MAO REUMATICA

DIEGO ECHEVERRY
R1 ORTOPEDIA HUEM
 ARTRITE REUMATOIDE

• Doença inflamatória crônica que pode afetar várias articulações.

• A causa é desconhecida e acomete as mulheres duas vezes mais do que os

homens.

• Inicia-se geralmente entre 30 e 40 anos e sua incidência aumenta com a

idade.
• Caracterizada por sinovite hipertrófica  destrução da cartilagem da
articulação ruptura de tendões compressão de nervos  desloca e
corroe a própria articulação, sendo deformante e doloroso

• Procedimentos usados geralmente nesta classe de pacientes são:

tenossinovectomia, reparo ou realinhamento do tendão, sinovectomia,
artroplastia e artrodese.

• Os objetivos da cirurgia são: aliviar a dor, restaurar a função, corrigir ou

previr a deformidade e inhibir a progressão da doença.
• Envolve principalmente o punho e as articulações metacarpofalangeanas,
depois acomete as articulações interfalangeanas

• O desvio ulnar com subluxação palmar metacarpofalangeana é a

deformidade típica da doença reumatoide

• As articulações interfalangeanas proximais (IFP)  pescoço de cisne ou

botoeira

• As articulações interfalangeanas distais (IFD)  dedo em martelo

 • DEFORMIDADES DOS DEDOS CAUSADAS POR A.R:

As deformidades são causadas pelas forças geradas pelos musculos sobre as

articulações danificadas (deslocamento de bandas laterais, ruptura da banda
central ou ruptura dos tendoes)

• DEFORMIDADE INTRINSECA causada pela tensão/contractura dos

musculos intrínsecos  perda da flexão das IFP enquanto estiver estendida
a articulação MCF
Quando indicada, a contractura pode ser solta em conjunto com
sinovectomia por mobilizaçao da faxia lateral
• DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE Flexão da IFD com e
hiperextensão da IFP, as vezes com flexão da MCF.
Causada por desequilíbrio muscular

• Pode começar como dedo em martelo por ruptura do tendão extensor na

articulação distal com tração secundaria da banda central, causando
hiperextensão da IFP.

• Pode acontecer que a capsula distal se rompa, causando deslocamento das

bandas laterais para a face central e dorsal

• A deformidade de dedo em pescoõ de cisne pode exigir sinovectomia na IFP

e mobilização de bandas laterais
• Nalebuff, feldon e millender categorizaram a deformidade em pescoço de cisne em 4
e propuseram tratamento para cada caso, sendo as opções terapeuticas as seguintes:
Dermodese
Tenodese flexora
Fusão da IFD
Reconstrução do ligamento retinacular
Liberação da musculatura intrínseca
Manipulação articular
Mobilização das bandas laterais
Liberação da pele dorsal
Artrodese da IFP

Multiplas tecnicas foram descritas para a artrodese da IFP FK único, FKs cruzados,
banda de tensão, placas de compresão e parafusos subcondrais
• DEFORMIDADE EM BOTOEIRA IFP flexionada e IFD hiperextensão.

• Em A.R. acredita-se ocorre por sinovite da articulação IFP, com elongamento da

banda central e subluxação volar das bandas laterais, mudando o eixo delas,
tornando-se fixas com o tempo

• Nalebuff e millender tambem categorizaram a deformidade em grados de

severidade, sendo os casos mais leves corrigidos com reacomodação das
bandas laterais do mecanismo extensor.
• Casos mais complexos com abordagens como sinovectomia da IFP, tenotomia
extensora sobre a falange media, reconstrução do mecanismo extensor e
artrodese da IFP
 DEFORMIDADE DA
ARTICULAÇÃO IFD //
DEDO EM MARTELO
podem se tratar com
artrodese
DESVIO ULNAR DOS DEDOS
As forças que são exercidas nas articulações MCF em geral desviam o eixo para ulnar, com
capsula articular sana tudo é neutralizado, mas na A.R os elementos restritores estão
enfraquecidos e o resultado é predominantemente para volar e ulnar
(sinovite da articulação MCF +
alongamento dos ligamentos colaterais + contratura dos interosseos + ruptura do tendão
extensor)

• Os procedimentos que podem ser indicados nesta classe de deformidades são:

Liberação ou transferencia intrinseca (equilibrio)
Realinhamento do tendão extensor
Sinovectomia da MCF
Artroplastia
TENOSSINOVITE EXTENSORA

• Aumento do volume do mecanismo extensor, são relativamente indoloras mas são

disconfortaveis, sobre todo no punho e nos dedos dado que limitam a mobilidade.

• A imobilização e o tratamento medico são os primeiros passos; quando não

houver melhora com este manejo, a tenossinovectomia está indicada.

• Muitas vezes leva a ruptura dos tendões extensores, geralmente iniciando com o
tendão extensor do 5to dedo e progredindo para radial (síndrome de Vaughn-
Jackson)
• SINOVITE PERSISTENTE DA IFP
pode ser resolta com sinovectomia, pode-se realizar em varios dedos no
mesmo tempo cirurgico, Depois da aparição dos DMARDS as sinovectomias
são cada vez menos comuns

• ARTRODESE
Indicada quando a artroplastia não consegue restaurar de forma confiável a
estabilidade e o movimento, é disser, as instabilidades ligamentares com
deformidades angulares e rotacionais
 DEFORMIDADES DO POLEGAR

• 1 em botoeira
• 2 em flexao da MCF, extensão da IFD e subluxação da trapeziometacarpiana
• 3 em pescoço de cisne
• 4 frouxidão do ligamento colateral ulnar, adução do metacarpo e abdução
da falange proximal

• Segundoa deformidade do polegar, podem se realizar varias medidas

corretivas, entre as mais usadas está a artroplastia/hemiartroplastia ou
artrodese segundo o grau de compromiso articular e a necessidade de
controlar a dor
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 OSTEOARTRITE (ARTROSE)
• A forma de artrite mais comum na mão, pode ser unilateral. A presentação
usual é a formação de osteofitos, fragmentação da cartilagem e a rigidez
articular sem luxação.

• Os osteofitos que se formam na art IFD são conhecidos como nodulos de

Herberden
• Os osteofitos que se formam na art IFP são conhecidos como nodulos de
Bouchard

• Na fase ativa, a dor é intensa e a pele pode estar inflamada

• Artroplastia trapeziometacarpiana é realizada quando a queixa principal do
paciente è a dor, muitas vezes é mais fácil e efetivo realizar a artroplastia de
ressecção (ressecando o trapézio), melhorando a dor e sem perda
significativa da funcionalidade
• Também existe a artroplastia de interposição colocando matérias
geralmente biológicos como tendões, musculo, gelfoam, entre outros, para
diminuir a dor e permitir continuar com certo grau de funcionalidade

Artroplastia de implante: não tem os melhores

resultados, usa-se pouco
 LUPUS (LES/ESL)
• Uma das doenças do tecido conjuntivo, pudendo alterar vários órgãos e tecidos. O
comprometimento da pele pode estar até um 85% dos pacientes
• Rigidez, edema, sensibilidade e dor, com especial comprometimento dos tendões,
capsula articular e ligamentos
• Geralmente compromete as MCF e IFP, com frouxidão ligamentar
• As vezes podem apresentar o fenômeno de raynaud, ulceração nos dedos e intolerância
ao frio.

• Os achados clínicos são bem parecidos com a mão reumatoide, mas no Lupus a doença
e bem dos tecidos moles, não relacionada a SINOVITE PROLIFERATIVA e a cartilagem
articular geralmente é bem preservada.
• Alguns dos procedimentos que podem ser necessários nesta classe de pacientes:
tenodese, capsulodese, realinhamento do tendão, artrodese, artroplastia e
simpatectomia digital
 PSORIASE

• Um 25% tem comprometimento poliarticular semelhante à artrite reumatoide

• 5-10% tem comprometimento das IFD
• 95% dos pacientes tem comprometimento articular assimétrico

• Alterações radiológicas: erosão de tufos da falange distal, afinamento das

falanges e metacarpos, afilamento da extremidade proximal das falanges e
metacarpos (lapis na xicara), anquilose de articulações pequenas de maneira
isolada (IFP/IFD) com respeito das MFP

• Estes pacientes tem um risco de infecção maior, deve se escolher a época do

ano com menor comprometimento das lesões da pele
 GOTA
• Geralmente afeta homens numa articulação isolada, gerando dor e inflamação.
• Na gota crônica há depósitos de urato monossodico ao redor de articulações e
bainhas tendinhas, causando compressão nervosa; estes depósitos intratendinhos
podem gerar ruptura
• Os cristais podem ser observados nos rx
• Os níveis de acido úrico não são correlatados com as crises dolorosas
• A cirurgia está escassamente indicada em casos que uma importante estrutura esteja
comprimida/comprometida

• Algumas das opções terapêuticas nos pacientes com gota são: Tenossinovectomia,
reparo ou transferência tendinea, liberação do túnel do carpo e medidas locais nas
articulações destruídas já pela doença
 ESCLERODERMIA
• Tem 2 tipos esclerose sistêmica progressiva e síndrome CREST
• Doença sistêmica que compromete a motilidade esofágica, a pele, o sistema cardiovascular,
pulmonar e renal.
• CREST além disso tem calcinose, síndrome de raynaud e telangiectasia. Com idade de inicio >40
• Geralmente aparece contratura dos dedos com mínimo espessamento sinovial.

• O comprometimento das bainhas tendinhas e dos tendões pode gerar um aumento do atrito
causando uma crepitação palpável.
• Nas IFP os tendões podem se romper  romper a pele  expor a articulação.
Das opções cirúrgicas antes de isto acontecer é realizar artrodese

• Nas articulações distais pode acontecer necrose da pele, grangrena e osteomielite, sendo as opções
cirúrgicas a amputação e a artrodese.
 TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DE SINOVITE E
TENOSSINOVITE

• Se a inflamação persiste a pesar dos anti-inflamatoriais, podem se aplicar

injeções de corticoide e anestésico local (infiltrações)
• Usa-se em o dedo em gatilho, síndrome do túnel do carpo e osteoartrite da
articulação trapézio metacarpiana (rizartrose)
• Se este tratamento não da resultado depois de 6 meses, deve se pensar em
sinovectomia e tenossinovectomia
NODULOS REUMATOIDEOS
• Ocorrem no dorso da mão, na superfície palmar do dedo, borda subcutânea
da ulna, e na Bursa olecraneana. Podem interferir com os movimentos dos
dedos e ser desconfortáveis e tem risco de se ulcerar.
• A dor é o sintoma cardinal que pode levar a pensar em cirurgia nas mãos
reumaticas, não a deformidade

• Souter recomendou iniciar o processo cirúrgico pela mão menos doente e

caso o paciente tivesse alterações nos ombros ou cotovelos, corrigir estas
alterações primeiro

• As cirúrgias na mao reumática tem um ordem, segundo sua prioridade,

sendo de maior prioridade as tenossinovites, rupturas de tendões e
compressões nervosas, mas se tem alterações no punho (necessidade de
artrodesar p.ex), este procedimento deve ser primeiro; dado que da posição
do punho depende o equilíbrio dos tendões flexores e extensores da mão
BIBLIOGRAFIA