ruptura do ligamento deltide
geralmente no so possveis por causa das leses da sindesmose associadas ou fraturas.
Radiografias so necessrias para avaliar as estruturas sseas e a sindesmose. O mnimo que se deve fazer radiografia de AP, lateral e viso da mortalha (um AP com o tornozelo em aproximadamente 20 de rotao interna). Se houver
suspeita de fratura fibular proximal, isso tambm deve ser
radiografado. Leses do ligamento deltide so mais facilmente vistas em radiografias medindo a amplitude do espao medial em ambas: AP e as da mortalha. Uma distncia de
4mm ou mais anormal e indica ruptura completa do ligamento deltide e da sindesmose; o tamanho da dilatao do
espao da articulao medial mximo de 2 ou 3mm com o
ligamento deltide intacto67,68. O que se deve ter em mente
que em rupturas de deltide isoladas o espao medial no
vai ampliar-se porque o malolo lateral vai segurar o tlus
na posio. Da mesma forma, leses da sindesmose sem leses de deltide no tero amplitude no espao medial. Nesse caso, a articulao tibiofibular inferior deve ser cuidadosamente avaliada para verificar se h leso da sindesmose.
Radiografia em estresse em everso, artrografias ou ressonncia magntica podem ser usadas em casos difceis, mas
isso raramente necessrio, desde que o diagnstico seja
sempre feito por exame clnico e radiografias simples. Para
leses de deltide isoladas, o tratamento no operatrio e
no ser alterado por esses estudos.
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Tratamento e reabilitao
Rupturas do ligamento deltide isoladas, que esto geralmente localizadas na parte anterior do ligamento, podem ser
tratadas com programa de reabilitao funcional e o prognstico , geralmente, sem exceo, excelente ou bom. Ocasionalmente, entretanto, rupturas do deltide podem resultar
em dores crnicas e sensibilidade no lado ntero-medial do
ligamento deltide. muito raro haver ruptura completa isolada do deltide. A maioria delas ocorre com fraturas e/ou
ruptura da sindesmose. H controvrsias sobre como tratar
rupturas do deltide completas nesse sentido. Muitos autores recomendam reparao cirrgica do ligamento deltide
na hora da estabilizao das fraturas que a acompanham e/
ou estabilizao das leses da sindesmose69. A base para isso
prevenir outros tecidos interpondo-se entre as extremidades do ligamento roto e tambm prevenir a cicatrizao.
Hamilton70 defende o procedimento operatrio baseado no
fato de que no existe procedimento de reconstruo satisfatrio para corrigir insuficincia crnica dessa estrutura. H,
entretanto, muitos relatrios que dizem que reparao cirrgica das estruturas laterais e da sindesmose sem reparao
do ligamento deltide d resultados satisfatrios63,71,72. Harper63 verificou que o ligamento deltide cicatrizava suficientemente sem reparao, desde que uma boa reduo do espao articular medial, a sindesmose e o malolo lateral fosse
obtida, e essa reduo era mantida aps a cirurgia. Nenhuma
evidncia de instabilidade ligamentar ou osteoartrite foi notada em seus 36 pacientes que foram acompanhados por um
ano ou mais. A resposta, entretanto, parece ser a reduo
anatmica exata da mortalha do tornozelo. Enquanto isso
puder ser feito sem reparao direta do ligamento deltide,
os resultados parecem ser satisfatrios. Estes resultados tambm foram verificados por Stromsoe et al.73.
O tratamento ps-operatrio imediato das rupturas do deltide suturadas ou no depende das condies das fraturas
existentes ou da leso da sindesmose. Em alguns pacientes
que tm um parafuso de sindesmose, carga total deve ser
evitada at que este seja removido, geralmente de seis a dez
semanas depois de operado. Reabilitao desses tornozelos
segue diretamente as orientaes dadas previamente na parte de leses ligamentares laterais do tornozelo.
Os critrios para retornar atividade esportiva depois de
uma leso subtalar so similares queles utilizados na leso
do ligamento lateral da articulao tibiotrsica. No caso da
leso subtalar, entretanto, deve ser lembrado que o retorno
s atividades pode ser duas ou trs vezes mais demorado que
nos casos de leso isolada do ligamento lateral da articulao tibiotrsica. Instabilidade mecnica residual tambm
muito mais freqente em leses subtalares.
Instabilidade medial crnica do tornozelo
Ruptura do ligamento deltide isolada completa possvel, mas muito rara. Mais ainda, instabilidade medial do

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tornozelo no pode existir como algo isolado70. Qualquer

aumento do espao medial sugerindo insuficincia do deltide deve ser associado com distase da sindesmose ou fratura desviada da fbula70. Portanto, instabilidade medial crnica do tornozelo geralmente resultado de uma reduo
primria inadequada e fixao de outras estruturas, mais a
insuficincia do ligamento deltide. O melhor tratamento para
instabilidade medial crnica preveni-la atravs de uma boa
reduo primria de todas as estruturas envolvidas. Reconstrues tardias do deltide ou da sindesmose geralmente geram resultados insatisfatrios.
RUPTURAS DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR
LESES ALTAS DE TORNOZELO
Biomecnica
A sindesmose tibiofibular uma estrutura que mantm a
relao entre a tbia distal e a fbula. A sindesmose consiste
de ligamentos tibiofibulares inferior, posterior e anterior e
da membrana interssea. Os ligamentos tibiofibulares posterior e anterior so unidos superiormente e medialmente
tbia e inferiormente e lateralmente fbula62. A face mais
distal do ligamento tibiofibular inferior, posterior, chamada de ligamento tibiofibular transverso74.
H um pequeno sulco na tbia distal onde a fbula gira
sobre seu eixo vertical durante a flexo plantar e dorsal do
tornozelo. Os ligamentos tibiofibulares inferior, posterior e
anterior so responsveis por prender a fbula no sulco. A
membrana interssea funde-se nos ligamentos tibiofibulares
posterior e anterior em, aproximadamente 1 a 2,5cm sobre o
domo do tlus75. Desse lugar ele continua pela parte superior
conectando superfcies speras adjacentes da tbia e fbula.
O ligamento tibiofibular inferior anterior controla a rotao
externa e o deslocamento posterior da fbula com relao
tbia, mas todas as trs estruturas ligamentares tibiofibulares
previnem o deslocamento lateral excessivo da fbula. O deslocamento lateral da fbula vai causar aumento da mortalha
do tornozelo.
Distase da sindesmose ocorre com ruptura parcial ou total do complexo ligamentar da sindesmose76. Leses da sindesmose completas isoladas so raras e h relativamente pouca informao na literatura sobre distase do tornozelo na
ausncia de fratura. Fritschy77 relatou somente 12 casos de
ruptura da sindesmose isolados numa srie de mais de 400
rupturas ligamentares de tornozelo. Vrias dessas leses ocorrem em esquiadores de slalom em competies mundiais onde
tm que transpor um obstculo. Em todas elas a ruptura ocorre
quando uma rotao externa sbita do tornozelo leva o tlus
a pressionar novamente a fbula; isso abre a articulao tibiofibular distal.
Rupturas parciais dos ligamentos tibiofibulares inferiores,
entretanto, no so comuns. Assim como as rupturas isoladas acima, elas ocorrem mais comumente numa rotao ex-

20

terna violenta do p enquanto o tornozelo est em dorsiflexo. Leses parciais isoladas da sindesmose ocorrem com
alguma freqncia; isso muito mais comum para a leso
associada com uma fratura e/ou leso do ligamento deltide.
A freqncia das rupturas da sindesmose diretamente relacionada ao tipo e nvel de fraturas fibulares associadas. Se a
fratura fibular uma avulso transversa no nvel da articulao do tornozelo ou abaixo dela (tipo A de fratura na classificao de Weber), leso ligamentar da sindesmose ou fratura com avulso ocorrem muito raramente. Se a fratura fibular espiral, comeando no nvel da sindesmose (Weber
tipo B), ruptura da sindesmose ou fratura com avulso acontecem em aproximadamente 50% dos casos. Finalmente, se
a fratura fibular ocorre em qualquer lugar entre a sindesmose e a cabea proximal da fbula (Weber tipo C), a ruptura
da sindesmose ou fratura com avulso ocorrem na maioria
dos casos65,74. Isso predito por Lauge-Hansen em sua classificao de mecanismo de leso das fraturas de tornozelo.
Nesse esquema de classificao, leses ligamentares ou fraturas ocorrem quando o padro de leso continua em torno
do tornozelo de modo circular. O mais caracterstico mecanismo de leso da sindesmose ocorre proveniente da pronao-rotao externa do p66. O primeiro componente descreve a posio de um p apoiado e o segundo termo indica a
mobilidade relativa do p em relao s rotaes da perna
sobre o p apoiado. Ento, na leso de pronao-rotao externa o p apoiado em pronao com as rotaes do corpo
e provoca a rotao externa relativa do p. Isso exerce muita
fora, primeiro no ligamento deltide, depois no ligamento
tibiofibular inferior anterior, na difise acima da sindesmose
e finalmente no ligamento tibiofibular inferior posterior. J
que as foras necessrias para romper completamente o forte
ligamento deltide so to grandes, a leso geralmente continua atravs da sindesmose como se fosse um brao de alavanca forte do malolo lateral sobre a parte lateral do tlus.
Diagnstico
Uma ruptura isolada da sindesmose pode ser difcil de detectar. Dor e sensibilidade so localizadas primariamente na
parte anterior da sindesmose e na membrana interssea. O
paciente sempre ser incapaz de abrir os membros sobre o
tornozelo lesado. Rotao externa passiva e ativa no p vo
ser doloridas. A melhor maneira de testar a sindesmose
atravs da rotao externa do p com o tornozelo em dorsiflexo; isso chamado de teste de rotao externa. Isso estressa a sindesmose por ao do tlus como um brao de
alavanca contra o malolo lateral. Na leso da sindesmose,
dor ocorrer sobre a articulao e o ligamento tibiofibular
inferior anterior. O teste de compresso pode causar dor tambm. Esse teste feito comprimindo a tbia e a fbula juntas
sobre o ponto mdio da panturrilha. Se a leso da sindesmose est presente, o paciente ter dor na articulao tibiofibular inferior.
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Radiografias de viso de mortalha, lateral e AP so necessrias para excluir fraturas, avulses sseas e para avaliar a
possibilidade de a sindesmose estar aumentando. Parmetros radiogrficos aceitveis que indicam distase da sindesmose so controvertidos. Medidas podem ser bastante alteradas pelo volume de rotao da perna. Os parmetros mais
comumente usados so uma dilatao do espao de articulao maior que 5mm ou uma sobreposio tibiofibular de
menos de 10mm, ambas medidas com viso AP. Entretanto,
um estudo recente78 indica que os indivduos apresentam uma
considervel quantidade de variveis em medidas absolutas,
mas a proporo de medidas para a largura fibular era mais
consistente. Noventa por cento dos diagnsticos eram obtidos atravs de intervalos da relao ssea normal: uma sobreposio tibiofibular em relao proporo da largura
fibular maior que 24% e um espao tibiofibular em relao
proporo da largura fibular menor que 44%, ambos medidos com radiografia AP. Radiografias em estresse em rotao externa, ambas em dorsiflexo e flexo plantar, podem
apontar as distases, mas sua utilidade questionvel77. Estudos recentes tm defendido o uso da ressonncia magntica para avaliao da sindesmose79. Atualmente, este tem-se
tornado o exame de escolha para casos difceis.
Tratamento e reabilitao
Rupturas parciais da sindesmose geralmente envolvem o
ligamento tibiofibular anterior e no tm abertura do espao
articular tibiofibular distal. Essas leses so tratadas no
operatoriamente com tratamento funcional, como descrito
na parte de leses agudas do ligamento lateral do tornozelo.
Essas leses altas do tornozelo geralmente demoram mais
a resolver que as mais comuns. Pode levar vrias semanas ou
meses at que os sintomas permitam voltar participao
nos esportes.
Rupturas completas isoladas da sindesmose ocorrem, mas
elas so relativamente raras. Entretanto, distase tibiofibular
ou leso completas da sindesmose no tratadas so leses
potencialmente srias que resultam geralmente em um longo
tempo de incapacidade. Se toda a sindesmose est rompida,
a fbula pode encurtar e rodar externamente, levando a articulao a uma incongruncia e subseqentes mudanas artrticas70. Ento, um diagnstico correto e tratamento adequado so essenciais. Uma ruptura completa tem uma indicao clara para interveno cirrgica com colocao de um
parafuso de sindesmose temporrio para estabilizar a articulao80. Durante a fixao desse parafuso, o tornozelo pode
ser mantido em 30 de dorsiflexo, desde que nessa posio
a parte mais larga do tlus esteja presa na mortalha do tornozelo e no obstrua a articulao. O parafuso deve ser colocado a aproximadamente de 1 a 2cm dos ligamentos tibiofibulares e direcionados ntero-medialmente e perpendiculares a
essa articulao81.
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Leses da sindesmose so mais comumente associadas a

fraturas do malolo e/ou a rupturas do ligamento deltide.
Nesse caso, outras leses poderiam ser tratadas primeiro e a
sindesmose dever estar estabilizada como acima descrito.
importante que a fratura da fbula seja reduzida exatamente e trazida ao comprimento total. Esse geralmente o melhor procedimento realizado para estabilizar fraturas com uma
placa tubular de 1/3 ou semitubular e parafusos corticais de
3,5mm. Um dos parafusos para a placa pode, s vezes, ser
usado para estabilizar a sindesmose tambm. Se a abertura
medial persistir em mais de 2mm na viso da mortalha, o
espao articular medial deve ser explorado para invaginao
de tecidos moles. Aps a cirurgia, uma pequena tala de gesso
utilizada. Em muitos casos, o gesso pode ser trocado por
uma bota com salto por duas a quatro semanas e exerccios
de amplitude de movimento podem ser iniciados. Isso mantido pelas prximas quatro semanas. Carga parcial dos membros geralmente permitida pelo mesmo tempo. Recomendamos que o parafuso da sindesmose seja removido depois
de seis a oito semanas. A retirada geralmente fcil e pode
ser feita com anestesia local em ambulatrio. A retirada
recomendada porque o parafuso pode comear a soltar e quebrar dentro da articulao. Em seis semanas a carga total
permitida e um programa de reabilitao seguindo as orientaes normais para a reabilitao do tornozelo, descritas
previamente neste captulo, iniciado. A volta prtica esportiva geralmente no possvel antes de quatro a seis meses.
CONCLUSES
Leses agudas do tornozelo so leses comuns na prtica
esportiva e o tempo de incapacidade devido a elas significativo. Felizmente, o tratamento funcional tem dado bons
resultados na maioria dos casos e o tempo de inatividade
tem sido minimizado.
A maior rea potencial de problemas de incapacitao so
as leses da sindesmose no identificadas e no tratadas, com
ou sem leso do ligamento deltide. Muito cuidado tem que
ser tomado para avaliar cuidadosamente a sindesmose em
todas as leses de tornozelo. Problemas potenciais posteriores so o desenvolvimento de instabilidade dos ligamentos
laterais do tornozelo e/ou ligamentos subtalares. A maioria
deles pode ser bem tratada com treinamento proprioceptivo
e funcional com rtese ou imobilizao com bandagens, ou
com reparao cirrgica tardia nos casos refratrios.
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Traduzido do original: Renstrm PAFH, Lynch AS. Ankle ligament injuries.

Rev Bras Med Esporte 1998;4:71-80.

Traduzido para a lngua portuguesa por:

Dr. Arnaldo Jos Hernandez
Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Mdico Especialista em Medicina do Esporte pela Escola de Educao Fsica da
USP
Mdico Assistente Doutor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
USP Grupo de Joelho
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho 1999/2000
Ex-Presidente da Sociedade Paulista de Medicina Desportiva 1992/1993

Rev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 1 Jan/Fev, 1999

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