ARTRITE REUMATOIDE

CONSIDERAÇÕES as estruturas tendinhas e articulais vão estar afetadas, por tanto a correção de
só uma articulação poderia não corrigir a deformidade nem resolver a queixa do paciente.
As deformidades na artrite reumatoide são o resultado de mudanças crônicas da hipertrofia
sinovial e as alterações com os tecidos no redor.

A sinovial reumatoide estraga o cartilagem articular e invade o osso subcondral e estica os tecidos
moles no redor da articulação, também invade os tendões flexores e extensores, deformando a
arquitetura normal da mao e alterando o balanço do mecanismo flexor e extensor.

Os procedimentos a serem realizados na mao reumatoide são: sinovectomia, tenosinovectomia,

cirurgias no tendão, artroplastia ou artrodese.

O tratamento é baseado nas necessidades do paciente e o estado da mão a ser operada; a

deformidade por si só não é uma indicação para cirurgia, já que o paciente pode manter uma boa
funcionalidade

Os melhores resultados são vistos quando a reconstrução se faz antes da aparição de contraturas
severas em flexão e antes de que apareçam deslocações ou subluxações.

Sempre devem se levar em conta as expectativas do paciente e colocar elas no plano da realidade

As cirurgias da mao reumática tem que ser planejadas sequencialmente, mas sempre devem
procurar: aliviar a dor, melhorar a funcionalidade, retardar a progressão da doença ou previr a
perda da função e por último melhorar a aparência.

OUTRAS DOENÇAS DO TECIDO CONETIVO

(ESCLERODERMIA, LUPUS E PSORIASE)

PSORIASE espondiloartropatia seronegativa

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campbell 520

ARTRITE REUMATOIDE
Caracterizada por sinovites hipertrófica que depois destruí a cartilagem da articulação, corroe e
rompe tendões, comprime nervos, desloca e corroe a própria articulação, sendo deformante e
doloroso.
Os procedimentos usados geralmente nesta classe de pacientes são: tenossinovectomia, reparo ou
realinhamento do tendão, sinovectomia, artroplastia e artrodese.

Os objetivos da cirurgia são aliviar a dor, restaurar a função, corrigir ou previr a deformidade e
inhibir a progressão da doença.

Se o procedimento consegue aliviar a dor, e a dor não consegue melhora com o tratamento
medico, então isto pode justificar o procedimento

Se a sinovites ou tenossinovite persistem a pesar de um adequado tto medico, a sinovectomia ou

tenossinovectomia são processos profiláticos que ajudam a atrasar o processo de distensão da
capsula e do ligamento articular, para evitar a ruptura tendinha

A mão reumática envolve principalmente o punho e as articulações metacarpofalangeanas, depois

acomete as articulações interfalangicas

O desvio ulnar com subluxação palmar metacarpofalangeana é a deformidade típica da doença

reumatoide
Danos ligamentares, intraarticular e osteocondral, associado a forças aplicadas a traves dos
músculos intrínsecos e extrínsecos na articulação metacarpofalangeana, afetam as deformidades
nesta e as outras articulações
Além da deformidade típica de desvio ulnar das articulações metacarpofalangeanas, as
articulações interfalangicas proximais podem apresentar deformidade em pescoço de cisne ou
botoeira, e as articulações interfalangicas distais podem apresentar dedo em martelo ou
hiperflexão, segundo a extensão da ruptura capsular

Tenossinovite na região flexora ou extensora do punho, podem levar a aumento do atrito e

ruptura do tendão.
Comprometimento do punho pode levar a ruptura ligamentar, gerando instabilidade do carpo e
outras lesões em consequência
DEFORMIDADES DOS DEDOS CAUSADAS POR A.R:
As deformidades são causadas pelas forças geradas pelos musculos sobre as articulações
danificadas (deslocamento de bandas laterais, ruptura da banda central ou ruptura dos tendoes)

DEFORMIDADE INTRINSECA deformidade causada pela tensao e contractura dos musculos

intrinsecos, clinicamente representada por perda da flexao das articulações interfalangicas
proximais enquanto estiver estendida a articulação metacarpofalangeana
Quando indicada, a contractura pode ser solta em conjunto com sinovectomia por mobilizaçao da
faxia lateral

DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE

Flexão da IFD com e hiperextensão da IFP, as vezes com flexao da MCF
Causada por desequilibrio muscular, pudendo ser corrigida passivamente.
Pode ver-se em paciente com frouxidao da placa volar o em doenças como ehlers danlos

Esta deformidade pode começar como dedo em martelo por ruptura do tendão extensor na
articulação distal com tração secundaria da banda central, causando hiperextensão da IFP.

Pode acontecer que a capsula distal se rompa, causando deslocamento das bandas laterais para a
face central e dorsal

A deformidade de dedo em pescoõ de cisne pode exigir sinovectomia na IFP, mobilização de

bandas laterais

Nalebuff, feldon e millender categorizaram a deformidade em pescoço de cisne em 4 e

propuseram tratamento para cada caso, sendo as opções terapeuticas as seguintes: dermose,
tenodese flexora, fusão da IFD, reconstrução do ligamento retinacular, liberação da musculatura
intrinseca, manipulação articular, mobilização das bandas laterais, liberação da pele dorsal,
artrodese da IFP
Multiplas tecnicas foram descritas para a artrodese da IFP> FK único, FKs cruzados, banda de
tensão, placas de compresão e parafusos subcondrais
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA IFP flexionada e IFD hiperextensão.
Em A.R. acredita-se ocorre por sinovite da articulação IFP, com elongamento da banda central e
subluxação volar das bandas laterais, mudando o eixo delas, tornando-se fixas com o tempo
Nalebuff e millender tambem categorizaram a deformidade em grados de severidade, sendo os
casos mais leves corrigidos com reacomodação das bandas laterais do mecanismo extensor,
sinovectomia da IFP, tenotomia extendora sobre a falange media, reconstrução do mecanismo
extensor e artrodese da IFP
artroplastia da IFP por abordagem dorsal
 artroplastia da IFP por abordagem volar

DEFORMIDADE DA ARTICULAÇÃO IFD // DEDO EM MARTELO podem se tratar com artrodese

DESVIO ULNAR as forças que são ejercidas nas articulações MCF em geral desviam o eixo para
ulnar, so que a capsula articular sana, os musculos e ligamentos mantem as forças neutralizadas
em termos gerais, mas em estados patologicos como a A.R aonde os elementos restritores estão
enfraquecidos, o resultado é predominantemente para volar e ulnar (sinovite da articulação MCF,
elongamento dos ligamentos colaterais e colaterais acessorios, contractura dos interosseos e
ruptura do tendão extensor)

Alguns procedimentos que podem ser indicados nesta clase de deformidades são: liberação ou
transferencia intrinseca (equilibrio), realinhamento do tendão extensor e sinovecctomia da MCF

TENOSSINOVITE EXTENSORA aumento do volume do mecanismo extensor, são relativamente

indoloras mas são disconfortaveis, sobre todo no punho e nos dedos dado que limitam a
mobilidade.
A imobilização e o tratamento medico são os primeiros pasos
De não houver melhora com este manejo, a tenossinovectomia está indicada.

A tenossinovite extensora muitas vezes leva a ruptura dos tendões extensores, geralmente
iniciando com o tendao extensor do 5to dedo e progregindo para radial (sindrome de Vaughn-
Jackson)
SINOVITE PERSISTENTE DA IFP pode ser resolta com sinovectomia, pode-se realizar em varios
dedos no mesmo tempo cirurgico, Depois da aparição dos DMARDS as sinovectomias são cada vez
menos comuns

ARTRODESE indicada quando a artroplastia não consegue restaurar de forma confiavel a

estabilidade e o movimento.
É disser, a instabilidade ligamentar com deformidades angulares e rotacionais
DEFORMIDADES DO POLEGAR
1 em botoeira
2 em flexao da MCF, extensão da IFD e subluxação da trapeziometacarpiana
3 em pescoço de cisne
4 frouxidão do ligamento colateral ulnar, adução do metacarpo e abdução da falange proximal

Segundoa deformidade do polegar, podem se realizar varias medidas corretivas, entre as mais
usadas está a artroplastia/hemiartroplastia ou artrodese segundo o grau de compromiso articular
e a necessidade de controlar a dor

OSTEOARTRITE (ARTROSE)

A forma de artrite mais comum na mão, pode ser unilateral

Os osteofitos que se formam na art IFD são conhecidos como nodulos de Herberden
Os osteofitos que se formam na art IFP são conhecidos como nodulos de Bouchard
A formação de osteofitos, a fragmentação da cartilagem e a rigidez articular sem luxação.
Na fase ativa, a dor é intensa e a pele pode estar inflamada
Artroplastia trapeziometacarpiana, realizada quando a queixa principal do paciente è a dor, muitas
vezes é mais fácil e efetivo realizar a artroplastia de ressecção (ressecando o trapézio),
melhorando a dor e sem perda significativa da funcionalidade

Também existe a artroplastia de interposição colocando matérias geralmente biológicos como

tendões, musculo, gelfoam, entre outros, para diminuir a dor e permitir continuar com certo grau
de funcionalidade
Artroplastia de implante não tem melhores resultados, usa-se pouco

LUPUS (LES)

Uma das doenças do tecido conjuntivo, pudendo alterar vários órgãos e tecidos. O
comprometimento da pele pode estar até um 85% dos pacientes
Rigidez, edema, sensibilidade e dor, com especial comprometimento dos tendões, capsula
articular e ligamentos
Geralmente compromete as articulações metacarpofalangeanas e interfalangicas proximais, com
frouxidão ligamentar
As vezes podem apresentar o fenômeno de raynaud, ulceração nos dedos e intolerância ao frio.

Os achados clínicos são bem parecidos com a mão reumatoide, mas no Lupus a doença e bem dos
tecidos moles, não relacionada a SINOVITE PROLIFERATIVA e a cartilagem articular geralmente é
bem preservada.
Alguns dos procedimentos que podem ser necessários nesta classe de pacientes: tenodese,
capsulodese, realinhamento do tendão, artrodese, artroplastia e simpatectomia digital

PSORIASE
Um 25% dos pacientes com psoríase tem comprometimento poliarticular semelhante à artrite
reumatoide
5-10% tem comprometimento das articulações interfalangeanas distais
15-20% desenvolvem a erupção psoriasica após desenvolverem artrite
95% dos pacientes tem comprometimento articular assimétrico
Alterações radiológicas: erosão de tufos da falange distal, afinamento das falanges e metacarpos,
afilamento da extremidade proximal das falanges e metacarpos (lapis na xicara), anquilose de
articulações pequenas de maneira isolada (ifp/ifd) com respeito das MFP

Estes pacientes tem um risco de infecção maior, deve se escolher a época do ano com menor
comprometimento das lesões da pele

SINDROME DE REITER

Conjuntivite + uretrite + sinovite

Geralmente a sinovites compromete +/- 4 articulações de maneira assimétrica
Estes pacientes podem apresentar dor no calcanhar, dor nas costas e deformidades nas unhas
Afeta principalmente a extremidade inferior, a doença e geralmente autoresolutiva, com 10% de
cronicidade dos sintomas
Mais frequente de homens jovens

GOTA

Geralmente afeta homens numa articulação isolada, gerando dor e inflamação.

Na gota crônico há depósitos de urato monossodico ao redor de articulações e bainhas tendinhas,
causando compressão nervosa.
Este deposito de cristais intratendinoso podem gerar ruptura destes
Os cristais podem ser observados nos rx
Os níveis de acido úrico não são correlatados com as crises dolorosas
A cirurgia está escassamente indicada em casos que uma importante estrutura esteja
comprimida/comprometida
Algumas das opções terapêuticas nos pacientes com gota são: Tenossinovectomia, reparo ou
transferência tendinea, liberação do túnel do carpo e medidas locais nas articulações destruídas já
pela doença

ESCLERODERMIA

Tem 2 tipos esclerose sistêmica progressiva e síndrome CREST

Doença sistêmica com comprometimento da motilidade esofágica, da pele, do sistema
cardiovascular, pulmonar e renal.
CREST tem adicionado calcinose, síndrome de raynaud e telangiectasia. Com idade de inicio >40
Geralmente aparece contratura dos dedos com mínimo espessamento sinovial.
O comprometimento das bainhas tendinhas e dos tendões pode gerar um aumento do atrito
causando uma crepitação palpável.
Nas articulações interfalangeanas proximais os tendões podem se romper pela contratura do dedo
e o aumento do atrito, podendo também se romper a pele suprajacente ficando exposta a
articulação. Das opções cirúrgicas antes de isto acontecer é realizar artrodese
Nas articulações distais pode acontecer necrose da pele, grangrena e osteomielite, sendo as
opções cirúrgicas a amputação e a artrodese.
As vezes as necroses das pontas dos dedos tem um tto conservador, permitindo que as pontas se
necrosem e delimitem, acontecendo a amputação espontânea

TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DE SINOVITE E TENOSSINOVITE

Se a inflamação persiste a pesar dos anti-inflamatoriais, podem se aplicar injeções de corticoide e

anestésico local.
Usa se em o dedo em gatilho, síndrome do túnel do carpo e osteoartrite da articulação trapézio
metacarpiana
Se este tratamento não da resultado depois de 6 meses, deve se pensar em sinovectomia e
tenossinovectomia

NODULOS REUMATOIDEOS
Ocorrem no dorso da mão, na superfície palmar do dedo, borda subcutânea da ulna, e na Bursa
olecraneana. Podem interferir com os movimentos dos dedos e ser disconfortaveis, tem risco de
se ulcerar.

A dor é o sintoma cardinal que pode levar a pensar em cirurgia, não a deformidade
Souter recomendou iniciar o processo cirúrgico pela mão menos doente e caso o paciente tivesse
alterações nos ombros ou cotovelos, corrigir estas alterações primeiro

As cirúrgias na mao reumática tem um ordem, segundo sua prioridade, sendo de maior prioridade
as tenossinovites, rupturas de tendões e compressões nervosas, mas se tem alterações no punho
com necessidade de artrodesar, este procedimento deve ser primeiro dado que da posição do
punho depende o equilíbrio dos tendões flexores e extensores